SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’UNPROGETTOLONGITUDINALE

Dipartimento Materno InfantileDipartimento Salute Mentale e Dipendenze

Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali

Dipartimento di Psicologia

PREMESSATEORICA• LA GRAVIDANZA E IL POSTPARTUM SONO MOMENTI FONDAMENTALI NELLA VITA DELLA DONNA. DURANTE I QUALI SI VERIFICANO: SODDISFAZIONE DI UN ISTINTO PRIMARIO REALIZZAZIONE PIENA DELLA FEMMINILITA’ AFFERMARSI DI UN DESTINO ATTESO FIN DALL’INFANZIA  ADEMPIMENTO DI UN DOVERE SOCIO‐CULTURALE

2(Racamier et al., 1961; Stern, 1995; George & Solomon, 1999; Ammaniti, 2010)

PERIODOPERINATALE• LA GRAVIDANZA E IL PUERPERIO SONOCARATTERIZZATI DA GRANDI TRASFORMAZIONIFISICHE E PSICOLOGICHE

• DURANTE LA GRAVIDANZA: LA MADRE RIELABORERA’IL RAPPORTO CON LE PROPRIE FIGURE GENITORIALI ESVILUPPERA’ RAPPRESENTAZIONI MENTALI RIGUARDOAL “BAMBINO IMMAGINARIO”

• NEL POSTPARTUM: INCONTRO FRA BAMBINOIMMAGINARIO E BAMBINO REALE, TIMORI E PAUREPER LA SALUTE, PARADOSSO DELLA MADRE DEPRESSADI GUDENEY, ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DIACCUDIMENTO 3

(Gudney, 1989; Fonagy, 1992;Monti & Agostini, 2006; Ammaniti et al., 2007) 

PERIODOPERINATALE• IL PERIODO PERINATALE DOVREBBE ESSERECONSIDERATO COME UN MOMENTO DELLA VITADELLA DONNA DI POTENZIALE FELICITA’ MA ANCHE DIPOTENZIALE VULNERABILITA’

• RAPPRESENTA UNA CRISI EVOLUTIVA FONDAMENTALENELLA VITA DELLA DONNA, CHE NELLA MAGGIORPARTE DEI CASI E’SUPERATA ED E’ L’OCCASIONE PERUNA TRASFORMAZIONE MATURATIVA

• QUANDO QUESTA CRISI EVOLUTIVA NON E’ SUPERATASI PUO’ASSISTERE AI QUADRI PSICOPATOLOGICI DELPUERPERIO 4

(Racamier et al., 1961, Bydloswy, 2004, Nanzer et al., 2012)

FATTORIDIMEDIAZIONE• LO SVILUPPO E IL MANTENIMENTO DI UNO DEI QUADRIPSICOPATOLOGICI DELLA PERINATIALITA’ O IL BENESSEREDELLA PUERPERA DIPENDONO DAI FATTORI DI MEDIAZIONECHE POSSONO DIVENTARE FATTORI DI RISCHIO O DIPROTEZIONE.

• ALCUNI DEI PIU’IMPORTANTI SONO:• ESPERIENZA DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO• STORIA DI ATTACCAMENTO E TRATTI CARATTERISTICI DI PERSONALITA’• SUPPORTO SOCIALE E AFFETTIVO PERCEPITO• SALUTE MENTALE PRECEDENTE ALLA GRAVIDANZA• ANSIA E DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA• RAPPORTO CON IL PARTNER E SUA SALUTE MENTALE• ETA’ DELLA DONNA IN GRAVIDANZA• FAMILIARITA’ A PATOLOGIE MENTALI• TEMPERAMENTO DEL BAMBINO

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(Matthey et al., 2003; Sameroff et al., 2004; Austin & Priest, 2005; Monti & Agostini, 2006; Riva Crugnola et al., 2010; Riva Crugnola, Ierardi, Gazzotti, 2012)

QUADRIPSICOPATOLOGICIDELPUERPERIO

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• DUNQUE…• NON ESISTONO FATTORI DI RISCHIO O DI PROTEZIONE PIU’IMPORTANTI DI ALTRI, MA IL LORO PESO E’STRETTAMENTE CONNESSO ALLE CARATTERISTICHE PROPRIE DELLA DONNA, AL TEMPERAMENTO DEL BAMBINO E AL SUO CONTESTO SOCIO‐CULTURALE

• LA DEPRESSIONE POSTPARTUM E LE PSICOPATOLOGIE DEL PUERPERIO DEVONO ESSERE CONSIDERATE IN UN MODELLO EZIOLOGICO MULTIFATTORIALE 7

EFFETTIDELLADEPRESSIONEPOSTPARTUM

• HA CONSEGUENZE NEGATIVE A BREVE E LUNGO TERMINE SULLO SVILUPPO EMOTIVO E COGNITIVO DEL BAMBINO

• INCIDE FIN DALLA PRIMA INFANZIA SULLA RELAZIONE MADRE‐BAMBINO

• LA DEPRESSIONE POSTPARTUM INTERROMPE IL PROCESSO DI REGOLAZIONE RECIPROCA E DETERMINA UNA ROTTURA DELL’INTERSOGGETTIVITA’ NELLA DIADE, CHE INFLUENZA LA QUALITA’ DELL’ATTACCAMENTO E INTERROMPE LA SINTONIZZAZIONE AFFETTIVA MAMMA‐BAMBINO 8

(Weinberg & Tronick 1996;Weinberg et al., 2006; Weinberg & Tronick 2007; Field, 2010; Tharner, 2012)  

LEMADRIDEPRESSE:

• NON SONO EMOTIVAMENTE DISPONIBILI CON I LORO BAMBINI

• LE LORO INTERAZIONI POSSONO ESSERE CARATTERIZZATE DA RITIRO E SCARSI SCAMBI VERBALI O DA INTRUSIVITA’ E OSTILITA’ VERSO IL BAMBINO

9(Cantell & Smith, 2008; Reck et al., 2010; Tronick, 2008) 

IFIGLIDIMADRIDEPRESSE:• DIFFICOLTA’ NEL REGOLARE LE LORO EMOZIONI• MAGGIORE ESPRESSIONE DI AFFETTI NEGATIVI• RITIRO DALL’INTERAZIONE• AUMENTO DEL COMPORTAMENTO ANTISOCIALENEL BAMBINO

• MAGGIORE PROBABILITA’ DI ATTACCAMENTOINSICURO IN INFANZIA E ADOLESCENZA

• IN ADOLESCENZA AUMENTO DELLA VULNERABILITA’VERSO LO SVILUPPO DI SINDROMI ANSIOSE,DEPRESSIVE E COMPORTAMENTI DI ABUSO

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(Zuckerman et al., 1990; Field et al., 2005; Weinberg & Tronick, 2007; Reck et al., 2011)

DUNQUE…• LE PROBLEMATICHE CAUSATE AL BAMBINO DALL’INTERAZIONE CON UNA MADRE DEPRESSA POSSONO INFLUENZARE NEGATIVAMENTE LA SUA STRUTTURAZIONE PSICHICA E CONTRIBUIRE ALL’INCAPACITA’ 

NELL’AFFRONTAR LE FASI SUCCESSIVE DELLO SVILUPPO COME 

L’ADOLESCENZA 11

(Tronick & Field, 1987; Sroufle et al., 2005; Ammaniti et al., 2006; Riva Crugnola, 2012)

SOSTEGNOALLAGENITORIALITA’ARISCHIOEPREVENZIONEDELDISADATTAMENTOINFANTILE

• RICERCA EFFETTUATA DA FEBBRAIO 2008 ADICEMBRE 2009, ALL’INTERNO DI UN PROGETTOMINESTERIALE COORDINATO DAL PROF.AMMANITI DELL’UNIVERSITA’ LA SAPIENZA DIROMA

• PARTECIPANTI ALLA RICERCA:REPARTI DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL’OSPEDALES.PAOLO DI SAVONACONSULTORI FAMILIARI DI VARAZZE, ALBISSOLA, SAVONA,VALLEGGIA, FINALE LIGUREDIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE

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SOSTEGNOALLAGENITORIALITA’ARISCHIOEPREVENZIONEDELDISADATTAMENTOINFANTILE

• CAMPIONE DELLA RICERCA DI 166 DONNE,RECLUTATE DALLA FIGURA PROFESSIONEDELL’OSTETRICA IN OCCASIONE DELL’ECOGRAFIAMORFOLOGICA FRA LA 20°‐22° SETTIMANA DIGESTAZIONE

• SCREENING EFFETTUATO GRAZIE A:INTERVISTA SULLA GRAVIDANZA (Ammaniti,2007)CES‐D Centre for Epidemiological StudiesDepression Scale (Radloff, 1977)

13

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RISCHIO DEPRESSIVO

RISCHIO PSICOSOCIALE

ASSENZARISCHIO DEPRESSIVO

PRESENZA RISCHIO DEPRESSIVO

TOTALE

ASSENZA RISCHIO PSICOSOCIALE

130(78,3%)

8(4,8%)

138(83,1%)

PRESENZA RISCHIO PSICOSOCIALE

22(13,3%)

6(3,6%)

28(16,9%)

TOTALE 152(91,6%)

14(8,4%)

166(100%)

CONCLUSIONI…

SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’UNPROGETTOLONGITUDINALE

Dipartimento Materno InfantileDipartimento Salute Mentale e Dipendenze

Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali

Dipartimento di Psicologia

SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’UNPROGETTOLONGITUDINALE

• CAMPIONE: DONNE IN GRAVIDANZA DELLA PROVINCIA DISAVONA, CONTATTATE FRA IL 5° E 8° MESE DI GESTAZIONE.CRITERI DI INCLUSIONE: ASSENZA DI TECNICHE DIFECONDAZIONE ASSISTITA, BAMBINI NATI A TERMINESENZA PROBLEMATICHE ORGANICHE, COMPILAZIONECONSENSO INFORMATO E ESSERE IN GRADO DI PARLARE INITALIANO

• DISEGNO DI RICERCA: DALLA GRAVIDANZA FINO AL 14°MESE DI VITA DEL BAMBINO, DIVISO IN 4 FASI

• PARTECIPANTI: OPERATORI DEI TRE DIPARTIMENTICOINVOLTI NELLA RICERCA, DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIADELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MILANO‐BICOCCA(coordinamento Prof.ssa RIVA CRUGNOLA), FONDAZIONE A.DE MARI CASSA DI RISPARMIO DI SAVONA

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SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’UNPROGETTOLONGITUDINALE

• OBIETTIVI DELLA RICERCA:

VALUTAZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA CONTINUITA’ DELLO STATO DEPRESSIVO DELLA DONNA DALLA GRAVIDANZA AL PUERPERIO

VALUTAZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA CONTINUITA’ DELL’ANSIA PATOLOGICA IN GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO

VALUTAZIONE DEI FATTORI DI MEDIAZIONE CHE MAGGIORMENTE INCIDONO SUL CAMPIONE

INDIVIDUARE COME LA DEPRESSIONE POSTPARTUM VALUTATA LONGITUDINALMENTE NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO POSSA INFLUIRE SUGLI STILI DI INTERAZIONE E SULLA REGOLAZIONE AFFETTIVA MADRE‐BAMBINO

VALUTAZINE DEI TRATTI DI PERSONALITA’ E DEI POSSIBILI DISTURBI DI PERSONALITA’ CHE CARATTERIZZANO IL CAMPIONE A RISCHIO

VALUTAZIONE DEI MODELLI OPERATIVI INTERNI DELL’ATTACCAMENTO MATERNO E DELL’ATTACCAMENTO DEL BAMBINO ALLA MADRE, INDIVIDUAZIONE DI POSSIBILI PATTERN RICORRENTI DI ATTACCAMENTO NELLE DIADI A RISCHIO

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CONCLUSIONI• GRAZIE A QUESTO PROGETTO DI RICERCA POSSIAMO:

EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO EFFICACE EMOLTO SPECIFICO NEI CONFRONTI DELLA DONNA, DELBAMBINO E DEL NUCLEO FAMILIARE

EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO RISPETTOALL’INSORGENZA DELLA PSICOPATOLOGIA NELLA FASISUCCESSIVE DI SVILUPPO DEL BAMBINO CHE DIVENTERA’ADOLESCENTE E ADULTO

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CREARE UNA RETE DI COLLEGAMENTO TRA I VARIDIPARTIMENTI INTERESSATI PER POTER UTILIZZARE INMODO PIU’ PROFICUO I SERVIZI GIA’ ESISTENTI EEVENTUALMENTE IMPLEMENTARNE O CREARNE DINUOVI

INTENSIFICARE E QUALIFICARE GLI INTERVENTI DIPSICHIATRIA DI LIASON COME ANTIDOTO A SERVIZIPSICHIATRICI NEOMANICOMIALI, CARATTERIZZATIDALL’ISOLAMENTO E DA UN PREVALENTE MANDATONEOCUSTODIALISTICO, A FAVORE DI UNA PSICHIATRIADELLA COMPLESSITA’

Principali quadri psicopatologici perinatali

• Baby blues

• Disturboda stress post‐traumatico post‐partum

• Depressione gravidica e post‐ partum

• Psicosi puerperale

Alcuni dati epidemiologici

Quadri depressivi in senso esteso nel 15‐30% delle puerpere

•Circa 26% (fino a 88%!)“postpartum blues”•Circa 10% “postpartum highs”•Episodi depressivi nel 10‐15%•Episodi depressivi severi nel 3‐5%•Sindrome postraumatica da stress nel 3‐6%•Psicosi postpartum 0.1‐0.2%

Baby Blues

• Crisi di pianto• Stanchezza profonda• Ansia, tristezza, irritabilità, labilità di umore

• Insonnia, iporessia• Cefalea• Difficoltà di concentrazione, fino ad un lieve stato di confusione mentale

Disturbo da stress post‐traumatico post‐partum

• Incubi, flashback, riattualizzazionepersistente dell’evento traumaticocon pensieri intrusivi

• Evitamento di tutto ciò che loricorda

• Disturbo del sonno, dellaconcentrazione e della memoria

• Ipervigilanza, rabbia, irritabilità• Tocofobia, disturbi della sferasessuale

Depressione post‐partum

• Fluttuazione dell’umore, con astenia, autosvalutazione,pianto,disperazione, vergogna, pensieri suicidarialternati a disforia, collera, idee di grandezza, agitazione

• Disturbi del sonno e dell’appetito• Preoccupazione eccessiva per il benessere del neonato,con pensieri ossessivi e ruminazione

• Trascuratezza verso sé stesse e il bambino• Idee di perdita dell’autocontrollo,di fare del male alneonato e infanticide

Psicosi puerperale 

• Grave alterazione dell’umore, in senso depressivo omaniacale

• Allucinazioni, con voci denigratorie o imperative• Deliri di tipo paranoide, deliri di possessione diabolicadel neonato, deliri di rovina; stati subconfusivi

• Insonnia, inappetenza, trasandatezza, apatia, agitazioneo inibizione psicomotoria

• Rifiuto totale del bambino• Impulsi suicidi e infanticidi

La patologia: dentro il DSM

•Una consulente dedicata per i repartidi Ostetricia e Ginecologia•Day Hospital come luogo privilegiatoper l’osservazione e la terapia intensiva•Se necessario ricovero, SPDC, CDAA oreparto di Ostetricia con consulenzequotidiane•Contatti con i pediatri che si occupanodel neonato, e con i ginecologi•Se necessario, invio successivo ai CSM

Farmaci in gravidanza• La norma: aborto spontaneo 10‐20%; malformazioni 2‐3% (1 su 40)

• I farmaci sono responsabili del 5% delle anomalie• Assenza dati certi: non studi prospettici • Evitare farmaci teratogeni in donne in età fertile• Evitare se possibile farmaci nel primo trimestre• Usare la dose minima efficace e farmaci a minor rischio. Evitare interruzioni brusche: ricadute!

• Usare meno farmaci possibili sia in sequenza che contemporaneamente

• Aggiustamento posologia nel terzo trimestre (V.D. +30%; CYP2D6 + 50%; CYP1A2 ‐70%)

Classificazione secondo FDAU.S. Food and Drug Administration (FDA) use‐in‐pregnancy ratingsCategoryInterpretationA Controlled studies show no risk: Adequate, well‐controlled studies in pregnantwomen have failed to demonstrate risk to the fetus.B No evidence of risk in humans: Either animal findings show risk, but humanfindings do not; or, if no adequate human studies have been done, animalfindings are negative.C Risk cannot be ruled out: Human studies are lacking, and animal studies areeither positive for fetal risk or lacking as well. However, potential benefits mayjustify the potential risk.D Positive evidence of risk: Investigational or postmarketing data show risk to thefetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh risks.X Contraindicated in pregnancy: Studies in animals or humans, or investigationalor postmarketing reports, have shown fetal risk that clearly outweighs anypossible benefit to the patient.Source. Physicians' Desk Reference 2007.

Farmaci antipsicotici• Antipsicotici di prima generazione (soprattutto aloperidolo, trifluoperazina e clorpromazina ) a basso rischio

• Aumentano i dati sugli AP di seconda generazione (soprattutto olanzapina, risperidone, quietiapina)

• Nessun rischio di malformazione con la clozapina• Da evitare prescrizioni con AP long‐acting• Iperprolattinemia indotta da AP può impedire una gravidanza

• Sindrome da sospensione nel neonato (pianto, agitazione, incremento suzione)

Farmaci antidepressivi• Uso frequente di antidepressivi in gravidanza• Alto tasso di ricadute in paziente depresse che sospendono la terapia in gravidanza

• Associazione in alcuni studi ‐ solo in parte replicati ‐ con aborto spontaneo, parto pretermine, sindrome da stress respiratorio

• Apparente assenza di effetti sullo sviluppo neurocomportamentale del bambino

• Più esperienza con triciclici (amitriptilina, imipramina) che con SSRI (meglio fluoxetina e sertralina)

• Sindrome da sospensione nel neonato

Farmaci per il trattamento del disturbo bipolare

• Rischio raddoppiato di ricaduta se la terapia viene interrotta in gravidanza  

• Rischio enormemente aumentato nel post‐partum• Litio associato con difetti cardiaci (es. a. Ebstein)• Carbamazepina e valproato chiaramente teratogeni• In pazienti a lungo asintomatiche switch verso un farmaco più sicuro (SGAs)

• Nella depressione bipolare sono consigliati SSRI nelle forme moderate e CBT nei casi lievi

Farmaci sedativi

• Uso di benzodiazepine nel primo trimestre associato con rischio di malformazioni  del palato

• Uso di benzodiazepine associato con stenosi del piloro e atresie del tratto alimentare, basso peso alla nascita e parto pretermine

• Uso di benzodiazepine nel terzo trimestre associato con la floppy baby syndrome e/o con sindrome da sospensione nel neonato

• Alcuni suggeriscono uso di promazina

Considerazioni conclusive

• AD: nortriptilina; desipramina; fluoxetina; sertralina• AP: clorpromazina; aloperidolo; trifluoperazina; clozapina; SGAs (olanzapina)

• Stabilizzatori: se possibile passare ad SGAs• Benzodiazepine relativamente sicure; in terzo trimestre forse meglio promazina

• Diade madre‐bambino come“vero paziente”: non separare;l’importanza dell’osservazione

• Non lasciare soli: costruire unarete di figure di supporto

• Colloqui con il padre e con lacoppia

• I nonni, i miti famigliari e iltransgenerazionale

Terapia intensiva: alcuni punti fermi

Farmaci e allattamento

• Valutazione rischi‐benefici• Variabili: a) madre (gravità, desiderio 

di allattare, altre terapie…)b) neonato (vantaggi 

allattamento materno, rapporto madre‐bambino…)

c) tipo di psicofarmaco

Un farmaco passa facilmente nel latte materno se: 

• La concentrazione plasmatica materna è elevata• L’affinità per le proteine plasmatiche è bassa• Il farmaco è una base debole (pH: latte 6.8; plasma 7.4)• E’ altamente liposolubile• Il peso molecolare è < 500

Altre variabili 

• Biodisponibilità orale• Emivita

ansiolitici/ipnotici

antidepressivi

antipsicotici

antiepilettici