SKIZOFRENIA HERBEFRENIK

Oleh :M. Fikri Afistianto_P.772

Nevi Tri Martha_P.773

Case Report Session

Preseptor :Dr. Heryezi Tahir, Sp.Kj

Seorang pasien di rawat di Bangsal Cendrawasih RS. Jiwa Prof. HB Saanin Padang sejak tanggal 10 September 2011. Pasien sebelumnya masuk melalui IGD pada tanggal 8 September 2011 dan dirawat di PICU selama 3 hari

IDENTITAS PASIEN : Nama / MR : Tn.R / 75290 Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir / umur : 29 Mei 1984/ 27 tahun Status Perkawinan : belum menikah Pekerjaan/sekolah : Tukang ojek/ tamat SMA Alamat : Kampung Jambak IB Aur

Kayu Tanam, Padang Pariaman

Asal : Padang Pariaman Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku bangsa : Minang

STATUS INTERNUS Keadaan umum : Sedang Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : Teraba kuat, teratur,

frekuensi 84x per menit Suhu : 36,50C Nafas : Torakoabdominal,

teratur,frekuensi 20x per menit

Tinggi Badan : 167 cm Berat badan : 54 kg Sistim respiratorik : Tidak ada kelainan Sistim kardiovaskular : Tidak ada kelainan Sistim gastrointestinal : Tidak ada kelainan Sistem genitourinaria : Tidak diperiksa Kelainan khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS1. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : kaku tidak ada,

tremor tidak ada. Gejala tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak

ada, sakit kepala progresif tidak ada

Mata: Gerakan : bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada Persepsi : diplopia tidak ada, visus tidak diperiksa Pupil : isokor, bulat Reaksi konvergensi : positif/positif Reaksi cahaya : positif/positif (normal) Reaksi kornea : tidak dilakukan karena butuh

peralatan steril Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan karena alat

tidak ada

3. Motorik : Tonus : eutonus Turgor : normal Kekuatan : 555/555

555/555 Koordinasi : baik Refleks : Fisiologis (patella) : ++ / ++

Patologis (Babinsky) : - / -

4. Sensibilitas : halus dan kasar baik

5. Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, bangun baik

6. Fungsi – fungsi luhur : aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori, dan bahasa dapat dilakukan dengan baik

7. Kelainan khusus : Kaku : tidak ada Tremor : tidak ada Nasal stiffness : tidak ada Occuligirik crisis : tidak ada Tortikolis : tidak ada Lain –lain : tidak ada

LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah Hb : 12 gr/Dl Leukosit : 6.200/mm3

Trombosit : 249.000/mm3

Hitung Jenis : 0/0/1/63/30/6 Pemeriksaan Urin

Makroskopis : warna kuning muda Mikroskopis : tidak ditemukan eritrosit, leukosit,

sedimen Pemeriksaan Feses

Makroskopis : warna coklat tua Mikroskopis : tidak ditemukan eritrosit

ALLO ANAMNESIS

Nama / umur : Ny A/ 58 tahun Alamat dan telepon : Kampung Jambak IB

Aur Kayu Tanam, Padang Pariaman / 081266258788

Pekerjaan : Petani Pendidikan : tidak tamat SD Hubungan : Ibu kandung pasien

1. Sebab utama dibawa berobatMarah-marah dan memukul ayahnya karena pasien dilarang menikah dengaan pacarnya, sering melamun, mengurung diri di kamar, menangis tanpa sebab, sering memaksa ibunya ke hutan pada malam hari tanpa alasan yang jelas, makan kurang (3 x ½ porsi sehari), tidur kurang (5 jam sehari). Ini merupakan sakit yang ke empat kali, dirawat yang ke tiga kali, sakit sekarang lebih berat dari sebelumnya.

2. Keluhan utama pasien tidak ada

3. Riwayat perjalanan penyakitTahun 2007 (Agustus)

Sering mengurung diri di kamar, sering menangis tanpa sebab. Sebelumnya pasien merantau ke Jakarta dan bekerja sebagai karyawan toko tekstil, pasien diberhentikan oleh pemilik toko dengan sebab yang kurang jelas. Pasien pulang dan muncul gejala seperti di atas. Pasien tidak dibawa berobat oleh keluarga ke rumah sakit. Pasien pernah dibawa ke dukun dua kali, diberi ramuan minuman yang didoakan. Beberapa bulan kemudian pasien bekerja sebagai tukang ojek dan gejala tersebut mulai berkurang.

Tahun 2010 (Mei) Sering mengurung diri di kamar, sering menangis

tanpa sebab, suka berada di tempat gelap, sering pergi ke hutan. Pasien marah-marah dan memukul ayahya karena ingin mencari kerja di Jakarta, namun ayahnya tidak mengizinkan, karena keluarga menganggap pasien masih sakit dan perlu pengotrolan . Pasien sering berjalan ke hutan di belakang rumahnya karena dia melihat dan mendengar perempuan yang menyuruhnya ke hutan untuk menanam biji-bijian. Pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa HB Saanin dan dirawat selama 1 bulan. Pasien pulang dalam keadaan tenang. Setelah pulang, pasien tidak ada kontrol ke RS HB Saanin karena merasa sembuh.

Tahun 2011 (Juni) Sering mengurung diri di kamar, sering

menangis tanpa sebab, suka berada di tempat gelap, sering pergi ke hutan dengan alasan yang sama dengan tahun sebelumnya. Pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa HB Saanin dan dirawat selama 1 bulan. Pasien pulang dalam keadaan tenang. Setelah pulang, pasien kontrol ke RS HB Saanin dua kali dan minum obat dengan teratur, namun setelah itu pasien tidak ada kontrol lagi karena merasa sembuh.

Tahun 2011 (September) Pasien menunjukkan gejala yang sama

dengan gejala pada bulan Juni 2011, dan sering memaksa ibunya ikut ke hutan. Pasien marah-marah dan memukul ayahnya karena tidak disetujui menikah dengan pacarnya. Pasien tidak langsung dibawa ke rumah sakit, pasien dipasung selama seminggu, karena belum ada biaya untuk dibawa ke rumah sakit.

Riwayat premorbidBayi : lahir spontan, ditolong dukun kampung,

langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang.

Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Remaja : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya, patuh pada orang tua, taat beribadah.

Dewasa : banyak teman, suka bergaul, patuh pada orang tua, taat beribadah.

4. Riwayat pendidikan

SD : SDN 01 Kampung Jambak, tamat 6 tahun, prestasi biasa.

SLTP : SMPN 2 Kayu Tanam, tamat 3 tahun, prestasi biasa

SLTA : SMAN 1 Kayu Tanam, tamat 3 tahun, prestasi biasa.

Setelah tamat SMA, pasien tidak melanjutkan kuliah, karena memilih untuk merantau ke Jakarta.

5. Riwayat perkawinan Pasien belum menikah

6. Riwayat sosial ekonomi Tinggal bersama orang tua, di rumah orang tua,

rumah permanen, TV ada, listrik ada, air PDAM, kendaraan bermotor ada 2 buah.

Pemasukan : Penghasilan orang tua : Rp 1.500.000,00 Jumlah Rp 1.500.000,00

Pengeluaran : Kebutuhan sehari-hari : Rp 1.300.000,00Biaya listrik dan air : Rp 100.000,00 + Jumlah Rp 1.400.000,00 Sisa : Rp 100.000,00

7. Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit seperti ini.

8. Grafik perjalanan penyakit

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan umum a. Kesadaran : kompos

mentis b. Sikap : kooperatif c. Tingkah laku motorik : cukup aktif d. Ekspresi fasial : kaya e. Verbalisasi dan cara bicara : dapat

berbicara, lancar, jelas

f. Kontak psikik : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

g. perhatian : kurang h. insiatif : ada

 

2. Keadaan spesifikA. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan Afektif : inapropriate 2.Hidup Emosi:

a. Stabilitas : labil b. pengendalian : kurang

baik c. echt-unecht : echt d. Einfuhlung : inadekuat e. dalam dangkal : dangkal f. skala diferensiasi : sempit g. arus emosi : sedang

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. daya ingat : baikb. daya konsentrasi: baikc. orientasi (waktu, tempat, personal, situasi)

:terganggu (waktu, tempat, personal, situasi)d. luas pengetahuan umum dan sekolah: sukar

dinilaie. dugaan taraf intelegensia : rata-rata

normalf. discrinimative insight : terganggug. discriminative judgement : tidak

tergangguh. kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi : tidak ada

b. halusinasi

- akustik : ada, sejak 1 tahun yang lalu sampai saat ini, pasien mendengar suara orang menyuruh untuk menanam biji-bijian di hutan.

- visual: ada, 1 tahun yang lalu berupa perempuan yang mengajak dia ke hutan, sekarang tidak ada lagi dan bayangan orang bermata gelap yang membawa dia ke RSJ HB Saanin 2 minggu yang lalu, sekarang tidak ada lagi.

  - olfactorik : Tidak ada

- taktil : ada, merasa tangan dan kakinya diikat dan dipegang oleh bayangan gelap yang membawa ke RS 2 minggu yang lalu, sekarang tidak lagi

- gustatorik : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir : cepat2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : jelas, cukup tajamb. sirkumtansial : tidak adac. inkoherent : adad. terhalang : tidak adae. terhambat : tidak adaf. meloncat-loncat : adag. verbigerasi : tidak adah. perseverative : ada

3. Isi pikiran

a. pola sentral : adab. fobia : tidak adac. obsesi : adad. delusi : tidak ada e. kecurigaaan : tidak adaf. konfabulasi : tidak adag. rasa permusuhan/ dendam : tidak adah. perasaan inferior : tidak adai. banyak/sedikit : banyakj. perasaan berdosa : tidak adak. hipokondria : tidak adal. lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia : tidak adab. Stupor : tidak adac. Raptus : tidak adad. Kegaduhan umum : tidak adae. Deviasi seksual : tidak adaf. Ekhopraksia : tidak adag. Vagabondage : tidak adah. Piromani : tidak adai. Mannarisme : tidak adaj. Lain-lain : tidak adaF. Anxietas yang terlihat overt : tidak adaG. Hubungan dengan realita : Terganggu (tingkah

laku, pikiran dan perasaan)

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis I. Sindroma Klinis Marah-marah dan memukul ayahnya karena pasien

dilarang menikah dengaan pacarnya, sering melamun, mengurung diri di kamar, menangis tanpa sebab, sering memaksa ibunya ke hutan pada malam hari tanpa alasan yang jelas, makan kurang (3 x ½ porsi sehari), tidur kurang (5 jam sehari). Ini merupakan sakit yang ke empat kali, dirawat yang ke tiga kali, sakit sekarang lebih berat dari sebelumnya.

  Keadaan umum : kompos mentis, kooperatif, cukup aktif, perhatian kurang, insiatif ada, kaya, lancar, kontak psikik dapat dilakukan, wajar, cukup lama.

Keadaan spesifik :a. keadaan alam perasaan : inapropriate, labil, pengendalian

kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, sedangb. keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi

baik, orientasi terganggu; waktu, tempat, personal, situasi, dan diskriminatie insight terganggu dan diskriminatif judgement tidak terganggu, kemunduran intelek tidak ada

c. kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi, ada : auditorik, sejak 1 tahun ini, visual 1 tahun yang lalu dan 2 minggu terakhir tidak menetap sampai saat ini, dan taktil.

d. keadaan proses fikir : cepat, jelas, tajam, pola sentral ada, inkoherent ada, terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, meloncat-loncat ada, perseverative ada, delusi tidak ada, kecurigaan tidak ada, konfabulasi tidak ada, dendam tidak ada, perasaan inferior tidak ada, isi pikiran banyak, perasaan berdosa tidak ada, hipokondria tidak ada.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor tidak ada, kegaduhan umum tidak ada.

f. Anxietas yang terlihat overt: tidak adag. Hubungan dengan realita, Terganggu: tingkah laku, pikiran

dan perasaan

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mentalKepribadian : banyak teman, patuh pada

orang tua, taat beribadahRetardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi Medis UmumTidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus

abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Tidak ada riwayat pemakaian NAPZA

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Tinggal bersama orang tua, di rumah orang tua, rumah permanen, TV ada, listrik ada, air PDAM, kendaraan bermotor ada.

Penghasilan : Rp 1.500.000,00 Pengeluaran : Rp 1.400.000,00 Sisa : Rp 100.000,00 tidak disetujui menikah dengan pacarnya, putus

obat selama 1 bulan.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu.

Pekerjaan sehari-hari (membersihkan rumah, mencuci) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu

Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu.

 

DIAGNOSA MULTIPEL AXIS

I. F.20.1 Skizofrenia herbefrenik II. Tidak ada diagnosisIII. Tidak ada diagnosisIV. Keinginan yang dihalangi, putus obat

selama 1 tahunV. GAF 60-51

DIAGNOSA DIFFERENSIAL1. F.20.2 Skizofrenia katatonik2. F.20.3 Skizofrenia tak terinci

(Undifferentiated)3. F.20.9 Skizofrenia YTT

TERAPI Trifluoperazin 2x1 tab @ 5 mg Clopromazin 1x1tab @ 100 mg Haloperidol 3x1 tab @ 1,5 mg Trihexifenidil 2x1 tab @ 2 mg

PROGNOSIS Klinis : ragu-ragu ke arah buruk Fungsional : ragu-ragu ke arah buruk Sosial : ragu-ragu ke arah buruk 

TERIMAKASIH