thuoc chong dong va gay te vung

BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU-THUỐC CHỐNG ĐÔNG

VÀ GÂY TÊ VÙNG TRONG SẢN KHOA

BS. NGUYỄN THỊ NGỌC ĐÀO

NỘI DUNG

1. MÁU TỤ TUỶ SỐNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

2. BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU VÀ GÂY TÊ VÙNG

Bệnh lý đông máu có thể gặp ở phụ nữ mang thai

Ảnh hƣởng của thai kì đến bệnh lý

Gây tê vùng cho sản phụ có bệnh lý đông máu

3. THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ GÂY TÊ VÙNG

Chỉ định thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai

Dƣợc động học một số thuốc chống đông

Gây tê vùng ở sản phụ có sử dụng thuốc chống đông

MÁU TỤ TUỶ SỐNG

Định nghĩa: chảy máu có triệu chứng trong trục thần kinh

tuỷ sống.

Tần suất: rối loạn chức năng thần kinh/tụ máu không

đƣợc biết rõ.

Theo y văn (M.Tryba 1993) 1:150.000/ tê NMC

(13/850.000) và 1:220.000 tê tuỷ sống (7/650.000).

Khảo sát dịch tể học gần đây: 1:3.000/ dân số đặc biệt.

Yếu tố nguy cơ tụ máu tuỷ sống

Vandermeulen và cs 1906-1994

61 TH tụ máu tuỷ sống sau gây tê NMC/gây tê tuỷ sống

42/61 TH (68%) rối loạn đông máu

25 TH dùng heparin (UFH hay LMWH), 5 TH dùng heparin (PT mạch

máu).

15/61 TH (25%) gặp khó khăn khi đặt kim/luồn catheter.

15/61 TH (25%) chạm mạch khi đặt kim/catheter.

53/61 (87%) có bất thƣờng đông máu/khó khăn khi đặt kim.

Tổn thƣơng thần kinh do tụ máu tuỷ sống

Theo Vandermeulen

• Tổn thƣơng thần kinh 55/61 TH

Ức chế vận động hay cảm giác kéo dài 68%

Rối loạn cơ vòng bàng quang hay ruột 8%

Không TH nào đau rễ thần kinh nặng

• Can thiệp ngoại khoa trong vòng 8 giờ hồi phục

NGUY CƠ MÁU TỤ KHI GÂY TÊ VÙNG Ở BN CÓ BẤT

THƢỜNG ĐÔNG MÁU

Harrop–Griffiths W et a, Anesthesia 2013 Aug 1

NGUY CƠ PP GÂY TÊ VÍ DỤ

Nguy cơ

cao nhất

•Gây tê NMC có cath

•Gây tê NMC không cath

•Gây TTS

•Gây tê cạnh cột sống

•Gây tê cạnh cột sống

•Gây tê đám rối thắt lƣng

•Phong bế hạch giao cảm thắt lƣng

•Gây tê đám rối cổ sâu

•Gây tê sâu

•Gây tê đám rối thái dƣơng, hạch Stellate

•Gây tê TK toạ

•Gây tê ổ mắt

•Gây tê đám rối cánh tay trên đòn, dƣới đòn

•Gây tê quanh mạch máu

nông

•Gây tê TK toạ vị trí khoeo, TK đùi

•Gây tê TK gian sƣờn

•Gây tê đám rối cánh tay gian cơ bật thang, nách

•Gây tê cân

•Gây tê vùng bẹn, vùng hạ vị

•Gây tê

•TAP block

•Gây tê nông

•Gây tê TK cánh tay, TK hiển tại gôi

•Gây tê TK cổ chân, cổ tay

•Gây tê đám rối cổ nông, Gây tê gốc ngón

Không NC •Gây tê tại chỗ

NGUY CƠ MÁU TỤ KHI GÂY TÊ THẦN KINH Ở SẢN

PHỤ CÓ BẤT THƢỜNG ĐÔNG MÁU

YẾU TỐ NGUY

CƠ

BÌNH

THƢỜNG

TĂNG NGUY

CƠ

NGUY CƠ

CAO

NGUY CƠ

RẤT CAO

LMWH-dự phòng >12h 6-12h <6h <6h

LMWH-lđiều trị >24h 12-24h 6-12h

Heparin truyền >4h và

aPTTR ≤ 1,4

Heparin bolus

dự phòng

>4h <4h

NSAID + aspirin Không

LMWH

Kèm LMWH

12-24h

Kèm LMWH

<12h

Warfarin INR ≤ 1,4 INR 1,4-1,7 INR 1,7-2,0 INR > 2,0


YẾU TỐ

NGUY CƠBÌNH THƢỜNG

TĂNG NGUY

CƠ

NGUY CƠ

CAO

NGUY CƠ

RẤT CAO

Tiên sản

giật

TC >100.000

6h

TC 75-100.000

+ CNĐM bt

TC 75-100.000

+ CNĐM bt

TC < 75.000

/bất thƣờng

đông máu,

INR>1,4/HC

HELLP

Giảm TC

miễn dịch

TC>75-100.000

24hTC 50-75.000 TC 20-50.000 TC < 20.000

Thai chết

lƣu

CTM và CNĐM

bt/6h

Không LS +

không CLS

Vỡ tử cung/NT

huyết

Tắc mật INR ≤1,4 /24hKhông LS +

không CLS


BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU VÀ GÂY TÊ VÙNG

1. Bệnh lý đông máu có thể gặp ở phụ nữ mang thai

2. Ảnh hƣởng của thai kì đến bệnh lý

3. Gây tê vùng cho sản phụ có bệnh lý đông máu

THAY ĐỔI SINH LÝ ĐÔNG MÁU THAI KỲ

YẾU TỐ ĐÔNG MÁU THAY ĐỔI

Fibrinogen

II

V Không thay đổi

VII

VIII

IX Không thay đổi

X

XI

XII

Prekallikren Không thay đổi

Kiniogen trọng lƣợng phân tử

caoKhông thay đổi

BẤT THƢỜNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

1. Bệnh lý đông máu bẩm

sinh

Bệnh Von Willebrand

Hemophilia A, B

Thiếu antithrombin

2. Bệnh lý đông máu mắc

phải

Tăng huyết áp do thai kì

Nhau bong non

Thai chết lƣu

Thuyên tắc ối

Bệnh gan

Thuốc : aspirin và heparin

BỆNH LÝ TIỂU CẦU

1. Bất thƣờng về số lƣợng

Giảm tiểu cầu do thai kì

Giảm tiểu cầu tự miễn

Hội chứng HELLP

DIC

Suy gan do mỡ cấp

Thuốc: heparin

2. Bất thƣờng về chất

lƣợng: Thuốc

BỆNH VON WILLEBRAND

Bệnh di truyền, ảnh hƣởng đến yếu tố Von Willebrand

(vWF), một phần của yếu tố VIII.

Vai trò của vWF

•Kết hợp với yếu tố VIII tạo yếu tố VIIIc

•Giúp tiểu cầu gắn vào nội mạc bị tổn thƣơng

Bệnh Von Willebrand

Có 3 type

•Type 1: bệnh lý rối loạn đông máu nhẹ đến trung bình và

thiếu 1 phần vWF, chiếm 75%

•Type 2a: thiếu chất lƣợng yếu tố vWF

•Type 2b: thiếu chất lƣợng yếu tố vWF với tăng gắn với tiểu

cầu làm giảm tiểu cầu nhẹ

•Type 3: bệnh lý rối loạn đông máu nặng với thiếu hoàn toàn

yếu tố vWF và giảm yếu tố VIII

Chẩn đoán: lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng: mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu niêm

mạc, chảy máu sau nhổ răng

Cận lâm sàng:

Thời gian chảy máu kéo dài

Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng trừ type 2b.

Định lƣợng yếu tố vWf, RCoA, FVIII

• Định lƣợng yếu tố vWf, RCoA, FVIII giai đoạn đầu thai kì và

tam cá nguyệt 3

Chuyển dạ và sinh:

•Thai kì tăng 3-4 lần yếu tố vWF

•Type 1 cải thiện bệnh trong thai kì do yếu tố vWF tăng đến

mức bình thƣờng khi mang thai

•Type 2 và 3: không cải thiện trong thai kì. và yếu tố vWF

đƣợc sử dụng để làm tăng nồng độ vWF

•Sinh thƣờng: vWF>40 IU/dl

•Mổ lấy thai: vWF>50 IU/dl

•Băng huyết sau sinh có thể xảy ra khi nồng độ vWF giảm

đến mức trƣớc khi mang thai (bắt đầu giảm 6h sau sinh, về

mức trƣớc mang thai sau 7-20 ngày

Desmopressin (DDAVP, Minirin 0,1mg viên)

Hiệu quả type 1

Chống chỉ định type 2

Không hiệu quả type 3

Liều: 0,3mcg/kg đến max 20mcg/kg

Tác dụng phụ: hạ natri

Gây mê

•Type bệnh, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ yếu tố VIII và yếu tố vWF

trƣớc khi gây tê vùng.

•Gây tê NMC nên đƣợc thực hiện bởi BSGM có kinh nghiệm

•Gây tê TKTW an toàn / type 1 với vWF>50 IU/dl, rút catheter ngay

sau khi chuyển dạ (tăng nguy cơ máu tụ NMC do giảm nồng độ

yếu tố đông máu).

•Không khuyến cáo gây tê TKTW ở type 2 và type 3

HEMOPHILIA A, B

Bệnh liên quan đến nhiễm sắc thể X

Thƣờng gặp ở nữ

Thiếu yếu tố VIII và IX

Nồng độ yếu tố đông máu hoạt động khoảng 50% bình

thƣờng.

Kéo dài thời gian prothrombin hoạt hoá (aPTT, TCK)

Chân đoán: định luợng yếu tố VIIIa ≤ 35%

Phân loại lâm sàng bệnh Hemophilia

Hemophilia nặng Hemophilia vừa Hemophilia nhẹ

Nồng độ yếu tố

< 1%


1-5%


>= 5%

Điều trị

• Hemophilia A: yếu tố VIII, kết tủa lạnh, DDAVP tĩnh mạch hay niêm

mạc mũi

• Hemophilia B: yếu tố IX và huyết tƣơng tƣơi đông lạnh

• DDAVP

yếu tố VIII và vWF (hoạt động trên thụ thể V2), không tăng yếu

tố IX

Hoạt động kéo dài 6 giờ

Tăng co bóp tử cung, có thể ảnh hƣởng đến thai nhi

Không chống chỉ định trong lúc chuyển dạ

Chuyển dạ và sinh

Sanh thường: yếu tố đông máu > 40 UI/ dl

Mổ lấy thái: yếu tố đông máu > 50UI/dl

Nếu yếu tố đông máu <50UI/dl bổ sung để duy trì nồng

độ >50 UI/dl trong suốt quá trình chuyển dạ và 7 ngày sau

sinh

Sau sinh: Nồng độ yếu tố đông máu giảm đến nồng độ

trƣớc mang thai, băng huyết sau sinh muộn

Gây tê TKTW không chống chỉ định nếu

Nồng độ yếu tố VIII ≥ 50 UI/dl lúc sinh

PT và aPTT bình thƣờng

Không có dấu hiệu chảy máu hay mảng xuất huyết

Điều trị nâng yếu tố đông máu ≥ 50 UI/dl nếu yếu tố VIII ≤

50 UI/dl

Rút catheter sớm sau sinh

BẤT THƢỜNG TIỂU CẦU

1. Giảm tiểu cầu thai kì

Không rõ sinh lý bệnh

5-8% sản phụ, xảy ra tam cá nguyệt thứ 3

Số lƣợng tiểu cầu thấp, thƣờng >90.000/mm3, đôi khi 70.000/mm3

Giảm số lƣợng tiểu cầu đƣợc bù trừ bởi tăng hoạt động tiểu cầu

Không có nguy cơ chảy máu, không chống chỉ định gây tê TKTW

Chẩn đoán loại trừ

2. Giảm tiểu cầu miễn dịch

Bệnh tự miễn, kháng thể kháng tiểu cầu (IgG)

Tiểu cầu + kháng thể kháng tiểu cầu huỷ bởi hệ thống

võng nội mô.

Tạo tiểu cầu mới < huỷ tiểu cầu= giảm tiểu cầu

Tiểu cầu thƣờng <50.000/mm3

Số lƣợng tiểu cầu thấp nhƣng CNĐM bình thƣờng

• Điều trị: giảm tiểu cầu nặng TC <10.000/mm3

–Mục đích: tăng số lƣợng tiểu câu

–Steroid (prednison 1mg/kg)

–Ức chế miễn dịch tĩnh mạch liều cao 1g/kg IV gamaglobulin/2 ngày

–Cắt lách: lầ điều trị triệt để (tam cá nguyệt 2)

• Chuyển dạ và sinh

–Sinh ngã âm đạo: tiểu cầu > 50.000

–Kháng thể kháng tiểu cầu qua nhau thai trẻ sơ sinh có thể giảm

tiểu cầu

–Nếu tiểu cầu thai nhi < 50.000 nên mổ lấy thai hơn là sinh ngã âm

đạo

• Gây mê

Tiểu cầu ≤100.000, tiến hành XN chức năng đông cầm máu

Theo guideline của Bristish Committee for Standard in

Heamatology1:

• Tiểu cầu ≥ 80.000/mm3 và XN đông máu bình thƣờng: có thể

thực hiện gây tê NMC

• Một số BSGM thực hiện gây tê TKTW (tuỷ sống trong mổ lấy thai)

ở BN xuất huyết giảm TC không triệu chứng khi số lƣợng tiểu cầu

>50.000/mm3

TC 70.000-100.000/mm3: không chống chỉ định gây tê TKTW

Hầu hết BSGM Mỹ2 gây tê NMC khi TC > 80.000/mm3

16,2% BSGM Canada3 gây tê NMC khi TC > 50.000/mm3

1. Br JHaematol 2003; 120: 574–596

2. Beilin Y, Anesth Analg 1996; 83: 735–741

3. Breen TW, Can JAnaesth 2000; 47: 1230–1242

NC GÂY TÊ VÙNG Ở SẢN PHỤ GiẢM TiỂU CẦU

Nghiên cứu Tiểu cầu và BN Biến

chứng

Bàn luận về

nguy cơ

Kết luận

Rasmus 1989

NC hồi cứu trên

2929 sản phụ

đƣợc gây tê NMC

14 gây tê NMC với

tiểu cầu 15.000-

99.000/mm3

0 2 BN tiền sản

giật nặng

1 BN nhiễm

trùng ối

1BN NT huyết

do

streptococcuc

Gây tê vùng khi

TC <

100.000/mm3

có thể an toàn

nhƣng phải

đánh giá giữa

nguy cơ và lợi

ích tƣng BN

Beilin 1997

NC hồi cứu về:

(1) gây tê NMC

giảm đau chuyển

dạ;

(2) BN xuất hiện

giảm TC sau gây

tê NMC

(1)30 BN gây tê

NMC với TC

69.000-

98.000/mm3

(2) 22 Bn gây tê

NMC sau đó TC

giảm 58.000-

99.000/mm3

0 Loại trừ BN

giảm TC và

chảy máu

Gây tê vùng

không cần thiết

ngƣng khi TC

<100.000/mm3

Van Veen JJ, Br J Haematol. 2010 Jan;148(1):15-25

Nghiên cứu Tiểu cầu và

BN

Biến

chứng

Bàn luận về

nguy cơ

Kết luận

Sharma 1999

NC hồi cức về sử

dụng TEG trong

chuyển dạ:

(1)52 sản phụ bt

(2)254 TSG, 38 TH

tiểu cầu <

100.000/mm3

27 TH gây tê

NMC ở sản

phụ TSG có

tiểu cầu <

100.000/mm3

0 TEG bất

thƣờng: không

thực hiện gây

tê NMC

TEG hữu ích

trong đánh giá

đông cầm máu

ở sản phụ TSG

Frenk 2005

NC hồi cứu 177 sản

phụ tiểu cầu <

100.000/mm3

170 TH gây tê vùng

ở sản phụ có giảm

TC do thai kỳ, TSG,

giảm tiểu cầu tự

miễn

153 TH TC

70.000-

100.000/mm3

11 TH TC

60.000-

70.000/mm3

6 TH TC

50.000-

60.000/mm3

0 Có thể gây tê

NMC TC >

60.000/mm3

Giới hạn trên

của khoảng tin

cậy 95% là

1,8%

Cần cân nhắn

giữa lợi ích và

nguy cơ ở

từng TH cụ thể

khi gây tê vùng

HC HELLP

Weinstein mô tả triệu chứng và dấu hiệu HC HELLP năm 1982

H = Haemolysis

EL = Elevated Liver enzymes

LP = Low Platelets

Là biến chứng của tiền sản giật nặng

0.5% to 0.9% tất cả sản phụ

4-18,9% BN TSG-SG có HC HELLP

Gây tê thần kinh trung ƣơng và HC HELLP

1. NC Palit S1 và cs: sản phụ có HC HELLP,1993-2008, ĐH Antwrep

Lựa chọ PPVC cho PT caesarean là CSEA.

Nếu tiểu cầu>90.000/mm3 có thể sử dụng bất kì PPVC nào

Tiểu cầu<60.000/mm3 chỉ gây mê.

Nếu tiểu cầu 60.000 – 90.000/mm3 lựa chọn PPVC tuỳ thuộc vào BSGM

2. Theo khuyến cáo của Bromage PR2

–Không gây tê TKTW khi tiểu cầu <50 000/mm3

–Khảo sát thêm thời gian chảy máu (?) khi gây tê TKTW với tiểu cầu từ

50.000-100.000/mm (TEG, ROTEM, PFA)

1 Palit S, Regional Anesthesia & Pain Medicine Sep/Oct 2008; 33 (5); e122 2Bromage PR , Anesthesia for obstetrics. 3rd ed. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1993:443-444

• TEG bình thƣờng khi TC > 75.000/mm3

• NC gần đây chỉ ra rằng với bệnh sử và thăm khám lâm sàng

kĩ, gây tê vung có thể thực hiện khi tiểu cầu > 75.000/mm3

(XN trong vòng 2-6 giờ tính đến thời điểm gây tê, 2h nếu tiểu

cầu < 100.000/mm3) và PT, aPTT bình thƣờng3,4,5,6,7

1. Sharma SK, Anesthesiology 1999; 90: 385–390.

2. Orlikowski CEP, Br JAnaesth 1996; 77: 157–161

3. Beilin Y et al , Anesth Analg 1997; 85(2):385-388

4. Sharma SK, at al, Anesthesiology 1999; 90;385

5. Douglas MJ et al, IJOA 2001; 10:113

6. Stamer UM et al, Int J Obstet Anesth 2007 Oct;16(4):328-335

7. Lower SR et al, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009

Jun;49(3):242-6

GÂY TÊ VÙNG VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

1. Chỉ định thuốc chống đông ở phụ nữ mang thai

2. Dƣợc động học một số thuốc chống đông

3. Gây tê vùng ở sản phụ có sử dụng thuốc chống

đông

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO PHỤ NỮ

MANG THAI THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ

MỨC ĐỘ NGUY CƠ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHUYẾN

CÁO

1.Nguy cơ cao

Thuyên tắc TM hay động mạch

gần đây

LMWH liều điều trị hay heparin

không phân đoạn điều chỉnh liều

Tiền sử thuyên tắc TM, sử dụng

thuốc chống đông kéo dài


không phân đoạn điều chỉnh liều

HC kháng phospholipid kèm tiền

sử thuyên tắc tĩnh mạch


không phân đoạn điều chỉnh liều ±aspirin

Van tim nhân tạo LMWH liều điều trị hay heparin

không phân đoạn điều chỉnh liều,

xem xét chuyển qua warfarin tuần

12-36 thai kỳ

MỨC ĐỘ NGUY CƠ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHUYẾN

CÁO

2. Nguy cơ trung bình

Tiền sử thuyên tắc TM/bệnh huyết

khối

LMWH hay Heparin không phân

đoạn liều dự phòng

Tiền sử thuyên tắc TM tự

phát/không bệnh huyết khôi



Thiếu antithrombin, không thuyên

tắc TM


đoạn liều dự phòng hay liều điều trị

Bệnh huyết khối phối hợp hay

bệnh huyết khối do đột biến gen,

không có thuyên tắc TM



HC kháng phospholipid dựa vào

tác dụng phụ trên thai phụ (≥3 hƣ

thai tự ý trƣớc 10 tuần tuổi)


đoạn liều dự phòng ± aspirin

MỨC ĐỘ NGUY CƠ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

KHUYẾN CÁO

3. Nguy cơ thấp

Tiền sử thuyên tắc TM với

nguyên nhân tạm thời đẫ điều

trị không bệnh huyết khối

Khảo sát lâm sàng hay LMWH

hay Heparin không phân đoạn

liều dự phòng

Bệnh huyết khối (không phải

do thiếu antithrombin), không

thuyên tắc TM

Khảo sát lâm sàng, xem xét

aspirin

Tiền sử tác dụng phụ trên

thai ở bênh huyết khối (không

phải kháng thể kháng

phospholipid), không thuyên

tắc TM

aspirin, xem xét LMWH hay

Heparin không phân đoạn liều dự

phòng

Những yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối ở sản

phụ

1. Tăng yếu tố đông máu ở sản phụ

• Fibrinogen và yếu tố VII, VIII, IX, X

2. Giảm nồng độ Protein S

3. Giảm tiêu sợi huyết

• Ức chế tiêu sợi huyết xuất phát từ nhau thai

4. Ứ máu tĩnh mạch và hồ máu

• Dãn tĩnh mạch do progesterone

• Chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới ở giai đoạn sau của thai

5. Tổn thương nội mạc mạch máu vùng chậu trong phẫu thuật

Casarean.

6. Thiếu antithrombin mắc phải

• Tình trạng protein niệu cao trong hội chứng thận hƣ hay

tiền sản giật

7. Tăng quá mức hormon thai kì

• Kích thích quá mức buồng trứng, đa thai

8. Những yếu tố nguy cơ khác

• Bệnh huyết khối (thrombophilia)

• Tiền sử gia đình huyết khối tĩnh mạch

• Tuổi > 35.

• Sinh > 3

• Béo phì

• Bất động

• Hút thuốc lá

• Dãn tĩnh mạch với viêm tĩnh mạch

9. Những bệnh lý khác của mẹ

• Nghén

• Nhiễm trùng

• Bệnh viêm ruột

• Bất cứ bệnh lý nào cần lƣu catheter lâu

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Thuốc Target Tmax

(h)

Half-life

(h)

Bài tiết Theo dõi

điều trị

Thuốc

đối

kháng

Ức chế Thrombin gián tiếp

Heparin không phân

đoạn

IIa, Xa, Ixa, và

Xia

Ngay

lập

tức

Tuỳ liều,

30-90

phút

Thận aPTT

(1,5-2)

ACT

Protamin

sulfate

LMWH

Enoxaparin

Dalteparin

Tinzaparin

Xa, Iia 3-5 3-6 Thận Anti-Xa* Một phần

bởi

Protamin

sulfate

Apixaban (Eliquis,

uống mới)

Xa Anti-Xa* Không

Fondaparinux Trực tiếp Xa 1-2 17-21 Thận Anti-Xa* Không

Rivaroxaban

Uống mới

Xarelto

Xa 3-4 5-9 Thận và

ruột

PT/aPTT

và

HepTest*

Không

(*) Không khuyến cáo theo dõi thƣờng qui

Thuốc Target Tmax

(h)

Half-life

(h)

Bài tiết Theo dõi

điều trị

Thuốc

đối kháng

Ức chế Thrombin trực tiếp (BN giảm tiểu cầu do heparin)

Hirudin –

Lepirudin

Truyền TM

IIa 60 phút Thận aPTT/ECT Không

Bivalirudin

Truyền TM

IIa 25-30

phút

Ngoài

thận

aPTT/ECT Không

Argatroban

Truyền TM

IIa 35-45

phút

Gan PiCT/ACT

/aPTT/EC

T

Không

Dabigatran

(uống mới)

Pradaxa

IIa 2-4h 12-17 Thận

(80%)

aPPT,

ECT*

Không

Thuốc Target Tmax

(h)

Half-life

(h)

Bài

tiết

Theo dõi

điều trị

Thuốc

đối

kháng

Kháng vitamin K

(Warfarin )

II, VII,

IX, X

36-42 Thận PT /INR (2-

3)

Vitamin

K

FFP

PCC

Kháng kết tập tiểu cầu

Aspirin COX1 Nhanh 30 phút Không Không

Thienopyridines

(clopidogrel,

ticlopidine)

P2Y12

5

1-8

7,5

20-50

Không Không

Ức chế GP IIb/IIIa

(abciximab,

eptifibatide,

tirofiban)

GP

IIb/IIIa 2h/IVbolu

s

15 phút

5 phút

10-30ph

2-3

1,8

Không Không

LiỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG SỬ DỤNG Ở PHỤ NỮ

MANG THAI

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

Liều điều trị

Tĩnh mạch: bolus 80 U/kg sau đó

18 U/kg/h điều chỉnh để aPTT

đạt 60-80 giây

Tiêm dưới da: 216U/kg mỗi 12h

điều chỉnh liều để đạt aPTT 60-

80 giây

Liều dự phòng

5.000 U, 2 lần/ngày tam cá

nguyệt đầu

7.500 U, 2 lần/ngày tam cá

nguyệt đầu

10.000U, 2 lần/ngày tam cá

nguyệt đầu

LMWH

Liều điều trị

Enoxaparin (lovenox) 1mg/kg, ngày

2 lần

Dalteparin (fragmin) 100 IU/kg,

ngày 2 lần

Tinzaparin (innohep) 175 IU/kg

ngày 1 lần

Liều dự phòng

Enoxaparin: 30 mg , ngày 2 lần,

hay 40 mg ngày 1 lần

Dalteparin: 5.000 IU, ngày 1 lần

Tinzaparin: 75 IU/kg hay 4.500IU,

ngày 1 lần

Kháng vitamin K: bắt đầu 5-10 mg ngày 1 lần điều chỉnh liều để INR

đạt 2,0-3,0

Aspirin: 81 mg 1 lần/ngày

GÂY TÊ VÙNG VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

CẬN LÂM SÀNG VÀ GÂY TÊ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG

KHÔNG CHỐNG CHỈ

ĐỊNH

TUỲ TỪNG

TRƢỜNG HỢP

Prothrombin time

(PT)

>50% (INR ≤ 1,4) 40-50% (INR 1,41-

1,7)

Activated Partial

Thromboplastin

Time (aPTT)

Giới hạn trên của giá

trị bình thƣờng

Lớn hơn giới hạn trên

của giá trị bình

thƣờng

Tiểu cầu > 80.000/mm3 50.000-80.000/mm3

GÂY TÊ VÙNG VÀ HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐoẠN

1. Khuyến cáo xem xét bệnh án hằng ngày để biết việc sử

dụng thuốc ảnh hƣởng đến quá trình đông cầm máu (thuốc

ức chế kết tập tiểu cầu, LMWH, thuốc chống đông uống)

(Grade 1B)

2. BN sử dụng Heparin không phân đoạn liều dự phòng 5.000

U, 2 lần/ ngày không chống chỉ định gây TKTW. Giảm nguy

cơ chảy máu bằng cách trì hoãn tiêm heparin sau gây tê và

cũng có thể tăng nguy cơ ở BN sau điều trị kéo dài (Grade

1C)Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-

Feb;35(1):64-101

3. An toàn của gây tê TKTW ở BN sử dụng liều > 10.000 U/

ngày hay > 2 lần/ ngày không đƣợc thiết lập. Mặc dù sử

dụng 3 lần/ngày có thể tăng nguy cơ chảy máu khi PT

nhƣng không rõ có tăng nguy cơ chảy máu tuỷ sống hay

không. Khuyến cáo cân nhắc nguy cơ và lợi ích ở BN dùng

3 lần/ngày cho từng BN và có phƣơng pháp theo dõi để

phát hiện sớm tổn thƣơng thần kinh mới hay tiến triển

(grade 2C).

4. Giảm tiểu cầu do heparin: sử dụng heparin trên 4 ngày nên

đếm số lƣợng tiểu cầu trƣớc khi gây tê TKTW (grade 1C)

5. Gây tê vùng + thuốc chống đông heparin/ phẫu thuật mạch

máu: khuyến cáo

Tránh gây tê ở BN có bệnh lý đông máu khác

Trì hoãn cho heparin 1h sau gây tê

Rút catheter 2-4h sau heparin liều cuối và đánh giá tình trạng

đông máu BN, cho lại heparin 1h sau rút catheter.

Theo dõi sau mổ phát hiện sớm ức chế vận động và xem

xét sử dụng thuốc tê nồng độ thấp để phát hiện sớm máu tụ

tuỷ sống.

Mặc dù gây tê khó khăn hay chạm mạch khi gây tê có thể làm

tăng nguy cơ nhƣng không có tài liệu khuyến cáo hoãn mổ.

Khuyến cáo trao đỏi vơi PTV và quyết định về nguy cơ và lợi

ích ở từng trƣờng hợp.

GÂY TÊ VÙNG VÀ LMWH

1. Nồng độ yếu tố Xa không là yếu tố tiên đoán chảy máu, không sử

dụng thƣờng qui (grade 1A)

2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu/ thuốc chống đông uống + LMWH

nguy có chảy máu tuỷ sống. Khuyến cáo tránh phối hợp những thuốc

ảnh hƣởng đến đông máu (thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, heparin

chuẩn hay dextran, không chú ý đến liều LMWH) (grade 1A)

3. Nếu chạm mạch khi gây tê/ đặt catheter không cần thiết hoãn mổ.

Khuyến cao bắt đầu lại LMWH trong tình huống này 24 giờ sau PT

(grade 2C)

4. LMWH trƣớc PT

LMWH dự phòng huyết khối trƣớc mổ, thực hiện gây tê 10-12h sau

tiêm

LMWH liều điều trị, thực hiện gây tê vùng 24h sau tiêm (grade 1C)

LMWH đƣợc tiêm 2h trƣớc PT, chống chỉ định gây tê TKTW (grade

1A)

5. LMWH sau PT

2 lần/ngày

Tăng nguy cơ máu tụ tuỷ sống

Bắt đầu sau 24h sau PT

Rút catheter trƣớc khi sủ dụng LMWH liều dự phòng

Tiêm LMWH 2h sau rút catheter.

1 lần/ ngày.

Liều đầu tiên LMWH nên tiêm 6-8h sau PT

Liều thứ 2 không tiêm sớm hơn 24h so với liều đầu.

Catheter NMC có thể an toàn

Rút catheter 10-12h sau liều LMWH

Tiêm LMWH 2h sau rút catheter.

Không sử dụng thêm bất cứ thuốc nào ảnh hƣởng đến

đông máu khác.

GÂY TÊ VÙNG Ở BN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG

ĐÔNG UỐNG VÀ ƢC CHẾ THROMBIN TRỰC TiẾP

Ngƣng warfarin 4-5 ngày và INR <1,5 trƣớc khi gây tê TKTW

PT/INR kiểm tra hằng ngày nếu warfarin và catheter gây tê

TKTW đƣợc sử dụng đồng thời

Kiểm tra PT/INR trƣớc khi rút catheter nếu liều cuối cùng

đƣợc cho trong 36 giờ

Rút catheter khi INR<1,5

Nếu INR > 3, ngƣng liều warfarin tiếp theo để rút catheter

Ức chế thrombin trực tiếp và fondaparinux: chƣa đủ bằng

chứng để đánh giá nguy cơ

THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU VÀ

GÂY TÊ VÙNG

Aspirin không gây tăng nguy cơ chảy mau tuỷ sống

NSAID + thuốc chống đông khác Tránh gây tê vùng

Không gây tê TKTW trong vòng 14 ngày với điều trị ticlid và 7

ngày với plavix

Tránh gây tê vùng cho đến khi chức năng tiểu cầu phục hồi ở

BN dùng ức chế GP IIb/IIIa, 24-48h/abciximab và 4-

8h/tirofiban/eptifibatide

GÂY TÊ VÙNG Ở BN DÙNG THUỐC ĐÔNG Y

THUỐC TÁC DỤNG LIÊN QUAN CHU PHẪU

CNĐM BT

SAU

NGƢNG

TỎI

•(-)kết tập TC cầu

• tiêu sợi huyết

• HA không rõ

• nguy cơ chảy máu (+

thuốc chống kết tập TC)7 ngày

GINKGO

Bạch quả

•Ƣc chế yếu tố hoạt hoá

TC

• nguy cơ chảy máu (+

thuốc chống kết tập TC)36h

GINSENG

Nhân sâm

•đƣờng huyết

• Prothrombin và

aPPTs ở động vật

•Tác dụng phụ khác

• tác dụng chống đông

máu của warfarin24h

GUIDELINES GÂY TÊ TKTW VÀ HEPARIN, LMWH

THUỐC Thornton P,

Canada 2010

Vandermeulen

E, Belgium

2010

Gogarten W,

European

2010

Horlocker TT,

USA 2010

Harrop‐Griffit

hs W, Anh

2013

Heparin,SC

Trƣớc gây tê1,2

Sau gây tê1,2

4-6h

1h

_

_

4-6h/8-12h

1h

Không CCĐ5

1h

4h/aPTTR bt

1h

Heparin,IV

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê 1

4-6h

1h

aPTT3/ACT bt

1h

4-6h

1h

_NA/2-4h CW

1h

4h/aPTTR bt

4h

LMWH

Dự phòng

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

10-12h

≥2h rút cath

24h liều đầu/

chạm mạch

12h3

2-4h

12h

4h

10-12h

≥2h rút cath,

6-8h liều đầu

12h

4h

LMWH

Điều trị

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

24h

≥2h rút cath

24h

2-4h

24h

4h

24h

≥2h rút cath,

24h liều đầu

24h4

4h

GUIDELINES GÂY TÊ TKTW VÀ THUỐC ỨC

CHẾ KẾT TẬP TiỂU CẦU

THUỐC Vandermeulen E,

Belgium 2010

Gogarten W,

European 2010

Horlocker TT,

USA 2010

Harrop‐Griffiths

W, Anh 2013

Aspirin Không CCĐ

Clopidogrel

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

7 ngày

Sau CW

7 ngày

Sau CW

7 ngày 7 ngày4

6h

Ticlopidine

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

10 ngày

Sau CW

10 ngày

Sau CW

14 ngày

Abciximab

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

24-48h

+TC+aPTT/ACT bt

2-4h

_

24-48h 48h4

6h

Tirofiban/epifib

atide

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

8-10h+TC

+aPTT/ACT bt

2-4h

_

4-8h 8h4

6h

GUIDELINES GÂY TÊ TKTW VÀ

FONDAPARINUX VÀ ỨC CHẾ THROMBIN

THUỐC Vandermeulen E, Belgium

2010

Gogarten W,

European

2010

Horlocker

TT, USA

2010(sản)

Harrop‐Griffiths

W, Anh 2013

Fondaparinux

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

36h

12h

36-42h

6-12h

Chƣa đủ

bằng chứng

36-42h4

6-12h

Hirudin

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

8-10h, aPTT/ECT bt

2-4h

8-10h

2-4h

_

Argatroban

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

4h, PiCT/aPTT/ACT/ECT bt

2h

4h

2h

4h4

6h

Bivaluridin

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

8-10h, aPTT/ECT bt

2-4h

10h4

6h

GUIDELINES GÂY TÊ TKTW VÀ THUỐC CHỐNG

ĐÔNG UỐNG

THUỐC Thornton P,

Canada 2010

Vandermeulen

E, Belgium

2010

Gogarten W,

European

2010

Horlocker TT,

USA

2010(sản)

Harrop‐Griffit

hs W, Anh

2013

Warfarin

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

INR bt

Rút cath trƣớc

khi bắt đầu lại

4-10 ngày và

INR≤1,4

INR≤1,4

Rút cath trƣớc


4-5 ngày và

INR bt

INR≤1,44

Rút cath trƣớc


Thuốc chống đông uống mới

Rivaroxapan

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

Tối thiểu 20h

6h

22-26h

4-6h

Chƣa đủ

bằng chứng

18h/48h(điều

trị)4

6h

Apixaban

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

26-30h

4-6h

24-48h4

6h

Dabigatran

Trƣớc gây tê1

Sau gây tê1

CCĐ CCĐ 48, 72, 96h4,6

6h

CHÚ THÍCH

1. Thời gian từ liều cuối đến khi gây tê TKTW/rút catheter

2. Liều dự phòng

3. Số lƣợng tiểu cầu nếu dùng trên 5 ngày

4. Không khuyến cáo sử dụng khi đang lƣu catheter

5. Số lƣợng tiểu cầu nếu dùng trên 4 ngày

6. Điều chỉnh theo chức năng thận CrCl > 80/50-80/30-50(ml/ph)

Thornton P, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010 Jun;24(3):339-352

Vandermeulen E, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2010

Mar;24:21–131

Gogarten W, Eur J Anaesthsiol . 2010 Dec;27(12):999-1015

Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101

Harrop‐Griffiths W, Anaesthesia. 2013 Sep ;68(9):966-972

thuoc chong dong va gay te vung

Documents