1

Superior Sulcus Tümörleri

Klinik Yaklaşım ve Evreleme

Benan ÇağlayanDr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1924 Pancoast C8 - T2 sinir köklerinin dağılımına uyar bölgede ağrı Horner sendromu El kaslarında atrofi

1932 Pancoast & Tobias Bronkojenik carcinoma

2

3

Superior Sulcus Tümörü

Akciğerin apeksinden çıkıp, Pariyetal plevra Endotorasik fasya Subclavian damarlar Brakial pleksus Komşu kostalar ya da

vertebra Stellate ganglionu invaze

edebilir

4

Tanım

Pancoast tümörünün tipik lokalizasyonunda yerleşen tümör (horner sendromu ve ağrı yok)

Akciğerin apeksinden doğup, apikal torakal yapıları invaze eden tümör Göğüs duvarı, vertebra, subclavian damar Apikal tümör + Pancoast sendromu

Üst lobun posterior apikal bölgesinden çıkarak C8, T1, T2 sinir kökleri ile ilgili semptomlara yol açan tümör (Horner sendromu olabilir/olmayabilir)

Apikal göğüs duvarı anatomik yapılarına invaze tümör Sadece 2. kosta seviyesi ve altındaki invazyonlar SST sayılmaz Göğüs duvarı invazyonu sadece pariyetal plevra ile sınırlı olabilir Sadece visseral plevra invazyonu SST sayılmaz

Klinik

Omuz ve kol ağrısı Pancoast sendromu

Omuz ağrısı Kol ve elin iç yanında ağrı (ulnar dağılım) Ön kol ve elin iç yan kaslarında parestezi, kuvvetsizlik, atrofi 4., 5. parmakta ağrı ve parestezi

Horner sendromu (%14 -50) Ptozis, myozis, anhidrozis Terleme, flushing

Refleks sympathetic distrofi Torasik symphathetic gövdenin üst kısmının invazyonuna bağlı Ekstremitede yanma, ödem, eritem, ısı ve hassasiyet artışı

5

İntervertebral foraminanın invazyonu ile Erken dönem olgularda % 5 İleri evre olgularda ise % 25 parapleji/quadropleji

6

Kompartman Lokalizasyon Anatomik yapılar

ÖnÜst ve ön göğüs duvarında ağrı

Orta

Omuz ve kolda ağrı, parestezi ve venöz staz

Arka

Pancoast sendromu

Sternumla anterior skalen kasın ön ucu arası

Anterior skalen kas ile orta skalen kasın posterioru arası

Orta skalen kasın arkası

Sternocleidomastoid ve omohyoid kaslar, juguler ve subclavian ven ve dalları, ön kotları

Anterior ve middle skalen kaslar, subclavian arter ve dalları, frenik sinir, brakial pleksus

Post. Skalen kas, post. scapular arter, brakial pleksus sinir kökleri, , spinal aksesur sinirler, sempatik zincir, stellate ganglion, nöral foramen, vertebra

Frank C. Detterbeck. Changes in the treatment of Pancoast tumors. Ann Thorac Surg 2003;75:1990-77

8

Yazar (n)

Omuz, kol, axilla, scapula ağrısı

Horner

sendromu Kas güçsüzlüğü

Alifano (67)

Komaki (143)

Martinod (139)

Attar (105)

Koizumi (16)

Wright (21)

% 100

% 69

% 91,3

% 100

% 100

% 13,4

% 19

% 31,6

% 19

% 6,25

% 23,8

% 11,9

% 18,7

9

10

Nadir semptom ve bulgular

Supraklaviculer LAM SVCS Frenik ve larengeal sinir tutulumu

Pulmoner semptomlar: Öksürük, dispne, balgam, hemoptizi

11

Tümör Biyolojisi

Lenfatik ve hematojen metastazdan çok lokal invazyon ?

pN2 % 10 – 20

Lobektomi ile survi segmentektomiye göre daha iyi

Tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık < % 5’i

Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Squamous hücreli kanser*** Adeno kanser** Büyük hücreli kanser*

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri % 1

12

Yazar (n) Squamous

%

Adeno

%

Large

%

İndiferansiye

%

Mixt

%

Undetermined

%

Alifano (67)

Komaki (143)

Martinod

(139)

Attar (105)

Devine (66)

Rush (225)

34,3

27

36,1

39

28

35

50,7

56

37,4

22

22

50

8,9

8

20

5,7

4

13

13,3

20

5,9

1

2,9

8,7

2

7

2,9

11,4

13

14

Tanı Ağrı karakteristiği Akciğer grafisi

Unilateral apical cap > 5mm

Bilateral asimetrik apikal cap

Apical kitle Kemik destrüksiyonu

15

Toraks BT Akciğer apeksinde yer alan kitle

lezyonu ile birlikte Göğüs duvarı, vertebra ve

damar invazyonu Diğer pulmoner nodül ve

parenkimal hastalıklar Mediasten değerlendirmesi Tanı ve evreleme yönteminin

belirlenmesinde yol gösterici İnceleme alanına adrenaller

mutlaka alınmalıdır MDCT multiplanar özelliği ile

avantaj sağlayabilir

16

İonizan ışına maruziyet yok Multiplanar inceleme Nöral foramenin daha iyi

görüntülenmesi Nüks ile radyasyon fibrozisinin

ayırıcı tanısına olanak sağlar

Toraks MRI Apeks üzerindeki anatomik

yapılar coronal ve sagital planlarda daha iyi görüntülenir (Brachial pleksus, damarlar)

17

18

Histolojik tanı

Balgam sitolojisi % 10 – 20 Bronkoskopi

Martinod: % 13,7 Alifano: % 13,4 Wright : % 0 Sartori: % 29,8

Scalen / subscalen biyopsi Perkütan İAB / tru cut biyopsi % 95

Giuliano: % 96,4 VATS / Torakotomi

Evreleme

Tümör Tanım

T3

T4

Tümör herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (superior sulcus tümörleri dahil), diafram, mediastinal plevra,pariyetal perikard gibi yapılardan herhangi birine doğrudan invaze ya da karinaya 2 cm den daha yakın fakat karina invazyonu göstermeyen ana bronştaki tümör veya tüm akciğeri kaplayan obstrüktif pnömoni veya

atelektazi ile birlikte olan tümör. Tümörün herhangi bir büyüklükte olup, mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, ösefagus, vertebra korpusu ve karina gibi yapılardan herhangi birine invaze olması ya da malign plevral / perikardial efüzyon, primer tümör lobunda satellit nodül(ler) ile birlikte olmasıdır.

Mountain C. Chest 1997; 111:1710-171719

Bölgesel lenf bezi (N)

Tanım

NX

N0

N1

N2

N3

Bölgesel lenf bezlerinin değerlendirilememesi

Bölgesel lenf bezi metastazı yok

Aynı taraf peribronşial ve/veya hiler lenf bezlerine metastaz varlığı ya da tümörün doğrudan yayılımı ile intrapulmoner lenf bezlerinde tutulum

Aynı taraf mediastinal ve / veya subkarinal lenf bezlerine metastaz

Karşı taraf mediastinal, hiler, aynı taraf veya karşı taraf skalen veya supra klaviküler lenf bezlerine metastaz

MX : Uzak metastaz gösterilemiyorM0: Uzak metastaz yokM1: Uzak metastaz var

Mountain C. Chest 1997; 111:1710-171720

21

22

Evreleme Non invaziv evreleme

Anamnez, FM Standart akciğer grafisi Batın USG Kemik sintigrafisi Cranial BT / MRI Toraks – Üst batın BT Toraks MRI Anjiografi PET PET – CT EMG

İnvaziv evreleme Mediastinoskopi(1,2,

4,7A) Anterior mediastinotomi(

APW) EUS-NA (5, 7, 8, 9) TBNA EBUS-NA TTNA VATS

23

Anamnez - Fizik muayene

Pancost sendromu (T4) Horner sendromu (T3) Hematojen metastaza ait klinik bulgular (M1)

24

Evreleme

Standart akciğer grafisi Kot destrüksiyonu Bulky LAP Plevral sıvı Farklı lob ya da kontrlateral nodül

25

Evreleme Toraks BT

Lezyonun natürünü incelemek ve akciğer kanseri tanısına ulaşmak için atılan ilk adımdır.

Ucuz ve kolay ulaşılabilir Öykü ve FM ile birlikte PET gibi diğer yöntemlerin

gerekliliğini belirler İnvazif girişimlerin teknik olabilirlikleri ve verimlilikleri

lezyonların anatomik özellikleri ile ilgilidir (metabolik değil)

26

Göğüs duvarı İnvazyonu Toraks BT

% 38-87 sensitivite, % 40-90 spesifisite Kot destrüksiyonu Plevral kalınlaşma Ekstraplevral yağ planının silinmesi Toraks duvarına ile geniş açılı lezyon Göğüs duvarı ile 3 cm den büyük kontakt Artifisiyel pnömotoraks ile sensitivite % 100,

spesifite % 57-80

27

Göğüs duvarı invazyonu Toraks MRI

T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerin tümör ile göğüs duvarı yağlı dokusu ve kas arasında yüksek kontrast göstermesi nedeniyle, göğüs duvarı invazyonlarında MRI BT den üstündür

Extraplevral yağ planının silinmesi ile invazyon ortaya konulur

Haggar et al. NPV % 100 Padovani; sensitivite % 90, spesifite %86 Brakial plexus, subclavian damarlar, vertebra, nöral

foramen ve akciğer apeksini daha iyi görüntüler

28

Brakial pleksus invazyonu

Brakial pleksus coronal plana daha iyi oriyantedir

Axial kesit brakial pleksusun proksimal bölümünü, sagital kesit ise orta ve distal bölümünü daha iyi görüntüler

29

Brakial pleksus invazyonu

Sinir dokusunun görüntülenmesi daha iyi

Her bir sinirin komşu vasküler yapıdan ve yumuşak dokudan ayırd edilmesi olanaklı

Brakial pleksus relatif olarak fikse bir yapı. Bu nedenle solunum esnasında görüntüde bozulma daha az

Kitlenin sadece brakial pleksus ile değil aynı zamanda çevre yumuşak doku ile de ayırd edilmesi olanaklıdır.

30

Superior sulcus invazyonu

Heelan RT et al. Superior sulcus tumors:CT and MR imaging. Radiology 1989;170:637-641

31

32

MDCT

• Kontrast maddenin bolus enjeksiyonu ile çekilen yüksek kalitede, ince kesitli ve coronal, sagittal planları da içeren BT MR ile eşdeğer olabilir.

• MRI nöral foramina ve epidural mesafeyi değerlendirme amacıyla kullanılabilir.

33

Diğer yöntemler EMG ve nörolojik muayene

Tümörün brakial pleksus ve frenik sinire invazyonunu ve epiduritisi belirler

Vasküler invazyon şüphesinde MR anjiografi Venöz anjiografi Subclavian arteriografi Cervical doppler USG

T3 Tümör

•Pariyetal plevra•Sempatik zincir•Stellate ganglion (Horner send.)•Azigos veni•Vertebra

•Transvers proses ?•Radyolojik olarak vertebrada erozyon yok, sadece çevre yu- muşak dokuda (plevra, prever- tebral facia, periost) inv. var

•Brakial pleksus• Sadece T1 sinir kökü invazyo-nu

T4 Tümör

•Mediasten invazyonu•Vertebra invazyonu

•Korpus, costo-transvers fora- men•Rezeke edilen olguda kanıtlan- mış periost invazyonu

•Brakial pleksus invazyonu•Gerçek Pancoast send. (Horner send +C8-T1 + kas atrofisi)

•Subclavian damar invazyonu

34

35

Nodal Evreleme -BT Mediastinal lenf bezi tutulumu en önemli prognostik faktördür ve

tedavi stratejisini belirler

Malignite şüpheli LN için standart kriter kısa aksın 1 cm den büyük olmasıdır

Kontrast BT mediastinal adenopatileri belirlemede oldukça sensitiftir

Küçük nodüller % 20 si malign Büyük nodüller ise benign olabilir (%40)

Küratif cerrahi düşünülen superior sulcus tümörlerinde CT de 1 cm den küçük LN saptanan olgularda dahi servikal mediastinoskopi önerilmektedir

Nodal evreleme BT

5111 hastayı kapsayan 43 çalışmanın toplam sonucuna göre

% 51 sensitivite ve % 86 spesifite saptanmıştır

TBNA, TTNA, Mediastinal (m.kopi, m.tomy, VATS) inceleme için yol göstericidir

Noninvasive staging of NSCLC. ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:178-201s 36

37

Nodal evreleme – PET scanning

Metabolik görüntüleme yöntemi Standart uptake value (SUV) > 2,5 PET-CT

PET biyolojik görüntüleme CT anatomik görüntüleme

1994 – 2006 yılları arasında toplam 2865 hasta içeren çalışmalarda Sensitivite % 74 Spesifite % 85

38

Nodal evreleme – PET scanning PET’in kullanıma girmesi ile akciğer kanserinin non-invazif

evrelemesinde önemli bir gelişme kaydedilmiştir Potansiyel operabl olgularda mediastinal evreleme için PET BT den

daha değerlidir PET, BT’ye dayalı nodal evreyi % 25 olasılıkla yukarı ya da aşağı

yönde değiştirir

Sensitivite ve NPV’i mediastinoskopi ile karşılaştırabilir düzeydedir

PET ile pozitif mediastinal lenf bezinde metastazı doğrulamak için doku tanısı gerekir

Avantaj Tüm vücud taraması Kemik sintigrafisi, batın incelemesini gereksiz kılar Beklenmedik metastazların saptanmasına olanak sağlar (%20) Biyolojik aktif lenf bezinin saptanması invazif girişim için

rehberlik yapar Dezavantaj

Yalancı pozitiflik hastanın operasyon şansını yitirmesine neden olabilir

39

40

Nodal Evreleme – Endoskopik teknikler TBNA

Bu teknik operatöre bağımlıdır ve lenf bezinin büyüklüğü oranında pozitif sonuç artar

Yüksek PPV’i nedeniyle başlangıç tetkiki olarak kullanılabilir ancak negatif olgularda mediastinoscopy /tomi yapılmalıdır

EBUS EEUS-NA TTNA

CT rehberliğinde yapılır. Genellikle büyük bulky lenf bezleri için kullanılır 1,2,4,5 ve 6 numaralı LB için anterior parasternal yaklaşım 4,7,8 ve 9 numaralı LB için posterior paraspinal yaklaşım.

41

Servikal M.kopi, EBUS EEUS - NA

42

Nodal Evreleme - Mediastinoskopi Potansiyel operabl akciğer

kanserinin invazif evrelemesinde altın standarttır

Yüksek mediastinal LN

Sağ ve sol üst paratrakeal LN ları

Sağ ve sol alt paratrakeal lenf nodları

Subkarinal LN

Performance of different locoregional staging techniques

Sensitivity (%) Specificity (%) NPV (%) PPV (%) Prevalence (%)

CT 57 82 83 56 28 PET 84 89 93 79 32 Blind TBNA 76 96 71 100 70 EEUS-FNA 88 91 77 98 69 Mediastinoscopy 81 100 91 100 37

Preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. ESTS guidelines P. De Leyn, D. Lardinois, P. Van Schil, R. Rami-Porta, B. Passlick, M. Zielinski, D. Waller,

43

Semptom Bulgu Laboratuar

Kilo kaybı

Fokal ağrı

Başağrısı, senkop, nöbet, ekstremite kuvvet kaybı, mental durum değişikliği

LAM > 1cm

Ses kısıklığı, SVCS

Kemik hassasiyeti, hepatomegali, fokal nörolojik bulgu, papilödem, yumuşak doku kitlesi

Azalmış hematokrit

Artmış AP

Artmış AST, ALT

Features of a standadized evaluation for systemic metastases

Noninvasive staging of NSCLC. ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:178-201s

44

45

Öneriler

Superior sulcus tümörlerinde tedavi öncesi doku tanısı konulmalıdır (1C).

Küratif cerrahi girişim adayı olgularda cerrahi girişimi olanaksız kılacak vasküler yapılar ve ekstradural mesafeye invazyon varlığını değerlendirebilmek için torasik inlet ve brakial pleksusun MRI incelemesi önerilir (1C)

Küratif rezeksiyon adayı olgularda invazif mediastinal evreleme ve extratorasik metastazların araştırılması (cranial CT/MRI + PET veya abdominal CT + kemik sintigrafisi) önerilir. Mediastinal LN tutulumu ve uzak metastaz rezeksiyon için kontrendikasyondur (1C).

Special treatment issues in lung cancer. ACCP evidence-based clinical pratice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:290-305s