système zimmer gender solutions natural-knee flex · 2020. 1. 22. · système zimmer® gender...

Une Longue Expérience Clinique – de Nouvelles Options Flex et Gender Solutions

Système Zimmer®

Gender Solutions™

Natural-Knee® Flex

Technique Opératoire pourProthèse de Genou à Plateaux

Fixe & Mobile

AvertissementLa présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non-professionnels.

Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis médical et ne doivent pas être interprétées comme telles. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical.

Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifié de Zimmer. Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des experts et personnels impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité ou la qualité des informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel, qui pourrait résulter de l’utilisation de ces informations.

Système Zimmer® Gender Solutions™ Natural-Knee® Flex – Technique Opératoire pour Prothèse de Genou à Plateaux Fixe & Mobile 1

Sommaire

Présentation du système 2Concept 2Planification pré-opératoire 4

Compatibilité des tailles d’implants 4Préparation du patient 5Voie d’abord 5Principaux temps opératoires 9

Coupes osseuses 9Préparation du fémur 10Préparation du tibia 11Préparation de la rotule 11

Technique opératoire 12Détermination du point d’entrée dans le canal fémoral 12Coupe fémorale distale 13Perçage des trous distaux/Détermination de la taille de l’implant fémoral 15Finition du fémur 16Préparation du tibia 19Visée extramédullaire (EM) tibiale 19Réglage de la rotation 19Réglage du varus/valgus 19Réglage de la pente postérieure 20Niveau de coupe 20Coupe tibiale 20Détermination de la taille de l’embase tibiale & Préparation 21Préparation de la rotule 23

Réduction d’essai 25Mise en place des implants définitifs 26

Embase tibiale press-fit pour surface articulaire fixe 26Embase tibiale press-fit pour plate-forme rotatoire 26Embase tibiale modulaire cimentée 26Surface articulaire fixe 27Surface articulaire mobile 27Implant fémoral 27Rotule 27

Réduction finale et fermeture 28Soins post-opératoires 28Option : Préparation du tibia avec visée intramédullaire (IM) 28Option : Utilisation de cales tibiales 30Equilibrage ligamentaire 31Indications de la surface articulaire ultra-congruente 32

Système Zimmer® Gender Solutions™ Natural-Knee® Flex pour Prothèse de Genou à Plateau Fixe & Mobile

Système Zimmer® Gender Solutions™ Natural-Knee® Flex – Technique Opératoire pour Prothèse de Genou à Plateaux Fixe & Mobile2

Présentation du Systeme

Depuis 1985, plus de 500 000 patients ont été traités avec succès par arthro-plastie totale de genou (ATG) Natural-Knee®. Les résultats cliniques à long terme confirment l’efficacité du dessin des implants en termes de mobilité, stabilité de l’articulation, alignement, et qualité de l’ancrage. Une étude faite à 10–14 ans de suivi montre une progression du score HSS modifié moyen de 59,1±13,2 en pré-opératoire à 97,8±4,7 en post-opératoire.1

Techniques spécifiques• Les coupes tibiales respectant

l’inclinaison anatomique du plateau tibial assurent une parfaite réparti-tion des contraintes sur l’os, opti-misant ainsi la capacité de transfert des charges de l’os spongieux.

• L’application d’une « bouillie osseuse » à l’interface entre l’os et l’implant à revêtement poreux CSTi™ (Cancellous-Structured Titanium™) augmente jusqu’à 3 fois la coloni-sation de l’interface par les tissus hôtes comparativement à une implantation sans greffe.1,2

• Les coupes fémorales avec ré-férence postérieure permettent d’obtenir des espaces identiques en flexion et en extension, favorisant l’enroulement fémoral (rollback) et la mobilité, et diminuant le risque d’usure du polyéthylène.

• La résection contrôlée de la rotule conjuguée à la médialisation de l’implant rotulien évite le plus souvent la libération de l’aileron rotulien externe, et permet en outre de conserver l’épaisseur de la rotule anatomique.

Dessin des implants• Le système Gender Solutions

Natural-Knee Flex s’utilise avec les embases tibiales Natural-Knee II. Ces embases asymétriques de conception originale assurent un recouvrement optimal du plan de coupe tibial, garantissant une excel-lente stabilité sans conflit (pas de débord) et reproduisant l’anatomie normale.

• La surface articulaire ultra-con-gruente offre la stabilisation pos-térieure nécessaire, sans sacrifice osseux.3 Ce dessin très innovant assure une stabilité constante dans toute l’amplitude de mouvement.

• La gorge trochléenne profonde de l’implant fémoral préserve l’implant rotulien des contraintes excessives, sans compromettre la mobilité.

Technologie des matériaux• Le chrome-cobalt de l’implant fémo-

ral combiné au revêtement poreux CSTi (revêtement biocompatible en titane à structure spongieuse, totalement révolutionnaire) offre un ancrage extrêmement stable et assure des résultats cliniques tout à fait exceptionnels.4,5 Les études post-mortem confirment à la fois l’excellente biocompatibilité du revêtement CSTi et une réhabitation très homogène.1

• Les embases tibiales sont disponi-bles en CoCr et en Titane, offrant au chirurgien la liberté du choix.

Concept

Restauration de l’anatomieLe Système Gender Solutions Natural-Knee Flex permet un véritable resurfaça-ge : aux niveaux fémoral et tibial, il prend référence respectivement sur le condyle et le plateau les moins endommagés ; au niveau rotulien, il se base sur la partie la plus épaisse de la facette interne. Ainsi, il permet de restaurer la cinématique du genou normal et la hauteur de l’interligne articulaire.

Les tests de rotation et les essais de modélisation montrent que le rapport entre l’épaisseur de la coupe fémo-rale distale et l’épaisseur de l’implant fémoral joue un rôle important dans la cinématique du genou et la balance ligamentaire.

Lorsque la résection osseuse corres-pond à l’épaisseur de l’implant fémo-ral, le genou retrouve une stabilité en varus/valgus et en rotation proche de la normale, et ce, dans toute l’ampli-tude de mouvement.

Des chanfreins antérieurs prononcés permettent la mise en place d’un im-plant fémoral avec une gorge trochléen-ne profonde reproduisant la trochlée anatomique. On optimise ainsi la stabi-lité de l’articulation fémoro-patellaire, ce qui limite la fréquence et l’étendue des libérations externes. En outre, le maintien de l’interligne articulaire évite l’élévation des forces de compression fémoro-patellaire.

La coupe tibiale est parallèle à l’interli-gne articulaire dans le plan A/P, évitant tout effet de came ou laxité en exten-sion et en flexion.6 La pente tibiale étant extrêmement variable d’un individu à l’autre (4° à 12°), on doit donc avoir la possibilité d’ajuster la coupe tibiale en fonction des exigences anatomiques in-dividuelles. Une pente postérieure fixe ou une coupe tibiale à 90° ne permet pas toujours de restituer la cinématique du genou normal.


1. Hofmann AA, Evanich, JD, Ferguson, RP, Camargo, MP. Ten- to 14-year clinical follow-up of the cementless Natural Knee system. Clin Orthop. 2001 Jul; (388): 85-94.

2. Hofmann AA, Bloebaum, RD, Rubman MH, Bachus, KN, Plaster, R. Microscopic analysis of autograft bone applied at the interface of porous-coated devices in human cancellous bone. Int Orthop. 1992 Dec; 7(4): 483-93.

3. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP. Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. J Arthroplasty. 2000 Aug; 15(5): 576-83.

4. Bonding of porous Ti to CoCr—the Sinterlock process. Zimmer

5. Baldwin JL, El-Saied MR, Rubinstein RA, Jr. Uncemented total knee arthroplasty: report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics. 1996 Feb; 19(2): 123-30.

6. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RW. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 63-9.

7. Smith J, Hofmann AA. Morphology of the proximal tibia in the arthritic knee. Zimmer

Restauration de l’alignement normalLorsque l’alignement est normal, l’axe mécanique passe par le centre de la hanche, le centre du genou, et le centre de la cheville. La prothèse doit être positionnée à 90° par rapport à cet axe, ce que l’on obtient généralement par une coupe tibiale orthogonale ou en léger varus dans le plan frontal, et une coupe fémorale distale à 5°–6° de valgus par rapport à l’axe anatomique du fémur (Fig. 1).

6°

90°

Fig. 1

Un angle de valgus de 5°–6° est recommandé pour deux raisons essentielles. En premier lieu, l’angle formé par l’axe anatomique et l’axe mécanique du fémur est mesuré sur un cliché radiographique ; toutefois, une légère anomalie rotationnelle peut induire une erreur de 1°–2°. En second lieu, l’axe anatomique du fémur peut être décalé de 1°–2° avec la visée intramédullaire (IM) si le point d’entrée est légèrement médialisé ou latéralisé, ou si la tige IM n’est pas parfaitement centrée dans le canal.

En cas d’importante variation anatomique (ex. cal vicieux), on peut avoir recours à la tour d’alignement EM, orientée vers la tête fémorale repérée en pré-opératoire. Dans le cas d’une variation mineure, l’utilisation du bloc de coupe ±2° ou le réglage du guide d’alignement fémoral MIS sur 4°, 5°, ou 6° de valgus permet de corriger en per-opératoire la coupe fémorale distale ou la coupe tibiale.

Une coupe tibiale qui respecte l’inclinaison postérieure du plateau tibial améliore en principe la capacité de transfert des charges du support osseux. On constate une augmenta-tion de la résistance à la compression de 40 % lorsque la coupe tibiale est parallèle à l’interligne articulaire et non perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia.6 En respectant la pente tibiale anatomique, on évite l’enfoncement antérieur de l’implant tibial.

Le plateau tibial externe est généra-lement plus petit (de 4–5 mm) que le plateau interne.7 Par conséquent, un implant tibial asymétrique assure un recouvrement optimal du plan de coupe tibial, sans conflit avec les parties molles adjacentes. Un implant tibial symétrique aboutit soit à un mau-vais recouvrement en interne, soit à un débord en externe.


Ancrage fiableUn ancrage fiable et stable est un facteur important du succès à long terme d’une ATG. Le revêtement poreux CSTi assure une réhabitation optimale.1,8,9,10 Chaque implant Gender Solutions Natural-Knee Flex est solidement fixé par des plots lisses (sans revêtement poreux) pour éviter le phénomène de stress-shielding et améliorer la stabilité (sauf l’embase en CoCr qui n’a pas de plots). Les implants fémoraux et tibiaux sont soit dotés d’un revêtement CSTi pour une fixation press-fit, soit traités par sablage pour une excellente fixation au ciment.

Deux vis à spongieux en titane renforcent l’ancrage assuré par les 4 plots périphériques et la quille cruciforme sur les implants tibiaux asymétriques de resurfaçage et les implants tibiaux à quille.7,11 La quille tibiale améliore l’ancrage dans l’os mou (ex. polyarthrite rhumatoïde, ostéoporose). Les implants de resurfaçage assurent un ancrage solide dans l’os dur (ex. arthrose chez l’homme, reprise d’ostéotomie tibiale).12

L’enfouissement sur 2–3 mm de l’implant rotulien 10 mm à embase métallique améliore sa fixation.13 Les implants rotuliens sont disponibles en 4 tailles dont un implant 10 mm à embase métallique (avec revêtement poreux CSTi) et un implant 10 mm tout polyéthylène. Un implant 8 mm tout polyéthylène à n’utiliser qu’en mode resurfaçage est proposé pour les rotules peu épaisses (< 22 mm). L’ancrage de l’implant rotulien est renforcé par 3 plots périphériques.

Planification pre-opératoire

Une bonne planification pré-opératoire nécessite des clichés radiographiques (de 91 ou 132 cm) en charge du membre inférieur, face et profil, ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire. Le chirurgien doit visualiser l’intégralité du fût fémoral afin de détecter toute éventuelle déformation constitutionnelle, car la coupe fémorale distale sera réalisée avec la visée intramédullaire.

Si la visée intramédullaire est également utilisée pour la préparation du tibia, il est indispensable de visualiser l’intégralité de la diaphyse tibiale afin de détecter toute éventuelle déformation en varus ou valgus. On doit en outre planifier le point d’entrée de la tige intramédullaire (IM) dans le canal tibial.

La détermination de la taille des implants est plus précise à partir d’un cliché de profil, car bien souvent les patients présentent un flessum qui déforme l’image grossie sur le cliché de face. Le comblement per-opératoire des defects tibiaux par des greffes, du ciment, et/ou des cales tibiales doit être planifié en pré-opératoire.

Le chirurgien peut également planifier le degré de contrainte de la surface articulaire tibiale : surface articulaire ultra-congruente lorsque le ligament croisé postérieur (LCP) est déficient, ou dans les genu varum/valgum instables.

8. Bachus, KN. Canine and human cancellous bony ingrowth into Ti and CoCr porous-coated plugs implanted into the proximal tibia. Ortho Trans. 1988; 12(2): 380.

9. Leland R, Hofmann AA, Chowdhary, R. Biocompatibility and bone response of human cancellous bone to a Ti porous-coated CoCr implant. Society of Biomaterials Meeting: AZ; 1991.

10. Hofmann AA. Response of human cancellous bone to commercially pure Ti and CoCr alloy porous-coated cylinders. Clinical Materials. 1993; (14): 101-15.

11. Hofmann AA. Total knee replacement using the Natural Knee system. Tech in Orthop. 1987; 1(4): 1-17.

12. Hofmann AA. Stemmed versus resurfacing tibial components in total knee arthroplasty. Knee Society Interim Meeting: IL; 1991.

13. Evanich CJ, Tkach TK, von Glinski S, Camargo MP, Hofmann AA. Six- to 10-year experience using countersunk metal-backed patellas. J Arthroplasty. 1997 Feb; 12(2): 149-54.

Surface articulaire fixe

Implant fémoral

0,1 0,1,2,3 2,3,4,5

Surface articulaire

00,0 1,2 3,4,5

Compatibilité des tailles d’implant

Implants rotuliensToutes les tailles et épaisseurs d’implant rotulien Natural-Knee Flex sont compatibles avec toutes les tailles d’implant fémoral Natural-Knee Flex.

Surfaces articulaires fixesIl existe 3 tailles de surface articulaire en configurations droite et gauche. Comme le montre le tableau ci-des-sous, chacune d’entre elles peut être associée à un implant fémoral de même taille ou de taille immédiate-ment supérieure ou inférieure. Par exemple, une surface articulaire Taille 1, 2 est compatible avec une embase tibiale Taille 1 ou 2, et avec un implant fémoral Taille 0, 1, 2, ou 3.

Plate-forme rotatoire (PR)

Implant fémoral

0,1 0,1,2, 1,2,3 2,3,4 3,4,5 4,5

ArticulatingSurface

0 1 2 3 4 5

Plates-formes rotatoires (PR)Il existe 6 tailles de plate-forme rotatoire en configurations droite et gauche. Comme le montre le tableau ci-dessous, chacune d’entre elles peut être associée à un implant fémoral de même taille ou de taille immédiatement supérieure ou inférieure. Par exemple, une surface articulaire Taille 1 est compatible avec une embase tibiale pour PR Taille 1, et avec un implant fémoral Taille 0, 1, ou 2.


Préparation du patient

Dans une arthroplastie totale de genou mini-invasive, il est indispensable d’obtenir un bon relâchement musculaire. Un relaxant musculaire non dépolarisant d’action rapide convient parfaitement. Le dosage est déterminé par l’anesthésiste en fonction du poids et du type de patient, et doit assurer une myorelaxation d’une durée de 30–40 minutes minimum. Cela facilite l’éversion de la rotule (le cas échéant) et minimise la tension de l’appareil extenseur en aval du garrot. L’injection doit impérativement être effectuée avant le gonflage du garrot. L’anesthésie péridurale et la rachianesthésie sont également parfaitement adaptées.

La mise en place du garrot en haut de la cuisse et le gonflage du garrot avec le genou en hyperflexion permettent d’obtenir un effet maximum sur la partie du quadriceps située en aval du garrot. La rétraction du quadriceps est minimisée et l’éversion de la rotule facilitée.

La préparation étant achevée et les champs stériles en place, on identifie les repères anatomiques pour le tracé de l’incision avec le membre en extension.

L’utilisation d’une cale de positionnement facilite grandement les multiples manipulations et repositionnements en per-opératoire. Un appui latéral au niveau du grand trochanter assure par ailleurs une excellente stabilité de tout le membre inférieur.

Voie d’abord

L’incision peut être pratiquée avec le membre inférieur en extension ou en flexion (selon la préférence du chirurgien). La longueur minimum de l’incision dépend de la taille de l’implant fémoral et de l’exposition nécessaire pour réaliser l’arthroplastie dans de bonnes conditions. Bien que l’objectif d’une technique MIS soit de limiter l’incision à environ 10–14 cm, son extension est parfois nécessaire pour obtenir une bonne visibilité, ou si la rotule ne peut être subluxée sans risque d’avulsion au niveau de la tubérosité tibiale. Dans ce cas, celle-ci devra se faire très progressivement et seulement dans la limite nécessaire. Pour tirer un réel profit d’une technique MIS il est indispensable de préserver les insertions de l’appareil extenseur.

L’incision parapatellaire a un tracé légèrement oblique. Elle débute à l’angle supéro-interne de la rotule et s’étend sur environ 10–12 cm jusqu’au milieu et en dedans de la tubérosité tibiale ; veiller soigneusement à ne pas sectionner l’insertion tendineuse. La dissection des tissus sous-cutanés se poursuit jusqu’à l’aileron rotulien.

L’opérateur a le choix entre les voies d’abord sub-vastus, mid-vastus et mini interne ; il peut également choisir d’éverser ou de subluxer la rotule. L’éversion peut nécessiter une incision plus longue et une désinsertion plus importante du quadriceps. La préservation maximum de l’intégrité du quadriceps ne peut qu’être bénéfique à la rééducation post-opératoire.

Conseil : L’utilisation du bistouri électrique pour compléter l’exposition permet de minimiser le saignement à la levée du garrot et le risque de saignement musculaire tardif.


Fig. 2

L’incision est rectiligne, antéro-médiane, et débute en haut de la tubérosité tibiale pour s’achever au bord supérieur de la rotule. Par principe très courte, elle pour-ra cependant être étendue en per-opéra-toire (si nécessaire) pour permettre une parfaite visualisation du site opératoire et éviter toute tension cutanée excessive. Au milieu de l’incision, les lèvres doivent former un « V » ; si elles forment un « U », l’incision doit être étendue.

Après la dissection des tissus sous-cu-tanés, réaliser des lambeaux de pleine épaisseur interne et externe pour expo-ser l’appareil extenseur. Le décollement sous-cutané proximal de l’aponévrose profonde recouvrant le tendon quadri-cipital permet de mobiliser la peau et facilite l’exposition. De plus, avec le genou fléchi, l’incision se distend de 3,75 cm en moyenne grâce à l’élasti-cité de la peau, ce qui améliore encore l’exposition.18

L’objectif de la chirurgie mini-invasive est de limiter la dissection sans péna-liser le geste opératoire. L’arthrotomie parapatellaire interne MIS est en quelque sorte une « mini voie tradition-nelle ». Inciser initialement le tendon quadricipital sur 2–4 cm au-dessus du pôle supérieur de la rotule. L’arthrotomie doit être suffisante pour permettre de subluxer plutôt que d’éverser la rotule en dehors. Si le tendon rotulien est fragilisé, elle sera prolongée vers le haut jusqu’à obtenir une bonne exposition (Fig. 2).

L’exposition étant satisfaisante, fléchir le genou à 90° et placer des écarteurs en dedans et en dehors (la flexion du genou et la position des écarteurs sont très importantes) pour améliorer encore l’exposition, éviter toute tension cutanée excessive, et protéger les ligaments latéraux et le tendon rotulien. On crée ainsi une « fenêtre mobile » extrême-ment utile car avec l’expérience, on note que les coupes osseuses sont réalisées à différentes amplitudes de flexion. De plus, elle facilite l’écartement des parties molles lors des coupes tibiale et fémo-rale distale, assurant ainsi une meilleure exposition.

Mini-arthrotomie parapatellaire interneL’arthroplastie totale de genou (ATG) par voie mini-invasive (MIS) est devenue très populaire. Les chirurgiens utilisent diverses voies d’abord : voie parapatel-laire interne MIS, voies mid-vastus ou sub-vastus. La voie parapatellaire interne MIS permet entre autres (si nécessaire) de passer facilement à une voie d’abord traditionnelle. Ses avantages sont nombreux : diminution de la morbidité post-opératoire, de la douleur post-opé-ratoire, de la perte sanguine, et récu-pération plus rapide de la fonction.14–18 Toutefois, l’abord mini-invasif ne doit pas pénaliser la technique opératoire. Pour obtenir des résultats cliniques prédictibles, il faut sélectionner soigneu-sement les patients pouvant bénéficier de cet abord et respecter strictement le protocole opératoire.

La voie parapatellaire interne MIS étant dérivée de la voie d’abord traditionnelle utilisée par la majorité des chirurgiens, la courbe d’apprentissage est relativement courte. En effet, les opérateurs réduisent progressivement la longueur de l’incision cutanée et du tendon quadricipital visant à améliorer l’exposition. Effectuer une subluxation externe de la rotule au lieu d’une éversion permet de visualiser à la fois le fémur et le tibia sans perturbation indue du tendon quadricipital.

14. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP. Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. J Arthroplasty. 2000 Aug; 15(5): 576-83.

15. Bonding of porous Ti to CoCr—the Sinterlock process. Zimmer

16. Baldwin JL, El-Saied MR, Rubinstein RA, Jr. Uncemented total knee arthroplasty: report of 109 titanium knees with cancellous-structured porous coating. Orthopedics. 1996 Feb; 19(2): 123-30.

17. Hofmann AA, Bachus KN, Wyatt RW. Effect of the tibial cut on subsidence following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1991 Aug; (269): 63-9.

18. Smith J, Hofmann AA. Morphology of the proximal tibia in the arthritic knee. Zimmer


Fig. 3

Voie Mid-vastus MISDans toutes les voies capsulaires internes, l’incision de la capsule débute à l’angle supéro-interne de la rotule et s’étend jusqu’au plateau tibial interne, préservant environ 1 cm du paratenon et de la capsule en dedans du tendon rotulien (pour faciliter la fermeture complète de la capsule en fin d’intervention). Inciser l’aponévrose superficielle du quadriceps vers le haut sur quelques centimètres pour repérer les fibres du vaste interne oblique qui s’insèrent sur l’appareil extenseur. Cela facilite la mobilisation du quadriceps et permet une translation externe beaucoup plus importante tout en minimisant la tension sur l’insertion du tendon rotulien.

La voie devient « mid-vastus » au-dessus du pôle supéro-interne de la rotule. L’angle d’entrée de l’incision proximale dans le ventre du vaste interne oblique détermine l’importance de l’incision musculaire et la force nécessaire pour subluxer la rotule en dehors. Mais il existe d’autres variables telles que la position du point d’insertion du vaste interne oblique sur la rotule : très haut, sur le tendon quadricipital lui-même et non sur le bord de la rotule ou très bas, au milieu du bord interne de la rotule, ou en toute autre position intermédiaire. Plus l’insertion du vaste interne oblique est haute, plus la branche de l’incision musculaire est courte. Plus elle est basse, plus l’abord s’apparente à une voie « sub-vastus » et rend difficile la subluxation de la rotule. Il est très important d’atteindre l’angle supéro-interne de la rotule avant de pénétrer dans le vaste interne oblique.

Après avoir repéré le point d’insertion du vaste interne oblique, inciser le muscle sur environ 1,5–2 cm (Fig. 3). La fine aponévrose qui recouvre le muscle ainsi que le ventre du muscle supportent la dissection mousse ; par contre, la face profonde du muscle adhère à une aponévrose beaucoup plus résistante qui nécessite le recours au scalpel.

La mise en place d’un écarteur à griffes pour écarter la capsule en dedans découvre la membrane synoviale qui peut être fine, proliférante, enflammée, ou fibrotique. L’excision de l’excès de membrane synoviale au bord interne de la capsule à la partie la plus haute de l’extrémité distale de l’incision améliore l’exposition et, en cas de fibrose, diminue la tension nécessaire pour l’exposition.

L’accès à la capsule interne s’obtient par l’incision et l’ablation du tiers antérieur du ménisque interne, suivies de la désinsertion du LLI profond au niveau du tibia. Ce geste peut s’effectuer en flexion ou en extension selon les préférences

du chirurgien, et permet d’exposer la face interne de l’articulation. Un chirurgien expérimenté aura tendance à compléter immédiatement les libérations capsulaires internes qui seront ultérieurement nécessaires pour l’alignement du membre et l’équilibrage ligamentaire. Mais celles-ci peuvent être effectuées plus tardivement. Les écarteurs capsulaires internes sont retirés.

Pour l’exposition de la face externe de l’articulation, le genou est tout d’abord placé en extension. On détermine la mobilité de la rotule en s’aidant des écarteurs à griffes. Une éventuelle fibrose du ligament adipeux de Hoffa en partie distale ou de la bourse synoviale supra-patellaire en partie proximale peut gêner la mobilisation de la rotule. Elle est facilement détectable par palpation et les libérations nécessaires sont alors effectuées. L’ablation des gros ostéophytes bordant la rotule peut également faciliter la mobilisation. Si on peut obtenir l’éversion partielle de la rotule (rotule perpendiculaire à l’articulation), il est inutile de poursuivre la dissection du paquet adipeux et de la bourse synoviale. L’importance du débridement du paquet adipeux est laissé à l’appréciation du chirurgien. Plus l’exposition est limitée, plus ce débridement devra être étendu pour améliorer la visualisation et faciliter la mise en place des guides de coupe.

Le genou est fléchi pour exposer le compartiment externe. Il est important de ne pas léser les insertions de l’appareil extenseur ; pour faciliter la manoeuvre, amener doucement le genou en flexion et le tibia en rotation externe tout en appliquant une pression contrôlée sur la rotule. Une rotule trop épaisse qui gêne l’exposition peut nécessiter une légère résection ; dans ce cas, la rotule doit être maintenue pour éviter la rétraction.


Fig. 4

La voie Sub-vastus assure une excellente exposition par un abord limité. Le point de départ de la branche oblique de l’incision se situe au-dessous de l’insertion du vaste interne oblique, et épargne l’intégralité des insertions des muscles internes y compris celle de l’aileron rotulien sur le bord interne de la rotule. L’un des principaux aspects de cette voie d’abord est qu’elle ne nécessite pas l’éversion de la rotule, ce qui évite d’endommager les fibres musculaires et permet d’initier le réveil musculaire du quadriceps très rapidement après l’intervention.

L’incision longitudinale ne doit pas s’étendre vers le bas au-delà du point d’insertion du vaste interne oblique (PAS jusqu’au pôle supérieur de la rotule). Débuter l’arthrotomie au bord interne de la tubérosité tibiale et remonter le long de l’aileron rotulien jusqu’à la rotule : à environ 10 heures sur un genou gauche et 2 heures sur un genou droit. Poursuivre par une incision oblique de 1–2 cm juste au-dessous du vaste interne oblique et dans le sens de ses fibres (Fig. 4). Dépasser ce point agresserait inutilement le muscle car l’exposition n’en serait pas améliorée.

C’est au chirurgien de juger de la nécessité d’effectuer ou non une libération interne en fonction du degré de valgus/varus de l’articulation. Si une libération interne s’impose, elle sera plus facile à réaliser avec le genou en extension et un écarteur à griffes placé en interne. Dans le cas d’une déformation en valgus, il convient de limiter la libération interne afin de ne pas compromettre davantage l’efficacité d’un complexe tissulaire déjà affaibli.

Le genou étant en extension avec un écarteur à griffes en place pour maintenir la rotule sous tension, exciser le coussinet adipeux rétro-patellaire

ainsi qu’une petite partie de la capsule à la jonction des incisions longitudinale et oblique. Ce geste permet d’écarter la rotule en dehors. Réduire la bourse supra-patellaire sans l’exciser. Ainsi, le gabarit de taille fémorale pourra être placé directement sur la surface osseuse sans être gêné par les parties molles qui risqueraient de fausser la mesure et d’entraîner un surdimensionnement de l’implant.

Il est très important d’insérer un écarteur en externe pour maintenir la rotule. Le genou étant en extension, glisser l’écarteur dans la gouttière externe et prendre appui sur l’aileron rotulien au bord supéro-interne de la rotule. Lors du passage en flexion la rotule reste maintenue en dehors, ce qui assure une parfaite visualisation de l’articulation.

Une fois la rotule subluxée, placer un ou deux écarteurs de Hohmann standard contre le bord externe de la métaphyse tibiale pour maintenir en même temps la rotule en éversion et l’appareil extenseur. Libérer le ligament croisé antérieur (LCA) s’il a été conservé. Effectuer si nécessaire une dissection sous-périostée le long des plateaux tibiaux externe et interne jusqu’à l’insertion tendineuse pour mobiliser l’enveloppe tissulaire et obtenir une bonne exposition. La libération de l’aileron rotulien externe et/ou la libération partielle de la capsule externe (< 5 mm) est parfois (mais rarement) nécessaire pour minimiser la tension sur l’appareil extenseur. Les écarteurs à genoux et écarteurs de Hohmann à griffe sont très utiles pour mobiliser les berges de l’incision et créer une « fenêtre mobile » par laquelle s’effectuera toute l’intervention.

Veiller EN PERMANENCE à ce que le tendon rotulien et les lèvres de la plaie ne subissent pas de tension excessive.

Voie Sub-vastus MISLa mini-arthrotomie parapatellaire interne peut être une bonne solution pour un chirurgien qui souhaite se familiariser avec l’abord mini-invasif et le concept de la « fenêtre mobile ». Elle lui permet en effet de conserver une bonne visualisation de l’anatomie tant qu’il n’a pas encore la maîtrise parfaite de l’abord MIS.

Il peut ensuite passer à la voie Mid-vastus qui lui permet de préserver le tendon quadricipital et une partie des insertions des muscles internes. Lorsqu’il est à l’aise avec la voie Mid-vastus, il peut alors abaisser le niveau de l’incision pour préserver encore plus d’insertions musculaires.


Principaux temps opératoires

Coupes osseusesLa résorption osseuse et la formation de tissu conjonctif interviennent lorsque l’os subit un traumatisme chirurgical et est soumis à une température supérieure à 45°C pendant plus d’une minute. Pour éviter le risque de lésion thermique, il est donc recommandé de maintenir une irrigation constante pour refroidir la lame de scie pendant les coupes osseuses.19 Toutes les coupes fémorales sont réalisées à l’aide du guide de finition fémorale 4 en 1 Flex (Fig. 5).

19. Krause WR, Bradbury DW, Kelly JE, Lunceford EM. Temperature elevations in orthopaedic cutting operations. J Biomech. 1982; 15(4): 267-75.

Fig. 5a

Pour vérifier la planéité des coupes (dans les deux plans), utiliser un guide de scie ou un bloc de coupe auxiliaire (Fig. 5a).

Fig. 6

Profondeur de perçage pour plot tibial

5” (125 mm) x 1/8” (3,2 mm)

3” (76 mm) x 1/8” (3,2 mm)

Profondeur de perçage pour ostéotomie tibiale

Profondeur de perçage pour plot rotulien

Chaque bloc de coupe est stabilisé par des clous lisses : perçage des trous à l’aide d’une mèche de 125 x 3,2 mm (qu’on laisse montée sur le mandrin de Jacob), et mise en place de clous lisses de 76 x 3,2 mm. Cette précaution est particulièrement importante dans l’os mou. La première graduation de la mèche correspond à la profondeur de perçage des plots de l’embase tibiale, la seconde graduation à celle des plots de la rotule à embase métallique (Fig. 6).

Fig. 5

Utiliser impérativement des lames de scie de 1,27 mm d’épaisseur et de 12,7 mm ou 25 mm de large pour les coupes fémorales et tibiale. Avec les guides de coupe MIS, il est préférable d’utiliser une lame évasée. Utiliser impérativement une lame de scie de 1 mm d’épaisseur avec le guide de coupe rotulienne et le guide de coupe pour cale tibiale. D’autre part, une lame neuve bien aiguisée diminue le temps opératoire et le traumatisme osseux.


1

4

3

2

Préparation du fémur

Temps N° 1. Détermination du point d’entrée dans le canal fémoral

Temps N° 2. Coupe fémorale distale Temps N° 3. Perçage des trous pour plot distal / Détermination de la taille de l’implant fémoral

Temps N° 4. Finition du fémur 1 Coupe postérieure des condyles 2 Coupe antérieure 3 Chanfrein postérieur 4 Chanfrein antérieur


Préparation du tibia

Temps N° 1. Coupe tibiale Temps N° 2. Détermination de la taille de l’embase tibiale / Perçage des trous d’ancrage

Temps N° 3. Préparation du logement de la quille tibiale (uniquement pour les embases à quille)

Préparation de la rotule

Temps N° 4. Perçage des trous pour plot d’ancrage

Temps N° 1. Détermination de l’épaisseur de la rotule

Temps N° 2. Coupe rotulienne (lame de 1 mm d’épaisseur)

Temps N° 3. Préparation de la surface rotulienne


Technique opératoire

Détermination du point d’entrée dans le canal fémoralPercer un trou 8 mm dans l’axe de la diaphyse fémorale (Fig. 7a).

Le point d’entrée doit se situer au centre de la trochlée, 1–2 mm en avant du toit de l’échancrure intercondylienne (Fig. 7b).

Fig. 8

Fig. 7a

Correct

Mèche 8 mm

Fig. 7b

C’est l’emplacement de ce trou qui va dicter la position en flexion/extension de l’implant fémoral sur le fémur. Il doit se situer exactement dans l’axe de la diaphyse fémorale, de face et de profil. S’il est trop antérieur, il entraîne un risque d’impaction de la corticale antérieure du fémur. S’il est trop postérieur, il entraînera une bascule de l’implant (Figs 7c et 7d).

Incorrect

Fig. 7c

Incorrect

Fig. 7d

Note : Retirer la mèche en la faisant osciller : cela facilitera le centrage de la tige intramédullaire (IM), et élargira le passage pour éviter toute hyperpression intramédullaire.

Introduire lentement la tige IM cannelée 8 mm à fond dans l’isthme (Fig. 8). En cas de difficulté, vérifier l’orientation du trou qui doit être parfaitement axé. Diriger la tige IM très légèrement en dehors pour éviter l’impaction de la corticale interne.


Fig. 10

Coupe fémorale distaleRégler l’angle de valgus sur le guide d’alignement fémoral : 4, 5, ou 6°. Les marquages se situent en haut ou en bas des orifices du guide : « L » pour « gauche », « R » pour « droit », et 4,5,6 pour l’angle de valgus.

Amener la vis interne ou externe au contact du condyle atteint (Fig. 10). En cas de defect bilatéral (p.ex. polyarthrite rhumatoïde), avancer légèrement les deux vis pour compenser l’usure du cartilage.

Fig. 9

Tige d’alignement EM

Tige IM cannelée, 8 mm

Tour d’alignement extramédullaire (EM)

Guide d’alignement fémoral

Avant de stabiliser le guide d’alignement fémoral, aligner le bord postérieur du guide parallèlement à l’axe bicondylien postérieur, ce qui définit la position correcte du guide en rotation (Fig. 11). Insérer un clou lisse de 125 x 3,2 mm (après perçage) dans la vis canulée externe pour bloquer la rotation du guide.

Fig. 11


Impacter les deux clous lisses jusqu’à ce qu’ils affleurent la surface du bloc de coupe de façon à éviter tout conflit avec la lame de scie, et à faciliter l’ablation et le repositionnement du bloc de coupe (Fig. 13). La coupe fémorale distale s’effectue avec une lame de scie neuve de 25 mm.

Le bloc de coupe ±2°, rarement né-cessaire, permet de couper le fémur à 2–8° de valgus. Le cas échéant, celui-ci doit être inséré sur les clous de fixation à travers les orifices 11 mm. Toutes les autres coupes fémorales prenant réfé-rence sur la coupe distale, celle-ci doit être parfaitement plane. Le contrôle de planéité est effectué à l’aide d’un bloc de coupe auxiliaire (Fig. 14).

Utiliser les vis pour tout ajustement mineur en varus/valgus

Fig. 12

Le guide d’alignement permet d’orienter la coupe à 4–6° de valgus par rapport à l’axe anatomique du fémur. La première coupe fémorale est donc perpendiculaire à l’axe mécanique. Pour un contrôle rapide, assembler la tour d’alignement extramédullaire (EM) : la tige doit arriver exactement à l’aplomb de la tête fémorale (Fig. 12). Pour tout ajustement mineur en varus/valgus, utiliser les vis filetées. Stabiliser le bloc de coupe sur l’os en insérant deux clous lisses de 76 x 3,2 mm. Desserrer la vis à ailettes, puis l’ensemble du guide d’alignement fémoral en laissant le bloc de coupe en place. Le guide d’alignement fémoral permet également l’utilisation du bloc de coupe courbe avec guide de scie intégré (Fig. 13).

Fig. 14

Bloc de coupe auxiliaire

Toute saillie osseuse centrale près de l’échancrure intercondylienne doit être soigneusement éliminée (quelques coups de scie portés de bas en haut suffisent) avant de poursuivre, pour éviter un mauvais positionnement de l’implant fémoral.

Fig. 13


Fig. 15

Guide de perçage fémoral distal avec gabarit de taille fémorale

Régler à 3° de rotation externe (0° ici)

Perçage des trous distaux / Détermination de la taille de l’implant fémoralLe genou étant fléchi au maximum, cen-trer le gabarit/guide de perçage fémoral distal Gender Solutions Natural-Knee Flex sur les condyles en glissant les patins du guide sous les deux condyles postérieurs, et ancrer les pointes du guide pour le stabiliser (Fig. 15).

En cas de perte de substance sur l’un des condyles postérieurs, ancrer le guide dans le condyle sain, et faire pivoter le patin opposé sur 1–2 mm pour l’éloigner du defect. Les orifices de perçage peuvent être réglés pour 3° de rotation externe « droite ou gauche » : le réglage doit être effectué AVANT la mise en place du guide sur le fémur.

Le guide de perçage fémoral distal fait également office de gabarit de taille fémorale A/P (Fig. 16).

Si le repère se situe entre deux tailles, choisir l’une de ces 3 options : Placer le guide de déport 2 mm MIS sur le plan de coupe distal en respectant l’emplacement des pointes d’ancrage du gabarit/guide de perçage (Fig. 17). Les orifices de perçage du bloc de coupe fémorale Gender Solutions Natural-Knee Flex seront ainsi relevés de 2 mm, autorisant l’utilisation de l’implant fémoral de taille inférieure.

Fig. 16

Repère de taille

Fig. 18

Fig. 17

Utiliser le bloc de flexion 3° MIS pour reprendre la coupe distale en ajoutant 3° de flexion. On diminue ainsi le risque d’impaction de la corticale antérieure et on peut utiliser l’implant fémoral de taille inférieure. Opter pour l’implant de taille supérieure afin d’éviter l’impaction de la corticale antérieure. Lors de la détermination de la taille de l’implant fémoral, le perçage des deux trous s’effectue à l’aide de la mèche à butée ø 6,5 mm soit à travers le guide de déport 2 mm (Fig. 17), soit à travers le gabarit/guide de perçage (Fig. 18).


Finition du fémurInsérer le guide de finition fémorale Gender Solutions Natural-Knee Flex de la taille appropriée dans les trous réalisés précédemment. Il est possible d’améliorer la stabilité du guide en insérant des clous 3,2 mm (après pré-perçage) dans les orifices obliques situés de chaque côté du guide (Fig. 19).

Un guide spécial (la faux) est disponible pour garantir le niveau de coupe précis de la corticale antérieure. Les fentes du guide de finition sont prévues pour des lames de 1,27 mm d’épaisseur. La coupe des condyles postérieurs et des chanfreins postérieurs peut être réalisée avec une lame de 2,5 cm de large sur un genou fléchi à 110°. La coupe fémorale antérieure et les chanfreins antérieurs peuvent être réalisés avec une lame de 1,27 cm de large sur un genou fléchi à 60° (Fig. 20).

Vient ensuite la coupe trochléenne. Pour le fond du « U » trochléen, utiliser de préférence une scie alternative avec une lame de 1,27 cm de large. La finition s’effectue ensuite à l’aide du ciseau à frapper et d’un maillet à travers la fenêtre du guide (Fig. 21).Une autre option consiste à retourner le ciseau à frapper dans la fenêtre du guide pour la découpe des parois verticales, puis à passer le ciseau à frapper dans le sens normal pour réaliser le fond du « U » trochléen.

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21


Fig. 22

Lorsque toutes les coupes fémorales sont achevées, le guide de finition est retiré : retrait des clous de fixation 3,2 mm, insertion de la poignée filetée (Fig. 22), fixation de l’extracteur à masse coulissante dans l’orifice la poignée, et ablation du guide (Fig. 23).

Fig. 23


Technique alternative de finition du fémur

Coupes fémorales A/P (antérieure & postérieure)Insérer le guide de coupe A/P Gender Solutions Natural-Knee Flex de la taille appropriée dans les trous réalisés précédemment. La faux est disponible pour garantir le niveau de coupe précis de la corticale antérieure. Le guide de scie utilisé dans cette technique est spécialement étudié pour s’adapter aux guides de coupe Natural-Knee Flex et accepte des lames de scie de 1,27 mm d’épaisseur. Les coupes antérieure et postérieure étant achevées (Fig. 23a), le guide de scie est retiré et le guide de coupe extrait à l’aide de l’extracteur à masse coulissante (Fig. 23b).

Fig. 23a

Fig. 23b

Coupe des chanfreinsUtiliser le guide de coupe des chanfreins Gender Solutions Natural-Knee Flex de la taille appropriée pour réaliser les chan-freins antérieurs et postérieurs (Fig. 23c).

Réaliser les coupes trochléennes laté-rales (verticales) à la scie réciproque ou oscillante en se guidant sur les parois du bloc de coupe des chanfreins (Fig. 23d).

Compléter la coupe trochléenne à l’aide d’une lame de scie de 1,27 cm ou d’un ostéotome de 1,9 cm maintenu bien à plat sur la « marche d’escalier » du bloc de coupe des chanfreins (Fig. 23e).

Lorsque la coupe trochléenne est achevée, placer le guide de scie sur le bloc de coupe des chanfreins et insérer un clou 3,2 mm pour coupler les deux éléments et permettre ainsi l’ablation du bloc de coupe (Fig. 23f).

Fig. 23c

Fig. 23d

Fig. 23e

Fig. 23f


Fig. 24

Visée extramédullaire (EM) tibialeAprès avoir ajusté le guide d’aligne-ment tibial extramédullaire (EM) à la longueur du tibia, plaquer le bloc de coupe sur l’os et ancrer la pointe lon-gue de la potence au centre du plateau tibial juste devant le massif des épines pour stabiliser le guide (Fig. 24).

Réglage de la rotationRéaliser l’alignement en rotation en se guidant sur la TTA. Le clou distal du bloc de coupe doit passer juste en dedans de la tubérosité tibiale.

La tangente au bord postérieur du plateau tibial doit être parallèle au plan horizontal du bloc de coupe (Fig. 25). Fixer le guide en place en impactant la pointe courte de la potence.

Fig. 25

Fig. 26 Fig. 27

Réglage du varus/valgus

Pour obtenir une coupe perpendiculaire dans le plan M/L, la partie distale du guide d’alignement EM MIS doit se situer au milieu de la cheville (Fig. 26). En cas de varus sévère, déplacer la partie distale du guide EM MIS en dehors pour variser légèrement la coupe (environ 2°) et réaliser une résection plus symétrique. L’extrémité distale du guide EM MIS doit rester dans les limites de l’axe inter-malléolaire alors que l’extrémité proximale sera légèrement latéralisée (environ 2°) (Fig. 27). In fine, on obtiendra un alignement global à 4° de valgus au lieu de 6°.

Préparation du tibiaFléchir le genou au maximum et exciser le ligament croisé antérieur (LCA) ainsi que les restes de ménisque. Reculer le LCP d’environ 8–9 mm à l’aide d’une petite lame de couteau. Placer un large écarteur coudé derrière le plateau tibial juste en dehors du LCP pour subluxer le plateau tibial vers l’avant. Un petit écarteur coudé est mis en place en interne, et deux autres écarteurs en externe dont un en antéro-externe pour refouler le tendon rotulien et le ligament adipeux de Hoffa.


Réglage de la pente postérieurePour déterminer le degré d’inclinaison postérieure du plateau tibial, insérer un clou lisse de 125 x 3,2 mm dans l’orifice 16 mm du bloc de coupe tibiale en regard du plateau tibial le moins atteint, ou dans l’orifice de la fente si l’on utilise le bloc de coupe courbe avec guide de scie intégré.

Rapprocher ou éloigner la partie distale du guide de coupe jusqu’à ce que le clou soit parallèle à la surface du plateau tibial (Fig. 28). La pente tibiale peut varier de 4° à 12°. L’objectif est de réaliser une coupe parallèle à la surface articulaire. Eviter les coupes trop inclinées, surtout si le LCP est déficient.

Niveau de coupeEnfin, définir le niveau de coupe à l’aide du palpeur tibial (extremité « PRIMARY »). Amener la pointe du palpeur en contact avec le point le plus haut du compartiment intact afin de restituer l’interligne articulaire physiologique. Cette position définit une épaisseur de coupe de 7 mm. Dans

un genu varum, la référence est le bord le plus élevé du plateau externe. Dans un genu valgum, c’est la partie la plus haute du plateau interne.

Coupe tibialeAbaisser le bloc de coupe jusqu’à ce que la pointe du palpeur touche le cartilage (Fig. 29).

Insérer deux clous lisses de 76 x 3,2 mm dans les orifices 7 mm du bloc de coupe pour le stabiliser. Pour éviter de sortir du compartiment interne, il est prudent de marquer le point d’entrée de la mèche à travers l’orifice approprié du guide de scie.

Retirer le guide de scie et amorcer la corticale à l’emplacement repéré. Puis ré-insérer la mèche dans l’orifice approprié du bloc de coupe pour percer le trou de fixation dans le tibia. Le bloc de coupe étant stabilisé, retirer le palpeur et l’ensemble du guide de coupe à l’aide de la masse coulissante. Impacter les clous de fixation lisses de 76 x 3,2 mm au ras de la surface du bloc de coupe.

Pour vérifier l’angle de varus/valgus de la coupe, assembler la tige de contrôle d’alignement tibal au bloc de coupe. Pour une coupe orthogonale, l’extrémité de la tige doit arriver au milieu de la cheville (Fig. 30a). Pour une coupe à 2° de varus, l’extrémité de la tige sera à l’aplomb de la malléole externe (Fig. 30b) ; dans ce cas, on obtiendra in fine un alignement global à 4° de valgus au lieu de 6°.

Fig. 30

a. Coupe orthogonale b. Coupe à 2° de varus

Fig. 28

Fig. 29


Dans la majorité des cas, la coupe minimale est de 7 mm, ce qui permet d’utiliser un implant tibial d’au moins 9 mm. Si nécessaire, abaisser le bloc de coupe par palier de 2 mm, afin d’éliminer les pertes de substance tout en respectant la gamme de tailles des surfaces articulaires. Protéger les liga-ments latéraux interne et externe avec de petits écarteurs coudés. Si le LCP est conservé, il doit être protégé avec le large écarteur coudé et un ostéotome de 6,35 mm. Ce dernier est placé juste en avant et au pied du ligament pour bloquer la lame de scie.

Effectuer la coupe tibiale avec une lame de scie de 25 mm (Fig. 31).

Mesurer avec le pied à coulisse l’épaisseur du fragment tibial excisé dans la zone où le cartilage est encore intact (Fig. 32).

Pour déterminer l’épaisseur de l’implant tibial, ajouter 1 mm à cette mesure (pour la lame de scie) en cas de conservation du LCP, et 2 mm en cas de sacrifice du LCP.

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 35Gabarit de perçage

Vérifier la planéité de la coupe à l’aide du bloc de coupe ou d’un bloc de coupe auxiliaire (Fig. 33).

Détermination de la taille de l’embase tibiale & Préparation Placer les gabarits de perçage standard sur le plan de coupe tibial pour sélectionner la plus grande taille d’embase qui n’entraîne aucun débord. Le débord interne est une cause reconnue de tendinite de la patte d’oie et doit par conséquent être évité. Pour cela, forer le trou central interne jusqu’à la première graduation de la mèche et insérer un clou lisse de 76 x 3,2 mm. Ajuster la rotation par rapport à la TTA, puis forer le trou central externe (Fig. 34).

Vérifier l’alignement de la coupe tibiale à l’aide de la tige d’alignement. Percer les 4 trous périphériques à la même profondeur, à travers le gabarit. Insérer un clou lisse dans chaque trou pour stabiliser le gabarit. Si un trou de fixation ou l’un des trous pour plot d’ancrage est foré dans de l’os scléreux, agrandir légèrement le trou en faisant osciller la mèche car les plots de 4,8 mm de l’embase tibiale doivent entrer dans des trous de 3,2 mm.

Préparation pour plate-forme rotatoire Sélectionner et assembler la douille d’alésage et l’alésoir de la taille appropriée (Fig. 35).

Fig. 34

Fixer le côté interne en premier


Fig. 38

Fig. 39

Enfoncer le bouton de la butée et glisser la butée sur l’alésoir au niveau approprié

Vérifier l’alignement de la coupe tibiale à l’aide de la tige d’alignement. Placer la douille d’alésage pour quille tibiale sur le gabarit (Fig. 38), et assembler la butée à l’alésoir pour quille tibiale (Fig. 39).

La butée d’arrêt peut être positionnée à deux niveaux selon que l’on utilise une embase avec quille tibiale seule ou une embase avec tige d’extension de 14,5 x 75 mm (Fig. 40).

Fig. 40

Fig. 41

La butée étant en place à la hauteur souhaitée, aléser à travers la douille jusqu’en butée (Fig. 41).

Note : Insérer la butée de l’alésoir côté « tige » pour éviter d’endommager les couteaux.

Positionner le ciseau défonceur de la taille appropriée sur le gabarit et impacter (Fig. 42).

Fig. 42

Embase tibiale modulaire cimentéePlacer les gabarits de perçage modulaires sur le plan de coupe tibial pour sélectionner la taille d’embase qui assure un recouvrement optimal sans débord. Le débord interne est une cause reconnue de tendinite de la patte d’oie et doit par conséquent être évité. Pour cela, forer le trou central interne jusqu’à la première graduation de la mèche et insérer un clou lisse de 76 x 3,2 mm. Ajuster la rotation par rapport à la TTA, puis forer le trou central externe et insérer un second clou lisse. Percer les 4 trous périphériques à la même profondeur (Fig. 37).

Fig. 37

Fixer le côté interne en premier

Fig. 36

Embase tibiale pour quille cruciformeDans le cas de l’utilisation d’une embase tibiale pour quille cruciforme, impacter le ciseau défonceur approprié : Petit pour les embases tailles 0 et 00, Moyen pour les embases tailles 1 et 2, Grand pour les embases tailles 3 à 5.

Fixer l’ensemble sur le gabarit de perçage en alignant la patte de l’alésoir avec la gorge antéro-interne du gabarit (Fig. 36). Aléser jusqu’en butée au moteur ou à la main à l’aide de la poignée en T.


Fig. 43

Fig. 44

En impactant le ciseau défonceur jusqu’à la cannelure située juste au-dessous de la platine d’impaction, on peut obtenir 2 mm de press-fit (Fig. 43).

Note : Dans le cas de l’utilisation d’une tige d’extension de 14,5 x 75 mm, retirer l’embout distal du ciseau défonceur et le remplacer par la tige d’essai AVANT de procéder à l’impaction (Fig. 44).

Cannelure

Préparation de la rotuleLes implants fémoral et tibial d’essai peuvent gêner la préparation de la rotule. Une fois les coupes osseuses effectuées, il est beaucoup plus aisé d’éverser la rotule à 90° minimum sans la présence des implants d’essai. Placer le membre inférieur en extension et stabiliser la rotule à l’aide d’une ou deux pinces à champs inversées ou clamps de Weber pour maintenir la rotule partiellement éversée. Inciser les tissus mous au bistouri électrique sur le pourtour de la rotule jusqu’à l’insertion du quadriceps et du tendon rotulien. Avant de procéder à la résection, déterminer l’épaisseur maximum de la rotule à l’aide du pied à coulisse (Fig. 45).

Avec une mèche 3,2 mm, forer un trou d’environ 12 mm de profondeur au mi-lieu de la crête médiane, perpendiculai-rement à la surface articulaire (Fig. 46).

Fig. 45

Fig. 46

Forer un trou au milieu de la crête médiane

Fig. 47

Ce trou servira de repère pour la médialisation de la rotule.20 Utiliser ensuite le guide de coupe rotulienne avec le palpeur réglé au niveau de coupe souhaité (généralement 8 mm). En cas d’usure sévère, limiter la résection. L’épaisseur résiduelle de la rotule après résection ne doit jamais être inférieure à 10 mm.

Les mors du guide de coupe positionnés à la jonction ostéochondrale doivent enserrer les bords interne et externe de la rotule, les poignées étant dirigées vers le pied du patient. Les mors doivent être parallèles à surface postérieure de la rotule et l’extrémité du palpeur doit être en contact avec la partie la plus proéminente de la rotule. Dans le cas d’un implant rotulien enfoui de 10 mm, positionner le palpeur pour une coupe à 7 mm. La coupe doit être réalisée avec une lame de scie de 25 mm (Fig. 47).

20. Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP, Zhang Y. Patellar component medialization in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997 Feb; 12(2): 155-60.

Lame de scie de 1 mm d’épaisseur


A l’aide du gabarit rotulien (Fig. 48), sélectionner la taille maximum qui assure un recouvrement optimal de la rotule, sans débord (Tailles 0 à 3). La médialisation de 3 à 4 mm de l’implant améliore le guidage rotulien ; le trou 3,2 mm percé précédemment est un précieux repère pour la médialisation de l’implant.

Fig. 48

Orifice de perçage

Fig. 49

Orifice de perçage

Fig. 50

Placer le clamp rotulien avec la douille de la taille appropriée sur le plan de coupe rotulien, légèrement décalé vers la facette interne et au-dessus du trou repère 3,2 mm (Fig. 49).

Préparer la surface rotulienne : fraiser la surface rotulienne par séquences de 5–10 secondes en exerçant une légère pression, jusqu’à la profondeur souhaitée (Fig. 50).

Insérer la branche inférieure du pied à coulisse dans l’orifice inférieur du clamp rotulien et placer la branche supérieure sur la douille (Fig. 51).

Attention : La rotule tout polyéthylène 8 mm ne doit pas être enfouie.

Si le choix s’est porté sur l’implant rotulien 10 mm à embase métallique, prévoir un enfouissement de 2–3 mm.

Exemple : Epaisseur initiale de la rotule anatomique = 25 mm. Epaisseur de la rotule anatomique après résection = 17 mm. Epaisseur du site d’implantation (après fraisage) = 15 mm pour un implant rotulien de 10 mm.

Fig. 51

Fig. 52

Le clamp rotulien étant toujours en place, insérer le guide de perçage rotulien dans la douille (Fig. 52).

Introduire systématiquement un clou lisse dans le trou foré avant de passer au trou suivant afin de maintenir une distance égale entre les trous. Forer les trois grands trous avec la mèche à butée. Les trous pour plot d’ancrage ont toujours la même position, quelle que soit la taille de l’implant rotulien.

Des rotules d’essai sont prévues pour les implants tout polyéthylène 8 mm et 10 mm ainsi que pour les implants à embase métallique.

Faire pivoter le guide de perçage de manière à avoir deux trous sur la face interne de la rotule


Réduction d’essai

Avant de procéder à la réduction d’essai, réséquer tous les ostéophytes pos-térieurs du fémur avec un ostéotome courbe 19 mm tout en soulevant le fémur distal à l’aide d’un crochet. L’émondage des ostéophytes est indispensable pour obtenir une flexion maximum.

C’est l’embase tibiale d’essai qui est placée en premier, et c’est à ce mo-ment-là que le chirurgien opte pour la plate-forme rotatoire ou la surface articulaire fixe. Pour savoir si la plate-forme rotatoire peut être utilisée, placer l’adaptateur pour plate-forme d’essai de la taille appropriée sur l’embase d’essai (Fig. 53a). Placer ensuite une plate-forme d’essai de 9 mm ou plus sur l’adapta-teur. L’implant fémoral d’essai est placé en dernier (Fig. 53b). Effectuer une réduction d’essai et tester le genou dans toute l’amplitude de mouvement pour évaluer la stabilité de l’articulation.

Fig. 54

Pour convertir une plate-forme rota-toire en surface articulaire fixe, il suffit de remplacer la plate-forme d’essai et l’adaptateur par la surface articulaire fixe d’essai. Insérer ensuite l’implant fémoral d’essai approprié (Fig. 54).

Fig. 55a

Si le repère de l’implant fémoral d’essai se situe en arrière de ces traits, cela signifie que le LCP est trop tendu ou la surface articulaire trop épaisse. Si au contraire il se situe en avant de ces traits, cela signifie que le LCP est trop laxe ou la surface articulaire trop mince.

C’est à ce stade que s’effectuent les libérations complémentaires éventuel-les (voir « Equilibrage Ligamentaire »). La stabilité est contrôlée en extension complète, à 20° de flexion, et en flexion complète. Si le LCP est intact, laisser per-sister une légère laxité interne et externe. On doit obtenir l’extension complète sur la table d’opération. En cas d’absence du LCP, utiliser la surface articulaire de la taille (épaisseur) immédiatement supérieure. Le très léger flessum qu’elle induit disparaîtra dans les 6 mois qui suivent l’intervention. En cas de varus ou valgus supérieur à 10° ou de flessum supérieur à 10°–15° en pré-opératoire, il est conseillé de sacrifier le LCP.

En cas de déficience du LCP, il est recommandé d’opter pour une surface articulaire ultra-congruente.

Fig. 55b

Note : Le chirurgien doit toujours avoir à sa disposition les deux types d’implant fémoral d’essai, GSF et GSM.

Note : Lors de la réduction d’essai, observer la position de l’implant fémoral d’essai par rapport à celle de la surface articulaire d’essai en se basant sur les traits repères gravés sur les implants d’essai respectifs. Ceux-ci permettent de déterminer si l’enroulement fémoral s’effectue correctement, si le LCP est fonctionnel, et si le contact fémoro-tibial intervient au bon endroit. Si le LCP est bien équilibré, le repère de l’implant fé-moral d’essai doit normalement être en regard du trait médian ou antérieur de la surface articulaire d’essai en extension (Fig. 55a) et près du trait postérieur en flexion (Fig. 55b).

Fig. 53a

Fig. 53b


Le membre inférieur étant en extension complète, tenir la tige d’alignement (assemblage de deux parties) entre le centre de la cheville et un point situé environ 2 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Dans cette position, la barre d’aligne-ment se trouve exactement au milieu de l’articulation du genou. Retirer tous les implants d’essai. Pour retirer l’implant fémoral d’essai, insérer l’extracteur à masse coulissante entre les condyles (Fig. 56).

Fig. 56

Embase tibiale modulaire cimentéeAppliquer une couche de ciment de 3–4 mm d’épaisseur sur la face inférieure de l’embase, puis placer l’embase sur le plan de coupe tibial et impacter pour pressuriser le ciment.

Dans le cas de l’utilisation d’une tige d’extension de 14,5 x 75 mm, retirer le bouchon protecteur de la quille tibiale en dévissant la vis de connexion avec le tournevis hexagonal à travers l’orifice central de l’embase (Fig. 60). Après avoir assemblé la tige d’extension à la quille à l’aide de l’impacteur de tige, revisser la vis de connexion à l’aide du tournevis hexagonal 4,5 mm.

Embase tibiale press-fit pour plate-forme rotatoire Appliquer une bouillie osseuse sur le plan de coupe tibial avant d’implanter l’embase tibiale à l’aide de l’impacteur d’embase (Fig. 59).

Fig. 59

Fig. 57

Mise en place des implants définitifs

Note : Avant la fermeture, nettoyer soigneusement le site pour éliminer tous débris osseux, ciment etc ... qui, une fois piégés dans l’interface articulaire, entraîneraient une usure excessive des implants.

Précaution : Conformément aux recommandations de Zimmer, les embases tibiales à revêtement poreux Natural-Knee II sans ciment avec vis de fixation doivent être utilisées avec les surfaces articulaires en polyéthylène (PE) hautement réticulé.

Embase tibiale press-fit pour surface articulaire fixeAppliquer une bouillie osseuse sur le plan de coupe tibial avant d’implanter l’embase tibiale à l’aide de l’impacteur d’embase (Fig. 57).

Puis stabiliser l’embase à l’aide de vis à spongieux en titane de 50 x 6,5 mm (Fig. 58). Les vis doivent être orientées vers le centre de l’embase : très légère convergence pour les vis médiales et convergence de 10° pour les vis latérales. Eviter toute effraction corticale qui risquerait d’entraîner un conflit avec les parties molles adjacentes.

Fig. 58


Positionner la tête de l’impacteur de manière à ce que la mention CONG ou ULTRA soit en regard de la marque repère de la surface articulaire. Incliner l’impacteur Flex à 25° et impacter la partie antérieure de la surface articulaire. Les tissus mous pouvant gêner la mise en place de la surface articulaire doivent être soigneusement écartés.

Pour engager à fond les arêtes interne et externe de la surface articulaire (surtout si elle est mince), placer l’impacteur tout polyéthylène Flex sur la surface articulaire et impacter doucement le côté interne et/ou externe (pas le centre).

Fig. 63

RotuleMettre l’implant rotulien en place à l’aide du clamp rotulien muni de l’introducteur (Fig. 64), puis impacter légèrement l’introducteur avec un maillet.

Fig. 64

Introducteur

Clamp rotulien

La surface articulaire doit être parfaitement centrée sur l’embase.

Surface articulaire mobile Placer la plate-forme rotatoire de l’épaisseur désirée sur l’embase tibiale (Fig. 62).

Note : Les surfaces articulaires et implants rotuliens Natural-Knee II sont incompatibles avec les implants fémoraux Gender Solutions Natural-Knee Flex. De même, les implants fémoraux Natural-Knee II sont incompatibles avec les surfaces articulaires et implants rotuliens Natural-Knee Flex.

Fig. 62

Implant fémoralLa mise en place de l’implant fémoral s’effectue à l’aide de l’impacteur fémoral (Fig. 63). Contrôler à nouveau l’amplitude de mouvement et la stabilité ligamentaire.

Fig. 61

25°

Schéma en coupe de la mise en place d’une surface articulaire sur une embase tibiale

Ergot postérieur

2

1

Surface articulaire fixeInsérer manuellement la surface articu-laire PE fixe (de l’épaisseur appropriée) dans l’embase tibiale d’arrière en avant afin d’engager correctement les ergots postérieurs. L’engagement incomplet de ces ergots peut endommager le système de verrouillage (Fig. 61).

Fig. 60


Option : Préparation du tibia avec visee intramedullaire (IM)

Détermination du point d’entrée dans le canal médullaireLe point d’entrée ( 6,35 mm) dans le canal médullaire doit être centré dans le plan M/L, et situé dans le tiers antérieur du plateau tibial dans le plan A/P (Fig. 65).

Introduire lentement la tige intramédullaire (IM) cannelée 6,35 mm pour repérer l’axe du canal médullaire. Retirer la tige et la réinsérer à travers le guide intramédullaire (IM) pré-assemblé composé de : tige d’alignement IM, bloc de coupe tibiale, palpeur tibial (Fig. 66).

2/3

1/2 1/2

1/3

Fig. 65

Fig. 66

Tige IM

Palpeur tibial

Bloc de coupe tibiale

Réglage de la rotationL’alignement en rotation s’ajuste par rapport à la tubérosité tibiale (TTA) : le clou distal du bloc de coupe doit se situer juste en dedans de la TTA (Fig. 67).

Fig. 67

Prem

ière

in

tent

ion

Révision

Réduction finale & fermeture

Après la levée du garrot, effectuer une réduction finale et mobiliser l’articulation pour évaluer la course rotulienne. En cas de latéralisation, effectuer une libération externe. Fléchir le genou (par un mouvement de dehors en dedans) pour bien contrôler le geste de libération. Dans la mesure du possible, épargner l’artère supéro-latérale du genou et préserver la synoviale. Insérer un drain de 6,35 mm qui restera en place pendant 48 heures.

Soins post-opératoires

Port d’un bas de contention sur un pansement occlusif stérile. Mobilisation passive à 0°–40° de flexion en augmentant de 10° minimum toutes les 8 heures. Le patient est autorisé à quitter l’hôpital/clinique dès lors qu’il est en mesure de se lever, s’asseoir, et se déplacer seul. La plupart des patients repartent avec un programme d’auto-rééducation comprenant une série d’exercices à effectuer chez eux. L’appui partiel est recommandé pendant environ 6 semaines ou jusqu’à ce que le patient ait acquis un bon contrôle de l’appareil extenseur. Les patients opérés par voie sub-vastus (conservatrice) peuvent généralement commencer à marcher à l’aide d’une canne dans un délai de 3 semaines. Pour tous les patients, la canne est conservée jusqu’à la disparition de toute boîterie. En règle générale, l’abandon des aides à la marche intervient entre 6 et 12 semaines après l’intervention.

La face postérieure du bloc de coupe doit être parallèle au bord postérieur du plateau tibial (Fig. 68).

Fig. 68


Fig. 70

5°

Fig. 71

Fig. 69

Fig. 73

Retirer le palpeur et la tige IM (à l’aide de la masse coulissante) pour démon-ter le guide (Fig. 73), en ne laissant que le bloc de coupe en place.

Réglage de la pente postérieureInsérer un clou lisse de 125 x 3,2 mm dans l’orifice 16 mm du bloc de coupe tibiale, en regard du plateau tibial le moins atteint ou dans l’orifice de la fen-te si l’on utilise le bloc de coupe courbe avec guide de scie intégré. Ajuster l’orientation du clou au moyen de la molette antérieure du guide ; le clou doit être en contact à la fois avec le bord antérieur et le bord postérieur du plateau tibial. Une fois la pente tibiale établie, retirer le clou lisse (Fig. 70).

La pente postérieure est à 5° lorsque le trait noir gravé sur les deux côtés de l’élément fixe du guide est parallèle à la face postérieure de l’élément mobile du guide (Fig. 71).

Détermination du niveau de coupeLa branche du palpeur portant la mention « PRIMARY » doit surplomber le plateau tibial. Amener la pointe du palpeur en contact avec le point le plus haut du compartiment intact afin de restituer l’interligne articulaire physio-logique.

Stabiliser le bloc de coupe en insérant (après perçage) deux clous de fixation dans les orifices 7 mm (médial et laté-ral) (Fig. 72).

Fig. 72

Première

intention

Révi

sion

Dans l’idéal, ces deux références doivent être respectées. Verrouiller la position en rotation en impactant le clou du guide avec un maillet (Fig. 69). Pour une meilleure stabilité, on peut éventuellement insérer (après perçage) un clou supplémentaire dans l’orifice antérieur du guide.


Option : Utilisation de cales tibiales (Révision)

Préparation du tibiaLes cales tibiales permettent de combler les pertes de substance interne et externe et sont disponibles en 4 mm et 8 mm.

Les defects tibiaux (internes ou externes) supérieurs à 9 mm nécessitent une ostéotomie de 9 mm minimum. Les cales tibiales corrigent la déformation sans nécessiter de résection supplémentaire.

Après la préparation standard, assembler le bloc de coupe pour cale et la plaque d’alignement pour tailles 00 et 0, tailles 1 et 2, ou tailles 3, 4, 5, en respectant le côté opéré (droit ou gauche) et le compartiment concerné (interne ou externe), mentionnés sur le côté de la plaque d’alignement (Fig. 74).

Fixer la plaque d’alignement à l’aide de trois clous lisses ancrés dans le compartiment intact (après perçage à l’aide du guide-mèche tibial). Pour une meilleure stabilité, insérer au moins un clou de fixation supplémentaire dans l’un des orifices antérieurs du bloc de coupe (Fig. 75).

Fig. 74

Fig. 75

La coupe verticale s’effectue à l’aide d’une lame de scie de 25 mm graduée (Fig. 76), à une profondeur de 4 ou 8 mm en fonction de la taille du defect. Enchâsser une lame de scie dans l’os comme repère de niveau pour la coupe horizontale.

Fig. 76

Fig. 77

La coupe horizontale est ensuite effectuée à 4 ou 8 mm (en fonction du defect) à travers les fentes du bloc de coupe (Fig. 77).

Implant tibial d’essaiAssembler/mettre en place l’embase tibiale d’essai et la cale d’essai (Fig. 78). La surface articulaire d’essai est sélectionnée en fonction de la stabilité en flexion et en extension, et de l’épaisseur du fragment osseux réséqué.

Fig. 78

Lame de scie de 1 mm d’épaisseur


Mise en place de l’implant tibialFixer la cale tibiale (4 ou 8 mm) sous l’embase tibiale définitive via un système plot/vis fileté, ou avec du ciment PMMA (Fig. 79a).

Le montage est placé sur la surface osseuse et solidement fixé (Fig. 79b).

a

b

Fig. 79

Equilibrage ligamentaire

Déformation en varusUne déformation en varus est plus facile à corriger qu’une déformation en valgus, car l’essentiel de l’équilibrage des parties molles peut s’effectuer par une voie d’abord standard. Une fois l’articulation exposée, les libérations internes doivent aller jusqu’au PAPI, ce qui permet généralement de réaliser les coupes fémorales, tibiale, et rotulienne, et de finaliser l’équilibrage ligamentaire avec les implants d’essai in situ. Si le varus est inférieur à 10°, les gestes de libération interne permettant d’exposer l’articulation suffisent en principe à corriger la déformation. Une légère laxité externe est acceptable dans la mesure où dans le genu varum, les parties molles externes sont souvent distendues. Grâce à la nature dynamique de ces structures (biceps et bandelette de Maissiat), cela reste sans conséquence clinique.

Si le LCP est intact, on doit pouvoir obtenir l’extension complète. Pour contrôle, placer une main sur le grand trochanter. Il doit persister 1 mm de laxité médio-latérale en extension complète. Le genou normal a une laxité en varus-valgus de 7°. Tester systématiquement la compétence mécanique du LCP avant d’effectuer la manoeuvre du tiroir postérieur. En cas d’enroulement fémoral (rollback) excessif en flexion, libérer progressivement le LCP au niveau du tibia.

Dans un genu varum avec flessum sévère (supérieur à 15°), il sera probablement nécessaire de réséquer le LCP ; dans ce cas, l’équilibrage ligamentaire devra viser à éviter toute laxité des ligaments latéraux et à conserver un effet de ressort de 5° à 10° lors de l’extension complète. La surface articulaire tibiale devra être plus épaisse (1 taille) que la coupe osseuse. Par exemple, pour une coupe tibiale de 9 mm, on devra utiliser une surface articulaire de 11 mm. La partie postérieure de la capsule s’étire au cours des 6 premiers mois post-opératoires. Si l’on n’obtient pas l’extension complète mais qu’il n’y a pas de « rollback » excessif en flexion, il est préférable d’augmenter la coupe fémorale distale ou la coupe tibiale en utilisant le bloc de coupe +2 mm, -2 mm, ou -4 mm (bloc de coupe auxiliaire), plutôt que de sacrifier le LCP. 4° de flessum nécessitent environ 1 mm de résection supplémentaire.

Déformation en valgusL’équilibrage ligamentaire est plus difficile à réaliser sur un genu valgum que sur un genu varum. La déformation en valgus s’accompagne souvent d’une distension du LLI difficile à corriger. Dans bien des cas, il est plus facile d’équilibrer les ligaments latéraux si le LCP est réséqué.

Cela permet d’utiliser une surface articulaire plus épaisse qui retendra légèrement les structures internes. Le genu valgum est souvent une bonne indication pour une surface articulaire ultra-congruente qui assurera une meilleure stabilité antéro-postérieure et une meilleure stabilité en rotation. Autre option : s’il existe plus de 1 cm de différence entre la laxité en varus et la laxité en valgus, il est recommandé d’effectuer un avancement du LLI superficiel au niveau du tibia, avec stabilisation par agrafe.


La libération des structures externes doit s’effectuer dans l’ordre suivant :

– tendon poplité : lors de la ménisectomie externe.

– capsule postérieure, au niveau du fémur : lors de la résection des ostéophytes postérieurs. Ce geste doit permettre de relâcher la tension sur les structures postéro-externes.

– Après la mise en place des implants d’essai, palpation des autres structures externes pour s’assurer qu’elles ont une tension correcte.

– Si le compartiment externe est serré uniquement en extension, libérer la bandelette de Maissiat de l’intérieur : déterminer la zone de tension et effectuer une section transversale à l’aide d’un couteau, avec le genou en extension complète.

Si tous les gestes de libération sont effectués en avant de la tête du péroné, veiller à protéger le nerf péronier.

Un genou serré en extension et en flexion dénote généralement une tension excessive du LLE. Pour s’en assurer, il suffit de glisser un doigt dans la gouttière externe et de palper le LLE.

– Genou fléchi, libérer le LLE par un « pelage » sous-périosté au niveau de son insertion fémorale pour permettre un glissement vers le bas. On peut effectuer une libération partielle ou complète dans le prolongement de la capsule postéro-externe.

– Une autre option consiste à réaliser une plastie d’allongement du LLE ou de la bandelette de Maissiat.

– Dans les grandes déformations en valgus, une libération du tendon du biceps peut s’avérer nécessaire ; elle sera effectuée par une incision séparée.

Indication de la surface articulaire ultra-congruente1. Déformation sévère en valgus –

libération du LCP et des parties molles externes.

2. Reprise d’ostéotomie tibiale – équilibrage ligamentaire comme pour le cas N° 1.

3. Patellectomie – LCP déchiré ou absent.

4. Majorité des cas de reprise – LCP déficient ou non fonctionnel.

Note : La surface articulaire ultra-congruente est contre-indiquée en cas de conservation du LCP.

Veuillez contacter votre représentant Zimmer, ou visiter notre site www.zimmer.com.

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Lit.No. 06.01733.013 – Ed. 2009-09

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