Captulo 10.7: Paro cardiaco asociado a traumatismo.

El soporte vital bsico (SVB) y el avanzado (SVA) para los pacientes con traumatismos son

bsicamente iguales que para un paro cardiaco primario, y se concentra en la va area, la

respiracin y la circulacin. En la resucitacin de vctimas de traumatismo, los proveedores

de SVCA practican un examen primario (llamado evaluacin inicial en el plan de estudios

del SEM de la National Highway Traffic Safety Administration [NHTSA Administracin

Nacional de Seguridad de Trfico en las Carreteras de EE.UU.]), que consiste en una

evaluacin y estabilizacin rpidas de la va area, la respiracin y la circulacin. Esto va

seguido del examen secundario (que en los cursos de la NHTSA se denomina

antecedentes focalizados y examen fsico detallado), en el que se detectan lesiones ms

sutiles, pero potencialmente mortales.

Existen varias causas del deterioro cardiopulmonar asociado a un traumatismo:

Hipoxia secundaria a paro respiratorio, obstruccin de la va area, neumotrax

abierto de gran tamao, lesiones traqueobronquiales o toracoabdominales

Lesiones en estructuras vitales, como el corazn, la aorta o las arterias pulmonares

Traumatismo craneoenceflico grave con sncope cardiovascular secundario

Problemas mdicos de base u otros cuadros que indujeron la lesin, como paro

cardiaco (por ejemplo fibrilacin ventricular [FV] en el conductor de un vehculo o

en la vctima de una descarga elctrica)

Disminucin del gasto cardiaco o paro sin pulso (actividad elctrica sin pulso

[AESP]) por neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco

Hemorragia que causa hipovolemia y disminucin del transporte de oxgeno

Pese a una respuesta extrahospitalaria y de los centros de traumatismo rpida y efectiva,

los pacientes con paro cardiaco debido a traumatismo fuera del hospital rara vez

sobreviven.14 Los pacientes con mejor pronstico en caso de paro por traumatismo son,

por regla general, jvenes, tienen lesiones penetrantes tratables, se les ha realizado una

intubacin traqueal precoz (extrahospitalaria) y son trasladados con rapidez (normalmente

en 10 minutos) a un centro de atencin de traumatismos.36 El paro cardiaco por

traumatismo contuso en el lugar donde se produjo el accidente es mortal en todos los

grupos de edad.79

Extricacin y evaluacin inicial

Durante aos se ha debatido el tema de si los proveedores de SVCA deben recurrir a un

arsenal completo de intervenciones para tratar a las vctimas de traumatismos graves en

el lugar. Varios estudios han cuestionado la eficacia clnica del tratamiento avanzado de la

va area en el lugar donde se produjo el accidente por medio de intubacin traqueal,

adems del soporte de la circulacin con infusiones rpidas por va intravenosa (i.v.). Los

argumentos en contra de estas intervenciones se basan en dos razones: si son realmente

seguros y efectivos, y si no son perjudiciales por retrasar el traslado al hospital o sala de

emergencias donde se realizar el tratamiento definitivo.

Existe una considerable evidencia de que la intubacin traqueal fuera del hospital es

nociva o en el mejor de los casos no es efectiva en la mayora de los pacientes atendidos

por el personal del SEM.1013 Los investigadores y jefes de los sistemas de emergencias

mdicas (SEM) tambin han cuestionado la seguridad y eficacia de la resucitacin activa

con lquidos i.v. fuera del hospital.1417 Adems, las intervenciones de SVCA en el lugar

donde se produjo el accidente prolongan sin duda el tiempo que se permanece en el

lugar, retrasan el traslado a la sala de emergencias o centro de traumatologa y, por lo

tanto, retrasan intervenciones esenciales, como el control quirrgico de un sangrado

potencialmente mortal.1720

En vista de todo lo anterior, el objetivo de la resucitacin prehospitalaria debe consistir en

liberar al paciente atrapado de forma segura, intentar estabilizarlo y minimizar las

intervenciones que retrasen su traslado al lugar donde ser atendido. Durante la atencin,

se debe prestar suma atencin a la estabilizacin de la columna vertebral. Los pacientes

con sospecha de lesiones por traumatismos graves deben ser trasladados o derivados

rpidamente a un centro que les pueda ofrecer una atencin traumatolgica definitiva.

Los intentos de estabilizacin del paciente suelen realizarse durante el traslado para evitar

demoras.

SVB en el paro cardiaco asociado a traumatismo

Va area

En caso de traumatismo multisistmico o de cabeza y cuello, los reanimadores deben

inmovilizar la columna vertebral durante todas las maniobras de SVB. Para abrir la va

area se recurre a la traccin de la mandbula en lugar de la extensin de cabeza-

elevacin de mentn, ya que la prioridad es establecer su permeabilidad. Si es posible, un

segundo reanimador debe hacerse responsable de inmovilizar manualmente la cabeza y el

cuello durante las maniobras de SVB y hasta que los proveedores de SVCA entrenados

utilicen equipos de inmovilizacin de la columna vertebral. Una vez abierta la va area, se

debe limpiar la boca de sangre, vmito u otras secreciones.

Respiracin/ventilacin

Una vez establecida la permeabilidad de la va area, verifique la respiracin. Si sta est

ausente o agnica, lenta o extremadamente superficial, es necesario realizar ventilacin

manual. Cuando se administre ventilacin mediante un dispositivo de barrera, mascarilla

de bolsillo o sistema de bolsa-mascarilla, el reanimador debe inmovilizar la columna

cervical en caso de que sospeche una lesin en ella. Suministre las respiraciones

lentamente para reducir el riesgo de distensin gstrica. Si, pese a la presencia de una va

area permeable y adecuada, la ventilacin no logra que el pecho se levante, debe

descartar la posibilidad de que se trate de un neumotrax o hemotrax a tensin.

Circulacin

El proveedor de SVCA debe detener cualquier hemorragia visible mediante compresin

directa y el vendaje apropiado. Una vez abierta la va area y administradas 2

respiraciones artificiales de rescate efectivas, el personal del equipo de salud debe intentar

detectar el pulso carotdeo. Si el personal del equipo de salud no puede verificarlo con

certeza en un lapso de 10 segundos, debe iniciar las compresiones torcicas y administrar

ciclos de compresiones y ventilaciones. Durante la RCP, los reanimadores deben

administrar la cantidad adecuada de compresiones a la profundidad recomendada (los

reanimadores deben comprimir fuerte y rpido), permitir que el pecho regrese

completamente a su posicin original despus de cada compresin y minimizar las

interrupciones entre ellas.

Cuando se realiza RCP a una vctima con un dispositivo avanzado para la va area

colocado, los dos reanimadores ya no administran ciclos de compresiones interrumpidas

por pausas para las ventilaciones. En cambio, el reanimador que efecta las compresiones

debe realizar 100 compresiones por minuto de forma continua, sin pausas para las

ventilaciones. El reanimador que administra las ventilaciones debe practicar 8 a 10

respiraciones por minuto y tener la precaucin de no llegar a una cantidad excesiva de

ventilaciones. Los dos reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones y las

ventilaciones aproximadamente cada 2 minutos, a fin de evitar la fatiga del reanimador

que realiza las compresiones y el deterioro de la calidad y frecuencia de stas. Cuando hay

varios reanimadores presentes, deben turnarse cada 2 minutos para realizar las

compresiones.

Si hay un desfibrilador externo automtico (DEA) disponible, encindalo y colquelo. El

DEA evaluar el ritmo cardiaco de la vctima y aconsejar la administracin de una

descarga si es necesario. En caso de FV, tenga en cuenta que la FV puede haber sido la

causa y no la consecuencia del traumatismo (por ejemplo el conductor de un automvil

presenta paro cardiaco por FV, pierde la conciencia y choca). Es posible que la vctima

necesite una evaluacin cardiaca ms detallada tras la resucitacin.

Discapacidad

Mientras realiza cualquier intervencin, verifique la respuesta de la vctima y controle

estrictamente los signos de deterioro.

Exposicin

Quite las prendas de vestir de la vctima para determinar la magnitud de las heridas. Una

vez valoradas, cubra al paciente para evitar la hipotermia.

SVCA en el paro cardiaco asociado a traumatismo

El SVCA consiste en la evaluacin y soporte continuos de la va area, la oxigenacin y

ventilacin (respiracin), y la circulacin. Algunos de estos procedimientos slo se pueden

realizar cuando el paciente ha llegado al hospital.

Va area

Las indicaciones de una intubacin inmediata son:

Paro respiratorio o apnea.

Insuficiencia respiratoria, incluidas hipoventilacin o hipoxemia grave pese al

tratamiento con oxgeno.

Traumatismo craneoenceflico grave (por ejemplo puntuacin en la escala de

coma de Glasgow

grado de saturacin de oxgeno del paciente.

Ventilacin

Administre altas concentraciones de oxgeno inspirado, aun cuando la oxigenacin de la

vctima parezca adecuada. Una vez asegurada una va area permeable, verifique el

murmullo vesicular y la expansin torcica. Cabe suponer que una disminucin unilateral

del murmullo vesicular asociada a una expansin torcica inadecuada durante la

ventilacin con presin positiva es consecuencia de un neumotrax a tensin o hemotrax,

hasta que se pueda descartar esta complicacin. El personal del equipo de salud realizar

una aspiracin con aguja del neumotrax, seguida de la insercin de un tubo de drenaje

torcico (normalmente este procedimiento se realiza en el hospital).

Los reanimadores deben detectar y sellar cualquier neumotrax abierto significativo,

dejando un puerto de exhalacin para que no se produzca un neumotrax a tensin.

Un hemotrax tambin puede interferir en la ventilacin y la expansin torcica. El

hemotrax se debe tratar con transfusiones de sangre y la insercin de un tubo de

drenaje torcico; se debe verificar el volumen inicial de sangre que sale por el tubo de

drenaje torcico. En caso de hemorragia continua por el tubo de drenaje torcico, est

indicada la exploracin quirrgica.

Circulacin

Una vez que la va area, la oxigenacin y la ventilacin son adecuadas, se evale y da

soporte a la circulacin. Controle inmediatamente todo sangrado evidente y visible. La

resucitacin con volumen es una parte importante, pero controvertida, de la resucitacin

en los casos de traumatismo. Los proveedores de SVCA deben establecer un acceso i.v.

con una aguja de gran calibre mientras van de camino a la sala de emergencias o centro

de traumatismos, y limitar los intentos a dos. Los cristaloides isotnicos son el lquido de

preferencia para la resucitacin, ya que no se ha establecido con certeza que ninguna

solucin especfica sea superior.21 Cuando se necesita realizar una transfusin de sangre

en el hospital, hay que administrar una combinacin de concentrado de hemates y

cristaloides isotnicos.

No es necesario realizar una resucitacin activa con lquidos en pacientes con

traumatismos que no presentan evidencia de afectacin hemodinmica. Las

recomendaciones para la resucitacin con volumen de pacientes con traumatismo y signos

de "shock" hipovolmico estn determinadas por el tipo de traumatismo (penetrante o

contuso) y por el mbito donde se produjo (urbano o rural). La infusin de volumen

elevada con el objetivo de lograr una presin arterial sistlica 100 mmHg est

recomendada slo para pacientes con traumatismo craneoenceflico o en las extremidades

exclusivamente, ya sea un traumatismo contuso o penetrante. En el mbito urbano, la

resucitacin prehospitalaria activa con volumen en caso de heridas penetrantes ya no se

recomienda, dado que es probable que aumente la presin arterial y, en consecuencia,

acelere la velocidad de la prdida de sangre, retrase la llegada al centro de traumatismos

y retrase las intervenciones quirrgicas destinadas a reparar o ligar los vasos

sangrantes.4,14,22 Este retraso no est justificado cuando se puede derivar el paciente a un

centro de traumatismos en pocos minutos. En el mbito rural, el tiempo de traslado a este

centro es ms prolongado, por lo que se practica resucitacin con volumen durante el

traslado en caso de traumatismo contuso o penetrante, para mantener una presin arterial

sistlica de 90 mmHg.

TABLA. Indicaciones sugeridas para la toracotoma de resucitacin: pacientes

con paro cardiaco por traumatismo

Tipo de lesin Evaluacin

Traumatismo contuso * El paciente llega a la sala de emergencias

o centro de traumatismos con pulso,

presin arterial y respiracin espontnea,

y

* luego sufre un paro cardiaco con testigos

Traumatismo cardiaco penetrante * El paciente sufre un paro cardiaco con

testigos en la sala de emergencias o centro

de traumatismos

o

* El paciente llega a la sala de emergencias

o centro de traumatismos tras

desfavorable, a menos que se pueda identificar y tratar de forma inmediata una causa

reversible. A menudo, el xito de la resucitacin en los casos de traumatismo depende de

que se pueda restablecer un volumen sanguneo circulante adecuado.

Los ritmos cardiacos terminales ms comunes observados en vctimas de traumatismo son

AESP, ritmos bradiasistlicos y, en ocasiones, FV/taquicardia ventricular (TV). El

tratamiento de la AESP requiere RCP y la identificacin de causas reversibles, como

hipovolemia, hipotermia, taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin graves, y

tratarlas.23 A menudo, los ritmos bradiasistlicos indican hipovolemia o hipoxemia graves,

o insuficiencia cardiorrespiratoria. La FV y la TV sin pulso se tratan con RCP e intentos de

desfibrilacin. Aunque se suele administrar adrenalina (epinefrina) durante el tratamiento

de SVCA de estas arritmias, es probable que no resulte efectivo en caso de hipovolemia

grave no corregida.

Desde la publicacin de las Guas de ACE 2000, varios centros han informado sus

observaciones retrospectivas respecto a las toracotomas de resucitacin en pacientes con

paro cardiaco por traumatismo.2427 Por ejemplo, en una serie se inform sobre 49

pacientes con traumatismo torcico penetrante sometidos a toracotoma de resucitacin

en la sala de emergencias.27 Ninguno de los pacientes con paro cardiaco o que no

presentaba signos vitales antes de la toracotoma sobrevivi hasta el alta hospitalaria.

En un informe del ao 2002 sobre toracotoma de resucitacin en pacientes con

traumatismo en la sala de emergencias,24 de 10 vctimas de traumatismo penetrante, los 3

supervivientes tenan signos de vida y vitales en el momento de la llegada a la sala de

emergencias. Por el contrario, los 19 pacientes con traumatismo contuso fallecieron, pese

a que 14 de los 19 tenan signos vitales en el momento de realizar la toracotoma. En

una base de datos de 959 toracotomas de resucitacin,26 22 vctimas con traumatismo

penetrante y 4 con traumatismo contuso sobrevivieron hasta el momento del alta

hospitalaria tras haber recibido RCP prehospitalaria (tasa global de supervivencia del 3%).

En 2001, el Comit de Traumatismo del American College of Surgeons public una revisin

sistemtica de 42 estudios de toracotomas en la sala de emergencias en las cuales

participaron casi 7000 pacientes, publicados entre 1966 y 1999.28 En esta base de datos,

la supervivencia fue del 11% (500 de 4482) para las vctimas de traumatismos

penetrantes y del 1,6% (35 de 2193) para las vctimas de traumatismos contusos.

Estos estudios sugieren que la toracotoma a trax abierto puede cumplir alguna funcin

en pacientes o situaciones especficas. En la Tabla se describen los cuadros en los cuales

se podra considerar una toracotoma a trax abierto. La toracotoma a trax abierto no

mejora la evolucin del paro extrahospitalario por traumatismo contuso, pero puede salvar

la vida de los pacientes con traumatismos penetrantes en el trax que entren en paro

inmediatamente antes de llegar a la sala de emergencias o cuando ya han ingresado a

ella. Mientras se realiza resucitacin concomitante con volumen, la prctica de una

toracotoma de emergencia permitir realizar un masaje cardiaco directo, aliviar el

taponamiento cardiaco, controlar las hemorragias torcicas y extratorcicas, y realizar un

pinzamiento cruzado en la aorta.2,4 Este procedimiento slo lo debe realizar el personal

experimentado.

Aproximadamente el 10% a 20% de las vctimas de traumatismo torcico contuso grave

presentan contusiones cardiacas que causan arritmias significativas o deterioro de la

funcin cardiaca.29 Se debe sospechar contusin miocrdica si la vctima de traumatismo

presenta taquicardia extrema, arritmias o cambios extremos en el segmento ST y la onda

T. Los biomarcadores cardiacos (vase el Captulo 8: Estabilizacin de los pacientes con

sndrome coronario agudo) no son indicadores sensibles de contusin cardiaca.30 Este

diagnstico se confirma mediante ecocardiografa o angiografa por centellografa.

Traslado

Si el paciente llega a un centro cuya capacidad para la atencin de las vctimas de

traumatismo es limitada, el personal del hospital debe tratar las lesiones identificables y

reversibles de acuerdo con su capacidad. Luego, se ha de derivar el paciente rpidamente

a un centro que pueda ofrecerle la atencin definitiva para el traumatismo.

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Part 10.7: Cardiac Arrest Associated With Trauma IV-149