89M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

6. hrvatski internistički kongres

S dr. Darkom Počanićem razgovarala Lea Rukavina, dr. med.

MEDIX: Dr. Počanić, posljednjih se godina puno govori o hiperlipi-demiji i važnosti njenog liječenja. Kod kojih bolesnika ona zaista predstavlja klinički problem?

DR. POČANIĆ: Hiperlipidemija je vrlo česta bolest u današnje doba. Na temelju rezultata velikih epidemio-loških studija znamo da je, nakon hi-pertenzije i pušenja, treći najvažniji rizični faktor za nastanak kardiova-skularnih oboljenja. Kako liječnici različitih struka liječe hiperlipide-miju, čini se da se o njoj zna sve.

Danas se hiperlipidemiju lije-či kada se pojavi kao primarna ili kao sekundarna hiperlipidemija u sklopu prevencije kardiovaskular-nih bolesti. Hiperlipidemiju treba liječiti kod svih osoba koje su imale kardiovaskularni morbiditet (npr. infarkt miokarda, angina pektoris), kod dijabetičara – bez obzira imaju li prateću koronarnu bolest ili ne

– kod osoba koje imaju cerebrova-skularnu bolest te kod osoba koje imaju perifernu arterijsku bolest. Još su 1994. godine studije pokaza-le kako liječenje hiperlipidemije za 40% smanjuje rizik za recidiv kardi-ovaskularne bolesti.

MEDIX: Koje su indikacije za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji?

DR. POČANIĆ: Za sekundarnu prevenciju smjernice su vrlo strik-tne – liječimo svakog bolesnika koji ima ukupni kolesterol viši od 4,5 mmol/L i svakog bolesnika koji ima LDL kolesterol viši od 2,5 mmol/ L. U posljednjih nekoliko godina su

jekom terapije. Današnja statinska terapija ne povisuje HDL koleste-rol dramatično, no kod pojedinih statina do porasta HDL kolestero-la dolazi prilikom povišenja doze lijeka. Neki statini, kao primjerice atorvastatin, koji je odličan lijek, nakon povišenja doze iznad 40 mg smanjuju razinu HDL kolesterola. Zaključno, visoki LDL kolesterol treba liječiti, a kod pacijenata koji imaju izrazito niski HDL voditi ra-čuna da se dodatno ne spusti, nego po mogućnosti i povisi. Liječenje sniženog HDL kolesterola može se postići kombinacijom fenofibrata sa statinom jer fenofibrat smanjuje trigliceride, povisuje HDL kolesterol te se bez bojazni može kombinirati sa statinima.

Fenofibrat mijenja i karakter LDL čestica time što smanjuje atero-gene guste čestice koje obično imaju dijabetički bolesnici. Zna se da je za liječenje visokorizičnih bolesnika, prvenstveno pacijenata s metabo-ličkim sindromom, nužan fibrat jer smanjuje i mikrovaskularne kompli-kacije, primjerice na očima dijabeti-čara. Kada pacijenta identificiramo kao rizičnog za kardiovaskularno oboljenje, bez odgađanja valja po-četi terapiju statinima, i to u dozi koja će učinkovito smanjiti razinu LDL kolesterola. Ta se terapija mora provoditi doživotno. Simbolično da-vanje malih doza statina medicinski nije opravdano. Svaki statin za koji se odlučimo moramo ordinirati u dozi kojom ćemo postići ciljanu vrijednost LDL kolesterola.

MEDIX: U kojem intervalu mo-ramo prilagoditi dozu?

DR. POČANIĆ: Praksa je da tri do četiri mjeseca nakon početka

objavljene studije u kojima je opi-sano kako smanjenje LDL koleste-rola na razinu 1,6-1,8 mmol/L ima dodatne povoljne učinke kod dijabe-tičara koji imaju pridruženu kardio ili cerebrovaskularnu bolest.

Što se tiče HDL kolesterola, po-željno je da bude oko 1 mmol/L za muškarce, odnosno 1,1-1,2 mmol/L za žene. Treba liječiti tako da se sma-nji LDL kolesterol i održava visoka razina HDL kolesterola,tj. da se ne kompromitira njegov zaštitni učinak.

MEDIX: Može li se izolirano dje-lovati na jedno ili na drugo?

DR. POČANIĆ: Primarni cilj je spustiti LDL kolesterol. Porast HDL kolesterola je plus koji se javlja ti-

RAZGOVOR

Statini u primarnoj prevenciji kardiovaskularnog incidenta

Iako je poznata učinkovitost primjene inhibitora HMG-CoA redukataze (statina) u smanjivanju ukupnog I LDL kolesterola u serumu bolesnika s koronarnom bolešću srca i onih koji zbog hiperlipidemija imaju povećani rizik kardiovaskularnih incidenata, novija istraživanja pokazuju da su oni i u primarnoj pre-venciji vrlo djelotvorni u smanjenju kardiovaskularnog rizika, bez značajnijih nuspojava. Više o tome za „Medix“ je rekao dr. Darko Počanić, kardiolog s KB Merkur.

Hiperlipidemiju treba liječiti kod svih osoba koje su imale kardiovaskularni morbiditet, kod dijabetičara - bez obzira imaju li prateću koronarnu bolest ili ne - kao i kod osoba koje imaju cerebrovaskularnu te perifernu arterijsku bolest, ističe dr. Darko Počanić

90 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

6. hrvatski internistički kongres

terapije kontroliramo učinak lije-čenja mjerenjem razine kolesterola i pratimo moguće nuspojave. Treba spomenuti dvije nuspojave – porast transaminaza AST i ALT i porast razine kreatinin kinaze, enzima koji se oslobađa iz perifernih mišića, jer je on znak miopatije. Dozu dalje ti-triramo ovisno o tome kakav smo učinak postigli. Ukoliko se dogodi neka nuspojava, kod kardiovaskular-nog bolesnika je pametno pokušati zamijeniti statin drugim statinom u ekvipotentnoj dozi.

Treba reći da kod većine paci-jenata uzimanje statina ne uzrokuje posebne nuspojave i zapravo dono-si veliku korist uz malo štete. Kako dođe nova generacija statina na trži-šte, pokaže se da je u dvostruko ma-njoj dozi podjednako potentna kao prethodna. Tako je 40 mg simvasta-tina jednako 20 mg atorvastatina, što je pak jednako 10 mg rosuvastatina.

Iznimku čini fluvastatin, koji se zbog svog metabolizma mora propisati pacijentima koji primaju imunosupresivnu terapiju te posto-ji u samo jednoj dozi od 80 mg kao depo-preparat. Taj je lijek isto tako poželjan kod pacijenata koji primaju peroralna antikoagulantna sredstva zato što postoji interakcija između peroralnih antikoagulancija i statina. Doduše, nije toliko jaka pa pojedini pacijenti primaju jedan od troje prije spomenutih statina zajedno s pero-ralnim antikoagulancijama i nemaju nuspojava.

MEDIX: U predavanju ste spo-menuli i intenzivnu statinsku tera-piju nakon akutnoga koronarnog sindroma.

DR. POČANIĆ: Posebno polje se-kundarne prevencije je kratkotrajno tromjesečno uzimanje visokih doza statina nakon akutnoga koronarnog sindroma s intervencijom. Takva se terapija, i to atorvastatinom od 80 mg, pokazala vrlo korisnom za paci-jente: blokira upalne procese unutar plaka te time pomaže da se lezija ko-ronarne krvne žile stabilizira.

Smatramo da su se ti upalni procesi nakon tri mjeseca dovoljno smirili te se liječenje statinima može nastaviti u uobičajenoj dozi. Očito statini imaju pleotropni učinak, što

znači da smiruju upalne procese unutar plaka, a to se može mjeriti određivanjem CRP-a, pod uvjetom da je ta osoba bez akutne upale.

MEDIX: Koliko dugo treba pro-voditi terapiju statinima u smislu sekundarne prevencije?

DR. POČANIĆ: Sekundarna pre-vencija je apsolutno indicirana. Ona treba početi pravovremeno i provo-diti je valja doživotno, bez prekida ili smanjenja doze statina na račun povišenja kolesterola iznad željenih ciljnih vrijednosti.

Takvom pacijentu treba obja-sniti i koliko je važna promjena pre-hrambenih navika i izbjegavanje viš-ka masnoće u organizmu, prestanak pušenja, fizička aktivnost, smanjenje visceralnog adipoziteta i sl. Znamo, međutim, da unos kolesterola hra-nom kod većine pacijenata nije pri-marni uzrok hiperkolesterolemije i da se samo smanjenjem unosa ko-lesterola kod koronarnih bolesnika ne može adekvatno smanjiti razina kolesterola.

MEDIX: Treba li i kada uključiti statine u terapiju u smislu primarne prevencije?

DR. POČANIĆ: Velik dio popula-cije ima povišeni kolesterol u krvi, a nema dokazanu koronarnu bolest niti drugu komplikaciju aterosklerotske bolesti. Istraživanja su pokazala da

i kod takvih osoba primjena statina u smislu primarne prevencije može rezultirati kvalitetnijim životom, bez kardiovaskularnih bolesti. Na taj na-čin u ranoj fazi preveniramo razvoj komplikacija. Naravno da je uvijek isplativije liječiti pacijenta koji već ima bolest, s obzirom da u primar-noj prevenciji treba puno dulje liječi-ti više pacijenata kako bi se smanjili kardiovaskularni morbiditet i morta-litet. Zbog toga je primarna preven-cija manje učinkovita od sekundarne.

Ukoliko osoba osim povišenog kolesterola nema drugih rizičnih čimbenika, procjenjuje se ukupni desetogodišnji rizik kardiovaskular-ni rizik, tzv. EURO SCORE, koji na temelju desetogodišnjih istraživanja sadržava kalkulaciju rizika za razvoj fatalnih ili nefatalnih kardiovasku-larnih komplikacija. Rizični čimbe-nici u primarnoj prevenciji su dob, spol, razina kolesterola, hipertenzija i pušenje.

Prema Europskim smjernicama, osobu koja ima niski rizik, znači ma-nje od 5%, dovoljno je upozoriti na potrebu pravilnih životnih navika. Ukoliko osoba ima kardiovaskularni rizik veći od 5%, treba joj istaknuti potrebu prestanka pušenja, pojača-nja fizičke aktivnosti, pravilne pre-hrane te reguliranja krvnog tlaka i kolesterola. Nakon tri do šest mje-seci reevaluira se kardiovaskularni rizik. Ako je isti ili veći, treba po-

Dr. Počanić naglašava da se visoki LDL kolesterol treba liječiti, dok u bolesnika s izrazito niskim HDL-om treba voditi računa da se dodatno ne spusti, nego po mogućnosti i povisi. Današnja statinska terapija ne povisuje HDL kolesterol dramatično, no kod pojedinih statina do porasta HDL kolesterola dolazi prilikom povišenja doze lijeka

91M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

6. hrvatski internistički kongres

S dr. Irenom Hrstić razgovarala Lea Rukavina, dr. med.

MEDIX: Zbog čega je važno bri-nuti o zdravlju jetre? Kako inter-pretirati nalaz povišenih jetrenih aminotransferaza?

DR. HRSTIĆ: Jetra u organizmu obavlja tristotinjak funkcija, što zna-či da je svaki organ na neki način s njom povezan. Primjerice, konge-stivna bolest srca je stanje koje može oštetiti jetru, a to su teško bolesni pacijent koji su s bolesnom jetrom životno ugroženi. Kod bubrežnih bolesnika je konkomitantna bolest jetre isto tako stanje gotovo nespo-jivo sa životom, a mogućnosti lije-čenja vrlo ograničene. Mislim da su se kolege prema utjecaju različitih internističkih bolesti na jetru od-nosili preležerno te da tome treba posvetiti više pozornosti. Smatra se da zbog toga što jetra ima iznimnu

mogućnost regeneracije o njoj nije potrebno posebno voditi računa. No stanja koja se mogu liječiti, kao što su dijabetes, hipertenzija ili pretilost, treba liječiti, uz prevenciju bolesti jetre. Posebno bih htjela naglasiti važnost nealkoholnog steatohepa-titisa. To je bolest današnjice koja vrlo često progredira do ciroze, a posljedica je lječivih stanja kao što su primjerice nekontrolirana hiper-tenzija ili neliječena dislipidemija. Zaključno, taj je organ puno važniji nego što ljudi shvaćaju.

Za interpretiranje nalaza povi-šenih aminotransferaza treba reći da jedan patološki nalaz ne znači ništa, odnosno jedan patološki nalaz je relevantan ako je u pitanju pacijent s kroničnom bolesti jetre. Raniji korisnici opojnih droga, ljudi koji su primali transfuzije krvi i osobe s obiteljskom anamnezom kronične bolesti jetre su pacijenti kod kojih se treba drugačije postaviti ukoliko

RAZGOVOR

Novosti u hepatologijiZanimljivo predavanje „Oštećenje jetre u internističkim bolestima“ na Šestom hrvatskom internističkom kongresu u Opatiji održanom od 23. do 26. rujna 2010. održala je mlada hepatologinja s KBC-a Zagreb, dr. Irena Hrstić. Tom je prilikom u razgovoru za „Medix“ rekla više o toj vrlo važnoj temi o kojoj se rijetko govori i na koju se često zaboravlja u svakodnevnom liječenju internističkih bolesti.

četi statinsku terapiju. Ciljane vri-jednosti kolesterola su tada manje striktne,odnosno ciljana vrijednost ukupnog kolesterola je 5 mmol/L, a LDL kolesterola 3 mmol/L.

Ukoliko osoba ima i druge ri-zične čimbenike, i nakon tri do šest mjeseci nije postigla ciljane vrijed-nosti kolesterola dijetom i kretanjem, treba izračunati kardiovaskularni rizik. U slučaju da je rizik 10%, va-lja uvesti statinsku terapiju. Tada je liječenje puno dulje i skuplje, ali se na taj način primarno sprječava na-stanak cerebro i kardiovaskularnih incidenata, čime pacijentu značajno poboljšavamo kvalitetu života.

MEDIX: Pokriva li HZZO statin-sku terapiju u primarnoj prevenciji?

DR. POČANIĆ: Da, pacijente se

prema tim preporukama smije liječi-ti do 70. godine života. Ta se klauzu-la odnosi i na sekundarnu prevenci-ju, ali liječenje se može nastaviti ako je započeto prije 70. godine života. Ta je dobna granica postavljena zato što nakon 70. godine više nemamo kartica proračuna kardiovaskular-nog rizika jer na preživljenje utječe previše različitih čimbenika.

MEDIX: Na tržištu postoje brojni statini. Kakvo odabrati optimalni li-jek i kojom dozom početi liječenje?

DR. POČANIĆ: Kliničko iskustvo govori koja doza lijeka može pri određenoj težini hiperlipidemije po-stići zadovoljavajući učinak. Medi-cinski nije racionalno početi terapiju malim dozama i podizati ih svakih šest mjeseci. Već po težini hiperlipi-

demije znamo hoćemo li primijeniti simvastatin od 40 mg, atorvastatin od 20 mg ili rosuvastatin od 20 mg. Bitno je postići ciljane vrijednosti kolesterola.

Odabir statina najviše ovisi o kliničkom iskustvu kod takvih pa-cijenata. Lepeza terapije statinima je zaista dovoljno učinkovita i kva-litetna, a nalazi se i na osnovnoj li-sti HZZO-a, pa slobodno možemo odabrati lijek s kojim imamo dobro iskustvo. U slučaju promjene lijeka, treba razmišljati o ekvipotentnim dozama. Za našeg je pacijenta naj-bolji statin kojim je postigao ciljane vrijednosti kolesterola, bez pratećih nuspojava. Samo će takav statin pacijent uzimati doživotno i na taj način zaista smanjiti rizik kardiova-skularnih bolesti.

Dr. Irena Hrstić naglašava važnost prepoznavanja, ali i prevencije nealkoholnog steatohepatitisa kao bolesti današnjice koja vrlo često progredira do ciroze, a posljedica je lječivih stanja kao što su primjerice nekontrolirana hipertenzija ili neliječena dislipidemija