THERE IS NO

PLAN B

SPOED INTERVENTIE

TEAMSALS TEKEN AAN DE WAND

Definitie Adverse event:Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.

Incidentie AE’s: 2,9% tot 16,6%. 27,7% tot 51,2% wordt vermijdbaar geacht!

Kosten: UK £ 1 miljard, VS $ 17 tot 29 miljard

Onderzoeken / rapporten

USA 2000 Institute of Medicine Report

• Medische fouten 44.000 – 96.000• Verkeer 43.000• Mamma Ca 42.000• HIV 16.000

• Sepsis 100.000-200.000

To Err Is Human, Building a Safer Health System,LT Kohn, JM Corrigan, and MS Donaldson, EditorsCommittee on Quality of Health Care in America,Institute of Medicine 2000

Top 10 lijst “Doodsoorzaken”

• Onbedoelde schade: 75.000 pat.

• Vermijdbare schade: 30.000 pat.

• Verblijfsduur 10 dagen verlengd

• Extra zorgkosten: € 167.000.000

• Mortaliteit 2004: 42.000 pat.

• 7926 dossiers (2004)

• 21 ziekenhuizen

• 18 ‘triggers’

• Positieve ‘trigger’ beoordeeld door medisch specialist

• Extrapolatie naar aantal opnames 2004 (1.300.000)

4,1% overlijden gerelateerd aan vermijdbare schade 1735 pat.

Nivel / EMGO rapport:

Spoor 1 Spoor 2

Veiligheidsmanagement systeem:

1.Beleid en strategie 2.Cultuur3.Veilig Incident melden4.Prospectieve risico inventarisatie5.Continue verbeteren6.Patiëntenparticipatie

Doelstelling: per 01-01-2008 werken alle ziekenhuizen met een gecertificeerd VMS.

Veiligheidsprogramma “Voorkom schade, werk veilig”:

50% reductie onbedoelde schade

10 specifieke interventies

Per interventie vastgesteld:best/evidence based practices;hoe te implementeren;haalbare verbeteringen;hoe resultaten meten.

Naar veilige zorg over twee sporen

X

unmeturgent needs

mismatch of needs and resources

De vitaal bedreigde patiënt wordt te laat herkend waardoor morbiditeit en mortaliteit toeneemt...

...terwijl patiënt wel alarmsignalen afgeeft

• 75% van de reanimatiepatiënten heeft in het uur voorafgaand aan de reanimatie een probleem met

luchtweg, circulatie en of ademhaling.

• 70% van de reanimatiepatiënten heeft in de 24 uur voorafgaand aan de reanimatie een respiratoire - of

bewustzijnsverandering.

• Falen van de organisatie

• Gebrek aan kennis

• Falen om klinische urgentie te onderkennen

• Gebrek aan ervaring

• Gebrek aan supervisie

• Falen om advies te zoeken

• “Eilandjes van zorg”McQuillan BMJ 1998; Hilmann 2005

KLINISCHR

EDEN

EREN

De kunst van het waarnemen

De kunst van het vragen stellen

Waarom is het vaak zo moeilijk om te zorgen

dat we ook echt implementeren wat we op papier hebben gezet?

Hoe kunnen we gaan DOEN wat we ons al lange tijd hebben voorgenomen...?

Hoe kunnen we oude gewoontes vervangen door nieuwe?

Verkeerde uitgangspunten: dramatische gevolgen

78% van alle geplande organisatieveranderingen

levert niet het gewenste resultaat op

De helft van alle beslissingen van managers

wordt simpelweg niet uitgevoerd

Minder dan 20% van de medewerkers in grote

organisaties, gelooft wat de BAAS zegt

Stél Stél ……

de uitvoeringde uitvoering

gaat voorgaat voor

99% goed 99% goed ……

406.000 passagiers per jaar406.000 passagiers per jaarop Schiphol in hetop Schiphol in het

verkeerde vliegtuig belandenverkeerde vliegtuig belanden

8.290 ambulanceritten per jaar8.290 ambulanceritten per jaarnaar de verkeerde bestemmingnaar de verkeerde bestemming

700 mensen per dag700 mensen per dagvan de apotheker devan de apotheker de

verkeerde medicijnen meekrijgenverkeerde medicijnen meekrijgen

Kjeld Aij:

Be

PROACTiVE