SEORANG LAKI-LAKI USIA 35 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT

JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Ginanjar Tenri Sultan

G99141121

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. T

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

RM : 0544xx

Agama : Islam

Alamat : Blora

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Belum Menikah

Masuk Rumah Sakit : 12 November 2014

Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama :

Merusak barang-barang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Autoanamnesa

Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta tanggal 12 November

2014 dengan diantar tetangga dan adiknya, dalam keadaan tangan

diborgol. Pasien memakai kaos dan celana panjang, tanpa

menggunakan alas kaki, terlihat sesuai usia, dan terlihat tidak rapi.

Pasien diperiksa tanggal 12 November 2014 di IGD RSJD

Surakarta. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn. T, berumur 35

tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Blora.

Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di

rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit oleh

keluarganya karena dirinya “gendeng”, tetapi tidak dapat

mengungkapkan dengan jelas apa yang menjadi penyebab ia dibawa ke

2

rumah sakit jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah

sakit, mengetahui waktu malam hari, serta mengetahui bahwa suasana

di IGD cukup tenang.

Saat ditanya lebih jauh tentang mengapa diborgol, pasien

menjawab karena pasien mengamuk dan membakar perabotan di

rumahnya. Pasien mengatakan mendengar suara angin seperti siulan

yang mengganggunya, karena pasien menganggap orang disekitarnya

yang bersiul mengejeknya. Pasien sering merasa aneh dan tidak

kerasan di dalam rumahnya sendiri. Pasien juga sempat mengatakan

bahwa dia sering dirasuki roh siluman ular terutama saat malam hari,

dan roh itulah yang menggerakkan dirinya untuk merusak dan

membakar barang-barang disekitarnya. Bila tidak bisa tidur pada

malam hari, pasien mengaku digerakkan oleh roh tersebut untuk

menginjak-injak lantai kamarnya hingga retak dan amblas. Pasien juga

sering meninju cermin dan kaca, karena merasa bahwa kaca dan

cermin yang dilihatnya menertawai dirinya. Pasien sering curiga

terhadap tetangga yang akan bertamu sehingga sering mengurung diri

di kamar. Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan ataupun

kilatan cahaya yang tidak bisa dilihat oleh orang lainnya.

Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien tidak banyak

menceritakan mengenai keluarganya. Pasien hanya mengatakan

dirinya mempunyai 2 adik, laki-laki dan perempuan, dan tidak tinggal

serumah dengannya.

Pasien menjawab pertanyaan dengan terbata-bata seperti

sedang sesak napas. Pasien terlihat menahan marah dan menghindari

tatapan mata pemeriksa saat anamnesis. Pasien mengaku sesak dan

gringgingen pada tangan kirinya.

2. Alloanamnesa

Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn. J yang

merupakan adik dari pasien, berusia 33 tahun, berpendidikan terakhir

STM, dan tidak tinggal serumah dengan pasien. Menurut keterangan

3

Tn. J, pasien Tn. T dibawa ke IGD RSJD Surakarta karena pasien

ngamuk-ngamuk tidak jelas, dan hampir membakar rumahnya sendiri.

Keluarga pasien menceritakan pasien pertama kali mengalami

gangguan jiwa sejak tahun 2009. Pasien belum pernah dibawa ke

psikiater karena alasan biaya dan malu. Sebelumnya pasien pernah

dilarang untuk menikah oleh bibinya yang telah merawatnya sejak

kecil. Hal tersebut yang menyebabkan pasien sering mengamuk.

Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi, hanya tinggal dirumah.

Pasien memiliki dua orang adik, dan hubungannya kurang dekat

terhadap saudara-saudaranya.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah sampai

tamat STM. Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu pasien pernah

memiliki pacar lalu kemudian putus, karena dilarang oleh bibinya.

Semenjak putus pasien mulai tidak bekerja karena mengalami

gangguan jiwa. Dahulunya pasien bekerja sebagai sebagai buruh

bangunan.

Menurut keluarga pasien, pasien dulu orang yang pendiam dan

penyendiri. Semasa kecilnya pasien tidak mempunyai banyak teman.

Pasien tidak pernah berselisih dengan adik maupun teman-temannya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien sering mengamuk, hampir tiap malam mebuat keributan di

rumah, sejak tahun 2009. Belum pernah dibawa ke psikiater, dan

hanya dibawa ke paranormal.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat trauma kepala : disangkal

4

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Penyakit Serupa : (+) paman pasien

4. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : (+)

- Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan

diasuh oleh ibu dan ayah kandung sampai usia 4 tahun, kemudian

diasuh bibinya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita

sakit berat.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien memiliki sedikit teman dan tidak pernah berselisih dengan

teman-temannya. Pasien tidak begitu berprestasi namun masih bisa

mengikuti pelajaran di sekolah.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menempuh pendidikan terakhir STM.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pernah bekerja sebagai buruh bangunan.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah, tetapi pernah berpacaran dan putus.

c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah STM.

d. Agama

Pasien beragama Islam.

5

e. Aktivitas Sosial

Pasien tidak memiliki banyak teman. Mengurung diri dan jarang

berkomunikasi dengan tetangga.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melanggar hukum.

6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal sendiri di rumah. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari

dirumah. Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga

Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 12 November 2014.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri

kurang.

6

2. Psikomotor

Pasien tampak hiperaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Kontak mata

dengan pemeriksa kurang.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab tidak spontan, volume kurang, intonasi cukup,

artikulasi kurang jelas, pasien menjawab dengan terbata-bata.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : disforik

2. Afek : meningkat

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) Auditorik

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (+)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir : poverty of speech

3. Isi pikir : delusion of control, waham curiga

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa

dan adiknya.

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya

7

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu malam hari.

Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di IGD

tempat ia dirawat saat itu cukup tenang

2. Daya ingat

Jangka panjang : baik

Jangka pendek : terganggu

Jangka segera : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : terganggu

Perhatian : terganggu

4. Kemampuan abstrak

Dapat mengartikan “panjang tangan” dan dapat menyebutkan

persamaan serta perbedaan matahari dan bulan.

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri

dengan baik.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Penilaian realita : terganggu

2. Tilikan : derajat II

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Umum : tampak sesak napas

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 135/90 mmHg

b. Nadi : 88 kali/menit

8

c. Suhu : 36oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : dalam batas normal

3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5. Fungsi motorik : dalam batas normal

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Laboratorium

Belum dilaksanakan.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Tn.T, 35 tahun, pendidikan STM,

belum menikah, tidak bekerja.

Keluhan utama : Merusak barang-barang.

RPS :

Pasien mengatakan mendengar suara angin seperti siulan yang

mengganggunya, karena pasien menganggap orang disekitarnya yang

bersiul mengejeknya. Pasien sering merasa aneh dan tidak kerasan di

dalam rumahnya sendiri. Pasien juga sempat mengatakan bahwa dia sering

9

dirasuki roh siluman ular terutama saat malam hari, dan roh itulah yang

menggerakkan dirinya untuk merusak dan membakar barang-barang

disekitarnya. Bila tidak bisa tidur pada malam hari, pasien mengaku

digerakkan oleh roh tersebut untuk menginjak-injak lantai kamarnya

hingga retak dan amblas. Pasien juga sering meninju cermin dan kaca,

karena merasa bahwa kaca dan cermin yang dilihatnya menertawai dirinya.

Pasien sering curiga terhadap tetangga yang akan bertamu sehingga sering

mengurung diri di kamar. Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan

ataupun kilatan cahaya yang tidak bisa dilihat oleh orang lainnya. Gejala

muncul sejak 5 tahun lalu dan belum pernah dibawa ke psikiater. Dari

pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas normal.

- Status mental didapatkan:

- Penampilan pasien laki-laki usia 35 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan diri kurang

- Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

- Perilaku dan psikomotor hiperaktif, kontak mata kurang

- Pembicaraan menjawab tidak spontan, volume kurang, intonasi cukup,

artikulasi kurang jelas, menjawab dengan terbata-bata.

- Sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif.

- Alam perasaan: mood disforik, afek meningkat, tidak serasi afek,

empati tidak dapat dirabarasakan

- Fungsi kognitif, daya konsentrasi terganggu, orientasi S/W/O/T baik,

daya ingat jangka pendek terganggu, pikiran abstrak baik, kemampuan

menolong diri sendiri baik

- Proses pikir, arus poverty of speech, bentuk non realistik, isi halusinasi

auditorik, delusion of control, waham curiga

- Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I

- RPD :

Pasien sering mengamuk, hampir tiap malam mebuat keributan di rumah,

sejak tahun 2009. Belum pernah dibawa ke psikiater, dan hanya dibawa ke

paranormal.

10

- RPK :

Paman pasien mengalami penyakit serupa

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis

yang bermakna.

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental

organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun

terdapat gangguan persepsi, isi pikir. Pada pasien ini juga tidak didapatkan

penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma

kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah

F0x.x.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol

dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.

Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya

pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya

awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang

bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik, waham, perilaku aneh

tak terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang

bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ

III yaitu (b) delusion of control, (c). Halusinasi auditorik, (d) waham, yang

menjelaskan bahwa pasien dirasuki roh siluman ular, dan kriteria tambahan

(e). Halusinasi auditorik yang terjadi setiap hari sampai berminggu-minggu.

Gejala tersebut muncul dalam waktu lebih dari 1 bulan, sehingga memenuhi

kriteria waktu untuk skizofren, sehingga diusulkan skizofrenia. Pada pasien

terdapat halusinasi auditorik non-verbal, delusion of control dan terdapat

waham curiga sehingga untuk Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Pasien juga mengalami peningkatan afek dan iritabilita serta terdapat gejala

skizofrenia maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik. Adanya

peningkatan afek yang menonjol diikuti gejala psikotik, sehingga diagnosis

11

banding F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik, walau ada beberapa kriteria

yang tidak memenuhi.

Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu dan kurang mempunyai banyak

teman, dan curiga pada tetangganya sehingga Axis II ciri kepribadian

Paranoid.

Axis III belum ada diagnosis

Axis IV Masalah percintaan dan keluarga

Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala

GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 30-21, dimana

terdapat gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Ciri kepribadian paranoid

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah percintaan dan keluarga

Axis V : GAF 30-21

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.0 Skizoafektif tipe Manik

F 30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi (halusinasi)

3. Gangguan proses pikir (arus pikir, bentuk pikir, isi pikir)

4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

5. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Chlorpromazin 1x100 mg

2. Haloperidol 3x5 mg

12

3. Trihexyphenidil 3 x 2 mg

4. Inj. Lobomer:Delladryl = 1:1 IM

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut X

4.Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik√

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

13

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelekX

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

14