status pasien tht

@sclepius Productions

SMF THT-KL RSUD DR. RM DJOELHAM BINJAI | 2013

I. DATA PASIEN

No. RM :

Tanggal : …… / …… / ………

Nama : …………………………………………

Jenis Kelamin : LK / PR.

Umur : ……… Tahun.

Pekerjaan : …………………………………………

Suku : …………………………………………

Agama : …………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Dokter Muda : …………………………………………

Dokter Supervisor : …………………………………………

DIAGNOSA : …………………………………………

ANAMNESA :

Keluhan Utama : …………………………………………………………………

Telaah : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

II. PEMERIKSAAN AWAL

A. TELINGA

TELINGA KANAN KIRICairan :

Darah Nanah

…………………………………………………………

…………………………………………………………

SakitBengkakPendengaranDikorekBuka MulutBerdengung

1



B. TENGGOROKAN

Sakit Leher : ……………………………

Sakit Menelan : ……………………………

Sangkut Menelan : ……………………………

Gatal : ……………………………

Lendir : ……………………………

C. HIDUNG

TELINGA KANAN KIRICairan :

Ingus Darah Nanah

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

SakitBerbauTumpatGatalBersinPenciuman

D. ANAMNESA UMUM

Demam : ……………………………

Batuk : ……………………………

Pilek : ……………………………

Makan Obat : ……………………………

E. STATUS PRESENT

Sensorium : ……………………………

Tekanan Darah : ……………………………

Frekuensi Nadi : ……………………………

Frekuensi Nafas : ……………………………

Suhu Tubuh : ……………………………

KU / KP / KG : ……………………………

2



III. STATUS LOKALISATA

A. TELINGA

DAUN TELINGA KANAN KIRIBisulLukaCairanNyeri TekanKelainan Kongenital :

Makrotia Mikrotia Appendage Fistel

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

LIANG TELINGA KANAN KIRILuasBenjolanCairanDarahNanahSerumenKrustaPolipFistel MastoidCorpus Alienum

MEMBRAN TIMPANI KANAN KIRIBentukWarna :

Putih Mutiara Hiperemis Dof (Suram)

Refleks CahayaAtrofiBombering / BulgingPerforasiRetraksi Pengapuran

TES PENDENGARAN KANAN KIRIRinne TestWeber TestSchwabach TestBerbisik

3



TES PENALA KANAN KIRI 16 Hz 32 Hz 64 Hz 128 Hz 256 Hz 521 Hz1024 Hz2048 Hz

B. HIDUNG

HIDUNG KANAN KIRIBentukLukaCairanBisulRhagaden

RHINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRICavum NasiSelaput Lendir :

Permukaan Warna

Konka : Inferior Media

Meatus Nasi : Inferior Media

Septum Nasi : Deviasi Krusta Spina / Tajam Hematoma / Abses / Perforasi

NanahDarahKrustaPolipCorpus AlienumMassa / Tumor

4



RHINOSKOPI POSTERIOR KANAN KIRICavum NasiKoanaKonka :

Superior Media

Meatus Nasi : Superior Media

Tonsilopharyngeal / AdenoidEpifaringTuba WallFossa RossenmullerMassa / TumorPosterior Nasal Drip

Gambar 1.1. Rhinoskopi Anterior

Gambar 1.2. Rhinoskopi Posterior

SINUS PARANASALISSINUS FRONTALIS SINUS MAXILLARIS

KANAN KIRI KANAN KIRI

Nyeri TekanTransluminasi

C. RONGGA MULUT

5



RONGGA MULUT

Bibir Bentuk : …………………………… Luka : …………………………… Rhagaden : ……………………………

Gigi Eller Drop Carries : ……………………………

Lidah Bentuk : …………………………… Selaput (Beslagh) : …………………………… Luka : …………………………… Pergerakan : ……………………………

Pallatum Mole Bentuk : …………………………… Warna : …………………………… Uvula : …………………………… Garakan : …………………………… Lain-lain : ……………………………

Faring Selaput lendir : …………………………… Luka : …………………………… Selaput : …………………………… Benjolan : ……………………………

TONSIL

TONSIL KANAN KIRIPermukaan BesarWarnaSelaputSikatrikPlica AnteriorPerlengketanKriptaLakunaKelenjar Limfe

LARINGOSKOPI INDIREK

6



Pangkal Lidah : ……………………………

Tonsil Lidah : ……………………………

Papil Lidah : ……………………………

Vallecula : ……………………………

Epiglotis

Bentuk : ……………………………

Warna : ……………………………

Lain-lain : ……………………………

Lig. Ventricularis : ……………………………

Sinus Piriformis : ……………………………

Trakea : ……………………………

LIG. VOCALE

LIG. VOCALE KANAN KIRIBentukWarnaLukaSelaput (Beslagh)BenjolanGerakan

Gambar 2.1. Rongga Mulut

Gambar 2.2. Laringoskopi Indirek

IV. LABORATORIUM

7



Darah : ……………………………

Urine : ……………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen : ……………………………

CT Scan : ……………………………

Audiogram : ……………………………

Histopatologi : ……………………………

VI. RESUME

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

VII. DIAGNOSIS BANDING

8



1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

………………………………………………………………

IX. TERAPI

1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

4. …………………………………………………………

5. …………………………………………………………

6. …………………………………………………………

7. …………………………………………………………

X. ANJURAN

1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

4. …………………………………………………………

5. …………………………………………………………

6. …………………………………………………………

7. …………………………………………………………

9



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH /

MALAHAYATI LAMPUNG / PRIMA MEDAN

RSUD DR. RM DJOELHAM BINJAI

STATUS

OTOLOGY / RHINOLOGY / PHARYNGOLARYNGOLOGY

Dokter Muda : …………………………………………………………

Minggu Ke : …………………………………………………………

Dokter PPDS : …………………………………………………………

Dokter Supervisor : …………………………………………………………

BAGIAN SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

BEDAH KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH /

MALAHAYATI LAMPUNG / PRIMA MEDAN

RSUD DR. RM DJOELHAM BINJAI

2013

10

status pasien tht

Documents