G. DIAGNOSIS SPONDILITIS TUBERKULOSA

Diagnosis pada spondilitis tuberkulosa meliputi:

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien, meliputi keluhan utama, keluhan sistem badan,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga atau lingkungan.

2. Pemeriksaan fisika

a. Inspeksi Pada klien dengan spondilitis tuberkulosa kelihatan lemah, pucat, dan pada tulang belakang terlihat bentukkiposis.

b. PalpasiSesuai dengan yang terlihat pada inspeksi, keadaan tulang belakang terdapat adanya gibbus pada area tulangyang mengalami infeksi.

c. PerkusiPada tulang belakang yang mengalami infeksi terdapat nyeri ketok.

d. AuskultasiPada pemeriksaan auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan kelainan.

3. Pemeriksaan medis dan laboratorium (Lauerman, 2006).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa yaitu:

1. Pemeriksaan laboratoriuma.

Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat.

b. Uji mantoux positif tuberkulosis.

c. Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.

d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

e. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.

f. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.

g. Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).

h. Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.

i. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi menghasilkan negatif palsu pada penderitadengan alergi.

j. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkannukleotida tertentu pada fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantaiDNA utuh yang diidentifikasi dengan gel.

2. Pemeriksaan radiologisa.

a. Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru. Abses dingin tampak sebagai suatubayangan yang berbentuk spindle.

b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras.

c. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus vertebra, penyempitan diskusintervertebralis, dan mungkin ditemukan adanya massa abses paravertebral.

d. Pemeriksaan mielografi.

e. CT scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesiirreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.

f. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanyapenekanan saraf (Lauerman, 2006).

I. DIAGNOSIS BANDING SPONDILITIS TUBERKULOSA

Diagnosis banding pada spondilitis tuberkulosa yaitu:

1. Fraktur kompresi traumatik akibat tumor medulla spinalis.

2. Metastasis tulang belakang dengan tidak mengenai diskus dan terdapat karsinoma prostat.

3. Osteitis piogen dengan demam yang lebih cepat timbul.

4. Poliomielitis dengan paresis atau paralisis tungkai dan skoliosis.

5. Skoliosis idiopatik tanpa gibbus dan tanda paralisis.

6. Kifosis senilis berupa kifosis tidak lokal dan osteoporosis seluruh kerangka.

7. Penyakit paru dengan bekas empiema tulang belakang bebas penyakit.

8. Infeksi kronik non tuberkulosis seperti infeksi jamur (blastomikosis).

9. Proses yang berakibat kifosis dengan atau tanpa skoliosis (Currier, 2004).KET:

a. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis). Adanya sklerosis atau pembentukan tulangbaru pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih corpus vertebrayang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain.

b. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium.

c. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkinds disease, eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst danEwingds sarcoma) Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebra tetapi berbedadengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karenainfeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.

d. Scheuermannds disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpusvertebrae kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.

J. PROGNOSIS SPONDILITIS TUBERKULOSA

Spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit menahun dan apabila dapat sembuh secara spontan akan memberikancacat pembengkokan pada tulang punggung. Dengan jalan radikal operatif, penyakit ini dapat sembuh dalam waktusingkat sekitar 6 bulan (Tachdjian, 2005).Prognosis dari spondilitis tuberkulosa bergantung dari cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasineurologis. Diagnosis sedini mungkin dan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik walaupun tanpa operasi. Penyakitdapat kambuh apabila pengobatan tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat karena terjadi resistensiterhadap pengobatan (Lindsay, 2008).Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnyaad functionam juga buruk (Lindsay, 2008)..

K. KOMPLIKASI SPONDILITIS TUBERKULOSA

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh spondilitis tuberkulosa yaitu:

1. Pottds paraplegiaa.

a. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester atau invasi jaringangranulasi pada medula spinalis. Paraplegia ini membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulaspinalis dan saraf.

b. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatantulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.

2. Ruptur abses paravertebraa.

a. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberculosis

b. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan coldabsces (Lindsay, 2008).

3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pustuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pottds paraplegia “ prognosabaik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh :menigomyelitis “ prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis padatumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dancorda spinalis.

L. PENATALAKSANAAN SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan segera untuk menghentikan progresivitaspenyakit dan mencegah atau mengkoreksi paraplegia atau defisit neurologis. Prinsip pengobatan Pottds paraplegiayaitu:

1. Pemberian obat antituberkulosis.

2. Dekompresi medula spinalis.

3. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi.

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) (Graham, 2007).

Pengobatan pada spondilitis tuberkulosa terdiri dari:

1. Terapi konservatifa.

a. Tirah baring (bed rest).

b. Memberi korset yang mencegah atau membatasi gerak vertebra.

c. Memperbaiki keadaan umum penderita.

d. Pengobatan antituberkulosa.Standar pengobatan berdasarkan program P2TB paru yaitu:

i. Kategori I untuk penderita baru BTA (+/-) atau rontgen (+).

a) Tahap 1 diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg, dan Pirazinamid 1.500 mgsetiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).

b) Tahap 2 diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg 3 kali seminggu selama 4 bulan (54 kali).

ii. Kategori II untuk penderita BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderitayang kambuh.

1. Tahap 1 diberikan Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500 mg, danEtambutol 750 mg setiap hari. Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnyaselama 3 bulan (90 kali).

2. Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg, dan Etambutol 1250 mg 3 kali seminggu selama 5bulan (66 kali).Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, LED menurun danmenetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang, serta gambaran radiologis ditemukanadanya union pada vertebra.

2. Terapi operatifa.

a. Apabila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 3minggu sebelum operasi, penderita diberikan obat tuberkulostatik.

b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka, debrideman, dan bone graft.

c. Pada pemeriksaan radiologis baik foto polos, mielografi, CT, atau MRI ditemukan adanya penekanan padamedula spinalis (Ombregt, 2005).Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita spondilitis tuberkulosa tetapioperasi masih memegang peranan penting dalam beberapa hal seperti apabila terdapat cold absces (abses dingin),lesi tuberkulosa, paraplegia, dan kifosis.

a. Cold abscesCold absces yang kecil tidak memerlukan operasi karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberiantuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah.

b. Lesi tuberkulosa

1) Debrideman fokal.

2) Kosto-transveresektomi.

3) Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

c. Kifosis

1) Pengobatan dengan kemoterapi.

2) Laminektomi.

3) Kosto-transveresektomi.

4) Operasi radikal.

5) Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang.Operasi kifosis dilakukan apabila terjadi deformitas hebat. Kifosis bertendensi untuk bertambah berat,terutama pada anak. Tindakan operatif berupa fusi posterior atau operasi radikal (Graham, 2007)

2. Harsono, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University Press. p. 195-197

3. Hidalgo, J.A., 2005. Pott Disease. Diakses tanggal 25 Agustus 2010 dari http://www.eMedicine.com/med/topic

4. Rasjad C., 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II. Makassar: Bintang Lamumpatue. p. 144-149

5. Tamburaf, V., 2006. Spinal Tuberculosis. Diakses tanggal 25 Agustus 2010 dari http://www.infeksi.com