STST 段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南 （（ ACC/AHA-2004ACC/AHA-2004 ））

------ 要点介绍要点介绍

北京微创医院北京市垂杨柳医院李瑞杰

急诊急诊早期处理策略早期处理策略 Ⅰ 类（证据水平： B 级）•病 人 接 触 医 疗 系 统 —— 开 始 溶 栓 时 间 ： < 30min 。

•病 人 接 触 医 疗 系 统 —— 开 始 球 囊 扩 张 ： < 90min 。

a. 适合院前溶栓： EMS 实施院前溶栓—— 30min内；b. 将患者转至不能实施 PCI 医院—— 30min 内溶栓；c. 将患者转至能实施 PCI 医院—— 90min 内 PCI ；

早期再灌注治疗Ⅰ 类（证据 A ）

• 对所有 STEMI 应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。• STEMI 首诊医院如果没有于 90min 之内行直接 PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。

• Door to needle time— <30min

• Door to balloon time— <90min

早期再灌注治疗：策略选择 第一步：评估时间和危险性 出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行 PCI 导管室的时间第二步：选择溶栓 /PCI—— 假如 <3h 且 PCI 能及时进行，则两种治疗没有优略之分。

以下情况优选 溶栓A 早期表现（症状 <3h 且不能及时行 PCI- 见下面）B 不能选择 PCI 1 导管室被占用或不能用 2 进入血管困难 3 缺乏熟练进行 PCI 导管室条件C 不能及时行 PCI 1 转运延迟 2 （ door-balloon ）比（ door-needle ）延迟 1h 以上 3 door-balloon 超过 90min

以下情况优选 PCIA 有外科支持的熟练 PCI 技术及条件 1 door-balloon 时间 < 90min 2 （ door-balloon ）比（ door-needle ） < 1hB 高危 STEMI 患者 1 心源性休克 2 Killip3 级以上C 有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加D 后期表现：症状出现超过 3hE 诊断 STEMI 有疑问

早期再灌注治疗：溶栓溶栓适应证：Ⅰ类1 、无禁忌证 , 症状 <12h ，至少 2 个胸前导联或至少 2 个肢体导联 ST 段抬高超过 0.1mV 。（证据 A ）2 、无禁忌证 , 症状 <12h ，新出现或可疑新出现 LBBB 。（证据 A ）

Ⅱa 类1 、无禁忌证 , 症状 <12h ， 12-Lead ECG 符合后壁 MI 。（证据 C ）2 、无禁忌证，症状 < 12-24h ，持续缺血性胸痛，至少 2 个胸前导联或至少 2 个肢体导联 ST 段抬高超过 0.1mV 。（证据B ）Ⅲ 类1 、发病大于 24h 且已无症状的 STEMI 病人不应行溶栓治疗。（证据 C ）2 、 12-Lead ECG 显示仅有 ST 段压低而非后壁 MI 者不应行溶栓治疗。（证据 A ）

禁忌证禁忌证 a 绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血； 2 已知结构性脑血管损伤（如 . 动静脉畸形）； 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）； 4 3 个月内缺血性脑卒中（ 3h 内急性缺血性卒中除外）； 5 可疑主动脉夹层； 6 活动性出血或出血性体质（月经除外）； 7 3 个月内严重头或面部闭合性创伤。 b 相对禁忌证1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的高血压（ SBP ＞ 180mmHg 或 DBP ＞ 100mmHg ） * ； 3 既往缺血性脑卒中病史超过 3 个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）； 4 有创伤或较长（大于 10min ） CPR 或大手术（小于 3周）； 5 近期（ 2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管穿刺 ； 7 曾使用链激酶 /阿可尼普酶（超过 5天）或曾对其药物过敏 ； 8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗凝剂： INR越高，出血危险越高。* 可能是低危的 STEMI 病人绝对禁忌症

联合应用 GP b/ aⅡ Ⅲ 受体拮抗剂Ⅱb 类1. 溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或 TNK-

tPA 可预防再梗死（证据 A ），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁 MI ，年龄小于 75岁，没有出血风险者。

2. 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或 TNK-tPA可预防再梗死，可以减少患有前壁 MI ，年龄小于 75岁，没有出血风险的 STEMI其他并发症的发生，应该尽早行 CAG 和 PCI （如易化 PCI ）。（证据 C ）Ⅲ 类 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或 TNK-tPA不适用于年龄大于 75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据 B ）

早期再灌注治疗： PCI

冠脉造影Ⅰ类有下列情况之一者需进行诊断性 CAG ： a.准备直接或补救性 PCI 者 .（证据 A ） b.准备血管重建的心原性休克病人（证据 A ） c. 室间隔破裂或严重 MR准备外科修补者（证据B ） d. 持续血液动力学和 /或心电不稳定病人（证据C ）Ⅲ 类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行 CAG （证据 C ）

Ⅰ类• 总体考虑： a. 合适的导管室环境：每年完成 PCI 不少于

200 ，（其中至少 36 例 STEMI 的直接PCI ）； b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完成 PCI 75例； d. 有经验专家的支持； e. 及时地（发病 90min 内球囊扩张）完成； f.STEMI 或新出现 / 怀疑新出现 LBBB 病人，症状出现 12h 。（证据 A ）

直接 PCI

Ⅰ类•特别考虑： a 直接 PCI 应尽快完成，目标： door-balloon 90min 内。（证据 B ） b 若症状持续时间在 3h 内且预期的 door-balloon减去预期的door-needle 时间是： i） 1h 内，则首选直接 PCI 。（证据 B ） ii ）超过 1h ，则首选溶栓。（证据 B ） c. 若症状持续时间超过 3h ，且 door-balloon尽可能缩短至90min 之内完成，首选直接 PCI （证据 B ） d 对年龄小于 75岁、伴 ST 段抬高或 LBBB 、 MI36h 内发生休克的 AMI ，适合在休克 18h 内行直接 PCI 完成血管重建。除非因病人反对或禁忌 /不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据 A ） e. 严重心衰和 /或肺水肿（ Killip3 级）且症状出现 12h 以内的病人应行直接 PCI 。 door-balloon 应尽可能缩短（目标为 90min内）。（证据 B ）

直接 PCI

Ⅱa 类1. ST 抬高或 LBBB 或心梗 36h 内出现休克且适合在休克 18h 内进行血运重建，年龄≥ 75岁经筛选的 AMI 适合做直接 PCI 。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意 PCI 的病人可选择该 PCI方案。（证据 B ）2. 症状出现最初 12-24h 内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI ， a. 严重 CHF （证据 C ） b. 血液动力学或电活动不稳定（证据 C ） c. 持续有缺血症状（证据 C ）Ⅱb 类1. 由每年做 PCI 少于 75例的术者对适合溶栓的 STEMI 病人做直接PCI 的益处不明确。（证据 C ）III 类1. 没有血液动力学紊乱的病人在直接 PCI 时，不应该对非 IRA 行 PCI 。（证据 C ）2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过 12h 无症状的 STEMI病人不宜行直接 PCI （证据 C ）

直接CI

I类症状发作 12h 内，不适合溶栓的STEMI 病人应做直接 PCI 。（证据C ）IIa 类症状出现最初 12-24h 内不适合溶栓的病人伴有下列 1 项或以上者，适合直接PCI ： a. 严重 CHF （证据 C ） b. 血液动力学或电不稳定（证据C ） c. 持续缺血症状（证据 C ）

不适合溶栓病人的直接 PCI

不能就地进行心脏外科手术时的直接 PCI

IIb 类 如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接 PCI 。直接 PCI只限于 ECG提示 STEMI 或新出现或怀疑新出现 LBBB 心梗病人，能及时（发病 90 分钟内球囊扩张）在每年至少完成 36例直接 PCI 的医院，由操作熟练的术者（每年至少 75 例 PCI ）进行 PCI 。（证据B ）III 类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接 PCI 。（证据 C ）

IIb 类不能即刻做 PCI 且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI 。 （证据 B ） 易化 PCI 指开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、 GPII b/IIIa拮抗剂或低剂量溶栓治疗和 GPII b/IIIa拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻 PCI 的一种方法。 不能即刻行 PCI 的高危病人可选用易化 PCI方案。 其潜在危险包括出血并发症增加，特别是≥ 75岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。

易化 PCI

补救 PCI 指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后， 12h 内PCI 。I类1. 对年龄小于 75岁、伴 ST 段抬高或 LBBB 、 36h 内发生休克的 AMI 病人，适合在休克 18h 内行补救 PCI 完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌 /不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据 B ）2. 严重 CHF 和 /或肺水肿（ klillip 3 级）和症状出现 12h 内做补救 PCI （证据 B ）IIa 类1. ST 段抬高或 LBBB 或心梗 36h 内发生休克且适合在休克18h 内进行血管重建，年龄≥ 75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI 。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据 B ）2. 具有下列 1 项或以上的病人适合做补救 PCI ： a. 血液动力学或电活动不稳定（证据 C ） b. 持续缺血症状（证据 C ）

补救 PCI

I类 对年龄小于 75岁、伴 ST 段抬高或 LBBB 、36h 内发生休克的 AMI 病人，适合在休克18h 内行直接 PCI 完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌 /不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据 A ）

IIa 类 ST 抬高或 LBBB在心梗 36h 内发生休克和适合在休克 18h 内完成血运重建，年龄

≥ 75岁经筛选的病人适合做直接 PCI 。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据 B ）

心源性休克的 PCI

I类1. 解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做 PCI 。（证据 C ）2. 解剖结构合适， STEMI恢复期间，出现中 /重度自发或继发心肌缺血者应做 PCI 。（证据 B ）3. 解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做 PCI 。（证据 B ）IIa 类1. LVEF≤0.4 ， CHF ，或严重室性心律失常病人常规做 PCI 是合理的。（证据 C ）2. 在急性事件发作期间，有可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明LV功能尚可（ LVEF 大于或等于 0.4 ），做 PCI 是合理的。（证据C ）IIb 类 常规 PCI 可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据 C ）

溶栓后 PCI

I 类STEMI 病人在以下情况下进行急诊 CABG ： a. PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人。（证据 B ） b. 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积 AMI 的危险，不适合溶栓和 PCI 。（证据B ） c. 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据 B ） d. 对年龄小于 75岁、伴 ST 段抬高或 LBBB 、后壁心梗、 36h 内发生休克、严重多支血管或左主干病变的 AMI 病人，适合在休克 18h 内行血管重建。除非 因病人反对或禁忌 / 不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。（证据 A ） e. ≥50% 的左主干狭窄和 / 或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失常。（证据 B ）

早期再灌注治疗：急诊手术

IIa 类1. 若冠脉解剖合适，不适合溶栓 /PCI ，在发病的前数小时（ 6-12h ），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABG 进行直接再灌注。（证据 B ）2. 若年龄≥ 75岁伴 ST 抬高， LBBB 或后壁心梗，在 STEMI 36h 内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h 内完成的血运重建，则急诊 CABG 是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据 B ）III 类1. 血液动力学稳定，发生 AMI 的面积小且持续胸痛的病人不做急诊 CABG 。（证据 B ）2. 成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG 。（证据 C ）

急诊手术

住院治疗住院治疗 药物治疗 ß-阻滞剂I 类1．应该于第一个 24h 内给予 β-阻断剂，如果没有不良反应，在 STEMI恢复早期应连续应用。（证据 A ）2．无 β-阻断剂禁忌的病人，如果在 STEMI 后第一个 24h 内没有使用 β-阻断剂，应在恢复早期开始应用。（证据 A ）3．对在 STEMI 的第一个 24h 内应用 β-阻断剂有禁忌的病人，应重新评价他们是否可以接受 β-阻断剂治疗。（证据 C ）

ß-阻滞剂循证研究 : 溶栓 /不溶栓 ; 早期 / 晚期。 尽可能早期使用 ß-阻滞剂 ,所有患者均能获益。荟萃分析： 24 000例， 7 日死亡的相对危险下降 14% ，长期死亡率下降 23% 。

硝酸甘油I 类1．在 STEMI 后的第一个 48h 内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血、 CHF 、或高血压。（证据 B ）2．如果不影响 β-阻断剂 /ACEI 治疗，患者反复心绞痛或持续CHF ,即使MI 超过第一个 48h,给予静脉 /口服或局部的硝酸酯也是有帮助的。（证据水平 : B ）IIb 类 超过 24~48h ，对没有持续 /反复发作心绞痛和 CHF连续应用硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。（证据 B ）III 类 对已经有 SBP<90 mm Hg 或比基线水平≤ 30 mm Hg 的病人，以及有严重心动过缓 / 心动过速或右室梗死，不宜应用硝酸酯类。（证据 C ）

肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统的抑制剂I 类1．对 STEMI 恢复期能耐受 ACEI 者 , 应长期应用。（证据 A ）2．不能耐受 ACEI ，有心力衰竭表现或 LVEF<0.40 ，应给予ARB ，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据 B ）3．长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或已经接受治疗剂量的 ACEI 但 LVEF≤0.40 ，有心衰症状或糖尿病的病人。（证据 A ）IIa 类 不能耐受 ACEI 病人， ARB 可有效替代 ACEI ，来治疗有心力衰竭表现或 LVEF<0.40 的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据 B ）

抗血小板药物I 类1 ． MI 第 1天应给予阿司匹林 162~325 mg ，若无禁忌应长期维持（ 75~162 mg ）。（证据 A ）2．对阿司匹林高度敏感 / 不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。（证据 C ）3．计划行 CABG 病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应停用氯吡格雷至少 5天，最好 7天。（证据 B ）4．对诊断性心导管检查和计划行 PCI 病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少 1 个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要 3 个月，紫杉醇需要 6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达 12 个月。（证据 B ）

抗血栓治疗I 类 有体循环血栓形成高度危险的 STEMI 后病人（大面积或前壁心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量 60 U/kg ，最大 4000 U 静脉注射；初始滴注剂量 12 U/kg/h ，最大 1000 U/h ）或低分子肝素。（证据C ）IIa 类 对未进行再灌注治疗的 STEMI 病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少 48h 的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和 / 或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。（证据 C ）IIb 类 预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（ 7500 U ~12 500 U每日 2次），直至完全能下床活动可能是有效的。（证据 C ）

血液动力学紊乱心源性休克Ⅰ类1 当药物治疗不能迅速逆转 STEMI 患者的心源性休克，推荐应用 IABP 。 IABP 是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。（证据 B ）2 心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测。（证据

C ）3 除非患者不同意或有禁忌 / 不适合有创治疗，对有

ST 段抬高或 LBBB 的 75岁以下患者，如果在心梗后 36h 内发生休克，并能在休克 18h 内进行血运重建，推荐早期血运重建（ PCI 或 CABG ）。（证据A ）

4 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI 患者，应进行溶栓治疗。（证据 B ）

5 除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。（证据 C ）Ⅱa 类1 对心源性休克的 STEMI 患者，进行肺动脉导管检测是有益的。（证据 C ）2 对经选择≤ 75岁伴有 ST 段抬高或 LBBB 的患者，如果在心梗后 36h 内发生休克，并能在休克 18h 内进行血运重建，应早期进行血运重建（ PCI 或 CABG ）。（证

据 B ）

心源性休克

衰竭心脏的机械支持— IABP

Ⅰ类1 除非患者不同意或有禁忌 / 不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（ SBP<90mmHg 或低于基础平均动脉压

30mmHg ） ,STEMI 患者应使用 IABP 。（证据 B ）2 伴低心输出量的 STEMI 患者推荐使用 IABP 。（证据 B ）3 伴有心源性休克的 STEMI 患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用 IABP 。（证据 B ）4 有再发缺血症状及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积MI 者，应在药物治疗基础上使用 IABP 。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。（证据 C ）Ⅱa 类 对伴难治多形性室过速患者，使用 IABP 以减轻心肌缺血是合理的。（证据 B ）Ⅱb 类 伴难治肺淤血患者使用 IABP 可能是合理的。（证据 C ）

1. 出院前教育 2.调脂治疗3.控制体重 4. 戒烟5. 抗血小板治疗 6. ACEI /ARB

7. β-阻滞剂 8. 控制血压9.糖尿病治疗 10.激素治疗 11. 华法林治疗 12. 体育锻炼13.抗氧化剂

二级预防

调脂治疗Ⅰ类1 STEMI 患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗。（证据 A ）2 血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有 STEMI患者均应检测，最好在禁食，入院 24小时内。（证据 C ）3 STEMI 后 LDL-C 水平目标为 <100mg/dL 。（证据 A ）

a LDL-C≥100mg/dL 的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类。 （证据 A ） b LDL-C<100mg/dL 或 LDL-C 水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗。 （证据 B ）

4 non-HDL-C 水平 <130mg/dL ， HDL-C<40mg/dL 的患者应特别强调接受非药物治疗以增加 HDL-C 。（证据 B ）

Ⅱa 类1 对于 non-HDL-C≥130mg/dL 的出院患者，给予药物治疗以达到降低 non-HDL-C 至 130mg/dL 的目标是合理的。（证据 B ）2 对于 LDL-C<100mg/dL 和 non-HDL-C<130mg/dL 但HDL-C<40mg/dL 的患者，除饮食治疗和其他非药物治疗外给予药物如尼克酸或贝特类治疗以提高 HDL-C 水平是合理的。（证据 B ）3 不论 LDL-C 和 HDL-C 水平如何，若甘油三酯水平>500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是 non-HDL-C （目标为 <130mg/dL ），而不是 LDL-C 。（证据 B ）

调脂治疗

ACEI/ARBACEI/ARB

Ⅰ 类 1. 无禁忌证的 STEMI 后患者出院时均应使用 ACEI 。（证据 A ） 2. 无显著肾功能不全或高钾血症， LVEF≤0.40 ，有症状性心衰或糖尿病的 STEMI 后患者，在使用治疗剂量的 ACEI基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。（证据 A ） 3.ARB 用于不能耐受 ACEI ，有心衰征象， LVEF<0.40 的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的 ARB 。（证据 B ）Ⅱa 类 对于可以耐受 ACEI ，有心衰征象， LVEF<0.40 的患者 ,也可以选

择 ARB替代 ACEI作为 STEMI 的长期治疗。 （证据 B ）Ⅱb 类 对于顽固性症状性心衰和 LVEF<0.40 的 STEMI 患者的长期治疗中 ,也可考虑 ACEI 与 ARB 联合使用。（证据 B ）

β-阻滞剂

Ⅰ类 1. 除低危和有禁忌证者，所有 STEMI 患者均应使用 β- 阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。 （证据 A ） 2. 对于有中—重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用 β- 阻滞剂。 （证据 B ）Ⅱa 类对于无 β- 阻滞剂禁忌证的 STEMI 后低危患者给

予 β- 阻滞剂也是合理的。 （证据 A ）

血压控制Ⅰ类1 应使用药物将血压控制于靶水平 140/90mmHg ，糖尿病或慢性肾病患者控制于 <130/80mmHg 。 （证据 B ）2 血压≥ 120/80mmHg 的患者应开始改变生活方式。（证据 B ）Ⅱb 类 STEMI 后患者目标血压控制在 120/80mmHg 是合理的。（证据 C ）Ⅲ 类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。（证据 B ）

华法林治疗华法林治疗Ⅰ类1. 对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征者应给予华法林：① 无支架置入（ INR2.5-3.5 ）；（证据 B ）② 有支架置入，同时用氯吡格雷 75mg/d （ INR2.0-3.0 ）。 （证

据 C ）2. 对阿司匹林过敏，有支架置入者使用华法林（ INR2.5-3.5 ）代替氯吡格雷是有益的。 （证据 B ）3. 有持续性或阵发性房颤者应当使用华法林（ INR2.0-3.0 ）。 （证

据 A ）4. 影像学提示有左室血栓者华法林应使用至少 3 个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。（证据 C ）5. 无支架置入和有抗凝指征者，应单独使用华法林（ INR2.5-3.5 ）或华法林（ INR2.0-3.0 ）与阿司匹林（ 75-162mg ）联合使用。 （证据 B ）

华法林治疗华法林治疗Ⅱa 类1. 年龄小于 75岁，无特殊抗凝指征，并能确实监测自己的抗凝水平者，单独使用华法林（ INR2.5-3.5 ）或华法林（ INR2.0-3.0 ）与阿司匹林（ 75-162mg ）联合使用对二级预防也是有益的。 （证

据 B ）2.有左室功能障碍和广泛节段性室壁运动障碍者使用华法林也是合理的。（证据 A ）Ⅱb 类对于严重左功能障碍，不论有或无 CHF 的患者考虑使用华法林。 （证

据 C ）STEMI 后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。

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