socialstyrelsens beslut om linköpings kommun
DESCRIPTION
Nattpersonal upptäckte vid boendet att patienten blödde näsblod i den omfattningen att en blodpöl bildats på golvet. Enligt rutinen kontaktade personalen nattsjuksköterskan omedelbart och fick rådet att hindra blödningen med näskompresser, l,5 timme senare blödde han fortfarande och ny kontakt togs med sjuksköterskan, personalen fick då rådet att avvakta en timma då ordinarie sjuksköterska skulle börja sitt arbetspass. Personalen tyckte att blödningen hade minskat, trots det upplevde patienten att han inte mådde bra. Patienten efterfrågade kontakt med någon doktor då det fortsatt blödde och att det rann ner i svalget. När kontakt återigen togs med sjuksköterskan fick personalen rådet att avvakta med ambulans då det skulle tas en kontakt med läkaren. En stund senare ringde personalen åter till sjuksköterskan och meddelade att blödningen hade ökat samt att patienten även blödde från tarmen. Det beslutades om akut transport till akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Anhörig medföljde men innan ambulansen hann fram avled patienten.TRANSCRIPT
0S-NOU-2011 11=25 SOCIPLSTVRELBEN JKPG 0752474423 SID01
C338L Socialstyrelsen BESLUTT/Region sydöst/sek2 201M1-01 Dnr 9.3.1-12229/2011 1(3)Mats [email protected] ~\J\\a Sjölund
Barnhemsgatan 2581 81 Linköping
VårdgivareLinköpings kommun
AnmälareUlla Sjölund, MAS, Leanlink, KommunsjukvårdenAnmälarens datum: 2011-04-01Anmälarens dnr: Än 2011-18/1
ÄrendetLex Maria-anmälanFördröjd sjuksköterskeinsats vid komplikationer och fördröjd transporttill sjukhus.
Socialstyrelsens beslut
Ärendet avslutas.
BakgrundNattpersonal upptäckte vid boendet att patienten blödde näsblod i denomfattningen att en blodpöl bildats på golvet. Enligt rutinen kontaktadepersonalen nattsjuksköterskan omedelbart och fick rådet att hindrablödningen med näskompresser, l ,5 timme senare blödde han fortfa-rande och ny kontakt togs med sjuksköterskan, personalen fick då rådetatt avvakta en timma då ordinarie sjuksköterska skulle börja sitt arbets-pass. Personalen tyckte att blödningen hade minskat, trots det upplevdepatienten att han inte mådde bra. Patienten efterfrågade kontakt mednågon doktor då det fortsatt blödde och att det rann ner i svalget. Närkontakt återigen togs med sjuksköterskan fick personalen rådet att av-vakta med ambulans då det skulle tas en kontakt med läkaren. En stundsenare ringde personalen åter till sjuksköterskan och meddelade attblödningen hade ökat samt att patienten även blödde från tarmen.
SOCIALSTYRELSEN Telefon 075-247 30 00 Fax 075 - £47 47 23Box 2163 [email protected] Org nr 202100-0555550 02 Jönköping www.soeialstyrelsen.se Piusglro 15616-6Slottsgatan 14
0S-NOU-2011 11=26 SOCIALSTYRELSEN JKPG 0752474423 BID02
SOCIALSTYRELSEN 2011-11-01 Dnr 9,3.1-12229/2011
Det beslutades om akut transport till akutmottagningen vid Universi-tetssjukhuset i Linköping. Anhörig medföljde men innan ambulansenhann fram avled patienten.
UnderlagAnmälan enligt lex MariaInternutredningYttrande MASYttrande personal
Vårdgivarens identifierade orsaker till händeisenUtav inkomna redogörelser framgår att rutiner och riktlinjer inte harföljts på ett korrekt sätt. Om en blödning inte upphört under l ,5 timmeefter att personalen följt instruktionerna borde nattsjuksköterskan åkttill boendet för att bedöma tillståndet. Sjuksköterskan uppmanade per-sonalen att ringa till dagsjuksköterskan istället för att själv vid överrap-porteringen lämna information om nattens problem . När sjuksköters-kan infinner sig på boendet har blödningarna pågått mellan 4-5 timmar.Det finns klara rutiner för hur kontakter ska tas mellan omvårdnadsper-sonal, sjuksköterska och läkare, Nattsjuksköterskan som tog emot detförsta samtalet och utifrån informationen bedömde att personalen skulleklara det själva med instruktioner om rätt behandling, Sjuksköterskangjorde ingen dokumentation av händelsen i patientjournalen vilketverksamheten har tydliga rutiner för hur och när det ska ske. Om ettakut tillstånd inträffar och läkare/sjuksköterska inte är tillgänglig skapersonalen ringa 112 för ambulanstransport. Denna rutin följdes inteheller, i samtal med vårdpersonalen framkommer att de har uppfattat attde fått instruktioner att inte ringa. Under hela tiden hade personalen tätatillsyner hos Gösta och var oroliga för hans tillstånd, de kontaktadeanhöriga.Varje utförare ansvarar för att de underentreprenörer som avtal slutsmed ska ha kännedom om rutiner och riktlinjer som vårdgivaren upp-rättat och har att följa dem.
Vårdgivarens åtgärderAnsvarig vårdenhetschef tillsammans med verksamhetschefen på pri-märvårdsjouren har pratat med berörda sjuksköterskor och förtydligatuppdraget gentemot kommunsjukvården. Förtydligandet gäller ävenansvaret av överrapportering sjuksköterska till sjuksköterska.
SOCIALSTYRELSEN JKPG 0752474423 SID03
SOCIALSTYRELSEN 2011-11-01 Dnr 9.3.1-l£ö9/2011 3(3)
Skälen för beslutetTillämpliga bestämmelser2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).4 kap. 2 § 1-3 Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12) om ledningssy-stem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.3 kap. 2-3 §§ patientdatalagen (2008:355).
Socialstyrelsens bedömningAnmälan bedöms innehålla en tillräcklig intemutredning enligt anmäl-ningsskyldigheten för lex Maria (SOSFS 2005:28 6 kap) Orsaker tillhändelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits/kommer att vidtas,enligt föreskriften (SOSFS 2005:12) om ledningssystem tor kvalitetoch patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, för att förhindra att liknan-de händelser upprepas.
Det är verksamhetschefens ansvar att de identifierade bristenia i intern-utredningen avseende dokumentation och överrapportering åtgärdas.Samt att de införs i verksamheten och följs upp sä att de får avsedd ef-fekt.
Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Lennart Pettersson.l den slutliga handläggningen har inspektören Pavel Ouda deltagit.Mats Vendelius har varit föredragande.
För Socialstyrelsen
Lennart Pettersson
TOTALT ANT. SID 03