syndromes coronaires aigus stratégie des examens complémentaires a cohen, jc dussaule 230505

saint antoine

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Syndromes

coronaires

aigus

Stratégie des examens complémentaires

A Cohen, JC Dussaule 230505

saint antoine

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Syndrome coronaire aigu

Pas de ST

négative

IDM QIDM Non Q

Braunwald E., Hamm C

Douleur thoracique > 15’ NTG-Présentation

Diagnostic ?

ECG

Marqueurs biologiques

Diagnostic final

Tp (CPK-MB)Tp positive

Angor instablePas de ST

ECG

Troponines T ou I ST

saint antoine

saint antoineSuspicion clinique de SCA

Facteurs de risque, Examen physique, ECG, biologie

Diagnostic indéterminé ST persistant Pas de ST persistant

Faible risque

NégativeGPIIb-IIa

Coronarographie Positive

PTCA Thrombolyse

ASP, HBPM,Clopidogrel, Beta-bloquants, Nitrés

Statines

Test d’ischémie

ASP

Haut risqueIschémie persistante ou récurrente

ST

Diabète

troponine

Instabilité hémodynamique ou

rythmique

Task Force Report EHJ 2002:23:1809-1840

Troponine (6h)

ECG

Coronarographie

Positif Négatif

Surveillance

saint antoine

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Rapide, cout-efficacité, test performant

Détection possible du ré infarctus

Faible spécificitéFaible sensibilité IDM précoce (< 6h) ou tardif (> 36h)

CPK-MB

Haute sensibilité

Utilité dans détection précoce IDM

Detection de reperfusion

Utile pour éliminer diagnostic IDM

Très faible spécificité (muscles)

Normalisation rapide

MyoglobineUtile pour la stratification du risque

Meilleure sensibilité et spécificité que CPK-MB

Detection de IDM jusqu’à 2 sem. après survenue

Utile pour le choix du traitement

Detection de reperfusionFaible sensibilité IDM précoce (< 6h) Faible performance pour détecter ré infarctus minimes

Troponines

Enzymes cardiaques

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Enzymes cardiaques

PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription

Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission

Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission

H+6

Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission

H+6

CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission

H+6

LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

saint antoine

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Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu

Nécrose myocytaire

Troponine

Inflammation

hs-CRP, CD40L

Stress Hémodynamique

BNP, NT-proBNP

Athérosclérose accélérée

Lésions

vasculairesHbA1c

Glycémie

Clairance créat.

Microalbuminurie

Marrow & Braunwald. Circulation 2003

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Arbre diagnostique

Embolie pulmonaire

Stratégie des examens complémentaires

A Cohen, JC Dussaule 230505

saint antoine

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SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE

Signes de gravité(HypoTA, choc, ischémie VD,

I. respiratoire aiguë)

+

ETT-Doppler

ETO / Echodoppler veineuxTroponine / BNP

Traitement

HBPM / HNF

( Thrombolyse)

-Rx thorax

Anormale Normale

Angioscanner pulmonaire

Scintigraphie pulmonaire Q/V*

+ -

Echo Doppler veineux

+ -Autre Dg

- +

FdR ATCD

Traitement

HBPM / HNF

+/-

Score clinique

* Allergie à l’iode ou insuffisance rénale ClCreat < 30 ml/mn

saint antoine

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Probabilité clinique* (score)

Faible(score < 2)

Intermédiaire(2 < score < 5)

Élevée(score 5)

D-dimères EchoDoppler veineux

< 500 g/L 500 g/L

EP exclue

Suivi

- +

HBPM / HNF



+-Angiographie pulmonaire ?

Si score 5

Algorithme de Genève

saint antoine

saint antoine

Probabilité clinique* (score)

Faible(score < 2)

Intermédiaire(2 < score < 5)

Élevée(score 5)

D-dimères

< 500 g/L 500 g/L

EP exclue

Suivi

- +

HBPM / HNF


+-Angiographie pulmonaire ?

Si score 5

Algorithme alternatif

EchoDoppler veineux


saint antoine

saint antoine

Signes cliniquesSignes cliniques ScoreScore

ATCD de TVP ou d’EPATCD de TVP ou d’EP +2+2

FC > 100/ minFC > 100/ min +1+1

Chirurgie récenteChirurgie récente +1+1

AgeAge +1 (60-79)+1 (60-79)+2 (+2 ( 80) 80)

PaCO2PaCO2 +1 (36-39 mmHg)+1 (36-39 mmHg)+2 (< 36 mmHg)+2 (< 36 mmHg)

PaO2PaO2 +1 (71-82 mmHg)+1 (71-82 mmHg)+2 (60-71 mmHg)+2 (60-71 mmHg)+3 (49-60 mmHg)+3 (49-60 mmHg)+4 (<49 mmHg)+4 (<49 mmHg)

Rx pulmonaire anormale Rx pulmonaire anormale (atélectasie, coupole)(atélectasie, coupole) +1+1

Probabilité (Pb) faible 0-4, Probabilité intermédiaire : 5-8, Probabilité haute : Probabilité (Pb) faible 0-4, Probabilité intermédiaire : 5-8, Probabilité haute : 9 9

Score de Genève de probabilité clinique d’embolie pulmonaire

saint antoine

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Signes cliniquesSignes cliniques ScoreScore

Cancer évolutifCancer évolutif +1+1

FC > 100/ minFC > 100/ min +1,5+1,5

Immobilisation > 3j ou chirurgie récenteImmobilisation > 3j ou chirurgie récente +1,5+1,5

ATCD de TVP ou d’EPATCD de TVP ou d’EP +1,5+1,5

Signes cliniques de TVPSignes cliniques de TVP +3+3

HémoptysieHémoptysie +1+1

Pas d’alternative diagnostiquePas d’alternative diagnostique +3+3

Probabilité faible < 0-1, Probabilité internédiaire : 2-6, Probabilité faible < 0-1, Probabilité internédiaire : 2-6, Probabilité haute : Probabilité haute : 7 7

Score de Wells de probabilité clinique d’embolie pulmonaire

syndromes coronaires aigus stratégie des examens complémentaires a cohen, jc dussaule 230505

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