spontán intracerebrális vérzések -...

Spontán intracerebrális Spontán intracerebrális vérzésekvérzések

Spontán intracerebrális Spontán intracerebrális vérzésekvérzések

Továbbképző előadás-Neurológia 2008.12.04.

dr.Büki Andrásdr.Büki AndrásPTE ÁOK OEKK PTE ÁOK OEKK

Idegsebészeti Klinika Idegsebészeti Klinika Igazgató: Prof.Dr.Dóczi TamásIgazgató: Prof.Dr.Dóczi Tamás

dr.Büki Andrásdr.Büki AndrásPTE ÁOK OEKK PTE ÁOK OEKK

Idegsebészeti Klinika Idegsebészeti Klinika Igazgató: Prof.Dr.Dóczi TamásIgazgató: Prof.Dr.Dóczi Tamás

• Definíció• Történet, epidemiológia• Az ICH okai• Patogenezis, patológia• Panaszok, tünetek• Diagnosztikai vizsgálatok


• Diagnosztikai vizsgálatok• Kezelés• A vérömleny növekedése• Konzervatív kezelés• Sebészi kezelés

Definíció:

…olyan agy-állományi vérömleny, mely nem hozható összefüggésbe traumával…


nem hozható összefüggésbe traumával…

• Elsıdleges

• Másodlagos

- Kóros szerkezeti eltérés/betegség hiányában alakul ki


• Másodlagos

- Szerzett vagy veleszületett laesio következménye

A leggyakoribb másodlagos típus: aneurysma vagy angioma ruptura következménye

Spontán intracerebralis vérzés (SIH)

• meglehetısen ellentmondásos témakör• randomized prospective trial (SITCH)• individuális döntéshozatal


• individuális döntéshozatal• az „expert opinion” szerepe

Epidemiologia

• 12-15/100.000 • mortalitás: 20-70%• 30-d túlélés 10-50%• gyakoribb japán, kínai, fekete populációban


• gyakoribb japán, kínai, fekete populációban• 45y alatt ritka• 80y felett 350/100.000

Az ICH okai

• Trauma• Nem-traumás

50% hypertoniás eredetre vezethető vissza-chronicus-acute


-acutehideg indukáltatrigeminalis stimulatio kiváltottahátsóskálai műtéttel összefüggő szívsebészeti beavatkozás után kialakulóskorpió harapáselectroconvulsive therápiacarotid endarterectomiamigraine attack

Egyéb okok• Coagulopathiák

anticoagulánsTCT-aggregáció gátlókfibrinolyticumokegyéb vérzési zavarok

• Structural vascularis léziókaneurysmaarteriovenosus malformatiocavernosus haemangiomavasculopathiacollagen vascularis betegség


collagen vascularis betegségvasculitis

• Gyógyszer-kapcsoltsympathomimeticumoktúladagolás-addictio-abusus

• Tumorok• Postoperative cerebrovascularis katasztrófa• Kevert

neonatalismásodlagos agytörzsiagyi endometriosis

Anticoaguláns terápia

• warfarine kezelés 10x-es rizikót jelentICH kialakulására, a mortalitás > 50%

• lobaris és cerebellaris ICH gyakoribb• a haematoma mérete dupla


• a haematoma mérete dupla

TCT-aggregáció-gátló kezelés• rosszabb rövidtávú kimenetel, nagyobb

mortalitás, (gyors ICH-növekedés?), azokban, akik átlagos napi dosisban , rendszeresen szedtek aspirint (250 mg)


(Saloheimo et al., Stroke, 2006)

• átlag 197 mg aspirin kezelés a 30d halálozás independent predictora

(Roquer et al., J Neurol 2005)

Fibrinolyticus kezelés• intra-arterialis urokinase és alteplase (tPA)

acute ischaemiás strokeban 55%-os reperfusiós ráta elérését eredményezi – ugyanakkor 11%-ban ICH-ra vezet

(Pessin et al. 1990)


(Pessin et al. 1990)

• ECASS és NINDS-tanulmány iv. tPA-val: a 10x magasabb ICH-rizikó az az ár, amit a szignifikánsan jobb functionális kimenetelért fizetni kell!

(JAMA, N Engl J Med 1995)

• Drogoktransiens RR-emelkedés, avagy arteritis-szerű vascularis változások

• cocaine a leggyakoribb (lobaris, mély


• cocaine a leggyakoribb (lobaris, mély törzsdúci ICH), magasabb aneurysma-és AVM-repedési ráta

• cerebralis amyloid angiopathiaamyloid-depositumok a mediában és az adventitiában a közepes és kis corticalis és lepto-meningealis arteriákban


és lepto-meningealis arteriákban• gyakorisága nő 70y felett: 40% feletti a 8.

évtizedben• Congo red kettős törés polarizált fényben• multiplex subcorticalis/lobaris (occipitalis,

parietalis)

• tumorok :GBM, hypophysis adenoma, metastasis (melanoma, choriocarcinoma)


Patogenezis, patológia• putamen • caudate • subcorticalis fehérállomány (15-20%)• cerebellum (10%)• thalamus (15%)• agytörzs (pons) (10-15%)

50%


• agytörzs (pons) (10-15%)kis perforatorok (<200µm)Charcot & Bouchard: miliaris aneurysmákEllis: érfal-dissectió

miliaris aneurysmák, arteritis-szerű structuralisváltozások illetve valódi mikrodisszekció

Diagnosztikai vizsgálatok

• gyorsan fellépő – lassan romló tünetek• anamnesis:

stroke, epilepsia, coagulopathia, májbetegség, szívbillentyű betegség, agyi


májbetegség, szívbillentyű betegség, agyi metastasis

• laboratoriumi vizsgálatok:coagulopathia

• radiologiai adatok

• nativ CT- localisatio- méret- terjedés


- terjedés- oedema- térfoglaló jelleg- ok illetve társbetegség

• hyperdense 4 h belül • súlyosan anaemiás beteg: hypo- vagy

isodense• D7-10: periferiásan kezdődő


• D7-10: periferiásan kezdődő iso/hypodensitás

• D14-21: isodense• D60: hypodensitás

• CT + KA• CT-angio• digitalis subtractios angiographia• MRI-MRa


• MRI-MRa

Kezelés• „independent predictors of outcome”:

- kor- ICH-térfogat- A vérömleny növekedése


- A vérömleny növekedése

- IVH- hydrocephalus

- anticoagulans, tct-aggregációgátló kezelés, felvételi GCS, vércukor-szint

A vérömleny növekedése• A vérömleny növekedése legkifejezettebb az elsı 4 órában, s ez progressive

oedema-képzıdéshez, intraventricularis expansióhoz és hydrocephalushoz vezet

• 38%-ban szignifikáns növekedés (33% volumen növekedés) az elsı 24 órában(„the Cincinnati study” Brott et al. Stroke, 1997)

• 73%-ban az elsı 24 órában valamilyen értékelhetı növekedés látszik• A vérömleny minden 10%-nyi növekedésével:


• A vérömleny minden 10%-nyi növekedésével:5%-kal nagyobb a halálozás esélye,16%-kal nagyobb eséllyel az mRS-ben egy pontos csökkenés történik, 18% eséllyel az „independence”-bıl „assisted independence”-be vagy „assisted independence”-bıl „poor outcome”-ba esés a BI-en.

• A vérömleny növekedése a vércukor-szinttel és a tct-aggregáció gátló kezeléssel összefügg

• a nagyobb haematomák esetében az abszolút növekedés kifejezettebb(Davis et al., Neurology, 2006, Broderick et al., Stroke, 2007)

Konzervatív kezelés

• RR- sérült autoregulatio – emelkedett ICP- csökkentsük az RR-t:

- 160 mm Hg systolés, 130 mm Hg MABP alá- normotensive szintre


- normotensive szintre- drámai csökkentés az elsı 4 órában, majd lassú, fokozatos reperfusio biztosítása

- 1-6 hónapos túlélés 150 vizsgált betegben semmi nemő összefüggést nem mutatott az acut vérnyomás-értékkel

(Sjoblom et al., Stroke, 2001)

Recombinant activated factor VII.

• phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging "proof-of-concept" trial, 399 ICH patients

• 50% csökkenés a vérömleny növekedésében (40, 80, and 160 µg/kg), • az abszolút ICH-növekedés csökkenésének mértéke 5 cc. • 38% relative reductió a mortalitásban és significansan jobb functionalis

kimenetel


kimenetel• 5% arteriás thrombo-emboliás szövıdmény (ischaemiás stroke és

myocardialis infarctus). • FAST trial [Factor Seven for Acute Haemorrhagic Stroke Treatment]

(Mayer et al., New Engl J Med, 2005, Broderick et al., Stroke, 2007, Mayer, Stroke, 2007)

Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) study

• 16th European Stroke Conference, Glasgow, May 2007• „Shock and Disappointment„ (Stephan Mayer, Columbia University, NY)• 20 µg/kg or 80 µg/kg of rFVIIa with placebo in 821 patients with ICH at

180 sites• Patients > 18y, diagnosed within 3 hours of symptom onset by CT scan,

treatment administered within 1 hour of baseline scan.• Main outcome was the proportion of patients who died or had severe


• Main outcome was the proportion of patients who died or had severe disability graded as 5 or 6 on the mRS at 90 days.

• the drug effectively stopped intracerebral bleeding • Proportion of patients who died or were severely disabled at 90 days:

– Placebo 24%– rFVIIa 20 µg/kg 26%– rFVIIa 80 µg/kg 29%

• a subgroup of younger ICH patients (less than 75 years) who, if treated within 3 hours of symptom onset, may benefit from rFVIIa treatment…

Anticoaguláns kezelés visszafordítása és visszaadása

• Visszafordítás:- prothrombin complex concentratum - +/- FFP- vagy: recombinant activated factor VII.- a therápia elhagyása+Konakion adása: lassú, ineffective, inadaequate!


• Visszadás:- primaer preventio idıskori ischaemiás stroke megelızésérenem-billenyő-eredető pitvari fibrillatio: az ismételt ICH rizikója túlnıheti az elınyöket

- szívbillentyő-implantáltak vagy pitvari fibrillatio secundaer preventiojára a risk-benefit assessment az anticoagulálás visszaállítása mellett szól

Aguilar, Mayo Clin Proc 2007

Sebészi kezelés

• Cél:- gátolni a vérömleny növekedését- gátolni a korai oedema képzıdést- a localis CBF javítása- megelızni a IVH


- megelızni avagy kezelni az emelkedett ICP-t

• Contraindicatiók:- kor- volumen- localisatio- egyéb

Kor

• 60y vagy idısebb: több tanulmány szerint rosszabb a kimenetel

• 65y, rapidan progrediáló haematoma:100% mortalitás


mortalitás• különösen a thalamus-vérzések esetében

szoros az összefüggés

Térfogat/Localizáció

• legnagyobb átmérı (A), e szeletben merıleges legnagyobb átmérı (B) 1-cm-vastag szeletek száma (C):

V= 4 ÷ 3 x π x ABC ÷ 8• ABC / 2• V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel


• V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel• thalamus vérzések d>3cm rossz prognózisúak• cerebellaris vérzések d>4cm rossz prognózisúak

(agytörzsi compressio/propagatio, occlusive hydrocephalus)


BA

Térfogat/Localizáció

• legnagyobb átmérı (A), e szeletben merıleges legnagyobb átmérı (B) 1-cm-vastag szeletek száma (C):

V= 4 ÷ 3 x π x ABC ÷ 8• ABC / 2• V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel


• V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel• thalamus vérzések d>3cm rossz prognózisúak• cerebellaris vérzések d>4cm rossz prognózisúak

(agytörzsi compressio/propagatio, occlusive hydrocephalus)

Idızítés

• radiographiai progressio/újravérzés: 3-4 h• állapotromlás: 4-6 h• oedema formatio: 7-8 h• a vérömleny további növekedése: 24h-ig


• KORAI MŐTÉTI KEZELÉS JAVASOLT, FİLEG A HÁTSÓSKÁLAI VÉRÖMLENYEK ESETÉBEN

A sebészi kezelés indicatioi

• 1961 McKissock:51% mortalitás 244 operált esetben100% mortalitás comatosus betegeken patients

• nincs bizonyíték a sebészi kezelés elınyeire• 2006 Teernstra:


• 2006 Teernstra: meta-analysis: sebészi versus conservative kezelésa halálozási valószínőség nem csökkent szignifikánsan (OR: 0.84, 95% CI: 0.67–1.07) a sebészi kezelés hatására

• „underpowered studies” (Acta Neurochir)


•Patients randomised to early surgery had their haematoma evacuated within 24h of randomisation by the method of choice of the responsible neurosurgeon,


24h of randomisation by the method of choice of the responsible neurosurgeon,combined with the appropriate and best medical treatment. •Primary outcome: death or disability (GOSe) 6 months after ictus •Secondary outcomes: mortality, BI, mRS


„SUBGROUP ANALYSIS”• azon Betegek, akiknek lobaris haematomája 1cm-re vagy

annál közelebb volt a felszíntıl, nagyobb valószínőséggel nyertek a korai sebészi kezeléssel


nyertek a korai sebészi kezeléssel• kómás állapotban a sebészi kezelés káros: a

legoptimistább becslés szerint 40 mőtétre lenne szükség ahhoz, hogy egy esetben a kimenetelt javítsuk (vszínőleg „upper severe disability”-re) az ilyen betegekben.


D1 (4h)


D2


D30

Sebészi technika, behatolásokCRANIOTOMIA

• minimalisan invasive – maximalis feltárást biztosító:

• operációs microscope, microsebészeti technika

• kis corticalis incisio

• putaminalis: transcisternalis-trans-Sylviaer-transinsularis behatolás2cm-es insularis corticotomiával


2cm-es insularis corticotomiával

• önfeltárók (?)

• a haemostasis rendkívül fontos!

- Emelt-RR-teszt: „see the rest”

• még: maradj az epicentrumban, kerüld az eloquens területeket, minimalizáld a corticotomiát

• ventriculostomia, ha szükséges

Sebészi technika, behatolások

FÚRT LYUK - ASPIRATIO

• minimalisan invasive – minimalis hozzáférés:

• a műtéti terület ellenőrzése limitált


• a műtéti terület ellenőrzése limitált

• alacsony effectivitás, nagy kiújulás-arány

Sebészi technika, behatolásokSTEREOTAXIÁS ASPIRATIO

• 1965 Benes et al. (Acta Neurochir)

• mély vérzések

• fibrinolyticumokkal, „mechanically assisted devices”, CT-, MR-vezérlés


vezérlés

• nincs direct visualisatio

• újravérzés esélye nagy

• medico-economialis előnyök putaminal haematomáknál, enyhébb tünetek esetén

(Hattori et al., Surg Neurol, 2006)

Sebészi technika, behatolásokFIBRINOLYTICUS THERAPIA

• fúrt lyuk- tű-aspiratioval,urokinase v. tPA catheteren bejuttatásával

• előbbi a további alvadék-lépződést gátolja

• utóbbi hatékonyabb

• újravérzés esélye: 6 h késleltetés javasolt


• újravérzés esélye: 6 h késleltetés javasolt

• stereotacticus vezérlés javíthatja a pontosságot


„MECHANICALLY ASSISTED ASPIRATION”

• Archimedes water screw principle (Backlund and von Holst, 1978, Surg Neurol)

• kemény alvadékok eltávolítása twist-drill maneuver-rel


• kemény alvadékok eltávolítása twist-drill maneuver-rel

• komplikált, semmi előnye


NEUROENDOSCOPIA

• stereotaxiás vagy ultrahang vezérelt

• haematomák IVH-val


• haematomák IVH-val

• haematoma eltávolítás, harmadik kamra-ventriculostomia,ventricularis drainage

• Longatti et al., Stroke, 2004: 13 eset 7y alatt…

Összefoglalás-I.

• a spontán ICH kezelése ellentmondásos• korai, agresszív konzervatív kezelés:

vérnyomás monitorozás, neuro-intenzív-ellátás


ellátás• anticoaguláns kezelés visszafordítása

Összefoglalás-II.

• a STICH-trial eredményei ellenére azt feltételezhettük, hogy a vérömleny korai eltávolítása és a haemostasis biztosítása (az odema csökkentése és a vérömleny növekedése


odema csökkentése és a vérömleny növekedéserévén) javíthatja a kimenetelt

• a FAST-study sikertelnesége –annak ellenére, hogy a vérömleny növekedését a szer gátolta- a fenti reményeket szertefoszlatta (?)

Összefoglalás-III.A sebészi kezelés indokolt lehet:1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm-nél

közelebb helyezkednek el

2., cerebellararis ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagyICH d> 3cm

3., közepes mérető, mélyen ülı ICH enyhe neurologiai ?


3., közepes mérető, mélyen ülı ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS>8), amennyiben ultra-korai (4-8 h belüli)beavatkozás lehetséges

4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván

??

Összefoglalás-IV.A sebészi kezelés kontraindikált:

1., nagy putaminalis/thalamus laesio, rossz tudatállapot (d>3cm, GCS>9)

2., térfogat 30cc felett, GCS 9 alatt


2., térfogat 30cc felett, GCS 9 alatt3., kor 60y felett, GCS 9 alatt4., rapid ICH-expanzió IVH-val, comatosus tudattal,

coagulopathiás anamnesissel5., agytörzsi vérömlenyek

• Egyedi mérlegelés

• Józan ész

!Továbbképző előadás-Neurológia 2008.12.04.

!

Köszönetnyilvánítás

• Prof.Dr.Tamas Doczi, M.D., Ph.D.,D.Sc., Head of the Department of Neurosurgery,

• Ferenc Kover, M.D.,• Ferenc Veto, M.D.,


• Ferenc Veto, M.D.,• Monika Szots, M.D. (Dept. Neurology),

Medical Faculty, University of Pecs,Hungary

• Inclusion Criteria

• Spontaneous lobar ICH on CT scan (1cm or less from cortex surface of the brain) within 48 hrs of ictus


from cortex surface of the brain) within 48 hrs of ictus

• Best MOTOR score on GCS of 5 or 6 and best EYE score on the GCS of 2 or more.

• Volume of haematoma between 10 and 100ml [using Broderick Method (axbxc)/2]

• Exclusion Criteria

• Clear evidence that the haemorrhage is due to an an eurysm, tumour, trauma, or angiographically proven arteriov enous malformation (AVM).

• Intraventricular haemorrhage. • Hydrocephalus


• Hydrocephalus • Brain stem/ cerebellar/ basal ganglia /thalamic hae morrhage or

extension of the lobar haemorrhage into any of thes e areas. • Severe pre-existing physical or mental disability o r severe co-

morbidity. • If surgery cannot be performed within 12 hrs • Unreversed clotting or coagulation problems

spontán intracerebrális vérzések -...

Documents