STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

Tanggal pemeriksaan :

Tanggal Operasi :

II. ANAMNESA

A. Keluhan utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1

Diagnosis banding :

1. Trauma:

2. Infeksi:

3. Degeneratif:

4. Metabolik:

5. Kongenital:

6. Lesi saraf perifer:

7. Neoplasma:

2

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma :

Riwayat Alergi :

Riwayat Hipertensi :

Riwayat Penyakit Jantung/Paru :

Riwayat Diabetes Mellitus :

Riwayat Sakit Ginjal/Liver :

Riwayat Maag :

Riwayat Operasi sebelumnya :

Riwayat Trauma` :

Riwayat sakit serupa :

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi dalam keluarga :

Riwayat Asma dalam keluarga :

Riwayat Hipertensi dalam keluarga :

Riwayat DM dalam keluarga :

E. Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Pusing ( ), Demam ( )

Sistem Respirasi : Batuk ( ), Pilek ( ), Sesak napas ( )

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada ( ), Pucat ( )

Sistem Digestivus : Mual ( ), Muntah ( ), BAB lancar ( )

Sistem Urogenital : BAK lancar ( ), Nyeri berkemih ( )

Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi ( ) nyeri otot ( )

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesadaran : CM / Somnolen / Soporo / Koma

3

Vital Sign

TekananDarah : mmHg

Nadi : x/menit

RR : x/menit

Suhu : oC

B. Pemeriksaan fisik

a) Kepala/Leher

Jejas ( ), ekskoriasi ( ), nyeri tekan ( ), hematom( ), rhinorea( ),

otorhea ( ), peningkatan JVP ( ), pembesaran kelenjar getah

bening ( ).

b) Mata

Konjungtiva : Anemis( / )

Sklera : Ikterus( / )

Pupil : Reflek cahaya ( / ), isokor ( )

Palpebra : Edema ( / )

c) Thoraks

Dinding thoraks : Jejas ( ) Massa ( )

Paru

- Inspeksi :

- Palpasi : Ketinggalan gerak ( )

- Perkusi :

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler ( / ), rhonki( / ),

wheezing ( / )

4

Jantung

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

d) Abdomen

Inspeksi : // Dinding dada, Jejas ( ), distensi ( ), darm

steifung ( ), darm contour ( ), massa ( )

Auskultasi : Peristaltik ( )

Perkusi : Timpani ( ), hepar pekak ( ), hepatomegali ( ),

splenomegali ( )

Palpasi : Supel, defans muskular ( ), hepatomegali ( ),

splenomegali ( ), nyeri tekan ( ) diperut kanan

atas (hipokondriaka dextra) Murphy sign ( )

e) Ekstremitas

Atas

- Kanan :

- Kiri :

Bawah

- Kanan :

- Kiri :

5

C. Status Lokalis (Look, Feel, Movement)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :

Diagnosis post operasi :

6

VI. PLANNING

Planning Diagnosis :

Planning Terapi :

Planning Edukasi :

Planing Monitoring :

7