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MOLINA SARMIENTOAPELLIDOS: CHRISTIAN GUILLERMONOMBRES:
0104745799CEDULA / PASAPORTE: SOLTERO /AESTADO CIVIL: MASCULINOGENERO:
ECUADORLUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CUENCA
Ciudad
20/05/1992
día/ mes/ año
ECUATORIANO/NANACIONALIDAD: DescoTIPO DE SANGRE:
087346590Telf Celular:
[email protected] electrónico personal: [email protected] electrónico institucional:
099089343En caso de emergencia comunicarse con: 2810176Teléfono:
MATRIZ CUENCASEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR:
COLEGIO PARTICULAR MIXTO "LATINOAMERICANO"Colegio del que proviene: PARTICULARTipo:
ECUADORPaís,
AZUAYProvincia y
CUENCACiudad donde está ubicado el colegio
BACHILLER COMERCIO Y ADMINISTRACION ESPECIALIZACION APLICACIONES INFORMATICASTítulo de Bachillerato:
2010Año de graduación: 18.00Nota del bachillerato:
¿A más del bachillerato tiene otro título?
Indique el Nivel:
¿Estudia otra carrera fuera de la UPS?
¿En qué institución? NO ESTUDIA OTRA CARRERA
(nombre de la institución)
ECUADORPAIS: AZUAYPROVINCIA: CUENCACIUDAD:
BANOSPARROQUIA: X
BARRIO (o sector):
AVE DON BOSCODIRECCION:Calle o avenida principal
BARTOLOME RUIZCalle o avenida secundaria
2810176Telf. Domicilio:
1. DATOS PERSONALES
País
XPorta ( ) Movistar ( ) Alegro ( )
2. DATOS ACADÉMICOS
Lugar:
XSI ( ) NO ( )
Técnico ( ) Tecnólogo ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )
XSI ( ) NO ( )
tipo (público o particular)
Nombre del Colegio (fiscal, particular, etc)
3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIÓN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
urbana ( ) urbano-marginal ( ) rural ( )
ZONA: Xnorte ( ) centro ( ) sur ( ) valles ( ) suburbio( ) zona rural(
Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:
)
FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA
PEGAR FOTO
CARNET AQUI
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GUILLERMO RODRIGO MOLINA RODAS
ENMA SUSANA SARMIENTO MONTALVAN
MARIA GABRIELA MOLINA SARMIENTO
CHRISTIAN GUILLERMO MOLINA SARMIENTO
DANIEL ALEJANDRO MOLINA SARMIENTO
Nombres y Apellidos
04-02-1965
11-08-1966
18-11-1988
20-05-1992
13-09-2002
Fecha de Nacimiento
0102295037
0102761442
0104745807
0104745799
No. del documento de identidad
CASADO /A
CASADO /A
CASADO /A
SOLTERO /A
SOLTERO /A
Estado Civíl
PADRE
MADRE
HERMANO /A
ESTUDIANTE
HERMANO /A
Parentesco
SUPERIOR INCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
Nivel de Educación
LICENCIADA EN EDUCACION ESPECIAL Y PREESCOLAR
Titulo
EMPLEADO PUBLICO
COMERCIANTE
EMPLEADA PUBLICA
NINGUNA
Actividad Laboral u Ocupacional
4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclúyase el estudiante)
¿El estudiante es cabeza de familia? SI ( ) NO ( )X
¿El estudiante depende económicamente de sus padres u otras personas?
DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta información)
SI ( ) NO ( )X
PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE ESPECIFICACION PROBLEMA
4.1 SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:
¿Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( )
¿El estudiante tiene algún problema de discapacidad? SI ( ) NO ( )
X
X
Indique cuál:
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5. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)
SU VIVIENDA ES:
INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA:
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:
SERVICIOS DISPONIBLES:
Xpropia ( ) arrendada ( ) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u otros (
Xvilla ( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( )
)otro ( Especifique:
Xconcreto ( ) ladrillo ( ) bloque ( ) adobe ( ) madera ( ) caña (
X X X X
X
agua potable ( ) alcantarillado ( ) enería electríca ( ) telefono fijo ( )
Internet ( ) Tv por cable ( )
6. DATOS ECONÓMICOS6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE:
¿Quién cubre los gastos del estudiante?
XPadre y Madre( ) Solo Padre (
)
)
) Solo Madre ( ) Otros Familiares ( ) Cónyugue ( ) Medios Propios ( )
Otros ( ) Especifique:
6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
No. de propiedades extras ( )
No. de vehículos familiares ( )
Valor de las propiedades extras $
Valor de los vehículos $
6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:
0
1
0.00
8,000.00
Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la información proporcionada a la Universidad Politécnica Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-económica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politécnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la central de riesgos y burós de información crediticia autorizados para operar en el país, nuestras referencias personales y/o patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripción de esta autorización.
En Cuenca , a los 10 días del mes de Julio de 2011
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE
FIRMA DEL CONYUGUE FIRMA DEL APODERADO
VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario)
ALIMENTACION (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas)
EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria, universidades, uniformes, útiles, libros, copias)
TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.)
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico, útiles de aseo)
PAGO DE SERVICIOS (agua, energía eléctrica, teléfono, internet, tv por cable.)
OTROS GASTOS (préstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crédito)
GASTOS MENSUALES 0.00
700.00
578.00
70.00
0.00
120.00
600.00
VALOR
2,068.00TOTAL GASTOS: