status pasien lbp.doc
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
Tanggal dan waktu pemeriksaan : 8 Juli 2013Ruang
: Melati Atas
SUBJECTIVE
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. MUmur
: 56 tahunJenis kelamin
: Laki-laki Agama
: Islam
Suku bangsa
: SundaAlamat
: -Status
: Sudah MenikahNo. RM
: -Keluhan Utama : Sakit pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong.Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong sejak seminggu lalu. Selain nyeri, pasien mengeluh tungkai kiri tidak bisa digerakkan. Sebelumnya, pasien merasakan pegal pada bagian kaki, lalu untuk menghilangkannya, biasanya kaki pasien sering dipijat dengan cara diinjak-injak. Pasien pernah berobat ke sokter, lalu diberikan obat pereda nyeri dengan cara disuntik, keluhan membaik namun kembali kambuh.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit DM (-) Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (+) Riwayat alergi (-)Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-)
OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign
: TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menitSuhu : 36,5 C
Kepala dan Leher
Kepala: Bentuk normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda bekas trauma (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor.
Leher: Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB
Thorak
Paru
I: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal
Pa: Vokal fremitus S.d.n
Pe: Sonor seluruh lapang paru
A: Suara dasar
: Vesikuler
Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung
I: Iktus cordis tidak tampak
Pa: Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra
Pe: Batas kanan atas
: ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah
: ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas
: ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah
: ICS VI LMC sinistra
A: S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I: Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi
Pa: Supel, hepar/lien tidak teraba, tidak ada nyari tekan
Pe: Timpani di seluruh lapang abdomen
A: Bising usus (+) Extremitas
Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIKeadaan umum: BaikKesadaran
: Compos mentis
Kuantitatif
: GCS : E4M6V5 TANDA RANGSANG MENINGEAL
Test kaku kuduk: -
Test Laseuque
: -/+Test Brudzinsky I: -
Test Brudzinsky II: -/-
Test Kernig
: -/+
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNI
: normosmia kanan dan kiriNII
: visus normal
NIII, IV, VI: -pergerakan bola mata baik ke segala arah baik.
-pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak
langsung (+) -menutup kelopak mata kanan kiri simetris
-ptosis : -/-nistagmus : -/-NV
: sensorik : tidak ada gangguan
Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetrisNVII
: Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris
Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris
NVIII
: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguanNIX, X
: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah arcus faring simetris, saat diam maupus saat bergerak.NXI
: mengangkat bahu.NXII
:lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan.MotorikTonus normotonus normotonus
Trophy eutrophy eutrophy
normotonus normotonus
eutrophy eutrophy
Paresis 5555 5555
5555 5555
SensorikEksteroseptif
Proprioseptif
Nyeri: tidak ada gangguan
Vibrasi
: tidak dilakukan
Suhu: tidak dilakukan
Posisi
: tidak ada gangguanTaktil: tidak ada gangguan
Rasa dalam: tidak ada gangguanFUNGSI OTONOM
Miksi
: normal
Defekasi: normal
REFLEX FISIOLOGI
Biceps: +/+
Triceps: +/+KPR: +/+
APR: +/+REFLEX PATOLOGISReflex Hoffman-tromer: -/-
Reflex Babinsky
: -/-Reflex Schaeffer
: -/-
Reflex Chaddok
: -/-
Reflex Gordon
: -/-Reflex Oppenheim
: -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium
(8 Juli 2013)
Leukosit : 13,76 ribu/mm3
Neutrofil : 75,2 %Limfosit : 14,2 %
Foto Rontgen Lumbosacral(1 juli 2013)
Discus intravertebra L4-L5 L5-S1 menyempit dengan sakralisasi tulang-tulang intak
Kesan: Spondyloarhrosis lumbal dengan suspek kanalis stenosis L5-S1
AssesmantDiagnosis klinis : Low back pain ec Ischialgia SinistraDiagnosis anatomis : L5-S1Etiologi : Trauma, HNPPatologi anatomi : Inflamasi
PlanningTerapi :
Farmakologi Medikamentosa : IV NaCl 12 jam Muscle relaxan : Zytamnid 2x1 tab
Ketrolac 2x1 amp (2x30gr) dalam 100 cc
Gabapentin 2x30 gr
Antihipertensi : Captopril 2x 12,5 mg tab
Benzodiazepin: Diazepam 3x2 mg tab Antasida: Ranitidin 2x50 mg IVNon medikamentosa :
Rehabilitasi medikPrognosis Ad vitam
: bonam Ad fungsionam: bonam Ad sanationam: bonamS
O
A
p