REFERAT HIRSCHSPRUNG DISEASE

DIBUAT OLEH

PRAMITA YULIA ANDINI, S. Ked

030.09.184

PEMBIMBING

KOLONEL LAUT (K) DR.DWI ADANG ISKANDAR, Sp. B

DEPARTEMEN BEDAH RUMAH SAKIT TNI AL DR MINTOHARDJO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

21 APRIL 2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

Hirschsprung Disease (HD) adalah kelainan kongenital dimana tidak dijumpai

pleksus auerbach dan pleksus meisneri pada kolon. sembilan puluhpersen (90%) terletak pada

rectosigmoid, akan tetapi dapat mengenai seluruhkolon bahkan seluruh usus (Total Colonic

Aganglionois(TCA)). Tidak adanya ganglion sel ini mengakibatkan hambatan pada gerakan

peristaltik sehingga terjadi ileus fungsional dan dapat terjadi hipertrofi serta distensi yang

berlebihan pada kolon yang lebih proksimal. (1)

Pasien dengan penyakit Hirschsprung pertama kali dilaporkan oleh Frederick Rusch

pada tahun 1691 tetapi yang baru mempublikasikan adalah Harald Hirschsprung yang

mendeskripsikan megakolon kongenital pada tahun 1886. Namun patofisiologi terjadinya

penyakit ini tidak diketahui secara jelas hingga tahun 1938, dimana Robertson dan Kernohan

menyatakan bahwa megakolon yang dijumpai pada kelainan ini disebabkan oleh gangguan

peristaltik dibagian distal usus akibat defisiensi ganglion.(1,2)

Pada tahun 1888 Hirschsprung melaporkan dua kasus bayi meninggal dengan perut

gembung oleh kolon yang sangat melebar dan penuh massa feses. Penyakit ini disebut

megakolon kongenitum dan merupakan kelainan yang terseringdijumpai sebagai penyebab

obstruksi usus pada neonatus. Pada penyakit inipleksus mienterikus tidak ada, sehingga

bagian usus yang bersangkutan tidak dapat mengembang.

HD terjadi pada satu dari 5000 kelahiran hidup, Insidensi penyakit Hirschsprung di

Indonesia tidak diketahui secara pasti tetapi berkisar 1 diantara 5000 kelahiran hidup. Dengan

jumlah penduduk Indonesia 200 juta dan tingkat kelahiran 35 permil, maka diprediksikan

setiap tahun akan lahir 1400 bayi dengan penyakit Hirschsprung. Kartono mencatat 20-40

pasien penyakit Hirschprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RSUPN Cipto Mangunkusomo

Jakarta.(3)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi:

Penyakit hirschprung di karakteristikan sebagai tidak adanya sel ganglion di

pleksus myenterikus (auerbach’s) dan submukosa (meissner’s).

1,

2.2 Insidensi:

Penyakit hirschprung dapat terjadi dalam 1:5000 kelahiran. Risiko tertinggiterjadinya

Penyakit hirschprung biasanya pada pasien yang mempunyai riwayatkeluarga Penyakit

hirschprung dan pada pasien penderita

Down Syndrome

.

1,4

Rectosigmoid paling sering terkena sekitar 75% kasus, flexura lienalis atau

colontransversum pada 17% kasus.

1

Anak kembar dan adanya riwayat keturunan meningkatkan resiko terjadinyapenyakit

hirschsprung. Laporan insidensi tersebut bervariasi sebesar 1.5 sampai17,6% dengan 130 kali

lebih tinggi pada anak laki dan 360 kali lebih tinggi padaanak perempuan. Penyakit

hirschsprung lebih sering terjadi secara diturunkan olehibu aganglionosis dibanding oleh

ayah. Sebanyak 12.5% dari kembaran pasienmengalami aganglionosis total pada colon

3

(sindroma Zuelzer-Wilson). Salah satulaporan menyebutkan empat keluarga dengan 22

pasangan kembar yang terkenayang kebanyakan mengalami

long segment aganglionosis

.

2

2.3 Etiologi

Penyakit Hirschsprung disebabkan karena kegagalan migrasi sel-sel saraf parasimpatis

myentericus dari cephalo ke caudal. Sehingga sel ganglion selalutidak ditemukan dimulai dari

anus dan panjangnya bervariasi keproksimal.

a)

Ketiadaan sel-sel ganglion

Ketiadaan sel-sel ganglion pada lapisan submukosa (Meissner) dan pleksusmyenteric

(Auerbach) pada usus bagian distal merupakan tanda patologis

untuk Hirschsprung’s disease. Okamoto dan Ueda mempostulasikan bahwa

hal ini disebabkan oleh karena kegagalan migrasi dari sel-sel neural crest

vagal servikal dari esofagus ke anus pada minggu ke 5 smpai 12 kehamilan.Teori terbaru

mengajukan bahwa neuroblasts mungkin bisa ada namun gagalunutk berkembang menjadi

ganglia dewasa yang berfungsi atau bahwa merekamengalami hambatan sewaktu bermigrasi

atau mengalami kerusakan karenaelemen-elemen didalam lingkungn mikro dalam dinding

usus. Faktor-faktoryang dapat mengganggu migrasi, proliferasi, differensiasi, dan kolonisasi

darisel-sel ini mingkin terletak pada genetik, immunologis, vascular, ataumekanisme lainnya.

b)

4

Mutasi pada RET Proto-oncogene

Mutasi pada RET proto-oncogene,yang berlokasi pada kromosom 10q11.2,

telah ditemukan dalam kaitannya dengan Hirschsprung’s disease segmen

panjang dan familial. Mutasi RET dapat menyebabkan hilangnya sinyal padatingkat

molekular yang diperlukan dalam pertubuhan sel dan diferensiasiganglia enterik. Gen lainnya

yang rentan untuk

Hirschsprung’s disease adalah

endothelin-B receptor gene (EDNRB) yang berlokasi pada kromososm 13q22.sinyal darigen

ini diperlukan untuk perkembangan dan pematangan sel-selneural crest yang mempersarafi

colon. Mutasi pada gen ini paling seringditemukan pada penyakit non-familial dan short-

segment. Endothelian-3 genebaru-baru ini telah diajukan sebagai gen yang rentan juga. Defek

dari mutasigenetik ini adalah mengganggu atau menghambat pensinyalan yang pentinguntuk

perklembangan normal dari sistem saraf enterik. Mutasi pada proto-oncogene RET adalah

diwariskan dengan pola dominan autosom dengan 50-70% penetrasi dan ditemukan dalam

sekitar 50% kasus familial dan padahanya 15-20% kasus spordis. Mutasi pada gen EDNRB

diwariskan denganpola pseudodominan dan ditemukan hanya pada 5% dari kasus, biasanya

yangsporadis.

c)

Kelainan dalam lingkungan

Kelainan dalam lingkungan mikro pada dinding usus dapat mencegah migrasisel-sel neural

crest normal ataupun diferensiasinya. Suatu peningkatanbermakna dari antigen major

histocompatibility complex (MHC) kelas 2 telah

terbukti terdapat pada segmen aganglionik dari usus pasien dengan

Hirschsprung’s disease, namun tidak ditemukan pada usus dengan ganglionik

5

normal pada kontrol, mengajukan suatu mekanisme autoimun padaperkembangan penyakit

ini.

d)

Matriks Protein Ekstraseluler

Matriks protein ekstraseluler adalah hal penting dalam perlekatan sel danpergerkan dalam

perkembangan tahap awal. Kadar glycoproteins laminin dankolagen tipe IV yang tinggi alam

matriks telah ditemukan dalam segmen ususaganglionik. Perubahan dalam lingkungan mikro

ini didalam usus dapatmencegah migrasi sel-sel normal neural crest dan memiliki peranan

dalam

etiologi dari Hirschsprung’s disease

.

2.4 Anatomi dan Fisiologi Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5kaki (sekitar 1,5

m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani, diameter ususbesar sudah pasti lebih besar

daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar6,5 cm), tetapi makin dekat anus

diameternya semakin kecil. Usus besar dibagimenjadi sekum, kolon dan rectum. Pada sekum

terdapat katup ileosekal danapendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menepati

sekitar dua atau tigainci pertama dari usus besar. Katup ilosekal mengontrol aliran kimus dari

ileumke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens,dan

sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan tajam yaitu padaabdomen kanan dan

kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatica danfleksura lienaliS

Kolon sigmoid mulai setinggi Krista iliaka dan berbentuk suatu lekukanberbentuk-S. lekukan

bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoidbersatu membelok ke kiri waktu kolon

sigmoid bersatu dengan rectum, yangmenjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada

sisi kiri bila diberienema. Pada posisi ini, gaya berat membantu mengalirkan air dari rectum

kefleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rectum danterbentang

dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satuinci terakhir dari rectum

6

dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfinter anieksternus dan internus. Panjang rectum

dan kanalis ani sekitar (5,9 inci (15 cm).Usus besar memiliki empat lapis morfologik seperti

juga bagian ususlainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khs pada usus besar

saja.Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tigapita

yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengandemikian rectum

mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjangtenia lebih pendek daripada

usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan terkerutmembenutuk kantong-kantong kecil yang

dinamakan haustra. Pendises eipploikaadalah kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi

lemak dan melekat disepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada

lapisan

mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau rugae. Kriptus Lieberkuhn(kelenjar

intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel gobletdaripada usus halus.

Gambar 1. (a) Struktur makroskopis usus besar (b) perdarahan usus besar

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belah kiri dan kanan sejalan dengansuplai darah yang

diterima. Arteria mesenterika superior memperdarahi belahanbagian kanan (sekum, kolon

asendens dan dupertiga proksimal kolontransversum), dan arteria mesenterika inferior

memperdarahi belahan kiri(sepertiga distal kolon transversum, kolon transversum, kolon

desendens dansigmoid, dan bagian proksimal rectum). Suplai darah tambahan untuk

rectumadalah melalui arteri sakralis media dan artera hemoroidalis inferior dan mediayang

dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis.Aliran balik vena dari kolon dan

7

rectum superior melalui vena mesenterikasuperior dan inferior dan vena hemoroidalis

superior, yaitu bagian dari systemportal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis

media dan inferiormengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi

sistemik.Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media dan

inferior,sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke dalamvena-

vena ini dan mengakibatkan hemoroid.

Persarafan usus besar dilakukan oleh system saraf otonom denganperkecualian sfingter

eksterna yang berada dibawah control voluntar. Serabutparasimpatis berjalan melalui saraf

vagus ke bagian tengah kolon transversum,dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sacral

mensuplai bagian distal.Serabut simpatis meninggalkan medulla spinalis melalui saraf

splangnikus untuk mencapai kolon. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan

sekresi dankontraksi, serta perangsangan sfingter rectum, sedangkan

perangsanganparasimpatis mempunyai efek yang berlawanan. Sistem syaraf autonomik

intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus : (1) Pleksus Auerbach : terletak diantaralapisan otot

sirkuler dan longitudinal, (2) Pleksus Henle : terletak disepanjangbatas dalam otot sirkuler,

(3) Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa. Padapenderita penyakit Hirschsprung, tidak

dijumpai ganglion pada ke-3 pleksustersebut.Gambar 3. Persarafan Sistem Pencernaan

8