stručno informativno glasilo reanimacije, intenzivne skrbi i … · 2018-09-25 · hrvatskog...

Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije,

reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hr

Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije,

reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

SHOCK - Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XI BROJ 2

1. UVODNIKCecilija Rotim

2. ENTERALNA PREHRANA KIRURŠKIH BOLESNIKAKristijan Civka, Ana Radan

3. SESTRINSKA SKRB KOD BOLESNIKA S MONITORINGOM INTRAKRANIJALNOG TLAKADanijel Mijatović, Amra Hamzagić, Silvija Kiš, Kristina Kolar

4. SPREMNOST BOLNICA ZA KRIZNA STANJADijana Lujanac, Martina Dušak

5. TRANSKATETERSKA IMPLANTACIJA AORTALNE VALVULE I ULOGA MEDICINSKE SESTREEna Klarić

6. ENTERALNA PREHRANA NEDONOŠČETA I NOVOROĐENČETA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJAHana Cindrić, Kristina Čokor

7. SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE BOLESNIKA S TUMORIMA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAIva Marinović, Biljana Kurtović

8. KVALITETA ŽIVOTA KOD OSOBA NAKON OPERATIVNOG ZAHVATA HERNIJE INTERVERTEBRALNOG DISKA Lorena Manović, Ivana Raković, Vesna Svirčević

9. REANIMACIJA NOVOROĐENČETAKristina Čokor, Hana Cindrić

10. UTJECAJ OBRAZOVANJA MEDICINSKIH SESTARA NA KVALITETU ZDRAVSTVENE NJEGELorena Manović

11. MOTIVACIJA MEDICINSKIH SESTARA I TEHNIČARA – KVALITETNIJA ZDRAVSTVENA NJEGAMateo Kosier, Mirjana Oršić, Vesna Svirčević

12. ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S EPILEPSIJOMSanja Cvrtila, Anica Cajhen

13. INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD PRIMJENE PARENTERALNE PREHRANE NAKON OPSEŽNIH ABDOMINALNIH ZAHVATA – RADIKALNE CISTEKTOMIJE I HIPECAValerija Maksimović, Antonija Strojny

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

Glavna urednica Cecilija Rotim, mag. med. techn.

Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar

Adriano Friganović, dipl. med. techn.

KBC ZagrebKlinika za anesteziologiju,

reanimatologiju i intenzivno liječenje

Danijela Rac, dipl. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Ela Vujanić, bacc. med. techn. KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Sajma Ajhenberger, mag. med. techn.

KBC Osijek Klinika za anesteziologiju,

reanimatologiju i intenzivno liječenje

Sandro Vidmanić, mag. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli

E mail adresa uredništva: [email protected]

IMPR

ESSU

M3


UVODNIKCecilija Rotim

Cijenjeni čitatelji i suradnici, zaista sam presretna što pratimo godišnji ritam objave časopisa i time Vam pružamo mogućnosti kakve su od jednog stručnog časopisa i potrebne i koje kao naši vjerni čitatelji i suradnici zaslužujete - i pretpostavljam očekujete. Posljednji broj našeg časopisa je postigao odličan uspjeh, s velikim brojem pregleda, što ukazuje na Vašu zainteresiranost za čitanjem stručnih članaka iz područja sestrinstva.

Dugo sunčano ljeto, koje je ove godine mnogima priuštilo odmor za pamćenje, polako gubi snagu i prepušta jeseni da se razmaše i oboji prirodu čarobnim nijansama boja.

Tijekom ljeta i ljetnih praznika, marljivo uredništvo na čelu s glavnom urednicom uložilo je izniman trud u prikupljanje radova i osmišljavanje novog broja SHOCK-a. Koristim ovu priliku za zahvalu svim autorima i uredničkom timu na svemu navedenom. No važno je naglasiti, da bez vaših vrijednih priloga ne bismo u tome uspjeli. U drugom izdanju SHOCK online edition u 2018. godini, koje se nalazi pred Vama, očekuje Vas jedanaest stručnih radova iz područja primarne, sekundare i tercijarne zdravstvene zaštite.

Šarolikost radova u ovom broju nam cima pruža mogućnost da steknemo nova saznanja, uvid u metode i načine rada iz nama bliskih grana sestrinstva, ali isto tako da naučimo nešto novo s čim ćemo se možda susretati tijekom osobnog rada u skorijoj budućnosti. Nadam se da ćete uživati u novom broju i radovima koji ga čine, te da će nam i dalje na našu službenu elektronsku poštu pristizati Vaši radovi. Stoga Vas pozivam da se svojim radovima, komentarima i prijedlozima priključite radu našeg zajedničkog stručnog časopisa te da budete dijelom ostvarivanja cilja SHOCK online edition časopisa – održavanju postojećih znanja, širenju novih te popularizaciji problematike s kojom se svakodnevno susrećemo u radu s našim bolesnicima.

S poštovanjem Glavna urednica

Cecilija Rotim, magistra sestrinstva

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

Hrvatsko društvo medicinskih sestara

anestezije, reanimacije, inetnzivne skrbi i

transfuzije

KLJUČNI NASLOV:

Shock online edition (Zagreb)

SKRAĆENI KlJUČNI NASLOV:

Shock (Zagreb)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 puta godišnje

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4


ENTERALNA PREHRANA KIRURŠKIH BOLESNIKA

Studenti: Kristijan Civka1, Ana Radan1

Mentori: Irena Kovačević1, Adriano Friganović1,2

1Zdravstveno veleučilište, Zagreb, Mlinarska 382KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

SAŽETAKPozadina. Hrana je svaka tvar koja apsorpcijom u tijelu pridonosi očuvanju homeostaze. Fiziološki put prehrane jest enteralno, putem usta u probavni sustav. Postoji također parenteralni put prehrane u čijem segmentu se govori o unosu otopljenih nutrijenata putem krvotoka u organizam. U enteralnim pripravcima mogu se naći probiotici, prebiotici i prehrambena vlakna kojih ili nema ili ne može biti u parenteralnim otopinama. U crijevima dolazi do potpune iskorištenosti funkcije enterocita u crijevima što znatno doprinosi smanjenju komplikacija.

Cilj rada je prikazati intervencije medicinske sestre/tehničara usmjerene psihološkoj potpori bolesniku kao i edukaciji uz određene novitete u pristupima enteralnog hranjenja. Također će biti opisano izvođenje samog čina postave nekih od enteralnih pristupa hranjenju (nazogastrična sonda).

Zaključak. Medicinska sestra/tehničar uz bolesnika su od trenutka zaprimanja na hospitalizaciju sve do njegova otpusta. Uz kvalitetnu edukaciju, potporu u olakšavanju simptomatologije enteralne prehrane, te edukaciju obitelji bolesnika, život sa enteralnom potporom hranjenju može biti kvalitetan za svakog pojedinca.

Ključne riječi: Enteralna prehrana, indikacije, sonda, intervencije medicinske sestre

UVODHrana je svaka tvar koja apsorpcijom u tijelu pridonosi očuvanju homeostaze. Sastoji se od ugljikohidrata, proteina ili bjelančevina, minerala, vitamina, masti ili lipida, te omogućava čovjekove svakodnevne aktivnosti. Uz hranu, potrebita je i voda koju danas, za razliku od predindustrijskih doba čovjek mora unositi samostalno. Hranu dijelimo prema porijeklu na biljnu i životinjsku. Sol zapada u samostalnu kategoriju. Znanost o prehrani, nutricionizam, proučava odnos čovjeka i hrane kao i implikacije koje imaju refleksiju na sociološki, psihološki, biokemijski i fiziološki aspekt bića. Grane nutricionizma su znanost o hrani, dijetoterapija, kemija hrane i biokemija hrane. Fiziološki put prehrane jest enteralno, putem usta u probavni sustav. Postoji također parenteralni put prehrane u čijem segmentu govorimo o unosu otopljenih nutrijenata putem krvotoka u organizam. Enteralno, prema pojmu, odnosi se na put probave, dok pojam parenteralno znači zaobilaženje probavnoga sustava. Enteralna prehrana, poznata i kao hranjenje kroz cijevi ili umjetno hranjenje, način je prehrane prilagođen onima koji ne mogu jesti dovoljno

STRU

ČNI R

AD5


ili uopće kako bi dobili sve potrebne hranjive tvari (1). Hrana se putem cijevi unosi izravno u gastrointestinalni trakt. Ona je ordinirana za pacijente s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom koji oralno ne mogu unijeti dovoljno hrane kako bi zadovoljili svoje potrebe. Osnovni postulat kliničke prehrane danas glasi: ,,Ako je crijevo u funkciji, koristi ga“ (2). Pacijenti zbog bolesti mogu imati povećane metaboličke zahtjeve sa smanjenom sposobnošću uzimanja prehrane. Smanjen unos kalorija može dovesti do malnutricije, a jednolična, nedovoljna ili nepravilna prehrana dovodi do poremećaja organizma i bolesti.

Znanstveno razrađeni kriteriji zdrave prehrane su:

• Odgovarajuća kalorijska vrijednost (bazalni metabolizam + ovisno o radu)

• Određena količina životinjskih bjelančevina (800-100/dan)

• Određena količina ugljikohidrata, masti, vode i minerala

• Hrana bogata vitaminima

INDIKACIJE ZA PRIMJENU ENTERALNE PREHRANE• Otežano gutanje/potpun izostanak gutanja

• Hranjenje nesvjesnog pacijenta

• Upalne bolesti crijeva

• Hipermetabolička stanja (npr. opekline, sepsa, trauma)

• Perioperativna priprema

• Kronična upala gušterače

• Maligne bolesti, kemoterapija, zračenje

• Neurološke bolesti

• Kronično zatajenje jetre i bubrega

• Neprimjeren unos hrane kod: prijeloma kosti, anoreksije, KPB, kardijalnog aresta

VRSTE PRIPRAVAKA ZA ENTERALNU PRIMJENUEnteralni pripravci klasificiraju se prema raznim kriterijima (s obzirom na kemijski sastav, osmolarnost, namjenu) (3). Dijele se na monomerne (elementarne), oligomerne te polimerne pripravke. Osnovna razlika je u veličini, odnosno količini i vrsti prisutnih molekula, koje su ujedno i kraće, imaju veću osmolarnost pa stoga mogu prouzročiti nuspojave poput proljeva. Nutrijenti i korisne tvari koje pojačavaju imunološki odgovor i mogu se naći u pripravcima su aminokiseline glutamin i arginin, omega-3 nezasićene masne kiseline, probiotici (tzv. „dobre“ bakterije koje nalazimo u pripravcima Prolife ili Ferzym- oralne suspenzije),prebiotici (neprobavljivi sastojci hrane, oligosaharidi) nukleotidi, vitamini i antioksidansi.

PREDNOSTI ENTERALNE PREHRANE NAD PARENTERALNOMPotrebe organizma za hranjivim tvarima koje se unose enteralnim pripravcima u crijevo dobro su poznate, za razliku od parenteralne i unosa nutritivnih tvari direktno u krv. U enteralnim pripravcima mogu se naći probiotici, prebiotici i prehrambena vlakna kojih ili nema ili ne može

STRU

ČNI R

AD6


biti u parenteralnim otopinama. U crijevima dolazi do potpune iskorištenosti funkcije enterocita u crijevima što znatno doprinosi smanjenju komplikacija. Enteralna prehrana koristi se i za djecu. Ona mogu zahtijevati enteralno hranjenje za širok raspon zdravstvenih stanja. Među njima su neuhranjenost, povećana potreba za energijom kod cistične fibroze i sličnih bolesti, metabolički i neuromuskularni poremećaji (1). Broj komplikacija, posebno upalnih, značajno je manji u bolesnika na enteralnoj prehrani. A cijena parenteralnih otopina znatno veća od enteralnih.

KOMPLIKACIJE ENTERALNE PREHRANEDijele se na: 1. Mehaničke- pomak, ispadanje i začepljenost sonde2. Metaboličke- hiperglikemija, hiperkalemija, hipofosotemija, hipomagnezemija3. Gastrointestinalne poteškoće- proljevi, grčevi, mučnina, nadutost, regurgitacija, aspiracija4. Infekcije – nazokomijalne infekcije

VRSTE DIJETATekuća dijeta

Minimalno stimulira peristaltiku i gotovo da nema ostataka nakon apsorpcije. Siromašna je kalorijama i esencijalnim hranidbenim sastojcima. Zbog toga ne smije se davati duže od 2-3 dana. Ukoliko postoji potreba za produljenom primjernom treba je dopuniti industrijski prerađenim dodacima ili parenteralno. U kirurških bolesnika primjenjuje se prije nego prijeđu na prehranu polu tekućom ili kašastom ishranom, kao priprema bolesnika na kirurški zahvat na gastrointestinalnom sustavu, kao početna dijeta nakon parenteralne prehrane, te kod bolesnika koji ne smiju ili ne mogu uzimati drugu hranu, a potrebno je nadoknaditi tekućinu.

Osnovu tekuće dijete čine:

• Nemasna juha (obrana ne zakuhana juha od mesa), posoljena• Blagi biljni čajevi• Voćni sokovi (negazirani), svježe pripremljeni sokovi, posebno limunov sok (vitamin C),

narančin (vitamin K)• Obrano mlijeko, šećer, med (ako nisu dijabetičari)

*Tekućina, čaj ili sok se mogu davati i noću ako je bolesnik budan. Ako nije posebno određeno daje se svaka 2h 150-250 g.

Puna tekuća dijeta

Puna tekuća dijeta sastoji se od tekućih i polu tekućih jela, a sadrži adekvatnu količinu kalorija (oko 1500kcal) i sve esencijalne hranidbene sastojke. Priprema se tako da se u hranjive tekućine (mlijeko i mliječni proizvodi, juhe) dodaju pripremljene pasirane ili mljevene namirnice; nemasna mesa, jaja, povrće, žitarice i voće.

Primjenjuje se u:

• Operiranih bolesnika prije nego prijeđu na čvrstu hranu• Bolesnika nakon parenteralne prehrane kao prelazak prema kašastoj hrani• Bolesnika nakon kirurških zahvata na ustima, licu, vratu jer ne mogu žvakati i otežano

gutaju

STRU

ČNI R

AD7


Kašasta dijeta

Kašasta/mekana dijeta sastoji se od jela s umjerenom količinom biljnih vlakana. Hrana se daje u čestim, malim obrocima sve dok bolesnik ne može prijeći na običnu dijetu. Sam sastav i energetska vrijednost ovise o bolesnikovoj potrebi. Kašasta dijeta sadrži sve hranjive tekućine na podlozi mlijeka, juha i povrća obogaćene visokovrijednim bjelančevinama iz mesa, ribe, jaja, sira, ugljikohidrata iz žitarica i povrća, kuhano voće (juhe s mljevenim nemasnim mesom, riža, krupica, tjestenina, pire od krumpira, meko kuhano jaje, jogurt..). Medicinska sestra treba bolesnicima tijekom hospitalizacije osigurati uvjete za uzimanje hrane, hranjenje nepokretnih bolesnika i bolesnika koji ne mogu samostalno uzimati pripremljenu hranu. Posebna zadaća medicinskih sestara i tehničara je utvrđivanje stupnja samostalnosti bolesnika pri hranjenju i, ovisno o njemu, pomoći hraniti bolesnika.

SONDESonde se mogu postaviti:

1. Kroz nos (transnazalni pristup), a prema smještaju mogu biti:• Nazogastrične sonde

• Nazoduodenalne sonde

• Nazojejunalne sonde

2. Endoskopski:• Perkutana endoskopska gastrostoma, PEG

• Perkutana endoskopska jejunostoma, PEJ

3. Kirurškim zahvatom:• Gastrostoma

• Jejunostoma

Tehnike dopremanja hrane u crijevo (2) :

1. Metoda bolusa kojom se hrana doprema nekoliko puta dnevno u trajanju 10-30 minuta kroz sondu u količinama od po 100-400 ml. Ova je metoda povezana s dosta komplikacija, kao što su proljev, grčevi, mučnina, nadutost i osjećaj abdominalne nelagode.

2. Intermitentna infuzija - uz pomoć mehaničke crpke enteralna se formula doprema u probavni sustav 8-12 sati. Metoda je praktična i relativno sigurna, te se često koristi kod enteralne prehrane u kući, a kako se hranjenje vrši uglavnom noću, ostavlja bolesniku veliku slobodu za uobičajene životne aktivnosti.

3. Konstantna infuzija uz korištenje automatske crpke tijekom 24 sata metoda je koja se primjenjuje u jedinicama intenzivne skrbi. Ima sve više zamjerki, osnovna je stav da bi i kod ovih oblika enteralnog hranjenja trebalo imitirati dnevni ritam unosa hrane jer se tako smanjuje broj komplikacija (npr. kolelitijaza).

Nazogastrična sonda

Gumena ili plastična cijev duga 80cm, promjera 3-10mm, čiji vrh ima više otvora, a služi za sakupljanje želučanog sadržaja kod retencije, za prehranu i ispiranje želuca. Nazogastričnu sondu uvodi medicinska sestra, a put uvođenja je kroz nos, ždrijelo, jednjak te završava u želucu. Pozicija sonde mora biti provjerena prije svakog hranjenja, primjene lijeka, ukoliko je došlo do povraćanja ili svaka 4 sata ukoliko je kontinuiran protok kroz sondu (4).

STRU

ČNI R

AD8


Komplikacije:

• Povraćanje

• Pneumonija kod aspiracije sadržaja u pluća

• Perforacija jednjaka i želuca

• Krvarenje iz nosa

• Pneumotoraks nakon izvođenja u traheobronhalno stablo

Duodenalna sonda

Koristi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe. Sonda ima zaobljen i zatvoren vrh, te četiri postranična otvora koji su prilagođeni dimenzijama cijevi (oblikovani su tako da omogućavaju učinkovitu upotrebu). Ima oznake u razmaku od 10 cm, počevši od 45, 55, 65 i 75cm do vrha. Matirana površina cijevi omogućava uvođenje bez upotrebe lubrikanta, a transparentna cijev omogućava kontrolu aspiracije.

Gastrostroma

Gastrostoma znači kirurško spajanje želuca s prednjom trbušnom stjenkom u cilju unošenja hrane preko otvora (stome) kroz koji se uvlači sonda-cijev u želudac (ili crijevo) (5). Može biti privremena ili trajna. Najčešći put umjetnog hranjenja, osobito u kućnoj varijanti enteralne prehrane, je perkutanom gastrostomom (PEG). Takav način prehrane zahtijeva psihološku pripremu bolesnika, ali i njegovih ukućana. Ako nema lokalnog crvenila, oteklina, proljeva, bolova u trbuhu, mučnine, niti povraćanja, s programom enteralne prehrane može se započeti 24 sata nakon postavljanja PEG cijevi (1). Dio perkutane gastrostome koji se nalazi uz kožu treba biti osiguran zavojem. Potrebno je čišćenje stome sterilnom fiziološkom otopinom, sušenje područja okolne kože gazom, te redovito ispiranje cijevi vodom. Pregledava se koža oko mjesta insercije, radi kontrole infekcije i iritacije, kontrolira oznaka za mjerenje mjesta vanjske fiksacije cijevi i pomičnost prema abdomenu (5). Nakon 10-ak dana po inserciji PEG-a, aseptičko previjanje više nije potrebno (5). Hranjenju bolesnika kroz gastrostomu pristupa se kada je onemogućeno ili nije dopušteno hranjenje prirodnim putem (npr. tumor jednjaka). Hrana treba biti tekuća ili rijetko kašasta, protisnuta kroz sito, temperature 35-37C, odgovarajuće hranidbene vrijednosti, raspoređena u 5 obroka. Između svakog obroka daju se napici (voda, voćni sokovi) u ukupnoj količini od 2500-3000ml dnevno.

Komplikacije:

• Začepljenje ili oštećenje cijevi

• Curenje uz stomu

• Lokalna infekcija rane

• Krvarenje oko stome

• Perforacija želuca

• Gastrokolokutana fistula

• Unutarnje curenje

• Velika infekcija i dehiscijencija

• Peritonitis

STRU

ČNI R

AD9


• Supkutani apces

• Proklizavanje cijevi, zapetljaj crijeva

Jejunostoma

Podrazumijeva izvođenje dijela tankog crijeva na trbušni zid. Način ishrane putem sonde je potpuno isti kao preko nazogastrična sonde, ali njega stome je specifična.

Hranjiva klizma

Rijetko se primjenjuje zbog minimalne resorpcije hranjivih sastojaka u debelom crijevu. Daje se bolesnicima koji hranjive tvari ne mogu primiti na drugi način. Najčešće se sastoji od 5% glukoze, a primjenjuje se pomoću sustava za infuziju (kap po kap). Komplikacije koje se mogu javiti su oštećenje sluznice, volumno opterećenje srca i razvoj hidroelektrolitskog disbalansa, a često klistiranje može pogoršati postojeću opstipaciju.

SESTRINSKE DIJAGNOZEV/r za aspiraciju želučanog sadržaja u/s nepravilnim položajem bolesnika

Intervencije:

• Prilagoditi bolesnikov položaj u krevetu (Fowler ukoliko nema kontraindikacija)

• Prozračiti prostoriju

• Ukloniti izvore neugodnih mirisa

• Vrećica na NG sondu

• Evidentirati unos i gubitak hrane i tekućine

• Ukoliko pacijent leži, glavu okrenuti na stranu

• Pažljivo doziranje hrane/tekućine, paziti da ne dolazi do vraćanja sadržaja

V/r za oštećenje sluznice nosne šupljine u/s postavljenom NG sondom

Intervencije:

• Pažljiva implementacija sonde

• Pridržavati se protokola

• Svakodnevna inspekcija sluznice i uočavanje promjena

• Korištenje antimikrobnih preparata

• Mijenjati nosnicu u kojoj se sonda nalazi

• Kvalitetna fiksacija

• Dokumentirati izgled

• Svjesnog pacijenta pitati za „osjećaj u nosu“

STRU

ČNI R

AD10


Mučnina u/s nefiziološkim načinom prehrane

Intervencije:

• Pripremiti pribor za obrok

• Educirati i smiriti svjesnog pacijenta

• Prema potrebi primijeniti antiemetike

• Sporo davati hranu

• Raditi pauze pri hranjenju

• Prozračivati prostoriju – svjež zrak djeluje opuštajuće

• Davati hranu u razumnim dozama

• Hidracija

• Evidentirati učinjeno

Proljev u/s novonastalom situacijom što se očituje epizodom proljeva unutar 15 minuta od obroka

Intervencije:

• Educirati pacijenta, objasniti mu principe hranjenja te reakcije tijela na konzistenciju hrane

• Uputiti liječnika u stanje pacijenta

• Servirati manje i češće obroke

• Provoditi zdravstvenu njegu i zaštitu kože perianalne regije

• Prevenirati nastanak pelenskog osipa

• Procijeniti stanje, razmotriti druge oblike dijeta

• Mijenjati položaj

• Hidracija, praćenje bilance tekućina

Anksioznost u/s novonastalom situacijom što se očituje bolesnikovim opiranjem pri postavljanju sonde

Intervencije:

• Objasniti važnost uvođenja, proces te principe hranjenja

• Educirati pacijenta o sondi te da je ona prijelazno stanje prema punoj prehrani i oporavku

• Uključiti ga u proces uvođenja i opisati simptome koji mogu upućivati na krivo uvedenu sondu

• Dokumentirati

U ovom radu obrađen je i stručni članak sa tematikom enteralne prehrane. Naslova „Svakodnevne enteralne prakse prehrane u jedinicama intenzivnog liječenja; Postizanje ciljeva i interferirajućih čimbenika“ razrađuje tematiku proispitivanja željenih nutricijskih ciljeva u pojedinačnog pacijenta hranjenog enteralnim putem u jedinici intenzivnog liječenja. Studija je sprovedena s ciljem evaluacije dnevne prakse enteralne prehrane bolesnika te proučavanja utjecaja faktora okoline na željene nutricijske vrijednosti. U studiju je bilo uključeno 403 pacijenta praćenih kroz period od 1 godine pod jedinom indikacijom – da su na enteralnoj prehrani minimalno 48 sati, a sve to sa 3526 pojedinačnih epizoda enteralne prehrane. Rezultati su pokazali da je

STRU

ČNI R

AD11


željeni i nutricijski adekvatni unos hrane bio uspješan u 52% slučajeva (1842/ 3526 epizoda), potpuno uspješan od 39% (prvog dana) do 51% (petoga dana unosa hrane enteralno). Idealni unos proteina bio je u 54% slučajeva, energije u 66% dok volumena hrane u 75% slučajeva (7). Zaključno, relativno dostatan unos hrane, poboljšanje unosa energije i gustoće proteina u pripravcima za enteralno hranjenje može poboljšati temelje nutricijskih potreba pojedinca. Ne primjereno korištenje sondi i intolerancija na hranu povezani su sa neuspjehom istraživanja. Frekventna opažanja unosa hrane i faktora koji utječu na distribuciju i apsorpciju mogu znatno poboljšati praksu prehrane bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.

ZAKLJUČAK

Enteralna prehrana prirodniji je, fiziološki te manje riskantan put prehrane bolesnika bilo kojeg oboljenja (postoperativnih, terminalnih, internističkih itd.). Uvijek bi trebala imati prednost pred parenteralnom ukoliko nije kontraindicirano hitnošću nadoknade hranjivih tvari i nutrijenata. Uloga medicinske sestre/tehničara u segmentima enteralne prehrane jest široka. Od pripreme bolesnika za postavljanje bilo kojeg od oblika navedenih sondi sve do postupka hranjenja i prilagodbi položaja nakon hranjenja. Medicinska sestra/tehničar u svakomu segmentu skrbi za bolesnika na enteralnoj prehrani moraju biti na oprezu te uvijek pomoći bolesniku. Treba također paziti na psihološki aspekt enteralne prehrane (npr. vrlo mladoj osobi može biti veliki stres da se hrani putem nazogastrične sonde, makar i jednokratno). Uz sve navedeno, medicinska sestra/tehničar educiraju bolesnika i obitelj o postupcima hranjenja te održavanja nazogastričnih sondi, njezi stoma i postave vrećica kao i svakodnevnoj inspekciji okoline kože i sluznice crijeva.

LITERATURA1. https://www.krenizdravo.rtl.hr/zdravlje/enteralna-prehrana-kome-je-potrebna-i-kako-izgleda (pristupljeno 18.03.2018.)2. Krznarić Ž, Vranešić D. Enteralna prehrana u kliničkoj praksi i primjena kod anoreksije nervoze, MEDIX,God. 22. Br. 119/1203. Krznarić Ž. Klinička prehrana danas, MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 65 – 704. Clinical guidelines (Nursing)- Enteral feeding and medication administration https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_

guideline_index/Enteral_feeding_and_medication_administration/ (pristupljeno 01.04.2018.)5. Juretić i sur. Mogućnosti enteralne prehrane kod bolesnika s tumorom usne šupljine i orofarinksa, Med Jad 2013;6. Kadović M., Abou Aldan D., Babić D., Kurtović B., Piškorjanac S., Vico M. Sestrinske dijagnoze II. Hrvatska komora medicinskih

sestara. Zagreb, 2013.7. JM Binnekade, J.M. Tepaske, R, Bruynzeel, P, Mathus – Vliegen, EMH, de Haan, RJ; Daily enteral feeding practice on ICU;

attainment of goals and interfering factors; Critical Care 20059:R218, https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc3504 (pristupljeno 13.03.2018.)

STRU

ČNI R

AD12


SESTRINSKA SKRB KOD BOLESNIKA S MONITORINGOM

INTRAKRANIJALNOG TLAKAStudenti: Danijel Mijatović1, Amra Hamzagić1, Silvija Kiš1, Kristina Kolar1

Mentori: Irena Kovačević1, Adriano Friganović1,2

1Zdravstveno veleučilište Zagreb2KBC Zagreb, Kišpatićeva 12

SAŽETAKPozadina. Intrakranijalni tlak odraz je tlaka cerebrospinalne tekućine unutar lubanje. Volumen intrakranijskog prostora za odrasle je oko 1500 ml, te se sastoji od moždanog tkiva (80%) cerebrospinalne tekućine (10%) i krvne komponente (10%). Normalne vrijednosti intrakranijalnog tlaka su od 5-15 mmHg za odrasle osobe.Neke aktivnosti poput kašlja i naprezanja mogu imati za rezultat povećanje intrakranijalnig tlaka, dok stajanje može dovesti do smanjenja intrakranijalnog tlaka. Intrakranijalna hipertenzija je najčešći patofiziološki mehanizam u neuropatologiji. Međutim, činjenica da ne postoji opća zakonitost između porasta intrakranijalnog tlaka i nastanka neurološkog oštećenja čini ovaj patofiziološki problem uvijek aktualnim.

Cilj rada je na osnovu pregleda literature opisati intervencije medicinske sestre u skrbi za bolesnika na monitoringu intrakanijalnog tlaka.

Rezultati. Mjerenje intrakranijalnog tlaka je i dijagnostička i terapijska metoda. Kontinuirano praćenje intrakranijalnog tlaka pomaže u određivanju točne dijagnoze povećanog intrakranijalnog tlaka. Zdravstvena njega uvelike pomaže u sprječavanju povećanja intrakranijalnog tlaka. Ona uključuje cjelodnevno i kontinuirano praćenje intrakranijalnog tlaka i stanja bolesnika, te specifične postupke u skrbi za takve bolesnike. Intervencije medicinske sestre u akutnoj fazi vezane su uz strogo ograničenje tekućine, kontinuirani intrakranijalni monitoring, drenažu cerebrospinalne tekućine, i hiperventilaciju. Značaj kliničkog, neinvazivnog i invazivnog praćenja intrakranijalne hipertenzije je pomoć u prepoznavanju trenutka nakon kojeg promjene uzrokovane negativnim djelovanjem intrakranijalne hipertenzije postaju ireverzibilne.

Ključne riječi: intrakranijalni tlak, monitoring, metode, komplikacije, zdravstvena njega

STRU

ČNI R

AD13


UVODIntrakranijalni tlak (ICP) određuje intrakranijalni volumen (likvor, parenhim, krv); povećanje bilo koje od ove tri komponente dovodi do povišenog intrakrnijalnogtlakav(1).Intrakranijalni tlak je fluktuirajući fenomen koji reagira na čimbenike poput pulsiranja arterija i respiratornog ciklusa (1). Kada govorimo o patofiziologiji intrakranijalnoga tlaka, tada je najjednostavnije možemo objasniti na sljedeći način: lubanja predstavlja krut, zatvoren prostor koji je u najvećoj mjeri ispunjen s moždanom masom (80%), zatim likvorom (10%) i intravaskularnom krvi (10%). Volumen svake od ovih komponenti je konstantan, ako dođe do povećanja volumena bilo koje od njih, ostale komponente se moraju smanjiti kako bi cjelokupni volumen ostao isti. U suprotonom, dolazi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Aktivnosti kao što su kašalj, kihanje i naprezanja mogu rezultirati povećanim intrakranijalnim tlakom, dok aktivnosti kao što su stajanje ili zauzimanje uspravnog stava dovode do smanjenja intrakranijalnog tlaka (1).Mjerenje intrakranijalnog tlaka temelji se na Monroe- Kelleyjevoj tezi o odnosima intrakranijskih volumena i tlakova (2). Prema toj tezi promjena u jednom od odjeljaka rezultirat će promjenama u vrijednostima tlakova intrakranijalnog prostora.

Monitoring intrakranijalnog tlaka indiciran je u svim slučajevima traumatskih ozljeda mozga s rezultatom 3-8 na Glasgow ComaScale (GCS) i prisustva abnormalnih nalaza na CT-u kao što su: hematomi, kontuzije, edemi, hernijacije i kompresije moždanih struktura. Ukoliko je nalaz na GCS-u 3-8, a CT nalaz uredan tada je mjerenje intrakranijalnog tlaka indicirano u 2 slučaja: osoba starija od 40 godina, s unilateralnom ili bilateralnim poremećajem motorike, te sa sistoličkim tlakom manjim od 90 mmHg. Također, monitoring intrakranijalnog tlaka neophodan je u stanjima kao što su: traumatska ozljeda glave, intracerebralno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje, hidrocefalus, malignitet mozga, moždani edem, infekcije središnjeg živčanog sustava, hepatalne encefalopatije. Normalne vrijednosti intrakranijalnog tlaka variraju s obzirom na dob i položaj tijela, no općenito kao normalne vrijednosti navodi se 5-15 mmHg za odrasle, 3-7 mmHg za djecu, te 1.5-6 mmHg za dojenčad. U odraslih, povećanje iznad 20 mmHg zahtijeva aktivni pristup terapijskim postupcima i agresivno optimaliziranje moždanog perfuzijskog tlaka.

1. ČIMBENICI POVIŠENJA INTRAKRANIJALNOG TLAKA

Tri čimbenika su često povezana s povećanim intrakranijalnim tlakom: intrakranijalna hipertenzija, moždani edem i hidrocefalus (1). Postoji i nekoliko uvjeta koji mogu izazvati intrakranijalnu hipertenziju: uvjeti koji povećavaju volumen mozga (prostorno okupacijske mase, cerebralni edem), uvjeti koji povećavaju volumen krvi (smanjen odvod venske krvi, hiperemija, hiperkapnija), uvjeti koji dovode do povećanja cerebrospinalne tekućine, zatim povećana sekrecija i smanjena apsorpcija likvora.

Kao dva najčešća uzroka povišenja intrakranijalnog tlaka mogu se navesti cerebralni edem i hidrocefalus. Cerebralni edem se može definirati kao abnormalno nakupljanje tekućine u intracelularnom prostoru, izvanstaničnom prostoru, ili u oba prostora, a koji je povezan s povećanjem volumena moždanog tkiva(1). Može biti lokalni ili generaliziran u intrakranijalnom prostoru. Smatra se ozbiljnom i po životno opasnom pojavom, koja je čest uzrok pogoršanja neuroloških bolesti i smrti. Hidrocefalus se povezuje sa dilatacijom moždanog ventrikularnog sustava, nastao kao posljedica povećane sekrecije i neadekvatne apsorpcije cerebrospinalne tekućine.

STRU

ČNI R

AD14


2. SIMPTOMI I ZNAKOVI POVIŠENOG INTRAKRANIJALNOG TLAKA

Najpouzdaniji podatci o promjeni vrijednosti intrakranijalnog tlaka su oni koji su dobiveni kontinuiranim praćenjem pomoću uređaja za mjerenje intrakranijalnog tlaka. Sam klinički pregled, iako vrlo koristan u otkrivanju povišenja intrakranijalnog tlaka, ne mora nužno omogućiti uočavanje simptoma povišenog intrakranijalnog tlaka koji ugrožava cerebralni perfuzijski tlak. Pravovremeno uočavanje simptoma promjene vrijednosti intrakranijalnog tlaka omogućava pravovremenu reakciju i primjenu intervencija za smanjivanje povišenih vrijednosti, čime se sprječava pojava daljnjih komplikacija.

Sama pojava simptoma i znakova ovisi o nekoliko čimbenika: mjesto lezije, specifičnom položaju mase (moždane polutke, srednjeg ili malog mozga), te stupnju intrakranijalne kompenzacije. Kada govorimo o prvim znakovima koji se pojavljuju pri promjeni vrijednosti intrakranijalnog tlaka, a usko su povezani i s cerebralnom hipoksijom, tada je riječ o smanjenoj razini svijesti, abnormalnosti zjeničnih reakcija, vizualnim poremećajima, motornoj disfunkciji i glavobolji. Kada spominjemo znakove i simptome povišenja intrakranijalnog tlaka, tada simptome i znakove možemo podijeliti u 2 skupine: rane i kasnije rezultate. Rani rezultati uključuju: smanjena razina svijesti (nemir, pospanost, konfuzija), disfunkcija zjeničnih reakcija, motorne slabosti (monopareza, hemipareza), glavobolje. U kasnije rezultate ubrajamo: nastavak pogoršanja razine svijesti sve do kome, povraćanje, hemiplegija, dekortikacije ili derebracije, promjene vitalnih znakova, respiratornim nepravilnostima, pogoršani refleksi moždanog debla.

Uloga medicinske sestre u procjeni simptoma i znakova povišenja intrakranijalnog tlaka sastoji se od procjene stanja svijesti, širenja zjenica i prisutnosti hemipareze kod bolesnika koji prethodno nisu imali prisutne deficite.

3. METODE INTRAKRANIJALNOG MONITORINGA

Postoje četiri najčešće metode monitoringa intrakranijalnog tlaka: intraventrikularno, subarahnoidalno, epiduralno te parenhimalno. Monitoring omogućuje raniju detekciju intrakranijalnih masa, vođenje ispravne i kontinuirane terapije, kontroliranje intrakranijalnog tlaka te drenažu cerebrospinalne tekućine.

Ventrikulatni monitoring intrakranijalnog tlaka kroz povijest se smatrao standard intrakanijalnog monitoringa. Smatra se točnom, isplativom i pouzadnom metodom monitoringa intrakranijalnog tlaka. Isto tako omogućuje kontinuirano mjerenje tlaka i terapeutsku drenažu likvora kod intrakranijalne hipertenzije. Subarahnoidalni i epiduralni monitoring smatraju se manje pouzdanim.

Intrakranijalnimonitoring uobičajeno se postavlja na desnoj strani mozga zbog činjenice da je kod 80% populacije desna hemisfera nedominantna. Također, moguće je postaviti kateter na strani mozga gdje je prisutno najviše traume ili edema. Za tretiranje intrakranijalne hipertenzije intrakranijalni tlak treba biti iznad 20 mm Hg, a potrebno je napraviti i CT mozga kako bi se utvrdila potreba za terapijom. (3)

Intraventrikularni monitoring

Prva tehnika koju je razvio Lundberg i suradnici, zahtijeva implantaciju kroz otvor polietilenskog katetera u prednji rog lateralne klijetke nedominantne hemisfere. Uvođenje katetera u klijetke može biti teško, ako je komora mala (1).Danas se intraventrikularni pristup primjenjuje najčešće u mjerenju. Sustav je opremljen

STRU

ČNI R

AD15


pretvaračem signala kakvi se rabe za mjerenje drugih tlakova u krvnim žilama. Važno je pravilno postavljanje sustava i njegovo nuliranje kako se ne bi dobile neprecizne vrijednosti mjerenja. Također, intraventrikularni kateteri omogućuju uzimanje uzoraka likvora za kemijske analize kojima se dobivaju dodatne informacije o stanju živčanog sustava i njegovoj metaboličkoj aktivnosti. Nedostatak sustava je moguća okluzija krvnim ugruškom ili malim komadićem tkiva (2).

Epiduralni monitoring

Sastoji se od optičkog senzora ugrađenog u epiduralni prostor, sonde i kamere. Senzor mora biti umetnut tako da leži u potpunosti u kosti. Prednosti epiduralnog monitoringa su veća točnost i brže alarmiranje nastalih promjena, grafički i digitalni prikaz intrakranijalnog tlaka te cerebralnog perfuzijskog tlaka, alarmni sustav i mogućnost spremanja podataka. Glavna prednost korištenja epiduralnog praćenja, bez obzira na dizajne, je taj da mozak ili subarahnoidalni prostor nije dotaknut, a time je i manja opasnost od infekcije. Također se epiduralnim monitoringom izbjegava i nekontrolirani gubitak cerebrospinalne tekućine, uvođenje katetera ili vijka odnosno kirurške poteškoće. Nedostaci uključuju nesposobnost prikupljanja uzoraka likvora ili unos materijala izravno u ventrikularni sustav i mogućnost postizanja “efekta pritiska” (4). Isto tako, skloni su nepravilnosti, pomaku i polazne linije koja može prijeći više od 5 do 10 mm Hg tijekom nekoliko dana korištenja (1).

Subarahnoidalni monitoring

Subarahnoidni monitoring podrazumijeva vijak ili mrežu te je jedna od najčešćih metoda praćenja intrakranijalnog tlaka. Kateter se postavi u mali otvor u subarahoidalnom prostoru. Iako curenje cerebrospinalne tekućine predstavlja problem, najveća briga je mogućnost nastanka infekcije. Drugi problem je mogućnost hernijacije kod visokog tlaka (1).

Intraparenhimni monitoring

Predstavlja uređaj za nadgledanje unutarnjeg parenhima mozga koji se sastoji od tankog katetera sa elektroničnim ili svjetlovodnim vodičem na vrhu. Takvi se kateteri mogu umetnuti izravno u parenhim mozga putem otvora koja se napravi u frontalnom dijelu lubanje u sterilnim uvjetima.

Prednosti intraparenhimnog monitoringa uključuje: lakoću postavljanja, smanjen morbiditet te mogućnost dodatnog monitoringa kao što su oksigenacija moždanog tkiva i perfuzija cerebralne krvi. Isto tako donosi smanjenu mogućnost nastanka infekcije i manje sestrinskih intervencija.

Nedostaci uključuju nemogućnost dreniranja cerebrospinalne tekućine u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Također postoji mogućnost netočnih nalaza jer ne postoji mogućnost ponovnog kalibriranja nakon početnog postavljanja. Zadnji nedostatak uključuje mogućnost mehaničke ozljede mozga zbog oblika i dizajna katetera (4).

4. KOMPLIKACIJE MONITORINGA INTRAKRANIJALNOG TLAKA

Prilikom primjene bilo koje od četiri metode mjerenja intrakranijalnog tlaka mogu se javiti razne komplikacije zato se monitoring intrakranijalnog tlaka koristi samo kod vrlo teških bolesnika. Najmanje komplikacija pojavljuje se kod epiduralnog načina mjerenja što se može objasniti time da u ovoj metodi nema ulaska u mozak odnosno uopće se mozak ne dotiče mjernim instrumentom već se on prislanja uz kost. No, to dovodi u pitanje rezultate jer ne može predstavljati intrakranijalni tlak kao što se to može unutar parenhima mozga. Ovaj način

STRU

ČNI R

AD16


smatra se vjerodostojnim ali zbog mogućnosti pomicanja može biti problem ako se dugotrajno primjenjuje te nije moguća in-vivo kalibracija instrumenta.

Kod intraventrikularnog načina mjerenja intrakranijalnog tlaka javljaju se poteškoće pri uvođenju katetera što dovodi do raznih komplikacija poput intrakranijalnog krvarenja, malpozicije, opstrukcija Također, kod ove vrste mjerenja moguća je kolonizacija katetera bakterijama čemu slijedi retrogradna infekcija što može dovesti do puno ozbiljnijih problema poput benignih infekcija kože, meningitisa, ventrikulitisa pa čak i do letalne septikemije. Ipak, kod ove vrste mjerenja najčešće se javljaju curenje cerebrospinalne tekućine i pojava infekcije u mozgu.

Ako se za mjerenje tlaka koristi subarahnoidalni vijak može se također javiti curenje cerebrospinalne tekućine te ako je tlak visok dolazi do mogućnosti hernijacije. Najveći problem kod mjerenja uz pomoć subarahnoidalnog vijka predstavlja visoka mogućnost infekcije.

Kod svih načina mjerenja najznačajnija komplikacija je pojava infekcije stoga su intervencije primarno usmjerene sprečavanju nastanka infekcije. Pojavnost infekcije može se reducirati korištenjem katetera impregniranim antibioticima ili srebrom te je neophodna primjena aseptičkih uvjeta rada. Ako do infekcije ipak dođe potrebno je pravovremeno početi sa primjenom antibiotske terapije.

Krvarenje prilikom postavljanja katetera za mjerenje intrakranijalnog tlaka također je česta komplikacija koja se može manifestirati kao lažno visok intrakranijalni tlak. Može nastati i krvni ugrušak zbog kojeg se mogu razviti dodatne komplikacije. Ako prilikom postavljanja katetera dođe do krvarenja, ovisno o njegovoj jačini potrebno je odmah djelovati, kod većih količina krvi jedini način je operativni zahvat.

Krivo postavljeni EVD sa slobodnom tehnikom je učestala briga, sa zabilježenim stopama u rasponu od 8% do 45%, ovisno o intrakranijalnoj patologiji te tehnici, iskustvu i vještini operatera (6). Nekoliko je mjesta postavljanja katetera ali čak i uz pravu tehniku i iskusnog operatera može doći do krivog postavljanja

5. LIJEČENJE POVIŠENOG INTRAKRANIJALNOG TLAKA

Kod prijema bolesnika s povišenim intrakranijalnim tlakom odmah se pribjegava intervencijama kojima se nastoji dovesti vrijednosti tlaka u normalne granice.Opći postupci održavanja normalnog intrakranijalnog tlaka uključuju podizanje glave za 30°-45°, održavanje vrata u neutralnom položaju i oprezno postupanje sa Schanzovim ovratnikom koji omogućavaju vensku drenažu iz intrakranijalnog prostora čime se smanjuje intrakranijalni tlak i smanjuje vjerojatnost nastanka pneumonije udružene s mehaničkom ventilacijom (VAP). Pacijent se kod poremećaja metalnog statusa (GCS <8) intubira i kontrolira se PaCO2. Provodi se nadzor EKG-a, uvodi se i.v. kanila i provodi nadoknada cirkulirajućeg volumena, kako bi se spriječio nastanak hipovolemije. Pri nadoknadi cirkulirajućeg volumena nastoji se izbjeći davanje hipotoničnih otopine. Daje se manitol (0.5- 2 g/kg) za liječenje akutnog teškog stanja, i pritom se mjeri serumska osmolarnost. Za akutno liječenje vrši se još i hiperventilacija s kojom se nastoji održati PaCO2 na vrijednostima 4- 4.6 kPa. Od terapije, koriste se opioidi, benzodiazepini i propofolom, čime se sprječava porast tlaka pri sukciji, kašljanju i promjeni položaja zbog njege. Kortkosteroidi daju se u stanjima kada postoji prisustvo maligne bolesti ili apscesa. Pentobarbital se rabi ako drugim načinom nije postignut učinak. Također, kao metoda liječenja povišenog intrakranijalnog tlaka koristi se i drenaža cerebrospinalne tekućine. Nakon neurokirurškog zahvata potrebno je korigirati hiperteriju, pri čemu je inducirana hipotermija kontraindicirana.

STRU

ČNI R

AD17


6. ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S POVIŠENIM INTRAKRANIJALNIM TLAKOM

Zdravstvena njega bolesnika s monitoringom intrakranijalnog tlaka je zahtjevna i vrlo značajna kako bi se spriječilo svako povećanje intrakranijalnog tlaka iznad normalnih vrijednosti. Skrb za bolesnika s povišenim intrakranijalnim tlakom usmjerena je na pravovremeno prepoznavanje i liječenje osnovnog uzroka, trajno praćenje i održavanje tjelesnih sustava, te kontrolu i liječenje intrakranijalne hipertenzije. Najčešći simptomi i znakovi porasta intakranijalnog tlaka su glavobolja, mučnina, povraćanje, promjene krvnog tlaka i pulsa te promijenjeno stanje svijesti. Aktivnosti kao što su naprezanje i kašalj mogu uzrokovati povećanje intrakranijalnog tlaka. Uvjeti koji mogu izazvati intrakranijalnu hipertenziju su: uvjeti koji povećavaju volumen mozga – prostorno okupacijske mase (npr., hematomi, apscesi, tumori, aneurizme), cerebralni edem (npr., ozljede glave, Reyev sindrom); uvjeti koji povećavaju volumen krvi - smanjen odvod venske krvi, hiperemija, hiperkapnija; uvjeti koji povećavaju volumen cerebrospinalne tekućine; povećana proizvodnja likvora (npr. papilom koroidnog pleksusa); smanjena apsorpcija likvora (npr. hidrocefalus, subarahnoidno krvarenje). Intrakranijalna hipertenzija je simptom različite patologije, a ne bolest (1). Moguć je razvoj brojnih komplikacija urokovanih povišenjem intrakranijalnog tlaka koje uključuju respiratorni, kardiovaskularni, gastrointestinalni, genitourinarni i mišićni sustav. Intervencije medicinske sestre u akutnoj fazi vezane su uz strogo ograničenje tekućine, kontinuirani intrakranijalni monitoring, drenažu cerebrospinalne tekućine, i hiperventilaciju. Ukoliko se na taj način ne može kontrolirati intrakranijalni tlak, potrebno je započeti terapiju barbituratima po odredbi liječnika. Ukoliko se sa bolesnikom ne postupa pravilno i njegovo stanje se ne kontrolira, doći će do razvoja fulminanteintrakranijalne hipertenzije koja utječe na cerebralni perfuzijski tlak, uzrokuje hipoksiju, ishemiju, dovodi do ireverzibilnih oštećenja pa čak i do smrti (1).

Intervencije medicinske sestre uključuju učestalo praćenje neurološkog stanja bolesnika, održavanje prohodnosti dišnih puteva, adekvatnu ventilaciju, ograničenje aktivnosti koje dovode do povećanja intrakranijalnog tlaka, praćenje unosa tekućine i eliminacije urina, ventrikularnu drenažu, te kontinuirano praćenje intrakranijalnog tlaka. Neurološka procjena podrazumijeva praćenje svih promjena u neurološkom statusu bolesnika u pravilno raspoređenim intervalima, svakih 15 minuta do 4 sata, ovisno o stanju bolesnika. Sastoji se od praćenja i procjene razine svijesti, veličine zjenica i njihove reakcije na svjetlost, bulbomotorike, motoričkih i senzornih funkcija, te vitalnih znakova. Adekvatnost ventilacije se precizno određuje analizom plinova u krvi. Ukoliko je potrebno ukloniti sekret iz dišnih puteva, medicinska sestra treba aspirirati bolesnika i to činiti u strogo aseptičnim uvjetima. U blizini bolesnikova kreveta potrebno je staviti oznaku restrikcije unosa tekućine kako bi se smanjila količina ekstracelularne tekućine u organizmu. Glavne intervencije medicinske sestre pri vanjskoj drenaži likvora usmjerene su održavanju sterilnih uvjeta pri svakoj manipulaciji sa sustavom, držanje sabirne posude na odgovarajućoj razini, prevencija opstrukcije drenažnih cijevi i bilježenje količine izdrenirane tekućine.

STRU

ČNI R

AD18


7. ZAKLJUČAK

Monitoring intrakranijalnog tlaka omogućuje pravovremeno prepoznavanje intrakranijalnih masa, postavljanje ispravne dijagnoze, provođenje kontinuirane terapije, kontroliranje intrakranijalnog tlaka te drenažu cerebrospinalne tekućine. Prilikom primjene bilo koje metode mjerenja intrakranijalnog tlaka mogu se javiti komplikacije. To je razlog zbog kojeg se monitoring intrakranijalnog tlaka koristi isključivo kada postoji jasna indikacija. Kao dva najčešća uzroka povišenja intrakranijalnog tlaka mogu se navesti cerebralni edem i hidrocefalus. Medicinske sestre provode najviše vremena s bolesnikom i članovima obitelji. Utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom i planiranje zdravstvene njege kod ovako zahtjevnih bolesnika nameće potrebu za trajnim učenjem i usavršavanjem medicinskih sestara. Odgovornost za izradu planova zdravstvene njege i koordinacije ostalih stručnjaka pripada medicinskoj sestri. Medicinska sestra – tehničar koji skrbi o ovakvim bolesnicima, osim optimalne količine znanja iz neurologije, sestrinskih vještina i procesa zdravstvene njege mora posjedovati i veliku količinu iskustva, empatije, te imati odgovarajući pristup bolesniku ovisno o stanju u kojem se nalazi.

8. LITERATURA1. Kurtović B i sur. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika. Zagreb: HKMS; 2013.2. Jukić M, Gašparović V, Husedžinović I, Kogler Majerić V, Perić M, Žunić J. Intenzivna medicina. Zagreb: Medicinska naklada;

2008.3. Samir H, Yaseen M. Critical care management of severetraumatic brain injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma,

Resuscitationand Emergency Medicine. 2012; 20:124. Miller C.M, Torbey M.T. Neurocritical Care Monitoring. New York: Demos Medical Publishing; 2015.5. Tavakoli S., Peitz G. i sur; Complications of invasive intracranial pressure monitoring devices in neurocritical care,

Neurosurgicalfocus, Volume 43, 2017.6. Kirkman M. A, Smith M.; Intracranial pressure monitoring, cerebral perfusion pressur eestimation, and ICP/CPP-guidedtherapy:

a standard of care or optional extra after brain injury?, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 112, Issue 1, 2014, Pages 35–46

7. Raboel P. H., BartekJr. J. i sur.; Intracranial Pressure Monitoring: Invasive versus Non-Invasive Methods—A Review, Critical Care Research and Practice, volume 2012.

STRU

ČNI R

AD19


SPREMNOST BOLNICA ZA KRIZNA STANJA

Dijana Lujanac, struč. spec. ing. admin. chris.1,3, Martina Dušak, dipl. med. techn.2

1 KBC Sestre milosrdnice, Klinika za tumore, Ilica 197, HR – 10000 Zagreb2KBC Sestre milosrdnice, Centar za hitni prijem, Vinogradska cesta 29, HR – 10000 Zagreb3 E – pošta: [email protected]

SAŽETAKNakon velikih svjetskih katastrofa koje su zadesile čovječanstvo u posljednjem desetljeću proširila su se i znanja o vrstama kao i o utjecaju katastrofa koje bolnice mogu očekivati ili doživjeti. Bolnice su oduvijek znale postupati po načelima hitnosti u zbrinjavanju životno ugroženih bolesnika, pojedine su čak i imale planove za takva hitna stanja. U današnjim vremenima hitna stanja su zamijenjena kriznim stanjima koja ukoliko nisu dobro vođena vrlo lako prerastaju u stanja katastrofe koja onda premašuju kapacitete lokalne zajednice u rješavanju. Priprema za krizna stanja podrazumijeva i značajna ulaganja u osoblje i resurse. Bolnice moraju biti spremne pružiti skrb i od njih se očekuje da razvijaju i testiraju planove za reagiranje u kriznim stanjima i stanjima katastrofe. Pitanje sigurnosti u zdravstvu može se značajno unaprijediti educiranjem zdravstvenih djelatnika o kriznim situacijama te ih naučiti kako učinkovito planirati i razumjeti međuovisnost kriza zdravstvenog sustava, kriza zdravstvenih organizacija i kriza društva u kojem se očekuje da zdravstveni sustav djeluje učinkovito kao element održivosti društva. Zdravstvene ustanove predstavljaju važan segment pripravnosti i planiranja u kriznim situacijama, dok su sa druge strane opterećene nedovoljnim brojem djelatnika, lošom komunikacijom, neadekvatnom obukom i birokratskim preprekama. Realni planovi reagiranja zdravstvenih ustanova za široki spektar kriznih situacija prigoda su za uvođenje promjena u organizaciji. Vlada RH, Ministarstvo zdravstva i Ured za nacionalnu sigurnost moraju pomoći u zaštiti nacije pružanjem većih resursa bolnicama kako bi se zadovoljili izazovi kriznih situacija.

Ključne riječi: bolnica, kriza, katastrofa, zdravstveni sustav, sigurnost.

ABSTRACTAfter the great world catastrophes that humanity suffered in the last decade, knowledge of species as well as the impact of disasters that hospitals can expect or experience have spread. Hospitals have always been able to deal with the principles of urgency in the care of life-threatening patients, some even have plans for such an emergency. In times of crisis, emergency situations have been replaced by crises that, if they are not well managed, are easily transformed into disaster situations that then exceed the capacity of the local community to deal with. Preparing for crisis situations implies significant investments in staff and resources.

1 KBC Sestre milosrdnice

STRU

ČNI R

AD20


Hospitals must be prepared to provide care and are expected to develop and test emergency response and disaster response plans. The issue of health security can be significantly improved by educating health professionals about crisis situations and learning how to effectively plan and understand the interdependence of the health system crisis, the healthcare crisis, and the crisis in society that the health system is expected to function effectively as a component of society’s sustainability. Health institutions are an important emergency preparedness and crisis response segment, while on the other hand they are burdened with insufficient staffing, poor communication, inadequate training and bureaucratic obstacles. Realistic healthcare response plans for a wide range of crisis situations are opportunities to introduce change in the organization. The Government of the Republic of Croatia, the Ministry of Health and the National Security Office must help protect the nation by providing more resources to hospitals to meet the challenges of a crisis situation.

Key words: crisis, catastrophe, health system, hospital, security.

UVODU vremenima katastrofe, lokalne zajednice gledaju na bolnice ne samo kao na sredstva skrbi za bolesne i ozlijeđene već i na mjesto koje će im pružiti hranu, sklonište i koordinirati akcije za oporavak. Kao dio uloge u očuvanja lokalne zajednice, bolnice su ključne za aktivnosti odgovora na krizna stanja, bez obzira na to jesu li opće, županijske, klinički bolnički centri ili specijalizirani centri. Bolnice su oduvijek znale postupati po načelima hitnosti u zbrinjavanju životno ugroženih bolesnika, pojedine su čak i imale hitne planove za takva hitna stanja. Možemo reći da su u današnjim vremenima hitna stanja zamijenjena kriznim stanjima koja ukoliko nisu dobro vođena vrlo lako prerastaju u stanja katastrofe koja premašuju kapacitete lokalne zajednice u rješavanju. Nakon velikih svjetskih katastrofa kao što je teroristički napad u SAD, 11.09.2001. g., uragan Katrina, Joplinov tornado i sl. proširili smo znanje o vrsti kao i utjecaju katastrofa koje bolnice mogu očekivati/doživjeti. Samim tim se nameće potreba bolje opće pripremljenosti bolnice kroz krizno planiranje, određivanje ljudskih i materijalnih resursa, podizanje razina mobilizacije, provođenje simulacijskih vježbi i jačanje preventive.

Bolnice moraju biti spremne pružiti skrb, a kao rezultat toga od njih se očekuje da razvijaju i testiraju planove za reagiranje u kriznim stanjima i stanjima katastrofe. Odnosno bolnice moraju osposobiti medicinsko i nemedicinsko osoblje, osigurati materijalne resurse, komunikaciju, nadzor, evakuaciju pacijenata i adekvatnu njegu.

SIGURNOSNO STANJE U BOLNICAMATemeljem dugogodišnjih istraživanja vezanih na ovu tematiku kao i rada u zdravstvenom sustavu teško se otima dojmu da ravnatelji zdravstvenih ustanova u Republici Hrvatskoj (RH) naprosto nemaju sluha za ovu tematiku. Preopterećeni javnom nabavom, sve većim troškovima farmaceutskih i tehničkih stavki, suočavanjem s dodatnim pravnim troškovima povezanim s Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, Zakonom o zaštiti prava pacijenta, Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i ostalim zakonima i pravilnicima kojima medicinsko pravo obiluje, u tom teškom financijskom okruženju možemo shvatiti manjak sluha prema kriznom planiranju. Nadalje u zdravstvenom sustavu RH nedostaje educiranog osoblja za upravljanje u kriznim uvjetima odnosno stručnjaka za planiranje i provođenje preventivnih mjera, za sprečavanje

STRU

ČNI R

AD21


i ublažavanje posljedica kriza ili katastrofa, pružanje stručne pomoći i koordinacija stručnih timova i opreme nakon krize ili katastrofe. Pogled u ovo teško financijsko okruženje kao i u nedostatak educiranog osoblja ali svakim danom i sve veću insuficijenciju medicinskog osoblja, bolnice ovise o Ministarstvu zdravstva (MZ) koje nažalost ne drži korak s povećanjem zahtjeva postavljenim na bolnice kako bi se osigurao svakodnevni rad u normalnim uvjetima a kamoli rad i spremnost odgovora na bilo kakvu katastrofu koja može pogoditi njihovu zajednicu. Ministarstvo zdravstva, Vlada RH i Ured za nacionalnu sigurnost moraju pomoći u zaštiti nacije pružanjem većih resursa bolnicama kako bi se zadovoljili izazovi kriznih situacija, spremnosti i pravovremenog osiguravanja resursa, dodjelom bespovratnih sredstava bolnicama kojima bi se osigurala sredstva za poboljšanje spremnosti i odgovora.

Zdravstveni sustav za reagiranje u katastrofama mora imati dovoljno resursa i mora biti dobro pripremljen za pravovremeno pružanje nužne hitne medicinske skrbi, ali i za kontinuirano funkcioniranje i svakodnevno normalno funkcioniranje zdravstva. Weill Cornell Medical College (2010) navodi da zdravstvene organizacije i ustanove moraju u skladu s procjenom rizika za uspješno funkcioniranje u krizama planirati restrukturiranje koje uključuje stvaranje novih funkcionalnih programa i ustrojstvenih jedinica. Potrebni su novi protokoli i metode što će uključiti intenziviranje, koncentriranje i racionalno korištenje resursa zdravstvenih organizacija i ustanova. Na temelju prikupljene literature iz područja istraživanja je vidljivo da gotovo u svim razvijenim zemljama, ali i u onim manje razvijenim (od RH) postoje ne samo nacionalni planovi postupanja u zdravstvenim kriznim situacijama već i pojedinačni za razne zdravstvene ustanove te za široki spektar kriznih situacija i katastrofa iz nadležnosti sustava zdravstva. Na žalost, u RH se o tome tek počinje razmišljati. Usprkos naučenim lekcijama iz Domovinskog rata koje na žalost nisu implementirane u zdravstveni sustav RH te unatoč smjernicama, Kriznog stožera MZRH ulaže se u druge programe i čimbenike u sustavu zdravstva koji su mu očito važniji i prioritetniji od uspostave sigurnosnog okvira i za pacijente tako i za zdravstveno osoblje.

INTEGRALNI SUSTAV ZDRAVSTVAHebrang i suradnici (2015) detaljno opisuju i izlažu stanje hrvatskog zdravstvenog sustava u Domovinskom ratu počevši od povijesnog pregleda nastajanja današnjeg Kriznog stožera Ministarstva zdravstva preko Uredbe o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju koju je na prijedlog ministra zdravstva donio Predsjednik Republike a koja je bila zakonski temelj ondašnjeg ratnog saniteta. Navedena Uredba imala je višestruku važnost, između ostalog označila je centralizaciju upravljanja i financiranja cjelokupnog sustava zdravstva za vrijeme rata. Današnje generacije očekuju i podrazumijevaju da su se iskustva ratnog zdravstva prenijela i na mirnodopsko razdoblje a posebno za medicinu kriznih stanja. Jedan od prijedloga, kao i ključni dokument je bila Odluka o ustrojstvu i funkcioniranju zdravstva Hrvatske vojske u miru i u ratu. Tom Odlukom bile su podijeljene uloge dvaju ministarstava u organizaciji zdravstva ali s jednim zajedničkim tijelom za usklađivanje djelovanja.

Članak 14. Odluke o ustrojstvu i funkcioniranju zdravstva Hrvatske vojske u miru i u ratu, određivao je preustroj u slučaju rata ili drugih kriznih stanja po uzoru na integralni sustav zdravstva iz Domovinskog rata: „U slučaju rata Uprava za zdravstvo MORH-a i Krizni stožer Ministarstva zdravstva se objedinjuju u Glavni zdravstveni stožer RH sa zadaćom sastavljanja u funkciju integralno-koordiniranog sustava zdravstvene zaštite, a tu odluku donosi ministar obrane uz suglasnost ministra zdravstva. Javna civilna zdravstvena služba i zdravstvena struka

STRU

ČNI R

AD22


HV kroz glavni stožer zdravstva postaju partneri u okviru integralnog sustava zdravstva“(1). Nadalje takva organizacija sustava održavala bi sustav zdravstva za izvanredna stanja bez posebnih financijskih troškova.

INDEKS SIGURNOSTI Bolnice predstavljaju više od 70% javnih troškova u zdravstvu. Većina troškova se odnosi na specijalizirano zdravstveno osoblje te na sofisticiranu i skupu opremu. Vrlo je važno da bolnice nastave s radom u slučaju krizne situacije, jer ljudi odmah odlaze u najbližu bolnicu radi medicinske pomoći ne razmišljajući da bolnica možda nije u funkciji zbog katastrofe. Stoga je važno identificirati razinu sigurnosti bolnica u slučaju katastrofe. Kao dio strategije smanjenja rizika u zdravstvenom sektoru, vrjednovanjem bolnica se žele identificirati elemente koje treba poboljšati i odrediti prioriteti intervencija koje su zbog svog tipa ili lokacije najvažnije tijekom i nakon katastrofe. Prema „Nacionalnom generičkom, integriranom planu koordiniranog postupanja u zdravstvenim kriznim situacijama“ zdravstvena ustanova je objekt u kojem službe ostaju dostupne i funkcioniraju punim kapacitetom i s istom infrastrukturom za vrijeme i odmah nakon udara prirodnih katastrofa.

(2) Danas, zahvaljujući doprinosu te znanju članova i suradnika Kriznog stožera razvijen je dijagnostički alat – Indeks sigurnosti kako bi se odredio stupanj vjerojatnosti da zdravstvene ustanove ostanu funkcionalne u slučajevima nužde.

Svaki od ovih aspekata zahtijeva znanje i iskustvo u smanjenju rizika. Prema Barberi et al. (2009) indeks sigurnosti bolnice ne samo da određuje radni kapacitet bolnice tijekom i nakon slučajeva opasnosti već daje raspon koji omogućuje upravi da odredi objekte koji trebaju hitnu intervenciju. Prioritet mogu ostvariti objekti za koje se utvrdi da bi korisnici mogli biti u velikom riziku tijekom katastrofe ili objekti u kojima je oprema ugrožena ili gdje je potrebno dobro održavanje. Indeks sigurnosti nije samo alat koji omogućava tehničku procjenu već pruža novi pristup prevenciji katastrofe i umanjenju posljedica u zdravstvu. Ne radi se o pristupu „sve ili ništa“ u odnosu na sigurnost bolnice već dopušta poboljšanje objekta tijekom vremena. Indeks ne može zamijeniti dubinsku procjenu osjetljivosti, ali pomaže upravi da brzo odredi gdje intervencije mogu unaprijediti sigurnost.

Uz pomoću kalkulatora za izračun sigurnosti bolnice („Safety Indeks Calculator“) za svaku od bolnica potrebno je odrediti:

• indeks sigurnosti (safety index),

• indeks nesigurnosti (unsafety index),

• kategorija u koju je bolnička ustanova nakon analize i obrade podataka svrstana,

• strukturalna sigurnost (structural safety),

• ne strukturalna sigurnost (non-structural safety),

• funkcionalna sigurnost (functional safety).

Indeks sigurnosti predstavlja zbroj rezultata važnosti 3 pojedinačna modula (strukturalna, ne strukturalna i funkcionalna sigurnost u omjeru 50% : 30% : 20%) te označava razinu sigurnosti bolnice izraženu u obliku vjerojatnosti (postotka) da će zdravstvena ustanova biti funkcionalna i u slučaju krizne situacije. Indeks sigurnosti ima maksimalnu vrijednost 1 i minimalnu vrijednost 0. Ovisno o vrijednosti indeksa sigurnosti ustanove se klasificiraju u 3 kategorije – A, B i C.

STRU

ČNI R

AD23


Evaluacija sigurnosti konstrukcije objekta (strukturalna sigurnost) uključuje evaluaciju tipa konstrukcije, materijala kao i prethodnu izloženost prirodnim nepogodama ili drugim opasnostima, a provodi se radi utvrđivanja je li konstrukcija zadovoljava standarde za pružanje usluga građanima u kriznim situacijama ili je li se može dogoditi udar koji bi ugrozio konstrukciju i funkcionalnost objekta. Vrijednost konstrukcijskog elementa odgovara 50% od ukupne vrijednosti indeksa sigurnosti. Pogreške u ne konstrukcijskim elementima (ne strukturalna sigurnost) uglavnom ne dovode objekt u opasnost, ali mogu ugroziti ljudske živote i sve ono što se nalazi unutar zgrade. Evaluacijom se određuje mogu li se elementi odvojiti, pasti ili se nagnuti što bi moglo imati utjecaj na konstrukcijske elemente. Analizira se sigurnost kritičnih mreža (sustav napajanja vodom i električnom energijom), grijanja, ventilacije i klimatizacije ključnih prostora. Uz navedeno procjenjuju se arhitektonski elementi i njihova osjetljivost, sigurnost pristupa objektu, unutarnji i vanjski promet, sustav rasvjete, zaštite od požara i druge komponente. Vrijednost ne konstrukcijskog elementa odgovara 30% od ukupne vrijednosti indeksa sigurnosti. Funkcionalna sigurnost predstavlja organizaciju bolničkog osoblja, odnosno stupanj spremnosti odgovora i mogućnost nastavka funkcioniranja nakon katastrofe. Provjerava se opća organizacija bolničke uprave, primjena planova i programa u slučaju kriznog događaja, razina obuke i spremnost osoblja te sigurnost primarnih usluga koje omogućavaju funkcioniranje bolnice. Vrijednost funkcionalnog elementa odgovara 20% od ukupne vrijednosti indeksa sigurnosti. Analizom geografske lokacije zdravstvenog objekta ocjenjuje se razina opasnosti na temelju prijašnjih hitnih slučajeva i katastrofa koje su se dogodile na tom području, a ocjenjuje se i mjesto te vrsta tla na kojoj zdravstvena ustanova izgrađena.

KRIZNO PLANIRANJEU kriznom upravljanju, planiranje predstavlja svjesno usmjeravanje procesa ili razvoj nekog subjekta u skladu s postavljenim zadaćama i ciljevima, a vodeći računa o ostvarenju temeljne zadaće koja se odnosi na zaštitu ljudskih života i zdravlja. Plan se izrađuje u obliku nacrta ili projekta koji omogućuje učinkovito izvršavanje određenih operativno-taktičkih ili strategijskih zadaća, uz korištenje zemljovida ili grafike. „Planovi moraju biti jasni, trajni, fleksibilni, sposobni za testiranje i modificiranje te funkcionalni u teškim okolnostima.“ (3)

Proces planiranja uključuje definiranje zadataka kao početne točke te aktivnosti za njihovu realizaciju uz odabir adekvatnih i mogućih smjernica djelovanja, kao i osiguravanje racionalnog pristupa planiranju zadanih ciljeva. Proces planiranja valja započeti od vrha organizacijske piramide prema nižim razinama. Pri izradi plana potrebno je jasno odrediti ciljeve, snage i resurse za njihovu realizaciju. Ukratko, može se reći da je osnovna funkcija svakog plana: informirati, uputiti i voditi sudionike izvršenja plana, definirati procedure postupanja, definirati potrebne ljudske i materijalne resurse.

„Glavni cilj kriznog planiranja je redukcija rizika za život populacije kojoj je nametnuta potencijalna krizna situacija. Sekundarni cilj je redukcija štete, osiguravanje javne sigurnosti tijekom trajanja krize i posljedica krize, briga za preživjele i oštećene. Manjkavost u planiranju vrlo lako se prenosi na gubitak života, ozljede ili štete koje su mogle biti izbjegnute.“ (4) Nadalje, krizno planiranje mora imati zakonsko, uredbeno i normativno uređenje, tj. pozadinu. Zbog toga se može reći da je krizno planiranje moralna pa možda čak i legalna odgovornost za sve one koji su uključeni u sigurnost javnosti ili zaposlenika. Tip kriznog planiranja može varirati s obzirom na društvo, odnosno organizaciju u kojoj će se primijeniti te razinu ekonomskog razvoja. Stoga razlikujemo kratkoročno i dugoročno planiranje s naglaskom na moderno planiranje koje je

STRU

ČNI R

AD24


sveobuhvatno za sve opasnosti koje su značajne na nekom konkretnom području i sve bitne pristupe koji će se koristiti u upravljanju njima.

Krizno planiranje u zdravstvenim ustanovama zahtijeva specijalnu kategoriju prvenstveno „potrošnih“ dobara. U krizama – katastrofama s masovnim žrtvama postoji velika potreba za anesteticima, analgeticima, sedativima, antibioticima, antiseptičkim preparatima, cjepivima, tj. serumima i ostalim medicinskim materijalom, što zahtijeva primjereno skladištenje i brigu o isteku roka trajanja te identifikaciju posebnih lijekova i materijala što predstavlja kompleksnu proceduru. Nakon što se razmotre glavni ciljevi kriznog planiranja (metode i alati) pristupa se pisanju i implementaciji plana s time da se prvo mora napraviti osnovni izbor između planiranja za jednu ili više vrsta opasnosti. Plan se mora odnositi na opasnosti koje su lokalno važne – aspekti utjecaja na lokalno područje koji bi trebali biti opisani na početku plana, s kratkim opisom prošlih iskustava – utjecaja i potencijalnih budućih scenarija. Opseg plana treba omogućiti detalje o resursima, strukturama, mrežama, procedurama i kompetencijama (propisanih zadaća) koji će se koristiti u ponašanju prema krizama svih vrsta. Ukoliko postoji mala razlika u reagiranju, odnosno u davanju zahtijevanog odgovora za svaku opasnost i da u području dominira jedan tip opasnosti – rizika, onda se daje jedinstvena sekvencija opisa.

ZAKLJUČAKUčestalost velikih nesreća, kriznih stanja i katastrofa u današnjem svijetu je u neprekidnom porastu s tendencijom rasta u zadnjem desetljeću, bez obzira na tehnološki napredak civilizacije. Glavni cilj zdravstvenog sustava je prevenirati ili smanjiti posljedice velikih nesreća, odnosno mortalitet i morbiditet kao i fizičke i psihološke patnje u takvim situacijama. RH prošla je težak put do svoje samostalnosti i stekla ogromna iskustva tijekom Domovinskog rata, medicinska služba, civilna i vojna bile su odlično organizirane, a posljedice od krizne situacije u pojedinim regijama tražile su daljnji angažman zdravstvenog sustava u fazi oporavka. Danas, živimo i radimo u drugačijim uvjetima, s organizacijom zdravstvene službe sukladno međunarodnim standardima EU. Incidencija kriza i katastrofa u Hrvatskoj je relativno rijetka za razliku od drugih zemalja svijeta, ta nam činjenica pruža mogućnost da se pripremimo za adekvatan odgovor na takva stanja sukladno međunarodnim standardima. Spremnost bolnica za krizna stanja ne znači imati planove na papiru pisane administrativnim jezikom, bez jasno određene zapovjedne linije, koordinacije i pojedinačne odgovornosti. Da bi bolnice funkcionirale u kriznim situacijama moraju imati dovoljno resursa i moraju biti dobro pripremljene za pravovremeno pružanje nužne hitne medicinske skrbi, ali i za kontinuirano funkcioniranje i svakodnevno normalno funkcioniranje. Drugim riječima sve zdravstvene organizacije i ustanove moraju u skladu s procjenom rizika za uspješno funkcioniranje u krizama planirati restrukturiranje koje uključuje stvaranje novih funkcionalnih programa i ustrojstvenih jedinica, novih protokoli i metode što će uključiti intenziviranje, koncentriranje i racionalno korištenje resursa zdravstvenih organizacija i ustanova.

LITERATURA1. Hebrang, A. i suradnici (2015). Hrvatski sanitet tijekom srpsko-crnogorske agresije na Republiku Hrvatsku 1990. –1995.

Medicinska naklada, Vukovar – Zagreb,6-69.2. Ministarstvo zdravlja [MZ] (bez dat.) Nacionalni generički, integrirani plan koordiniranog postupanja u zdravstvenim kriznim

situacijama (prijedlog). Preuzeto 16.05.2018. s https://vlada.gov.hr/UserDocsImages//Sjednice/Arhiva//83-4.pdf 3. Trut, D., Čemerin, D. (2007) Krizno planiranje i upravljanje, u Toth, I., Židovec, Z., (ur.): Kako se štitimo od katastrofa (str.37-

52). Hrvatski Crveni križ/Državna uprava za zaštitu i spašavanje/Veleučilište Velika Gorica, Zagreb.4. Čulig, J., Regvar, D. (2016): Krizni menadžer u zdravstvenim ustanovama, stručni rad. Zbornik radova 9. međunarodne

znanstveno-stručne konferencije Dani kriznog upravljanja, Split, 199-205.

STRU

ČNI R

AD25


TRANSKATETERSKA IMPLANTACIJA AORTALNE VALVULE I ULOGA

MEDICINSKE SESTREEna Klarić, bacc. med. techn.1

1E – pošta: en.preh27gmail.com

SAŽETAK/SUMMARYTranscutaneous implantation of aortic valves is an intervention by using a catheter to implant the biological aortic prostesis into a stenate paw. It is indicated in patients with severe symptomatic aortic stenosis, which primarily require CABG. Replacing the aortic valve makes it easier to treat and improve the treatment. The worst complications that can be associated with TAVI are stroke and ultimately lethal outcome, while the most common complication of the procedure is paravalvular regurgitation.

Ključne riječi: transkateterska implantacija, aortalna valvula, komplikacije, intervencije medicinske sestre.

UVODTranskateterska implantacija aortalnog zaliska (TAVI) je nova metoda kod koje se biološka aortna proteza pomoću katetera implantira na mjesto stenotičnog zaliska. Od 2002. Godine kada je postupak po prvi puta izveden, u Zapadnoj Europi bilježi se streloviti rast broja zahvata, tako da se procjenjuje da je do sada implanitirano više od 3000 zalistaka. Transkateterska implantacija aortalne valvule indicirana je kod bolesnika s teškom simptomatskom aortnom stenozom.

ŠTO JE AORTNA STENOZA

Aortni zalistak je ventil s tri listića, koji ima zadaću omogućiti izbacivanje krvi iz glavne, lijeve srčane klijetke u glavnu žilu u tijelu, aortu, odakle se krv dalje prenosi u sve organe i dijelove tijela. S druge strane zalistak mora spriječiti povratak krvi iz aorte nazad u srce u onom dijelu rada srca (srčanog ciklusa), kada se srce opušta, širi (relaksira) i puni krvlju za novi otkucaj, odnosno kontrakciju. Prema tome, kao i kod svakog ventila, osnovna funkcija je propuštanje tekućine, u ovom slučaju krvi u jednom smjeru. Osnovni problem kod Aortne stenoze (AS) je suženje aortnog zaliska, odnosno opstrukcija protoka krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole. Površina normalnog aortnog zaliska u otvorenom stanju iznosi 3-4 cm2.

STRU

ČNI R

AD26


Slika 1. Stenoza aortnog zaliska

ETIOLOGIJA AORTNE STENOZENajčešći uzroci aortne stenoze u starijih bolesnika su zadebljanje aortnog zaliska uzrokovano fibrozom i kalcifikacijom u početku bez stenoze. S godinama aortna skleroza napreduje i prelazi u stenozu u ~15% slučajeva. Aortna skleroza nalikuje aterosklerozi, s depozitima lipoproteina, aktivnom upalom te kalcifikacijama zalistaka. Najčešći uzrok aortne stenoze kod osoba mlađih od 70 godina je kongenitalna bikuspidna aortna valvula. Kongenitalna aortna stenoza javlja se kod u 3 do 5/1000 živorođene djece, a više pogađa muški rod. U tranzicijskim zemljama reumatska groznica je najčešći uzrok aortne stenoze u svim dobnim skupinama.

PATOFIZIOLOGIJA AORTNE STENOZEKao odgovor na aortnu stenozu lijevi ventrikul postupno hipertrofira. Značajna hipertrofija lijevog ventrikula dovodi do dijastoličke disfunkcije, a s napredovanjem bolesti može oslabiti kontraktilnost, izazvati ishemiju ili fibrozu; a sve od navedenog može prouzročiti sistoličku disfunkciju ili zatajivanje srca. Uvećanje lijevog ventrikla javlja se samo u slučaju kada je miokard oštećen (npr: infarktom). Bolesnici s aortnom stenozom imaju veću incidenciju GL i ostalih krvarenja (što se naziva Heydeov sindrom).

SIMPTOMI I ZNAKOVIKongenitalna aortna stenoza je obično asimptomatska do 10-te, 20-te godine života, kada se simptomi mogu početi naglo razvijati. U svim oblicima, progresivna neliječena aortna stenoza u konačnici završava sinkopom u naporu, aginom i dispnejom (SAD trijas). Ostali simptomi i znakovi potječu od zatajivanja srca i aritmija, uključujući fibrilaciju ventrikula koja može dovesti

STRU

ČNI R

AD27


do iznenadne smrti. Sinkopa u naporu nastaje jer se minutni volumen nemože povisiti u dovoljnoj mjeri da zadovolji potrebe periferije u opterečenju. Sinkopa u mirovanju može biti posljedica fibrilacije ventrikula. Anginozne tegobe u naporu javljaju se kod 2/3 bolesnika. Nema vizualnih znakova aortne stenoze. Palpabilni znakovi su smanjena amplituda karotidnog i perifernog pulsa te njihovo kašnjenje u odnosu na kontrakciju LV (pulsus parvus et tardus) te udar LV koji kasni (udarac s prvim srćanim tonom {S1} a relaksacija s drugim srćanim tonom {S2}) radi hipertrofije lijevog ventrkula LV.

DIJAGNOZADijagnoza aortne stenoze se postavlja klinički i ehokardiografijom. Dvodimenzionalna transtorakalna ehokradiografija služi za identifikaciju aortne stenoze te mogućih uzroka, stupnja sistoličke i dijastoličke disfunkcije te radi otkrivanja drugih oštećenih zalistaka (npr: aortna insuficijencija, oštečenja mitralnog zaliska) i komplikacija (npr: endokarditis). Doppler ehokardiografija služi za procijenu težine stenoze mjerenjem površine arotne valvule (valvularna area), brzina mlaza (jet-a) krvi kroz valvulu te transvalvularnog sistoličkog gradijenta tlaka.

Površina valvule od 0,5 - 1,0 cm2 ili gradijent > 45 do 50 mmHg predstavlja tešku stenozu; površina < 0,5cm2 i gradijent > 50 mmHg predstavlja kritičnu stenozu. Gradijent može biti precijenjen u aortnoj insuficijenciji te podcjenjen u sistoličkoj disfunkciji LV. (1)

Kateterizacija srca je nužna da se razjasni jeli uzrok angine koronarna bolest (KB) te da se razriješe razlike u kliničkim i ehokardiografskim nalazima.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. U Ekg-u se mogu vidjeti promjene LV uzrokovane hipertrofijom sa ili bez ishemičnog ST-T uzorka. RTG prsišta može otkriti znakove srčanog zatajivanja. LV je obično normalne veličine osim u slučaju terminalne sistoličke disfunkcije. (1)

PROGNOZAAortna stenoza zahtjeva redovito praćenje radi otkrivanja progresije bolesti, osobitno u starijih slabije pokretnih bolesnika. U tih bolesnika protok može biti značajno kompromitiran bez uočljivih faktora. Ukupno 3-6% asimptomatskih bolesnika s normalnom sistoličkom funkcijom razvije simptome ili depresiju LVEF (ejekcijske frakcije lijevog ventrikula) unutar godinu dana. Površina zaliska < 0,5cm2, vršna aortna brzina protoka > 4m/sek vjesnici su lošeg ishoda. Srednje preživljavanje za neliječene bolesnike je ~5 godina nakon razvoja angine, 4 godine nakon pojave napadaja sinkope, te tri godine nakon pojave srčanog zatajivanja. Zamjena aortalne valvule olakšava tegobe i poboljšava preživljavanje. U bolesnika koje istodobno treba podvrgnuti i zahvatu aortokoronarnog premoštenja (CABG) te u onih s lošom funkcijom LV operativni rizik raste. Polovina bolesnika s aortno stenozom umire iznenada. Iz tog razloga bolesnicima s kritičnim gradijentom na aortnoj valvuli valja zabraniti svaku jaču fizičku aktivnost do kirurškog zahvata.

LIJEČENJE AORTNE STENOZETAVI (transluminalna implantacija aortalne valvule) indicirana se u bolesnika koji imaju tešku asimptomatsku aortnu stenozu te primarno zahtjevaju CABG. Kirurški zahvat je također indiciran u bolesnika koji postanu hipotenzivni pri testu opterečenja (ergometriji); te u onih

STRU

ČNI R

AD28


bolesnika čija je EFLV < 50%. Bolesnici s ventrikulskim aritmijama i teškom hipertrofijom LV su također kandidati za kirurški zahvat, no kod njih je korisnost zahvata manje jasna. Preporuke za bolesnike bez ijednog navedenog kriterija su: kontinuirano pračenje radi češće procijene progresije simptoma, hipertrofije LV, te farmakoterapije. Terapija je uvelike ograničena na beta blokatore jer usporavaju frekvenciju srca. Starijim bolesnicima se uz to propisuju i statini jer zaustavljaju napredovanje AS. Lijekovi koji smanjuju predopterecenje, npr: diuretici mogu smanjiti punjenje LV i minutni volumen. Nitrati su riješenje u slućaju angine.(1)

Simptomatski se bolesnici moraju podvrgnuti operaciji zamjene aortne valvule ili balonskoj valvulotomiji. Zamjena valvule je indicirana za praktički sve koji mogu podnjeti kirurški zahvat. Aortni zalistak se ponekad može popraviti umjesto zamjeniti, kod bolesnika koji istovremeno imaju i aortnu regurgitaciju na bikuspidalnoj valvuli. Isto tako, predoperativno je indicirana obrada koronarki jer treba isključiti ili potvrditi KB. (1)

Balonska valvulotomija se vrši prvenstveno u djece i vrlo mladih odraslih osoba s kongenitalnom AS. U starijih bolesnika, balonska valvuloplastika dovodi do večeg broja stenoza, aortne insuficijencije, moždanog udara te smrti, no može poslužiti kao privremena metoda u hemodinamskih nestabilnih bolesnika koji čekaju kirurški zahvat ili u onih koji operaciju ne mogu podnijeti.

PREDOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA ZA TAVIPriprema bolesnika za operativni zahvat odnosi se na fizičku i psihičku. Prijeoperacijska psihološka priprema bolesnika je zapravo „tehnika inokulacije stresom“. (4) Fizička priprema bolesnika odnosi se na pripremu operativnog polja koje ima za cilj smanjivanje bakerijske flore na koži u predjelu budučeg operativnog zahvata. Prije zahvata bolesnik se treba istuširati u toploj vodi koristeći sapun s povidon iodidom. Područje operativnog polja prije operativnog zahvata treba također biti obrijano. Što je duži vremenski razmak između akta brijanja i operativnog zahvata veča je mogučnost nastanka infekcija. Neposredno prije operativnog zahvata bolesnik se obuče u bolničku odječu, potrebno je napraviti inspekciju usne šupljine. Zubna proteza se izvadi, ako je bolesnik ima. Kontaktne leče se kao i sve ostale proteze skidaju. Na noktima nesmije biti laka, niti se smije koristiti make-up, nakit se također skida. Neposredno prije odlaska u operacijsku salu bolesnik mora isprazniti mokracni mjehur. (4) Terapija također mora biti korigirana. Dan prije operativnog zahvata pacijent nebi trebao uzimati trapiju koja ukljućuje diuretike, beta blokatore, antihipertenzive, te neke antitrombotike. Antitrombotike kao što su Briliqe, Pigrel i Andol pacijent može dobiti.

TRANSKATETERSKA IMPLANTACIJA AORTALNE VALVULESamo katetersko postavljanje aortnog zaliska izvodi se slično kao i uobičajena kateterizacija srca ili postavljanje stenta u koronarnu arteriju. U većini slučajve moguče je pristupiti kateterom (plastičnom cjevčicom, u ovom slučaju promjera 6 mm) kroz žilu u preponi (transfemoralno). Rijeđe, ukoliko ove žile nisu dovoljno široke ili pokazuju značajna suženja ili zavoje, pristup može biti kroz potključnu arteriju (subklavijalno) ili kroz vršak srca (transapikalno). Nakon uvođenja žice vodilice kroz suženi stari zalistak u srce, postavlja se novi zalistak, pri čemu ne postoji potreba za primjenom ECM-a, srce radi normalno rijekom cijelog postupka. (2) Odmah nakon postavljanja novi zalistak je u punoj funkciji. Položaj zaliska provjerava se rentgenom i

STRU

ČNI R

AD29


injekcijama kontrastnog sredstva. Cijeli postupak zamjene provede se u večini slučajeva unutra sat vremena jer nije potrebna sternometrija ni opča anestezija, nego samo sedacija bolesnika. Nakon operativng zahvata bolesnik se premješta u jedinicu intenzivnog liječenja gdje obično provede 24 sata, ukoliko nema komplikacija. Pri tome treba imati na umu da se ovdje pretežito radi o starijim bolesnicima kod kojih se i kod manje invazivnih zahvata mogu očekivati neželjeni događaji i komlikacije povezane s drugim organima i funkcijama. Oporavak je brz, bolesnik može biti otpušten iz bolnice za 3 - 4 dana. Ukupni oporavak ne traje duže od tjedan dana. Buduci da se radi o biloškom zalisku, nema potrebe za trajnom antikoagulacijskom terapijom. Bolesnicima se preporuča uzimanje dualne (kombinirane) antikoagulacijske terapije koja se sastoji od acetilsalicilne kiseline i klopidogrela tijekom tri mjeseca, a nakon toga dovoljna je samo acetilsalicilna kiselina.(2)

Slika 2. Transkateterska implantacija aortalne valvule

POSTOPERATIVNA NJEGA BOLESNIKAU postoperativnom razdoblju bolesnici se nalaze u jednici za intenzivno liječenje gdje provode nekoliko dana. Nakon što je bolesnik premješten u jedinicu za intenzivno liječenje potrebno je učiniti procjenu njegovog stanja, pod čime podrazumijevamo: neurološki, kardiološki, respiratorni status i periferni vaskularni status, te bubrežu funkciju i status tekučine i elektrolita, bol. Ukoliko su hemodinamski i ritmološki stabilno premjestaju se na kardiološki odjel. (4)

STRU

ČNI R

AD30


POSTOPERATVNE KOMPLIKCIJESmrtni ishod i moždani udar svakako su najteže komplikacije među kojima prednjači smrtni ishod. Paravalvularna regurgitacija (PVR) najčešća je komplikacija zahvata, ona je u večini slučajeva uzrokovana nepravilnom morfologijom anulusa, masivnim kalcifikacijama ili neadekvatnim pozicioniranjem valvule. Može biti blaga, srednje teška i teška. Međutim može se smanjiti stupanj znatnog PVR-a u polovici slučajeva, rabeći TEE (dodatna inflacija bolonom) za vrijeme samog zahvata. Krvarenje je relativno česta komplikacija, najčešće povezana s ubodnim mjestom, odnosno vaskularnim pristupom. Endokarditis je komplikacija koja se javlja vrlo rijetko. Ostale komplikacije mogu biti Infekcije, zatajivanje pluča, zatajivanje bubrega, poremečaji cirkulacije u mozgu. (5)

SESTRINSKE DIJAGNOZE I INTERVENCIJESestrinske dijagnoze čine osnovu za odabir intervencija čijim provođenjem bi trebali postići željeni cilj. Njih difiniramo nakon analize podataka koje smo dobili iz primarnih, sekundarnih ili tercijarnih izvora, to podrazumijeva: promatranje, intervju i medicinsku dokumentaciju. (5.)

VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU U/S OPERATIVNIM REZOM

Ciljevi: Tijekom hospitalizacije neće biti znakova i simptoma infekcije.

Pacijent će znati prepoznati znakove i simptome infekcije.Intervencije:

• Mjeriti vitalne znakove

• Pratiti promjene laboratorijski nalaza i izvjestiti o njima

• Promatranje operativnog područja

• Svakodnevna njega operativnom područja u sterilnim uvijetima

• Uzimanje uzoraka za mikrobiološku analizu ukoliko je ordinirano

• Dokumentirati sve provedene postupke (5.)

ANKSIOZNOST U/S PREDSTOJEĆIM OPERATIVNIM ZAHVATOM

Cilj: pacijent će za vrijeme hospitalizacije imati smanjenu razinu anksioznosti.

Intervencije:

• Uspostaviti profesionalni emaptijski odnos – pacijentu pokazati razumijevanje njegovih osjećaja.

• Stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost.

• Odvojiit vremena za individualni razgovor s pacijentom

• Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osječaje.

• Poticati pacijenta na postavljanje pitanja i aktivno ga saslušati.

STRU

ČNI R

AD31


SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA

Ciljevi: pacijent će racionalno trošiti energiju tijekom provođenja svakodnevnih akivnosti.

Pacijent će bolje podnositi napor, povećati će dnevne aktivnosti.Intervecije:

• Prepoznati znakove umora kod pacijenta

• Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogučnostima

• Prekinuti tjelesnu aktivnost kod pojave boli u prsima

• Izbjegavati nepotreban napor

• Primjeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi liječnika

AKUTNA BOL U/S OPERATIVNIM ZAHVATOM

Cilj: pacijent neće osjećati bol

Pacijent će znati naćine ublažavanja boliIntervencije:

• Prepoznati znakove boli

• Otkriti uzrok/uzroke boli

• Ukloniti čimbenike koji mogu utjecati na bol

• Ublažiti bol na način koji je pacijent naučio

• Primjeniti nefarmakološke postupke ublažavanja boli

• Primjeniti farmakološku terapiju ukoliko je ordinirano (7.)

ZAKLJUČAK Transkateterska implantacija aortalnog zalistka (TAVI) najsuvremenija je metoda u liječenju bolesnika s teškom aortnom stenozom koji imaju vrlo visoki kirurški rizik ili kontraindikaciju za klasični kirurški zahvat.Tehnička uspješnost zahvata – transketeterske implantacije aortalnog zaliska – vrlo je visoka, iznad 98%. Komplikacije su rijetke kod ispravno postavljenih indikcija. Pri tome treba imati na umu da se ovdje radi o pretežito starijim bolesnicima. Tavi može za više od 50% smanjiti jednogodišnju smrtnost u usporedbi s bolesnicima koji su zbog inoperabilnosti liječeni medikametoznom terapijom.

LITERATURA1. MSD priručnik dijagnostike i terapije 2014 Placebo d.o.o Split2. http://www.cybermed.hr/centri_a_z/aortna_stenoza/sto_je_aortna_stenoza3. Vrhovac B., Jakšić B., Reiner Z i sur. Interna medicina. 4. Izd. Zagreb: Medicinska biblioteka; 2008.4. Kalauz S., Zdrastvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima, nastavni tekstovi, Zagreb, siječanj,

2000.g.5. Sestrinske dijagnoze, hrvatska komora medicinskih sestara zagreb.20116. Zbodunja S. Uvod u sestrinske dijagnoze 2005/06.7. Kadović M. mag.med.tehn.; Abou Aldan D. meg.med.tehn; Babić D. dipl med..tehn; Kurtović B. Mag.med.tech; Piškorjanac

S. Mag.med.tehn; Vico M. dipl.med.tech. Sestrinske dijagnoze 2, Hrvatska Komora Medicinskih Sestara, Zagreb, 2013

STRU

ČNI R

AD32


ENTERALNA PREHRANA NEDONOŠČETA I NOVOROĐENČETA U JEDINICI

INTENZIVNOG LIJEČENJAHana Cindrić,1,2 Kristina Čokor1

1Klinika za ženske bolesti i porodništvo, Zavod za neonatologiju, nedonoščad i intenzivno liječenje, KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska ulica 29, 10000 ZagrebE – pošta: [email protected]

SAŽETAKNedonoščad ima veće potrebe za hranjivim tvarima nego terminska novorođenčad. Za pravilan rast i razvoj nedonoščeta potrebno je osigurati parenteralno i enteralno odgovarajući unos proteina, osobito esencijalnih aminokiselina i esencijalnih masnih kiselina, koje utječu na razvoj mozga, i uz to zadovoljiti energetske potrebe, jer što je nedonošče nezrelije i niže gestacije, to su njegove metaboličke rezerve nedostatnije te već za nekoliko sati dolazi do katabolizma vlastitih proteina. Po rođenju nedonoščeta započinje se primarno s parenteralnom prehranom,zatim se ukoliko nema kontraidikacija što prije uvodi minimalni enteralni unos ili trofičko hranjenje, zbog svojih brojnih pozitivnih učinaka kako na funkciju crijeva tako i na cjelokupno opće stanje nedonoščeta. Sastav enteralnog pripravka mora zadovoljavati specifične potrebe novorođenčeta i nedonoščeta, potrebe postnatalnog rasta, te osiguravati nutritivni temelj za normalan psihofizički razvoj do odrasle dobi. Enteralna prehrana nedonoščadi ispod 32 tjedna gestacijske dobi započinje se pomoću sonde jer oni nisu u stanju koordinirati sisanje, gutanje i disanje. Majčino mlijeko najbolji je izbor nutritivnih tvari za novorođenčad. Međutim, kod neke nedonoščadi samo majčino mlijeko ne može zadovoljiti njihove povećane prehrambene potrebe. Zbog toga se ponekad uvode i pojačivači mlijeka. U nedostatku majčinog mlijeka mogu se upotrijebiti donorsko majčino mlijeko kao i formule. Novorođenčad od 32. tjedna gestacijske dobi počinje razvijati refleks sisanja te tako polako prelazi na oralnu prehranu. Medicinska sestra koja djeluje unutar multidisciplinarnog tima educirana je pravilno provoditi enteralnu prehranu,kao i na vrijeme prepoznati moguće komplikacije iste,što može bitno utjecati na ishod liječenja. Nadalje će educirati majku o važnosti majčinog mlijeka, kako se pravilno izdajati i dojiti, te o svim postupcima skrbi nakon otpusta iz bolnice.

Ključne riječi: trofičko hranjenje, sonda, nekrotizirajući enterokolitis, kolostrum, suplementi

UVODEnteralna prehrana važan je segment prehrane gdje se hrana unosi izravno u probavni sustav različitim metodama. U području neonatalne skrbi pojam enteralna prehrana prvenstveno se odnosi na bolesnu novorođenčad te nedonoščad koja zbog niza svojih specifičnosti zahtijevaju poseban pristup i koncepciju prehrane. Sastav enteralnog pripravka mora zadovoljavati specifične potrebe novorođenčeta i nedonoščeta, potrebe postnatalnog rasta, te osiguravati nutritivni temelj za normalan psihofizički razvoj do odrasle dobi.

STRU

ČNI R

AD33


Nedonoščad ima veće prehrambene potrebe u neonatalnom razdoblju nego u bilo kojem drugom trenutku svog života. Potrebe za hranjivim sastojcima su inherentno visoke u ovoj fazi razvoja. Osim toga, za njih se često vežu medicinska stanja koja povećavaju metaboličke potrebe za energijom, kao što su hipotenzija, hipoksija, acidoza, infekcija i potreba za operacijom. Dodatne prepreke razvoju nedonoščeta su fiziološka nezrelost gastrointestinalnog (GI) trakta, uključujući smanjenu GI pokretljivost i smanjenu aktivnost enzima crijeva te primjena terapije kao što su kortikosteroidi. Što je nedonošče nezrelije i niže gestacije, to su njegove metaboličke rezerve nedostatnije i već za nekoliko sati dolazi do katabolizma vlastitih proteina. Oni su rođeni u periodu intenzivnoga rasta, imaju minimalne rezerve nutrijenata, a po rođenju su njihove potrebe za energijom i nutrijentima značajno povećane zbog specifičnih kliničkih stanja i komplikacija. Kako bi se spriječio katabolizam i veća pothranjenost nužno je parenteralnu prehranu započeti odmah po rođenju, te je u narednim danima prilagođavati tako da zajedno s enteralnom prehranom zadovolji cjelokupne nutritivne potrebe nedonoščeta. [1]

Važno je izbjegavati brz napredak u hranjenju što može dovesti do intolerancije hrane, nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEC), a nadalje višak nekih hranjivih tvari može imati i toksične učinke.

Razvoj GI trakta u embrija započinje u četvrtom tjednu gestacije, sustav je dobro formiran već u drugom trimestru trudnoće, a njegova funkcija je čak i po porodu terminskog djeteta i dalje nezrela. [2] Anatomsko i funkcionalno sazrijevanje ne odvija se paralelno. Duodenalne kontrakcije počinju se javljati u 26-om tjednu gestacije dok se od 29-og do 32-og tjedna motilitet crijeva počinje spontano poboljšavati. Terminska novorođenčad kao i većina nedonoščadi imat će mekonij unutar 48 sati od poroda. Odstupanja nalazimo kod bolesti GI trakta, nedonoščadi ekstremno niske rodne mase, te kod one nedonoščadi kod kojih je enteralni unos odgođen. Kasnije uvođenje enteralne prehrane uz dulju totalnu parenteralnu prehranu označava visok rizik za pojavu atrofije crijeva i usporenog rasta crijeva, veću učestalost intrahospitalnih infekcija, dulju hospitalizaciju i dugoročno lošiji neurorazvoj. [3] Koordinirano sisanje i gutanje razvija se od 32-34 tjedna. Do termina poroda fetus proguta oko 150 ml / kg / dan amnionske tekućine koja ima 275 mOsm / L, sadrži ugljikohidrate, proteine, masti, elektrolite, imunoglobuline i čimbenike rasta, a igra važnu ulogu u razvoju GI funkcije. Prijevremeni porod prekida ovaj razvoj. Čak i ako se hranjive tvari zatim osiguravaju parenteralno, nedostatak enteralnog unosa dovodi do smanjenja cirkulirajućih crijevnih peptida, usporenog transporta hranjivih tvari, smanjenog lučenja žučne kiseline i povećane osjetljivosti na infekcije. [4] Enteralno hranjenje važno je uspostaviti od nultoga dana, jer izostanak enteralnog unosa, makar minimalnog i samo 1 dan, rezultira atrofijom crijevnih resica, koja iznosi oko 20%. [5]

Energetske potrebe za nedonošče procjenjuju se na 110-135 kcal/kg/dan, u usporedbi s onima za terminsko novorođenče koje iznose 96-120 kcal/kg/dan.

TROFIČKA PREHRANARana inicijacija minimalnog enteralnog unosa, odnosno trofičko hranjenje, vrlo je preporučljiva kao dodatak parenteralnoj prehrani za nedonoščad smještenu u neonatalnoj jedinici za intenzivno liječenje, što je prije moguće. Trofičko hranjenje tako povećava razinu hormona GI sustava, uključujući gastrin i želučani inhibitorni polipeptid, te potiče zrelost crijeva. Nadalje, smanjuje neizravnu i izravnu hiperbilirubinemiju i rizik kasne pojave sepse. Rani enteralni unos

STRU

ČNI R

AD34


malih količina hrane može rezultirati smanjenom intolerancijom hranjenja i kraćim razdobljem parenteralne prehrane, boljim dobitkom težine i poboljšanom mineralizacijom kostiju. [6]

Ne postoji dobro utvrđena praksa za trofičko hranjenje, no neke studije upućuju na to da se fiziološke prednosti pojavljuju pri količinama manjim od 1 ml / kg / dan. Nedonoščad može imati koristi od minimalnog enteralnog hranjenja od 0,5-1 ml / kg dva ili tri puta dnevno. Ako je ono spremno za početak trofičkog hranjenja, tada je za njega prvi izbor hrane kolostrum. Količine hrane postepeno se povećavaju bez obzira na minimalnu želučanu retenciju. Kod većine nedonoščadi mase manje od 1.500 g, parenteralna prehrana neophodna je za zadovoljavanje potreba za energijom i hranjivim tvarima, dok se enteralni pripravci uvode i napreduju zajedno s trofičkim hranjenjem. Ovakav način enteralne prehrane postupno se povećava do punog enteralnog hranjenja prema općem stanju novorođenčeta, komorbiditetu i sazrijevanju crijeva. Rano započinjanje enteralnog hranjenja s napredovanjem do pune enteralne prehrane, kod nedonoščadi, uključujući i vrlo nezrelu nedonoščad, povezano je s bržim sazrijevanjem GI sustava, manjom intolerancijom hrane i boljim neurorazvojnim ishodima.

FAZE PREHRANE U prvim danima po rođenju prehrambene potrebe uvelike se mijenjaju te shodno tome postoje faze prehrane novorođenčeta.

Tranzicijska faza – prva je od tri faze, a za vrijeme njezina trajanja reguliraju se elektroliti i tekućine. Period je u kojem je potrebno smanjiti volumen ekstracelularne tekućine bez kompromitacije intravaskularnog volumena. Ova faza završava maksimalnim gubitkom tjelesne mase koji iznosi oko 10%, Pritom kod vrlo nezrele nedonoščadi taj gubitak može biti veći. Ne postoji standardno pravilo izračunavanja minimalnog enteralnog unosa, ali on ne bi trebao prelaziti 20 ml/kg/d i 10cal/kg/d, prevenirajući mogući rizik za razvijanje NEC-a.

Stabilizacijska među-faza – kod nedonoščadi gestacijske dobi manje od 28 tjedana može trajati 7 do 10 dana, dok kod zrelije nedonoščadi traje kraće. U tom periodu tjelesna masa dostiže porodnu i povećava se enteralni unos.

Faza rasta – nedonošče dobiva na masi 10-15g/kg/d, a kasnije i do 20g/kg/d. Opseg glave povećava se za približno 0,7cm tjedno, a duljina za 1cm tjedno. Također, taj period donosi povećan rizik za komplikacije poput visokog rizika za infekciju što dovodi do popratnog povećanja energetskih potreba, a smanjenog enteralnog unosa.

Kod nedonoščadi rodne mase manje od 1000 grama za inicijalni enteralni unos najprikladnije je koristiti majčino mlijeko, no u njegovom odsustvu može se koristiti donirano majčino mlijeko ili formula. Upotreba formule povezana je sa 6-10 puta većom incidencijom za razvoj NEC-a u odnosu na majčino mlijeko, dok je 3 puta veći rizik kada su majčino mlijeko i formula korišteni usporedno u odnosu na isključivu upotrebu majčinog mlijeka. Kod nedonoščadi rodne mase manje od 1000 grama i manje od 28 tjedana gestacije hranjenje se započinje s 0,5-2 ml svakih šest sati, zatim svaka četiri sata, odnosno svaka 2 sata. Kod njih je hranjenje prikladno preko orogastrične ili nazogastrične sonde. Provodi se uvođenjem sonde za hranjenje veličine 3.5-4 Fr te se plasira u želudac čiji se položaj provjerava aspiracijom želučanog sadržaja. Hranjenje se provodi slobodnim padom niz sondu koristeći otvorenu špricu. Medicinska sestra, uz posjedovanje znanja o pravilnom plasiranju sonde, provodi njegu kože i sluznica u doticaju s istom.

STRU

ČNI R

AD35


Za nedonoščad rodne mase manje od 1500 grama također se preporuča upotreba oro/nazogastrične sonde, a hranjenje se odvija svaka 2-3 sata. Isprva se daju 2 ml/kg svaka 2 sata, postupno se povećava po 1 ml svakih 12 sati dok se ne dostigne 20 ml po obroku. Zatim se uspostavlja prehrana svaka 3 sata. [7]

Kod nedonoščadi rodne mase do 2500 grama dojenje i hranjenje oralnim putem može biti uspostavljeno ako je njihova masa iznad 1600 grama i gestacijska dob veća od 34 tjedna. Kod stabilne nedonoščadi početni dnevni enteralni unos iznosi 80 ml/kg dnevno, a količina hrane može se povećavati za 10-20ml/kg.

Nedonoščad čija masa prelazi 2500 grama, kao i ostala terminska djeca hrane se na zahtjev bilo dojenjem ili pomoću pomagala za oralnu prehranu.

SONDE ZA ENTERALNU PREHRANUKada je novorođenčad nedovoljno razvijena ili nestabilna, nemaju koordinaciju sisanja, gutanja i disanja, mlijeko mogu primiti putem sonde za hranjenje. Sonde za enteralnu prehranu novorođenčadi postavljaju se kroz nos ili usta. Nazogastrične sonde jednostavnije je fiksirati, no mogu uzrokovati parcijalnu nosnu opstrukciju te im otežati disanje. Orogastrične sonde često su malpozicionirane u usporedbi s nazogastričnim sondama. Nepravilno plasiranje sonde, odnosno naknadno pomicanje iste, u donji dio jednjaka ili u pluća može dovesti do aspiracije i kompromitirati disanje. [8] Za pravilno mjerenje duljine insercije sonde koristi se NEMU tehnika prema kojoj se duljina sonde mjeri od vrha nosa do ušne resice i dalje do ksifoidnog nastavka. [9]

Provođenje enteralne prehrane nedonoščeta putem sonde je proces koji se sastoji od više koraka te zahtijeva niz intervencija medicinske sestre. Ono počinje odlukom koju će vrstu i veličinu sonde odabrati, kao i kako najtočnije pozicionirati sondu. Medicinska sestra primijenit će kontinuiranu ili diskontinuiranu enteralnu prehranu, pratiti monitoring novorođenčeta i na vrijeme prepoznati znakove mogućih komplikacija. Proces primjene hranjivih sastojaka putem sonde nastavlja se sve dok novorođenče ne postigne puni oralni kapacitet hranjenja. Prilikom hranjenja na sondu poželjno je da sudjeluju i roditelji, koje će medicinska sestra educirati i ohrabriti te ukazati na važnost sudjelovanja u hranjenju i skrbi za nedonošče od najranije dobi, kako bi se zbližili već od prvih dana.

Uvođenje gastične sonde kod novorođenčadi smještenih u neonatalnoj jedinici za intenzivno liječenje jedan je od najčešče izvođenih sestrinskih postupaka. Od esencijane su važnosti za razvoj kritično nestabilne novorođenčadi. Njihovo uvođenje indicirano je kod dekompresije želuca, primjene lijekova, te pretežno u svrhu hranjenja. Unatoč tome što je riječ o standardnom postupku, uvijek postoje određeni rizici koji mogu ugroziti novorođenče.

KOMPLIKACIJE ENTERALNE PREHRANENEKROTIZIRAJUĆI ENTEROKOLITIS

Nekrotizirajući enterokolitis jedna je od najčešćih komplikacija GI trakta u nezrele nedonoščadi kod kojih je započeta enteralna prehrana. Zbog nerazvijenosti imunološkog sustava i smanjenog motiliteta crijeva dolazi do povećanja kolonizacije bakterija, oštećenja crijevne sluznice, te time i upalnog procesa, što rezultira ishemijom i nekrozom crijevne stijenke. Unatoč napretku u skrbi za nedonoščad, NEC je i dalje jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta. Javlja

STRU

ČNI R

AD36


se u 1-5% sve nedonoščadi zbrinute u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja, a taj postotak raste te dostiže 5-10% kod onih rodne mase manje od 1500 grama. [10] Prehrana majčinim mlijekom dokazano smanjuje rizik NEC-a. Ostale preventivne mjere koje se rutinski provode u praksi uključuju postupno i ograničeno povećavanje dnevnog volumena hrane (15-25 mL/kg/dan). [11]

Strah od intolerancije hrane te mogućnosti nastanka NEC-a često je razlog odgađanja povećanja enteralnog unosa kao i njegova slabog provođenja. No, istraživanja su pokazala kako to nije točno. Posebno ako je dostupno nekuhano mlijeko vlastite majke, ali i pasterizirano donirano humano mlijeko, povećani enteralni unos smanjuje incidenciju nekrotizirajućeg enterokolitisa, kao i incidenciju kasne sepse. To se objašnjava antimikrobnim i antiinflamatornim djelovanjem majčinog mlijeka. Humanim mlijekom potencira se kolonizacija crijeva laktobacilima i bifidobakterijama. Takvim hranjenjem brže se smanjuje permeabilnost crijeva pa je manja mogućnost translokacije opasnih bakterija i toksina iz crijeva u sterilne prostore i krv, što se smatra glavnim putem nastanka kasne sepse. Uz to, brojni čimbenici rasta i hormoni u majčinom mlijeku stimuliraju rast i sazrijevanje crijeva. Prehranom humanim mlijekom inducira se aktivnost laktaze i drugih enzima, peristaltika je bolja i skraćuje se vrijeme prolaska hrane kroz probavni trakt. To sve omogućuje bržu uspostavu kompletne enteralne prehrane. Dodatno smanjenje incidencije nekrotizirajućeg enterokolitisa moguće je postići fortifikacijom humanog mlijeka preparatima koji su također dobiveni iz humanog mlijeka.

INTOLERANCIJA HRANEIntolerancija hrane javlja se kod vrlo nezrele nedonoščadi, kod kojih se zatim mora uvesti diskontinuirana enteralna prehrana ili čak odgađanje iste. Iako se u većini slučajeva intolerancija povlači spontano, svaki znak koji bi upućivao na ovakav problem treba shvaćati ozbiljno obzirom na povećanu incidenciju nastanka NEC-a.

Ako je hranjenje započeto, ali ga nedonošče ne tolerira, takvo stanje zahtijeva kompletan abdominalni pregled. Pojavnost retencije u želucu pred obrok koja iznosi više od 2 ml/kg tjelesne težine, ili ukoliko iznosi više od 50% volumena hrane unesenog kroz prethodna 3 sata, upućuje na mogućnost nastanka početne intolerancije. Potrebna je provjera boje želučane retencije, zelena je ako sadrži primjese žuči te je potrebno provjeriti ima li tragova krvi. Prisutnost aspirata žuči, povraćanje, krv u stolici, distenzija abdomena i drugi znakovi kao što su apneja i bradikardija trebali bi se pobliže proučiti. [12].

Fizikalnim pregledom djeteta, medicinska sestra usmjerit će pažnju na stanje abdomena, odnosno mogućnost pojavnosti distenzije, bolnosti, crvenila kože abdomena, kao i odsutnosti peristaltičkih šumova i stolice, prisustva krvi u stolici. U dogovoru unutar multidisciplinarnog tima kompetentna je uzeti uzorke za mikrobiološku, biokemijsku, hematološku obradu te sudjelovati u pripremi za radiološku obradu. Po naputcima neonatologa primijenit će odgovarajuću terapiju i pridržavati se uputa o enteralnoj prehrani karakterističnoj za ovakvo stanje.

SUPLEMENTIDizajnirani su kao dodaci majčinom mlijeku za ubrzani rast nedonoščeta. Njihova je primarna funkcija povećanje kalorijskog unosa, a da pritom ne povećavaju volumen obroka. Upotreba majčinog mlijeka nakon drugog tjedna poslije poroda kod nedonoščadi može dovesti do

STRU

ČNI R

AD37


insuficijencije nutrijenata poput proteina, elektrolita, fosfora i cinka. Za vrijeme primjene suplemenata potrebno je kontrolirati osmolalnost urina, razinu kreatinina i kalcija kao i ureje. Upotrebljavaju se kod nedonoščadi koja se hrani isključivo majčinim mlijekom u dobi od 2-4 tjedna. Kriteriji za primjenu uključuju manje od 34 tjedna gestacije i porodnu masu manju od 1500 grama, a također se dodaju prehrani nedonoščadi koja imaju ograničen unos tekućina te time zahtijevaju povećanje kalorijskog unosa. Suplementi mogu biti uvedeni u prehranu kada se dosegne enteralni unos od 100ml/kg/d. Postoje i kalorijski suplementi majčinom mlijeku koji sadrže, proteine, ugljikohidrate, masti, elektrolite te vitamine.

Dodaci majčinom mlijeku preparati su koji pojačavaju majčino mlijeko, a kroz svoj razvojni put dosegli su razinu visokotehnoloških pripravaka koji sadrže minerale i hidrolozirane bjelančevine. Njihova upotreba je jednostavna, nalaze se u obliku praška ili tekućina koji se dodaju u majčino mlijeko. Kako bi se mogli koristiti majka mora izdvajati dovoljno mlijeka koje bi količinski zadovoljilo najmanje 50% potreba nedonoščeta. Ne dodaju se u formule. Pojačivač se može dodavati obrocima nedonoščadi kojima je rodna masa ispod 1500-1800 grama do postignutog gestacijskog termina. Često je korišten preparat FM85 (Nestle), mješavina proteina iz sirutke, ugljikohidrata i minerala, kojeg novorođenčad dobro podnosi, imaju uredne stolice, a već nakon prvih nekoliko dana upotrebe napreduju na tjelesnoj masi. MCT ulje mješavina je srednjelančanih triglicerida te je indicirano kod malapsorpcije masti. Uvodi se postupno, a njime se povećava energetska vrijednost obroka.

Istraživanja su dokazala pozitivan učinak djelovanja probiotika uz majčino mlijeko čime se smanjuje rizik od NEC-a, intrahospitalnih infekcija, te mortaliteta kod nedonoščadi vrlo niske rodne mase. Osim toga, utječu na rast i razvoj, te poboljšavaju crijevnu funkciju i toleranciju hrane. Kao probiotički suplementi najčešće se koriste pripravci koji sadrže laktobacile ili bifidobakterije, koje su jednim dijelom u sastavu majčinog mlijeka.

Željezo se akumulira u trećem trimestru. Kod nedonoščadi su koncentracije željeza i hemoglobina niže. Manjak željeza utječe na promjene u više organskih sustava. Kod nedonoščadi rodne mase manje od 1500 grama uslijed manjka željeza javljaju se slabiji fizički razvoj, gastrointestinalne smetnje, poremećaj rada štitne žlijezde, slabiji imunitet te nestabilnost tjelesne temperature. Manjak željeza može i kod nedonoščadi i kod terminske novorođenčadi uzrokovati neurorazvojne poremećaje koji unatoč suplementaciji mogu postati ireverzibilni. [13] Suplementi željeza ne smiju se davati s kalcijem i fosforom jer može doći do poremećaja apsorpcije. Novorođenčad koja je primala eritropoetin ili imala značajnije gubitke krvi zahtijeva više doze željeza kao dodatak majčinom mlijeku ili formuli. Suplementacija željeza treba biti odgođena u novorođenčadi koja su primila krvne derivate i imaju visoke koncentracije feritina. Nadoknada željeza treba se nastaviti nakon otpusta iz bolnice, najmanje do 6-12 mjeseci starosti. [14]

Kod disbalansa elektrolita, nije ih nužno nadomjestiti parenteralnim putem nego je to moguće učiniti enteralnim unosom dodavanjem elektrolita u obrok.

MAJČINO MLIJEKO I DOJENJEU majčinom mlijeku nalaze se visoke koncentracije imunoglobulina koje u odnosu na mliječne formule štite novorođenče od nastanka infekcija. Lipaza iz majčinog mlijeka razgrađuje masti potrebne za metabolizam djeteta.

STRU

ČNI R

AD38


Kolostrum sadrži antivirusna i antibakterijska antitijela te imunokompetentne stanice i sustav komplementa C. Sadrži osteopontin koji je važan čimbenik prirođenog i stečenog imunološkog sustava. Protein beta-2-mikroglobulin koji se nalazi u kolostrumu važan je za zaštitu od bakterijskih upala. Laktoza u majčinom mlijeku važan je enzim koji sudjeluje u transportu minerala. Potiče rast bakterija Lactobacillus bifidus, te brani sluznicu tankog crijeva od kolonizacije enteropatogenim bakterijama. [15] Imunološke stanice u kolostrumu sadrže laktoferin, koji je važan za transport željeza, te potiče sazrijevanje imunološkog sustava. Primarna zadaća kolostruma je zaštitna, također djeluje kao laksativ jer omogućuje ispuštanje mekonija, prve stolice.

Neke majke nisu u mogućnosti proizvesti vlastito mlijeko za potrebe svog novorođenčeta. Pasteriziranim donorskim mlijekom unosi se dovoljno pozitivnih komponenata, a da se pritom eliminira rizik od prijenosa infektivnih agensa. Pasterizacija utječe na neke imunološke i nutritivne komponente, ali mnogi imunoglobulini i enzimi ostaju nepromijenjeni ili su im minimalno smanjena svojstva.

Odluka da je nedonošče spremno za oralno hranjenje ovisi o nekoliko čimbenika uključujući gestacijsku dob, toleriranje hrane, respiratorni status i procjenu nenutritivnog sisanja koju donosi medicinska sestra. [16] Oralna prehrana treba biti započeta kada novorođenče pokaže znakove spremnosti za takav način prehrane, a oni se većinom javljaju između 32-og i 34-og tjedna gestacijske dobi.

Novorođenčad majki koje nemaju mlijeka, zbog određenih stanja ne mogu dojiti ili odbijaju dojenje, hrane se na bočicu. Medicinska sestra treba objasniti majci kako pravilno hraniti novorođenče, te kako pripremiti formulu kada ono dođe kući.

POHRANA MLIJEKA Smjernice za pohranu mlijeka razlikuju se za hospitaliziranu novorođenčad jer su ona izloženija infekcijama. Svježe izdojeno majčino mlijeko može se držati na sobnoj temperaturi do 4 sata, a u hladnjaku do 48 sati. [17] Ukoliko majka ne može biti fizički blizu, moguće je zamrznuti majčino mlijeko te tako može biti pohranjeno do 3 mjeseca, ukoliko se zamrzne unutar 48 sati od izdajanja. Majčino mlijeko sazrijeva s novorođenčetom te u trenutku dojenja ono ima sve potrebne nutritivne komponente koje su u tom periodu potrebne za njegov adekvatan rast i razvoj. Donorsko mlijeko pohranjuje se na jednak način. Jednom ugrijano mlijeko više se ne zamrzava niti se pohranjuje u hladnjak.

UPUTE PO OTPUSTU Preporuča se nastaviti hranjenje dojenjem ili izdojenim majčinim mlijekom. U prvim tjednima po otpustu rast i razvoj djeteta prati patronažna sestra koja je educirana i prepoznaje probleme u prehrani, nepravilnom razvoju i rastu novorođenčeta/dojenčeta. Ako postoje odstupanja u rastu jer majka nema dovoljnu količinu mlijeka, potrebno je koristiti formule. Ukoliko je za vrijeme boravka na odjelu intenzivne skrbi ustanovljen manjak određenih vitamina i željeza, novorođenče će po otpustu konzumirati iste prema preporukama. Medicinska sestra educirat će roditelje na koji način te u kojoj količini primijeniti istu terapiju. Poželjno je napraviti i plan prehrane kako bi se lakše pratio enteralni unos.

STRU

ČNI R

AD39


ZAKLJUČAK Prehrana novorođenčadi u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja individualna je za svako novorođenče. Posljednjih godina fokus se stavlja na ranu minimalnu enteralnu prehranu koja bi se trebala uspostaviti što prije, u najboljem slučaju tijekom prvog dana nakon poroda, a napredovanje hranjenja trebalo bi ovisiti o kliničkom statusu. Također, redovito se rade nova istraživanja iz kojih proizlaze novije i poboljšane smjernice koje se tiču uvođenja enteralne prehrane kod nedonoščadi izrazito male tjelesne mase, stoga su redovite edukacije izrazito nužne. Tijekom hospitalizacije enteralna prehrana majčinim mlijekom, ili mliječnom formulom u slučaju da majka ne može izdojiti mlijeko, najbolji je izbor za adekvatan rast i razvoj. Nakon otpusta prehranu je potrebno prilagoditi tjelesnoj masi djeteta te bi se sukladno tome trebala kontinuirano pratiti kako bi se zadovoljili kriteriji koji upućuju na dobar rast i razvoj.

LITERATURA1. Mara Bačić. Zdravstvena njega nedonoščeta izrazito niske rodne mase. Repozitorij Sveučilišta u Splitu. 2014.2. Carole Kenner, Judy Wright Lott. Comprehensive neonatal nursing care, fifth edition. Springer, 2014, p192, 52-55.3. Leaf A. Introducing enteral feeds in the highrisk preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 2013; 18: 150-4.4. Intensive Care Nursery House Staff Manual. Feeding the preterm infants. 2004. The Regents of the University of California5. EMILJA JURETIĆ, VEDRANA GUSZAK. Nove smjernice u prehrani prematurusa. Paediatr Croat. 2014; 58 (Supl 1): 221-2276. Rahmi Örs. The practical aspects of enteral nutrition in preterm infants. Journal of Pediatric and Neonatal Individualized

Medicine 2013;2(1):35-407. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal. Neonatology, management, procedures on-call problems,

diseases and drugs. Mc Graw Hill Education. 2013. p115, 28-308. Julie Watson, William McGuire. Nasal versus oral route for placing feeding tubes in preterm or low birth weight infants.2013.9. Marsha L. Cirgin Ellet, Mervyn D. Cohen, Susan M. Perkins, Coral E. Smith, Kathleen A. Lane, Joan K.Austin. Predicting the

Insertion Lenght for Gastric Tube Placement in Neonates.2011. 412-42110. Alecia M. ThompsonMatthew J. Bizzarro. Necrotizing Enterocolitis in Newborns. June 2008, Volume 68, Issue 9, pp 1227–123811. Stamenić S. Nekrotizirajući enterokolitis. Repozitorij Medicinskog fakulteta u Zagrebu, 201412. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal. Neonatology, management, procedures on-call problems,

diseases and drugs. Mc Graw Hill Education. 2013. p 115, 45-51.13. Raghavendra Rao, Michael K. Georgieff. Clin Perinatol. 2009 Mar; 36(1): 27–42.14. Agostoni C1, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, Domellöf M, Embleton ND, Fusch C, Genzel-

Boroviczeny O, Goulet O, Kalhan SC, Kolacek S, Koletzko B, Lapillonne A, Mihatsch W, Moreno L, Neu J, Poindexter B, Puntis J, Putet G, Rigo J, Riskin A, Salle B, Sauer P, Shamir R, Szajewska H, Thureen P, Turck D, van Goudoever JB, Ziegler EE; ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91

15. V. Podgorelec, S. Brajnović Zaputović, R. Kiralj. Majčino mlijeko najbolji je izbor prehrane za novorođenče i dojenče. Sestrinski glasnik, Vol.21 No.1 Travanj 2016. P33-40

16. L. Maggio, S. Costa, C. Zecca, L. Giordano. Methods of enteral feeding in preterm infants. Volume 88, Supplement 2, May 2012, P. S31-S33

17. Enteral Feeding Guidelines Neonatal Critical Care Program. Covenant Health. 2015-2018

SUMMARYPreterm infants have higher nutrient requirements than term infants. For proper growth and premature development, it is necessary to provide parenteral and enteral corresponding protein intake, particularly essential amino acids and essential fatty acids, which affect the development of the brain and meet the energy needs, and as they are more immature and lower gestational age, metabolic reserves are less and within a few hours the catabolism increases. By the birth of the preterm infant, it is primarily initiated with parenteral nutrition, and if there are no contraindications, the minimum enteral or trophic feeding is introduced as soon as possible due to its numerous positive effects both on bowel function and on the overall general condition of the preterm. The composition of the enteral nutrition must meet the special needs of the preterm infant and the ill term infant, the needs of postnatal growth, and provide a nutritional basis for normal psychophysical development up to adulthood. The

STRU

ČNI R

AD40


enteral nutrition of newborns less then 32 week gestational age begins with a feeding tube because they are uncommonly unable to coordinate sucking, swallowing and breathing. Mother’s milk is the best choice of nutrients for newborns. However,breast milk alone may not meet their special nutritional needs. Because of this, milk fortifiers are sometimes used. In the absence of breast milk, donor breast milk and formulas may be used. Newborns from the 32rd week of gestational age begin to develop sucking reflex so they slowly switch to oral nutrition. A nurse who works within a multidisciplinary team is educated to properly guide the enteral nutrition as well as to identify possible complications, which can significantly affect the outcome of the treatment. Furthermore, the mother will be educated about the importance of breast milk, how to express it properly and breastfeed, and about all care procedures after discharge from the hospital.

Key words: trophic feeding, feeding tube, necrotizing enterocolitis, colostrum, supplements

STRU

ČNI R

AD41


SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE BOLESNIKA S TUMORIMA SREDIŠNJEG

ŽIVČANOG SUSTAVAIva Marinović, bacc.med.techn.1, dr. sc. Biljana Kurtović, mag. med. techn.2

2 Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10000 ZagrebE – pošta: [email protected]

SAŽETAKLjudski mozak, kao najsloženiji organ u ljudskom tijelu predstavlja izazove za sve istraživače. Iako ne posjeduje veliku težinu, ljudski mozak je sastavnica mnoštva živčanih stanica koje nikada ne miruju. Kao takav, može se reći da je veliki fenomen među svim ljudskim organima. Mozak čovjeka je u velikoj mjeri osjetljiv na bilo kakve abnormalnosti. Tumori središnjeg živčanog sustava su jedan od najvećih i najzahtjevnijih problema koji se mogu pojaviti kod čovjeka. Njihov progresivno-rastući tijek predstavlja velike zahtjeve pred suvremenu medicinu. Osobine tumora središnjeg živčanog sustava razlikuju se u odnosu na tumore ostalih sustava u organizmu. Zbog iznimne zahtjevnosti i mogućih komplikacija, svakom oboljelom potrebno je pružiti specifičnu zdravstvenu njegu visoke razine kvalitete. Specifičnost zdravstvene njege bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava vidljiva je u svim fazama pružanja zdravstvene njege. Medicinskoj sestri, kao članu interdisciplinarnog tima koji skrbi za bolesnike s tumorima središnjeg živčanog sustava pripada velika odgovornost u pružanju zdravstvene njege. Medicinska sestra, sukladno svojim kompetencijama bira odgovarajuće sestrinske intervencije te svakom oboljelom pristupa individualno te holistički uvažavajući sve bolesnikove potrebe. Budući da je cilj zdravstvene njege da prijeoperacijska, operacijska i poslijeoperacijska faza liječenja prođu bez komplikacija, od iznimne je važnosti da medicinska sestra prati stanje bolesnika, kako bi na vrijeme uočila pojavu simptoma koji mogu dovesti do pogoršanja stanja. Oslanjajući se na vlastita znanja, vještine, kompetencije te radom u interdisciplinarnom timu medicinska sestra pruža kvalitetnu zdravstvenu njegu u takvim specifičnim zdravstvenim stanjima.

Ključne riječi: medicinska sestra, tumori, središnji živčani sustav, bolesnik, zdravstvena njega

ABSTRACT Human brain, as the most complex organ of the human body, presents a challenge to all researchers. Despite being relatively lightweight, human brain is a collection of a large number of nerve-cells which are always active. As such, it can be considered a phenomenon among the human organs. Human brain is extremely sensitive to any abnormalities. Tumors of central nervous system are among the largest and most challenging problems associated with the human-body. Their progressively-increasing flow poses a big challenge for the modern medicine. Properties of the tumors of central nervous system differ from the properties of tumors of other systems

STRU

ČNI R

AD42


within the organism. Due to extreme complexity and possible complications, each diseased needs to be offered a specific high-quality treatment. The specifics of medical treatment of patients suffering from tumors of central nervous system are visible in each phase of the medical treatment procedure. The nurse, part of the interdisciplinary team which takes care of patients with tumors of the central nervous system, assumes big responsibility in providing medical care. The nurse, according to her competencies, selects corresponding nurse interventions and individually approaches each patient, while holistically respecting their needs. Since the goal of the medical care is to secure the pre-surgical, surgical and post-surgical phases without complications, it is extremely important that the nurse tracks the medical condition of a patient, as to register any potential symptoms that might deteriorate the present condition. Relying on her knowledge, skills and competencies and by working within the interdisciplinary team, the nurse can offer a quality medical service in these specific conditions.

Key words: nurse, tumors, central nervous system, patient, medical care

UVODTumori središnjeg živčanog sustava su jedna od najzahtjevnijih stanja u medicini, koja mogu biti maligna i benigna. Teško je točno definirati čimbenike rizika koji dovode do nastanka tumora središnjeg živčanog sustava. Većina tumora središnjeg živčanog sustava pojavljuje se sporadično, no njihova pojava u određenim, točno definiranim i poznatim kliničkim sindromima, kao i obiteljska pojava, upućuje na činjenicu da i kod tih tumora postoje specifični geni ili skupine gena koji su odgovorni za nastanak i progresiju tumora središnjeg živčanog sustava (1). Tumori središnjeg živčanog sustava (SŽS) čine oko 10% ukupnog broja ljudskih tumora (2). Premda se u većini slučajeva pojavljuju u starijoj životnoj dobi, bitno je spomenuti da kod djece i mladih ljudi također može doći do nastanka tumora. U slučaju nastanka tumora središnjeg živčanog sustava, od velike je važnosti suradnja članova interdisciplinarnog zdravstvenog tima u kojem medicinska sestra djeluje u skladu sa stečenim kompetencijama. Medicinska sestra pruža zdravstvenu njegu bolesniku sukladno zahtjevima bolesnikovog stanja te je pri tome zdravstvena njega za svakog bolesnika individualna. Medicinska sestra holističkim pristupom može u velikoj mjeri utjecati na oporavak bolesnika. Uz kvalitetnu zdravstvenu njegu, medicinska sestra bolesniku i bolesnikovoj obitelji pruža i psihološku pomoć koja je u njihovim stanjima i situacijama od velike važnosti. Bitna je i uloga medicinske sestre kao edukatora bolesniku i njegovoj obitelji. Medicinska sestra treba biti dobro upoznata i educirana o svim stanjima bolesnika kako bi na najbolji mogući način pridonijela fizičkom, ali i psihičkom oporavku bolesnika. Dobrom komunikacijom, koja je vrlo bitan čimbenik cjelokupne zdravstvene njege, medicinska sestra potiče bolesnika i njegovu obitelj na postavljanje pitanja i verbaliziranje nesigurnosti i strahova. Kvalitetna i dobra komunikacija je korak naprijed prema povjerenju bolesnika i obitelji. Slaba, nedostatna komunikacija može kod bolesnih osoba i njihovih obitelji uzrokovati više boli i patnje nego bilo fizički problem organske prirode (3). U radu je prikazana podjela tumora središnjeg živčanog sustava, klinička slika i dijagnostika te liječenje tumora središnjeg živčanog sustava. Također, prikazane su intervencije medicinske sestre tijekom prijeoperacijske, intraoperacijske i poslijeperacijske zdravstvene njege. Nadalje, u radu su prikazane specifičnosti zdravstvene njege kod bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava, te rehabilitacija i oporavak bolesnika.

STRU

ČNI R

AD43


ANATOMIJA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVASredišnji živčani sustav sastoji se od dva dijela, a to su mozak i kralješnična moždina. Dvije glavne vrste stanica u središnjem živčanom sustavu su neuroni (živčane stanice) i glija (potporne stanice). Mozak čini oko 2% ukupne tjelesne mase. Mozak ima tri glavna anatomska dijela a to su: moždano deblo, veliki mozak i mali mozak. Kralješnična moždina se proteže od kraja moždanog debla pa sve do početka slabinskog dijela kralješnice. Mozak i kralješničnu moždinu obavijaju tri tanke vezivne ovojnice – meninge, a to su: čvrsta i fibrozna tvrda moždana ovojnica – dura mater, tanka i prozirna paučinasta ovojnica – arahnoideja i meka moždana ovojnica – pia mater. Dura i arahnoideja vrlo su blizu jedna drugoj odvojene tankim subduralnim prostorom, a arahnoideja i pia odvojene su nešto širim subarahnoidalnim prostorom ispunjenim cerebrospinalnom tekućinom – likvorom (4). Likvor je bistra, bezbojna tekućina a nalazi se u moždanim komorama, ovojnicama na površini mozga i kralješnične moždine. Funkcija cerebrospinalnog likvora je zaštitna što znači da ukoliko ne bi postojao likvor, svaka trauma glave bi dovela do oštećenja.

PATOLOGIJA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAOštećenja središnjeg živčanog sustava mogu dovesti do značajnih zdravstvenih problema. Tumori čine najveću skupinu patoloških procesa u središnjem živčanom sustavu. Nastaju iz živčanog tkiva ili drugih tvorbi u intrakranijskom prostoru (5). Oštećenja mozga mogu nastati tijekom tri razvojna razdoblja: prenatalnog, peri/neonatalnog i u bilo kojem životnom razdoblju (6). Dakle, mogu se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, od djetinjstva do starosti. Problemi središnjeg živčanog sustava mogu nastati zbog dugotrajne uporabe nekih skupina farmakoloških sredstava, trovanja kemikalijama, ozljeda, infekcija i slično. Dijagnoza tumora mozga, bez obzira na histološko ocjenjivanje, predstavlja proces mijenjanja života bolesnicima i njihovim obiteljima (7).

PODJELA TUMORA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVATumori SŽS-a se, sukladno klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO, eng. WHO) dijele u sedam skupina: 1. tumori neuroepitelnog tkiva; 2. tumori mozgovnih ovojnica; 3. tumori kranijalnih i perifernih živaca; 4. tumori zametnih stanica; 5. tumori hematopoetičkoga tkiva; 6. tumori selarnoga područja; 7. metastatski tumori (2).

TUMORI NEUROEPITELNOG TKIVANajčešći primarni tumori mozga su tumori neuroepitelnog tkiva. U tumore neuroepitelnog tkiva ubrajaju se tumori glijalnih stanica, tzv. gliomi (tumori astroglijalnih stanica- astrocitomi, tumori oligodendroglijalnih stanica- oligodendrogliomi, tumori ependimskih stanica- ependimomi). Među tumore neuroepitelnog tkiva ubrajaju se i tumori koroidnoga pleksusa, neuronalni i miješani neuronalno- glijalni tumori, embrionalni tumori, te tumori pinealnog parenhima (2).

STRU

ČNI R

AD44


TUMORI MOZGOVNIH OVOJNICAMeningeomi su tumori moždanih ovojnica pa se mogu naći uzduž cijelog središnjeg živčanog sustava. Tumor je uglavnom solidan, pretežno čvrst, ograničen i inkapsuliran. Raste polako i naraste do velikih razmjera. Rastom tlači na okolni mozak. Često proraste duru mater pa i kost. U intrakranijskom prostoru najčešći je u parasagitalnom području velikog mozga (na konveksitetu uz falkscerebri), na bazi lubanje, na tentoriju, u pontocerebralnom kutu, velikom zatiljačnom otvoru, a nerijetko se nalazi i u moždanim komorama. Zajednička je značajka svih meningeoma, bez obzira na sijelo, što uzrokuje povećan intrakranijski tlak (5).

TUMORI KRANIJALNIH I PERIFERNIH ŽIVACANajčešći tumor ovojnice kranijalnih živaca jest schwannom vestibularnog živca. Razvija se na granici prelaska centralnog u periferni mijelin, oko 8-12 mm u unutarnjem slušnom hodniku. Vestibularni schwannomi čine oko 5% svih intrakranijalnih tumora (2).

TUMORI ZAMETNIH STANICATumori zametnih stanica, poput germinoma i teratoma vrlo su rijetki tumori središnjeg živčanog sustava koji se razvijaju od zametnih stanica. Predstavljaju vrlo heterogenu skupinu tumora, a pojavljuju se gotovo redovito u središnjoj liniji (1).

TUMORI HEMATOPOETIČKOG TKIVAOd tumora hematopoetičkog tkiva najčešći je limfom. Limfom se može pojaviti kao primarni limfom, lokaliziran najčešće u parenhimu mozga, te kao sekundarni, zbog rasapa sistemne bolesti. Tada je obično lokaliziran meningealno. Liječenje uključuje operaciju i kemoterapiju (2).

TUMORI SELARNOG PODRUČJATumori selarne regije vrlo se često manifestiraju specifičnim endokrinološkim poremećajima, zatim poremećajima funkcije kranijalnih živaca. Mogu prouzročiti hemianopsiju, rjeđe optičku atrofiju i sljepoću (1). U ovu skupino spadaju adenomi hipofize i kraniofaringeomi.

Slika 1. Adenom hipofize

Vrdoljak DV, Rotim K, Biočina B. Kirurgija. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2017.

STRU

ČNI R

AD45


METASTATSKI TUMORIMetastatski tumori su danas najčešće otkriveni intrakranijalni tumori. Najčešći primarni tumori su karcinom pluća u muškaraca, te karcinom dojke u žena. Klinički se očituje glavoboljom, neurološkim ispadom, epileptičnim napadajima. Radiološki se prikazuju kao okrugle patološke tvorbe koje rubno imbibiraju kontrastno sredstvo uz središnji nekrotični dio. Liječenje uključuje kirurški zahvat u slučaju solitarne metastatske tvorbe. Iradijacija cijeloga mozga i kemoterapija primjenjuju se u slučaju multiplih metastaza. Stereotaksijska radiokirurgija je u posljednje vrijeme sve češće indicirana (2).

KLINIČKA SLIKA TUMORA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAKliničku manifestaciju tumora središnjeg živčanog sustava čine dvije skupine simptoma. Najčešće prisutni simptomi su simptomi povišenja intrakranijalnog tlaka koji ovise o veličini tumora te eventualno o njegovoj lokalizaciji ako ona dovodi do razvoja opstrukcijskog hidrocefalusa i na taj način sekundarnog povišenja intrakranijalnog tlaka. Ove simptome čine: glavobolja, mučnina, nagon na povraćanje te poremećaji kvantitativnog i kvalitativnog stanja svijesti. Drugu skupinu simptoma čine fokalni neurološki simptomi koji su povezani s lokalizacijom tumora i karakterizirani su specifičnim neurološkim ispadima ili epilepsijom (1).

DIJAGNOSTIKAPrvi korak u dijagnozi tumora mozga se poduzima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Uzima se bolesnikova anamneza i obavi se fizikalni pregled bolesnika, čime se otkrivaju znakovi i simptomi neurološke bolesti. Slijedeći korak je upućivanje bolesnika neurologu na daljnje pretrage i postavljanje konačne dijagnoze (8). Kako bi se potvrdila dijagnoza tumora mozga, obavljaju se slijedeće pretrage: kompjuterizirana tomografija (CT- sa i bez kontrasta), magnetska rezonanca (MR), magnetska rezonantska spektroskopija (MRS), pozitronska emisijska tomografija (PET), pregled likvora, vida, sluha, elektroencefalografija, po potrebi punkcija koštane srži te scintigrafija skeleta (2).

LIJEČENJE Liječenje tumora središnjeg živčanog sustava poduzima se nakon što je temeljem pretraga postavljena točna dijagnoza bolesti. U liječenju se koriste tehnike neurokirurškog zahvata, radioterapije i kemoterapije. Budući da se u današnje vrijeme pojavljuju brojne nove tehnike liječenja, ipak se veliki naglasak stavlja na već spomenute metode liječenja. Razvijanje učinkovitih novih tretmana za maligne gliome pokazalo se vrlo izazovnim (9). Neurokirurškim pristupom može se tumor ukloniti u cijelosti ili reducirati tumorsku masu u većoj ili manjoj mjeri, što je važno i u postizanju kontrole povećanog intrakranijalnog tlaka (1). Cilj radijacijske terapije je uništenje tumorskih stanica bez uništenja normalnih stanica. Tumorske stanice su radiosenzitivnije od netumorskih stanica. Slijed radioterapije može povećati stopu preživljavanja nakon operacijskog zahvata (8). Radioterapija tumora središnjeg živčanog sustava temelji se na histološkoj dijagnozi, veličini i sijelu tumora, radiosenzitivnosti, opsežnosti kirurškog uklanjanja tumora, te dobi i općem stanju bolesnika (10). Tijekom radioterapije, medicinske sestre pružaju podršku i informacije

STRU

ČNI R

AD46


bolesnicima i njihovim obiteljima (11). Kemoterapija, kao metoda liječenja tumora središnjeg živčanog sustava sve više se koristi te ima sve veću ulogu u liječenju bolesnika s tumorima. O mogućnostima kemoterapije bolesnik se suočava odmah nakon konačne dijagnoze tumora mozga (8). Svaka od navedenih metoda liječenja može dovesti do ranih i kasnih komplikacija.

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S TUMORIMA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAZdravstvena njega bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava predstavlja veliki izazov za cijeli zdravstveni tim. Zbog složenosti zdravstvenog stanja bolesnika, zdravstvena njega treba biti pomno planirana i pravodobno provedena. Medicinska sestra, kao dio interdisciplinarnog tima ima veliku ulogu pri zbrinjavanju bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava. Nakon postavljanja dijagnoze, intervencije medicinske sestre usmjerene su zbrinjavanju bolesnikova stanja u okvirima kompetencija te sprječavanju mogućih komplikacija. Medicinske sestre trebaju osigurati edukaciju kako bi pomogle bolesnicima i obiteljima razumjeti znakove i simptome i što mogu očekivati tijekom liječenja (12). Edukaciju bolesnika i njihovih obitelji treba prilagoditi njihovom kognitivnom funkcioniranju i sposobnosti. Medicinska sestra, kroz provedbu plana zdravstvene njege bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava mora pažljivo promatrati i procjenjivati stanje bolesnika te na osnovu dobivenih informacija odabrati najbolje intervencije kako bi cijeli proces zdravstvene njege bio kvalitetan i kako bi bolesnik, ali i njegova obitelj bili zadovoljni. Zdravstvena njega bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava obuhvaća prijeoperacijsku pripremu bolesnika, intraoperacijsku i poslijeoperacijsku zdravstvenu njegu.

PRIJEOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGAPrijeoperacijska priprema neurokirurškog bolesnika zahtjeva fizičku i psihološku pripremu. Da bi se bolesnik što prije oporavio u poslijeoperacijskoj fazi, važna je dobra prijeoperacijska priprema. Svrha je prijeoperacijske pripreme bolesnika osigurati najbolju moguću fizičku, psihološku, socijalnu i duhovnu spremnost za kirurški zahvat. Takav cilj moraju postaviti svi članovi zdravstvenog tima. Uspjeh kirurškog zahvata ovisi o znanjima i vještinama svih članova tima (8). Prijeoperacijska zdravstvena njega obuhvaća edukaciju bolesnika u skladu s njegovim potrebama, uključivanje bolesnikove obitelji u rad s bolesnikom i obavljanje potrebnih prijeoperacijskih pretraga. Medicinska sestra treba pokazati svoje suosjećanje prema bolesniku, brigu za njegovo zdravstveno stanje i treba uključiti bolesnika u planiranje i provođenje zdravstvene njege. Dan prije operacije, provode se određeni postupci usmjereni na procjenu zdravstvenog stanja bolesnika, kontrolu učinjenih pretraga, provođenje osobne higijene, pripremu operacijskog polja. Medicinska sestra mora osigurati lako probavljivu hranu za večeru te upozoriti bolesnika da nakon večere ne uzima hranu, a nakon ponoći ni tekućinu. Uputiti bolesnika na važnost osobne higijene, kupanja ili tuširanja te pranja kose. Prijeoperacijsko razdoblje je vrijeme kada bolesniku i obitelji treba pružiti emocionalnu, psihološku i vjersku podršku. Sestrinske dijagnoze u prijeoperacijskoj fazi su:

1. Strah u/s operacijskim zahvatom.2. Anksioznost u/s operacijskim zahvatom.3. Neučinkovito sučeljavanje u/s bolešću i operacijskim zahvatom (8).

STRU

ČNI R

AD47


OPERACIJSKA FAZARazdoblje od odlaska bolesnika iz sobe do ulaska u operacijsku salu može se podijeliti u tri faze: preindukcijska faza, indukcijska faza i postinducijska faza.

Slika 2. Suvremena kirurška operacijska salaVrdoljak DV, Rotim K, Biočina B. Kirurgija. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2017.

INTRAOPERACIJSKA FAZAHipotenzija, hipotermija i zračna embolija su parametri koji se kontroliraju tijekom operacije. Hipotenzija je osobito korisna tijekom operacije aneurizme, jer smanjuje pritisak unutar krvih žila na aneurizmatsku vreću te tako kontrolira krvarenje ako dođe do puknuća. Svrha inducirane hipotermije je smanjenje metaboličkih potreba tkiva. Dolazi do manje potrošnje kisika, smanjene oksidacije i manjih metaboličkih nus proizvoda. Potencijalni problem kod sjedećeg operacijskog položaja je pojava zračne embolije. Glava je smještena u razini iznad srca te dolazi do pojave negativnog tlaka u venama koje odvode krv iz mozga i glave. Zračna embolija je ozbiljan problem koji može dovesti do smrti (8).

POSLIJEOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGAPoslijeoperacijsko zbrinjavanje bolesnika bitno je isto kao i prijeoperacijska priprema te skrb za bolesnika u operacijskoj fazi liječenja. Sve bolesnike treba smjestiti u jedinicu intenzivnog liječenja gdje će se provoditi kontinuirani monitoring, stalno praćenje stanja svijesti i pružanje zdravstvene njege prema protokolima intenzivnog liječenja (4). Poslijeoperacijsko upravljanje skrbi podrazumijeva procjenu i bilježenje neuroloških i vitalnih znakova i praćenje ranih znakova krvarenja ili infekcije (13). Svrha je poslijeoperacijske zdravstvene njege što prije postići stanje u kojem će bolesnik biti u mogućnosti samostalno zadovoljavati svoje potrebe (8). Budući da većinu vremena medicinska sestra provodi s bolesnikom, ona je odgovorna za prepoznavanje prvih simptoma koji se mogu pojaviti a koji mogu dovesti do komplikacija. Medicinska sestra osigurava bolesniku u poslijeoperacijskoj fazi sve što mu je potrebno kako bi oporavak bio brži i kvalitetniji. Medicinska sestra u poslijeoperacijskom zbrinjavanju procjenjuje zdravstveno stanje bolesnika te tako utvrđuje potrebu za zdravstvenom njegom.

STRU

ČNI R

AD48


Sestrinske dijagnoze u poslijeoperacijskoj fazi su:1. Smanjena prohodnost dišnih puteva.2. Visok rizik za dehidraciju.3. Poremećaj prehrane - unos manji od potrebnog.4. Poremećaj rada crijeva.5. Poremećaj eliminacije urina.6. Žalovanje u/s gubitkom tjelesne funkcije (8).

SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE BOLESNIKA S TUMORIMA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAZdravstvena njega bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava izuzetno je zahtjevna i zahtjeva veliku količinu znanja i vještina zdravstvenog osoblja. Specifičnost ovakve zdravstvene njege ogleda su u činjenici da se radi o bolestima, malignim ili benignim, koje se nalaze u tjelesnom sustavu koji je po svojoj strukturi vrlo složen. Budući da je zdravstvena njega za bolesnike s tumorima središnjeg živčanog sustava specifična, medicinska sestra ima važnu ulogu u zbrinjavanju takvih bolesnika. Medicinska sestra pomaže bolesniku u svim segmentima pri prilagodbi na zdravstveno stanje. Iako je u zdravstvenu njegu za bolesnika uključen cijeli interdisciplinarni tim, medicinska sestra je osoba koja provodi najviše vremena s bolesnikom. Upravo zbog toga, medicinska sestra je najbolje upoznata sa zdravstvenim stanjem bolesnika, njegovim potrebama i željama. Važno je da i obitelj bude uključena u provođenje zdravstvene njege njihovog člana. Na taj način, obitelj dobiva bolji uvid u zdravstveno stanje bolesnika, a bolesnici se osjećaju sigurnije jer će nakon hospitalizacije imati odgovarajuće pruženu skrb od strane obitelji. Obitelj bolesnika smatra se najboljim izvorom informacija o bolesniku i njegovom zdravstvenom stanju (14). Zdravstveni djelatnici od obitelji mogu dobiti pouzdane i korisne informacije vezane uz bolesnika. To je posebno važno ukoliko je bolesnik bez svijesti te se s njime ne može uspostaviti normalan komunikacijski kontakt. Specifičnost zdravstvene njege bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava vidljiva je i u kognitivnom funkcioniranju bolesnika. Važno je prepoznati razinu kognitivnog stanja bolesnika kako bi se moglo pristupiti na njemu prihvatljiv način. Medicinska sestra mora promatrati bolesnikovu prilagodbu, ali i prilagodbu obitelji i njegovatelja na novonastalo zdravstveno stanje. Kao važna karika interdisciplinarnog tima za zdravstvenu skrb bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava, medicinska sestra treba poznavati sve specifičnosti zdravstvene njege kako bi mogla provesti kvalitetnu skrb i kako bi zadovoljila sve bolesnikove potrebe, ali i potrebe članova bolesnikove obitelji.

REHABILITACIJA BOLESNIKA S TUMORIMA SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVANakon promjena u zdravstvenom stanju bolesnika, potrebno je prilagoditi se novonastalom stanju te kroz rehabilitaciju uspostaviti normalno životno funkcioniranje u skladu s vlastitim mogućnostima. Rehabilitacija bolesnika s tumorima središnjeg živčanog sustava zahtjeva aktivnu suradnju tima stručnjaka. Da bi se postigao što bolji rezultat u oporavku, u rehabilitaciju je potrebno uključiti: neurologa, medicinsku sestru, fizijatra, logopeda, psihologa, radnog terapeuta i druge. Budući da u bolesnika dolazi do privremenih ili trajnih deficita, važno je da plan njege bude individualan za svakog bolesnika. Napredak ovisi o općem fizičkom stanju, stupnju razvijenosti, motivaciji, i neurološkim deficitima (8). Da bi rehabilitacija bila učinkovita mora biti

STRU

ČNI R

AD49


polivalentna, stručna, dobro organizirana i ekonomična (15). Često je potrebna rehabilitacija kako bi se bolesniku omogućilo da se mogu sami za sebe brinuti što je više moguće te da im se omogući postizanje optimalne kvalitete života (16).

ZAKLJUČAKTumori središnjeg živčanog sustava mogu se svrstati u jedno od najvećih i najzahtjevnijih zdravstvenih stanja bolesnika. Osobine tumora središnjeg živčanog sustava razlikuju se u odnosu na tumore ostalih tjelesnih sustava. Zbog velike zahtjevnosti stanja i mogućnosti nastanka komplikacija, svakom bolesniku s tumorom središnjeg živčanog sustava potrebno je pružiti zdravstvenu njegu visoke razine kvalitete. U zdravstvenu njegu bolesnika potrebno je uključiti cijeli tim zdravstvenih stručnjaka koji će, svatko na temelju svojih znanja i kompetencija pružiti odgovarajuću zdravstvenu skrb bolesniku. Medicinska sestra je važan član interdisciplinarnog tima stručnjaka. Ona svakom bolesniku pristupa individualno i holistički uvažavajući sve bolesnikove potrebe i želje. Medicinska sestra kroz prijeoperacijsku pripremu, te u operacijskoj i poslijeoperacijskoj fazi planira zdravstvenu njegu. Pri tome medicinska sestra odabire realne ciljeve i intervencije kako bi zdravstvena njega bila kvalitetno provedena. U evaluaciji procjenjuje provedene intervencije i utvrđuje potrebne promjene u daljnjoj provedbi zdravstvene njege. Osim što pruža sestrinsku skrb na fizičkoj razini, medicinska sestra kroz pružanje psihološke i emocionalne podrške bolesnika priprema na svaki segment hospitalizacije. U planiranje i provođenje zdravstvene njege važno je uključiti i obitelj bolesnika. Medicinska sestra educira obitelj o zdravstvenim potrebama bolesnika, njegovom zdravstvenom stanju te o zbrinjavanju bolesnika nakon otpusta iz bolnice. Važno je da medicinska sestra uspostavi odnos povjerenja sa bolesnikom i obitelji. To može postići dobrim komunikacijskim vještinama ali i pokazivanjem empatičnosti prema bolesniku i njegovoj obitelji. Na taj način, medicinska sestra uspostavlja iskren odnos s bolesnikom i obitelji koji prepoznaju medicinsku sestru kao osobu od povjerenja te pokazuju otvorenost i suradnički odnos. Zbog svega navedenog bitno je da medicinska sestra iskoristi sva znanja i vještine kojima raspolaže te osobine poput empatičnosti usmjerene pružanju visokokvalitetne zdravstvene njege bolesniku s tumorima središnjeg živčanog sustava.

LITERATURA1. Stanec M, Vrdoljak DV, Turić M. Kirurška onkologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2011.2. Rotim K, Sajko T. Neurokirurgija. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2010. 3. Ozimec Vulinec Š. Palijativna skrb. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2014.4. Rotim K, Beroš V i sur. Cerebrovaskularna neurokirurgija. Zagreb: Medicinska naklada; 2015.5. Prpić I i sur. Kirurgija za medicinare. Zagreb: Školska knjiga; 2005.6. Horvatić J, Joković Oreb I, Pinjatela R. Oštećenja središnjeg živčanog sustava. Hrvatska revija za rehabilitacijska

istraživanja. 2009;1(45):99-110. Dostupno na http://hrcak.srce.hr/, pristupljeno: 22.svibnja 2018.7. Mezue WC, Draper P, Watson R, Mathew BG. Caring for patients with brain tumor: The patient and care giver

perspectives. Niger J Clin Pract 2011;3(14):368-72.8. Kurtović B i sur. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2013.9. Armstrong TS. Head’s up on the treatment of malignant glioma patients. Oncology Nursing Society. 2009;5(36):232-240.10. Turić M, Kolarić K, Eljuga D. Klinička onkologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus; 1996.11. McNamara S. Treatment of primary brain tumours in adults. Nursing Standard. 2012;14(27):42.12. Kaplow R, Iyere K. Understanding spinal cord compression. Nursing 2017. 2016;9(46):44-51.13. Preece A. Common neurological procedures. Neuroscience Nursing: Evidence-Based Practice. 2011;312-325.14. Piil K, Juhler M, Jakobsen J, Jarden M. Daily life experiences of patients with a high-grade glioma and their caregivers: A

longitudinal exploration of rehabilitation and supportive care needs. Journal of Neuroscience Nursing. 2015;5(47):271-84.15. Butković Soldo S. Neurorehabilitacija i restauracijska neurologija. Osijek: Medicinski fakultet Osijek; 2013.16. Vargo M. Brain tumor rehabilitation. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2011;5(90):S50-S62.

STRU

ČNI R

AD50


KVALITETA ŽIVOTA KOD OSOBA NAKON OPERATIVNOG ZAHVATA HERNIJE

INTERVERTEBRALNOG DISKA

QUALITY OF LIFE IN PERSONSAFTER OPERATING ACHIEVEMENTON

INTERVERTEBRAL DISC HERNIATIONLorena Manović1, Ivana Raković1, Vesna Svirčević2

1,2Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, 10000 Zagreb, Hrvatska Department of neurosurgery, UHC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, 10000 Zagreb, Croatia

SAŽETAKUVOD: Hernija diska slovi za jedno od najčešćih stanja među degenerativnim bolestima kralješnice. Karakterizirana je prodorom jezgre međukralješnićnog diska prema moždinskom kanalu, što za posljedicu ima kompresiju korijena moždinskih živaca ili kralješnične moždine. Nastaje kao posljedica povećanog mehaničkog pritiska na kralješke zbog traume, bavljenja sportom, teškog fizičkog rada, prekomjerne tjelesne težine, dobi, deformacija kralješnice ili kao posljedica genetske predispozicije. Simptomi vezani uz hernijaciju diska ovise o tome koje su strukture komprimirane te o nivou kompresije. Pravovremena dijagnostika i liječenje, uz kvalitetan interdisciplinarni pristup omogućavaju brz i potpun oporavak.

CILJ: Cilj ovog članka bio je istražiti kvalitetu života kod bolesnika nakon operativnog zahvata hernije intervertebralnog diska te prikazati važnost medicinske sestre u procesu zdravstvene njege usmjerene na bolesnika.

METODE: Retrospektivna metoda istraživanja; prije 5 godina. Korištena je PubMed baza podataka: hernija diska, kvaliteta života, postoperacijska skrb, rehabilitacija.

REZULTATI: Tijekom pretraživanja baze pronađeno je 24 članka od kojih je, prema kriterijima uključenja (ključne riječi, datum publiciranja od 2013.godine do 2018. godine, članci na engleskom jeziku), za ovo istraživanje korišteno – 4. Podaci iz literature koja je korištena, verificirali su važnost timskog pristupa u zbrinjavanju bolesnika nakon operativnog zahvata hernije intervertebralnog diska.

ZAKLJUČAK: Ubrzani način života, nepravilno držanje i pretilost najčešći su čimbenici rizika za nastanak hernije diska kod većine populacije. Kronična diskus hernija dovodi do smanjenja radne sposobnosti, dok stalna bol može izazvati i psihičke smetnje poput depresije. Posljedično

STRU

ČNI R

AD51


se stvara socijalna izolacija te se značajno smanjuje kvaliteta života. Kirurškim liječenjem, kvalitetnom zdravstvenom njegom te rehabilitacijom podiže se razina kvalitete života i potpuni oporavak bolesnika. Da bi se isto postiglo potreban je visoko educirani timski pristup usmjeren na bolesnika. Ističe se veliki značaj medicinske sestre u prijeoperacijskoj pripremi bolesnika, poslijeoperacijskoj skrbi za bolesnika i edukaciji.

Ključne riječi: hernija diska, kvaliteta života, postoperacijska skrb, rehabilitacija

Key words: herniated disc, quality of life, postoperative care, rehabilitation

ABSTRACTSpinal disk herniation (also known as “slipped disk”) is known to be one of the most common medical conditions in degenerative illnesses of the spine. It is characterized by a tear in the core of the intervertebral disk toward the spinal canal. As a result, the root of the spinal nerve or the spinal cord is compressed. This illness is a result of increased mechanical pressure on the vertebrae because of trauma, sport activities, intense physical labor, excessive weight, age and deformation of the vertebrae or as a consequence of genetic predisposition. The symptoms related to spinal disk herniation depend on which structures are compressed and on the level of compression. An early diagnosis and treatment, along with a quality interdisciplinary approach can enable a quick and complete recovery.

AIM: The aim of this article was to research the quality of life of a patient after an operational procedure of a spinal disk herniation, along with the importance of a nurse in the process of medical care oriented toward the patient.

METHODS: A retrospective method of research: 5 years ago. The use of the PubMed database: spinal disk herniation, quality of life, post-operational care and rehabilitation.

RESULTS: While searching through the database, twenty-four articles were found. Of these, five satisfied the set criteria (they had the key words, the date of publication was from 2013 to 2018, the articles were written in the English language) and were used for this research. The data that was used from literature verified the importance of a team approach in the care of a patient after an operational procedure of a spinal disk herniation.

CONCLUSION: A quickened pace of life, inadequate posture and obesity are the most common factors that increase the risk of developing spinal disk herniation in the majority of the population. Chronic spinal disk herniation leads to a decreased ability to work, while constant pain can lead to mental illness such as depression. As a consequence, social isolation occurs and the quality of life greatly decreases. However, with surgery, quality health care and rehabilitation, the quality of life and complete recovery of a patient can be ensured. A highly educated team with a patient-oriented approach is necessary to achieve this goal. The importance of the role of nurses is highlighted in the preoperative preparation and in the postoperative care and education of the patient.

KEY WORDS: spinal disk herniation, quality of life, postoperative care, rehabilitation.

STRU

ČNI R

AD52


UVOD/ INTRODUCTIONDiskus hernija predstavlja ispupčenje ili hernijaciju diskusa prema kanalu kralješnične moždine i njegov pritisak na okolne strukture, ligamente, živce ili leđnu moždinu. Hernijacija se može dogoditi straga (dorsomedijalna) i tada je pritisnuta leđna moždina ili njeni živci, periferno (dorsolateralna), lijevo ili desno, kada su pritisnuti korijeni živaca koji izlaze iz kralježnice, ili prema susjednom kralješku (gore ili dolje) što nazivamo Schmorlovom hernijom(1).Prema lokalizaciji može se pojaviti na svim razinama kralješnice, ali zbog dinamičkih sila najčešće su oštećeni diskusi na razinama četvrtog i petog slabinskog kralješka (L4/L5), te petog slabinskog i prvog križnog (L5/S1) i to u 95% slučajeva, a manja je učestalost na razinama petog i šestog (C5/C6) te šestog i sedmog vratnog kralješka (C6/ C7). Od ukupnog broja samo u 0,15% do 0,4% slučajeva diskus hernija se javlja se u prsnom dijelu kralježnice i to u 75% slučajeva na razinama osmog i jedanaestog prsnog kralješka (TH8-TH11)(2). Jedan od najčešćih simptoma je bol koja je prisutna kod svih bolesnika s diskus hernijom, koja može biti akutna ili kronična. Odgovori na akutnu bol uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, krvni tlak i frekvenciju disanja, kao i proširenje zjenica i znojenje. Akutna bol može uvjetovati produženje oporavka nakon preboljele akutne bolesti zbog poremećaja u dužini i kvaliteti sna, smanjenju apetita i smanjenom uzimanju tekućine, a može izazvati mučninu i povraćanje. Kada bol ometa san i prehranu, oporavak bolesnika nakon akutne bolesti je sporiji. Kronična bol je izazvana kroničnim patološkim procesima somatskog dijela organizma ili organa, a može biti izazvana i prolongiranom ili stalnom disfunkcijom središnjeg i perifernog živčanog sustava. Bolesnici s kroničnom boli imaju poremećaj sna i apetita, opstipaciju, povećanu razdražljivost, psihomotorne poremećaje, smanjenje libida i smanjenu toleranciju na bol. Mnogi od ovih bolesnika imaju promjene ponašanja i osjećaju se depresivno(3). Aktualne smjernice za upravljanje pacijentima s specifičnom patologijom boli u leđnoj moždini ukazuju na ne-kiruršku intervenciju kao prvu liniju liječenja, ali nema dovoljno istraženih dokaza koji prednost daju ne-kirurškoj intervenciji. Mišljenja stručnjaka vezana uz primjenu ne-kirurške intervencije koja bi trebala biti testirana prije donošenja odluke o kirurškoj intervenciji razlikuju se(4). U dugoročnom praćenju, bolesnici s simptomatskom lumbalnom diskusnom hernijacijom uz učinjen kirurški zahvat imali su bolji rezultat od onih koji su ne kirurški liječeni i do 8 godina(5). Osim toga, kronična bol u mišićima i kostima često je povezana s psihološkim poteškoćama i maladaptivnim uvjerenjima, a ponekad se ponekad negativno utječe na kirurški ishod. Utjecaj kirurške intervencije, a naročito njezin ishod, na tijek promjene psihičkog stanja još uvijek je procesu istraživanja(6).

CILJ/AIMPrimarni cilj istraživanja bio je uvidom u različite studije procijeniti razinu kvalitete života kod bolesnika nakon operativnog zahvata hernije intervertebralnog diska uključujući kratkoročne i dugoročne ishode. Sekundarni cilj bio je prikazati važnost medicinske sestre kao člana interdisciplinarnog tima u pružanju visokokvalitetne zdravstvene njege usmjerene na bolesnika.

STRU

ČNI R

AD53


METODE/METHODSU svrhu istraživanja, korištena je sljedeća metodologija:1. Učinjeno je pretraživanje biomedicinske baze podataka PubMed [engl. US National Livraryof

Medicine; National Institutes of Health – dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 2. Ključne riječi za pretraživanje bile su na engleskom jeziku:hernija diska, kvaliteta života,

postoperacijska skrb, rehabilitacija.3. Radovi koji su bili uključeni u konačnu analizu bili su selektirani kroz nekoliko kriterija. Uz

ključne riječi, uključeni kriterij bio je godina objave (2013 – 2018.) i engleski jezik. 4. Na dijagramu, [dijagram 1], navedeni su uključeni i isključni kriteriji za uvrštavanje publiciranih

članaka u rezultate.

Dijagram 1. Prisma dijagram toka

STRU

ČNI R

AD54


Uključivanje bolesnika u odluke o kirurškom liječenju i zadovoljstvo rezultatima liječenja nakon lumbalne intervertebralne disekektomije.

Povećana uključenost pacijenata zastupljena je pri donošenju odluka o medicinskoj skrbi, a pristup usmjeren na bolesnika prioritetje za poboljšanje zdravstvene skrbi. S ciljem procjene učinkovitosti uključivanja bolesnika kao aktivnih sudionika u liječenju nakon intevertebralne diskektomije provedena je studija na uzorku od 150 osoba, (N=150). Učinjeno je prospektivno istraživanje na kirurški liječenim bolesnicima uslijed bolova nastalih zbog hernije intervertebralnog diska.Svi pacijenti dobili su pisani edukativni materijal koji sadrži anatomske ilustracije lumbalne kralježnice, raspravu o kirurškim metodama liječenja hernije diska, potencijalnim komplikacijama i općenitom opisu očekivanih ishoda. Pacijenti su upitani je li knjižica sadržavala nove informacije o bolesti i jesu li ih informacije potaknule na donošenje odluke o liječenju usmjerene ka kirurškoj ili konzervativnoj terapiji. Većina pacijenata (129 bolesnika, 86%) navodi visoku razinu informiranosti u bolesti i mogućnostima liječenja, a gotovo polovica pacijenata (47%) navodi preferencije ka aktivnoj ili suradničkoj uključenosti u procese liječenja. Stvarnu uključenost u donošenju odluka o vlastitom liječenju verificira 58% bolesnika. Nesklad između željene i stvarne uključenosti u liječenje potvrđuje 64% ispitanika. Ponovljena procjena, godinu dana nakon operativnog zahvata prikazuje zadovoljstvo bolesnika liječenjem i općim stanjem nakon kirurškog zahvata na kralješnici u 77% bolesnika, no ista nije povezana s aktivnom uključenošću u izbor i metode liječenja.

Utjecaj McKenzie terapije obogaćene tehnikama mišićne energije na subjektivnim i objektivnim parametrima, povezanim s funkcijom kralježnice u bolesnika s kroničnom niskom boli u leđima.

Cilj ovog istraživanja bio je analizirati djelotvornost kombiniranog liječenja McKenzie metodom i mišićno energetskom tehnikom (MET) te usporediti s rezultatima liječenja McKenzie metodom ili standardnom fizioterapijom u kroničnoj lumbalnoj boli. Procjenjivali su učinak svakog od intervencija na opseg pokreta, razinu iskusnog bola i strukturu kralješnične ploče. Randomizirana studija obuhvatila je 60 muškaraca i žena s prosječnom dobi od 44 godina. Sve pojedince su dijagnosticirali specijalisti i uputili ih na rehabilitaciju. Svim pacijentima su dijagnosticirana kronična bol kralježnice koja traje dulje od 1 godine. Kriteriji za uključivanje ove studije bili su: 1) dokumentirana magnetska rezonancija (MRI) kralježnice, 2) potvrđena izbočina ili ispupčenje u lumbosakralnom dijelu kralježnice; 3) povremena bol u lumbosakralnomdijelu, 4) projiciranje boli na stražnjicu ili bedro, 5) jednostrani karakter simptoma.Za ispitivanje korišteni su elektrogoniometrijsko određivanje stupnja kretanja u svim segmentima kralješnice i kutnim vrijednostima fizioloških zakrivljenosti, Oswestry upitnik (cilj je što kvalitetnije opisati subjektivno iskustvo boli i onesposobljenosti u pacijenta s križoboljom), vizualno analogna skala. Nakon toga pacijenti su nasumice dodijeljeni jednoj od tri terapijske skupine (po 20 osoba), koje su dalje liječene: 1) McKenzie metodom i MET, 2) samom McKenzie metodom, 3) standardnom fizioterapijom. Svaki od tri terapijska protokola uključivao je 10 dnevnih sastanaka izvedenih tijekom 5 uzastopnih radnih dana.24 sata nakon posljednje terapije svi pacijenti su podvrgnuti ponovljenoj magnetskoj rezonanciji. Podaci o mobilinosti različitih kralježničkih segmentata prije intervencije, 24 sata i 3 mjeseca nakon posljednje terapije ukazuju da je upotreba McKenzie metode obogaćene MET-om imala je najbolje terapijske ishode. Provedba metode McKenzie, i sama i kombinirana s MET, bila je povezana sa smanjenjem indeksa onesposobljenosti u pacijenta s križoboljom, značajnim ublažavanjem boli i značajno smanjenom veličinom hernije spinalnog diska. Mobilnost kralježnice se najmanje poboljšala upotrebom standardne fizioterapije.

STRU

ČNI R

AD55


Koji su dugoročni prediktori ishoda za lumbalni disk hernije? Randomizirana i opservacijska studija.

Svrha istraživanja bila je procijeniti ishode operativnog i neoperativnog liječenja kod pacijenata s hernijacijama intervertebralnih diskova i pacijenata s radikulopatijama. Specifično su ispitivali podskupine kako bi utvrdili jesu li određene populacije imale bolji dugoročno ishod s operativnim zahvatom ili s neoperativnim liječenjem. Kirurško liječenje bilo je standardna otvorena disekektomija korijena kvalificiranog neurokiruga. Neoperativna skupina primila je uobičajenu skrb koja se preporučuje uključiti barem jednu aktivnu fizikalnu terapiju, edukaciju, savjetovanje za vježbanje kod kuće te ako se toleriraju, nesteroidni protuupalni lijekovi. Pacijenti koji su pristali sudjelovati u randomiziranoj skupini dodijeljeni su za operativni zahvat ili neoperativno liječenje. Oni koji su odbili randomizaciju ušli su u skupinu promatranih skupina na temelju preferencija liječenja, ali su se tretirali i pratili identično randomiziranoj skupini. U randomiziranoj skupini, 309 od 501 (62%) dali su 8-godišnje podatke, a u opservacijskoj skupini 469 od 743 (63%). Za 8 godina, samo 148 od 245 (60%) onih koji su randomizirani na operaciju su podvrgnuti operaciji, dok je 122 od 256 (48%) onih randomiziranih na neoperativnog liječenja prošlo kroz operaciju. Podaci su se prikupljali putem strukturiranog upitnik s pitanjima vezanim za demografska obilježja i način stanovanja, samoprocjenu zdravlja (tjelesna bol, fizička aktivnost) i indeks invaliditeta kod osoba s boli u donjem dijelu leđa. Knjižice su dodijeljene za 6 tjedana, 3 mjeseca, 6 mjeseci, 12 mjeseci, a zatim 1 godišnje sve do 8. godine od početka istraživanja. Daljnja analiza proučavala je sljedeće čimbenike kako bi se utvrdilo jesu li bili predvidljivi dugoročni ishodi: spol, položaj hernije, depresija, pušenje, radni status, ostali zglobni problemi, razina hernijacije, vrsta hernije i trajanje simptoma. Rezultati su pokazali da randomizirana skupina u 8. godini nije pokazala razliku između operativnog i neoperativnog liječenja. Pušači i bolesnici s depresijom ili komorbidnim problemima imali su sve lošije rezultate funkcionalnosti (s kirurškim zahvatom i neoperativnom skrbi), ali sa slični učincima operativnog zahvata. Kod pacijenata s trajanjem simptoma više od 6 mjeseci, s višim razinama bolova u donjem dijelu leđa, oni koji nisu radili odnosno oni koji su bili onesposobljeni na početku istraživanja pokazali su veće i pozitivnije učinke operativnog zahvata.

Negativna uvjerenja i psihički poremećaji u pacijenata s kirurškim zahvatima kralješnice: uzrok ili posljedica lošeg ishoda liječenja?

U ovom istraživanju nastojali su ispitati međusobnu povezanosti psiholoških čimbenika i ishoda kod pacijenata s operativnim zahvatom kralježnice te istražiti i predvidjeti vrijednosti kognitivnih i bihevioralnih faktora. Sudionike čine 148 pacijenata (64% muškaraca) u dobi između 53 i 75 godina. 12 mjeseci prije i 12 mjeseci poslije operativnog zahvata knjižice s upitnikom su sudionicima poslane na kućne adrese. 148 pacijenata je ispunilo knjižicu s upitnikom koja sadrži pitanja o socio-demografskim podacima, povijesti bolesti, obilježjima boli (intenzitetu, učestalosti, upotrebi lijekova), psihičkim poremećajima, Upitnik izbjegavanja aktivnosti zbog straha. Dvanaest mjeseci nakon operacije, pacijenti su odgovorili na pitanje o konačnom ishodu operativnog zahvata “Koliko je operacija pomogla Vašem problemu?,” s pet kategorija odgovora: (1) puno pomogao, (2) pomogao, (3) pomoglo samo malo, (4) nije pomoglo, i (5) pogoršalo stvari. Globalni ishod bio je dihotomiran u “dobre” (odgovori 1 i 2) i “loše” (odgovori 3, 4 i 5). Većina pacijenata (113, 76,4 %) izvijestili su o dobrom rezultatu dok je 35 (23,6 %) izvijestilo o lošem rezultatu. Međutim, nakon 12 mjeseci praćenja, bolesnici s dobrim rezultatom pokazali su značajno poboljšanje svog psihološkog stanja, dok su oni s lošim ishodom pokazali pogoršanje. U skupini pacijenata ovdje proučavanih psiholoških poremećaja, čini se, posljedica

STRU

ČNI R

AD56


dugogodišnjeg problema koji se smanjio sa smanjenjem simptoma nakon uspješne kirurške intervencije, no pogoršan je lošim kirurškim ishodom. Rezultati sugeriraju da bi preoperativni screening za psihosocijalne čimbenike rizika, kao što su uvjerenja o izbjegavanju straha koji predviđaju lošiji ishod, može biti korisno identificirati pojedince koji bi imali koristi od dodatnih tretmana. Bilo bi zanimljivo ispitati hoće li uvođenje psiholoških tretmana za rješavanje negativnih uvjerenja prije operacijskog zahvata kod onih koji pokazuju visoku razinu izbjegavanja stanja - kao tip “prehabilitacije” - i dalje poboljšati krajnji ishod operativnog zahvata.

DISKUSIJA/DISSCUSIONUvidom u istraživanja kirurško liječenje hernije intervertebralnog diska nije indicirano u svim slučajevima stoga je vrlo važno procijeniti stanje te prevenirati daljnje komplikacije fizioterapijom obogaćenom MCKenzievim metodama te mišićno energetskom tehnikom (MET). Najčešće je indicirano kod naglog nastupanja bolesti, uz progresivan neurološki deficit ili nastupa sindrom caude equinae. Brojna ranije istraživanja pokazala su da je psihološka bol povezana s kroničnom boli. Bol u lumbalnom dijelu leđa jedan je od najčešćih poremećaja mišićno-koštanog sustava i predstavlja veliki i skupi problem u industrijskim zemljama. U samo 5-15% svih poremećaja povezanih s leđima postoji jasan koncept patogeneze boli. Jedna takva patologija odnosi se na degenerativne bolesti lumbalne kralježnice povezane s kompresijom neuralnih elemenata. Iste su uobičajene u starijoj populaciji i susreću se s većom učestalošću s povećanjem prosječne očekivane životne dobi. U svim, ali najmanjim slučajevima, problem je teško liječiti bez pribjegavanja operativnom zahvatu. Rezultati za određeni postupak mogu široko varirati kod različitih bolesnika, unatoč očigledno sličnim osnovnim simptomima, funkcijama, indikacijama operacije i kirurškim tehnikama. Nažalost, obavljanje tehnički uspješne operacije dekompresije ne mora nužno jamčiti dobar dugoročni ishod pacijenata kod pacijenata koji pate od degenerativnih poremećaja kralješnice. Preoperativni psihosocijalni tretmani bi olakšali identificirati pojedince koji bi imali lošije ishode nakon operativnog zahvata. Umjesto isključivanja psihički promijenjenih ili uznemirenih pacijenata iz operativnih programa koji posjeduju strah od kirurškog zahvata, valjalo bi se dio pripreme za kirurški zahvata provesti kroz edukaciju bolesnika od strane medicinske sestre koja savjetuje prestanak pušenje kao i gubitak kilograma. Kvalitetna edukacija uz postizanje željenih ishoda poslužila bi maksimiziranju ukupnog broja uspjeha liječenja. Od iznimne je važnosti timski pristupiti edukaciji bolesnika te aktivno uključiti bolesnika i njegovu obitelj u sam proces liječenja što predstavlja jedan od preduvjeta za uspješno liječenje. Vrlo je bitno shvatiti da kralježnica funkcionira kao cjelina, a ne kao jedan segment, te je potrebno novonastalu situaciju uklopiti u svakodnevni život.

STRU

ČNI R

AD57


ZAKLJUČAK/CONCLUSIONHernijacija intervertebralnog diska jedan je od najčešćih bolesti kralježnice kod odraslih. Učestalost lumboishialgija procjenjuje se na 13% do 40%. Iste se pripisuju sedentarnom načinu života, pretilosti te fizičkoj neaktivnosti koji su sastavni dijelovi svakodnevice u široj populaciji. Važnost preoperativne psihološke i fizičke pripreme te fizioterapije prije i nakon operativnog programa kako bi se pacijent što prije rehabilitirao i vratio u svoju zajednicu potvrđena je kroz dugoročne ishode nakon operativnog zahvata. Bolesnik koji je pravovremeno liječen i educiran postaje ponovno koristan kako u socijalnom tako i u ekonomskom smislu. Edukacija i procjena znanja bolesnika te njegovo aktivno uključivanje u sam proces vlastitog liječenja pridonosi pridržavanju uputa kao oporavku. S druge strane, stalna edukacija medicinskih sestara doprinosi podizanju kvalitete zdravstvene njege. Stoga su intervencije individualizirane i usmjerene na bolesnika i njegov oporavak.

LITERATURA/ REFERENCES1. Urban – Tripović, V.: Diskus hernija kralježnice, Hrvatska liga protiv reumatizma, Pula, 2013.2. Roughley, PJ.:Biology of intervertebral disc aging end degeneration: involvment of extracellular matrix, Spine, 2004.3. Kurtović, B. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika, HKMS, 2013.4. Lindbäck Y, Tropp H, Enthoven P, Abbott A, Öberg B. PREPARE: Pre-surgery physiotherapy for patients with degenerative

lumbar spine disorder: a randomized controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jul 11;17:270.5. Kerr D, Zhao W, PhD, Jon D. L. What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and

Observational Study. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jun; 473(6): 1920–1930.6. Havakeshian S, Mannion A. F. Negative beliefs and psychological disturbance in spine surgery patients: a cause or consequence

of a poor treatment outcome? Eur Spine J. 2013 Dec; 22(12): 2827–2835.

STRU

ČNI R

AD58


REANIMACIJA NOVOROĐENČETAKristina Čokor1, Hana Cindrić1

1Klinika za ženske bolesti i porodništvo, Zavod za neonatologiju, nedonoščad i intenzivno liječenje novorođenčadi, KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR – 10000 Zagreb

SAŽETAKU većini slučajeva reanimacija novorođenčeta podrazumijeva stabilizaciju disanja u procesu prelaska s placentarnog na plućno disanje. Najvažnija intervencija koju reanimacijski tim provodi je efektivno prodisati plućne alveole, a prema najnovijim smjernicama prodisavanje se provodi zrakom, a ne kisikom kako je to ranije bio slučaj. Često je dovoljno samo otvoriti dišni put smještanjem glave u neutralni položaj, u tom periodu procjenjuje se boja, tonus, disanje i puls novorođenčeta, a ukoliko nema povoljnih rezultata poduzimaju se napredne mjere. U rijetkim slučajevima dolazi do potrebe za masažom srca, gdje je omjer broja kompresija i ventilacije 3:1, kao i za upotrebom lijekova koje je najučinkovitije primijeniti putem umbilikalnog venskog katetera. U cijelom postupku bitno je voditi računa o temperaturi novorođenčeta koja ostaje stabilna uslijed optimalnih mikroklimatskih uvjeta, jer u protivnom uslijed njihove termolabilnosti dolazi do stanja hipotermije, hipoksije i acidoze što sprječava proizvodnju surfaktanta, tvari koja oblaže unutarnju stranu alveola omogućavajući im normalno širenje pri disanju. Komplicirana i produljena reanimacija zahtijeva izvrstan timski rad, vođu tima i efektivnu komunikaciju. Ovaj rad prati smjernice Europskog društva za reanimatologiju iz 2015. te njegove nadopune.

Ključne riječi: surfaktant, hipoksija, termolabilnost, terminalna apneja, Neopuff, saturacija

UVODPorod je hipoksično iskustvo za novorođenče zbog prekida izmjene plinova preko posteljice tijekom normalnog truda. Reanimacija novorođenčadi najčešće se izvodi pri porodu kod novorođenčadi slabije vitalnosti te kod onih kojima je potrebna pomoć kako bi uspostavili disanje. Većina će zaplakati unutar 30 sekundi, a ostalima će biti potrebno pružiti pomoć. Ovaj rad prati smjernice Europskog društva za reanimatologiju iz 2015. te njegove nadopune.

SPECIFIČNOSTI SKRBI ZA NOVOROĐENČE NAKON PORODAObzirom da je porod hipoksično iskustvo jer se prekida izmjena plinova tijekom 50-75 sekundi većina novorođenčadi to dobro podnosi, no nekima je potrebna pomoć kako bi stabilizirali disanje nakon poroda. Najčešći uzrok za početak reanimacije su neadekvatne respiracije koje ne zadovoljavaju potrebe novorođenčeta nakon poroda, a koje progresijom utječu na promjenu kardiovaskularne stabilnosti. Sva novorođenčad prije poroda u plućima ima tekućinu koja se počinje apsorbirati tijekom poroda. Tijekom hipoksije u trudovima fetus luči adrenalin, a majka tireotropin oslobađajući hormon, koji pomažu apsorpciji tekućine u plućima i ona se pripremaju za disanje. Vaginalno rođena terminska novorođenčad u plućima ima još 70ml tekućine koja

STRU

ČNI R

AD59


se treba apsorbirati, te nije potrebno pomoći novorođenčetu da ukloni tu tekućinu jer će ono to samo apsorbirati kroz nekoliko minuta. [1]

Novorođenčad je termolabilna, ima veliku površinu kože u odnosu na njihovu masu, rođena su mokra te mogu vrlo brzo gubiti toplinu. Kroz 5 minuta njihova temperatura može pasti na 33°C, a za svaki stupanj ispod 36,5°C raste mortalitet stoga je potrebno održavati temperaturu novorođenčeta između 36,5-37,5°C te temperaturu prostora između 23-25°C. Nadalje, niska temperatura uzrokuje hipoksiju, acidozu te smanjenu proizvodnju surfaktanta stoga je od iznimne važnosti ugrijati novorođenče.

Sva novorođenčad imaju pad glukoze u prvih nekoliko sati, stoga su zamjenska goriva laktati i ketoni. Laktati su visoki nakon poroda i padaju za nekoliko sati kada se počinju stvarati ketoni koji ostaju povišeni najčešće do 3 dana jer se u tom periodu uspostavlja dojenje ili neki drugi oblik hranjenja.

PRVI UDAHPluća su ispunjena tekućinom koja se tek treba apsorbirati pod utjecajem hormona, a preuzimaju ulogu kada se alveole ispune zrakom. Zrak u plućima izaziva smanjenje plućnog vaskularnog otpora te povećanje plućnog protoka. Surfaktant se počinje stvarati oko 20- og tjedna gestacije, prevenira alveolarni kolaps te je bitan faktor kod uspostave disanja.

PROCJENA NOVOROĐENČETA NAKON PORODAKada se dijete porodi prvo što možemo uočiti je boja kože, u početku je plava i to stanje može trajati nekoliko minuta. Procjenjuje se boja tijela, usana i jezika. Slijedeće što zapažamo je tonus, je li novorođenče u fleksiji ili je ono klonulo. Zatim se procjenjuje disanje koje se najčešće uspostavlja unutar 30 sekundi. Sva novorođenčad u prvih nekoliko minuta diše nepravilno, to nije zabrinjavajuće stanje jer im je potrebno neko vrijeme za uspostavu normalnog disanja. Puls se najlakše može procijeniti stetoskopom. Također, zbog prsnog koša koji nije do kraja okoštao i zbog izuzetno tanke kože puls se može pratiti odizanjem prsnog koža. Ako je novorođenče dobro i nisu potrebne nikakve intervencije, preporuča se da se pupkovina ne presijeca barem jednu minutu kako bi se novorođenčetu osigurala kardiovaskularna stabilnost, jer ranije presijecanje pupkovine uzrokuje hipovolemiju. Stabilno novorođenče može se dati majci. Ako je pak hipotono, blijedo, bradikardno i ne diše pupkovina se presijeca te se poduzimaju daljnji postupci. Potrebno ga je osušiti, pokriti i smjestiti ispod grijača kako bi se održala toplina.

INTRAUTERINA HIPOKSIJAKao što je i ranije navedeno, neka novorođenčad ne podnosi dobro hipoksiju tijekom trudova čemu uzrok mogu biti i razne komplikacije tijekom poroda ili nedonošenost. Tom prilikom dolazi do pada parcijalnog tlaka kisika, do gubitka svijesti te do pojave regularnih respiracija. Takvo stanje zove se primarna apneja. Tijekom tog perioda puls ostaje normalan još neko vrijeme no uskoro počinje slabiti jer dolazi do anaerobnog metabolizma prilikom kojeg srce za svoj rad počinje koristiti energetske rezerve u obliku glikogena, a kada se te rezerve potroše dolazi do početne bradikardije, potrebno je duže vrijeme za punjenje ventrikula te započinje centralizacija

STRU

ČNI R

AD60


krvotoka. U tom periodu potrebno je poroditi novorođenče jer će doći do supresije centra za disanje, acidoza će se produbiti, bradikardija pogoršati, moguća su neuralna oštećenja, te takvo nazivamo terminalnom apnejom. Kod novorođenčeta koje se rodi tijekom primarne apneje brže će se postići stabilnost jer nije došlo do bradikardije i narušavanja centra za disanje. Potrebno je otvoriti dišni put i propuhati pluća sa zrakom kako bi kisik došao u krvotok te osigurao stabilnost. Ako je dijete koje se porodi bradikardno, te ako se pluća adekvatno ispune zrakom, pod uvjetom da cirkulacija funkcionira, oksigenirana krv će se iz pluća transportirati do srca i do mozga što će osigurati daljnju cirkulaciju i poboljšanje respiracija.

PRIPREMA ZA REANIMACIJUNije moguće uvijek unaprijed predvidjeti koja će stanja dovesti do reanimacije, ali ako saznamo komplikacije tijekom poroda ili ako se planira porod nedonošenog novorođenčeta potrebne su pripreme. Poželjno je saznati uzroke koji mogu utjecati na stanje novorođenčeta nakon poroda te koji mogu dovesti do reanimacije, npr. nedonošenost, zastoj u rastu i razvoju novorođenčeta ili ako se planira poroditi dijete sa nekom srčanom greškom, te razni drugi. Najbitnije je osigurati čistu i toplu okolinu za prihvat novorođenčeta kako se ono ne bi pothladilo. Slijedi priprema reanimacijskog stolića na kojemu treba biti više čistih ručnika, kvačice za pupkovinu, Neopuff uređaj (T-nastavak, ostvaruje pozitivan tlak na kraju ekspirija) ili samošireći balon, oprema za otvaranje dišnog puta, pulsni oksimetar, aspirator te lijekovi. Nadalje, uvijek se preporuča pozvati pomoć kako bi se osigurala adekvatna skrb za novorođenče.

SUŠENJE NOVOROĐENČETAKada se novorođenče porodi potrebno je smjestiti ga ispod grijača, posušiti, staviti u čisti ručnik te umotati kako ono ne bi gubilo toplinu. U nedonoščadi trudnoće kraće od 28 tjedana, ali i u veće nedonoščadi, tjelesna temperatura može se održati tako da se novorođenče smjesti u plastičnu polietilensku vrećicu. Vrećica se postavlja preko cijelog tijela osim preko lica kako bi se spriječila evaporacija tekućine s kože, tj. kako se ono ne bi pothladilo. [2] Pritom nije potrebno sušiti novorođenče. Tijekom vremena kada se prima novorođenče potrebno ga je procijeniti (tonus, disanje, srčani rad). Ako ono tijekom sušenja ne plače i diše neadekvatno samim sušenjem ga možemo stimulirati.

DIŠNI PUT I VENTILACIJAAko je dišni put otvoren, a nema zadovoljavajućih respiracija potrebno je ispuniti pluća zrakom. Kod novorođenčadi bez svijesti donja čeljust i jezik mogu zapasti otraga zbog smanjenog faringealnog tonusa, što može opstruirati dišni put. Potrebno je staviti glavu u neutralni položaj i odići donju čeljust. Dišni put može biti opstruiran ukoliko je vrat u prevelikoj fleksiji ili ekstenziji. Novorođenčad koja je rođena kroz mekonijsku plodnu vodu najčešće nisu uvukla sadržaj u donji dišni trakt, ali kod poroda u kojem ima dokaza prisustva mekonija može se korisititi sukcija. Sukcija se inače ne preporuča jer kao što je ranije navedeno, novorođenčad sama mogu apsorbirati tekućinu stoga je bolje utrošiti vrijeme na isporuku zraka u pluća. Za prodisavanje sa početnim udasima koristimo masku. Ona mora pokriti nos i usta, ali ne smije prelaziti preko orbita i obraza te ne smije biti propuštanja zraka. Maska se obujmi palcem i kažiprstom, dok

STRU

ČNI R

AD61


ostala tri prsta pružaju potporu bradi. Zatim se daje pet početnih upuha prilikom kojih je potrebno promatrati odizanje prsnog koša. Svaki upuh mora trajati 2-3 sekunde. Ako nema rasta pulsa postoji mogućnost da se pluća ne ventiliraju dobro. Ako se prsni koš tijekom tih početnih upuha ne odiže potrebno je popraviti poziciju maske, otvoriti dišni put sa podizanjem donje čeljusti ili upotrebom orofaringealnog airwaya, također, novorođenče se može i intubirati ili postaviti laringealnu masku. Veličina orofaringealnog airwaya se odabire tako da početak bude u kutu usana, a kraj mora dosezati kut mandibule. S Neopuff uređajem možemo regulirati tlak pod kojim ćemo ispostaviti zrak u pluća. Za terminsku novorođenčad dovoljan je tlak od 30cm vode, a za nedonošenu novorođenčad 20-25cm vode. Također, možemo koristiti i tlak na kraju ekspirija (PEEP) koji iznosi 4-5cm vode. [3] Nije potrebno uključivati kisik jer novorođenčadi je najčešće dovoljan samo zrak kako bi se potaknula apsorpcija tekućine iz pluća te kako bi ona prodisala. Kod nedonoščadi se može upotrijebiti kisik od 21-30%. Potrebno je razmotriti spajanje na aparat za praćenje saturacije koji je potrebno staviti na desnu ruku. Ako nakon novih 5 upuha vidimo da se prsni koš odiže, a prisutna je bradikardija (puls manji od 60), nastavljamo sa ventilacijom u kojoj tijekom 30 sekundi moramo isporučiti 15 upuha. Slijedi ponovna procjena djetetova stanja te pulsa. Saturacija novorođenčeta mijenja se kroz prvih 10- ak minuta nakon poroda.

Minute Saturacija

2 60%

3 70%

4 80%

5 85%

10 90%

KOMPRESIJE PRSNOG KOŠAKada puls unatoč adekvatnoj ventilaciji perzistira ispod 60/minuti prelazi se na kompresije prsnog koša, koje ako se adekvatno izvode, mogu osigurati prijenos oksigenirane krvi od pluća do srca te će doći do porasta pulsa. Najbolja je metoda s dva palca. [4] Rukama obujmimo novorođenče te palčeve stavimo na sternum neposredno ispod zamišlljene linije koja povezuje bradavice. Ako pritisnemo previsoko nećemo raditi kompresiju, ako nisko, postoji mogućnost od oštećenja jetre. Metoda s dva prsta koristi se kada reanimira samo jedna osoba. Dakle, pritisak se vrši na donju trećinu sternuma za dubinu 1/3 prsnog koša u omjeru 3:1, potrebno je ostvariti 90 kompresija: 30 upuha u minuti. Svakih 30 sekundi procjenjujemo novorođenče.

LIJEKOVI Kod malog broja novorođenčadi unatoč svim mjerama nema odgovora. To se događa zbog akumulacije mliječne kiseline te zbog potrošnje glikogena. Potrebno je korigirati acidozu (bikarbonati), osigurati energiju (glukoza) te stimulirati srčani rad (adrenalin). Najbrža primjena lijeka ostvaruje se preko umbilikalnog venskog katetera (UVK) jer kada se krvotok centralizira veoma je teško uspostaviti periferni venski put, čak i ako se uspostavi postoji mogućnost da lijek

STRU

ČNI R

AD62


neće doći do srca. Periferni venski put mora se uspostaviti ako postoji anomalija abdominalne stijenke te nije moguće uvesti UVK. Adrenalin se daje u dozi od 10µg/kg (0,1ml/kg), u razrijeđenju od 1:10,000. Može se primjeniti i intratrahealno, ali tada doza iznosi 10-30µg, najviše do 50µg. Za nadoknadu energije primjenjuje se 10% glukoza u dozi od 250mg/kg što je 2,5ml/kg. Natrijev bikarbonat postoji u obliku od 4,2% i 8,4%. Potrebno je postići razrjeđenje od 4,2% koje se daje u dozi od 1-2mmol/kg (2-4ml/kg). Kod hipovolemije volumen nadoknađujemo primjenom 0,9% NaCl koji se daje u dozi od 10ml/kg. Nakon svakog lijeka kateter se propere te se rade kompresije prsnog koša kako bi lijek dospio do srca.

POSTREANIMACIJSKI PERIODNakon reanimacije i svih postupaka, kada je novorođenče trenutno stabilno, transportira se u neonatalnu jedinicu intenzivnog liječenja gdje će se poduzeti daljnji koraci u njegovu liječenju.

LITERATURA1. Wyllie J i sur. Newborn Life Suppord, ERC Guidelines 2015 Edition.European Resuscitation Council, 2015. 11: 5-62. Filipović Grčić B i sur. Reanimacija novorođenčeta – novosti u smjernicama iz 2010. godine. Paediatr Croat 2011; 55 (Supl

1): 137:38-483. Wyllie J, Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation Council (UK).4. Myra H. Wyckoff i sur. Neonatal Resuscitation. American Academy of Pediatrics, Emergency Cardiovascular Care Guidelines.

Pediatrics November 2015, VOLUME 136 / ISSUE Supplement 2, 202: 94-99

STRU

ČNI R

AD63


UTJECAJ OBRAZOVANJA MEDICINSKIH SESTARA NA

KVALITETU ZDRAVSTVENE NJEGELorena Manović, bacc. med. techn.1,2

1Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska cesta 29, HR – 10000 Zagreb2E – pošta: [email protected]

SAŽETAKSestrinstvo se postepeno razvijalo do stupnja samostalne djelatnosti. Kako se javljaju sve složeniji oblici bolesti, uvođenje zahtjevnijih metoda i postupaka u zdravstvenu njegu te razvoj sestrinske znanosti uvjetovali su promjene u sestrinstvu i postupni razvoj sestrinstva kao znanstvene discipline. Samo povećanje razine stupnja obrazovanja medicinskih sestara rezultiralo je uvođenjem novih metoda i postupaka zdravstvene njege u tijek liječenja bolesnika, a iste su zasnovane na znanstvenim osnovama. Upravo stoga postoji potreba provođenja trajne edukacije medicinskih sestara, uz istodobno povećanje stupnja akademskog obrazovanja. U znanosti o sestrinstvu iznalaze se nove mogućnosti i prihvaćaju nove smjernice kako stalno povećavati stupanj kvalitete zdravstvene njege te kako poboljšati programe trajne edukacije medicinskih sestara, i to na svim razinama.

Ključne riječi: obrazovanje, medicinska sestra, kvaliteta zdravstvene njege

SUMMARYThe development of nursing as a profession was a long process. Changes and the development of nursing as a science were caused by several factors such as appearance of more complicated disease and more demanding methods and procedures of medical care. An educational level of nurses is an important factor of development of nursing as a profession.Highly educated nurses can apply new and more complicated health care methods that have scientific basis. For these reasons, there is a need for ongoing nursing education followed by increasing of educational levels of nurses. On a daily basis, nursing science finds new opportunities and accepts new guidelines to increase the quality of health care and the quality of nursing educational programs.

Key words: education, nurse, quality of health care

STRU

ČNI R

AD64


UVOD/INTRODUCTIONDanas se medicinske sestre i medicinski tehničari u svakodnevnom djelovanju susreću sa sve zahtjevnijim elementima zdravstvene skrbi gdje je od iznimne važnosti obrazovanje medicinskih sestara i tehničara zbog što kvalitetnijeg utvrđivanja potreba pacijenata, te planiranja, organizacije, provođenja i procjene kvalitete zdravstvene njege.

Cilj i svrha ovog rada je prikazati kako obrazovanje medicinskih sestara utječe na kvalitetu zdravstvene skrbi te važnost visokog obrazovanja medicinskih sestara.

Ovaj rad je napravljen na temelju prikupljanja i analize sekundarnih izvora podataka. Sekundarni izvori podataka dostupni su znanstvenoj i stručnoj literaturi vezanoj uz obrazovanje medicinskih sestara i kvalitetu zdravstvene skrbi.

OBRAZOVANJE MEDICINSKIH SESTARA U REPUBLICI HRVATSKOJ

Prikaz 1. Obrazovanje medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj

Kada je riječ o obrazovanju medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj, svakako je neophodno spomenuti najznačajniji datum u povijesti hrvatskog sestrinstva – 17. srpanj 2003.godine. Tog je dana Hrvatski sabor donio Zakon o sestrinstvu putem kojeg se regulira Hrvatska komora medicinskih sestara kao regulacijsko tijelo sestrinstva, djelatnost medicinskih sestara i uvjeti za njeno obnavljanje, trajno stručno usavršavanje i dužnosti medicinskih sestara, kontrola kvalitete kao i standard obrazovanja medicinskih sestara. (1)

Osim navedenog, 2003.godine je u Republici Hrvatskoj stupio na snagu Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju što je omogućilo primjenu ciljeva Bolonjske deklaracije.(2) Bolonjska deklaracija propisivala je skup općih pravila kojima se potiče Bolonjski proces, proces postupnog i uzajamnog usklađivanja europskog visokoobrazovnog sustava čiji su ciljevi prihvaćanje jedinstvenog sustava koji se temelji na tri glavna ciklusa studiranja – dodiplomskog,

STRU

ČNI R

AD65


diplomskog i poslijediplomskog, uvođenje ECTS sustava, mobilnost studenata i nastavka, prihvaćanje sustava lako prepoznatljivih i usporedivih akademskih i stručnih stupnjeva te uvođenje dodataka diplomi, promicanje jedinstvene europske dimenzije visokog obrazovanja i dr. (3)

Sukladno odrednicama Bolonjske deklaracije tijekom akademske godine 2005./2006. U Republici Hrvatskoj započinje novi sustav visokog obrazovanja medicinskih sestara. Nastavni plan studija sestrinstva zasniva se na preporukama Svjetske zdravstvene organizacije o obrazovanju medicinskih sestara i primalja, Minhenskoj deklaraciji iz 2000., direktivama Europske unije 77/452/EEC, 77/453/EEC, 2005/36 te smjernicama Međunarodnog vijeća medicinskih sestara. (4)

Europska strategija obrazovanja medicinskih sestara navodi kako bi sestrinsko obrazovanje trebalo započeti završetkom srednjoškolskog obrazovanja, traje tri godine i bude usmjereno na postizanje specifičnih kompetencija. Minhenska deklaracija, usvojena 2000. godine, upućuje na ključnu ulogu medicinskih sestara i tehničara u razvoju zdravstva te zahtijeva od nadležnih državnih tijela uspostavljanje akcija za osnaživanje grane sestrinstva. Posebnu pažnja usmjerena je na kvalitetno obrazovanje medicinskih sestara i tehničara, usklađivanje programa obrazovanja s potrebama razvoja struke te osiguravanje usvajanja znanja za visokokvalitetan interdisciplinaran timski rad. (4)

Europskom direktivom 77/453/EEC propisuje odrednice dodiplomskog studija sestrinstva u kojem se obrazovanje provodi kroz najmanje 4 600 sati teorijske i praktične nastave što se vrednuje sa 180 ECTS bodova. Pri tome je teorijska nastava zastupljena kroz najmanje jednu trećinu ukupne minimalne izobrazbe, a praktična izobrazba kroz najmanje jednu polovinu ukupne minimalne izobrazbe.

U Republici Hrvatskoj se putem Bolonjskog procesa uvela najviša razina obrazovanja kroz specijalistički diplomski stručni studij i sveučilišni studij sestrinstva. Daljnji razvoj hrvatskog sestrinstva, uzrokovan je dinamičnim odnosom obrazovanja i prakse, doveo je do povećanja razine obrazovanja medicinskih sestara i tehničara na razinu doktorskog studija. Od 2014.godine Sveučilište u Osijeku, a potom Sveučilišta u Zagrebu i u Splitu omogućavaju medicinskim sestrama i tehničarima obrazovanje na najvišem akademskom stupnju. No međutim, zbog binarnog sustava obrazovanja, doktorski studij mogu pohađati samo medicinskim sestrama i tehničarima sa završenim sveučilišnim diplomskim studijem sestrinstva. (5) Poslijediplomski sveučilišni studij traje 3 godine. Njegovim se završetkom stječe akademski naziv doktora znanosti.

Nakon završetka visokoškolskog obrazovanja svaka bi medicinska sestri i tehničar morali biti osposobljeni temeljiti praksu na postojećem znanju, istraživanju i teoriji, preuzeti odgovornost za svoje djelovanje, stvoriti partnerski odnos s medicinskim osobljem i pacijentima, procjenjivati ishode medicinske skrbi, imati pristup zdravstvenim informacijama, primjenjivati praksu u različitim okruženjima, preuzeti odgovornost vlastitog dugogodišnjeg učenja i planirati razvoj vlastite profesionalne karijere te sudjelovati u formiranju sustava pružanja zdravstvene skrbi.

STRU

ČNI R

AD66


UTJECAJ OBRAZOVANJA NA KVALITETU ZDRAVSTVENE SKRBIKao protuteža, posljednjih desetljeća javlja se pokret usmjeren na zdravlje i njegovo unapređenje čiji je pokretač Svjetska zdravstvena organizacija. Bitne odrednice projekta “Zdravlje za sve do 2010. godine” su unapređenje i očuvanje zdravlja kroz znanje, slobodno odlučivanje i odgovornost, te osiguravanje kvalitete življenja u zdravlju i bolesti (WHO – European Health 21 – WHO Regional Committee for Europe, Copenhagen, 1998.). Jedna od najvažnijih preporuka Svjetske zdravstvene organizacije je i ostvarenje Cilja 18 – Razvoj ljudskih resursa u zdravstvu.

Obrazovanost medicinskih sestara i tehničara ima velik utjecaj na kvalitetu zdravstvene skrbi jer samo znanjem i sposobnošću provođenja znanstveno istraživačkog rada visokoobrazovana medicinska sestra vodi hrvatsko sestrinstvo ka svjetskim standardima pružanja zdravstvene njege utemeljene na dokazima. Sama kvaliteta zdravstvene skrbi temelji se na svakoj medicinskoj intervenciji koja mora biti zasnovana na dobroj stručnoj praksi i principu medicine koja se mora zasnivati na dokazima.

Visokoobrazovane medicinske sestre i tehničari svakako su potrebni kako bi kvaliteta zdravstvene njege bila učinkovita, sigurna i promišljenija. Kako se danas javljaju sve zahtjevnije potrebe u zdravstvenoj skrbi, neophodno je da svaka medicinska sestra i tehničar moraju posjedovati visok stupanj znanja pri čemu je važna sposobnost samostalnog donošenja odluka, a potrebno je posjedovati i organizacijsko – rukovodstvene vještine.

Medicinske sestre i tehničari s višim stupnjem obrazovanja mogu bolje utvrditi potrebe pacijenata za zdravstvenom njegom te planirati, organizirati, provoditi i procijeniti kvalitetu zdravstvene njege.

ZAKLJUČAK/CONCLUSIONVisoka razina znanja, samostalno donošenje pravih odluka u pravo vrijeme, organizacijske i rukovodstvene vještine ključan su element kvalitetne zdravstvene skrbi koja je danas neophodna u zdravstvu.

Vrlo važnu ulogu u obrazovanju medicinskih sestara i tehničara imalo je donošenje Zakona o sestrinstvu kao i uvođenje Bolonjskog procesa u obrazovni sustav Republike Hrvatske. Samo visoko obrazovanje medicinskih sestara i tehničara u Republici Hrvatskoj organizirana su kroz tri ciklusa – dodiplomski, diplomski i poslijediplomski ciklus u kojem se stječu znanja koja su važna za svakodnevnu praksu.

U budućnosti će biti neophodno cjeloživotno obrazovanja medicinskih sestara i drugih zdravstvenih djelatnika jer će se samo tako moći pacijentima pružiti najveća kvaliteta zdravstvene njege.

LITERATURA/REFERENCES1. Zakon o sestrinstvu, NN 57/11.2. Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju, NN 123/03, 198/03, 105/04, 174/04, 02/07, 46/07, 45/09, 63/11,

94/13, 139/13, 101/14, 60/15, 131/173. Sedić, B. (2006), Sestrinsko obrazovanje, sigurnost i prava pacijenta, Zbornik radova konferencije medicinskih sestara:

Sestrinstvo, sigurnost i prava pacijenta, Opatija, 18.-20.svibnja 2006., Zagreb: Zdravstveno veleučilište4. Čukljek, S. (2008), Smjernice obrazovanja medicinskih sestara na dodiplomskom studiju sestrinstva, Zbornik radova 8.

konferencije Zdravstvenog vleučilišta: Perspektive individualnog i profesioalnog razvoja sestrinstva, Opatija, 15.-17.svibnja 2008., Zagreb: Zdravstveno veleučilište

5. Mrnjec, V. (2014), Povijesni pregled razvoja sestrinstva, Sestrinski glasnik, 19(3), 246-249

STRU

ČNI R

AD67


MOTIVACIJA MEDICINSKIH SESTARA I TEHNIČARA – KVALITETNIJA

ZDRAVSTVENA NJEGAMateo Kosier, bacc.med.techn.1

Mirjana Oršić, bacc. med. techn.1

Vesna Svirčević, mag.med.techn.1

1Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika za neurokirurgiju, Vinogradska cesta 29, HR – 10000 Zagreb

SAŽETAKMotivacija predstavlja proces zadovoljavanja potreba koji pokreće osobe prema ostvarivanju nekog cilja. Ona se može podijeliti na intrinzičnu (unutarnju) i ekstrinzičnu (vanjsku). Motivacija medicinskih sestara i tehničara važan je čimbenik u zdravstvenom sustavu jer njihovo zadovoljstvo i rad dovode do poboljšanja kvalitete zdravstvene njege, a samim time zdravstvene usluge. Cilj motivacije medicinskih sestara i tehničara je razvijanje motivacijskih procesa i radnog okruženja koji će ih potaknuti da ulože vlastito znanje, sposobnosti i vještine na način koji će omogućiti poboljšanje kvalitete zdravstvene njege, ali i zadovoljavanje njihovih osobnih potreba. Ulaganjem u znanje i vještine odnosno nadogradnjom istih, povećava se broj obrazovanih i motiviranih medicinskih sestara i tehničara. Motivatori su razni čimbenici kao što su radno vrijeme, radna okolina, politika ustanove, suradnici, međuljudski odnosi, plaća, obrazovanje, izazovi, odgovornost, položaj, postignuća itd. Na motiviranost također utječu i osobne potrebe, stavovi, interesi, vještine, organizacijske i individualne karakteristike medicinskih sestara i tehničara. Značajan problem motivacije medicinskih sestara i tehničara je potražnja niza realiziranih preduvjeta za rad i razvijanje, među kojima značajnije mjesto zauzima uspostavljanje novih sustava motiviranja. Motiviranost i zadovoljstvo medicinskih sestara i tehničara kako u radu tako i u osobnom razvoju dobivaju sve više na značenju budući da su upravo oni koji doprinose povećanju kvalitete zdravstvene njege i skrbi za pacijenta, te razvoju sestrinstva kao profesije.

Ključne riječi: motivacija, motivatori, medicinske sestre i tehničari, kvaliteta zdravstvene njege

UVODMOTIVACIJARaznovrsne potrebe su pokretači ponašanja svake osobe. Svaka osoba ima velik spektar potreba, a zadovoljavanje tih potreba, cilj je čovjekova djelovanja i ponašanja. Pobude koje osobu usmjeravaju prema određenom cilju odnosno zadovoljavanju potreba nazivaju se motivi(1), a proces zadovoljavanja potreba koji pokreće osobe prema ostvarivanju nekog cilja naziva se motivacija.

STRU

ČNI R

AD68


„Motivacija je sve ono što nas iznutra potiče na neku aktivnost, tj. na postizanje nekog cilja, i što odražava tu aktivnost.“(2)

Cilj je motivacije sve ono čijim se dosezanjem zadovoljava neka potreba ili motiv.(3)

Motivi su, dakle, sve ono što nas motivira odnosno ono što nas iznutra pobuđuje ili izvana privlači.(3) Oni se mogu podijeliti na prirodne ili naslijeđene tj. one koje potiču organizam da osigura sve što mu je potrebno za preživljavanje (potreba za disanjem, glad, žeđa, potreba za odmaranjem itd.) i stečene ili naučene odnosno one koje nameće okolina u kojoj živimo (potreba za ljudskim društvom, potreba za znanjem, za čitanjem knjiga, potreba za konzumacijom alkohola i droga, potreba za održavanjem osobne higijene itd.).(2)

Motivacija se može podijeliti na intrinzičnu (unutarnju) i ekstrinzičnu (vanjsku). Intrinzična odnosno unutarnja motivacija je uzrokovana unutarnjim pobudama (koje se nalaze u nama samima), a zadovoljstvo nastaje samom aktivnošću kojom nastojimo zadovoljiti potrebu ili značenjem koje ta aktivnost ima za nas. Ekstrinzična (vanjska) motivacija uvjetovana je vanjskim činiteljima čiji je cilj ostvarenje nagrade određenim ponašanjem ili izbjegavanje kazne za određeno ponašanje. (1)

Prilikom zadovoljavanja potreba može se naići na različite teškoće i zapreke, što kod osobe dovodi do stanja napetosti, neugode, nemira i tjeskobe, a to se naziva stanje frustracije. (1)

HIJERARHIJA MOTIVAMeđu osobnim potrebama postoji hijerarhija odnosno slijed važnosti jer nisu sve potrebe jednako važne za naš život. Abraham Harold Maslow ustvrdio je 1943. godine je prisutnost hijerarhije među potrebama svake osobe te je nastala hijerarhijska teorija motivacije.(1)

Hijerarhijska teorija motivacije može se prikazati kao piramida potreba sastavljena od pet razina. Najniža razina predstavlja biološke potrebe (potreba za hranom, za vodom, za snom itd.), zatim potrebe za sigurnošću (potreba da se očuva cjelovitost našeg fizičkog i psihičkog funkcioniranja odnosno zdravlja), pa potrebe za pripadanjem (to su potreba za ljubavlju, za prijateljstvom itd.), zatim za poštovanjem (potreba da nas drugi cijene i poštuju), a na vrhu je potreba za samoaktualizacijom (potreba da kao pojedinci ostvarimo sve naše mogućnosti i postanemo cjelovita ličnost). Najvažnije je razumjeti u ovoj hijerarhiji potreba da se nakon zadovoljene potrebe niže razine može pojaviti viša skupina potreba tj. sljedeća prema vrhu piramide.(1)

Slika 1. Piramida hijerarhije potreba (prema Maslowu) (1)

STRU

ČNI R

AD69


MOTIVACIJA ZA RAD – ZADOVOLJSTVO/NEZADOVOLJSTVO POSLOMMotivacija za rad jedno je od važnijih pitanja vezanih uz produktivnost na poslu. Nedostatak motivacije za rad može se pojaviti zato što se ne zna povratna informacija odnosno nagrada za obavljeni rad (npr. osjećaj slobode, lakoća življenja, zadovoljstvo sobom ili konkretna promjena koju možemo postići radom). (1) O zadovoljstvu poslom koji se obavlja ovisi jačina odnosno prisutnost motiviranosti osobe tj. motivacije.

Zadovoljstvo poslom prikazuje se osobnim doživljajem i emocionalnom reakcijom zaposlenika na uvjete radne okoline, a uključuje nekoliko dijelova: stajalište i vjerovanje u vrijednosti posla koji se obavlja (kognitivna komponenta), osjećaje prema poslu (afektivna komponenta) i rezultate (ishode) koji se na poslu postižu (evaluativna komponenta).(4)

Predmet različitih istraživanja je zadovoljstvo poslom zbog utjecaja na motivaciju zaposlenika, a time posredno na radne učinke i načine ponašanja. Postoje brojni faktori koji utječu na zadovoljstvo poslom, a mogu se podijeliti na one koji su vezani uz organizaciju, uvjete rada i ishode obavljenog posla i one koji se odnose na osobne karakteristike samih zaposlenika.(4)

Zadovoljstvo zaposlenika temelji se na dobrim uvijetima na radnom mjestu, sigurnošću radnog mjesta, zadovoljavajućiim osobnim dohodkom, mogućnošću napredovanja, dobrim međuljudskim odnosima te primjerenom organizacijom rada.(4)

Postoji šest obilježja koji su povezani sa zadovoljstvom na poslu, a to su:

• raznolikost radnih aktivnosti na poslu,

• autonomija u radu i odlučivanju,

• identitet zadatka (rezultat zadatka se može prepoznati kao posljedica radnikove izvedbe),

• povratne informacije o tome kako je dobro posao obavljen,

• odnosi s drugima,

• mogućnost sklapanja prijateljstva na poslu. (5)

Zadovoljstvo poslom dovodi do ugodnih emocionalnih stanja koje pak pridonose pozitivnom odnosu prema radu i drugim članovima tima. Čimbenici koji utječu na zadovoljstvo poslom:

• Posao koji zaposlenik obavlja- mentalno zahtjevniji i složeni poslovi omogućuju izražavanje kreativnosti te potiču ispitivanje osobnih granica sposobnosti i znanja što dovodi do povećanja zadovoljstva

• Sustav nagrađivanja- jedan od snažnijih motivirajućih čimbenika je materijalno nagrađivanje (važnost se daje pravednoj raspodijeli materijalne nagrade)

• Uvjeti rada/radnog mjesta – dovoljno prostora, prozračnost, prikladna temperatura, prirodna osjetljivost, pomagala za rad i sredstva za komunikaciju najčešće stvaraju osjećaj ugode što dovodi do postizanja boljih rezultata. Buka, pretrpane, zagušljive prostorije, nedostatka pomagala za rad i nemogućnost dobre komunikacije izazivaju osjećaj nelagode i frustracije, što rezultira manjim zalaganjem i manjom produktivnosti.

STRU

ČNI R

AD70


• Međuljudski odnosi (odnosi među zaposlenima) – ovise o organizacijskoj kulturi, strukturi radne organizacije, prirodi i vrsti posla kojima se organizacija bavi. Dobri međuljudski odnosi stvaraju osjećaj opuštenosti i sigurnosti, što doprinosi boljem obavljanju radnih zadataka i postizanju zadanih ciljeva. Važan element unutar ovog čimbenika odnos je zaposlenika i pretpostavljenih (evaluacija rada svojih zaposlenika, nagrađivanje i pohvale zaposlenika, dobre organizacijske vještine, otvorena komunikacija, dosljednost u svojim odlukama, moralnost i odgovornost – veće zadovoljstvo zaposlenika). (4)

Zadovoljan zaposlenik bit će kreativniji, fleksibilniji i odaniji, stoga bi osobe koje rukovode ljudima i procesima rada trebale zadržati visoku razinu zadovoljstva svojih zaposlenika. Podjelom radnih zadataka prema osobnosti otvara se mogućnost pokazivanja znanja, vještina i talenata koje osoba ima, što daje smisao vlastita postojanja i vrijednosti. To dovodi do povećanja unutarnje tj. intrinzične motivacije koja potiče na učenje, istraživanje, traženje novosti i izazova te iskorištavanje vlastitih sposobnosti, talenata i svojih potencijala što se očituje osobnim zadovoljstvom, samopoštovanjem i daljnjim samorazvojem. (4)Nezadovoljstvo poslom očituje se izostancima, smanjenom produktivnosti i napuštanjem posla što stvara jedan od bitnijih problema za organizacije jer gube vrijeme i novac za pronalazak i osposobljavanje novih radnika. (5)

MOTIVACIJA MEDICINSKIH SESTARA I TEHNIČARA - ZADOVOLJSTVO/NEZADOVOLJSTVO POSLOMZadovoljstvo i motivacija medicinskih sestara i tehničara jedan je od vrlo važnih pokazatelja koji utječu na učinkovitost medicinskih sestara/tehničara u zdravstvenim organizacijama te na kvalitetu zdravstvene njege.

Cilj motivacije medicinskih sestara i tehničara je razvoj motivacijskih procesa i radnog okruženja koji potiču ulaganje vlastitog znanja i vještina te sposobnosti koji dovode do povećanja kvalitete zdravstvene skrbi, ali i osobno zadovoljstvo i samopoštovanje.

Motivi za rad medicinskih sestara i zadovoljstvo poslom su radno vrijeme, radna okolina, politika ustanove, suradnici, međuljudski odnosi, plaća, obrazovanje, izazovi, odgovornost, položaj, mogućnost napredovanja, postignuća, ugled u društvu itd.

Na motiviranost medicinskih sestara/tehničara također utječu osobne potrebe, stavovi, interesi, vještine, organizacijske i individualne karakteristike te čimbenici koji su vezani za sestrinsku autonomiju u radu, sestrinske kompetencije, priznavanje sestrinstva kao profesije te prihvaćanje medicinske sestre tehničara kao punopravnog člana zdravstvenog tima.

Medicinske sestre i tehničari u Hrvatskoj nisu zadovoljni modelom obrazovanja, uvjetima rada i profesionalnim statusom te položajem sestrinstva u hrvatskom zdravstvu i društvu. Oni se svakodnevno u brojnim područjima dokazuju i potvrđuju kao profesija bez koje zdravstveni sustav ne može funkcionirati, ali i dalje kao profesija nema bitan napredak. (6)

Podjednakom podjelom važnosti unutar zdravstvenog tima jača se identitet sestrinstva, povezan s profesionalizacijom, a paralelno i s autonomizacijom sestrinstva, a neposredna posljedica toga je pojava potrebe za razvojem obrazovanja sestara te specijaliziranim područjima sestrinske prakse.(7)

STRU

ČNI R

AD71


Rad medicinskih sestara utemeljen je na znanju, umijeću, odgovornosti, etičkim načelima, pozitivnim stavovima i motivaciji. Smjernice razvoja sestrinstva određene su načelima na kojima se temelji sestrinska praksa, a to su: profesionalnost, cjelvoit pristup zbrinjavanja, obiteljsko zbrinjavanje i usmjerenost na zajednicu, preventivno djelovanje, primjena sustavnog, logičnog i znanstveno utemeljenog rješavanja problema kroz proces sestrinske skrbi, partnerski odnos te multidisciplinarni pristup. (6)

U skladu s tim, medicinske sestre i tehničari ne bi se smjeli smatrati pasivnim promatračima ni pomoćnim osobljem u zbivanjima oko bolesnika i zbrinjavanju njegovih potreba, već bi se trebali prihvatiti kao punopravni članovi tima koji aktivno sudjeluju u ostvarivanju i zaštiti interesa bolesnika. (8)

„Timski rad je način rada koji omogućuje nekolicini osoba sa zajedničkim ciljem da svoje sposobnosti najbolje iskoriste međusobnim upotpunjavanjem vještina i iskustava.“ (definicija Radne skupine SZO-a) (9) Timski rad i uvjeti na radnom mjestu trebali bi doprinositi pozitivnim stavovima o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenoj njezi. (10)

Rad medicinske sestre temelji se na osiguranju uvjeta koji omogućuju provođenje kvalitetne zdravstvene zaštite i zdravstvene njege te također pridonose profesionalnom zadovoljstvu sestre. (10)

Skrb za bolesnika iskazuje strpljenje, želju i motiv za pomaganje što može biti i frustrirajuće jer se često dobro odrađen posao ne cijeni i uvaži. (11) Naime, medicinske sestre i tehničari koji ulažu svoj trud, a ne vide rezultate tj. njihovi rezultati se ne cijene, prestaju se truditi, a sestre i tehničari koji daju prijedloge koji se ne uvažavaju, prestaju ih davati te na kraju postaju ravnodušni i ne da im se ništa poduzimati jer su uvjereni da se ništa ne može promijeniti, već da mogu izgubiti položaj ili posao. Kod takvih situacija potrebna je snažna motivacija za prevladavanje problema s kojima se susreću na poslu te problema s kojima se susreću pacijenti. (6)

Za poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi potreban je medicinska sestra koja je iskrena, ispunjava obećanja te uspješno surađuje s drugim članovima tima, koja ima ugled i autoritet te koja je ravnopravan partner i suradnik zdravstvenog tima. (6)

ZAKLJUČAKMotivacija se može definirati kao usmjerivač ponašanja koje ima cilj da se zadovolji neka potreba ili skupina potreba. Povećanje interesa, vještina i znanja te zadovoljavanje osobnih potreba ima utjecaj na motiviranost medicinskih sestara i tehničara. Kako bi se osigurala motivacija za rad i zadovoljstvo poslom potrebno je posao učiniti izazovnijim i odgovornijim, nagrađivati rad i uložen trud, dobro organizirati posao, osigurati potrebne uvjete za rad, održati uredne međuljudske odnose i međusobno uvažavanje odnosno prihvaćanje te omogućiti obrazovanje i profesionalni napredak. Kontinuirana edukacija medicinskih sestara cilj je unaprjeđenja kvalitete zdravstvene njege te razvoj sestrinstva kao profesije. Motivacija potiče produktivnost, produktivnost donosi bolje rezultate u radu, a kvalitetniji rad dovodi do poboljšanja kvalitete zdravstvene usluge.

STRU

ČNI R

AD72


LITERATURA1. Brlas S. Psihologija komunikacije: Udžbenik za nastavu psihologije komunikacije u području rada osobnih usluga u obrtničkim

strukovnim školama. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2010.2. Petz B. Uvod u psihologiju: Psihologija za nepsihologe. 2. Izdanje. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2003. 3. Marinović L. Motivacija. Zadar: Sveučilište u Zadru [pristupljeno 20.2.2018.] Dostupno na: http://www.unizd.hr/Portals/12/

ppt/luka_marinovic/5.%20MOTIVACIJA%20-%20temeljna%20znanja.pdf 4. Kalauz S. Organizacija i upravljanje u području zdravstvene njege. Zagreb: Medicinska naklada; 2015.5. Beck R.C. Motivacija: Teorija i načela. 4. Izdanje. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2003.6. Štifanić M. Što sestre rade na fakultetu!?: Kakve sestre i sestrinstvo trebamo?.Rijeka: Udruga Hrvatski pokret za prava

pacijenata; 2011. 7. Matulić T. Identitet, profesija i etika sestrinstva. Zagreb. 2007. [pristupljeno 30.1.2018.] Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/

file/354808. Kalauz S. Etika u sestrinstvu. Zagreb: Medicinska naklada; 2012.9. Gomzi M, Not T, Pišl Z, Rodin U, Stevanović R, Strnad M, Tiljak H. Socijalna medicina, zdravlje i okoliš: udžbenik za medicinske

škole. Zagreb: Školska knjiga; 2001.10. Šegota I. Etika sestrinstva. 2. Dopunjeno i izmijenjeno izdanje. Zagreb: Pergamena, Rijeka: Medicinski fakultet; 1997.11. Kalauz S. Sestrinska profesija u svjetlu bioetičkog pluriperspektivizma. Zagreb: Pergamena, Hrvatska komora medicinskih

sestara; 2011.

STRU

ČNI R

AD73


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S EPILEPSIJOM

HEALTH CARE FOR PATIENTS WITH EPILEPSY

Sanja Cvrtila¹, bacc.med.techn. Anica Cajhen², bacc.med.techn.

¹,²Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Odjel za medicinsku rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda i akutnu neurologiju, Gajeva 2, 49217 Krapinske TopliceE – pošta: [email protected]

SAŽETAKUVOD: Epilepsija je smetnja u funkcioniranju mozga, obilježena ponavljajućim napadajima koji su vremenski ograničeni i reverzibilni. Bolesnik gubi nadzor nad vlastitim tijelom, napadaji se očituju kao smetnje kretanja, spoznaje, ponašanja i svijesti. Kod bolesnika s epilepsijom postoji visoki rizik od padova s posljedicom nastanka ozljeda.

CILJ: Svrha ovog članka je prikazati današnje specifičnosti epilepsije u različitim dobnim skupinama uz pregled etioloških čimbenika i dijagnostičkih pretraga koje se primjenjuju u evaluaciji bolesnika kod liječenja od epilepsije.

ZAKLJUČAK: Intervencije medicinske sestre u skrbi bolesnika s epilepsijom su profesionalno usmjerene na procjenu i praćenje. Bolesnika je potrebno zbrinuti. Važan je dinamičan pristup bolesniku sa brzim i stručnim sestrinskim intervencijama za vrijeme napadaja. Kroz proces zdravstvene njege medicinska sestra poučava bolesnika i obitelj o životu s epilepsijom. Za uspješan život i promjene načina života bolesnika s epilepsijom postavljeni cilj je usvajanje znanja o epilepsiji, imati nadzor nad pojavom napadaja (prepoznati auru) te izbjegavanje provokativnih čimbenika. Cilj je postizanje što veće samostalnosti bolesnika za bolju kvalitetu života. Potrebno je pozitivno razmišljanje pojedinca i podrška obitelji s ciljem postizanja pozitivnog stava prema epilepsiji za uspješan život osoba s epilepsijom. Epilepsija za većinu bolesnika ne bi smjela predstavljati prepreku za normalan i sretan život.

Ključne riječi: epilepsija, epileptički napadaj, bolesnik, sestrinske intervencije

Key words: epilepsy, epileptic fit, patient, medical interventions

STRU

ČNI R

AD74


SADRŽAJ/ABSTRACTEpilepsy is a disease which has an important impact on different aspects of person’s functioning, apropos it effects all areas of patient’s life and activity. Patient’s with epilepsy often distance themselves from the public and social life. They often face difficulties when employing, achieving driving abilites and else what applies on their insecurity in their self-confidence. To establish the patients’ quality life participation of medical, social and educational institutions is necessary. Patients ought to be educated, get them to understand and know the disease and to know how to properly react when facing epileptic fit. The nurse’s tast, except health care, is proper education of patients, families and the whole society, whose goals are learning about epilepsy, oversight of the frequency of seizure appearance by adopting a certain way of life and avoiding provocative factors alongside psycho-social adaption. To encourage the patient and his/her family, to educate about the disease and to advise on patients’s arrangement. Every disease, therefore epilepsy too, emotionally affects patient and her/his close ones so the wanted goal for the better quality of life amongst epilepsy patient is to give the psychic support, to both patient and the family. All aspects, from health care, education to the social and the domestic aspect must be covered so the patient could bear the burden of personal disease more easily. Health care is most important during a seinzures and pointed directly on stopping seinzures, preventing injury to the patient and maintaining adequate oxygenation.

Key words: epilepsy, epileptic fit, patient, medical interventions

UVOD/ INTRODUCTIONEpilepsija je kronična bolest obilježena ponavljajućim napadajima koji se definiraju kao nepravilna električna pražnjenja živčanih stanica. Kliničke manifestacije nastaju zbog naglog poremećaja moždane električne aktivnosti (1). U razvijenom svijetu epilepsija se pojavljuje u 1% populacije. U svijetu boluje 40 milijuna ljudi od epilepsije, od toga je 6 milijuna Europljana. U Hrvatskoj prevalencija iznosi 4.8.-5.5/1000 stanovnika (2). Učestalost epilepsije varira s obzirom na dob. Dobne skupine u kojima je najveća učestalost napada su: period od 0-2 god., od 5-7 god, te period puberteta, češće kod djevojčica (3).

Zbog osnovne bolesti dolazi do manjka samopoštovanja u bolesnika, povlačenje i izolacija te promijenjen self – imagea. Zadaća medicinske sestre je u suradnji s bolesnikom i njegovom obitelji pokušati prebroditi potencijalne poteškoće te ih motivirati na uspostavljanje kvalitetnih međusobnih odnosa za postizanje što bolje kvalitete života.

Bolesnik kojemu je dijagnosticirana epilepsija pita se „zašto zapravo ja“, u njemu se isprepliću bijes i strah od pojave napada. Strah utječe na neometano funkcioniranje u svakodnevnim aktivnostima. Kod bolesnika oboljelog od epilepsije postoji visok rizik od padova s posljedicom nastanka ozljeda. Važno je educirati bolesnika o opasnostima nastanka padova i ozljeda i naglasiti da se epileptični napadaji ne mogu spriječiti, ali se uspostavom sigurnosnih mjera može smanjiti rizik od nastanka padova. Savjetovati bolesnika i obitelj na prilagodbu i prihvaćanje novonastalog zdravstvenog stanja, koje aktivnosti može neometano obavljati, a koje predstavljaju rizik za narušavanje zdravlja.

Kroz proces zdravstvene njege medicinska sestra poučava bolesnika i obitelj o epilepsiji i životu s epilepsijom, time se pridonosi uspostavi bolje kvalitete života bolesnika oboljelih od epilepsije. Epilepsija je bolest koja može značajno narušiti kvalitetu života.

STRU

ČNI R

AD75


EPILEPSIJA I EPILEPTIČKI NAPADAJIEpilepsija je smetnja u funkcioniranju mozga-bolest mozga. Grci su dobro poznavali epilepsiju i ostale simptome koji se pojavljuju tijekom napadaja. Napadaj epilepsije se dijagnosticira kod osobe koja ima više od jednog neprovociranog poremećaja svijesti. Razlikujemo jednostavan napadaj bez gubitka svijesti i kompleksan napadaj s gubitkom svijesti.

Epilepsija i čimbenici rizika

Epileptički napadaji se očituju kao smetnje kretanja, spoznaje, ponašanja i ograničenje svijesti. Vremenski su ograničeni, rijetko ponavljajući, ali reverzibilni. Epilepsija u dječjoj dobi najčešće je uzrokovana genetskim čimbenicima i prirođenim malformacijama SŽS, također napadaji mogu nastati prilikom pojave visoke tjelesne temperature i cijepljenja (kod djece). U starosti najčešći čimbenici su bolesti krvožilnog sustava mozga, tumori i multipla skleroza. Ostali mogući čimbenici su ozljede mozga, traume glave, trovanja (droge, alkohol) te iznenadan prekid antiepileptičke terapije. Okidači mogu biti prekomjerno uživanje alkohola, jaka svjetlost (televizija, rasvjeta, zvuk), pretjeran fizički i psihički napor, nedostatak sna, stres.

Klasifikacija epilepsija

Podjela epilepsije temelji se na kliničkoj slici napadaja i elektroencefalografskoj promjeni. Dijagnostičkim metodama ustanovi se morfološki uzrok (malformacije mozga, tumori, ozljede mozga i dr.) i imenuje se vrsta epilepsije prema simptomatologiji. Epilepsije u kojih se ne može pronaći uzrok ni najsofisticiranijim metodama nazivamo idiopatsk-esencijalne epilepsije (3).

Međunarodna klasifikacija epileptičkih napadaja (ICES) iz 1981. god

Primarno generalizirani epileptički napadaji – iznenadan nastup u kojima su obje moždane hemisfere od početka uključene u epileptička izbijanja

Epileptički napadaji s žarišnim početkom – početak je u nekom izoliranom području mozga koji se naknadno širi i može prijeći u sekundarno generalizirane napadaje.

Oblici generaliziranih epileptičkih napadaja su:

Apsans-petit-mal napad nastaje iznenada, najčešće u dječjoj dobi oko 4.g. života i vrlo često prestaje u pubertetu. Dijete je oko 5 - 15 sekundi „odsutno“, ne odgovara na pitanja i nije svjesno svoje okoline. Prisutno je lagano grčenje mišića lica i ritmično treptanje. Odmah nakon napada dijete je u potpunosti svjesno. Nastavlja sa svojim aktivnostima koje je započeo prije napada. Napadaji se nikada ne pojavljuju u snu, u budnome stanju su relativno česti, ponekad se može pojaviti i do 100 napadaja dnevno (piknolepsija) (3).

Mioklonički petit-mal napad s vrlo kratkim trajanjem od 1-2 sekunde,bez gubitka svijesti ali potpuni gubitak mišićnog tonusa (bolesnik pada). Napadaje najčešće uzrokuje treperenje svjetla i teško ih je razlikovati od petit-mal napadaja. U dječjoj dobi pojavljuju se i infantilni spazmi pri kojima dolazi do kratkotrajnih grčeva u predjelu mišića vrata i različitih dijelova tijela. Mogu se pojaviti tonično-klonički napadaji koji su kratkotrajni i popraćeni smetnjama svijesti. Bolesnik odmah po završetku napadaju dolazi u stanje potpune svijesti. Rijetki su atonični i akinetični napadaji u kojima se pojavljuje trenutni gubitak mišićnog tonusa i gubitak svijesti.

Grand mal (tonično-klonični) napadaj je najčešći oblik koji započinje s iznenadnim gubitkom

STRU

ČNI R

AD76


svijesti i vriskom. Bolesnik pada i ostaje ukočen 10 - 20 sekundi. Tonični grč zahvaća respiratorne mišiće, a bolesnik pomodri. U toničnoj fazi slijedi grčenje, bolesnik si zagrize jezik ili se nekako drukčije ozlijedi zbog grčevitih kretnji u trajanju od otprilike jedne minute ponekad i dulje. Nakon popuštanja grča, bolesnik duboko udahne, boja kože se vraća u normalu. Potpuna svijest se uspostavi kasnije, ponekad je potrebno i nekoliko sati. Nakon napada bolesnik je dezorijentiran, žali se na bolove u mišićima, glavobolju, pospanost i amnestičan je za napad. U kloničkoj fazi javlja se duboki inspirij i uspostavlja se disanje, nakon toga tremor zbog mišićnog umora, a zatim nastupaju ritmičke i sinkrone kontrakcije svih mišića u tijelu. U posljednjoj postiktalnoj fazi napadaja kolvulzije se smiruju, bolesnik zapada u duboki san nakon kojeg se postepeno svijest vraća (faza budnosti). Bolesnik se osjeća jako umorno, pospano i ponovno zaspi, a za napadaj je potpuno amnestičan.

Parcijalno žarišni napadaji su:

Parcijalni (žarišno-fokalni) napadaji najčešće započinju lokalno, imaju ishodište u nekortikalnim područjima mozga. Ovisno o mjestu oštećenja mogu imati različite oblike, ali se redovito manifestiraju bez gubitka svijesti i dijele se na: Jacksonovi (motorni) napadi i Psihomotorni (temporalni) napadi.i Jacksonovi (motorni) napadi:

Jacksonov (motorni) napad započinje s kolničkim grčevima u mišićima lica, slijede mišići ruku, i to najprije mišići palca, grčevi drugih prstiju, podlaktica, nadlaktica i rame. Nakon toga dolazi do grčenja proksimalnih mišića nogu i na kraju mišići stopala i prstiju. Svijest je očuvana. Ukoliko napad zahvati i drugu polovicu tijela, bolesnik gubi svijest.

Psihomotorni (temporalni) žarišni napadaji s kompleksnim simptomima manifestiraju se ovisno o tome koji poremećaj funkcije uzrokuju. Najvažniji simptom temporalne epilepsije je promjena svijesti i to na način da bolesnik može izvoditi komplicirane poslove, odgovarati na postavljena pitanja ili hodati, a da toga nije svjestan (automatizam). Započinje s pojavom neugodnog osjećaja u želucu ili oko srca sa širenjem u glavu. Bolesnik problijedi, ima suženu svijest, počne žvakati, gutati, „mljackati“, odnosno pojavljuju se različite kretnje koje nisu u skladu s događanjima u njegovoj okolini. Jedan od karakterističnih simptoma za temporalnu epilepsiju su slušne halucinacije koje se javljaju u obliku glasa, zapovijedi ili melodije. Vidne halucinacije mogu predstavljati cijele scene događaja koje nalikuju snu. Olfaktivne halucinacije se javljaju kao neobičan miris ili okus.

Epileptički status

Status epilepticus u neurologiji je najčešće stanje koje zahtjeva trenutno djelovanje jer vrlo lako može uzrokovati teška neurološka oštećenja i letalitet. Status epilepticus se definira kao epileptički napadaj ili serija epileptičkih napadaja nakon kojih se svijest ne povrati ni nakon trideset minuta. Predstavlja hitno stanje pri kojemu vrlo lako dolazi do trajnih neuroloških posljedica ili letaliteta, ako se liječenju pristupi prekasno. U odrasloj dobi je uzrokovan najčešće zloupotrebom alkohola, cerebrovaskularnim bolestima, promjenama antiepileptičke terapije te hipoksičnim ozljedama mozga. Manifestira se generaliziranim tonično-kloničnim grčevima, parcijalnim kloničnim grčevima, rjeđe s produženom nesvjesticom, pri kojoj se mora pomisliti na nekonvulzivni epileptički status koji se potvrđuje snimanjem EEG-a (4).

Epileptički status zahtijeva trenutan, cjelovit i dinamičan pristup koji se mora individualno prilagoditi svakome bolesniku. Cjelovit pristup podrazumijeva osiguranje kardiocirkulatorne i respiratorne stabilnosti, koja ima prednost pred liječenjem samog epileptičkog statusa jer je

STRU

ČNI R

AD77


hipoksija glavni uzrok letaliteta i trajnih neuroloških simptoma. Dinamičan pristup bolesniku je potreban jer se bolesnikovo stanje brzo mijenja, a antiepileptička terapija može uzrokovati kardiocirkulatornu nestabilnost i depresiju respiraciju.

DIJAGNOZA EPILEPSIJEAnamneza epilepsije

Dijagnoza epilepsije postavlja se na temelju anamneze (hetero anamneze), kliničkog tijeka i određenim dijagnostičkim metodama. Najbolja metoda je objektiviziranje napada (auto ili hetero anamneza) da se točno opiše početak, tijek, kliničku manifestaciju, bolesnikovu reakciju nakon napada, učestalost javljanja napada, eventualne okidače za nastajanje napada. Točna objektivna anamneza te dobar klinički pregled su osnova za dijagnosticiranje epilepsije.

Dijagnostika epilepsije

Kod prvog epileptičnog napada potrebno je odrediti uzrok nastanka napadaja, poznavanje kliničke slike epileptičkih simptoma, sinkope, intoksikacije, nehotičnih kretnji, disomnija i psihogenih smetnji, a pri njihovom razlikovanju od velike je pomoći elektroencefalografija.

Elektroencefalografija-EEG

EEG snimanjem mozga dobivamo zapis, koji se naziva elektroencefalogram koji ukazuje na normalne i abnormalne električne potencijale moždane kore. EEG je bezbolna pretraga, jednostavna za izvođenje i određivanja vrste epileptičnog napada te potvrđivanja dijagnoze epilepsije i bolesti u kojima nema moždanih oštećenja (razlikovanje epilepsije i epileptičkih sindroma). Dijagnostička osjetljivost snimanja dostiže najviše 80-92% (5). Primjenjuje se kao prognostički podatak za pojavu napada nakon ukidanje terapije, razlikovanje epilepsija od ostalih napadaja za određivanje frekvencije napada i određivanje fotosenzibilnosti (5).

EEG nalazIzvor: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-za-pacijente/bolesti-mozga-i-zivcanog-sustava/

poremecaji-s-epilepticnim-napadajem/epilepsija

Magnetska rezonanca-MR

MR je relativno nova dijagnostička metoda za dijagnostiku bolesti SŽS, srca i koštanog sustava (otkriva strukturne promjene u mozgu). Sve veći značaj ima funkcionalna magnetska rezonanca kojom se prikazuju određena područja mozga. Zbog mogućnosti uspješnog kirurškog liječenja se u liječenju bolesnika s žarišnom epilepsijom upotrebljavaju posebne tehnike magnetske rezonance s kojima se poboljšava osjetljivost strukturnih promjena mozga (5).

STRU

ČNI R

AD78


Kompjutorizirana tomografija-CT

CT je rendgenska pretraga koja je računalno potpomognuta, primjerena je za otkrivanje promjena u glavi, kralježnici, koštanom sustavu, trbuhu i prsnom košu.

Nuklearno-medicinske pretrage

Pomoć neinvazivnih funkcijskih pretraga (perfuzijski SPECT i PET pretrage mozga) može se odredi mjesto epileptogeno žarišta (5).

LIJEČENJE EPILEPSIJECilj liječenja je održavanje normalnog životnog stila i običaja kojih je imao bolesnik prije pojave epileptičkih napadaja i bez pojave neželjenih učinaka antiepileptičke terapije koji bi negativno utjecali na kvalitetu života. Važno je pratiti bolesnika s započetom AEL, posebno u početku liječenja. Educirati bolesnika o važnosti redovitog uzimanja lijeka radi prevencije napadaja, a o prestanku liječenja trebalo bi razmisliti kod bolesnika koji dulje vrijeme nisu imali niti jedan napadaj što ne opravdava siguran prekid uzimanja lijekova kod bolesnika koji više od dvije godine nisu imali niti jedan napadaj (6). Liječenje je dugotrajno. Uzimanje lijekova nikako se ne smije prekidati bez savjeta s liječnikom (neurolog). Antiepileptik treba odgovarati individualnim potrebama svakog bolesnika što ovisi o mnogim čimbenicima kao što su dob, spol, vrsta epilepsije, druge bolesti (7).

Antiepileptici imaju svoje moguće neškodljive nuspojave koje je uz pravilnu upotrebu lijekova moguće ukloniti. Neželjeni učinci (ovisi o dozi lijeka) obično se pojavljuju na početku liječenja, posebno ako su propisane doze lijeka izrazito visoke (npr. pojava osjećaja umora ili pospanosti) koji se javljaju pri upotrebni lijekova sa sedativnim učinkom. Neželjeni učinci (neovisni o dozi lijeka) javljaju se u prvih šest mjeseci liječenja (osip, poremećaji krvne smetnje metabolizma vitamina D i kalcija).

Kirurško liječenje primjenjuje se kod bolesnika kojima sva antiepileptička sredstva nisu učinkovita- nepromijenjene njihove nuspojave (djeca). Operativni zahvat je indiciran samo u perzistirajućim epilepsijama te pri ekstratemporalnim epilepsijama u primarnim motornim, senzornim, vizualnim i govornim regijama.

Ketogena dijeta- promjena prehrambenih navika, povećani unos masti, smanjeni unos UH koje inhibiraju napadaje (idiopatske žarišne epilepsije). U starijih osoba i djece vrlo je zahtjevna. Strog prehrambeni režim i blisko sudjelovanje sa medicinskim timom imaju ključnu ulogu prilikom provođenja dijetetske terapije.

Metode samokontrole napadaja kod bolesnika poboljšavaju tijek liječenja. Odnose se na prepoznavanja simptoma koji doprinose nastanku napadaja, mogućnost procjene stupnja rizika od pojave napadaja, razvoj oblika ponašanja pomoću kojih je moguće se suočiti bez straha s postojećim rizikom od nastanka napadaja, naučiti prepoznati i osjetiti upozoravajuće znakove (aura) napadaja, poznavati metode za sprečavanje napadaja u početku.

STRU

ČNI R

AD79


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S EPILEPSIJOMVrste epilepsije i epileptičkih napadaja su različiti. Zadaci medicinske sestre su poznavati i prepoznati simptome, pravodobno primijeniti sestrinske intervencije te ih prilagoditi svakom bolesniku individualno prema svojim kompetencijama.Kod jednostavnih parcijalnih napadaja bolesnik može imati osjećaj aure, topline ili osjećaj nelagode u epigastriju, nema poremećaja stanja svijesti. Zbog zastrašujućih simptoma bolesnici su preplašeni. Zadatak medicinske sestre je ostati uz bolesnika i pružiti mu pomoć. Parcijalni napadaj je upozorenje da može slijediti teži napadaj. Medicinska sestra mora procijeniti okolinu u kojoj se bolesnik nalazi, tako da u slučaju pada bolesnika ne dođe do ozljede. Simptomi jednostavnog parcijalnog napadaja su (8):

• bolesnik se čini „prazan“, gleda u jednu točku, nije svjestan svoje okoline, nije u mogućnosti komunicirati verbalno

• ponekad ekstenzija ekstremiteta prema van, okretanje glave na jednu stranu

• mogući padovi kod bolesnika u kojih nije došlo do upozorenja

• nevoljni motorni pokreta kojih bolesnik nije svjestan traju nekoliko minuta do nekoliko dana (ekstremnim slučajevima)

• automatizmi mogu se različito prezentirati- verbalni automatizmi (stvaranje buke, zvukova bez značaja, stenjanje, zviždanje ili jasno ponavljanje riječi-rečenica, šetnje po sobi ili brzog trčanja kada to nije primjereno.

Bolesnika s kompliciranim parcijalnim napadajima je ponekad teško zbrinjavati, ako bolesnik padne intervencije medicinske sestre su:• procijeniti stanje bolesnika, provjeriti je li došlo do ozljede (dislokacije ekstremiteta!)

• ako se u bolesnika primijenilo humano sputavanje onda je potrebno uzeti u obzir i vlastitu sigurnost (bolesnici su u tim slučajevima agitirani i agresivni)

• razgovarati s bolesnikom mirnim tonom

Generalizirani napadaji razlikuju se od parcijalnih napadaja po tome što bolesnik nikada nema upozoravajuće znakove i svijest je promijenjena od samog početka napadaja (8). Bolesnici su nakon napadaja zbunjeni i utonu u duboki san. U nekih bolesnika nastaje inkontinencija urina i stolice tijekom napadaja. Toničko- klonički napadaji su teški, ozbiljni i izgledom zastrašujući.

Intervencije medicinske sestre u bolesnika tijekom napadaja su:

• osigurati privatnost bolesnika

• ako se pojavi aura poleći bolesnika na pod u bočni položaj prije napada

• osloboditi uske odjeće (osloboditi vrat)

• cijelo vrijeme biti uz bolesnika za vrijeme napada, osigurati prohodnost dišnih puteva (stavljanjem airway-a, aspirirati po potrebi) uz praćenje stanja svijesti i disanje

• nakon napada osigurati dovoljno sna i odmora (postaviti ga u bočni položaj)

• ako je bolesnik amnestičan, nakon što se probudi treba ga orijentirati (9)

Cilj intervencija u vrijeme napadaja su:

• zaustaviti napadaje

• osigurati optimalnu oksigenaciu u organizmu

STRU

ČNI R

AD80


• prevenirati nove napadaje

• spriječiti nastanak ozljede (smiriti bolesnika)

PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE I ZDRAVSTVENI ODGOJOsnovu plana procesa zdravstvene njege čine sestrinske dijagnoze koje su zaključak utemeljen na zdravstvenim odrednicama bolesnikovih problema iz zdravstvene njege te kritičke analize njegovog ponašanja, naravi njegove bolesti i drugih činitelja koji utječu na njegovo stanje (9). Kompetencije medicinske sestre obuhvaćaju znanje i vještine te spoznaju i postupke planiranja, organiziranja provođenja i procjene kvalitete provedene zdravstvene-sestrinske skrbi.

Medicinske sestre imaju važnu ulogu u procjeni stanja bolesnika i na temelju prepoznavanja nezadovoljenih ljudskih potreba planiraju intervencije za njihovo zadovoljstvo.

Najčešće i moguće sestrinske dijagnoze u bolesnika oboljelih od epilepsije:

• Osjećaj straha i zbunjenosti u/s novonastalim stanjem (10)

• Smanjena mogućnost kretanja u/s osnovnom bolešću (10)

• Visok rizik za ozljede u/s epileptičkim napadom (11)

• Visoki rizik za aspiraciju u/s epileptičkim napadom (11)

• Socijalna izolacija u/s epileptičkog napada (12)

• Neupućenost u/s osnovnom bolesti, terapijom i načinom života (12)

ZDRAVSTVENI ODGOJVažna je edukacija bolesnika i obitelji sa stručnim informacijama o bolesti, njezinom tijeku i mogućem reverbilitetu kao i načinu liječenja. Kod bolesnika je važno stvoriti pozitivan stav prema vlastitom problemu, osjećaj sigurnosti i djelomične kontrole nad vlastitim životom što je preduvjet dobre suradnje bolesnika -zdravstvenog tima - zajednice za bolju kvalitetu življenja osoba s epilepsijom- bez neznanja, straha i panike.

Cilj zdravstvenog odgoja u osoba s epilepsijom su:• razumijevanje simptoma (prepoznati auru)

• usvajanje potrebnih znanja o epilepsiji (brošure, knjige)

• nadzor nad učestalosti napadaja (vođenje dnevnika epilepsije)

• psihosocijalna prilagodba (poticanje na prihvaćanje dijagnoze i načina života)

DISKUSIJA/DISSCUSIONZa kvalitetnu zdravstvenu skrb bolesnika s epilepsijom potrebna je suradnja medicinskog tima i bolesnika. Tijekom napada bolesnika je potrebno zbrinuti. Zadaća medicinske sestre je ohrabriti bolesnika, podržati ga, biti uz bolesnika. Nuditi mu podršku kako bi dobili njegovo povjerenje koje je nužno za aktivo sudjelovanje u procesu liječenja. Za vrijeme napadaja potreban je dinamičan pristup bolesniku, sa brzim i stručnim sestrinskim intervencijama jer se stanje bolesnika brzo mijenja. Primjena antiepileptičke terapije (AEL) može uzrokovati kardiocirkulatornu nestabilnost i depresiju respiracije. Bolesnik i njegova obitelj se nakon pojave napada ili postavljene dijagnoze nađu u svojevrsnoj krizi. Za uspješan život i promjene načina

STRU

ČNI R

AD81


života bolesnika s epilepsijom postavljeni cilj je usvajanje znanja o epilepsiji, imati nadzor nad pojavom napada (prepoznati auru) te izbjegavanje provokativnih čimbenika. Pozitivan stav pojedinca, podrška obitelji i zajednice pruža mogućnost poboljšane kvalitete života u resursu kućne rehabilitacije te kvalitetne zdravstvene skrbi u resursu hospitalizacije.

ZAKLJUČAK/CONCLUSIONIntervencije medicinske sestre u skrbi bolesnika s epilepsijom trebaju biti profesionalno usmjerene na procjenu i praćenje bolesnika. Oni ne znaju kako dalje, mogu li funkcionirati u svojim svakodnevnim aktivnostima kao što su do sada funkcionirali. Epilepsija za većinu bolesnika ne bi smjela predstavljati prepreku za normalan, sretan i uspješan život. Važno je individualizirati pristup, demonstrirati postupke te provesti edukaciju. Edukacija bolesnika s epilepsijom i njegove obitelji jedna je od sestrinskih intervencija s ciljem postizanja što veće samostalnosti bolesnika za bolju kvalitetu života. Uz minimalna ograničenja mogu normalno funkcionirati u svakodnevnom životu. Potrebno im je dati priliku da pokažu što mogu i smiju. Poduzeti mjere za sprečavanje mogućih komplikacija u obiteljskom životu.

Za uspješan život s epilepsijom potrebno je pozitivno razmišljanje pojedinaca, podrška obitelji te kvalitetna zdravstvena skrb s ciljem postizanja pozitivnog stava prema epilepsiji. Važno je razviti osjećaj samopouzdanja, time i neovisnost za svakodnevno funkcioniranje u obitelji i široj zajednici.

LITERATURA/REFERENCES 1. Šimunović VJ. Neurokirurgija. Zagreb: Medicinska naklada; 2008.2. Bielen, I., Cvitanović - Sojat L. Prevalence of epilepsy In Croatia: a population based survey. Gothenburg: Acta Neurol

Scand;Dec.; 2007.3. Sedić B. Zdravstvena njega neuroloških bolesnika. Nastavni tekstovi. Zagreb: Visoka zdravstvena škola; 2011.4. Cameron H, Macphee G. Anticonvulsant therapy in the elderly: the need for placebo-5. controlled trials. Portland: Epilepsy Res; 1995.6. Cvetko B, Milčinski L. Knjiga o epilepsiji. Zagreb: Samožal; 1997.7. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1996.8. Brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med; 1996.9. Broz LJ, Budisavljević M, Franković S. Zdrvstvena njega 3.1. Zagreb: Školska knjiga; 2001.10. Fučkar G. Proces zdravstvene njege. Medicinski fakulteta Sveučilišta u Zagrebu; 1996.11. Grgurić D, Sofić LJ. Alkoholna epilepsija. Zdravstvena njega. Zagreb: Udruga med. sestara i tehničara Hrvatske za neurologiju;

2009.12. Šepec S. i sur. Sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2011.13. Kadović M. i sur. Sestrinske dijagnoze 2. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2003.

STRU

ČNI R

AD82


INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD PRIMJENE PARENTERALNE

PREHRANE NAKON OPSEŽNIH ABDOMINALNIH ZAHVATA – RADIKALNE

CISTEKTOMIJE I HIPECAValerija Maksimović, bacc. med. techn. 1,3

Antonija Strojny, med.sr. 2,4

1KBC Zagreb, Klinika za kirurgiju, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb2KB Sveti Duh, Zavod za urologiju, Sveti duh 64, 10000 Zagreb 3E – pošta: [email protected] – pošta: [email protected]

SAŽETAKOpsežni kirurški zahvati zbog preoperativnog i postoperativnog ograničenja peroralnog unosa nutrijenata donose povećani nutritivni rizik. Upravo zbog toga je neophodna i vrlo značajna primjena parenteralne prehrane kod abdominalnih kirurških zahvata poput HIPECA i radikalne cistektomije. Iako se njezinom primjenom zaobilazi probavni trakt, organizam se opskrbljuje potrebnim nutrijentima. HIPEC je operativni zahvat koji se provodi kod pacijenata s karcinozom peritoneuma, primjenom kemoterapeutika u trbušnu šupljinu. Radikalna cistektomija podrazumijeva odstranjenje mokraćnog mjehura nakon koje se mora učiniti derivacija urina. Parenteralna prehrana je neizostavna u postoperativnom oporavku. Svakodnevno se vrši procjena uhranjenosti organizma i nutritivnih potreba. Najčešća aplikacija parenteralne prehrane je putem centralnog endovenoznog katetera. Za njezinu primjenu odgovorna je medicinska sestra koja mora provoditi intervencije kojima će se prevenirati moguće komplikacije i zadovoljiti sve potrebe organizma.

Ključne riječi: parenteralna prehrana, centralni endovenozni kateter, kirurški zahvat, medicinska sestra

SUMMARYExtensive surgical procedures due to preoperative and postoperative constraints of oral nutrition lead to great nutritional risk. That is why it is necessary and very important to use parenteral nutrition in abdominal surgical procedures such as HIPEC and radical cystectomy. Altough her application circumvents the digestive tract, it provides the organism necessary nutrients. HIPEC is an operative procedure performed in patients with peritoneum carcinoma, using

STRU

ČNI R

AD83


chemotherapy in the abdominal cavity. Radical cystectomy involves the removal of the urinary bladder after which urinary derivation must be performed. Parenteral nutrition is indispensable in postoperative recovery. An assessment of the organism’s nutrition and nutritional needs must be done. Parenteral nutrition is most commonly applied through the central intravenous catheter. Nurse is responsible for her application. She needs to carry out interventions that will prevent possible complications and meet the needs of the organism.

Key words: parenteral nutrition, central endovenous catheter, surgical procedure, nurse

UVODKirurški zahvat izaziva niz reakcija uključujući oslobađanje hormona stresa i upalnih medijatora. To oslobađanje ima veliki utjecaj na metabolizam. Utječe na katabolizam glikogena, masti i proteina s oslobađanjem glukoze i slobodnih masnih kiselina u cirkulaciju. Proteini i tjelesna masa se smanjuju i dolazi do slabljenja funkcionalnog statusa. Adekvatna prehrana i apsorpcija nutritivnih sastojaka iz crijevnog lumena su neophodni u održavanju integriteta organizma. Povećani nutritivni rizik je prisutan kod pacijenata s malignim oboljenjima kod kojih se očekuju i javljaju malnutricija te kaheksija. Malnutricija nastaje zbog preoperativnog ograničenja u prehrani i kod gladovanja što je kod pacijenata koji se podvrgavaju opsežnim kirurškim zahvatima vrlo često. Još veći nutritivni rizik doprinose opsežni abdominalni zahvati nakon kojih je onemogućen peroralni unos nutrijenata. Indikacije za parenteralnu prehranu su brojne. Primjenjuje se kod bolesti probavnih organa a ujedno i kod opsežnih kirurških zahvata na abdomenu kao što su HIPEC i radikalna cistektomija s derivacijom urina.

HIPECHIPEC (hipertermijska intraperitonealna kemoterapija) ili HIIC (zagrijana intraoperativna intraperitonealna kemoterapija) vrši se kod pacijenata s karcinozom peritoneuma. Zahvat se na onkološkoj kirurgiji u „KBC Zagreb“ počeo izvoditi 2007. godine, a u prosjeku ih se godišnje izvede oko 15. HIPEC je zlatni standard u liječenju pacijenata s karcinozom peritoneuma, s čijom se dijagnozom suočavaju ljudi diljem svijeta. To uključuje pacijente s rijetkim bolestima poput mezotelioma i pseudomyxoma peritoneuma. Ne tako davno, karcinom peritoneuma se vrlo teško liječio a prognoza bolesti je bila vrlo loša. Na sreću za pacijente, liječenje karcinoma peritoneuma je u velikom napretku. HIPEC omogućuje primjenu visokih doza kemoterapeutika u trbušnu šupljinu (1). Izvodi se kod pacijenata kod kojih ne postoji druga mogućnost liječenja. Ovom metodom se značajno povećava stopa preživljavanja, te se poboljšava kvaliteta života. Ovisno o primarnom tumoru prema istraživanju život se produljuje za 6 mjeseci do 2 godine (2). Prema podacima Klinike za kirurgiju KBC – a Zagreb, statistički najveći broj HIPEC – a rađeno je kod žena s primarnim karcinomom ovarija (2). Muškarci najčešće obolijevaju od pseudomixoma koji počinje na slijepom crijevu.

HIPEC je oblik kemoterapije tijekom operacije, a izvodi se pri kraju operacije u svrhu uklanjanja tumorskih tkiva. On omogućuje primjenu visokih doza kemoterapeutika u trbušnu šupljinu čime se u velikom opsegu odstranjuje tumor. Nakon što su poduzete sve mjere smanjenja i odstranjenja tumorske mase slijedi ispiranje peritonealne šupljine zagrijanim kemoterapeuticima na temperaturi od 43⁰ C te njihova primjena kroz 90 min (1). HIPEC prate razne komplikacije od kojih su najčešće: krvarenje, dehiscencija rane, apscesi, postoperativni ileus, infekcija,

STRU

ČNI R

AD84


duboka venska tromboza ili plućna embolija, a najteže komplikacije koje se mogu javiti su hemoragički šok i sepsa. Postoperativna zdravstvena njega pacijenta nakon operacije HIPEC započinje u jedinici intenzivne skrbi. Prema nalazima se procjenjuje nutritivni status pacijenta koji se održava parenteralnom prehranom.

Slika 1. HIPEC (Izvor: https://www.researchgate.net/figure/Surgical-procedure-of-HIPEC-A-View-of-the-open-abdomen-after-cytoreductive-surgery-for_fig1_305326612)

RADIKALNA CISTEKTOMIJA I DERIVACIJA URINAKarcinom mokraćnog mjehura se javlja u svakoj životnoj dobi ali je najčešći u 65. godini. U zapadnom svijetu karcinom mjehura četvrti je najčešći malignom u ljudi (3). Cistektomija podrazumijeva odstranjenje mokraćnog mjehura uz eliminaciju okolnih limfnih čvorova i organa spolnog sustava. Međutim, da bi se mokraća eliminirala iz organizma, potrebno je napraviti urinarnu derivaciju. Urinarnom derivacijom se formira mjehur uz pomoć segmenta crijeva. Tri osnovne mogućnosti derivacije su abdominalne, uretralne i rektosigmoidne. Najčešće se izvode derivacija po Hautmannu i derivacija po Brickeru. Kod derivacije po Hautmannu se od 60 cm terminalnog ileuma kreira novi mjehur koji se zatim spaja na uretru. Taj zahvat pruža pacijentima mogućnost pražnjenja urina kroz uretru svakih 1 – 2 sata. Kod derivacije urina po Brickeru se izolira 15 cm proksimalnog ileuma, a na kraj izoliranog segmenta crijeva se anastomoziraju ureteri i izvuku na kožu. Nakon toga se formira urostoma. Postoperativne komplikacije uključuju ileus, infekciju, dehiscijenciju rane, tromboembolijske komplikacije i krvarenje. Jedne od značajnijih komplikacija nakon ovog zahvata su metaboličke komplikacije nastale uslijed resekcije ileuma. Najčešće se javljaju metabolička acidoza, hipokalijemija i smanjena resorpcija B12 vitamina. Nutritivni rizik je povećan zbog preoperativnih i postoperativnih procedura koje su nužne zbog vrste zahvata. Preoperativna priprema uključuje čišćenje crijeva dva dana prije operativnog zahvata što znači da se ograničava peroralni unos hrane u organizam. Rani peroralni unos hrane i tekućine nakon operativnog zahvata šteti integritetu crijevne anastomoze stoga nije moguć ni u prvim danima postoperativnog tijeka. Prethodno navedene komplikacije se pokušavaju prevenirati mjerama intenzivnog liječenja. Skrb o pacijentu mora uključivati primjerenu ishranu koja se provodi parenteralnim putem, dok se ne uspostavi crijevna peristaltika, što se obično očekuje oko 3. ili 4. postoperativnog dana.

STRU

ČNI R

AD85


Tipovi pothranjenosti

Mirazmična forma je uzrokovana nekompliciranim ili adaptivnim gladovanjem i rijetko se viđa. Pacijenti su naizgled pothranjeni (karcinomska kaheksija). Hipoalbuminemijska forma inducirana je metaboličkim odgovorom na traumu ili stres i karakteristična je za pacijente jedinice intenzivnog liječenja. Dolazi do hipermetaboličkog stanja s pojačanim katabolizmom. Pacijenti ne izgledaju pothranjeno. Na pothranjenost upućuju snižene koncentracije albumina i transferina.

PROCJENA NUTRITIVNIH POTREBAZa određivanje dnevnih nutritivnih potreba organizma liječnici koriste Harris-Benediktove jednadžbe, te metabolički monitoring i indirektnu kalorimetriju. Za izračunavanje BEE (bazalne energetske potrošnje) općenito je prihvaćena Harris Benediktova formula koja u obzir uzima dob, spol, tjelesnu masu i visinu: BEE (kcal/24sata) = 25x tjelesna masa u kilogramima. Kod hiperkataboličnih pacijenata dobiva se množenjem s čimbenikom stresa. Neizravna kalorimetrija je naj precizniji način mjerenja utroška energije koja se procjenjuje na osnovi dnevne potrošnje kisika. Dostatan unos energije za kritične pacijente je 25-30 kcal/kg/dan.

PARENTERALNA PREHRANAPacijenti su nakon velikih operativnih zahvata i uslijed dugotrajnog postoperativnog oporavka izloženi riziku od nutritivne malnutricije. Parenteralna prehrana je način opskrbe organizma vodom, energetskim supstratima (glukoza i lipidi), aminokiselinama i svim drugim hranjivim tvarima krvožilnim putem (više od 50 različitih nutritivnih čimbenika) (4). Ona je alternativni način hranidbene potrebe što uključuje izravni unos hranjivih tvari u krv pri čemu se zaobilazi probavni trakt. Primjenjuje se u pacijenata kod kojih nije moguće provesti peroralnu ili enteralnu prehranu zbog bolesti ili poremećaja funkcije gastrointestinalnog trakta. Svrha parenteralne prehrane je da u tolerantnom volumenu osigura potrebnu količinu energetskih i nutritivnih supstancija, minerala i vitamina. Po odluci za uvođenjem parenteralne prehrane u liječenje je potrebno uključiti nutricioniste iz Centra za prehranu. Oni u suradnji s liječnicima, uzimajući u obzir stanje pacijenta, planiraju parenteralnu prehranu s ciljem zadovoljenja svih nutritivnih potreba. Kod pothranjenih i hipermetaboličnih pacijenata izloženih stresu parenteralnu potporu je nužno započeti unutar 48 do 72 sata. U samu odluku o uvođenju ovakvog oblika prehrane uključen je tim liječnika, kao i Centar za prehranu. Kompleksnost njezine primjene, nadzora pacijenta i mogućnost razvoja mnogobrojnih komplikacija nameću nužnost 24-satnog kontinuiranog timskog rada i dobre suradnje medicinske sestre i liječnika (5).

Način primjene parenteralne prehrane

Pripravci parenteralne prehrane primjenjuju se intravenskim putem. Ako je riječ o kratkotrajnoj pareneteralnoj prehrani najčešće se daje putem perifernog venskoga puta, a ako je pitanje o dugotrajnosti tog procesa postavlja se centralni endovenozni katater. Postavljanje centralnog endovenoznog katetera jedan je od najčešćih invazivnih postupaka u liječenju ugroženih pacijenata. Centralni endovenozni kateter postavlja liječnik u aseptičnim uvjetima, najčešće u operacijskoj sali, u v. jugularis ili v. subclaviu. Prilikom i nakon insercije postoji mogućnost brojnih ugrožavajućih komplikacija, zbog kojih je potrebno dva sata nakon postavljanja katetera snimiti RTG srca i pluća kako bi se utvrdio položaj katetera, čiji vrh mora biti u lijevom atriju.

STRU

ČNI R

AD86


Parenteralni pripravci

Otopine koje se koriste u parenteralnoj prehrani su sterilne mješavine glukoze, aminokiselina i masti u odgovarajućem volumenu, uz dodatak elektrolita, vitamina i oligoelemenata. Glukoza je glavni energetski supstrat. Njome je preporučljivo podmiriti 50-70% energetskih potreba (prosječna dnevna doza – 200 grama). Ako dođe do hiperalimentacije glukozom postoji mogućnost za razne metaboličke komplikacije. Najčešće je riječ o hiperglikemiji koju prati osmotska diureza što može izazvati hiperosmolarno stanje.

Masti su najvažniji izvor energije u gladovanju. Poželjno je da čine 30 - 50% neproteinskih kalorija. Bitno je da se emulzije masti infudiraju vrlo polagano (kroz 24 sata) da bi se izbjegle hiperlipidemija i druge neželjene nuspojave. Masti se dijele na trigliceride koji se obično koriste 2 puta tjedno u totalnoj parenteralnoj prehrani. Masne emulzije infudiraju se putem periferne venske linije.

Dnevne potrebe za elektrolitima u parenteralnoj prehrani su: natrij 60-80 mmol, kalij 80-120 mmol, te kalcij, magnezij i fosfor 15 mmol. Potrebu za vodom određuju liječnici prema stanju pacijenta i formulama. Osnovne dnevne potrebe za vodom su oko 25-35 ml/kg. Gubitci tekućine su renalni i ekstrarenalni. Ekstrarenalni gubitci tekućine su nevidljivi (putem kože i pluća, gubitak gastričnom sukcijom, drenovima, crijevnim fistulama, proljevima i povraćanjem, gubici u području infekcije, te opekline ili rane).

Oligoelementi su važni sastojci u parenteralnoj prehrani. Djeluju kao koenzimi ili su esencijalni sastojci enzimskih kompleksa nužnih u metabolizmu glukoze, masti i bjelančevina. Oligoelementi su bakar, cink, jod, krom, željezo, mangan i selen. Postoje gotovi komercijalni pripravci oligoelemenata koji nisu dostupni pa je zbog toga moguća supstitucija primjenom svježe smrznute plazme dva puta tjedno.

Vitamini koji su topivi u vodi dodaju se infuzijama svakodnevno. Vitamini topivi u mastima dodaju se emulzijama masti ako totalna parenteralna prehrana traje duže od 2 tjedna. Nadoknađuju se jednom tjedno a u slučaju povećanih potreba svakodnevno (K-vitamin). Vitamin D preporučljivo je dati jedanput mjesečno.

Parcijalna intravenska prehrana koja traje od 3 - 5 dana primjenjuje se perifernim venskim putem, a koriste se samo otopine niske osmolarnosti (ispod 800 osmol/L) kao što su masti, 10% glukoza, 3% aminokiseline.

Komplikacije parenteralne prehrane

Komplikacije mogu biti metaboličke ili povezane uz centralni endovenozni kateter. Mehaničke komplikacije nastaju kod insercije centralnog endovenoznog katetera (ozljeda krvne žile, pneumotoraks, hematotoraks, migracija katetera, embolizacija krvne, tromboza i tromboflebitis, zračna embolija). Metaboličke komplikacije su hiperglikemija s glikozurijom, osmotskom diurezom i dehidracijom, hipoglikemija, ketoacidoza (u pacijenata sa dijabetesom), acidoza, prerenalna uremija, hiperlipidemija, hiperbilirubinemija, hipoksemija, hipokalijemija, hipokalcemija, hipofosfatemija, hipomagnezijemija, sideropenija, deficit K-vitamina, te D hipovitaminoza. Hiperglikemija je najčešća komplikacija i može se očekivati kod pacijenata s dijabetesom i hiperkataboličnih pacijenata sa smanjenom tolerancijom glukoze. Hipoglikemija je moguća pri naglom prekidu infuzije hipertonične glukoze i kod prekomjernog doziranja inzulina. Preporučena brzina infundiranja 40 - 60 ml/h, a ako hiperglikemija traje, potrebno je dodati inzulin u pripravak,

STRU

ČNI R

AD87


imajući u vidu da se 20 – 30 % inzulina apsorbira na staklo i plastiku infuzijskog sistema. Infekcijske septične komplikacije uključuju kateter sepsu, kolonizaciju ili infekciju katetera, i infekciju ubodnog mjesta.

Slika 2. Infekcija ubodnog mjesta (Izvor:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445305001738)

INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE PRI PRIMJENI PARENTERALNE PREHRANEKako bi primjena parenteralne prehrane bila ispravna potrebno je kliničko promatranje pacijenta. Potrebno je procijeniti stanje uhranjenosti organizma na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, laboratorijskih pokazatelja, te antropometrijskih mjerenja. Od laboratorijskih pokazatelja su značajni indeks izlučivanja kreatinina, 24 satna dušična ravnoteža, koncentracija albumina i proteina u serumu, te koncentracija transferina. Posebna pažnja se mora obratiti na nedavni gubitak tjelesne težine, nedavne operacije, dugotrajnu mučninu i povraćanje, prisutnost nekih drugih bolesti, i socijalne čimbenike. Dva puta tjedno je potrebno kontrolirati jetrene probe. Potrebno je češće kontrolirati razinu glukoze u krvi.

Sestrinske intervencije kod pacijenata na parenteralnoj prehrani temelje se na njezi endovenoznog katetera i pripremi otopina za parenteralnu prehranu. Naj bitniji čimbenik u njezi centralnog endovenoznog katetera jest primjena aseptičnog načina rada. Od svake medicinske sestre se zahtijeva da poznaje postupke i protokole vezane uz rad s centralnim endovenoznim kateterom. Ubodno mjesto katetera se mora sterilno previjati prema protokolu ustanove uz primjenu odgovarajuće prozirne prekrivke o čemu ovisi učestalost previjanja. Pri previjanju se moraju koristiti maska i sterilne rukavice. Svakodnevno se mora kontrolirati ubodno mjesto. Izuzetno bitno je održavati prohodnost katetera redovitim propiranjem fiziološkom otopinom. Svakih 24 sata je potrebna promjena infuzijskog sistema. Pažljiva i pravilna njega endovenoznog katetera pomaže u prevenciji infekcije, zračne embolije i okluzije katetera. Prevencija okluzije katetera postiže se upotrebom infuzijske pumpe uz pravilan i određen protok otopine, te monitoriranju stanja pacijenta. Protok otopine na samome početku trebao bi biti 40 - 60 ml/h, te se postupno povećati za 25 ml/h. Idealni dnevni dobitak na težini je 200 - 400 gr, a više od 400 g ukazuje na povećano zadržavanje vode u organizmu. Medicinska sestra mora kontrolirati rok valjanosti otopina za parenteralnu prehranu, izgled sadržaja i pakiranja koje ne smije biti oštećeno. Potrebno je koristiti tvorničke pripravke pravilno uskladištene na +4 °C.

STRU

ČNI R

AD88


Slika 3. Primjena parenteralne terapije putem infuzijske pumpe (Izvor: KB „Sveti Duh“)

Pacijent na parenteralnoj terapiji može imati i periferni venski put. Pri svakoj novoj primjeni parenteralne prehrane potrebno je provjeriti prohodnost venskog puta i procijeniti prisutnost boli te osjećaj pečenja. Redovita promjena intravenske kanile se vrši po protokolu ustanove. Kod opservacije pacijenta medicinska sestra posebno mora obratiti pažnju na kontrolu balansa tekućine i tjelesne težine, te bilježiti vidljive i nevidljive gubitke tekućine. Potrebno je češće mjerenje vitalnih funkcija.

U procesu zdravstvene njege pacijenta kod kojeg se primjenjuje parenteralna prehrana se najčešće susreću slijedeće sestrinske dijagnoze:

• Visok rizik za infekciju u/s postavljenim centralnim venskim kateterom

• Neupućenost u način prehrane

• Visok rizik za oštećenje sluznice usne šupljine

• Mogućnost komplikacija: Hiper/hipoglikemija

ZAKLJUČAKCilj parenteralne prehrane nakon opsežnih kirurških zahvata je zadovoljenje svih nutritivnih potreba organizma što je vrlo bitno za brži postoperativni oporavak. Zahvaljujući primjeni parenteralne prehrane se smanjuje mogućnost razvoja malnutricije a time i mortalitet pacijenata. Ono što je ključno u procesu liječenja parenteralnom prehranom je pravodobna i individualizirana primjena. U procesu zdravstvene njege sudjeluju medicinske sestre čija je uloga promatrati činitelje uhranjenosti pacijenta, primjenjivati parenteralnu prehranu, educirati pacijenta o načinu prehrane, i ono što je najvažnije, sudjelovati u prevenciji komplikacija koje mogu ugroziti pacijentov život. Potrebna je kontinuirana edukacija medicinskog osoblja kako bi pacijent u svakom trenutku dobio najbolju moguću skrb.

LITERATURA1. Miloš S. Principi kirurškog liječenja karcinoma želuca [Diplomski rad]. Sveučilište u Zagrebu: Zagreb, 2014.2. Majerović M. Silovski H. Orešković S. Matošević P. Augustin G. Kekez T. Kinda E. Et al. Hyperthermic Intraperitoneal

Chemotherapy (HIPEC) and Cytoreductive Surgery (CS) as Treatment of Peritoneal Carcinomatosis: Preliminary Results in Croatia. Coll. Antropol. 35 (2011) 4: 1349 – 1352.

3. Gilja I. Karcinom mokraćnog mjehura. Medicus 2005; 25 (1): 39 – 444. Krznarić Ž. Klinička prehrana danas. Medicus 2008; 17 (1): 65 – 70. 5. Matošić D. Parenteralna prehrana bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi [Završni rad]. Sveučilište Sjever: Varaždin, 2016.

STRU

ČNI R

AD89


stručno informativno glasilo reanimacije, intenzivne skrbi i … · 2018-09-25 · hrvatskog...

Documents