syndrome coronaire aigu actualites - sst 2b
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SYNDROME CORONAIRE AIGU ACTUALITES
Dr Antoine FAURE
22 novembre CORTE
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UNE NOUVELLE CLASSIFICATION ... AVANT
Infarctus du myocarde avec onde q
Infarctus du myocarde sans onde q
Angor instable
MAINTENANT: SYNDROMES CORONAIRES AIGUS
Avec sus décalage persistant du ST
Sans sus décalage persistant du ST
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... LIEE A UNE MEILLEURE COMPREHENSION DE LA PHYSIOPATHOLOGIE Angor instable et infarctus du myocarde ont un substrat
commun
Plaque d'athérome « silencieuse » se déstabilise
Thrombus plaquettaire et fibrino-cruorique obstrue partiellement ou totalement la lumiÚre artérielle
NOUVELLE DEFINITION DE LâINFARCTUS DU MYOCARDE
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Evolution de la mortalitĂ© de lâinfarctus (IDM ST+)
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DES NOUVEAUTES EN TERME DE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
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DES NOUVEAUTES EN TERME DE TRAITEMENT ANTIAGREGANT
TICAGRELOR
PRASUGREL
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1988 ASPIRINE ISIS 2 ( Lancet 1988;2:349-360 )
Dose = 162.5 mg
1.RĂ©duction Ă elle seule de 20% de la mortalitĂ© en phase aigue dâIDM
2) Efficacité identique à celle de la Streptokinase (à moindre risque)
3) Association ASA + STK réduit de 38% la mortalité
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2001 ETUDE CURE : SCA ST-
* Survenue du 1er Ă©vĂšnement du critĂšre combinĂ© : dĂ©cĂšs dâorigine cardiovasculaire, IDM non fatal, ou AVC (ischĂ©mique, hĂ©morragique ou indĂ©terminĂ©). 582 patients du groupe PlavixÂź (9,3 %) et 719 patients du groupe placebo (11,4 %) ont prĂ©sentĂ© un des composants du critĂšre principal dâ efficacitĂ©.
DurĂ©e de traitement : elle nâa pas Ă©tĂ© formellement Ă©tablie. Les donnĂ©es de lâessai clinique supportent son utilisation jusquâ Ă 12 mois et le bĂ©nĂ©fice maximum a Ă©tĂ© constatĂ© au 3Ăšme mois. Au-delĂ du 3Ăšme mois de traitement, le bĂ©nĂ©fice observĂ© dans le groupe PlavixÂź + aspirine nâa pas augmentĂ© alors que le risque hĂ©morragique persistait. Le risque de saignements (mettant en jeu le pronostic vital, majeurs, mineurs et autres ) a diminuĂ© tout au long de lâĂ©tude. (2)
20 % (IC 95% : 10-28) p = 0,00009
de RĂ©duction du Risque Relatif*
1.The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial investigators. Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl. 2001; 345: 494-502
2 Résumé des Caractéristiques du Produit PlavixŸ
Suivi en mois
Courbe actuarielle de Kaplan-Meier â Suivi moyen : 9 mois
Groupe placebo + aspirine Groupe PlavixÂź + aspirine
0 3 6 9 12
0
0,10
0,14 0,12
0,04
0,08 0,06
0,02
Analyse en Intention de traiter
Taux de risque cumulé
19
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RESULATS TRITON TIMI 38
Reprinted with permission: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
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Le prasugrel introduit la notion de surisque hémorragique
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No. at risk
Clopidogrel Ticagrelor
9,291 9,333
8,521 8,628
8,362 8,460
8,124
Days after randomisation
6,743 6,743
5,096 5,161
4,047 4,147
0 60 120 180 240 300 360
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
13 C
umul
ativ
e in
cide
nce
(%) 9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77â0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
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NS
NS
NS
NS
NS
0 K-M
est
imat
ed ra
te (%
per
yea
r)
PLATO major bleeding
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
11
13
TIMI major bleeding
Red cell transfusion*
PLATO life-threatening/ fatal bleeding
Fatal bleeding
Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001â15; *Proportion of patients (%); NS = not significant
11.6 11.2
7.9 7.7
8.9 8.9
5.8 5.8
0.3 0.3
Ticagrelor Clopidogrel
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DES NOUVEAUTES EN TERME DE STRATEGIE DE REVASCULARISATION
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