skippen chong dong crrt-vn
TRANSCRIPT
4/17/2013
1
Chống đông trong
CRRT trẻ em
Dr. Peter Skippen, PICU. BC Children’s Hospital,Vancouver. CANADA
BS. Đặng Thanh Tuấn (dịch)[email protected]
Nội dung
• Chu trình đông máu bình thường
• Chống đông: Chọn lựa
– Heparin
– Citrate
– Khác
• Conclusions
4/17/2013
2
Cơ chế đông máu của màng lọc
Giai đGiai đoạoạn tin tiếếp p xúxúccXII XII hoạhoạt t hóhóaa
XI IXXI IX
YYếếu tu tố ố mômôTF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXaVa Va VIIIa VIIIa CaCa++++
TiTiểểuu ccầầuu
CụCục c mámáu đôngu đông
monocytesmonocytes / / titiểểu cu cầầuu/ / ĐĐạại i ththựực c bàbàoo
HOẠHOẠT T HÓHÓA FIBRINOLYSISA FIBRINOLYSIS
ỨỨC CHC CHẾ Ế FIBRINOLYSISFIBRINOLYSIS
ChChấất cht chốống đông tng đông tự ự nhiên (nhiên (APC, ATIII)APC, ATIII)
XX
Phospholipid Phospholipid bbề ề mmặặtt
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
Bệnh lý đông máu trong trẻ bệnh nặng• Tình trạng viêm trước đó
– Nhiễm trùng huyết– Chấn thương– Sốc
• Tình trạng tăng đông/xuất huyết do RL đông máu• Tình trạng suy cơ quan
– Gan / thận (bất thường đông máu thứ phát) – Bệnh lý ung thư TB máu/suy tủy
• Phẫu thuật– Tuần hoàn ngoài cơ thể
• Thuốc– Ảnh hưởng đến tiểu cầu– Thuốc ức chế miễn dịch/chống ung thư
• Sinh huyết khối/hủy [email protected]
4/17/2013
3
Các yếu tố ảnh hưởng đời sống màng lọc
• Bệnh lý đông máu có sẳn• Đặc điểm điều trị– A-V hoặc V-V– Tiếp cận mạch máu– Khuếch tán so với đối lưu– Phân suất lọc– Lưu lượng máu– Đặc điểm màng– Báo động
Nơi tạo thành huyết khối
• Bất kỳ bề mặt nào tiếp xúc máu– Hemofilter
– Bẫy khí
– Catheter
– Vùng xoáy/kháng lực
• Tốc độ bơm máu rất cao
• Nơi nối 3 chia/các chổ nối với kim
4/17/2013
4
Chống đông: các chọn lựa
• Đặc tính kỹ thuật – Loại cannula
– Nơi đặt cannula
– Chu trình (bộ dây)
– Lưu lượng máu
– Phân suất lọc
– Pha loãng trước màng?
• Không chống đông ?
• Saline flush ?
• Hemodilution ?
• Heparin– Không phân đoạn
– Heparin TLPT thấp
• Citrate
• Khác– prostacyclin
– danaparoid
– hirudin
– nafamostate mesylate
Unfractionated Heparin
(Heparin không phân đoạn)
4/17/2013
5
UF HEPARINUF HEPARIN
ATIIIATIII
Nơi tác động của Heparin
Giai đGiai đoạoạn tin tiếếp p xúxúccXII XII hoạhoạt t hóhóaa
XI IXXI IX
YYếếu tu tố ố mômôTF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXa
Va Va VIIIa VIIIa CaCa++++
TiTiểểuu ccầầuu
CụCục c mámáu đôngu đông
monocytesmonocytes / / titiểểu cu cầầuu/ / ĐĐạại i ththựực c bàbàoo
HOẠHOẠT T HÓHÓA FIBRINOLYSISA FIBRINOLYSIS
ỨỨC CHC CHẾ Ế FIBRINOLYSISFIBRINOLYSIS
ChChấất cht chốống đông tng đông tự ự nhiên (nhiên (APC, ATIII)APC, ATIII)
XX
Phospholipid Phospholipid bbề ề mmặặtt
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
Các vấn đề của Heparin
• Chảy máu
• Không thể ức chế thrombin tác động lên cục máu đông
• Không thể ức chế Xa tác động lên cục máu đông
• Tạo thành thrombin đang diễn ra
• Trực tiếp hoạt hóa tiểu cầu
• Giảm tiểu cầu
• Không ảnh hưởng đường đông máu ngoại sinh
4/17/2013
6
Không có Heparin Heparin hóa toàn thân
NO surface - no heparin NO surface - heparinized
Compliments of Dr. Gail Annich, University of [email protected]
Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583.
Heparin không phân đoạn
4/17/2013
7
Thuận lợi về lý thuyết của LMWH (heparin TLPT thấp)
• Giảm nguy cơ chảy máu
• Ít nguy cơ HIT (giảm tiểu cầu do Heparin)
LMWH
Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. [email protected]
4/17/2013
8
LMWH
• Không khác biệt đời sống của màng
• Không khác biệt về nguy cơ chảy máu
• Không có thuốc đối kháng nhanh
• Cần thiết theo dõi nồng độ thuốc
• Nguy cơ tích tụ– Thanh thải của thận
– Thanh thải của màng lọc
• Tăng chi phí
Citrate
4/17/2013
9
Citrate: Cơ chế tác động• Gắn với các yếu tố đông máu liên quan đến calcium (calcium– essential coagulation co-factor)
Relationship of Prefilter [Citrate] to Prefilter iCa
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Prefilter [Citrate] mmol/L
Prefilter iCa mmol/L
Citrate: Dữ liệu lâm sàng
Citrate / iCa++
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
0.5
0 2 4 6 8
Citrate (mmol/L)
4/17/2013
10
Cơ chế đông máu của màng lọc
Giai đGiai đoạoạn tin tiếếp p xúxúccXII XII hoạhoạt t hóhóaa
XI IXXI IX
YYếếu tu tố ố mômôTF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXa
Va Va VIIIa VIIIa CaCa++++
TiTiểểuu ccầầuu
CụCục c mámáu đôngu đông
monocytesmonocytes / / titiểểu cu cầầuu/ / ĐĐạại i ththựực c bàbàoo
HOẠHOẠT T HÓHÓA FIBRINOLYSISA FIBRINOLYSIS
ỨỨC CHC CHẾ Ế FIBRINOLYSISFIBRINOLYSIS
ChChấất cht chốống đông tng đông tự ự nhiên (nhiên (APC, ATIII)APC, ATIII)
XX
Phospholipid Phospholipid bbề ề mmặặtt
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CITRATECITRATE
Citrate: các thuận lợi
• Không cần Heparin
• Ít nguy cơ chảy máu
• Theo dõi đơn giản
4/17/2013
11
Citrate
Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. [email protected]
Citrate: các xem xét kỹ thuật
• Đảm bảo catheter thông• Lưu lượng máu mong muốn• Truyền trước màng– Lưu lượng citrate ban đầu = x 2 (ml/h) BFR (ml/ph)
• Truyền calcium hệ thống• Ca++ ion hóa trước màng < 0.4mmol/L• Điều chỉnh dịch thẩm phân dialysate khi cần– Kiềm hóa máu
• Điều chỉnh các điện giải thay thế khi cần– Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++
4/17/2013
12
Citrate: các vấn đề
• Kiềm chuyển hóa– Chuyển hóa trong gan/cơ vân/các mô khác
• Rối loạn điện giải– hypernatremia– hypocalcemia– hypomagnesemia
• Sugar load (chở đường)• “citrate lock” (khóa citrate)?– Suy gan
• ? Ngộ độc tim– Tim trẻ sơ sinh
Citrate: Dữ kiện lâm sàng
Patient Citrate
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6
Patient Citrate (mmol/l)
4/17/2013
13
Citrate: Cẩn thận ?
• Bệnh chuyển hóa bẩm sinh ?– ? mitochondropathies
• Bệnh gan nặng/suy gan
• Nhu cầu calcium quá mức
• Truyền máu khối lượng lớn
Hirudin
• Ức chế thrombin đặc hiệu và chọn lọc cao
• Thanh thải không qua thận tối thiểu
• Tác động kéo dài
• Không có thuốc đối kháng đặc hiệu
4/17/2013
14
Nafamostate Mesylate
• Ức chế protease hệ thống– Chất ức chế thrombin, Xa, XIIa, TF-VIIa complex
• Trọng lượng phân tử thấp⇒ thanh thải cao
• Theo dõi ACT
• Không có thuốc đối kháng nhưng thời gian bán hủy thấp
Kết luận
• Thực tế rất nhiều loại thuốc
• Heparin không phân đoạn là loại thuốc được sử dụng
chủ yếu
• Citrate có thể được chọn trong một số tình huống ?