tatd-2011-3

T ü r k i y eAcil Tıp DergisiTurkish Journal of Emergency Medicine

CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 3 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ, Gale/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, and Turkish Citation Index.

Türkiye Acil Tıp

Derg

isi Turkish Journal of Emergency M

edicine CiLT VOLU

ME 11 SAYI N

UM

BER 3 YIL YEAR 2011

Editöre Mektup Letter to the EditorOktay C

Görsel Tanı Visual DiagnosisKolda Ağrı ve MorarmaKöksal V

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLESCauses of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz HospitalsTebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme NedenleriDadashzadeh A, Abdollahzadeh F, Vahdati SS, Lotfi M, Ghojazadeh M, Mehmandousti SB

Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişkiThe Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary Syndrome Dedeoğlu E, Topaçoğlu H

Akut Nonkomplike Alt Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastalarda Fosfomisin-Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliğinin KarşılaştırılmasıComparison Effectiveness of Fosfomysin Trometamol and Ciprofloxacin in Treating Uncomplicated Urinary Tract InfectionsÖzcan L, Yılmaz S, Pekdemir M, Yaka E

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik ŞiddetViolence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department Şahin B, Gaygısız Ş, Balcı FM, Öztürk D, Sönmez MB, Kavalcı C

OLGU SUNUMU CASE REPORTSÇoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit OlgusuOrbitale Cellulitis Presented with Multipl Cranial Nerve ParalysisÖzakın E, Can R, Çevik AA, Acar N, Özdemir Ö

An Interesting Foreign Body: Polyester Fiberİlginç Bir Yabancı Cisim: ElyafAkıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Coşkun F

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu: Olgu SunumuCerebral Venous Sinus Thrombosis After Spinal Anesthesia: Case ReportYücel N, Akgün FS, Tekin YK, Altınayar S, Alkan A

DERLEME REVIEWInternational Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine SpecialistsUluslararası Acil Tıp Federasyonu Acil Tıp Uzmanları İçin Müfredat ModeliHobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halpern P, Holliman CJJ, et al.


CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 3 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361



KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLESCauses of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz HospitalsTebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme NedenleriDadashzadeh A, Abdollahzadeh F, Vahdati SS, Lotfi M, Ghojazadeh M, Mehmandousti SB

Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişkiThe Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary Syndrome Dedeoğlu E, Topaçoğlu H


Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik ŞiddetViolence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department Şahin B, Gaygısız Ş, Balcı FM, Öztürk D, Sönmez MB, Kavalcı C





www.trjemergmed.com




EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Cüneyt AYRIK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Seyran BOZKURTHatay Devlet Hastanesi, Acil ServisDr. Murat ÖZSARAÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Süleyman TÜREDİKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. İbrahim TÜRKÇÜERPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

Dr. Levent DÖNMEZAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR

Gürkan ÖZEL Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

EDİTÖRLER EDITORS

Dr. Ersin AKSAYS.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİRKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDDr. Jeffrey ARNOLDDr. Elizabeth DEVOSDr. C. James HOLLIMANDr. Mark LANGDORFDr. Frank LOVECCHIODr. Matej MARINSEKDr. Resmiye ORALDr. Selim SUNERDr. Judith E. TINTINALLIGEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ

FORMER EDITORS

Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com



BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-3. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 3)

Dr. Serhat AKAYDr. Ahmet BAYDINDr. Mehtap BULUTDr. Ahmet DEMİRCANDr. Nurettin Özgür DOĞANDr. Cenker EKENDr. Murat ERSELDr. Gürkan ERSOYDr. Cem ERTAN

Dr. Abdülkadir GÜNDÜZDr. Özlem GÜNEYSELDr. Mehmet Ali KARACADr. Ataman KÖSEDr. Mehmet Mahir KUNTDr. Neşe Çolak ORAYDr. Hasan Tahsin SARISOYDr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Serkan ŞENER


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

SAHİBİOWNER

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARIOn behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner

İLETİŞİM CORRESPONDENCE

Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir.Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01e-posta (e-mail): [email protected] web: www.tatd.org.tr

YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12

TASARIM DESIGN Ali CANGÜLBASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Eylül September 2011BASKI ADEDİ CIRCULATION 750

ISSN 1304-7361

CİLT VOLUME 11SAYI NUMBER 3EYLÜL SEPTEMBER 2011

Üç ayda bir yayınlanır.Published four times a year.Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paperYaygın Süreli Yayın PeriodicalBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Publishing with the Tr J Emerg Med

Yazarlara Bilgi

Instructions for Authors



KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz HospitalsTebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme NedenleriDadashzadeh A, Abdollahzadeh F, Vahdati SS, Lotfi M, Ghojazadeh M, Mehmandousti SB

Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişkiThe Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary SyndromeDedeoğlu E, Topaçoğlu H


Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik ŞiddetViolence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency DepartmentŞahin B, Gaygısız Ş, Balcı FM, Öztürk D, Sönmez MB, Kavalcı C





İçindekiler Contents

94

91

v

vi

vii

ix

95

99

104

110

115

119

122

126


EYLÜL SEPTEMBER 2011

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uy-gun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makale-si sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, der-leme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez ya-yımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınla-nır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulu-nun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve ka-nıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derle-meler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem karar-ları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk ola-rak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcı-sı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına ya-zıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bu-lunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitle-sine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuru-luna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvu-rularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alın-dığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değer-lendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucu-nun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken ya-zılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde bası-mevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendir-me safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” da-nışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı ha-kemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönde-rilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma meto-dolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde in-gilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil edi-törü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların bi-yomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türki-ye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergi-den kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve dergi-nin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayım-lanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi EditörleriDoç. Dr. Ersin AKSAYDoç. Dr. Murat PEKDEMİR


Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the re-search articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual di-agnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Re-views are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manu-script deserves further evaluation or not. For submis-sions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an origi-nal work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer re-view within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the re-ceipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publica-tion, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research method-ology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer re-view process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final ac-ceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are ex-pected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical jour-nals.

8. Articles are listed on the content page and are pub-lished in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Tur-key once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research meth-odology editor and a language editor.

12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without cita-tion nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg MedErsin AKSAY, Assoc. Prof.Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.


Yazarlara Bilgi

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın or-ganıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde ya-yınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetle-ri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu seri-si, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki te-mel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edile-bilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934”

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLERAraştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araş-tırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yön-tem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sa-yısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik ku-rul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, he-kimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan et-kilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vaka-ların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulma-sı gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tar-tışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en faz-la altı kişi ile sınırlıdır.

Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları ge-rektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışma-ları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gerekli-dir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sı-nırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası litera-türleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli der-leme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları ön-cesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kay-nak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içer-melidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermeli-dir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla payla-şılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olma-lıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Tür-kiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hak-kında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınır-lıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSUTürkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edil-mektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELERMakale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçi-lecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şeh-rinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makale-ler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARITürkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet ra-porlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üze-re 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölüm-leri içermelidir;

Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipo-tez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve


Yazarlara Bilgi

değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezi-ni sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölüm-de sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışıl-masından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki ge-reksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut kli-nik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin des-teklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar

İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontro-lünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtil-melidir.

İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belir-tilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe ya-zım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer alma-lıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfa-betik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kay-nakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri;

Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emer-gency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk expo-sure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physici-ans, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine

ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tablo-da gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tab-lo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tablola-rı işaret eden cümleler bulunmalıdır.

Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalı-dır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resim-ler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çö-zünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI

Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve ya-yınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet ha-linde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli de-ğildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğinde-ki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görev-leri paylaşırlar.

İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik ko-nusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sa-hibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir.

İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden baş-ka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kul-lanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copy-right_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİÖn Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorile-ri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcıları-na iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişik-likler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumlulu-ğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, ma-kaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir der-gide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duy-duklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan iste-yebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer ileti-şim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.



Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine As-sociation of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emer-gency medical services such as; scientific research, case reports, case se-ries, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sec-tions of the journal include emergency medicine systems, academic emer-gency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of bio-medical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is ap-pointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIESResearch Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limi-tations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an edu-cational value. Consideration will be given to articles presenting clinical con-ditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further re-search on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have edu-cational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require fur-ther investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and Eng-lish abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require ap-proval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not ex-ceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and interna-tional literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should con-tact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discus-sion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concern-ing articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTSTr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTSCover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been present-ed in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone num-ber, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identify-ing information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATIONTurkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.



Sections of Original Research Articles: Original research articles should con-tain the following sections:

Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background in-formation on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Comment-ing on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, me-dian and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a sepa-rate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing

Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when present-ing the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” sec-tion should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing

Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21.

Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergen-cy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk

exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data pre-sented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICYOriginal Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs.

Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be ob-tained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESSInitial Review: A blind initial review is performed for all submitted mate-rial. The editor will review all the manuscripts for completeness and con-tent. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not respon-sible for statements made by the author(s).

Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey.

Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.


Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):91-93 doi: 10.5505/1304.7361.2011.91259

Geliş tarihi (Submitted): 26.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 29.09.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Cem Oktay. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya, Turkey

e-posta (e-mail): [email protected]

Özet

Uluslararası Acil Tıp Federasyonu (International Federation for Emergency Medicine-IFEM) hekimlerin mezuniyet sonra-sı acil tıp alanında uzmanlık gördükleri eğitimin temel mini-mum standartlarını tanımlamak üzere “Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists” başlıklı kılavuzunu 2010 yılın-da yayınladı.[1] Bu kılavuz farklı ülkelerden katılan çok sayıda acil hekimi, sağlık çalışanı ve acil tıp alanındaki diğer uzman-ların katılımı ile oluşan IFEM Çekirdek Müfredat ve Eğitim Ko-mitesi tarafından hazırlandı. Aynı komitenin hazırlandığı ve Ekim 2009’da yayınlanan mezuniyet öncesi tıp eğitiminde acil tıp çekirdek müfredatı Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin Aralık 2009 sayısında yayınlanmıştı.[2] Uzmanlık eğitimi için hazırla-nan bu model müfredatın acil tıp uzmanlık eğitiminin yapı-landırılmasında ve standardizasyonunda kullanılabilecek ya-rarlı bir kaynak olacağı için derginin bu sayısında orijinal tam metin olarak yayınlanmaktadır. Bu makalede, yayınlanan kıla-vuz hakkında özet bazı bilgileri sizlerle paylaşacağım.

Giriş

Tüm dünyada acil hekimi ve acil tıp kaynaklarının kritik ve artan ihtiyacını karşılamak için hekimler, zamana duyarlı gi-rişimleri ve hayat kurtarıcı bakımı vermek için eğitilmelidir. Henüz dünya çapında tanınan, acil tıp uzmanlık eğitimi için temel minimum standartları tanımlayan standart bir müfre-dat mevcut değildir. Bu eksikliği gidermek için IFEM Çekir-dek Müfredat ve Eğitim Komitesi bir müfredat taslağı hazır-lamıştır. Bu müfredat acil tıp eğitim programları için bir iske-let yapı oluşturmayı hedeflemiştir. Hedef, acil tıp uzmanlık eğitimini tamamlayan bir acil tıp uzman hekiminin bilgi sa-hibi olması gereken temel minimum acil tıp eğitiminin içe-riğinin belirlenmesidir. Kılavuz salt bu hali ile uygulanmak için değil, eğitim yeri neresi olursa olsun eğitimcilere ve acil tıp liderlerine yardımcı olmak için hazırlanmıştır. Bu kılavu-

zun içeriği acil tıp sistemlerinin gelişmiş olduğu ülkeler ya-nında, acil tıbbın gelişmekte olduğu veya gelişme arayışları-nın sürdüğü ülkeler için de uyumludur.

Yönetici Özeti

Bu bölümde komite uluslararası müfredatın geliştirilmesinin kısa bir açıklamasını yapmış ve bu önemli girişimin vizyonu-nu, gerekçesini, ihtiyacını, amacını, kaynaklarını ve ilerleyişi-ni tanımlamışlardır.

Acil tıp alanında az sayıda ülkede halen müfredat mevcut-tur ve uluslararası bir müfredat tanımlanmamıştır. Dünyada 100’den fazla ülke acil tıp alanında gelişim süreci içindedir. Mevcut müfredatlar gözden geçirilerek minimum temel ih-tiyaçlara ulaşma stratejisi benimsenmiştir. En iyi acil bakımı-nın verilmesi için hekimlerin, sağlık çalışanlarının eğitimini teşvik etmek için müfredat belirlenmiştir. ACEP, CEM, EuSEM ile birçok ülkenin ve uluslararası üyeliği olan Acil Tıp dernek-leri dâhil IFEM üyesi derneklerden, üniversitelerden ve Acil Tıp eğitimi veren bölümlerden ilgi ve desteğe atfen bu ürün ortaya çıkmıştır.

Misyon Cümlesi

IFEM, 1991 yılında Acil Tıbbın tanımını (bkz.: http://www.ifem.cc/About_IFEM.aspx) yapmıştır. Acil tıp; olağandışı ayırt edilmemiş fiziksel ve davranışsal rahatsızlıkların bütün spektrumu ile tüm yaş gruplarını etkileyen hastalık ve yara-lanmaların akut ve acil durumlarının önlenmesi, tanısı ve yö-netimi için gerekli olan bilgi ve becerilere dayalı bir uygula-ma alanıdır; hastane öncesi ve hastane içi acil tıbbi sistem-lerinin gelişimini ve gelişimi için gereken becerileri anlama-yı da kapsar.

Hekimlerin hizmet verdiği toplum, sık görülen çok sayıdaki tıbbi ve cerrahi problemlerin yönetimi için, uzmanlık eğiti-

International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR 91

minin sonucu hekimlerin kapsamlı bir acil bakım bilgisine ve acil girişim becerisine sahip olduğunu bekleme hakkına sa-hiptir. Uzmanlık eğitimi tamamlandığı zaman, acil tıp uzma-nı hekim aşağıdaki özeliklere sahip olmalıdır:

• Acil bir durumda, acil durumun yerinden bağımsız olarak kapsamlı, acil ve stabilize edici bakımı verebilmelidir.

• Zaman baskısı altında karar vermenin hayat kurtarmak için gerekli olduğu durumları yönetebilmelidir.

• İlk geçici tanıyı ve ayırıcı tanıları ve hayatı tehdit eden du-rumları tespit edebilmelidir.

• Sertifika veren kurumun akademik çatısı içinde tanımla-nan bilgi, beceri ve davranış ustalığını gösterebilmeli ve onay kriterlerinin ve akademik sınav gerekliliklerinin her birini ve tümünü karşılayabilmelidir.

• Olağandışı ayırt edilmemiş fiziksel ve davranışsal belir-tilerin ve/veya rahatsızlıkların bütün spektrumu ile baş-vuran akut ve acil hastalık ve yaralanmaları olan tüm yaş gruplarındaki hastaları yönetebilmelidir.

• Kitlesel yaralanmalı olaylar dâhil aynı anda çok sayıda hastanın yönetiminin koordinasyonu ve idaresinde ehil olmalıdır.

• Başka bir uzman ile konsültasyonun gerekli olduğu za-manı belirleyebilmelidir.

• Hastanın savucusu, danışmanı olarak davranabilmeli ve hastalık veya yaralanmasının akut döneminde yol göste-rebilmelidir.

• Tüm diğer sorunlardan önce hasta bakımı için bağlılığını gösterebilmelidir.

Acil Tıpta Bir Uzmanın Mesleki Gelişimi

Bu bölümde uzmanlık eğitimi sırasında, eğitim alan kişinin geliştirmesi, uygulaması, göstermesi, bilmesi ve tanıması ge-reken birçok özellik sıralanmıştır. Özetle; eski tıp bilgilerinin acil tıbba aktarılması, klinik ve uygulama becerilerini geliştir-mesi, zaman içinde hasta sorumluluğunu daha fazla oranda alması ve klinik durumları iyi analiz edebilmesi beklenmek-tedir. Bu özellikle içinde vurgulanması gereken birkaç nok-ta ise acil girişim becerilerinin çocuklar dâhil tüm yaş grupla-rı için yeterli şekilde kazanılması gerektiğidir. Hastane önce-si dâhil tüm çalışanlar, hastalar ve aileleri ile iyi iletişim bece-rileri gösterebilmelidir. Sağlık hizmetlerinin sunumunun ka-litesinin iyileştirilmesi için çaba harcamalıdır. Araştırma ya-pabilmelidir. Ekip çalışmalarında yönetici veya ekibin parça-sı olarak çalışabilmelidir. Acil bakımda kendi sınırlarını bilme-lidir. Hastanın, toplumun, acil tıbbın savunucusu olmalıdır.

Eğitimin Yapısı

Eğitim yapılandırılmalıdır. Eğitilenler çekirdek rotasyonların öğrenim hedefleri ile iyi dizayn edilmiş bir programa sahip olmalıdır. Eğitilenlerin tümü acil tıp uzmanlığı için gereken bilgi, beceri ve davranışlardaki yeterliliğin ölçümü için oluş-

turulmuş kapsamlı bir değerlendirme ve ölçme yeteneğine sahip sınavlara alınmalıdır.

Eğitim vermek üzere onay almış bir acil tıp eğitim progra-mında, en az 3 yıllık bir eğitim süresinin tamamlanması öne-rilmektedir. Bu süre eğitim ihtiyacına göre modifiye edile-bilir. Hastalıkların sıklığı, hasta çeşitliliği, eğitim modelleri-ne göre daha uzun süreler uygulanabilir. Tablo 1’de seçilmiş bazı ülkelerin ulusal müfredatları karşılaştırmak üzere veril-miştir. Tabloda da görülebileceği gibi eğitim süreleri, anes-tezi dâhil yoğun bakım eğitimi, cerrahi ve dahili branşlardaki eğitim rotasyonları, çocuk hasta bakımı, hastane öncesi acil sağlık hizmetleri, afet ile ilgili eğitim ile araştırma ve elektif rotasyon süreleri karşılaştırılmıştır.

Eğitim Ortamı

Klinik alan

Uzmanlık eğitiminin klinik alanı, halka mükemmel acil tıb-bi bakım sağlayacak nitelikte olmalıdır. Eğitim vermek üze-re onay almış bir acil serviste tam zamanlı öğretim üyesi gö-rev yapmalıdır. En az veya en çok hasta sayısının ne olma-sı gerektiği hakkında bu kılavuzda yorum yapılmamıştır, an-cak eğitilen kişinin tüm yaş gruplarından ve cinsiyetten, fark-lı özellikte klinik sorunları olan yeterli sayıda hasta görülme-si önerilmektedir.

Eğitim alanı laboratuar ve tanısal görüntüleme birimlerine sahip olmalıdır. Ek olarak, uygun tıbbi kaynaklar, internet eri-şimi ile ders, seminer ve düzenli değerlendirmelere uygun eğitim alanları mevcut olmalıdır. Tüm eğitim programları mortalite ve morbidite konferansları dâhil klinik performan-sın düzenli bir şekilde sistematik olarak değerlendirilmesine tabii olmalıdır. İdeal olarak eğitilenlerin, klinik hasta yoğun-luğu ve tipi farklı olan eğitim kurumlarını da tanıması/gör-mesi önerilmektedir.

Öğrenim deneyimi

Tüm eğitilenler, acil tıp uzmanı olmak için gerekli olan bilgi, beceri ve davranışları kazanmaya odaklı düzenli bir eğitim programının parçası olma şansına sahip olmalıdır. Öğrenimin çoğu klinik uygulamalar sırasında acil tıp öğretim üyesi veya uzmanının süpervizyonunda kazanılmaktadır; ancak diğer öğrenim olanakları da eğitilen için sağlanmalıdır. Bunlar ku-ramsal eğitimler, olgu konferansları ve sunumları, seminerler, girişim workshopları ve makale saatleridir. Kurum dışında ise yaşam desteği kursları ve beceri laboratuarlarına dayalı öğre-nimlerde eğitim programına dâhil edilmelidir. Uzmanlaşmış eğitimin en önemli komponenti acil servistir. Acil servis dı-şındaki klinik deneyim de önemlidir. Acil servisten yatırılan hastaların bakımından sorumlu ekibin bir parçası olmak da bu bilgi tabanın sağlanmasına yardımcı olur. Yoğun bakım ve anestezi gibi acil servis içinde uygulanan bazı becerilerin ön-celikle acil servis dışı alanlarda öğrenilmesi gerekebilir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):91-9392

Her eğitim programında yeterli sayıda öğretim görevlisi ol-malı ve eğitilenlerin tümüne nezaret etmesi gereklidir. Öğ-retim görevlileri yeterli zamanını eğitim için ayırmalıdır. En az bir öğretim görevlisi ise “eğitim program direktörü” ola-rak belirlenmelidir. Eğitim program direktörü tüm öğretim görevlileri, yönetim ve eğitilenler arasındaki irtibat görevli-si olarak hizmet vermelidir. Kurumsal ve klinik eğitimin yürü-tülmesini izlemelidir.

Program direktörü eğitilenlerin sürekli değerlendirilmesi ve birebir geri bildirimlerinin yapılmasını da sağlamalıdır. Eği-tim programı süresince olan ilerlemenin belirtisi olarak per-formans değerlendirilmesi yapılmalıdır. Eğitilenlerin değer-lendirilmesi için çok sayıda yöntem kullanılması önerilmek-tedir. Hem formatif hem de summatif değerlendirme uygu-lanmalıdır. Programın iyileştirilmesi gerekli olursa eksiklikle-rin iyileştirilmesinin planları da yazılı olmalıdır.

Değerlendirme

Eksiksiz ve doğru değerlendirme eğitim sürecinin olmazsa olmazıdır. Bilgiye dayalı testler yanında simülasyon labora-tuvarlarının kullanımı ile beceri ve bilginin ölçüldüğü komp-leks interaktif yöntemlerin uygulanması da önerilmektedir. Önerilen ve sık kullanılan eğitim değerlendirme yöntemleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Eğitim Çıktıları ve Öğrenim Hedefleri

Bu bölümde eğitilenin geliştirmesi, anlaması, uygulayabil-mesi ve tanıması gereken bilgi, beceri ve davranışlar listelen-miştir. Havayolu ve solunum yönetimi, dolaşımın desteklen-mesi, resusitasyon, travma hastasının yönetimi, yara bakımı, ultrasonografi kullanımı gibi bilgi ve beceri gerektiren tüm konuların bilinmesi ve uygulanabilmesi beklenmektedir. Ze-hirlenmiş hasta, hastane öncesi tıp, afet yönetimi, dil bariye-ri, çevresel hastalık veya yaralanmalar, yaralanmalardan ko-runma, ani beklenmeyen ölümlerde ölüm haberinin veril-mesi, kaynakların kullanımı ve tıbbi karar verme gibi ilintili konularda da uzmanlaşmak beklenmektedir.

Öğrenmenin İçeriği

IIFEM, üye ülkeleri arasında acil tıp disiplinine özgü içeriğin çoğunun paylaşılmasını beklese de, eğitim içeriğinde böl-gesel farklılıkların mevcut olduğunu kabul etmektedir. Tab-lo 1’de sunulan müfredatlar yanında, spesifik bilgi, beceri ve deneyime göre genel mesleki ve uzmanlığa-özgü içerikleri ile sunulmuştur. Tablo 3’te ise iki önemli eğitim yapısı (Can-MEDS ve ACGME), yerel olarak uygulanabilecek müfredatın geliştirilmesi için eğitimcilere sunulmuştur.

Ek olarak, acil tıp için örnek bir eğitim müfredatı ile amaç ve hedeflerin genişletilmiş bir listesi Ek olarak verilmiştir:

Eğitim için acil tıbbın amaç ve hedefleri uzmanlık eğitimi-nin yıllarına göre ayrı ayrı tanımlanmıştır. Eğitimin her bir yı-

lında kişinin öğrenmesi ve geliştirmesi gereken bilgi, beceri ve davranışlar yanında göstermesi gereken yeterliliklerin de tek tek tanımı yapılmıştır. Her yıl için eğitimin tanımı yanın-da, değerlendirme süreci, geribildirim düzeni ve kaynaklar ile kurumsal özellikler tanımlanmıştır.

Ekte verilen amaç ve hedeflerin her birisini bu özet makale-de madde madde vermek uygun olmayacaktır. Ancak eğitim veren tüm öğretim üyelerinin bu önerileri okuması ve kendi eğitim programları için adapte etmesi yerinde olacaktır. Ay-rıca, ülkemiz için mevcut olan ulusal acil tıp uzmanlık eğitimi müfredatına bu kılavuzdaki önerilerin eğitim olanaklarımıza göre iyi yorumlanarak eklenmesi ve müfredat güncellemesi-nin yapılması uygun olacaktır.

Acil Tıp Temel Müfredatının İçeriği

IFEM, üye ülkelerinin kapsamlı müfredat belgelerinin oldu-ğunu belirtmekte ve herhangi bir müfredat içeriğini diğer ül-kelere uygulanması zorunlu bir öneri olarak sunmayı onayla-madığını belirtmektedir.

Ek Okumalar

Bu bölümde acil tıp uzmanlık eğitimi için yayınlanmış müfre-datlar ve farklı ülkelerin eğitim için tanımladığı gerekliliklere ulaşılabilecek kaynaklar verilmiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, acil tıp uzmanlık eğitimi tüm dünyada farklı uygulamalarla verilmektedir. Bölgesel ve ülkelerin sağlık hiz-met sunumlarına göre eğitim içerikleri ve süreleri değişse de aynı dili konuşmak adına genel bir standart çerçeyeye ihti-yaç vardır. IFEM’in önerdiği bu kılavuz dikkate alınarak ulusal düzeyde Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Müfredatının güncellen-mesi, eğitim veren tüm kurumların yöneticileri ve eğitimcile-ri bu müfredata uygun bir programın yürütülmesi için heves-li olmalı ve çaba harcamalıdır.

Dr. Cem OKTAY

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Kaynaklar

1. Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Hal-perin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists. 2010. Avail-able at: http://www.ifem.cc/Resources/IFEM_Curricula_for_Emergency_Medicine.aspx [accessed Sept 20, 2011].

2. Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Hal-perin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Medical Student Education in Emer-gency Medicine. Canadian Journal of Emergency Medicine 11.4 (July 2009): p349(6). Reprint: Türkiye Acil Tıp Dergisi 2009;9:146-152.

Oktay C Editöre Mektup 93

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):94, 125 doi: 10.5505/1304.7361.2011.27676


İletişim (Correspondence): Dr. Vaner Köksal. Rize 82. Yıl Devlet Hastanesi, 53020 Rize, Turkey


Rize 82. Yıl Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Rize

Vaner KÖKSAL

Kolda Ağrı ve Morarma

Yirmi bir yaşında erkek kolda ağrı ve morarma şikayetleri ile başvurdu. Yak-laşık 20 gün öncesinde, askeri eğitim al-dığı sırada 5 metre yükseklikte, tırman-ma halatında sağ eli ile 10 dakika sürey-le asılı kaldığı öğrenildi. Sonrasında sağ kolunun tamamının morarıp şiştiğini, omuzdan kola yayılan ve hareketle daha da artan ağrısı olduğunu tarif ediyordu. Başlangıçta olguda yumuşak doku trav-ması düşünülerek, sağ kolu uzun sirkü-

ler bir alçı ile 12 gün boyunca boyununa asılı tutulmuştu. Atel çıkarıldığında sağ kol tamamında 2/5 kas gücü olduğu ve sağ el intrensek kaslarındaki gücün 1/5 olduğu görüldü. Sağ kolu, sola göre at-rofik görünümlüydü. Olgunun elini aşa-ğıya sarkıtmasıyla sağ elinin tamamen morardığı (ciltte renk değişikliği), şiştiği ve omzundan eline yayılan ağrısının art-tığı gözlemlendi (Şekil 1a, b). Olgunun vital bulguları ve diğer sistemik muaye-

nesi doğaldı. Sağ kolunun distal nabız pulsasyonları solu ile aynıydı. Nörolo-jik olarak motor defisit haricinde duyu-sal hipoestezi şeklinde bir defisiti ve pa-tolojik refleksi bulunmuyordu. Servikal manyetik rezonans görüntüleme kesit-lerinde ve yan servikal röntgende servi-kal lordozdaki düzleşme haricinde anor-mal bir bulgu yoktu (Şekil 2a, b).

Tanı için, bkz. s. 125

Şekil 1. (a, b) Travma sonrası 1. ay; sağ el sola göre daha büyük, ödemli ve mor renkli. Özellikle parmak uçlarında daha belirgin olan morarma mevcut. Avuç içinde de aynı renk değişimi izleniyor. (c, d) Operasyon sonrası elin görünümü.

Şekil 2. (a) Yan servikal direk grafide, servikal lordozda düzleşme mevcut. (b) Sagital MRG’de anormal bir bulgu-ya rastlanmadı. (c) Koronal MRG kesit-lerinde brakiyal pleksusun (BP) sağda-ki dallarında avulsiyon-traksiyon tipi hasarı düşündüren meningeal deği-şiklikler mevcut. Normalde bu kesitte BP dalının tamamının görünmemesi gerekirken, sağdaki dal tam olarak ta-kip edilebiliyor.

94


Submitted (Geliş tarihi): July 1, 2011 Accepted (Kabul tarihi): September 27, 2011

Correspondence (İletişim): Samad Shams Vahdati, M.D. Emergency Department, Imam Reza Hospital, Tabriz University of Medical Science, Tabriz, Iran

e-mail (e-posta): [email protected]

95ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

1Member of The Research Team of Nursing and Obstetrics, Tabriz University of Medical Science; 2Trainer of Surgical-internal Nursing Group, Nursing and Obstetrics, Tabriz University of Medical Science; 3Assistant Professor of Emergency Medicine, Tabriz University of Medical Science; 4Assistant Professor of

Physiology Group, Tabriz University of Medical Science; 5Obstetrics B.s., Tabriz, Iran

Abbas DADASHZADEH,1 Farahnaz ABDOLLAHZADEH,2 Samad Shams VAHDATI,3 Mozhgan LOTFI,2 Morteza GHOJAZADEH,4 Simindokht Bagheri MEHMANDOUSTI5

Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals

Tebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme Nedenleri

ÖZETAmaçOrganize triaj sistemleri, çok sayıda hastanın hızlı bir şekilde sınıflan-dırılması için kullanışlı bir yöntem olagelmiştir. Acil servis hastaların-daki hızlı değerlendirme ve girişim, bekleme zamanını kısaltmakta, bu da hasta bakım kalitesini artırmaktadır. Bu çalışma, Tebriz kentin-deki hastanelerin acil servislerinde hastaların triajında görülen ge-cikme nedenlerini araştırmaktadır.

Gereç ve YöntemBu tanımlayıcı çalışma, Tebriz’de (İran) bulunan 18 hastanede gerçek-leştirildi. Bu çalışmada verileri toplamak için bir anket formu oluştu-ruldu. Formlar, seçilmiş acil servis personelince dolduruldu. Katılım-cıların 22’si acil servis hekimi ve 135’i hemşireydi. Veriler SPSS v.15 is-tatistik programında analiz edildi ve tanımlayıcı istatistik yöntemle-ri kullanıldı.

BulgularKatılımcıların %75’i devlet, %25’i ise özel hastane çalışanıydı. Has-taların triajında gecikmelerin en önemli nedenleri arasında yetersiz hemşire sayısı (%65), hasta sayısının fazlalığı (%50.3), sağlık perso-neli eksikliği (%38.2), hastane kaynaklarının yetersizliği (%31.2), tıb-bi ekipman eksikliği (%26.8), hastaların değerlendirilmesi (%13.4), ta-nısal testler (%12.1), hastaların ileri yaşta olması (%5.7) ve hastaların genç yaşta olması (%5.1) bulunmaktadır.

SonuçÇalışma sonuçlarımız, acil servis triajındaki gecikmenin en temel ne-denlerinin hemşire sayısındaki eksiklik ve yüksek hasta sayısı olduğu-nu göstermiştir. Bu nedenle, personel sayısının artırılması, acil servis-teki hastaların daha etkin yönetilmesine yardım edebilir.

Anahtar sözcükler: Acil servis; hasta; triaj.

SUMMARYObjectivesOrganized triage has been useful method in immediate classifica-tion of large number of patients. Urgent intervention and evalua-tion of patients in Emergency Department result in shorter patient waiting time and, therefore, intensifying the quality of supervision. This study aimed at determining the causes of delays in patient tri-age in Emergency Departments (EDs) in the city of Tabriz.

MethodsThis descriptive study was conducted in 18 hospitals of Tabriz, Iran. A questionnaire developed for this study was the only tool used in data collection. They were filled in by selected sample of ED staff, consist-ing 22 physicians and 135 nurses. The data was analyzed using the SPSS v.15.0 statistical software and descriptive analyses were used.

ResultsFindings of this study indicate that 75% of the survey was conducted in public and 25% in private hospitals. Based on the study results, major reasons of delay in patients priority processing include short-age of nursing staff (65%), large number of patients (50.3%), short-age of medical staff (38.2%), shortage of hospital resources (31.2%), shortage of medical equipment (26.8%), patients evaluation (13.4%), diagnostic tests (12.1%), advanced age of patients (5.7%), early age of patients (5.1%).

ConclusionsResults of the study indicate that some of the major reasons of delay in priority processing of patients include shortage of nursing staff and large number of patients. Therefore, increasing staff number can be an efficient way to effectively manage the patient popula-tion in Emergency Department.

Key words: Emergency department; patients; triage.

IntroductionTriage is derived from French word “trier” and means “sepa-rating out”.[1-3] Successful triage forms supervision base in ED and all of the patients referring to the ED should be triaged.[2,4,5] Triage is defined as study and decision making process of priority processing of medical interventions required by patient(s) and should be carried out in a appropriate envi-ronment.[1,6]

The first role of triage is to study the patients and make clini-cal decision. So, the primary goal of triage personnel (triage nurse, etc.) is immediate evaluation of patients in order to determine priority based on the clinical requirements. This process includes collecting data about patient’s history, chief problems, objective and subjective findings, and a set of oth-er analyses.[7] The object of triage process is to collect data for priority processing of patients according to medical neces-sity and keep in touch with patient and his/her family.[2]

When there are too many patients waiting for initial evalua-tion by a nurse for a long time and the triage system is too busy to deal with, the triage nurse should seek help from other nurses available in the ED or from the shift supervisor. Triage process is completed when data gathered from the process and evaluation process is precisely recorded. Patient record is often the first part of nursing record in ED. Record tool can be as the patient’s comprehensive or summery data report.[4]

In some of the hospitals in Tabriz, triage is done by nurses who had completed triage courses and follow the five-stage emergency severity index (ESI).

Since the staff dealing with triage process in EDs encounter various problems and challenges, we all set to make our ef-forts to improve triage process in ED.

MethodsThis descriptive study was carried out in 18 hospitals in Tabriz. Research sample included 22 ED physicians and 135 ED nurses. They have all been selected by census. In this study, data collection tool was a questionnaire which was completed by an interview which administered according to the objectives of the research. In order to assess the validity of the tool, re-trial method was used for final assessment of content validity. After reaching the appropriate validity, the correlation coefficient between the first and second round of questions was estimated as 87%. After explaining study objectives and being assured of sample’s tendency to par-ticipate in the research, the questionnaires were handed to study subjects. In order to analyze findings, SPSS v.15.0 sta-tistical software and statistical-descriptive analysis was used.

ResultsOf all the hospitals participated in the study, 75% of them were public and 25% were private. The mean age of partici-pants was 32.7±6.7. There were 56.7% of female respondents and 73.4% of the respondents had previous experience in ED. Of those, 58.21% have worked as a triage staff just for a year or two. About 64.3% of the respondents declared that the entrance time of the patients’ is recorded inED. Just 29.9% of them stated that patients’ waiting time is recorded in ED (Table 1).

Based on the study findings, it has been reported that some of the major reasons of delay in patients priority processing include shortage of nursing staff (65%), large number of pa-tients (50.3%) and shortage medical staff (38.2%) (Table 2).

Discussion Triage is one of the key elements of supervision in Emergency Department. If it is not carried out at standard level, the out-comes of clinical care of patients and efficiency of ED will be compromised.[8] One of the most significant factors in ED is waiting time of patients in the first visit. Researches have in-dicated that by decreasing initial evaluation of the patients and waiting time, fewer patients will leave the ED without being seen.[9,10] Studies indicate that crowd in triage section is often due to small dedicated area within the ED in com-parison to the number of the patients. This causes delay in patients’ triage, repeated evaluation of them, while it may disturb their privacy and make them leave the ED without being seen.[11,12]

In the present research study, it is reported that some of the most effective factors involved in delayed priority pro-cessing of patients include shortage of nursing staff, large number of patients and shortage of medical staff, whereas


Table 1. Frequency of recorded items in triage from the staff point of view in Tabriz Emergency Departments

Triage records n %

Entrance time 101 64.3

Exit time 55 35

Waiting time 47 29.9

Physical evaluation 37 23.6

Paitence history 34 21.7

Pain evaluation 32 20.4

Extremities evaluation 24 15.3

Nervous system evaluation 17 10.8

Others 7 4.5

the least effective factors were age extremes of patients (ad-vanced and early age). In their research in 2001, Fry and Burr stated that 75% of respondents believe that growing num-ber of patients in ED is the most important reason of delayed priority processing. Additionally, other factors such as lack of clear clinical report, interview time with patients, and lack of enough nursing and medical staff are regarded as secondary factors. In this research, the least effective factor of the de-lay in patients priority processing is the shortage of medical equipment.[13] In their study, Mary et al., as previous studies, indicated that checking patients’ vital signs, evaluating their nervous system and providing first aid to them are some of the reasons of delayed triage.[14] The previous studies are all in accordance with the present one and it seems that increas-ing the number of ED staff, will partially lead to decrease of delay time in priority processing of the patients. To increase staff number is definitely an efficient way to control patient population and it is suggested that adding to the number of clinical nurses at peak times of crowd in ED wouldease the problem.[11,12]

From the ED staff’s point of view, the most frequently re-corded case (64.2%) is “entrance time” and other cases are respectively “leaving time”, “waiting time”, “physical evalua-tion” and so on. Grossman Valerie (1999) believes that triage process is considered to be completed when all the data gathered from patient study processes are recorded precise-ly.[4] Fry and Burr’s study (2001) has indicated that majority of nurses believe that triage record must include patience history (96%), pain evaluation (92%), vital signs check (88%), neurovascular evaluation (85%), and physical evaluation (82%).[13] According to the present study, it is concluded that triage records are not very often submitted in EDs.

ConclusionsThe results of the study, similar to those conducted in other countries, indicate that factors such as increasing patient numbers, small physical size of ED, interview time, lack of precise clinical report, shortage of nursing and medical staff lead to delayed triage in ED. Therefore, increasing staff num-ber will be an effective way to control the crowd of patients in ED. It is suggested that increasing staff number and elimi-nating some shortages of the ED can partially decrease de-lays in patient triage time and improve their recorded triage.

Conflict of Interest

The authors declare that there is no actual or potential con-flict of interest.

References1. Woolwich C. Nurse triage. In: Dolan B, Holt L, editors: Accident

& Emergency theory into practice. London: Bailliere Tindull; 2000. p. 475-84.

2. Bracken J. Triage. In: Newberry L: Sheehy’s emergency nurs-ing principles and practice. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 75-83.

3. Fry M. Triage Nursing Practice in Australian Emergency De-partments. A thesis process submitted in total fulfilment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy, Uni-versity of Sydney; 2004.

4. Grossman Valerie GA. Quick reference to triage. New York: Lippincott; 1999. p. 3-5.

5. Beveridge R, Clarke B, Janes L, savage N, Thompson J, Dodd G, et al. Implementation guidelines for the Canadian Emer-gency Department triage & Acuity Scale 1998; Version 16, 7-8.

6. Sloan C, Pong R, Sahai V, Barnett R, Ward M, Williams J. Tri-age practices and procedures in Ontario’s Emergency Depart-ments. 2005; 1-15.

Vahdati SS et al. Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals 97

Table 2. Frequency of delay reasons considering medical personnel working in Tabriz Emergency Departments

No Yes Delay reasons

Total n % n %

157 35 55 65 102 Shortage of nursing staff

157 49.7 78 50.3 79 Number of patients

157 61.8 97 38.2 60 Shortage of medical staff

157 68.8 108 31.2 49 Shortage of hospital resources

157 73.2 115 26.8 42 Shortage of equipment

157 86.6 136 13.4 21 Patients study

157 87.9 138 12.1 19 Diagnostic tests

157 94.3 148 5.7 9 Advanced age of patients

157 94.9 149 5.1 8 Early age of patients

7. Baumann MR, Strout TD. Evaluation of the Emergency Sever-ity Index (version 3) triage algorithm in pediatric patients. Acad Emerg Med 2005;12:219-24.

8. Kelly AM, Richardson D. Training for the role of triage in Aus-tralasia. Emerg Med (Fremantle) 2001;13:230-2.

9. Richardson JR, Braitberg G, Yeoh MJ. Multidisciplinary as-sessment at triage: a new way forward. Emerg Med Australas 2004;16:41-6.

10. Subash F, Dunn F, McNicholl B, Marlow J. Team triage im-proves emergency department efficiency. Emerg Med J 2004;21:542-4.

11. Manchester triage Group emergency triage. London: BMJ

Publishing Group; 1997. Available at http://www.leedsth.nhs.uk/sites/emibank/ clinicians/guidelines/documents/t21.pdf.

12. ”Who’s next“ triage challenges and best practices in Ontar-io’s hospitals. Available at http://www.Cranhr.Laurention.Ca/ pdf/focus.

13. Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accid Emerg Nurs 2001;9:227-34.

14. Gerdtz MF, Bucknall TK. Triage nurses’ clinical decision mak-ing. An observational study of urgency assessment. J Adv Nurs 2001;35:550-61.




İletişim (Correspondence): Dr. Erhan Dedeoğlu. Çanakkale Devlet Hastanesi, Acil Servis, Merkez, Çanakkale, Turkey


99KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Çanakkale Devlet Hastanesi, Acil Servis, Çanakkale;2İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servis, İstanbul

Erhan DEDEOĞLU,1 Hakan TOPAÇOĞLU2

Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve

Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişkiThe Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to

Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary Syndrome

SUMMARYObjectivesIn this study, we aimed to reveal the relationship between the intensity of chest pain and likelihood of ACS and ST segment deviation in elec-trocardiography (ECG) of the patients who presented with chest-pain.

MethodsTotal of 232 patients, 18 years and older, who were admitted to the emergency department (ED) with chest pain complaints were includ-ed in the study. Upon arrival at the ED, the relationship of the intensity of chest pain, as determined by the Numeric Rating Scale (NRS) scores and the ST segment changes in patient ECGs, as well as the likelihood of ACS by evaluating their troponin I levels were analyzed.

ResultsOne hundred and twenty nine of the patients included in the study were male (55.6%). Mean NRS scores on admission of patients on their arrival at the ED was 5.5±2.8. While the mean of NRS scores of the 96 patients (41.4%) who were determined to have ST segment changes in their ECG on admission to the ED was found as 5.7±2.8, the mean NRS scores of 136 patients whose arrival ECGs were normal was found as 5.3±2.8 (p=0.281). The arrival NRS mean scores of the patients who were diagnosed with acute coronary syndrome was found 5.4±2.8, while the NRS mean scores of the 106 patients who was not diagnosed with ACS was found as 5.5±2.9 (p=0.853).

ConclusionsWe conclude that the intensity of chest pain is not indicative whether the patient has ACS or not, nor and it has any relationship with chang-es detected in the ST segment of patient ECGs.

Key words: Acute coronary syndrome; electrocardiography; chest pain; ST changes.

ÖZETAmaçÇalışmamızda, acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların, gö-ğüs ağrısı şiddeti ile eşzamanlı EKG’de bulunan ST segmenti deği-şikliklerinin ilişkisini ve akut koroner sendrom (AKS) olasılığını orta-ya koymak amaçlandı.

Gereç ve YöntemÇalışmaya acil servise (AS) ardışık olarak göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran 18 yaşından büyük 232 hasta alındı. Hastaların AS’ye ge-lişlerinde, göğüs ağrısının şiddetini gösteren geliş Nümerik Dere-celendirme Ölçeği (NRS) skorları ile EKG’deki ST segment değişik-liği, AKS olasılığı ve troponin I düzeyleri arasındaki ilişkiler analiz edildi.

BulgularÇalışmaya 232 hasta alındı, 129’u (%55.6) erkekti. Hastaların ge-liş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak saptandı. Acil servise geliş EKG’lerinde ST segment değişikliği saptanan 96 hastanın (%41.4) geliş NRS ortalamaları 5.7±2.8 tespit edilirken, geliş EKG’si normal olan 136 (%58.6) hastanın 5.3±2.8 olarak bulundu (p=0.281). Akut koroner sendrom tanısı alan 126 hastanın geliş NRS ortalamaları 5.4±2.8 iken, AKS tanısı almayan 106 hastanın 5.5±2.9 olarak sap-tandı (p=0.853).

SonuçÇalışmamızda göğüs ağrısı şiddetinin hastaların AKS olup olmama-sı ve EKG’deki ST segment değişikliğini göstermesi üzerine etkisinin olmadığı görülmüştür.

Anahtar sözcükler: Akut koroner sendrom; elektrokardiyografi; göğüs ağrı-sı; ST değişikliği.

GirişGöğüs ağrısı şikâyeti, acil servislere (AS) başvuruların en sık nedenlerinden birisidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde AS başvurularının %5’ini göğüs ağrısı şikayeti oluşturmaktadır.[1,2] Bu hasta grubunda ayırıcı tanının yapılması ve hayatı teh-dit eden durumların saptanması ilk adım olmalıdır. AS’ye gö-ğüs ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık %40-60’ı akut ko-roner sendrom (AKS) ve diğer hayatı tehdit eden nedenler dışlandıktan sonra spesifik olmayan göğüs ağrısı tanısıyla ta-burcu edilmektedir.[3-5] Hekimin tüm klinik deneyimlerine, elektrokardiyografi ve biyokimyasal parametrelere rağmen akut miyokard infarktüslü (AMİ) hastalarının %2-5’i acil ser-vislerden uygunsuz biçimde taburcu edilmektedir.

Hastalar sıklıkla hafif şiddetteki ağrıyı önemsemeyip, geç dö-nemde acil servislere ciddi komplikasyonlarla başvurmakta-dırlar. Diğer yandan acil servise AKS tanısı ile başvuran has-taların ağrı şiddetleri de farklılık göstermektedir. Ağrı şiddeti başvuruda acil personeli için dikkat çekici olduğu kadar acil serviste triyaj uygulamalarında da önemlidir. Hastanın şid-detli ağrı tarif etmesi, acil hekimi için anlamlı EKG değişikliği bulacağının beklentisi anlamına gelebilir.

Tüm bunlara karşın akut koroner sendromlu hastaların acil servise başvurularındaki ağrı şiddetine dair bir çalışma bu-lunmamaktadır. Biz literatürdeki boşluğu görerek, acil servi-se göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda ağrı şiddeti ile AKS varlığı ve ST değişikliğinin sıklığı arasında bir ilişki olup olma-dığını araştırmayı hedefledik.

Gereç ve YöntemBu kesitsel klinik araştırmaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Hastanesi AS’sine, travmatik olmayan gö-ğüs ağrısı şikayeti ile başvuran 18 yaş ve üstü ardışık hastalar alındı. Çalışma, Fakülte Etik Kurulu onayı alındıktan sonra 15 Mayıs 2006-15 Ağustos 2006 tarihleri arasında tamamlandı.

Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, vital bulguları stabil ol-mayıp acil müdahale gerektiren, koopere ve oryante olma-yan hastalar çalışmadan dışlandı. Yine verileri tamamlanma-mış olan ya da eldeki EKG’leri yoruma uygun olmayan olgu-lar çalışma dışında bırakıldı.

Çalışmaya alınan hastaların tümüne AS başvurusunda EKG çekildi. Hastalara ağrı şiddetinin Nümerik Derecelendirme Ölçeğine (Numeric Rating Scale, NRS) göre 0: hiç ağrı yok, 10: hayatındaki en şiddetli ağrıyı temsil ettiği anlatıldı ve EKG çekildiği anda hissettikleri göğüs ağrısı’nın şiddet derecesi-ni 0 ile 10 arasında sözel olarak söylemesi istendi. Ayrıca bu hastalara ait demografik özellikler, göğüs ağrısının tipi, gö-ğüs ağrısına eşlik eden semptomlar ve koroner arter hasta-lığı için risk faktörleri kaydedildi. Tüm hastaların akciğer gra-

fisi çekildi ve düşünülen ön tanılara göre ek tanısal tetkikler ve incelemeler yapıldı. Akut koroner sendrom tanısı düşünü-len hastalara kardiyoloji konsültasyonu istenilerek kardiyo-loji servisine ya da koroner yoğun bakıma yatışları yapıldı.

Hastanın takibinde anstabil anjina pektoris, ST elevasyon-suz miyokard infraktüsü (NSTEMİ) ya da ST elevasyonlu mi-yokard infarktüsü (STEMİ) tanıları akut koroner sendrom ola-rak kabul edildi. Göğüs ağrısı ile başvuran fakat AKS dışında tanı alan hastalar ayrıca sınıflandırıldı. Göğüs ağrısı ile gelen hastanın AKS tanısı, hastanın öyküsü, geliş ve izlem EKG’leri, geliş ve 8. saatteki kardiyak enzim düzeylerine bakılarak ko-nuldu. Troponin I değeri >1 mg/dl yüksek kabul edildi.

Anstabil anjina pektoris ve akut miyokard infarktüsü tanıları için aşağıdaki kriterler kullanıldı;

Anstabil Anjina Pektoris tanısı;[6]

1. İstirahat anjinası: Bir hafta içerisinde genellikle 20 da-kikadan uzun süren, istirahatta görülen anjina.

2. Yeni başlayan anjina: Son 2 ay içerisinde görülen Ka-nada Kardiyovasküler Cemiyeti Sınıflamasına göre en az sınıf III olan anjina.

3. Artan anjina: Önceki var olan anjinanın sıklığının art-ması, süresinin uzaması ve eşiğinin düşmesi (Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti Sınıflamasına göre sınıf I an-jinanın sınıf III’e çıkması).

Akut miyokard infarktüsü tanısı;[7]

Miyokardiyal nekrozu gösteren biyokimyasal belirteçlerin ti-pik yükselme ve düşüşü ile birlikte aşağıdakilerden en az bi-rinin olması:

a. İskemik bulgular,

b. EKG’de patolojik Q dalgalarının olması,

c. İskemiyi gösteren EKG değişiklikleri (yeni ST segment elevasyonu, çökmesi yada sol dal bloğu),

d. Yaşayan miyokard dokusunda oluşan yeni kayıp ya da duvar hareket anormalliği olması.

Hastaların ilk müdahaleleri yapıldıktan sonra, ilk başvuru anındaki ağrı düzeyleri NRS ile sorgulandı ve başvuru ile gö-ğüs ağrılarının geçtiği andaki EKG’leri alındı. Çalışmaya alı-nan hastaların geliş ve göğüs ağrılarının geçtiği anda çekilen EKG’lerinin ST segmentindeki değişiklikler, çalışmada bulu-nan ancak hasta bakımında bulunmayan bir acil tıp uzmanı tarafından incelendi. EKG’lerde en fazla ST segment değişik-liği olan derivasyondaki değişiklik baz alındı ve izometrik çiz-giye göre en az 0.5 milimetrelik oynama olması “ST segment değişikliği” olarak kabul edildi.


Çalışmadan elde edilen veriler “Statistical Package for Soci-al Sciences 11,0 for Windows” bilgisayar programına kayde-dildi. Tüm hastaların demografik verilerine, ağrı şiddetlerine ve aldıkları tanılara ait tanımlayıcı analizleri yapıldı. Hastala-rın AS’ye gelişlerinde, göğüs ağrısının şiddetini gösteren ge-liş NRS skorları ile EKG’deki ST segment değişikliği olup ol-maması, AKS olup olmaması ve troponin yüksekliği arasın-daki ilişkiler analiz edildi. Ayrıca hastaların göğüs ağrılarının geçtiği dönemle eşzamanlı çekilen EKG’lerdeki ST segmen-tindeki değişiklikler incelendi. Verilerin analizlerinde iki grup arasındaki ortalamaların karşılaştırılmasında t-testi, katego-rik analizde ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel olarak 0.05 de-ğerinin altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Sosyodemografik ve Genel Veriler

Çalışmaya DEÜTF Hastanesi acil servisine göğüs ağrısı ile başvuran toplam 236 hasta alındı. Bu hastalardan dördü (%1.7) veri toplama formundaki bilgi yetersizliğinden dolayı çalışma dışı bırakıldı, istatistiksel değerlendirmeler kalan 232 hasta üzerinden yapıldı.

Çalışmaya alınan hastaların 129’u erkek (%55.6), 103’ü (%44.4) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 58.8±15.6 idi.

Çalışmada hastaların aldıkları tanılara göre analizleri değer-lendirildiğinde 126 (%54.3) hastanın AKS tanısını aldığı tes-pit edildi. Bu hastaların 103’ü (%44.4) anstabil anjina pekto-ris, 14’ü (%6.0) NSTEMİ ve 9’u (%3.9) ise STEMİ olarak tanı al-dı. AKS dışı tanılar ise sırasıyla spesifik olmayan göğüs ağrı-sı (n=88; %37.9), perikardit (n=4; %1.7), stabil anjina pekto-ris (n=6; %2.6) ve akut kolesistit/pnömoni gibi diğer neden-ler (n=8; %3.4) olarak belirlendi.

Çalışmaya alınan 232 hastanın 96’sının (%41.4) AS’ye ilk geliş EKG’lerinde ST segment anormalliği saptandı. Bu hastaların 53’ünde (%55.2) ST segment çökmesi, 43’ünde (%44.8) ise ST segment yüksekliği bulundu.

Acil servis izleminde 232 hastanın 223’ünün (%96.1) göğüs

ağrısı geçerken, dokuz (%3.9) hastanın ağrısı devam etmiştir. AKS tanısı alan 126 hastalanın üçünün (%2.4) ağrısı geçmez-ken, AKS tanısı almayan 106 hastanın 6’sının (%5.7) ağrısının geçmediği bulundu (p=0.307).

Hastaların NRS Ortalamalarının Karşılaştırılması

Çalışmaya alınan 232 hastanın geliş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak bulundu. Hastaların cinsiyetlerine, yaş gruplarına, KAH için risk faktörlerine göre NRS ortalamaları Tablo 1’de verilmiştir.

Geliş EKG’sine göre acil servis izlemde dinamik ST seg-ment değişikliği geliştiren 21 hastanın geliş NRS ortalaması 6.0±2.8 iken, EKG değişikliği olmayan 211 hastanın geliş NRS ortalaması 5.4±2.8 olarak bulundu (p=0.354). Hastaların AKS tanısı, EKG değişiklikleri ve troponin düzeyine göre NRS orta-lamaları Tablo 2’de verilmiştir.

TartışmaGöğüs ağrısı, AS’ye sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu hastaların çoğunluğu (%40-60) özgün bir tanı almadan spe-sifik olmayan göğüs ağrısı kategorisinde değerlendirilip ta-burcu edilmektedir.[3,5] Bizim çalışmamızda da bu değerlerle uyumlu olarak 106 hastaya (%45.7) spesifik olmayan göğüs ağrısı tanısı konulmuştur.

Göğüs ağrılı hastada öykü ve risk faktörleri kolayca ulaşıla-bilir bilgilerdir ve hekim için yönlendirici olmaktadır. Göğüs ağrısının karakterinin ayırıcı tanıya gidilmesinde yol gösteri-ci olabildiğini biliyoruz. Ancak göğüs ağrısı şiddetinin tanıya katkısı konusunda yeterince literatür bilgisine sahip değiliz. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Amerikan Kardiyoloji Der-neği (ACC), AS’lerde AKS ön tanısı için kullandığı kılavuzlar-da, göğüs ağrısının şiddetinden çok koroner arter hastalığı olma ihtimalini başvuru anındaki ağrı karakterine, fizik mua-yene bulgularına, EKG analizi ve kardiyak enzimler gibi bazı parametrelere dayandırmışlardır.[8] Bu sınıflamalarda semp-tom sırasında hastaların EKG’lerinde 0.5 milimetre ST seg-ment değişikliğinin olması, troponin yüksekliğinin bulun-ması ve göğüs ağrısının tipik karakterde olması hastanın AKS

Dedeoğlu E ve ark. Akut Koroner Sendrom Varlığı 101

Tablo 1. Hastaların cinsiyetlerine, yaş gruplarına ve KAH için risk faktörlerine göre NRS ortalamaları

Hasta sayısı Geliş NRS ortalamaları P*

Erkek 129 5.6±2.9 0.693

Kadın 103 5.4±2.7

<64 yaş 153 5.4±2.9 0.751

≥65 yaş 79 5.6±2.7

*t-testi.

olma ihtimalini yüksek olasılıklı sınıfa koymaktadır. Hastala-rın EKG’lerinin ST segmentinde bulunan değişikliklerin AKS olma ihtimalini arttırması, bizi göğüs ağrısının şiddetinin, ST segmentindeki değişikliklerle ilişkisinin sorgulanmasına yö-neltmiştir.

Çalışmamız tamamlandığı süre içinde hastaların EKG bulgu-ları ve ağrı karakteri ile AKS olma olasılığı arasındaki ilişkiyi değerlendiren birçok literatür bulunmasına rağmen, AS’ye göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, ağrı şiddeti ile eşza-manlı olarak çekilen EKG’lerin ST segmentindeki değişiklik-lerin ve AKS ilişkisini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle bulgularımızı evrensel verilerle karşılaştırma imkanı bulamamak çalışmamızın en büyük dezavantajı olarak karşı-mıza çıkmıştır.

Çalışmamızdaki hasta grubunun demografik verilerini de-ğerlendirdiğimizde yaş, cinsiyet ve KAH risk faktörlerinin bu-lunması açısından literatürle benzer sonuçlar olduğunu sap-tandı. Bu da çalışmamızın yönteminin ve kayıp veri oranımı-zın kabul edilebilir sınırlar içinde olduğunu gösterebilir.[9]

Çalışmaya alınan tüm hastaların göğüs ağrısı için geliş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak saptandı. Demografik verilere baktığımızda hastaların geliş NRS ortalamaları açısından an-lamlı farklılık bulunmadı. Bu analizleri NRS ortalamaları üze-rinden yapmamıza rağmen, Speake ve arkadaşlarının[10] yap-tığı çalışmada hastaların NRS skorları kategorik olarak iki sı-nıfa ayrılmıştır ve değerlendirmeleri bunun üzerinden ya-pılmıştır. Bu çalışmada hastaların %71’inde geliş NRS’leri altı ve üzerindeki değerlere sahipken, %29 hastada beş ve be-şin altında bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise hastaların 114’ünün (%49.1) altı ve üstünde NRS değerlerine sahip ol-duğunu görebiliriz.

Çalışmamızın göre, göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastala-

rın göğüs ağrısı şiddetini gösteren NRS ortalamaları ile geliş EKG’lerinin ST segmentinde anormallik olup olmaması ara-sında bir ilişki bulunamamıştır. Hastaların ilk değerlendirme-deki göğüs ağrısı şiddetine bakılarak, EKG’lerindeki ST seg-mentinin durumuna ait yorum yapılamayacağı söylebiliriz.

Hastaların geliş NRS ortalamaları ile AS izleminde EKG’lerinin ST segmentinde değişiklik olup olmaması arasında yine an-lamlı bir ilişki saptanmadı. Hastaların göğüs ağrısı şiddetine göre, izlemde EKG’lerinde ST segmentinde değişiklik olup olamayacığını tahmin edemeyiz.

Literatürde bir çalışmada AS’ye göğüs ağrısı ile başvuran hastaların AKS tanısını güçlendirmek için hikayesinde ağrı-nın niteliği, yerleşimi, yayılımı, süresi ve şiddetinin sorgulan-ması tavsiye edilmekte olup buradaki şiddet tanımının etkisi tam olarak belirtilmemiştir.[11] Fakat Eriksonn ve arkadaşları-nın[12] yaptığı bir çalışmada da kardiyak yoğun bakıma alınan hastaların göğüs ağrısı şiddetleri ile AKS veya noniskemik ol-ması arasında ilişki bulunamamıştır. Horner ve arkadaşları-nın[13] çalışmasında ise sadece STEMİ geçiren olgular ele alın-mış ve göğüs ağrısı şiddeti açısından kardiyak dışı nedenler-den farklı olarak bulunmamıştır. Eriksonn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan farklı olarak acil servis hastaları üzerinde yaptığımız çalışmada benzer şekilde hastaların göğüs ağrı-sı şiddetini gösteren NRS ortalamaları ile AKS olup olmama-sı arasında bir ilişki bulunamamıştır. Bu konuda yapılan çalış-maların gösterdiği üzere acil servislere göğüs ağrısı şikaye-ti ile gelen hastalara, göğüs ağrısının şiddetinin sorulmasına gerek olmayabilir.

Çalışmamızda göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların, tro-ponin I değerleri anormal olan grubun, troponin I değeri normal olan gruba göre NRS ortalamaları yaklaşık bir birim yüksek bulunmasına rağmen, aralarında istatistiksel anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak istatistiksel anlamlılık değe-


Tablo 2. Hastaların EKG bulguları ve troponin düzeyine göre NRS ortalamaları

Hasta sayısı Geliş NRS ortalamaları p*

AKS 126 5.4±2.8 (5.0) 0.853¹

AKS tanısı almayanlar 106 5.5±2.9 (5.0)

Geliş EKG’si normal olanlar 136 5.3±2.8 (5.0) 0.281¹

Geliş EKG’sinde ST segment değişikliği olanlar 96 5.7±2.8 (6.0)

EKG’de ST depresyonu olanlar 55 5.5±2.8 (5.0) 0.411¹

EKG’de ST yüksekliği olanlar 43 6.0±2.8 (6.0)

Troponin >1 22 6.6±2.3 (6.5) 0.050²

Troponin <1 210 5.4±2.9 (5.0)

İzlemde ST segmentinde değişiklik olanlar 21 6.0±2.8 (6.0) 0.354¹

İzlemde ST segment inde değişiklik olmayanlar 211 5.4±2.8 (5.0)

¹t-testi; ²Mann-Whitney U testi.

ri eşik değerine son derece yakındır. Bu da çalışmanın daha geniş bir hasta sayısına ulaşılarak yapıldığı durumlarda, so-nuçların değişebileceğinin bir göstergesi olabilir. Bu sonuçla yukarıda bulunan sonuca benzer olarak, AKS tanısında kul-lanılan troponin I değerlerinin göğüs ağrısı şiddetine bakıla-rak tahmin edilemeyeceği sonucunun çıktığını söyleyebiliriz. Ancak bizim çalışmamızda troponin I değerleri normal olan anstabil anjina pektoris grubundaki hastalarında olması bu analizi etkilemiş olabilir.

Kısıtlılıklar

Diyabet hastalarının çalışmaya alınması, çalışmamızın en önemli kısıtlılıklarından birisidir. Çalışmaya alınan ve son tanı olarak stabil olmayan anjina pektoris düşünülen hastaların gerçekte akut koroner iskemi geçirip geçirmediği herhangi bir altın standart yöntemle (koroner anjiyografi gibi) test edi-lememiştir.

SonuçÇalışmamızdan elde edilen veriler ışığında, göğüs ağrısı şid-detinin, hastaların AKS varlığı ve EKG’deki ST segment deği-şikliğini göstermesi üzerine etkisinin olmadığını düşünmek-teyiz.

Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar1. Green GB, Hill PM. Cardiovascular disease: Approach to chest

pain and possible myocardial ischemia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a compre-hensive study guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999. p. 341-51.

2. Weingarten SR, Ermann B, Riedinger MS. Selecting the best triage rule for patients hospitalized with chest pain. Am J Med 1989;87:494-8.

3. Solinas L, Raucci R, Terrazzino S, Moscariello F, Pertoldi F, Vajto S, et al. Prevalence, clinical characteristics, resource utilization and outcome of patients with acute chest pain in the emer-gency department. A multicenter, prospective, observational study in north-eastern Italy. Ital Heart J 2003;4:318-24.

4. Eslick GD, Fass R. Noncardiac chest pain: evaluation and treat-

ment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:531-52.5. Karlson BW, Wiklund I, Bengston A, Herlitz J. Prognosis

and symptoms one year after discharge from the emer-gency department in patients with acute chest pain. Chest 1994;105:1442-7.

6. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the manage-ment of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac-tice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guide-lines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collab-oration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interven-tions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Re-habilitation and the Society for Academic Emergency Medi-cine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.

7. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment eleva-tion myocardial infarction: executive summary and recom-mendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with unstable angina). Circulation 2000;102:1193-209.

8. Diercks DB, Boghos E, Guzman H, Amsterdam EA, Kirk JD. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sub-lingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45:581-5.

9. Özüçelik N. DEUTF acil servisine göğüs ağrısı şikayetiyle başvuran ve iskemik kalp hastalığı ön tanısıyla izleme alınan hastalarda uygulanan seri EKG çekimlerinin tanı değeri ve uy-gun kullanımı. Tez çalışması 2000 İzmir.

10. Speake D, Terry P. Towards evidence based emergency medi-cine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. First ECG in chest pain. Emerg Med J 2001;18:61-2.

11. Swap C, Nagurney J. Value and limitations of chest pain his-tory in the evaluation of patients with suspected acute coro-nary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9.

12. Eriksson B, Vuorisalo D, Sylvén C. Diagnostic potential of chest pain characteristics in coronary care. J Intern Med 1994;235:473-8.

13. Horner SM. Chest pain: no difference in severity between those having a myocardial infarction and chest pain from other causes. Int J Cardiol 1989;24:371-2.

Dedeoğlu E ve ark. Akut Koroner Sendrom Varlığı 103



İletişim (Correspondence): Dr. Serkan Yılmaz. Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkey


KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Levent ÖZCAN, Serkan YILMAZ, Murat PEKDEMİR, Elif YAKA

Akut Nonkomplike Alt Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastalarda Fosfomisin-Trometamol ve Siprofloksasinin

Etkinliğinin KarşılaştırılmasıComparison Effectiveness of Fosfomysin Trometamol and Ciprofloxacin in

Treating Uncomplicated Urinary Tract Infections

SUMMARYObjectivesAcute urinary tract infection (UTI) is one of the most common infections requiring empirical antibiotic therapy. Selection of efficient and safe antimicrobial agent is important in the emergency department (ED). The aim of this study is to compare the microbiological and clinical effi-ciency of single-dose fosfomycin trometamol (FT) therapy with a 3-day course of ciprofloxacin (CP) for the treatment of uncomplicated UTI.

MethodsThis randomized, prospective, single-blind study evaluated women aged between 18 and 65 years and complaining of dysuria, frequency and ur-gency in the ED. The onset of symptoms were less than 72 hours before admission to the ED. Patients received either a single-dose FT or 3-day course of CP. Those with positive cultures of mid-stream urine samples constituted study patients. Microbiological and clinical cure were as-sessed at the test-of-cure visit (7-10 days after completion of therapy). Chi-square tests were used to compare efficiencies of regimens.

ResultsMean age of 81 women included the study was 30±12. There were 40 patients in the FT group and 41 patients in the CP group. The most common uropathogen isolated was E. Coli in 50 subjects (61.3%). Clinical cure was demonstrated in 38 patients (96%) in the FT group and 38 patients (93%) in the CP group (χ²: 0,347, df: 1, p=0.275). Bacte-riologic eradication was achieved in 30 patients (80%) in the FT treated group and 27 patients (65.8%) in the CP treated group (χ²: 0,1591, df: 1, p=0.207). 3 patients (7.5%) in the FT and 4 patients (10%) in the CP group experienced pyrosis, while nausea was seen in 5 patients (12%) in the CP group as adverse events.

ConclusionsFosfomycin trometamol therapy was found to be as safe and effective as ciprofloxacin as a first line treatment of acute uncomplicated UTI.

Key words: Empiric therapy; fosfomisin trometamol; urinary tract infection; ciprofloxacin.

ÖZETAmaçAkut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonları en sık am-pirik antibiyotik reçete edilen enfeksiyonlardır. Acil serviste (AS) gü-venilir ve etkin bir antimikrobiyal ajan seçimi önemlidir. Bu çalış-manın amacı, acil servise başvuran akut komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda tek doz fosfomisin trometorol (FT) ve 3 gün siprofloksasinin (CP) klinik ve mikribiyolojik etkinliği-nin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve YöntemBu randomize, tek kör, prospektif çalışmada AS’ye semptomları son 72 saat içinde başlayan, dizüri, idrara sıkışma hissi ve sık idra-ra gitme şikayeti ile başvuran 18-65 yaş kadın hastalar değerlen-dirildi. Bir grup hasta tek doz FT, diğer grup 3 günlük CP tedavi-si aldı. İlk idrar kültürlerinde üreme olan hastalar çalışma grubu-nu oluşturdu. Tedaviden sonraki 7.-10. günlerde klinik ve mikrobi-yolojik kür değerlendirildi. Tedavi rejimlerinin etkinliği ki-kare tes-ti ile karşılaştırıldı.

BulgularÇalışmadaki 81 kadının yaş ortalaması 30±2 idi. FT grubunda 40, CP grubunda 41 hasta vardı. En sık izole edilen üropatojen 50 ör-nekte bulunan E. coli idi (%61.3). Klinik olarak iyileşme CP grubun-da 38 (%93), FT grubunda 38 (%96) hastada saptandı (χ²: 0,347, df: 1, p=0.275). Bakteriyolojik eradikasyon CP grubundaki hastaların 27 (%65,8), FT grubundaki hastaların 32’sinde (%80) elde edildi (χ²: 0.1591, df: 1, p=0.207). FT grubunda yalnızca 3 hastada (%7.5) pi-rozis görülürken CP grubunda 4 hastada (%10) pirozis, 5 hastada (%12) bulantı görüldü.

SonuçKomplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın hastalarda tek doz FT ampirik antibiyotik olarak CP kadar etkin ve güvenlidir.

Anahtar sözcükler: Ampirik tedavi; fosfomisin trometamol; idrar yolu infek-siyonu; siprofloksasin.

104

GirişAkut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonları en sık ampirik antibiyotik reçete edilen enfeksiyonlardır.[1] Akut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında idrar kültürü istemeksizin ampirik antibiyotik başlanması kulla-nışlı, güvenilir ve bedel etkin bir yaklaşım olarak değerlen-dirilmektedir.[2] Bununla birlikte antibiyotiklere dirençli bak-terilerce meydana getirilen enfeksiyonların artması ampirik antibiyotik reçete edilmesinde güçlüklere yol açmaktadır.[3] Ampirik antibiyotik seçimi zaman içerisinde değişik yakla-şımlar göstermiştir. 1990’larda trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMX) tercih edilirken, günümüzde florokinolonlar daha sık tercih edilmektedir.[4]

Bu çalışmanın amacı, acil servise başvuran akut komplike ol-mayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda fosfomisin trometorol (FT) ve siprofloksasinin (CP) klinik ve mikribiyolo-jik etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve YöntemBu randomize, tek kör, ileri yönelik çalışma 15.07.2009 - 14.07.2010 tarihleri arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakül-tesi Hastanesi Acil Servisi’nde gerçekleştirildi. Bu çalışma için Kocaeli Üniversitesi Etik Kurul’undan onay alındı (24.12.2009 tarih, KKAEK-1 sayı ve 2010/1 proje no).

Hasta Seçimi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi erişkin acil servisine başvu-ran ve akut komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu tes-pit edilen 18-65 yaş arası kadın hastalardan, dahil edilme kri-terlerine sahip olanlar, dışlama kriterleri bulunmayanlar ve çalışmaya katılmayı kabul edenler çalışmaya alındı (Tablo 1).

Verilerin Toplanması

Acil servise başvuran çalışmaya alınmaya uygun hastalar

araştırmacılar tarafından değerlendirildikten sonra, demog-rafik verileri çalışma formuna kayıt edildi. Hastalar rastgele sayılar tablosuna göre randomize edilerek, bir grup hasta 3 gr tek doz FT, diğer grup günde 2 kez 250 mg CP tedavisi aldı. Hastalar 7-10 gün sonra kontrol edildi ve ilk kültürlerin-de üreme olan hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Hastala-rın semptomları sorgulanıp, kontrol idrar kültürü gönderildi.

İdrar Analizi

İdrar örnekleri standart yönteme uygun olarak gerekli te-mizliği takiben orta akım idrarından alındı. Alınan örnekler-den tam idrar tahlili yapıldı ve kültüre alındı. İdrar örnekle-ri standart ölçekli öze kullanılarak %5’lik koyun kanlı agar (bioMérieux, Fransa) ve EMB (eozin metilen mavisi) agara (Oxoid, İngiltere) kantitatif olarak ekildi ve kültürler 18-24 saat 37°C’de aerop koşullarda enkübasyondan sonra değer-lendirildi. Üreyen bakterilerin tanımlanmasında koloni görü-nümleri, laktoz fermantasyonu, oksidaz ve katalaz testlerinin yanısıra Vitek2 (BioMérieux, Fransa) otomatize sisteminden yararlanıldı. Kültürlerinde 24 saat içinde ≥105 koloni/mL üre-mesi olan hastalar çalışmaya alındı.

Değerlendirilme Kriterleri

Kültürlerden etken olarak soyutlanan bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları Mueller-Hinton agarda (Oxoid, İngiltere) Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile incelendi. Duyarlılık testle-rinin değerlendirilmesi Clinical and Laboratory Standart Ins-titute (CLSI) kriterleri doğrultusunda yapıldı. Kontrol kökeni olarak Escherichia coli ATTC 25922 kullanıldı.

Kültüründe ≥105 koloni/mL üreme saptanan hastalardan se-kiz ila onuncu gün kontrol kültürü alındı. Bu aşamada hasta-nın semptomları sorgulanarak klinik başarı araştırıldı. Kont-rol kültüründe üreme olmaması bakterinin antibiyotiğe du-yarlı olduğu şeklinde değerlendirilip mikrobiyolojik başarı kabul edildi.

Özcan L ve ark. İYE’de Fosfomisin Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliği 105

Tablo 1. Çalışmaya alma ve dışlama ölçütleri

Kabul ölçütleri Dışlama ölçütleri

• 72 saatten daha kısa süreli dizüri, pollaküri ve sıkışma hissi • Yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti

• İdrar kültürlerinde >105 koloni üremesi • 38.5ºC’den yüksek ateş

• Erkek hastalar

• Bilinen üriner sistem taş hastalığı ve üriner sistem anomalisi

• Yılda üç veya daha fazla idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü

• Son iki hafta içerisinde sistemik antibiyotik veya steroid kullanımı

• İmmün baskılı bireyler (intravenöz ilaç bağımlıları, kronik karaciğer yetmezliği, renal yetmezlik, malignite, HIV enfeksiyonu olanlar)

• Gebe veya laktasyondaki kadınlar

• Çalışmada kullanılan ajanlara alerjisi olduğu bilinen hastalar

Verilerin Analizi

Veriler Medcalc Turkey (versiyon 11.5.1) programı ile analiz edildi. Demografik veriler ortalama±standart sapma ve yüz-de ile ifade edildi. İlaç grupları arasında ilk kültürlerinde üre-me olan hastalar çalışma grubunu oluşturdu, yan etki düzey-leri ki-kare testi ile karşılaştırıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

BulgularAcil servise 72 saatten daha kısa süreli üriner şikâyetler ile başvuran 158 hasta değerlendirildi. Seksen beş hastaya CP, 73 hastaya FT verildi. Tüm hastalardan idrar kültürü örne-ği alındı. Beş hastanın idrar kültürü sonuçlarına ulaşılama-dı (dipslaytların kuruması, kırılması ve kaybolması gibi ne-denlerle). On üç hastanın numuneleri kontaminasyon dü-şündüren >10⁵ cfu/mL yoğunluğunda üç ve daha fazla bak-teri türü içermesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Yedi hasta kontrol vizitine gelmedi ve kontrol idrar kültürü örneği alı-namadı. Kalan 138 hastanın 81’inde idrar kültürlerinde üre-me oldu. Bu hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Çalışmaya alınan hastaların 41’i CP, 40’ı FT ile tedavi edilen grupta idi.

Hastalarının yaş ortalaması 30±12 idi. CP grubunda ortala-ma yaş 33±12, FT grubunda ise 28±10 idi. Her iki tedavi gru-bu yaş, başvuru şikâyetleri ve geliş fizik muayene bulguları açısından benzerdi (Tablo 2).

Hastaların ilk vizitlerinde alınan idrar kültürü örneklerin-de 79 hastada tek bakteri türü, 2 hastada iki bakteri üreme-si oldu (Escherichia coli - Staphylococcus spp. ve Escherichia coli - Enterococcus faecalis). İzole edilen bakteriler sıklık sıra-sına göre şu şekildeydi: E. coli 50 (%61.3), Streptococcus aga-lactiae 18 (%22.5), Staphylococcus spp. 3 (%3.8), Proteus mira-bilis 3 (%3.8), Enterococcus faecalis 6 (%7,5), Klebsiella pneu-moniae 1 (%1.3).

İlk kültür sonuçlarında 20 hastada (%25), bu hastaların da 14’ünde (%70) E. coli’ye karşı antibiyotik direnci saptandı. Antibiyotik direnci CP grubunda 7/26 (%27), FT grubunda 7/24’dü (%29).

8.-10. günlerdeki kontrol vizitinde hastaların 76’sında (%93.8) ilk birkaç gün içerisinde semptomların gerilediği ve klinik olarak iyileşmenin CP grubunda 38/41 (%93), FT gru-bunda 38/40 (%96) olduğu saptandı (Tablo 3). Klinik kür açı-


Tablo 2. Çalışma hastalarının demografik ve klinik özellikleri

Siprofloksasin Fosfomisin trometamol p (n=41) (n=40)

Yaş (Ort±SD) 33±12 28±10 0.056

Başvuru şikayetleri (n, %) Disüri 32 (78) 36 (90) 0.349

Sıkışma hissi 27 (66) 29 (72) 0.68

Pollaküri 31 (76) 27 (85) 0.057

Suprapubik ağrı 9 (22) 5 (13) 0.1

Fizik muayene bulguları (n, %) Ateş >38°C 7 (17) 5 (13) 0.253

Suprapubik hassasiyet 14 (34) 15 (38) 0.93

Tablo 3. Çalışma hastalarının klinik ve mikrobiyolojik sonuçları

Siprofloksasin Fosfomisin trometamol p (n=41) (n=40)

Mikrobiyolojik sonuç (n, %) Eradikasyon 27/41 (65.8) 32/40 (80) 0.238

Persistan enfeksiyon 12/41 (29.2) 8/40 (20) 0.478

Yeni enfeksiyon 2/41 (4.9) 0 0.485

Klinik sonuç (n, %) İyileşme 38/41 (92.7) 38/40 (95) 0.977

sından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bu-lunmadı (χ²: 0.347, df: 1, p=0.275).

Hastaların 7.-10. gün kontrol vizitlerinde alınan idrar kültürü örneklerinde CP grubundaki hastaların 27/41’inde (%65.8), FT grubundaki hastaların 32/40’ında (%80) üreme olmadı (Tablo 3). Mikrobiyolojik kür açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (χ²: 0.1591, df: 1, p=0.207).

CP grubunda 12/41 (%29.2), FT grubunda 8/40 (%20) has-tada persistan enfeksiyon bulundu. Persistan enfeksiyon yö-nünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bu-lunmadı (χ²: 0.466, df: 1, p=0.495). Tüm E. coli üreyen kültür-lerin 14’ünde (%28) persistan enfeksiyon bulundu. CP gru-bunda iki hastada başka bir bakteri üremesi oldu. FT grubun-da enfeksiyon tekrarı olmadı. Kontrol vizitinde elde edilen idrar kültürü örneklerinde üreme olan ve persistan enfeksi-yon olarak değerlendirilen hastalar antibiyogram sonuçları-na uygun olarak tedavi edildiler.

Her iki ajanın yan etki profilleri karşılaştırıldığında FT gru-bunda yalnızca 3 hastada (%7.5) pirozis görülürken CP gru-bunda 9 hastada (%22) yan etki görüldü (5 hastada bulantı, 4 hastada pirozis). Tedavi grupları arasındaki bu fark istatistik-sel olarak anlamlı değildi (χ²: 3.125, df: 1, p=0.193).

Tartışma Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın has-talarda tek doz FT tedavisi ile üç günlük CP tedavisinin mik-robiyolojik ve klinik etkilerini değerlendiren bu ileriye dönük çalışmada FT ve CP arasında klinik ve mikrobiyolojik kür açı-sından anlamlı bir fark bulunmadı.

İdrar yolu enfeksiyonundan sorumlu patojen mikroorganiz-ma sıklıkla E. coli’dir. Dünyada idrar kültürlerinde E. coli üre-me oranı %75-90,[1] ülkemizde değişik çalışmalarda ise %65-80 olarak bildirilmiştir.[5] Bizim çalıştığımız merkezde yapı-lan bir diğer araştırmada bu oran %57.8 olarak rapor edil-miştir.[6] Bizim araştırmamızda da en sık karşılaşılan üropa-tojen E. coli idi (%61.3). Bu oran ülkemiz ve dünyadaki so-nuçlar ile uyumludur.

Ülkemizde komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyon-larının tedavisinde TMP/SMZ ve kinolon grubu antibiyotik-ler halen en sık kullanılan ajanlardır.[7] Ancak bu ajanlara karşı direnç oldukça yüksektir. Pekdemir ve arkadaşlarının[6] yaptı-ğı çalışmada TMP/SMZ ve CP’ye karşı direnç sırasıyla %64.7 ve %37.6 olarak rapor edilmiştir. Bu çalışmada hastaların %25’inde antibiyotik direnci saptandı. E. coli üreyen suşlarda antibiyotik direnci CP grubunda %27 ve FT grubunda %29 olarak bulundu.

FT tek doz kullanım kolaylığı ve diğer ajanlara giderek artan

direnç gelişimi nedeniyle araştırmacıların ilgisini çekmekte-dir. Stein ve arkadaşları[8] tarafından yapılan çalışmada 300 mg tek doz FT ile beş gün günde iki kez 100 mg nitrofuran-toin tedavisi karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada her ne kadar kli-nik kür oranları her iki ajan için benzer ise de (%93 ve %94) nitrofurantoin yüksek erken mikrobiyolojik kür oranı (%86 nitrofurantoin, %78 FT) ile daha etkili bulunmuştur. Minassi-an ve arkadaşları[9] yine tek doz FT ile beş gün TMP/SMZ te-davisini karşılaştırmıştır. Bu çalışmada sadece mikrobiyolojik sonuçlar karşılaştırılmış ve her iki ajanın benzer etkinliğe sa-hip olduğu rapor edilmiştir. Bununla birlikte FT’nin vankomi-sine dirençli enterokoklar, metisiline dirençli S. aureus ve ge-niş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram negatif basillere karşı etkili olduğu gösterilmiştir.[10] Çalışmamızda FT ile kli-nik olarak iyileşme %95, mikrobiyolojik iyileşme %80 olarak bulundu. Karşılaştırıldığı CP’den istatistiksel olarak anlam-lı fark bulunmamasına rağmen daha iyi sonuçlar elde edil-di. Bu sonuçlar literatürdeki verilere benzerdir. Ayrıca çalış-mamızda etkinliğini değerlendirdiğimiz FT, European Associ-ation of Urology tarafından ilk tercih edilecek antibiyotik ola-rak önerilmesine rağmen Infectious Diseases Society of Ame-rica (IDSA) tarafından nitrofurantoin ve TMP/SMZ den sonra önerilen antibiyotiktir.[1,11] IDSA’da FT düşük yan etki profili ve düşük direnç oranları olmasına rağmen diğer ajanlara kıyasla daha düşük etkinliğe sahip olduğu iddia edilmektedir. IDSA beş gün boyunca günde iki kez kullanılacak 100 mg nitro-furantoin monohidrat/mikrokristal ve üç gün boyunca gün-de iki kez kullanılacak TMP/SMZ (160/800 mg) akut kompli-ke olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında ilk tercih edi-len antibiyotikler olarak önermektedir.

Daha önce bildirilmiş bazı çalışmalarda CP ile klinik iyileşme %90, mikrobiyolojik iyileşme %80-89’dur.[12,13] Bizim çalışma-mızda ise klinik kür %93, mikrobiyolojik kür %65.8’dir. Çalış-mamızda FT ile karşılaştırdığımız CP ile elde ettiğimiz klinik kür oranları literatürde bildirilen oranlar ile uyumludur. An-cak diğer çalışmaların aksine mikrobiyolojik kür oldukça dü-şüktür. Bu durumun önemli nedenlerinden biri tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artan kinolon direncidir.[14] Bunun yanı sıra ülkemizde yapılan diğer çalışmalar, seçilecek ajanlar hakkındaki önerilere, uygun ajanların rasyonel doz ve tedavi sürelerine sıklıkla uygun davranılmadığını ve sıklıkla polifar-masiye başvurulduğunu göstermektedir.[7]

İlaçların kullanım kolaylığı hasta uyumu açısından önemlidir. Komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında kulla-nılan ilaçların doz ve kullanım süreleri üzerine daha önce de çalışılmıştır. Araştırmamızda FT ile karşılaştırdığımız CP ile il-gili yapılan araştırmalarda günde iki kez 250 mg CP ve gün-de tek doz 500 mg CP nin benzer kür oranlarına sahip oldu-ğu bulunmuştur.[15,16] Bununla beraber azalan tedavi süresi-nin yan etki insidansını günde iki doz CP ile günde tek doz 3 g FT karşılaştırıldı. Benzer klinik ve mikrobiyolojik kür oran-


ları elde edildi. İstatistik yönden anlamlı olmamakla bera-ber CP grubunda daha yüksek bir direnç ve yan etki insidan-sı gözlendi.

Daha önce yayımlanan bir çalışmada 5 günlük CP ve tek doz FT karşılaştırılmış ve her iki ajanın düşük yan etki profiline sa-hip oldukları bildirilmiştir.[17] Üç günlük CP tedavisi kullandı-ğımız çalışmamızda CP’ye karşı daha yüksek bir yan etki ora-nı görüldü. FT’ye bağlı yan etki insidansı ile ilgili de literatür-de %6.7 ile %26 arsında değişen oranlar bildirilmiştir.[18,19] Bu farklılıklar bazı çalışmalarda minör yan etkilerin bildirip bazı-larında bildirilmemesinden kaynaklanlanabilir. Bu çalışmada FT grubunda %7.5 ve CP grubunda %22 oranında yan etki bulunmuştur ve bu yan etkilerin tamamı hafif pirozis ve bu-lantı gibi gastrointesitinal yan etkilerdir. FT grubunda istatis-tiksel anlamlı olmasa da daha düşük yan etki oranı bulun-muştur.

Kısıtlılıklar

Çalışmamızda CP ve FT grupları arasında direnç açısından is-tatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmamasına karşın, bu sonuçlar sınırlı hasta sayıları ile elde edilmiştir ve çalış-ma grubu genişletildiğinde farklı sonuçlar elde edilebilir. Ça-lışmamızın tek merkezli olması diğer bir kısıtlayıcı etkendir. Kontrol vizitine gelmeyen hastalar (%8) sonuçları etkileyebi-lecek başka bir faktör olarak görülmelidir.

SonuçKomplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın hastalarda tek doz FT ile üç günlük CP tedavisi arasında mik-robiyolojik ve klinik kür açısından anlamlı bir fark bulunma-dı. Etkinliği, düşük yan etki profili, kullanım kolaylığı açısın-dan bakıldığında komplike olmayan İYE hastalarında FT’nin ampirik antibiyotik olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz.

Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG,

et al. International clinical practice guidelines for the treat-ment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and In-fectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20.

2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infec-tions in adults. New Engl J Med 2002;329:1328-34.

3. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Critchley I, Kelly LJ, Sahm DF. Prevalence of antimicrobial resistance among uri-nary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents 2001;18:121-7.

4. Nicolle L, Anderson PA, Conly J, Mainprize TC, Meuser J, Nick-el JC, et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Current practice and the effect of antibiotic resistance on em-piric treatment. Can Fam Physician 2006;52:612-8.

5. Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F; Urinary Tract In-fection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey. J Antimicrob Che-mother 2005;56:914-8.

6. Pekdemir M, Yılmaz S, Dündar DO, Uygun M. Acil servisten istenen idrar kültür ve antibiyogramlarının analizi. Turk J Emerg Med 2006;6:154-7.

7. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J An-timicrob Agents 2002;20:407-11.

8. Stein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients with uncompli-cated urinary tract infection. Clin Ther 1999;21:1864-72.

9. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duck-worth GJ, Williams JD. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of tri-methoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;10:39-47.

10. Popovic M, Steinort D, Pillai S, Joukhadar C. Fosfomycin: an old, new friend? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:127-42.

11. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG, Tenke P, et al. EuropeanGuidelines on Urological Infections available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf.

12. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for un-complicated urinary tract infection in older women: a dou-ble-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170:469-73.

13. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapleton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA 2005;293:949-55.

14. Aypak C, Altunsoy A, Düzgün N. Empiric antibiotic therapy in acute uncomplicated urinary tract infections and fluoro-quinolone resistance: a prospective observational study. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009;8:27.

15. Fourcroy JL, Berner B, Chiang YK, Cramer M, Rowe L, Shore N. Efficacy and safety of a novel once-daily extended-release ciprofloxacin tablet formulation for treatment of uncompli-cated urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4137-43.

16. Henry DC Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DC, Kowalsky SF, Manning K, et al. Comparison of once-daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002;24:2088-104.

17. Ceran N, Mert D, Kocdogan FY, Erdem I, Adalati R, Ozyurek S, et al. A randomized comparative study of single-dose fos-fomycin and 5-day ciprofloxacin in female patients with un-


complicated lower urinary tract infections. J Infect Chemoth-er 2010;16:424-30.

18. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR. Guidelines for antimicro-bial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society

of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58.19. Naber KG, Thyroff-Friesinger U. Fosfomycin trometamol ver-

sus ofloxacin/co-trimoxazole as single dose therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in females: a multicen-tre study. Infection 1990;18 Suppl 2:S70-6.




İletişim (Correspondence): Hemş. Berna Şahin. Ankara Numune Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Altındağ, Ankara, Turkey


KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Berna ŞAHİN, Şengül GAYGISIZ, Fethi Murat BALCI, Derya ÖZTÜRK, Müge Bedriye SÖNMEZ, Cemil KAVALCI

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik ŞiddetViolence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department

SUMMARYObjectivesViolence is defined as either the use of voluntary physical power against the person himself or someone else, a group, a society or to threaten them without the use of physical power. Patients’ relatives as well as patients themselves are prone to exert violence against the healthcare professionals. These behaviors may ben seen as ordinary interactions of the daily activities. Some can be tolerable under certain circumstances while some others can be forgivable assuming that the person’s current mood is not so well. However, the meanings and the dimensions of these continuous and repeating behaviors at workplace change by time and they turn into dangerous social behaviors. In this regard, the allied healthcare personnelmay face the violence directly as victims or face it indirectly as witnesses and this reality reveals the importance of this problem. In this study we aimed to investigate the violence towards the emergency care providers in an urban emergen-cy department.

MethodsThe study was carried out between March 1st - 10th, 2011 at Ankara Numune Training and Research Hospital (Turkey). The healthcare pro-viders were grouped as emergency medical technicians, nurses and sanitary servants. The data was evaluated with the SPSS v.18 and chi-square test was used for the comparison of the groups. A p value <0.05 was accepted as significant.

ResultsThere were 44 (50.6%) males and 43 (49.4%) females in the study group. The group that was exposed to violence most frequently was determined to be the 32 years and older in age with 49 (56.3%) cases.

ConclusionsThe results showed that males were predominantly exposed to violence and rates of exposure increases as the education level decreases.

Key words: Emergency department; nurse; violence.

ÖZETAmaçŞiddet, kişinin kendisine ya da başka birisine, bir gruba ya da top-luma karşı fiziksel gücünü istemli olarak kullanması ya da kullan-madan tehdit etmesi olarak tanımlanmaktadır. Sağlık çalışanları-na şiddet uygulamada, hastalar kadar hasta yakınlarının da eğilim-li oldukları görülmüştür. Şiddete neden olan davranışları ele aldığı-mızda gündelik yaşamın sıradan etkileşimleri olarak kabul edilebi-lir. Bazıları belirli koşullar altında bir defaya has hoş görülebilir dü-zeyde ya da davranışı yapan kişinin o anki ruh halinin kötü olduğu varsayılarak anlayışla karşılanabilir. Ancak, iş yerinde devamlı ve çok sık tekrarlanan bu davranışların anlamları ve boyutları zamanla de-ğişmekte ve tehlikeli sosyal davranışlara dönüşmektedir. Bu bakım-dan, yardımcı sağlık personelinin ya mağdur olarak doğrudan, ya da tanık olarak dolaylı biçimde şiddet tehlikesi ile karşı karşıya bu-lunmaları sorunun önemini ortaya koymaktadır. Bu çalışmada acil tıp çalışanlarına yönelik şiddetin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve YöntemBu çalışma 1-10 Mart 2011 tarihleri arasında Ankara Numune Eği-tim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı. Sağlık çalışanları meslekle-rine göre acil tıp kliniklerinde görevli acil tıp teknisyeni, hemşire ve sağlık memuru olarak gruplara ayrıldı. Veriler ortalama betimsel is-tatistiklerle verildi. Veriler SPSS 18 programında değerlendirilerek, grupların karşılaştırılmasında ki kare testi kullanıldı. p<0.05 anlam-lı olarak kabul edildi.

BulgularÇalışmalara katılanların 44’ü (%50.6) erkek, 43’ü (%49.4) kadındı. En fazla şiddete uğrama yaşının 32 ve üstü yaş grubunda 49 (%56.3) kişi olduğu görüldü.

SonuçÇalışmanın sonucunda en fazla şiddete erkeklerin maruz kaldığı ve eğitim durumu düştükçe şiddete uğrama oranının arttığı görüldü.

Anahtar sözcükler: Acil servis; hemşire; şiddet.

110

GirişDünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, sağlık “kişinin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasıdır”.[1] Sağlık çalışanlarının da fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasının sağlanması gerekmekte-dir. DSÖ şiddeti “kişinin kendisine, karşısındaki bireye, gruba, topluma karşı yaralanma, ölüm, psikolojik zarar ve kayıpla so-nuçlanan ya da sonuçlanması muhtemel olan fiziksel güç uy-gulaması veya tehdidinde bulunması” olarak tanımlamıştır.[2]

Şiddet toplumumuzda sıkça başvurulan bir hareket tarzıdır. Uygulayıcısı tarafından bilinçli olarak kişilere, kurumlara, hat-ta diğer varlıklara karşı (bitki örtüsü, hayvanlar, yaşam kay-nakları vb.) çıkar elde etmek amacıyla uygulanır. Onlara kar-şı üstünlük ya da hâkimiyet kurmak, istenilen hal ve hareket-lerin elde edilmesini sağlamak, imtiyaz ya da ayrıcalık sağ-lamak, saygınlık ya da sevgi kazanmaktır. Kısacası maddi ve manevi çıkar ve menfaatlerin elde edilmesini sağlamak ama-cıyla; fiziksel, sözlü, psikolojik ya da işaretler yardımı ile uygu-lanan yaşam, özgürlük, irade, istek, hak ve sağlıklarına zarar verici, bu hakları ortadan kaldıran ya da geçici süre ile bunla-rın ortadan kaldırılmasını sağlayan hal ve hareketlerin tümü-ne şiddet denilebilir.[3]

Ayrancı ve arkadaşları[4] sağlık kurumlarındaki şiddeti, has-ta ve hasta yakınları ya da diğer herhangi bir bireyden ge-len sağlık çalışanı için risk oluşturan; tehdit davranışı, sözel tehdit, fiziksel saldırı ve cinsel saldırıdan oluşan durum ola-rak tanımlamışlardır. Çöl’ün[5] çalışmasına göre, günümüzde iş yeri şiddeti küresel ölçekte yaygın bir sorun olarak kabul edilmektedir. İş yeri şiddeti deyince genellikle tanımlanabil-diği ve gözlenebildiği için fiziksel güç kullanımını içeren fi-ziksel şiddet akla gelmektedir. Fiziksel şiddet, bir kişiye ya da bir gruba karşı yapılan; fiziksel, cinsel veya psikolojik zarar-la sonuçlanan fiziksel güç kullanımıdır. Ancak son yıllarda iş yeri şiddetinin, fiziksel şiddet kadar psikolojik şiddeti de içer-diği görülmektedir.

Meslek grupları arasında iş yerinde çalışana yönelik şiddete maruz kalma sıklığı hastanelerde görevli sağlık çalışanların-da artmaktadır. Sağlık kurumlarında çalışmak diğer kurumla-ra göre şiddete uğrama yönünden daha risklidir. Bu konuda yürütülmüş çalışmaların sonuçları, sağlık alanında ortaya çı-kan şiddetin diğer kurumlara göre oldukça fazla olduğu ger-çeğini ortaya koymaktadır.[6] Bu çalışmada, acil tıp çalışanla-rına yönelik şiddetin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve YöntemBu çalışma 1-10 Mart 2011 tarihleri arasında, Ankara Numu-ne Hastanesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirme Komisyo-nundan izin alınarak, anket yöntemi ile yapıldı. Çalışmaya, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin acil tıp kliniklerinde çalı-

şan yardımcı acil sağlık hizmetleri çalışanları dâhil edildi. Bu çalışmada sağlık çalışanlarının cinsiyet, yaş, eğitim durumu, meslek grupları ve çalışma sürelerinin yanında maruz kalı-nan şiddet türleri, şiddet sonrası psikolojik durumları ve has-taya yaklaşımları değerlendirilmeye çalışıldı. Sağlık çalışanla-rı mesleklerine göre acil tıp kliniklerinde görevli acil tıp tek-nisyeni (ATT), hemşire ve sağlık memuru olarak gruplara ay-rıldı. Veriler “SPSS for Windows 18” programı ile analiz edildi. Veriler ortalama betimsel istatistiklerle verildi. Grupların kar-şılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 değeri anlam-lı olarak kabul edildi.

BulgularÇalışmaya toplam 110 acil yardımcı sağlık çalışanı katıldı. An-cak çalışmaya katılanlardan 23 kişi şiddete maruz kalmadı-ğını ifade ettiği için (10 erkek, 13 kadın) araştırma grubun-dan çıkarıldı ve analizler 87 kişiden elde edilen verilerle ya-pıldı. Ankete katılanların 44’ü (%50.6) erkek, 43’ü ise (%49.4) kadındı.

Sağlık çalışanları yaş gruplarına göre 19-25, 26-31, 32 ve üstü olarak üç gruba ayrıldı. Sağlık çalışanlarının şiddete maruz kalma oranlarının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir. Yaş gruplarına göre şiddete uğramanın oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).

Ankete katılan sağlık çalışanları acil serviste çalışma süreleri-ne göre gruplara ayrıldı (Tablo 2). Acil serviste çalışma süre-si ile şiddete uğrama arasındaki farkın istatistiksel olarak an-lamlı olmadığı görüldü (p>0.005).

Şahin B ve ark. Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet 111

Tablo 1. Şiddete uğrama oranının yaş gruplarına göre dağılımı

Yaş Sayı Yüzde

19-25 13 14.9

26-31 25 28.7

≥32 49 56.3

Toplam 87 100.0

χ²=53.092; p=0.000.

Tablo 2. Acil çalışanlarının acilde çalışma süresi

Çalışma süresi (yıl) Sayı Yüzde

<1 23 26.4

1-5 35 40.2

5-25 29 33.3

Toplam 87 100.0

χ²=2.48; p=0.289.

Ankete katılan sağlık çalışanlarının eğitim düzeyleri Tablo-3’de özetlenmiştir. Eğitim düzeylerine göre şiddete uğrama-nın oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).

Ankete katılan sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları şid-det türü incelendiğinde; sözel şiddete maruz kalan 44 kişi (%50.57), fiziksel şiddete maruz kalan 40 kişi (%45.98), cinsel şiddete maruz kalan 3 kişi (%3.45) olduğu görüldü.

Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları şid-det sonrası tutumları değerlendirildiğinde; 61’inin (%70.11) hastaya bakmaya devem ettikleri, 26’sının (%29.66) ise has-tayı başka arkadaşına devrettikleri görülmüştür.

Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının görev dağılımları de-ğerlendirildiğinde ise; 58’i (%66.67) hemşire, 20’si (%22.99) sağlık memuru ve 9’unun (%10.34) ATT olduğu görüldü.

Çalışmamızda acil servislerde çalışan yardımcı sağlık perso-neline şiddetin nedenleri sorulduğunda; 69’u (%79.3) has-ta ve hasta yakınlarının eğitim seviyesinin düşük olduğunu, 29’u (%33.3) hasta yakınlarının çalışanlara karşı güvensiz ol-duğunu ve 20’si (%23.0) çalışanların maddi açıdan yetersiz olduğunu düşünüyordu.

TartışmaSağlı personelinin maruz kaldığı şiddet, birçok ülkede ciddi bir problem teşkil eden toplumsal bir olaydır. Sağlık hizmet-lerinde karşılaşılan şiddet eylemleri bütün toplumlarda gö-rülmektedir. Özellikle sanayileşmiş ülkelerde daha fazla gö-rülmektedir. Uluslararası Çalışma Örgütü, Uluslararası Hem-şireler Birliği, DSÖ ve Kamu Hizmeti Örgütü’nün ortakla-şa yaptıkları bir çalışmada, şiddetin sağlık çalışanlarını mes-leklerini bırakması doğrultusunda kışkırttığı bildirilmiştir.[7] Kanada’da yapılan bir çalışmada acil servislerde şiddete ma-ruz kalma oranlarının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır.[6,8] Sözel, fiziksel ve cinsel şiddete uğrama sıklığında cinsiyet-lere göre dağılımlarına baktığımızda farklı sonuçlar elde edil-miştir. ABD’de yapılmış bir araştırmada sağlık personelinin şiddete uğrama riskinin diğer hizmet sektörlerinde çalışan-lara göre 16 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Sağlık per-

sonelinin, gardiyanlardan ve polis memurlarından daha fazla şiddete maruz kaldığını belirtilmiştir.[9] Özçelik ve arkadaşla-rı,[10] Türkiye’de tüm sağlık çalışanları içerisinde hemşirelerin şiddet görme oranının %82 olduğunu bildirmiştir. Yardım-cı sağlık personelinin şiddete uğrama oranı incelendiğinde, acil serviste çalışan yardımcı sağlık personelinin şiddete uğ-rama oranının %79 gibi yüksek bir oranda olduğu görüldü. Sonuçlarımız literatürle uyumlu bulundu.

Cinsiyete göre sağlık çalışanlarının şiddete uğrama oranla-rı incelendiğinde farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bazı çalışmalar-da kadınlarda,[10-14] bazılarında ise erkeklerde[15-17] daha faz-la olduğu görülmüştür. Üç ilimizde binden fazla sağlık çalı-şanının katıldığı bir çalışmada, şiddete maruz kalan sağlık çalışanlarının %52.5’ini kadınların oluşturduğu bildirilmiştir.[10] Turhan ve arkadaşları,[11] acil poliklinik çalışanlarında sö-zel şiddete maruz kalma oranının kadınlarda %100 erkekler-de %69.2 olduğunu bildirmişlerdir. Kadınlarda fiziksel şidde-te maruz kalma görülmemekle beraber, erkeklerde bu oran %26.9’dur. Biz çalışmamızda, acil tıp kliniklerinde çalışanlar arasında en fazla şiddete maruz kalanların erkekler olduğu-nu gördük. Bunda etkili faktörler, insanların kadına şiddeti bir zayıflık olarak kabul etmesi, kendine denk bir güç görme-mesi ve eğer şiddet gösterirse toplum tarafından kınanaca-ğını düşünmesi olabilir.

Öztunç ve arkadaşlarının[18] Adana’da yapmış oldukları ça-lışmada, şiddete uğrayan hemşirelerin yaş ortalamalarının 29.1±6.3 yıl olduğu görülmüştür. Taşçıoğlu’nun Trakya üni-versitesinde yaptığı çalışmada araştırmaya katılan hemşire-lerin büyük çoğunluğunun (%46.5) 34-44 yaş grubunda ol-duğu görülmektedir. Bunu %38.4 ile 23-33 yaş grubu izle-mektedir.[19] Çalışmamızda en fazla şiddete uğrama oranının 32 ve üstü yaş grubunda olduğu görüldü. Bizim sonuçlarımız literatürle uyumludur. Yaptığımız ankette tüm meslek hayat-ları sırasında şiddete maruz kalıp-kalmadıkları sorulduğun-da, yaş ilerledikçe çalışma süresinin artışıyla birlikte şiddete maruziyetin artmış olduğu görüldü. Yılların verdiği çalışma hayatının zorluklarından dolayı psikolojik olarak yıpranmala-rı, maddi ve manevi yönden doyumsuzluk hissetmeleri, mes-leklerini icra ederken ne toplum ne de yöneticiler tarafından ödüllendirilmemeleri sebepler arasında yer alıyor olabilir.

Taşçıoğlu’nun yapmış olduğu çalışmada araştırmaya katılan şiddete uğrayan hemşirelerin %23.2’sinin 1-10 yıl, %76.8’inin 10 yıldan fazla çalışma süresine sahip olduğu bildirilmiştir.[19] Çalışmamızda ise 1-5 yılları arası acil serviste çalışan 35 kişi-nin (%40.2) en fazla şiddete maruz kaldığı, ikinci sırada ise 5-25 yıl arası 29 kişinin olduğu (%33.3) tespit edildi. Mesleki tecrübe eksikliği çalışanların daha fazla tartışma ortamı içine girmelerine neden oluyor olabilir.

Öztunç ve arkadaşlarının Adana ilinde yaptıkları çalışmada, şiddete uğrayan hemşirelerin sözel tacize uğrama oranları


Tablo 3. Eğitim düzeyi

Eğitim Sayı Yüzde

Lise 39 44.8

Ön lisans 29 33.3

Lisans 19 21.8

Toplam 87 100.0

χ²=6.89; p=0.032.

ile eğitim seviyesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliş-ki olduğu bildirilmiştir (p<0.05). Lisans mezunu hemşireler-de sözel-cinsel taciz ve fiziksel saldırı görülmemiştir. Sözel-cinsel taciz (%13.7) ve sözel korkutmalar (%50) en fazla Açık Öğretim Fakültesi önlisans programı mezunu hemşireler-de görülmüştür. Fiziksel saldırıya en fazla sağlık meslek lise-si mezunlarının maruz kaldıkları saptanmıştır.[18] Bizim çalış-mamızda eğitim düzeyleri değerlendirildiğinde, en fazla şid-dete uğrayanların 39 kişi (%44.8) lise mezunu, en az şidde-te uğrayanların ise lisans mezunu 19 kişi (%21.8) olduğu tes-pit edildi. Buna göre eğitim düzeyi yükseldikçe, alınan kişi-sel, mesleki eğitim ve beceriler arttıkça şiddete uğrama ora-nı azalmaktadır. Sağlık meslek lisesi mezunu hemşirelerde şiddetin daha fazla görülüyor olmasının nedenleri arasında, hemşirelik eğitimi müfredat programlarında kişilerarası ile-tişimi ve becerilerini geliştirecek bilgilerin sınırlı veriliyor ol-ması ve okuldan erken yaşlarda mezun olunmasının, mesle-ki bilgi, beceri ve olgunluğu geliştirmede yetersiz kalıyor ol-ması sayılabilir.

Özçelik[10] acil servislerde çalışan hemşirelere yönelik fizik-sel şiddetin 2010’da %20’den %75’e yükseldiğini bildirmiştir. Kuveyt’te 5861 hemşirede yapılan çalışmada son 6 ay içinde sözel şiddete uğrama oranı %48 olarak belirtilmiştir.[20] Öz-tunç ve arkadaşlarının[18] yaptıkları çalışmada, araştırma kap-samına giren hemşirelerin %68.5’i sözel tacize, %47.8’i sözel korkutmaya, %10.5’i sözel cinsel tacize ve %16’sı fiziksel sal-dırıya uğradıklarını ifade etmişlerdir. Annagür ve arkadaş-ları tarafından İzmir’de yapılan bir çalışmada, katılımcıların %98.5 ‘i sözel şiddete uğradıklarını, %19.7‘si de fiziksel şidde-te uğradıklarını belirtmişlerdir. Adana’da acil servislerde ya-pılan bir çalışmada, katılımcıların %100’ünün her nöbetlerin-de, en az bir kez şiddete maruz kaldıkları ve bir aylık süre-de saldırgan davranışın %53.2, fiziksel şiddetin ise %38.5 ol-duğu gösterilmiştir.[6] Alçelik ve arkadaşları[21] yapmış olduk-ları çalışmada, grubun %60.3’ünün şiddete maruz kaldığı-nı, bunların da %92.2’sinin sözel şiddete maruz kaldığını bil-dirmiştir. Çalışmamızda şiddete en fazla maruz kalan meslek grubu hemşirelerdir (n=58; %66.7). En az bir şiddet türüne uğrama sıklığı hemşirelerde anlamlı olarak daha yüksek bu-lunmuştur. Çalışmamızda en fazla maruz kalınan şiddet türü-nün sözel şiddet olduğu (n=44; %50.57), daha sonra fiziksel (n=40; %45.98), en az ise cinsel şiddet (n=3; %3.45) olduğu görülmüştür. Hastanelerde sözel şiddetin mesleki sağlık ve güvenlik bakımından bir tehlike ya da tehdit unsuru olduğu-nu göstermektedir. Sözel şiddete doğrudan maruz kalmasa-lar da, çalışma barışının ve huzurunun zedelendiği bir çalış-ma ortamından etkilenmeleri kaçınılmazdır.[9] Sonuçlarımız literatürle örtüşmektedir. Çalışan grubu en fazla sözel şidde-te maruz kalmaktadır. Diğer şiddet türlerine karşı adli yaptı-rım ve cezaların artırılmasının bu sonuçlarda etkili olabilece-ğini düşünmekteyiz.

Özçelik,[10] şiddete maruz kalan hemşirelerin tutumlarını de-ğerlendirdiğinde, %89’unun hastalarına bakmaya devam et-tiğini bildirmiştir. Kanada’da yapılan bir çalışmada, acil ser-viste şiddete maruz kalanların %38’inin acil serviste çalışmak istemedikleri, bir kısmının da işlerinden ayrıldıkları bildiril-miştir.[8] Yaptığımız çalışmada acil çalışanlarının şiddet son-rası tutum ve davranışları değerlendirildiğinde, şiddete uğ-ramalarına rağmen hastaya bakmaya devam edenlerin oranı yüksek bulunmuştur (n=61; %70.11). Bu davranışı acil sağlık çalışanlarının mesleki, vicdani sorumluluğuna, tecrübesine, deneyimine ve almış oldukları eğitime bağlayabiliriz.

Şiddetin çalışanlarda şaşkınlık, kızgınlık, çaresizlik, korku, tü-kenmişlik, güven kaybı ve kendini suçlama gibi farklı duygu-lara neden olduğu,[8,22-25] ayrıca özellikle fiziksel şiddete uğra-yan sağlık çalışanlarında şiddet sonrası stres bozukluğu ge-lişebileceği bildirilmiştir.[25] Şiddetin çalışanlar üzerinde psi-kolojik etkileri vardır. Çalışmamızda şiddete maruz kaldık-tan sonraki psikolojik durumu ve düşünceleri değerlendiril-diğinde, hemşire grubundan 50’si (%57.47) moral bozukluğu yaşadığını, 40’ı (%45.98) stres yaşadığını, 41’i (%47.13) verim-liliğinin azaldığını, 9’u (%10.34) ise işten ayrılmayı düşündü-ğünü belirtmiştir. Şiddet sonrası acil sağlık çalışanlarının psi-kolojik olarak desteklenmesi gerektiğini ve şiddetin sebep ve sonuçlarının değerlendirilerek acil yardımcı sağlık perso-neli çalışanlarının motivasyonun artırılmasının gerekli oldu-ğunu düşünmekteyiz.

Kısıtlılıklar

Bizim çalışmamız sadece Ankara ilindeki beş eğitim ve araş-tırma hastanesinde yapılmıştır. Bu durum diğer hastanelerin durumunu yansıtmaya engel olmuştur. Çalışmamız hemşire, sağlık memuru ve acil tıp teknisyenleri ile yapılmış olup tüm sağlık personeline yönelik şiddeti yansıtamamaktadır. Kişile-rin konuşma ve karşısındakileri ikna kabiliyetine göre bir sı-nırlama yapılmamış olup, iletişim teknikleri ile donanımlı ki-şiler arasında fark olup olmadığı konusunda sonuç elde edi-lememiştir. Asıl şiddeti uygulayan kişilerle konuşma yapıla-mamıştır.

SonuçBu çalışmanın sonunda en fazla şiddete maruz kalanların er-kekler olduğu, 32 ve üstü yaş grubunda daha fazla olduğu, eğitim durumu düştükçe şiddete uğrama oranının arttığı, en çok sözel olarak şiddete maruz kalındığı tespit edilmiştir. Acil sağlık çalışanlarının şiddete uğramış olmalarına rağmen has-taya bakmaya devam ettikleri görülmüştür. Acil tıp kliniğin-de çalışanlar arasında en fazla şiddete maruz kalanların hem-şireler olduğu görülmüştür.

Diğer çalışmalarda sağlık alanındaki şiddetin diğer kurum-lara göre çok sık olduğu ve yasal düzenlemelerin yetersiz ol-

Şahin B ve ark. Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet 113

masından dolayı bildirimlerin az olduğu görülmektedir. Acil servis çalışanlarının hukuki haklarını, çalışmakta olduğu has-tane yönetiminin savunması ve destek vermesi gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışan yardımcı sağlık personelinde, hasta ve yakınlarını (hastaneye) şikâyet etme hakkının olma-sı gerektiğini düşünmekteyiz.

Hasta hakları birimleri bütün hastanelerde bulunmakta olup, personel hakları hastanelerde ve Sağlık Bakanlığı’nda bulun-mamaktadır. Sağlık çalışanı şikâyet merci olarak savcılığa şi-kayette bulunmakta ancak bu süreç uzun olduğu için sağ-lık çalışanları bu tür durumlarla karşı karşıya kaldığında, ses-siz kalmayı tercih etmekte ya da unutmaya çalışmaktadır. Ya-sal düzenlemelerin bu çalışmaların ışığı altında yeniden ive-di olarak düzenlenmesi, Acil servis çalışanların çalışma şart-larının bir an önce iyileştirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar1. http://www.turkcebilgi.com/soru_cevap_16147_dunya-

saglik-orgutune-gore-saglik-nedir.html. [Erişim tarihi: 21.05.2011].

2. Dindar İ, İşsever H, Özen M. Edirne merkezindeki hastaneler-de görev yapan hemşirelerde iş ile ilgili rahatsızlıklar ve konu-lan tanılar. Nursing Forum 2004;7:59-63.

3. http://tr.wikipedia.org/wiki/%C5%9Eiddet. [Erişim tarihi 21.05.2011].

4. Ayrancı Ü, Yenilmez Ç, Günay Y, Kaptanoğlu C. Çeşitli sağlık kurumlarında ve sağlık meslek gruplarında şiddete uğrama sıklığı. http://www.ttb.org.tr/siddet/images/file/atoforum.pdf. [Erişim tarihi: 24.06.2011].

5. Çöl SÖ. http://sayeddergisi.org/index.php?mod=article&cat=Di%F0erYaz%FDlar&article=158. [Erişim tarihi: 18.11.2009].

6. Annagür B. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet: Risk faktörleri, etkileri, değerlendirilmesi ve önlenmesi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2:161-73.

7. Bakır B, Çiner ÜC. Şiddetin sağlık çalışanlarını mesleklerini bırakma doğrultusunda kışkırttığını ortaya koydu. DSÖ Basın Bülteni WHO/37, 10 Mayıs 2002, Cenevre.

8. Fernandes C, Bouthillette F, Raboud JM, Bullock L, Moore C, Christenson JM, et al. Violence in the emergency department: a survey of health care workers. CMAJ 1999;16:161-70.

9. Kingma M. Workplace violence in the health sector: a prob-lem of epidemic proportion. International Nursing Review 2001;48:129-30.

10. Özçelik EM. http://www.medimagazin.com.tr/saglik-cal-

isanlari/genel/tr-hemsirelerin-yuzde-87si-mobbing-magdu-ru-6-48-34987.html. [Erişim tarihi: 21.06.2011].

11. Turhan F. http://www.belgeler.com/blg/tx2/baskent-univer-sitesi-hastanesi-calisanlarinin-mesleksel-risk-faktorleri-ve-davranislarinin-degerlendirilmesi-the-evaluation-of-behav-iours-and-occupational-risk-factors-of-baskent-university-hospital-employees. [Erişim tarihi: 24.06.2011].

12. Aktuğlu K, Hancı H. http://lokman.cu.edu.tr/psikiyatri/derin-dex/apd/fulltext/2002/147.pdf. Acil servislerde şiddet tehditi. [Erişim tarihi: 24.06.2011].

13. Günay BY, Birincioğlu I, Katkıcı U. Etkili eyleme taraf olan mağdur ve sanıklara yönelik sosyal değerlendirme. Adli Tıp Bülteni 1997;2:131-4.

14. Aalund O, Danielsen L, Sanhueza RO, Brown DSO. Injuries due to deliberate violence in Chile. Forensic Sci Int 1990;46:189-202.

15. McNamara RM, Whitley TW, Sanders AB, Andrew LB. The ex-tent and effects of abuse and harassment of emergency med-icine residents. The SAEM In-service Survey Task Force. Acad Emerg Med 1995;2:293-301.

16. Ness GJ, House A, Ness AR. Aggression and violent behaviour in general practice: population based survey in the north of England. BMJ 2000; 320:1447-1448.

17. LaMar WJ, Gerberich SG, Lohman WH, Zaidman B:Work-relat-ed physical assault. J Occup Environ Med 1998; 40: 317-324.

18. Öztunç G. Adana ilindeki çeşitli hastanelerde çalışan hemşirelerin çalışma saatlerinde karşılaştıkları sözel ve fizik-sel taciz olaylarının incelenmesi. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5:1-9.

19. Taşçıoğlu İ. Riskler ve bu riskleri hemşirelerin algılama düzeylerinin saptanması (Yüksek lisans tezi) Edirne-2007 193.255.140.18 / Tez/ 0058913 / METIN.pdf.

20. Adib SM, Al-Shatti AK, Kamal S, El-Gerges N, Al-Raqem M. Violence against nurses in healthcare facilities in Kuwait. Int J Nurs Stud 2002;39:469-78.

21. Alçelik A. http://www.ttb.org.tr/siddet/images/file/gazian-tepsiddet.pdf. [Erişim tarihi: 20.06.2011].

22. Erickson L, William-Evans SA. Attitudes of emergency nurses regarding patient assaults. J Emerg Nurs 2000;26:210-5.

23. Hoag-Apel CM. Violence in the emergency department. Nurs Manage 1998;29:60-3.

24. Levin PF, Hewitt BJ, Misner TS. Insights of nurses about assault in hospital based emergency departments. Image J Nurs Sch 1998;30:249-54.

25. Flannery RB. Violence in the workplace, 1970-1995: a review of the literature. Aggress Violent Behav 1996;1:57-68.


Eskişehir Osmangazi Üniversitesi 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

Engin ÖZAKIN,1 Rümeysa CAN,1 Arif Alper ÇEVİK,1 Nurdan ACAR,1 Özcan ÖZDEMİR2

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu

Orbitale Cellulitis Presented with Multipl Cranial Nerve Paralysis

SUMMARYOrbitale cellulitis are infection of adnexial and orbitale tissues. Bacteries are more common causes in ethiology. Especially diabe-tes mellitus, chronic renal failure, malignancy and immunocom-promision are predisposition factors for fungal infections. In this way it can lead to death without early diagnose and therapy. We presented, a 53-year-old woman rapidly and mortal orbital cellu-litis patient because of the fact that result of clinical and imaging effecting is seen rare.

Key words: Orbitale cellulitis.

ÖZETOrbital selülit gözün adneksal ve orbital dokularının enfeksiyonu-dur. Etyolojide sıklıkla bakteriyel mikroorganizmalar rol oynar. Özel-likle diabetes mellitus, immünüpresyon, kronik böbrek yetmezliği ve malignite fungal enfeksiyonlar için predispozan faktörlerdir. Bu durumda erken tanı konmaz ve tedavi edilmez ise hayatı tehdit edi-ci durumlar söz konusu olabilir. Bu yazıda, 53 yaşında kadın hasta-da, klinik seyir ve görüntüleme sonuçları nedeniyle nadir görülen hızlı ve mortal seyreden orbital selülit olgusu sunuldu.

Anahtar sözcükler: Orbital selülit.

OLGU SUNUMU CASE REPORT



İletişim (Correspondence): Dr. Engin Özakın. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir, Turkey


115

Giriş Orbital selülit gözün adneksal ve orbital dokularının bakte-riyel majör enfeksiyonudur. Sinüzit çocuk ve erişkin yaş gru-bunda en yaygın risk faktörüdür.[1] Etyolojide sıklıkla Strepto-kok türleri, S. aureus, H. influenzae tip b, Pseudomonas, Kleb-siella, Eikenella ve Enterokoklar rol oynar.[2] Çocuklarda eriş-kinlere göre daha sık görülür. İmmün yetmezlik durumla-rı, diyabetik, kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve malignite-si olan hastalarda, hızlı başlangıçlı kraniyal sinir tutulumu, tromboze arterit ve iskemik nekroz ile seyreden durumlar-da mukor ve aspergillus türleri etken olarak düşünülmelidir. Genelde travmaya sekonder gelişen ve hızlı doku nekrozu ile seyreden periorbital nekrotizan fasiit ise S. pyogenes ve S. auerus’un sebep olduğu sıklıkla ölümle sonuçlanan klinik tabloya yol açabilir.

Bu yazıda, diyabet, KBY ve kronik karaciğer hastalığı olan iki taraflı optik, okulomotor, troklear, abdusens, fasiyal, gloso-farengeal ve hipoglossus sinir tutulumu ile hızlı ve mortal seyreden orbital selülit olgusu sunmaktayız.

Olgu Sunumu Elli üç yaşında kadın acil servise yüzde şişlik ve ısı artışı şi-kayeti ile başvurdu. Bakısında sağ göz çevresinde ödem, kı-zarıklık, yutma güçlüğü ve dilde ödem saptandı. Özgeçmi-şinde serebrovasküler hastalık ve kraniyal sinir patolojisi ol-madığı öğrenilen hastada, Hepatit C’ye bağlı kronik karaci-ğer hastalığı, diabetes mellitus (DM), KBY ve hipertansiyon mevcuttu. Bu hastalıkları nedeniyle furosemid, spironolak-ton, propranolol, laktuloz ve insülin kullanıyordu. Acil ser-

vise gelişinde genel durumu iyi, koopere, oryante, Glaskow Koma Skoru 15 ve vital bulguları normal olarak değerlendi-rildi.

Muayenesinde, sağ periorbital alanda, uvula ve dilde ödem görüldü. Sağ gözde optik (sağ gözde ışık refleksi yok, gör-me alanı muayenesinde görme her yöne kayıp), okülomo-tor (sağ göz küresinde içe, yukarı-aşağı ve yukarı-dışa hare-ket bozukluğu, üst göz kapağını kaldıramıyor, akomodasyon paralizisi, ışığa yanıtı yok), troklear (aşağı-dışa bakışında kı-sıtlılık), glosofarengeal (yutma güçlüğü), hypoglossus (dil dı-şarı çıkarıldığında sağa deviye) ve sol fasiyal paralizi (sol göz kapağını kapatamıyor, alın kırışıklığı kaybolmuş, nazolabi-yal sulkus silik) saptandı (Şekil 1, 2). Diğer sistem muayene-leri normal değerlendirildi. Hemoglobin 8.1 g/dl, hematok-rit %28, lökosit 11700 /mm3, trombosit 89.000/mm3, kreati-nin 2.7 mg/dl, kan üre azotu 112 mg/dl, glukoz 229 mg/dl, potasyum 6.0 mEq/l, arter kan gazında Ph 7.32, dışında anor-

mal laboratuvar bulgusuna rastlanmadı. Baş boyun bilgisa-yarlı tomografide (BT) her iki sfenoid ve maksiler sinüste se-viyelenme gösteren yumuşak doku dansite artışı, sağda be-lirgin preseptal yumuşak doku ve optik sinir ödemi görüldü. Sağ optik sinir orta kesiminde minimal ödem görüldü. Be-yin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) optik sul-kuslar tortiyoze, sfenoid sinüste hiperintensite rapor edildi. Bu bulgularla hasta orbital selülit düşünülerek göz, nöroloji, kulak burun boğaz (KBB) ve enfeksiyon hastalıkları bölümleri ile değerlendirildi. Hastaya enfeksiyon hastalıklarının öneri-siyle 2 g/gün intravenöz seftriakson başlandı. Takibinde sağ göz çevresindeki ödemde genişlemenin yanı sıra yutma zor-luğu arttı ve sol göz çevresinde de ödem gelişti. Solda optik, okülomotor (Şekil 3), troklear, abdusens, hipoglosus ve sağ fasiyal paralizisi saptandı. Bu klinik bulgularla hasta göz has-talıkları servisine yatırıldı. Takibinde genel durumu kötüleş-mesi ve solunum sıkıntısı olması üzerine anestezi yoğun ba-


Şekil 1. Hastanın gelişinde çoklu kraniyal sinir tutulumu (Sağ gözde optik, okülomotor, hypoglossus ve sol fasiyal paralizi).

Şekil 3. 18. saat sol pupildeki okülomotor ve abdusens paralizi-si. Mdriyazis bulgusu.

Şekil 2. Sağ geliş pupil.

Şekil 4. Hastanın dördüncü gün görünümü.

kım servisine devredildi. Entübasyon zorluğu nedeniyle tra-keostomi açıldı (Şekil 4). Seftriakson kesilerek tedaviye line-zolid ve siprofiloksasin ile devam edildi. Başlanan tedaviye yanıt vermemesi üzerine antibiyotik tedavisinde değişikliğe gidilerek, yatışının üçüncü gününde intravenöz 2x500 mg ornidazol tedavisi başlandı. Hasta takibinin 4. gününde ha-yatını kaybetti.

Tartışma Orbital selülit orbital septumun arkasında kalan yumuşak dokuların enfeskiyonudur. Çevre dokularında şişlik ve eri-temle başlar. Ateş ve ısı artışı her zaman bulunmayabilir. Er-ken dönemde tanı konulup tedavi edilmez ise optik nöro-pati, endoftalmi, kavernöz sinüs trombozu, menenjit veya beyin apsesi gibi ciddi komplikasyonlar nedeniyle görme-yi (%3-11) ve hayatı tehdit (%1-2) edebilir.[3] Etyolojide lo-kal travma,[4] böcek,[5] hayvan ısırığının[6] yanı sıra yabancı ci-sim ve nadir olarak da orbital travma sonrası nekrotizan fasi-it tablosu sonucunda da görülebilir. Herhangi bir yaşta görü-lebilmesine karşın çocuk yaş grubunda daha sıktır.[7] Erişkin-de ise en sık 34-54 yaşları arasıdır.[8] Orbital selülit düşünülen hastalarda erken dönemde, olası patojenlere karşı etkili anti-biyotikler seçilmelidir.

Diyabet, malignite, immün yetmezlik durumları, kortikoste-roid, antineoplastik kullanımı, böbrek yetmezliği, hemato-poetik maligniteler, deferoksamin tedavisi, HİV, travma, ya-nık veya malnutrisyon gibi durumların varlığında mukormi-koz akla gelmelidir.[9] Mukormikoz, benzer özelliklere sahip Mucorales takımı küf mantarlarından Mucor, Rhizopus veya Absidia’nın oluşturduğu, organ tutulumu ile karakterize has-talıklara verilen ortak bir isimdir. En sık görülen klinik form rinoserebral tutulumdur. Akciğer, deri, gastrointestinal sis-tem ve santral sinir sistemi tutulumları ile seyreder, nadiren de dissemine formda görülür.[10] En sık predispoazan faktör DM’dir. Mukormikoz hastalarının %80’i diyabetiktir.[11] Enfek-siyon orbita ve serebruma, orbital fissüre uzanım veya para-nazal sinüs duvarlarının tahribi yoluyla yayılır. Vasküler yayı-lım ise kavernöz sinüs yoluyla oluşur. Sinirler ve damarlar yo-luyla yayılım semptomların temel sebebidir. Erken dönemde aynı tarafta 2., 3., 4., 5. ve 6. kraniyal sinir tutulumları meyda-na gelir. Olgumuzda da 2., 3., 4., 6., 7., 9. ve 12. sinir tutulum-ları mevcuttu.

Diyabet hastalarında fungus için ayrıcı tanının mutlaka er-ken dönemde yapılması gerekir. Şüphelenilen durumlarda kesin tanı sinüslerin endoskopik değerlendirmesi ve doku biyopsisinde görülen septasız, sağ açılanma ile dallanan hif-ler ile konulabilir. Hif yokluğunda bile klinik süphe yüksek ise tanıdan vazgeçilmemelidir.

Orbital selülit tanısı klinik bulgulara göre konulurken, BT ve MRG’de önemli tanı araçlarından biridir. Özellikle hastalığın

yayılımı ve tedavinin planlanması açısından önemlidir. BT’de ekstraoküler kaslarda kalınlaşma, orbital apekste dansite ar-tışı, MRG’de sinüs ve orbital tutulumu veya sinüs duvarında anormal sinyal değişiklikleri görülebilir.

Hastamız lokal olarak yüzde ödem ısı artışı ve görme bozuk-luğu ile gelmişti. Bu bulgular orbital selülitin en erken bulgu-larıdır. Kontrolsüz DM, karaciğer hastalığı ve KBY mevcuttu. Bu nedenle olası en sık karşılaşılan sinüs patojenleri düşünü-lerek antibiyotik başlandı. Üç gün boyunca devam edildi kli-nik durumunun düzelmemesi nedeniyle antibiyotik tedavisi değiştirilerek geniş spektrumlu tedaviye geçildi. Literatürde, hızlı seyreden ve çoklu kraniyal sinir paralizisi ile seyreden ol-guların altında diyabet gibi immün yetmezlik mevcutsa, so-rumlu patojenin sıklıkla fungal olduğu görülmektedir.[12] Ya-tışından kısa zaman sonra genel durumu kötüleşen hastada mekanik ventilasyon gerektirecek solunum sıkıntısı olması ve entübasyon zorluğu nedeniyle trakeostomi açılarak taki-bine devam edildi. Biz hastada klinik sürecin çok hızlı ilerle-mesini maksiler arterin beslenme alanlarının bozulması neti-cesinde nekroz geliştiği ayrıca benzer vakalar ile karşılaştıra-rak, serebral tutulum sonucu bilincinin kapandığı düşünce-sindeyiz. Literatüre göre de oldukça hızlı seyreden çoklu kra-niyal sinir tutulumu ile seyreden olgular da mevcuttur. Baş-langıç aşamasında tek taraflı tutulum olan (Garcin sendro-muda denilmektedir) bu durumda, sağ kalım erken dönem-de tanı ve tedaviye bağlıdır.[13] Bu sebeple bizim hastamızda olduğu gibi erken başlanabilecek olası etkene yönelik teda-vinin klinik süreçte etkili olabileceği düşünülebilir.

SonuçÇoklu kraniyal sinir tutulumu ile gelen diyabetik orbital sel-lülit olguların hızlı klinik bozulma gösterebileceği akılda tu-tulmalı ve hastalara antifungal tedavi olabildiğince erken dönemde başlanmalıdır.

Kaynaklar1. Mills RP, Kartush JM. Orbital wall thickness and the spread of

infection from the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci 1985;10:209-16.

2. Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:725-8.

3. Reynolds DJ, Kodsi SR, Rubin SE, Rodgers IR. Intracranial in-fection associated with preseptal and orbital cellulitis in the pediatric patient. J AAPOS 2003;7:413-7.

4. Ganesh A, Venugopalan P. Preseptal orbital cellulitis following oral trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000;37:315-7.

5. Smith TF, O’Day D, Wright PF. Clinical implications of preseptal (periorbital) cellulitis in childhood. Pediatrics 1978;62:1006-9.

6. Hutcheson KA, Magbalon M. Periocular abscess and cellulitis from Pasteurella multocida in a healthy child. Am J Ophthal-

Özakın E ve ark. Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu 117


mol 1999;128:514-5.7. Donahue SP, Schwartz G. Preseptal and orbital cellulitis in

childhood. A changing microbiologic spectrum. Ophthalmol-ogy 1998;105:1902-6.

8. Hendrickson RG, Olshaker J, Duckett O. Rhinocerebral mucor-mycosis: a case of a rare, but deadly disease. J Emerg Med 1999;17:641-5.

9. Auluck A. Maxillary necrosis by mucormycosis. a case re-port and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E360-4.

10. Ener B. Mukormikoz etkenleri. In: Topçu AW, Söyletir G,

Doğanay M, (editörler). İnfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolo-jisi. 2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2002. s. 1829-33.

11. Van Johnson E, Kline LB, Julian BA, Garcia JH. Bilateral cavern-ous sinus thrombosis due to mucormycosis. Arch Ophthal-mol 1988;106:1089-92.

12. Hanse MC, Nijssen PC. Unilateral palsy of all cranial nerves (Garcin syndrome) in a patient with rhinocerebral mucormy-cosis. J Neurol 2003;250:506-7.

13. Hendrickson RG, Olshaker J, Duckett O. Rhinocerebral mucor-mycosis: a case of a rare, but deadly disease. J Emerg Med 1999;17:641-5.

Department of Emergency Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Ankara

Emine AKINCI, Yücel YÜZBAŞIOĞLU, Figen COŞKUN

An Interesting Foreign Body: Polyester Fiberİlginç Bir Yabancı Cisim: Elyaf

ÖZETÇocuklarda yabancı cisim yutmaları tüm dünyada olduğu gibi ülke-mizde de acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Çoğu yabancı cisim gastrointestinal sistemi geçip, dışarı atılmakla birlikte bu durum aileler için endişe ve paniğe neden olmaktadır. Hastalar sıklıkla yaban-cı cisim yutma anamneziyle başvursa da, bazen tanı koymak kolay ol-mamaktadır. Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan kusmaları olan çocuk-larda etyolojide yutulmuş yabancı cisme dikkat çekmek için olgumu-zu sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Yabancı cisim; elyaf.

SUMMARYForeign body ingestion in children is a common reason for seeking medical care in emergency departments (EDs) worldwide as well as in Turkey. Although most foreign bodies easily pass through the gastro-intestinal system and are removed from the body, the condition causes concern and anxiety for families. Diagnosing the ingestion of foreign bodies might be difficult even when patient history suggest such in-take. We share this case in order to provide an etiology for children pre-senting to the ED with repeated vomiting for unknown reason.

Key words: Foreign body; polyester fiber.

CASE REPORT OLGU SUNUMU


Submitted (Geliş tarihi): January 28, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 14, 2011

Correspondence (İletişim): Emine Akıncı, M.D. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, Keçiören 06310 Ankara, Turkey


119

IntroductionForeign body ingestion is one of the most common medical concerns in toddlers, preschool and school age children in Turkey and around the world.[1] It is a condition that is ex-tremely difficult to diagnose when there is not sufficient an-amnesis and when the material is not radiopaque. We wish to present this case in order to increase awareness related to foreign body ingestion in patients with frequent repeated vomiting without an obvious cause.

Case ReportAn 11-month-old male patient was brought into the Ankara Training and Research Hospital ED, with complaints related to frequent vomiting and defecation problems. The patient’s family stated that their child had been vomiting for 10 days and they had sought assistance for the same complaint in two other medical facilities prior to attending our ED. The patient was discharged home from both institutions as ex-aminations and diagnostic studies revealed no pathologies,

however the patient’s complaints were not resolved. The patient had difficulty when defecating for the past five days and the amount of stool decreased ever since. His mother said that stated to have experienced projectile vomiting seven or eight times per day, especially after the meals. The patient did not have any known disease or family history.

His physical exam revealed a well nourished and alert pa-tient with a pulse of 130 beats per minute, respiration of 30 per minute, temperature 37ºC, his abdomen was grossly distended and bowel sounds increased. On palpation the patient started to cry and defended his abdomen, suggest-ing possible pain. Examination of the other systems revealed no pathologies. The patient’s hemogram and biochemical panels were all within normal limits. A standing abdominal X-ray showed no air/fluid level (Figure 1). His abdominal ul-trasound exam was also normal. The patient was admitted to the observation unit. During the observation period, a cottonlike substance was noted in the patient’s stool. A mac-roscopic evaluation of the substance enabled us to identi-fy it as polyester fiber (Figure 2). A further anamnesis was obtained and upon discussion with the family the patient’s grandmother was discovered to be working with polyester fiber. The patient and his 4 year old sister stayed with their grandmother during the day and would play with the poly-ester fiber. It was thought that the patient was accidentally ingested the polyester fiber during the time he was with his grandmother.

The patient was observed for 24 hours. Since his condition had improved, he was discharged with a suggestion to stay clear of the polyester fibers. The patient’s family was contact-ed by phone daily and he was recalled for a follow-up one week after discharge. In the follow-up, his parents stated that vomiting had ceased and the patient’s defecation had returned to normal. Macroscopic and microscopic evalua-tion of the stool during the follow-up proved normal. The results of the elective endoscopy performed 10 days after discharge was also normal.

DiscussionInfants and toddlers are frequently place objects into their mouths in order to discover their environment. However, this can result in the accidental ingestion of various objects. Coins are by far the most common foreign bodies ingested by children (33-69%), followed by needles, keys, stones, marbles, beads, nail clippers, rings, hairpins, paper clips, watch batteries, small toys, buttons, teeth, bones and meat.[2] While approximately 80% of the ingested foreign bodies are ejected spontaneously, 20% of the patients require en-doscopic and/or surgical removal.[3] Foreign body ingestions are most commonly observed in toddlers between 6 and 36 months.[4] Most foreign body ingestion events are unwit-nessed. Gastrointestinal foreign bodies can present a variety of symptoms depending on the shape and the composition of the object, location of the object in the body, age, sex, underlying diseases of the patient and complications of the foreign body ingested.[5,6] Common symptoms include drooling, gagging, dysphagia, odynophagia, decreased appetite, food refusal, fever, nausea, vomiting, hemateme-sis, rectal bleeding, neck pain, chest pain, abdominal pain, halitosis, cough, stridor, wheezing, and respiratory distress.[7] Repeated vomiting without an obvious cause as seen in


Figure 1. Upright (standing) abdominal X-ray of the patient. Figure 2. The cottonlike substance in the patient’s stool.

our patient should alert the clinicians about the presence of foreign body in the gastrointestinal tract.

The polyester fiber in our patient’s stool looked like a be-zoar which can be usually visualized on plain radiographs.[2] Some ingested foreign bodies can be radiolucent as seen in our case. Wooden pieces, various types of glass and plastic are some of the radiolucent material mentioned in the lit-erature.[2] We initially planned to conduct an esophagogas-troduodenography for diagnosis, however the unexpected observation of the polyester fiber in the stool allowed us to identify the object without the need for further examina-tion. Since gastrointestinal passage was free, we decided to observe the patient without performing emergency endos-copy.

Another method to identify ingested foreign bodies is en-doscopy. Frequently, foreign bodies can be removed during the endoscopic exams and complications such as gastroin-testinal bleeding, ulceration, perforation and ileus are pre-vented.[8] Computerised tomography, ultrasonography and magnetic resonance imaging are among the other alterna-tives that can be used for foreign body identification.[9]

While the majority of the foreign body ingestions are acci-dental, the literature reveals child abuse and neglect cases in which family members intentionally have their children ingest foreign bodies.[10,11] Patients should be evaluated from that perspective as well.

ConclusionWe conclude that, repeated episodes of vomiting and ileus like conditions should alert the clinicians to the possibility of foreign body ingestion, especially in infants who cannot

express themselves verbally. Furthermore, the possibility of child abuse and neglect should also be considered.

References1. Tiryaki T, Doğancı T, Livanelioğlu Z, Atayurt FH. Çocukluk

çağında yabancı cisim yutulması. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2004;13:67-70.

2. Hesham A-Kader H. Foreign body ingestion: children like to put objects in their mouth. World J Pediatr 2010;6:301-10.

3. Sai Prasad TR, Low Y, Tan CE, Jacobsen AS. Swallowed foreign bodies in children: report of four unusual cases. Ann Acad Med Singapore 2006;35:49-53.

4. Alexander W, Kadish JA, Dunbar JS. Ingested foreign bodies in children. In: Kaufmann HJ, editor. Progress in pediatric ra-diology. 2nd ed. Chicago: Yearbook Medical Publishers; 1969. p. 256-85.

5. Faigel DO, Stotland BR, Kochman ML, Hoops T, Judge T, Kros-er J, et al. Device choice and experience level in endoscopic foreign object retrieval: an in vivo study. Gastrointest Endosc 1997;45:490-2.

6. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their manage-ment. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:212-8.

7. Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic ingestion. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994;4:99-119.

8. Sai Prasad TR, Low Y, Tan CE, Jacobsen AS. Swallowed foreign bodies in children: report of four unusual cases. Ann Acad Med Singapore 2006;35:49-53.

9. Nicksa GA, Pigula FA, Giuffrida MJ, Buchmiller TL. Removal of a sewing needle from an occult esophageal ingestion in a 9-month-old. J Pediatr Surg 2009;44:1450-3.

10. Sola JE, Cateriano JH, Thompson WR, Neville HL. Pediatric penetrating cardiac injury from abuse: a case report. Pediatr Surg Int 2008;24:495-7.

11. Arya A. An unusual presentation of impacted esophageal for-eign body. Indian J Pediatr 2001;68:1167.

Akıncı E et al. An Interesting Foreign Body: Polyester Fiber 121

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Nöroloji Anabilim Dalı, 3Radyoloji Anabilim Dalı, Malatya

Neslihan YÜCEL,1 Feride Sinem AKGÜN,1 Yusuf Kenan TEKİN,1 Sibel ALTINAYAR,2 Alpay ALKAN3

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu: Olgu Sunumu

Cerebral Venous Sinus Thrombosis After Spinal Anesthesia: Case Report

SUMMARYCerebral venous sinus thrombosis is a rare clinical disorder which fre-quently shows up as prolonged headache unresponsive to standard therapies following spinal anesthesia. In this study, a 24 years old male presenting to our emergency department (ED) after many visits to other ED with headache which started following spinal anesthesia underwent fifteen days ago and being diagnosed with cerebral sinus venous thrombosis upon the evaluations is reported.

Key words: Magnetic resonance imaging; cerebral venous sinus thrombosis; spinal anesthesia.

ÖZETSerebral sinüs ven trombozu spinal anestezi sonrasında nadir gö-rülen bir klinik durumdur. Sıklıkla, spinal anestezi sonrası uzamış ve standart tedavilere yanıtsız baş ağrısı ile kendisini gösterir. Acil ser-visimize başvurusundan 15 gün önce spinal anestezi geçiren, son-rasında baş ağrısı nedeniyle birçok kez farklı acil servislere başvuran ve sonunda kliniğimizde serebral sinüs trombozu tanısı alan 24 ya-şındaki erkek hastayı sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Manyetik rezonans görüntüleme; serebral venöz sinüs trombozu; spinal anestezi.

OLGU SUNUMU CASE REPORT



İletişim (Correspondence): Dr. Neslihan Yücel. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 44069 Malatya, Turkey


GirişPostdural baş ağrısı, spinal anestezi sonrası en sık görülen yan etkidir. Hastanın yaşı, teknik ve iğne çapına bağlı ola-rak ortaya çıkar. Sıklıkla analjezik, sıvı resüsitasyonu, epidu-ral kan yaması ve istirahat ile birkaç gün içinde geçer. Spinal anestezi sonrasında, 7 günden uzun süren ciddi baş ağrısın-da aseptik menenjit, subdural hemoraji, subaraknoid kana-ma, serebral herniasyon ve daha önceden var olan nörolojik hastalığın şiddetlenmesi akla gelmelidir.[1]

Baş ağrısı nedenleri arasında nadir görülen hastalıklardan bi-risi serebral sinüs ven trombozudur ve belirtilerin değişken-liği nedeni ile tanısı oldukça güç konulmaktadır. En sık baş-vuru nedeni analjeziye rağmen geçmeyen baş ağrısıdır. Lo-husalık, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, malignite, vas-külit, enfeksiyon, hiperviskozite ve kanama diatezi gibi du-rumlarda serebral sinüs ven trombozu gelişme riski artar.[2] Serebral sinüs ven trombozu gelişiminde spinal anestezi na-

dir risk faktörlerinden biridir. Lumbal ponksiyon sonrasında olguların %0.2-3.5’sinde serebral sinüs ven trombozu ortaya çıkmaktadır.[3]

Bu yazıda, acil servise spinal anestezi uygulamasından son-ra geçmeyen baş ağrısı nedeniyle başvuran ve serebral sinüs ven trombozu tespit edilen bir olgu sunuldu.

Olgu SunumuYirmi dört yaşındaki erkek hasta son dört gündür şiddetli zonklayıcı baş ağrısı ile acil servise başvurdu. Hasta 15 gün önce spinal anestezi altında pilonidal sinüs operasyonu ge-çirdiği, ameliyat sonrasında baş ağrısı ve hıçkırık başladığı-nı ifade etti.

Ağrı postdural baş ağrısı olarak değerlendirilmiş ve aynı gün epidural kan yaması yapılmış. Hastanın ağrısı postoperatif dördüncü gün tekrar başlamış. Ağrının karakteri önceki ağ-rısından farklıymış ve analjezik ile tamamen geçmemekle

122

birlikte azalıyormuş. Ancak son beş gündür ağrısının şidde-ti artmış, ağrıya bulantı ve kusma eklenmiş. Hasta baş ağrı-sı, hıçkırık ve bulantı-kusma şikayetleri ile farklı acil servislere gitmiş. Postdural baş ağrısı olarak değerlendirilmiş, analjezik ve istirahat önerilerek taburcu edilmiş.

Hastanın başvurusunda kan basıncı 120/80 mmHg, nabzı 85 atım/dk, ateşi 36.7°C ve oda havasındaki oksijen satürasyo-nu %99 olarak kaydedildi. Sistemik muayenede derin ten-don reflekslerinde artış ve evre 2 papil ödemi dışında anor-mal bir bulguya rastlanılmadı. Hastada ense sertliği yoktu.

Beyaz küre sayısı 14500/mm3, (normal değeri 4.3-10.3/mm3), CRP 24.9 mg/ml, (normal değer 0-3 mg/ml) ve D-dimer 5 μgFEU/ml, (normal değer 0-0.7 μgFEU/ml) olarak saptandı. Hastanın bunun dışındaki tam kan, elektrolit, glukoz, böb-rek ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı.

Beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) normal olarak saptanan hastaya tedaviye yanıtsız baş ağrısı nedeniyle manyetik re-zonans görüntüleme (MRG) ve yüksek çözünürlüklü man-yetik rezonans venografi (MRV) çekildi. MRG’de superior sa-jital sinüste tromboz tespit edildi (Şekil 1, 2). Hasta yatırıla-rak heparin 18 Ü/kg/saat infüzyon olacak şekilde tedaviye başlandı. Protein C, S, antitrombin III, faktör 5 leiden, anti-kardiyolipin antikorları, homosistein, lupus antikoagülan ve anti nükleer antikorlar seviyeleri normal sınırlardaydı. Bunun üzerine hastanın spinal anesteziye bağlı sinüs ven trombozu geliştirdiği düşünüldü. Tedavi sonrası semptom ve muayene bulguları düzelen hasta, yatışının 12. gününde, varfarin reçe-

tesi ile taburcu edildi. Hasta 6 ay sonraki poliklinik kontrolün-de tamamen sağlıklı idi.

TartışmaSerebral sinüs ven trombozu kendini akut ya da subakut or-taya çıkan geniş spektrumlu semptom ve bulgularla göste-rir. En sık başvuru nedeni baş ağrısıdır (%80-95).[2,4] Ağrı tek taraflı, alın, şakak ya da oksipital bölgede ve subakut baş-langıçlı olmaya meyillidir. Hastalarda trombozun yerleşimi-ne göre hemiparezi, diplopi, duyu kusuru, afazi, baş dönme-si, konvülsiyon, bilinç bozukluğu, papil ödemi gibi fokal nö-rolojik bulgular da gelişebilir. Bizim olgumuzda, daha önce-ki ağrılarından farklı olarak zonklayıcı, analjezik, epidural kan yaması ve istirahata rağmen geçmeyen şiddetli baş ağrısı mevcuttu. Ağrıya hıçkırık ve bulantı-kusma şikayeti eşlik edi-yordu. Muayenesinde papil ödemi ve derin tendon refleksle-rinde artış dışında anormal nörolojik bulgu yoktu.

Serebral sinüs ven trombozu özellikle 20-35 yaş arası, vücut indeksi yüksek, gebe ve lohusalarda görülmektedir.[5] Penet-ran kafa travmaları, kafaiçi enfeksiyonlar, sepsis, nörocerra-hi, inme, santral ven kateterizasyonu, gebelik, lohusalık, oral kontraseptif kullanımı, malignensiler, trombositopeni, pro-tein C, S ve antitrombin III eksikliği, ciddi dehidratasyon, enf-lamatuvar bağırsak hastalıkları, konnektif doku hastalıkla-rı, yaygın damar içi pıhtılaşma ve dural ponksiyon sinüs ven trombozlarına zemin hazırlar.[6,7] Hastaların %80’ninde altta yatan herhangi bir predispozan faktör belirlenebilmiştir. Bi-zim olgumuzda, spinal anestezi dışında serebral sinüs ven

Yücel N ve ark. Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu 123

Şekil 1. Koronal planda flair görüntülerde superior sajital sinüs-te trombüs ile uyumlu sinyal artışı izlenmektedir.

Şekil 2. Postkontrast koronal görüntülerde superior sagital si-nüs içerisinde kontrastlanmayan trombüs (boş delta bulgusu) iz-lenmektedir.

trombozuna neden olabilecek herhangi bir risk faktörü bu-lunmamaktaydı.

Postdural baş ağrısı, epidural girişim sonrası en sık görü-len komplikasyondur. Dural ponksiyon sonrası baş ağrıları-nın gelişimi iki nedene bağlıdır: Beyin omurilik sıvı hacmi ve basıncındaki azalma sonrası kafa içi içeriğin negatif spinal-kraniyal basınç gradiyentine doğru sarkması nedeniyle orta-ya çıkan serebral venlerdeki gerginlik ve serebral venöz di-latasyondur.[8] Postdural baş ağrılarının %90’ı girişimin ilk üç gününde başlar, nadiren 5-14 gün sonra gelişir. Ağrı sıklıkla hastanın ayağa kalkması ile şiddetlenirken uzanmak ile aza-lan ortostatik karakterdedir.

Spinal anestezi sonrası serebral sinüs ven trombozu nadirdidr ve çoğunlukla altta yatan predispozan faktörlerin varlığıy-la ilişkili olarak ortaya çıkar. Spinal anestezi sonrasında sereb-ral sinüs ven trombozu olguların %0.1-0.5’inde gelişmektedir. Dural ponksiyon sırasında serebral venlerdeki gerilme sonra-sı oluşan endotel hasarı ve venöz dilatasyona bağlı oluşan ve-nöz staz, sinüs ven trombozu gelişimine neden olur.[9] Spinal anestezi uygularken yapılan lumbal drenaj da venöz stazı uya-rarak serebral sinüs ven trombozu gelişimine katkıda bulun-maktadır. Serebral sinüs ven trombozunda ağrı başlangıçtaki ortostatik karakterini kaybeder ve sürekli hal alır. Hem postdu-ral baş ağrısı hem de serebral sinüs ven trombozu benzer me-kanizma ile geliştiğinden bu iki farklı klinik durumu başlan-gıçta birbirinden ayırt etmek oldukça zordur. Ayrıca, bizim ol-gumuzda başlangıçta hastanın baş ağrısı analjeziklere ve kan yama tedavisine cevap vermiş. Kan yamadan sonra hastanın ağrısı dördüncü gün tekrar başlamış. Bu durum bize serebral sinüs ven trombozunun lumbal ponksiyonu takip eden gün-ler içerisinde geliştiğini düşündürdü. Serebral sinüs ven trom-bozu en sık (%72) superior sagital sinüs, ikinci sıklıkta (%70) ise lateral sinüslerde görülür. Hastaların üçte birinden fazla-sında birden çok sinüs etkilenirken %30-40’ında hem sinüsler hem de serebral ve serebellar venler tutulmuştur.

Beyin BT’sinde serebral sinüs ven trombozlu hastalarda vent-rikülde küçülme ya da dilatasyon, fokal intraserebral kana-ma ya da infarkt gibi spesifik olmayan anormallik görülebilir-ken, bizim olgumuzdaki gibi olguların %20’sinde tamamen normal de olabilir.[10] Beyin MRG’si ve MRV’de serebral ödem, infarkt, hemoraji, venöz sirkülasyon bozuklukları, trombüs gösterilebilir. Beyin MRG’sinde tıkayıcı trombüs “parlak üç-gen görüntüsü”, “boş delta bulgusu” şeklinde görülmekte-dir.[11] Son yıllarda gelişen yüksek çözünürlüklü BT venografi ve üç boyutlu kontrastlı (Magnetization Prepared-Rapid Gra-dient Echo) tekniği ile çekilen MRV serebral sinüs ven trom-bozu tanısında oldukça değerlidir.

Serebral sinüs ven trombozunda kabul gören tedavi intrave-nöz heparindir. Heparin tıkanmayı durdurur ve venöz kolle-teral dolaşımı sağlar. Eğer heparin tedavisine rağmen hasta

kötüleşiyorsa ya da başvuru sırasında komada ise tPA ile lo-kal tromboliz uygulanabilir.[10,12] Tıkalı sinüsün rekanalizasyo-nu sıklıkla ilk 4 ayda olur, bu nedenle antikoagülan tedavi 3-6 ay sürdürülmelidir.[13] Başta bilinç durum bozukluğu olmak üzere, papil ödemi, akut başlangıç, intrakraniyal kanama, fo-kal nörolojik bulgu varlığı, internal serebral ven ve sinüs rek-tusun tıkanması, malignite varlığı, yüksek D-dimer seviyeleri ve bebeklik dönemi kötü prognoza işaret eder.[6,14] Olguların %85’i nörolojik sekel olmaksızın şifa ile taburcu edilir, morta-lite %2.5-20’lerdedir.[14] Bizim olgumuzda kötü prognoz gös-tergesi olarak kabul edilen papil ödemi, D-dimer yüksekliği mevcut olmasına rağmen olgumuzda mortalite ve morbidi-te görülmedi.

SonuçAcil servis hekimleri, spinal anestezi sonrasında ortaya çıkan ve standart postdural baş ağrısı tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen olgularda, sinüs ven trombozunu akla getirmelidir.

Kaynaklar1. Stocks GM, Wooller DJ, Young JM, Fernando R. Postpartum

headache after epidural blood patch: investigation and diag-nosis. Br J Anaesth 2000;84:407-10.

2. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992;10:87-111.

3. Milhaud D, Heroum C, Charif M, Saulnier P, Pages M, Blard JM. Dural puncture and corticotherapy as risks factors for cere-bral venous sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000;7:123-4.

4. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis--a review of 38 cases. Stroke 1985;16:199-213.

5. Einhaupl KM, Masuhr F. Cerebral venous and sinus thrombo-sis: an update. Eur J Neurol 1994;1:109-26.

6. Kimber J. Cerebral venous thrombosis. Q J Med 2002;95:137-42.

7. Funabiki Y, Fujii H, Fujitake J, Takasu K, Nishimura K, Hayakawa K, et al. Four cases of cerebral venous sinus thrombosis. Eur Neurol 2002;48:228-30.

8. Wilder-Smith E, Kothbauer-Margreiter I, Lämmle B, Sturzeneg-ger M, Ozdoba C, Hauser SP. Dural puncture and activated protein C resistance: risk factors for cerebral venous sinus thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:351-6.

9. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lum-bar puncture headache. Pain 1987;30:293-301.

10. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis. Postgrad Med J 2000;76:12-5.

11. Salvati CA. Cerebral vein thrombosis shown by MRI. Head-ache 1990;30:650-1.

12. Renowden S. Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol 2004;14:215-26.

13. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recana-lisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:459-61.

14. Fink JN, McAuley DL. Cerebral venous sinus thrombosis: a di-agnostic challenge. Intern Med J 2001;31:384-90.


GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):94, 125 doi: 10.5505/1304.7361.2011.27676

125

TANI: Brakiyal Pleksusun Traksiyonel TravmasıHastamıza yapılan sinir ileti çalışmasında elektro-fizyolojik bulguları normal sınırlarda saptandı. İğne EMG incelemesinde ise sağ abduktor pollisis brevis ve sağ ekstansor digitorum komminis kaslarında su-bakut evrede parsiyel aksonal etkilenme ile uyum-lu bulgular elde edildi. Olgunun mevcut bulgularıy-la brakiyal pleksus (BP) yaralanmasına bağlı kuvvet kaybı, torasik outlet sendrom (TOS) düşündüren po-zisyon değişikliği ile stimüle olan kola ve eline doğru yayılan ağrıları ve hem de Refleks Sempatik Distrofi-deki (RSD) sempatik hiperaktiviteyi düşündüren cilt-te renk değişiklikleri mevcuttu. Kolda çap artışı ve sı-caklık artışı olmadığından derin ven trombozu düşü-nülmedi. Bu üç patolojinin klinik bulgularının uzun süreli traksiyonda kalınması ile oluşan brakiyal plek-sus zedelenmelerinde oluştuğu bildirilmektedir.[1,2]

Brakiyal pleksus boynun her iki yanında yer alan, üst ekstremitenin motor ve sensorsal fonksiyonları-nı sağlayan, bir periferik sinir ağıdır. Brakiyal pleksus yaralanmalarının özellikle bebeklerde doğum ey-lemi esnasında kolun traksiyonu ile oluştuğu bilin-mektedir.[1] Brakiyal pleksusun diğer travmatik yara-lanmaları açık (kesici/delici alet ve ateşi silah) ve ka-palı (bası ve traksiyon) travmalar şeklinde sınıflandı-rılır. Brakiyal pleksusun yaralanmaları en sık olarak trafik kazaları ve spor yaralanmalarına bağlı traksi-yon tipinde travmalar ile oluşmaktadır.[1-3]

Sunduğumuz olguda güçlü traksiyona bağlı 2. de-rece aksonotmezis tipi hasar oluşmuştur. Akson de-

vamlılığı bozulduğu için komplet motor, duyusal ve otonom hasar oluşabilmektedir. Bu tip kapalı trav-malarda başlangıçta defisitin fazla olduğu ancak za-manla kısmi fonksiyon kayıplarının genellikle kendi-liğinden azaldığı izlenmektedir. Ancak takipte fonk-siyonel kaybı düzelmeyen ve sunduğumuz olguda-ki gibi şiddetli ağrı ve otonomik bulguları olanlarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir.[3,4] Olgunun brakiyal pleksusu cerrahi olarak dekomprese edildi. Nöral do-kuyu saran kılıf basitçe açıldı ve temizlendi (nöroliz uygulaması). Olgunun uzun süreli takibinde koluna yayılan ağrılarının ve ciltteki renk değişikliğinin azal-dığı, günlük işlerini yapabilecek hale geldiği gözlen-di (Şekil 1c, d).

Kaynaklar1. Greenberg MS. Brachial plexus. In: Greenberg MS,

editor. Handbook of neurosurgery. 6th ed. Lakeland, Florida: Thieme; 2006. p. 551-5.

2. Terzis JK, Vekris MD. Surgical management of brachi-al plexus injuries in adults. In: Schmidek HH, Roberts DW, editors. Operative neurosurgical techniques. Vol 2, 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 2250-63.

3. Sedel L. Repair of severe traction lesions of the bra-chial plexus. Clin Orthop Relat Res 1988;237:62-6.

4. Nagano A. Treatment of brachial plexus injury. J Or-thop Sci 1998;3:71-80.

5. Matejcik V, Penzesova G. Follow-up evaluation of neu-rolysis of brachial plexus and peripheral nerves of up-per extremities. Bratisl Lek Listy 2004;105:424-7.

[94. sayfanın devamıdır.]


Correspondence (İletişim): Dr. Cherri Hobgood, Department of Emergency Medicine, UNC School of Medicine, CB 7594, UNC Hospitals, Chapel Hill, NC 27599


REVIEW DERLEME

From the *Cherri Hobgood, MD, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC; Venkataraman Anantharaman, MD, Singapore General Hospital, Singapore, Singapore; Glen Bandiera, MD, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, ON; Peter Cameron, MD, The Alfred Hospital Emergency and Trauma Centre, Monash

University, Melbourne, Australia; Pinchas Halpern, MD, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel; C. James (Jim) Holliman, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD; Nicholas Jouriles, MD, Akron General Medical Center, Akron, OH; Darren Kilroy, MD, College of Emergency Medicine, London, UK; Terrence Mulligan, DO, University of

Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA; Andrew Singer, MD, Australian Government Department of Health and Ageing, and the Australian National University Medical School, The Canberra Hospital, Canberra, Australia.

International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

The Core Curriculum and Education Committee for the International Federation for Emergency Medicine*

Uluslararası Acil Tıp Federasyonu Acil Tıp Uzmanları İçin Müfredat ModeliUATF-IFEM Çekirdek Müfredat ve Eğitim Komitesi*

ABSTRACTTo meet a critical and growing need for emergency physicians and emergency medicine resources worldwide, physicians must be trained to deliver time-sensitive interventions and lifesaving emer-gency care. Currently, there is no globally recognized, standard curriculum that defines the basic minimum standards for specialist trainees in emergency medicine. To address this deficit, the Interna-tional Federation for Emergency Medicine (IFEM) convened a com-mittee of international physicians, health professionals, and other experts in emergency medicine and international emergency med-icine development to outline a curriculum for training of specialists in emergency medicine. This curriculum document represents the consensus of recommendations by this committee. The curriculum is designed to provide a framework for educational programs in emergency medicine. The focus is on the basic minimum emer-gency medicine educational content that any emergency medicine physician specialist should be prepared to deliver on completion of a training program. It is designed not to be prescriptive but to assist educators and emergency medicine leadership to advance physician education in basic emergency medicine no matter the training venue. The content of this curriculum is relevant not just for communities with mature emergency medicine systems but in particular for developing nations or for nations seeking to expand emergency medicine within the current educational structure. We anticipate that there will be wide variability in how this curriculum is implemented and taught. This variability will reflect the existing educational milieu, the resources available, and the goals of the institutions’ educational leadership with regard to the training of emergency medicine specialists.

Key words: Curriculum; graduate medical education; house officers; inter-national emergency medicine; medical education; residents.

ÖZETDünya çapında giderek artan ve kritik olan acil tıp uzmanı ve acil tıp kaynaklarına olan ihtiyacın karşılanması için hekimler, zamana kar-şı duyarlı girişimleri yapmak ve hayat kurtarıcı acil bakım hizmeti-ni sağlamak amacıyla yetiştirilmelidirler. Günümüzde acil tıp alanın-da uzmanların yetiştirilmesi için minimum temel standartları belirle-yen evrensel olarak kabul görmüş standart bir müfredat yoktur. Ulus-lararası Acil Tıp Federasyonu (UATF-IFEM), bu eksikliği doldurmak ve acil tıp uzmanlarının yetiştirilmesinde kullanılacak eğitim müfredatı-nın ana hatlarını belirlemek amacıyla farklı ülkelerden acil tıp ve ulus-lararası düzeyde acil tıbbın geliştirilmesi konularında uzman hekim-lerin, sağlık profesyonelleri ve diğer uzmanların katılımıyla bir komite oluşturmuştur. Bu müfredat belgesi, söz konusu komite tarafından oy-birliği ile oluşturulan önerileri içermektedir. Söz konusu müfredat acil tıp alanında eğitim programlarına bir çerçeve sağlayacak şekilde ta-sarlanmıştır. Müfredatın odak noktası, eğitimi sonunda herhangi bir acil tıp uzmanı hekimin sunmak için hazır olması gereken minimum temel acil tıp eğitim içeriğidir. Müfredat programı kuralcı olmak yeri-ne, eğitimciler ve acil tıp liderlerinin, eğitim mekanlarından bağımsız olarak, temel acil tıp alanında hekim eğitiminin ileriye götürülmesin-de yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. Müfredatın içeriği sadece acil tıp alanında olgunlamış sistemler için değil, bununla birlikte özellikle gelişmekte olan ve mevcut eğitim yapısı içerisinde acil tıp eğitimini ge-liştirmek isteyen uluslara yönelik olarak hazırlanmıştır. Bizler söz konu-su müfredatın uygulamaya sokulması ve öğretilmesi aşamasında ge-niş farklılıklar olacağını beklemekteyiz. Bu farklılıklar acil tıp uzmanla-rının eğitimi konusunda mevcut eğitim ortamını, eldeki kaynakları ve kurumların eğitsel liderlerinin hedeflerini yansıtacaktır.

Anahtar sözcükler: Müfredat; tıpta uzmanlık eğitimi; uluslararası acil tıp; tıp eğitimi; asistanlar.

This curriculum had been published in the Canadian Journal of Emergency Medicine’s 2nd issue of 2011, under the review category (CJEM 2011;13(2):109-121). Permission obtained from the authors and the Canadian Journal of Emergency Medicine in order to reprint it in the Turkish Journal of Emergency Medicine.

Bu müfredat, Canadian Journal of Emergency Medicine isimli dergide 2011 yılı, 2. sayısında Review kategorisinde yayınlanmıştır (CJEM 2011;13(2):109-121). Aynı müfredatın, Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yeniden basımı için yazarlardan ve Canadian Journal of Emergency Medicine isimli dergiden gerekli izinler alınmıştır.

126

EXECUTIVE SUMMARY

This executive summary will provide a brief overview of the status of international curriculum development in emergency medicine and define the vision, rationale, demand, strategy, goal, resources, and progress to date on this important initia-tive.

Vision: To create an International Model Curriculum for Emergency Medicine Specialist Training on behalf of the International Federation of Emergency Medicine (IFEM). This consensus based curriculum model will provide edu-cators and institutions with the minimum basic requirements for the development of graduate level training for Emergency Medi-cine Specialists.

Rationale: There is critical, overwhelming and growing need for emergency physicians and other emergency medicine resources worldwide. Currently, there exist a small number of na-tional curricula for Emergency Medicine, and no standard, recognized international curri-cula for the training of Emergency Medicine Specialists.

Demand: Currently, worldwide, there are more than 100 countries involved in the processes of emergency medicine development. There is consensus that a standardized international Emergency Medicine curriculum is needed.

Strategy: The IFEM invited a consortium of physi-cians, health professionals and other experts in Emergency Medicine and International Emergency Medicine development to estab-lish, develop and evolve a standardized In-ternational Curriculum for Emergency Medi-cine. This was accomplished through the compilation and review of existing national curriculum documents and development of consensus opinion regarding the minimum basic requirements for graduate level train-ing of Emergency Medicine Specialists. The resulting curriculum document shall be ap-proved, amended and maintained by an in-ternational collection of such experts.

Goal: To provide a curriculum document that will foster the education of physicians, medical professionals and other experts in Emer-gency Medicine, who will provide the best quality emergency care in the growing num-ber of nations where Emergency Medicine is currently practiced, and to further establish

Emergency Medicine as a medical profession worldwide.

Resources: The successful implementation of this docu-ment will require faculty who are dedicated to the establishment, development and maintenance of an International Curriculum for Emergency Medicine, as well as faculty and administrative support at every train-ing institution which implements the docu-ments recommendations. This resource re-quirement will increases commensurately with program expansion.

Progress to Date: There has been tremendous interest in and support for an International Curriculum in Emergency Medicine from member societ-ies of IFEM, including the American College of Emergency Physicians (ACEP), College of Emergency Medicine (CEM), European Society for Emergency Medicine (EuSEM), and many other national and international Emergency Medicine organizations, and from multiple Universities, Departments of Emergency Medicine and Emergency Medi-cine training programs, and from multiple individuals involved in national and interna-tional Emergency Medicine development. This International Curriculum for Emergency Medicine is the product of this interest and dedication.

MISSION STATEMENT

In 1991, the IFEM (available at: http://www.ifem.cc/ About_IFEM.aspx [accessed Dec 1, 2010]) defined emergency medi-cine as a field of practice based on the knowledge and skills re-quired for the prevention, diagnosis, and management of acute and urgent aspects of illness and injury affecting patients of all age groups with a full spectrum of episodic, undifferentiated physical and behavioural disorders; it further encompasses an understanding of the development of prehospital and inhospi-tal emergency medical systems and the skills necessary for this development.

This curriculum defines the educational framework, administra-tive oversight, goals and objectives, content, experience, and desired outcomes of an educational program, which will pro-vide the foundational knowledge required of any specialist in emergency medicine. The goal of any such training program is to instil in its graduates an adequate level of knowledge, skill competency, and sound attitudes that will form the foundation of a lifetime of safe, expert, and independent emergency medi-cine practice. This requires that the training program provide adequate clinical experience, progressive responsibility, com-

Hobgood C et al. IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists 127


petent oversight, and accuracy of assessment to ensure that its graduates function at the specialist level.

As a result of specialist training, the communities served by these physicians have the right to expect that they possess a comprehensive knowledge of emergency care and the emer-gency procedural skills to manage common acute medical and surgical problems.

At the completion of training, specialist emergency medicine physicians will be able to:

• Provide comprehensive, immediate, and stabilizing care in an emergency situation, independent of the location of the emergency

• Manage situations in which decision making under pressure of time is essential to save lives

• Establish the initial provisional diagnosis and differential diag-noses and rule out life-threatening situations

• Demonstrate mastery of the knowledge, skills, and attitudes delineated within the academic framework of their certifying body and meet any and all certifying criteria and academic ex-amination requirements

• Manage patients of all age groups with acute and urgent ill-ness and injury who present with a full spectrum of episodic undifferentiated physical and behavioural symptoms and/or disorders

• Be competent in coordinating and overseeing the manage-ment of multiple patients simultaneously, including mass-casualty incidents

• Determine when consultation with another specialist is re-quired

• Act as the patient’s advocate, advisor, and guide within the acute phase of his or her illness or injury

• Demonstrate a commitment to patient care above all other issues

PROFESSIONAL DEVELOPMENT OF A SPECIALIST IN EMERGENCY MEDICINE

During specialist training, trainees should:

• Acquire and refine basic science knowledge and its applica-tion to emergency medicine and the assessment and immedi-ate treatment of emergencies

• Develop and improve existing clinical and examination skills and apply them in clinical practice to develop comprehensive differential diagnoses and management plans

• Assume progressive responsibilities for patient care and emer-gency department management

• Analyze clinical findings and develop and modify the differen-tial diagnosis to a full range of clinical circumstances

• Demonstrate competence in commonly used procedural skills,

including all forms of resuscitation, life support, airway man-agement, and commonly used emergency procedural skills in both adults and children

• Acquire specialized communication and interpersonal skills required for outstanding communication with patients, fami-lies, other providers, and administrative staff

• Perform allocated tasks; manage departmental follow-up, demonstrate capacity to perform parallel tasks, and repriori-tize tasks as needed to accomplish these goals

• Work closely with a wide variety of inpatient or outpatient teams and with primary care and prehospital providers to safely and effectively coordinate post–emergency care treat-ments

• Demonstrate a comprehensive understanding of clinical man-agement issues as applied to acute care situations

• Perform audit projects, demonstrate an understanding of the audit cycle to monitor care delivery, and improve care quality

• Critically appraise the medical literature and research method-ology and apply these principles to acute care situations

• Demonstrate a commitment to improve care by maintaining continuing professional development, using up-to-date evi-dence, being committed to lifelong learning, and being inno-vative

• Teach informally during the provision of clinical care and in specified circumstances in a more formal setting

• Know how to conduct a research or scholarly project designed to improve medical knowledge or enhance patient care

• Take the lead in and demonstrate the capacity to work in mul-tiprofessional teams

• Recognize their own limitations in the provision of emergency care

• Demonstrate a practice of emergency medicine that is caring, empathetic, conscientious, and culturally competent without prejudice

• Demonstrate a commitment to the highest standards of care and of ethical and professional behaviour within the specialty of emergency medicine and the medical profession as a whole

• Demonstrate effective advocacy for patients, populations, emergency medicine, and the ambient health care system to promote health

STRUCTURE OF TRAINING

The objectives of specialist training are to expose trainees to a wide variety of emergencies and to equip them with the knowledge and skills to handle these critical situations. The educational program should be structured such that trainees have a well-designed course of study complete with learning objectives for core rotations and measures of interval progress designed to be both formative and summative. By the comple-tion of the training program, all trainees should have under-

gone comprehensive assessment and evaluative examinations designed to measure proficiency in the core knowledge, skills, and attitudes of an emergency medicine specialist.

All trainees should complete a minimum of 3 years of recog-nized training in an accredited emergency medicine training program. Training paradigms and duration of training should be modified by individual programs to meet the educational requirements of incoming trainees. Given the variation seen in medical school preparation from country to country, it is prob-able that each nation’s physician trainees will require different lengths of postgraduate education to meet specialty-specific requirements. Disease prevalence and availability of alterna-tive training modalities may require extended lengths of train-ing for the trainee to experience the full breadth of emergency medicine conditions expected of a specialist. Many other as-pects of training than patient volume, years of undergraduate training, and availability of emergency medicine supervision may provide further rationale for mandating longer core train-ing paradigms.

Training structure should be designed to offer trainees optimal clinical exposure as well as adequate clinical experience-either real or simulated-so that they can be expected to perform simi-lar or related tasks in an unsupervised manner in the future.

Summary tables of selected national curricula are attached for comparison purposes (Table 1).

EDUCATIONAL MILIEU

Clinical setting

Clinical settings for specialist training should provide excellent emergency care to their population. A variety of experience within the primary training site should be made available to trainees as they acquire the diverse set of knowledge, skills, and attitudes needed to become an emergency medicine specialist. The emergency department accredited as a training site should be staffed with full-time consultant faculty who are dedicated to the oversight and education of clinical trainees. The range, complexity, and number of cases at the accredited emergency department should provide broad exposure to the trainee. Al-though minimum and maximum patient census numbers are not specified in this document, the census should allow the typical trainee, within the time frame of the training program, to see a sufficient patient population, of all ages and both sexes, with a wide variety of clinical problems to meet the educational needs of the trainee. Ideally, trainees should be exposed to a sociodemographically and culturally diverse patient popula-tion to increase the generalizability of their training to multiple eventual practice settings.

Training sites should provide laboratory and diagnostic imaging facilities in support of the provision of emergency care. Train-ing sites should also provide support facilities for educational

activities, including access to adequate medical references, Internet access, and suitable venues for lecture, seminars, and regular assessment. All training sites should engage in regular systematic audits of clinical performance, including mortality and morbidity conferences, and these results should be shared with clinicians with the goal of improving care. Ideally, trainees should have exposure to a variety of training sites where there is a variation in clinical volume and patient type.

Learning experiences

All trainees should have the opportunity to participate in regu-lar educational programs focused on acquiring the knowledge, skills, and attitudes required of an emergency medicine spe-cialist. Although the majority of learning is self-directed from clinical practice and by working under the supervision of a qualified specialist or emergency medicine faculty, other types of learning opportunities should be provided. These additional learning opportunities should include formal situations such as didactics, case conferences, seminars, procedure workshops, journal clubs, and case presentations. Group teaching within the department and regional teaching programs are encour-aged. Learning opportunities outside the department may in-clude life support courses and skills laboratory–based teaching.

All specified learning experiences should provide trainees with the opportunity to receive formative feedback, demonstrate proficiency, and advance their responsibility throughout all years of their training. Individual focused study outside man-dated hours is essential for adequate knowledge development and is a key component of professionalism. As part of the learn-ing process, trainees should maintain an adequate record of their own training activities. This should be reviewed regularly by program staff.

The most significant component of specialized training will be centred in the emergency department setting; however, it is acknowledged that clinical experiences outside the emergency department, in terms of intensity of training and volume of spe-cific training opportunities, are important. This knowledge base is best obtained by being part of a team responsible for care of patients admitted from the emergency department to inpa-tient units. Other areas of emergency medicine practice may re-quire dedicated time with specialists in clinical units outside the emergency department prior to practicing such skills within the emergency department, for example, critical care and anes-thesia. Within all clinical contexts, trainees must have a chance to assume greater responsibilities throughout the educational program and provide more complex care and departmental ad-ministrative management as their skills grow.

Supervision

The core of all training programs is a dedicated cohort of faculty who have a special interest in and commitment to the educa-tion of trainees. At each site, there must be a sufficient number


of qualified faculty to instruct and supervise all trainees. Faculty must dedicate adequate time to the educational program to accomplish their supervisory and teaching responsibilities and to show a strong interest in the education of residents. Faculty should create and uphold an environment of inquiry and schol-arship and should participate in organized clinical discussions, patient care review rounds, journal clubs, and conferences. The ultimate goal is the administration and maintenance of an educational atmosphere advantageous to educating residents in each of the areas of required competency. Although not all faculty will have obtained extra certification in educational methods, it is desirable that at least one faculty member have such advanced knowledge. Further, at least one faculty mem-ber must assume responsibility for the entire training program as the program director. Ideally, teaching faculty should have protected time dedicated to education.

The program director must have authority and accountability for the operation of the program. The program director will serve as a liaison between the faculty, administration, and the trainees; ensure that all trainees are compliant with the regulations and requirements of the training program; pro-vide needed consultation with the faculty on trainee progress throughout the program; and oversee and ensure the quality of didactic and clinical education in all sites that participate in the program, including resident supervision.

Evaluation and feedback

The program director should provide ongoing evaluation and one-on-one feedback for all trainees. This should include docu-mented evaluation of performance with indication of progress through the training program. This evaluation and feedback should take two forms, formative and summative. Formative evaluation and feedback should occur for all trainees’ perfor-mance in a timely manner so as to allow trainees the opportu-nity for behavioural change. We recommend the use of multiple methods of evaluation to provide trainees and faculty with the most comprehensive data available to monitor and measure trainee progress through the program.

We recommend that this process occur during or at the com-pletion of each rotation or educational assignment. Further, this feedback should be documented as evidence of trainees’ satisfactory progressive scholarship and professional growth through the training program.

Summative evaluation must be provided to substantiate that the trainee has acquired sufficient competence and proficiency in the required emergency medicine learning outcomes to en-ter practice without ongoing direct supervision. This summa-tive evaluation should become part of the resident’s permanent record maintained by the institution.

In situations where remediation is required, a plan to remedy deficiencies must be in writing and on file. Adherence with the

remediation program must be monitored and changes in per-formance documented to substantiate a trainee’s progress with the defined program. The program director is also responsible for managing any grievance or due process procedures, promo-tion of residents, and disciplinary action that may occur during training.

ASSESSMENT

Accurate assessment is paramount to the educational process. Properly done, it will provide a valid, highly reliable method to provide formative feedback to learners and guide and track their progress through the educational program. Further, it provides educators with substantial insight into the effective-ness of the educational program design and directs subsequent programmatic change and innovation. Demonstrating compe-tency and/or proficiency in critical emergency medicine knowl-edge, skills, and attitudes requires an integrated approach to measurement and clear, concise learning objectives to guide the design of the assessment experience. Multiple methods of assessment are available to the educator. These span the spectrum from knowledge-based testing to complex interac-tive measures of skills and knowledge application in simulated settings. No matter what type of assessment is selected by the educator, it should be well paired to the learning objectives that define the content to be mastered. The results of the mea-surement should allow the educator to draw conclusions about what the learners know, believe, and can do. Attempts should be made to establish performance standards that are both nor-mative (compare a trainee’s performance to that of their peers) and criterion referenced (compare a trainee’s performance to an accepted benchmark). A broad overview of assessment methods useful to the emergency medicine educator is pre-sented in Table 2.

EDUCATIONAL OUTCOMES AND LEARNING OBJECTIVES

During training, the specialist should:

• Develop a full complement of basic knowledge of emergen-cies and acute and urgent presentations and be prepared to apply this knowledge to a full range of conditions

• Acquire further specialist knowledge to support clinical care in the emergency department

• Acquire basic and advanced life support skills, including the diagnosis and treatment of shock and the related procedural skills, and demonstrate the application of these principles in real or simulated patient care scenarios

• Demonstrate the capacity to differentiate among and treat common acute problems

• Provide a comprehensive assessment of the undifferentiated patient

• Analyze clinical findings and develop and modify differential diagnoses in a full range of circumstances


• Demonstrate proficiency in cardiopulmonary resuscitation

• Become proficient at all resuscitative skills, including leading a resuscitation of adults and children, and be able to perform emergency procedures in most circumstances

• Recognize and initiate first aid and definitive therapy for air-way obstruction

• Recognize and be prepared to intervene, in any age group, for all causes of shock etiology

• Be able to provide rapid stabilization with intravenous access and fluid or blood administration

• Understand the principles of cerebral resuscitation in brain ill-ness and injury

• Demonstrate proficiency in the use of a defibrillator and other advanced methods of cardioversion

• Understand principles of wound care and demonstrate ad-vanced wound care techniques in the management of com-mon injury patterns

• Understand the principles of trauma management

• Demonstrate trauma management skills such as initial assess-ment using the airway, breathing, circulation (ABC) approach, full spine immobilization, secondary survey, stabilization, and appropriate consultation

• Demonstratemastery of commonly used procedural skills, such as airway management and deep venous access

• Demonstrate mastery of basic focused ultrasound skills, in-cluding focused assessment of sonography in trauma (FAST)

• Recognize life-threatening illness or injury and apply princi-ples of stabilization to the early management of these entities

• Plan and prioritize tasks in both the clinical setting and profes-sional life

• Develop the skills of delegation to other personnel in the emergency department and the leadership skills required to maintain the pace of others working in the clinical environ-ment to ensure that patient needs are met

• Demonstrate the capacity to prioritize attention to those pa-tients with more urgent conditions

• Demonstrate the capacity to recognize and treat common toxicologic emergencies

• Become competent in the delivery of training to other profes-sionals and teach and supervise others in areas of emergency medicine practice, as well as develop and demonstrate men-toring and appraisal skills

• Complete specified management projects, particularly around staff management and complaints

• Carry out audit projects, support others in completing audit projects, and contribute to the implementation of guidelines, care plans, and other aspects of clinical governance related to emergency medicine issues

• Develop the skills needed for a lifetime of selfdirected learn-

ing and demonstrate the capacity to critically appraise the lit-erature and apply the literature to clinical practice

• Develop areas of special interests that facilitate growth as a professional

• Take and accept the lead of multiprofessional teams

• Demonstrate a nuanced understanding of the ethical issues associated with emergency medicine, including, but not lim-ited to, assessment and establishment of competency, do not resuscitate and advance directives, informed consent, confi-dentiality, nonaccidental illness and injury, sexual assault, er-rors in care, and lapses in patient safety

• Be capable of describing the importance of the emergency department as the link between the general population and the health care system

• Become a recognized expert and understand the role of these situations, which are common to emergency medicine: all acute critical illness and injury, intoxicated patients, media, out-of-hospital personnel, prehospital medicine, disaster man-agement, language barriers, environmental illness or injury, injury prevention, death notification for sudden unexpected death, toxicology, resource use, medical decision making

CONTENT OF LEARNING

The IFEM recognizes that although the majority of content unique to the discipline of emergency medicine will be shared among member nations, there will be regional variation in the actual content practitioners will most use in their practice and must therefore emphasize in their training. The IFEM also recog-nizes that excellent content-specific lists of clinical content have been developed by its member nations. Complete and detailed content can be found in the curriculum documents identified in Table 1. Each of these curriculum documents sets out the gen-eral professional and specialty-specific content to be mastered, with specific knowledge, skills, and expertise identified.

Two major educational frameworks have been identified that provide educators with a structure for the development of lo-cally applicable curricula. These are the CanMEDS used by the majority of Commonwealth nations and the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) core com-petencies used in the United States. For comparison purpos-es, these are presented in Table 3. Both frameworks provide a structure for educators and allow them to identify educational outcomes that provide clarity of educational purpose to both the trainee and the supervisor. Table 3 compares these two major academic formats. The IFEM does not endorse either as a preferred method and recognizes the utility of both formats in the construction of a complete educational program.

To support educators as they develop educational materials for their individual nations a sample curriculum format and an expanded list of emergency medicine goals and objectives are provided online as Appendix A and Appendix B respectively.


BASIC EMERGENCY MEDICINE CURRICULUM CONTENT

A comprehensive review of the curricular documents of the IFEM member nations demonstrates that multiple nations have excellent outlines that define the scope and content of clinical emergency medicine. The IFEM does not endorse any specific content outline but refers the reader to the outstanding docu-ments provided by our member nations. These curriculum doc-uments can be accessed on individual member nation websites.

ADDITIONAL READINGS

• Accreditation Council for Graduate Medical Education (AC-GME) core competencies. Available at: www.acgme. org/ac-Website/home/home.asp (accessed Dec. 1, 2010).

• Australasian College for Emergency Medicine. Training and examination handbook. Revised March 15, 2010. Available at: http://www.acem.org.au/media/training/Handbook.pdf. (ac-cessed Dec. 1, 2010).

• Chapman DM, Hayden S, Sanders AB, et al. Integrating the Accreditation Council for Graduate Medical Education core competencies into the model of the clinical practice of emer-gency medicine. Ann Emerg Med 2004;43:756-69.

• College of Emergency Medicine. Curriculum. Available at: http://www.collemergencymed.ac.uk/CEM/Training%20and%20Examinations/Curriculum/Electronic%20Curriculum/efault.asp. (accessed Dec. 1, 2010).

• European Society for Emergency Medicine. European cur-riculum. Available at: http://www.eusem.org/assets/PDFs/

Curriculums/European_Curriculum_for_EM-Aug09-DJW.pdf. (accessed Dec. 1, 2010).

• Frank JR. The CanMEDS 2005 Physician Competency Frame-work. Better standard, better physicians, better care. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Avail-able at: http://meds.queensu.ca/medicine/obgyn/pdf/Can-MEDS2005.booklet.pdf. (accessed Dec. 1, 2010).

• Hockberger RS, Binder LS, Chisholm CD, et al. The model of the clinical practice of emergency medicine: a 2-year update. Ann Emerg Med 2005;45:659-74.

• Hong Kong College of Emergency Medicine. Training pro-gramme for specialists in emergency medicine. Available at: http://www.hkcem.com/html/training/files/Training%20Pro-gram%20Document.pdf. (accessed Dec. 1, 2010).

• IFEM. Available at: http://www.ifem.cc/About_IFEM. aspx (ac-cessed Dec. 1, 2010).

• Toolbox of Assessment Methods_ 2000 Accreditation Coun-cil for Graduate Medical Education (ACGME), and American Board of Medical Specialties (ABMS). Version 1.1 Available at: http://www.acgme.org/Outcome/assess/Toolbox.pdf (ac-cessed Dec. 1, 2010).

• Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Hal-perin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Medical Student Education in Emer-gency Medicine. Canadian Journal of Emergency Medicine 11.4 (July 2009): p349(6).


IFEM member nation organization

American College of Emergency Physicians http://www.acep.org

Australasian College for Emergency Medicine http://www.acem.org.au

Canadian Association of Emergency Physicians http://www.caep.ca

Canadian Association of Emergency Physicians

Emergency Medicine Society of South Africa

Hong Kong College of Emergency Medicine http://www.hkam.org.au/colleges/em.htm

Dutch Society for Emergency Physicians (NVSHA) http://www.nvsha.nl

The Royal College of Physi-cians of Thailand http://www.rcpt.org

Society for Emergency Medicine in Singapore

College of Emergency Medicine, United Kingdom http://www.collemer-gencymed.ac.uk

Duration of postgraduate training

3–4 yr

Basic training: 2 yr through a variety of postsProvisional training: mini-mum of 12 moAdvanced training: mini-mum of 48 mo

5 yr

Family medicine + 1 yr

4 yr

6 yr

3 yr

3 yr

5 yr

6–7 yr

Critical care including anesthesia

2 mo of inpatient critical care plus 3% of all ED patients

Advanced training includes a minimum of 6 mo and a maximum of 12 mo anesthesia/ICU as a portion of the 18 mo of non-ED disciplines*

6 mo

1 mo

6 mo

3-6 mo

16 wk

At least 3 mo

6 moAdvanced intensive care training (op-tional) requires additional 6 mo

General and subspecialty surgery including gynecology

Maximum of 6 mo in any one subspecialty

11 mo

6 mo at basic

2-4 wk

12 wk

At least 12 mo

General and subspecialty medicine including psychiatry

Maximum of 6 mo in any one subspecialty

7 mo

6 mo at basic

2-4 wk

8 wk

At least 12 mo

Pediatrics

4 mo or 16% of ED clinical experience with minimum of 50% in ED setting

Advanced training includes minimum of 6 mo in pediatric ED or its equiva-lent as defined by the College

Minimum of 4 mo pediatric EM, 2 mo as a senior resident

2 mo

3 mo

1.5-3 mo

4 wk

At least 3 mo, which may be included as part of subspecialty medicine

6 mo pediatric emergency medicine as part of 3rd year of specialist training

EMS-disaster

Required, but time not specified

Up to 6 mo in retrieval medicine

1 mo

3 mo

2 wk

4-16 wk

2 wk EMS and a part-time program to teach and practice basic principles of disaster care

Not required, but participation in major incident management course encour-aged

ED

No less than 50% of all clinical experience under the direction

Provisional: minimum of 6 moAdvanced: 30 mo with at least 12 mo in the adult ED

24 mo

6 mo

18 mo

12 mo basic training and 24 mo higher training

At least 50% of all training

72 wk

At least 30 mo (12 mo within first 3 yr and the rest in the final 2 yr)

3 yr

Scholarly activity or research

No time defined; however, project is required

Completion and presentation of a research project during training

Complete a project suitable for peer review

No time required, but all trainees must meet project criteria

Completion of a research project during training

Show evidence of training in clinical biostatistics and EBM; need to undertake assess-ment in critical ap-praisal of medical literature

Original research encouraged-submission of a clinical topic review forms part of exit examination

Elective and/or selective

Provisional: 6 mo of either additional ED or approved non-ED disciplinesAdvanced: 18 mo in non-ED disciplines*

12 mo

2 mo

Maximum of 12 mo of critical care, geriatrics, and surgical subspecialties

Maximum of 3 mo

16 wk of at least 4 of either additional ED or approved non-ED disciplines*

Optional and up to 6 mo in any area relevant to emergency medicine

Not required but can be arranged on individual basis as “out of program” experience

Experiences required, but no time specified-must be adequate to ensure competency is achieved

Maximum of 24 mo of elective drawn from these disciplines

Minimum 3 mo acute medicine in first 2 yrFurther specialty-specific expe-rience is aligned to competen-cy acquisition and is tailored to trainee portfolios

Table 1. Representative division of clinical experiences for selected IFEM member nation curricula

@TF=EBM = evidence-based medicine; ED = emergency department; EMS = emergency medical system; ICU = intensive care unit; IFEM = International Federation for Emergency Management.This table is intended to provide an overview of the educational processes in the listed nations. The information presented is a minimum abstraction from the host nations’ primary regulatory educational documents and is not intended to provide all details of the educational program. Within each specific document, these requirements are often modified by additional or more specific criteria too lengthy for inclusion in this document. *At least four of either aeromedical transport, emergency illness and injury control, patient safety and quality improvement, emergency ophthalmology, emergency psychiatry, recreation and wilderness medicine, medical forensics, public health emergencies, emergency diagnostic radiology and ultrasonography, rural emergency medical managerial science, emergency medical toxicology, emergency medical epidemiology and research, emergency blood service medicine, traumatic medicine, military medicine, observational medicine, occupational and environmental medical emergencies, emergency geriatric medicine, international emergency medicine, disaster and mass gathering medicine, hyperbaric medicine, emergency medical education, emergency medical information and communications, or emergency otolaryngology.


8 mo required between medicine and surgery; at least 1 mo of acute psychiatry

Type

Chart-stimulated recall oral examination

Global rating of performance

Objective Structured Clinical Examination (OSCE)

Procedure or case logs

Portfolios

Record review

Simulations and models

Oral examination

Standardized patient (SP) examination

Clinical patient examination skills

Written examination

Description

The examinee’s own cases are used as the basis for a structured dialogue between the exam-inee and a trained experienced physician examiner. The examiner questions the examinee about the care provided, identifying the rationale for the workup, differential diagnoses, interpretation of clinical findings, and treatment plans. The examinee is scored using a defined protocol and scoring procedure. Multiple cases are used to create the complete examination.

Global ratings are retrospective general impressions of the trainee that the rater has collected during the scoring time frame (eg, a clinical rotation). The rating is the result of the subjective summing of multiple sources of information such as direct observation, input from other col-leagues, and written materials. Global assessments differ from other rating forms in that a rater judges general categories of ability rather than specific skills. Forms are based on a Likert scale, which allows the evaluator to qualitatively indicate the range of trainee performance. Written comments supplement the evaluation and assist with explanation of high or low scores.

Examinations are constructed by the sequential administration of multiple assessment tools at a series of separate encounter stations. Each station consists of a single standardized patient case assessment, data interpretation task, or a technical skill assessment. Candidates may be asked to complete patient notes or take a brief written examination about the previous station in a postencounter exercise.

These are lists or documentation of the individual trainees’ experience with particular cases, procedures, or applied skills designated by the training program as important for compre-hensive skill development. Logs do not imply competency or mastery of the skill; they simply provide a quantitative measure of the cases performed during the provision of clinical care.

A portfolio is a reflective document that contains a collection of materials to demonstrate thoughtful learning along the designed curriculum. It may contain written documents, audio-visual entrys, photographs, or other artistic media that allow learners to reflect on and digest the clinical material and assimilate it into their clinical practice. Portfolios may also contain a representative sample of the “best work” of learners, demonstrating the breadth and depth of their clinical experiences.

Trained auditors or colleagues completing a quality review evaluate a set of patients’ records to determine compliance with predetermined clinical or billing standards

Simulations are designed to imitate clinical problems and situations and provide trainees with the stress of solving the problem in real time. This modality also provides trainees with immediate feedback and demonstrates key physiologic concepts when the correct and/or incorrect manoeuvres are performed. Many options exist for creating simulated environ-ments. These range from simple paper-based tabletop exercises to complex virtual reality environments. In addition, key components of behaviour or decision making can be isolated (haptic vs cognitive) to provide a more focused learning or assessment experience. Simulation in itself is not an assessment method; rather, it is an experience in which a learner can acquire and demonstrate competence. As such, some other method of assessment (global assessment form, structured checklist, etc.) must be employed in concert with the simulation.

A type of performance assessment using previously designed patient scenarios that are provided to the examinee by a trained physician examiner. The examinee is asked to direct the case orally, and the examiner provides additional information or the results of the manage-ment to the examinee as the case moves forward. The examiner may also ask questions designed to identify key concepts in clinical reasoning and pathophysiology.

SPs are medical actors who are trained to present the components of history and physical examination of particular disease states. They are trained to a uniform standard to recreate the highest degree of consistency of medical information. An SP examination is a series of SP cases requiring learners to examine the SP as if they were examining a real patient. Checklists or rating forms are scored by either trained observers or the SP. Criteria for successful perfor-mance on a single case and for the entire examination are predetermined by the examiner.

Stable patients with physical signs that are relevant to the practice of emergency medicine are examined by candidates based on a short scenario provided by the examiner. The examiner would evaluate the candidate’s approach to the patient, his systematic examination skills of the relevant body system, and ability to pick up the physical signs that the patient has. The examination would usually be followed by a short discussion on the findings, likely diagnoses, and some aspects of initial management.

Written examinations are composed of multiple-choice questions or essay-style questions designed to measure medical knowledge and understanding. A complete examination is com-posed of an item set that broadly queries the most important concepts in the content area.

Uses

To assess clinical decision making and the application of medical knowledge within the context of previously delivered actual patient care

Used for end of rotation and summary assessments of trainee performance that has occurred over the course of an extended observation period

This format provides a standardized means of assess-ing physical examination, history, and communication skills. In addition, with the proper case construction and postcase assessment, this format can be used to measure the examinee’s knowledge and capacity to summarize and document findings, as well as apply the correct treatment modality

Useful for assessing the scope of patient care experience at either an individual or a programmatic level

Demonstration of mastery of competencies that are difficult to assess by other methods (eg, practice-based improve-ment and professionalism are well suited to portfolio-based learning). They may also be used as a catalogue of teaching experiences and a means to showcase teaching materials. They are also useful adjuncts to quality audits. For any of these content areas, they can be used to monitor progress through the course of the training program.

Record review demonstrates written charting competence and can provide some level of insight into clinical decision making. Determination of levels of clinical competence using record review of trainees’ charts should be done with caution; as most will have consulted with attending physicians and therefore the clinical decision making may be entirely reflective of the trainee.

Simulations can be used for both summative and forma-tive assessment. As training materials, they are very useful for complex haptic manoeuvres and for real-time decision making under stress.

This type of assessment is focused on clinical decision making and medical knowledge application with standard but realistic patient case scenarios

This type of examination is well suited to assessing com-munication, history, physical examination skills, and case management in a realistic setting. Significant limitations exist for the presentation of complex critically ill patients and the case requiring physical examination findings; therefore, cases must be designed carefully.

This format of examination assesses approach to a real patient, physical exami nation skills, and whether the candidate can identify existing physical signs. The limita-tion to this method would usually be the inability to use critically ill patients in an emergency situation and assess the ability of the candidate to evaluate patients and make crucial decisions in time-critical situations.

Uses include identification of areas of content knowledge and deficit, as well as some components of clinical reason-ing. They are not useful for other skills, such as communi-cation, professionalism, etc. Test results from written tests are commonly compared across training programs, years of training, and national trainee cohorts. Comparisons of this type are useful for regulators and program directors as they seek to accredit programs, target specific content areas, and improve educational offerings.

Table 2. Commonly used assessment methods

This table is partially abstracted from the Accreditation Council for Graduate Medical Education Toolbox of Assessment Methods.


APPENDIX: EMERGENCY MEDICINE GOALS AND OBJECTIVES FOR TRAINING

Postgraduate Year 1

Goals

The goals of this rotation can be described by the ACGME gen-eral competencies:

1. Learn to provide patient care that is compassionate, appro-priate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health (Patient Care)

2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sci-

ences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge)

3. Develop the ability to appraise and assimilate scientific evi-dence and investigate, evaluate, and improve their patient care practices (Practice-Based Learning and Improvement)

4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with pa-tients, patients’ families, and professional associates (Inter-personal and Communication Skills)

5. Develop a commitment to carry out professional responsi-bilities, adhere to ethical principles, and develop sensitivity to a diverse patient population (Professionalism)

Table 3. CanMEDS and ACGME core competency frameworks

@TS=CanMEDS educational framework*

Medical expertAs medical experts, specialist emergency physicians integrate all of the CanMEDS Roles, applying medical knowledge, clinical skills, and professional attitudes in their provision of patient-centred care

CommunicatorAs communicators, specialist emergency physicians effectively facilitate the doctor-patient relationship and the dynamic exchanges that occur before, during, and after the medical encounter

CollaboratorAs collaborators, specialist emergency physicians effectively work within a health care team to achieve optimal patient care

ManagerAs managers, specialist emergency physicians are integral participants in health care organizations, organizing sustainable practices, making decisions about allocating resources, and contributing to the effectiveness of the health care system

Health advocateAs health advocates, specialist emergency physicians responsibly use their expertise and influence to advance the health and well-being of individual patients, communities, and populations

ScholarAs scholars, specialist emergency physicians demonstrate a lifelong commitment to reflective learning, as well as the creation, dis-semination, application, and translation of medical knowledge

ProfessionalAs professionals, specialist emergency physicians are committed to the health and well-being of individuals and society through ethi-cal practice, profession-led regulation, and high personal standards of behaviour

@TS=ACGME core competency educational framework†

Patient CareResidents must be able to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health

Medical KnowledgeResidents must demonstrate knowledge of established and evolving biomedical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural sci-ences, as well as the application of this knowledge to patient care

Practice-Based Learning and ImprovementResidents must demonstrate the ability to investigate and evaluate their care of patients, to appraise and assimilate scientific evi-dence, and to continuously improve patient care based on constant self-evaluation and lifelong learning

Interpersonal and Communication SkillsResidents must demonstrate interpersonal and communication skills that result in the effective exchange of information and collabo-ration with patients, their families, and health professionals

ProfessionalismResidents must demonstrate a commitment to carrying out professional responsibilities and an adherence to ethical principles

Systems-Based PracticeResidents must demonstrate an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, as well as the ability to call effectively on other resources in the system to provide optimal health care

*The CanMeds educational framework is used by the majority of Commonwealth nations as the format for organizing the goals and objectives for graduate medical education training.

†The core competency educational framework is used in the United States as the format for organizing the goals and objectives for graduate medical education training.


6. Develop an awareness of, and responsiveness to, the larger context and system of health care and the ability to effec-tively call on system resources to provide care that is of op-timal value (Systems-Based Practice)

Objectives

By the end of their first year, emergency medicine residents will:

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to pa-tients with nonemergent problems:

a. Obtain an accurate and complete clinical and psychoso-cial history and perform a comprehensive physical examina-tion

b. Develop appropriate differential diagnoses

c. Know the available investigative and therapeutic options

d. After review, implement an appropriate investigative and therapeutic plan

e. Develop and, after review, implement an appropriate written and verbal discharge plan

f. Demonstrate an awareness of the available information systems to support patient care and discharge planning

g. Demonstrate competency (including an understanding of the indications, contraindications, and techniques) in the core procedures used on nonemergent patients (eg, lacera-tion repair, reduction in or immobilization of extremity in-jury, pelvic examination, slit-lamp examination)

h. Demonstrate an understanding of the concepts of dis-ease prevention as it applies to emergency medicine

i. Properly document all historical, physical examination, and diagnostic test findings

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the bio-chemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural basis of diseases seen in the emergency department:

a. Demonstrate a basic understanding of the principles of evidence-based medicine

b. Demonstrate mastery of minor acute and nonemergent conditions

c. Demonstrate mastery of the principles of ACLS and ATLS

d. Demonstrate a level-appropriate understanding of the core curriculum

3. Demonstrate the ability to appraise and assimilate scientific evidence and analyze and improve their own practice:

a. Demonstrate the ability to critically assess their compe-tency in managing minor acute and nonemergent cases

b. Demonstrate the ability to apply published studies to their own practice

c. Demonstrate the ability to use available information tech-nology appropriate to the care of their patients

4. Demonstrate effective interpersonal and communication

skills with

a. Patients and their families

b. Other physicians

c. Other health care providers

5. Demonstrate the professionalism required of a physician

a. Accept responsibility for continuity of patient care

b. Demonstrate respect for patients’ privacy and autonomy

c. Demonstrate sensitivity and responsiveness to patients’ culture, age, gender, and disabilities

d. Demonstrate a commitment to sound ethical principles regarding the care of patients

e. Demonstrate respect for the dignity of patients and col-leagues as persons

6. Demonstrate a basic understanding of the role of the emer-gency department in the larger context of health care deliv-ery

a. Demonstrate an understanding of the principles of a cost-benefit analysis

b. Know the relative costs of the various tests and treatment contemplated

c. Serve as an advocate for the patient in their dealing with the complexities of the health care system, specifically with regard to appropriate referral and follow-up

Course Description

The first year emergency medicine rotation is primarily geared toward learning the evaluation and management of minor acute and nonemergent conditions as well as assisting in the management of acute life-threatening conditions.

The resident will see all nonemergent patients in order of tri-age. After evaluating the patient, the resident will present the patient to the attending physician or senior emergency medi-cine resident on duty before initiating any diagnostic or thera-peutic plans. Given that residents progress at different rates and faculty have different supervisory styles, it is understood that this description may be altered in certain cases at the discretion of the attending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty.

The resident is responsible for properly documenting all histori-cal, physical examination, and diagnostic test findings and for ensuring that the attending physician has the opportunity to review and discuss the documentation.

First year residents will assist in major trauma cases and cardiac arrests.

Residents on this rotation will:

• Perform the number of assigned work shifts each month as


directed by the schedule distributed by the program coordi-nator

• Attend scheduled emergency medicine teaching conferences

Evaluation Process

The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis, with intervals determined by the program direc-tor. This evaluation is based on residents’ proficiency in achiev-ing the rotations’ objectives as demonstrated by their ability and participation in the following resident functions:

1. Examine patients

2. Present patients to the attending on duty

3. Implement management plan

4. Demonstrate clinical experience gained on the rotation

5. Attend weekly emergency medicine conference

6. Perform noted procedures

Feedback Mechanisms

Each emergency medicine resident will perform the evalua-tion on completion of the rotation and comment specifically on didactic curriculum and training specific to the discipline. Feedback will occur at the prescheduled review, where the resident discusses the experience regarding procedures, teach-ing, supervision, and overall quality of the rotation. Feedback is also obtained via the mentor/advisee relationships. Immediate feedback is available if potential difficulties with the resident or the rotation are revealed. These will be investigated by the pro-gram director.

Resources and Facilities

Residents will have access to the electronic and other educa-tional reference materials of the emergency department and of the residency program.

Postgraduate Year 2

Goals



2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sci-ences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge)


4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with patients,

patients’ families, and professional associates (Interpersonal and Communication Skills)


6. Develop an awareness of, and responsiveness to, the larger context and system of health care and the ability to effective-ly call on system resources to provide care that is of optimal value (Systems-Based Practice)

Objectives

By the end of their second year, residents will, in addition to the objectives achieved during the first year,

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to pa-tients with emergent and life-threatening conditions

a. Obtain an appropriately focused history and perform an appropriately focused physical examination

b. Develop comprehensive differential diagnoses

c. Develop an investigative and therapeutic plan

d. Develop and, after review, implement an appropriate written and verbal discharge plan

e. Demonstrate competency (including an understanding of the indications, contraindications, and techniques) in the core procedures used on patients with emergent and life-threatening conditions (eg, endotracheal intubation, tube thoracostomy, defibrillation/cardioversion, etc.)

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the bio-chemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural ba-sis of diseases seen in the emergency department

a. Apply the principles of evidence-based medicine

b. Demonstrate mastery of the emergent and life-threaten-ing conditions that present to the emergency department

c. Demonstrate a level-appropriate understanding of the core curriculum@endNLA

3. Demonstrate the ability to appraise and assimilate scientific evidence and analyze and improve their own practice

a. Demonstrate the ability to critically assess their compe-tency in managing the emergent and life-threatening con-ditions that present to the emergency department

b. Use published studies to improve their own practice

c. Use available information technology appropriate to the care of their patients

4. Demonstrate a level-appropriate understanding of the role of the emergency department in the larger context of health care delivery

a. Demonstrate the ability to divide his or her time and en-ergies appropriately to provide optimal care for several pa-tients concurrently

b. Develop plans for evaluation and treatment that, without


compromising patient care, acknowledge the patient’s par-ticular health care system

Course Description

The number of months spent in the emergency department dur-ing the second year of the residency should be specified by the program director. The second year rotation is primarily geared toward learning the evaluation and management of emergent and life-threatening conditions. The resident will see all emer-gent patients in order of triage. Nonemergent patients will also be seen if no emergent patients are awaiting evaluation. After evaluating the patient, the resident may order radiographs and basic laboratory tests but must present the patient to the attending physician before ordering any more invasive or ex-pensive tests or initiating major therapeutic interventions. The attending physician must be notified promptly of all unstable patients. Given that residents progress at different rates and fac-ulty have different supervisory styles, it is understood that this description may be altered in certain cases at the discretion of the attending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty.


Second year residents will assist in major trauma cases and car-diac arrests. They will run medical resuscitation cases in the ab-sence of a higher level resident.

Second year residents will respond to emergency medical sys-tem (EMS) radio calls after having completed the required com-munications course.


• Perform the number of assigned work shifts each month as directed by the schedule distributed by the program coordi-nator

• Attend emergency medicine teaching conferences

Evaluation Process

The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis. This evaluation is based on residents’ profi-ciency in achieving the rotations’ objectives as demonstrated by their ability and participation in the following resident functions:

1. Examine patients

2. Present patients to the attending physician on duty

3. Implement a management plan


5. Attend weekly emergency medicine conferences


Feedback Mechanisms

Each emergency medicine resident will perform the evalua-tion on completion of the rotation and comment specifically on didactic curriculum and training specific to the discipline. Feedback will occur at the prescheduled review, where the resident discusses the experience regarding procedures, teach-ing, supervision, and overall quality of the rotation. Feedback is also obtained via the mentor/advisee relationships. Immediate feedback is available if potential difficulties with the resident or the rotation are revealed. These will be investigated by the pro-gram director.


Residents will have access to all of the electronic and other teaching materials of the emergency department and of the residency program.

Postgraduate Year 3

Goals



2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sci-ences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge)


4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with pa-tients, patients’ families, and professional associates (Inter-personal and Communication Skills)


6. Develop an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care and the ability to effec-tively call on system resources to provide care that is of op-timal value (Systems-Based Practice)

Objectives

By the end of their third year, residents will, in addition to the objectives achieved during the first 2 years,

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to pa-tients

a. Listen to a history and physical examination presentation from a junior resident and provide appropriate feedback and guidance


b. Perform an appropriately focused history and physical examination, taking into consideration the previous evalua-tion of the junior resident

c. Implement an appropriate investigative and therapeutic plan

d. Implement an appropriate written and verbal discharge plan

e. Demonstrate understanding of the indications, contrain-dications, and techniques in uncommonly performed but lifesaving procedures (eg, cricothyroidotomy, burr craniot-omy) and mastery of all other core procedures

f. Demonstrate an understanding of documentation as it applies to billing and reimbursement requirements

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the bio-chemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural basis of diseases seen in the emergency department

a. Demonstrate mastery of all conditions that commonly present to the emergency department

b. Teach courses such as ACLS as a certified instructor

c. Demonstrate an understanding of the core curriculum

3. Facilitate the learning of others

a. Teach and appropriately supervise medical students and junior residents

4. Demonstrate an understanding of the role of the emergen-cy department in the larger context of health care delivery

a. Triage patients and direct the attention of junior-level residents so as to provide optimal care for all patients in the emergency departmentb. Plan and participate in a mass-casualty disaster drill

Course Description

The third year rotation is primarily geared toward honing the clinical skills developed during the first 2 years and developing supervisory and administrative abilities. The resident will see emergent patients in order of triage. Nonemergent patients will also be seen if no emergent patients are awaiting evalua-tion. After evaluating the patient, the resident may initiate a di-agnostic and therapeutic plan but should inform the attending physician promptly of all unstable patients. All patients must be presented to the attending physician prior to final disposition. Given that residents progress at different rates and faculty have different supervisory styles, it is understood that this descrip-tion may be altered in certain cases at the discretion of the at-tending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty.


Third year residents will run major trauma resuscitations and medical cardiac arrest cases.

Third year residents will respond to EMS radio calls.


• Perform the number of assigned work shifts each month as directed by the schedule distributed by the program coor-dinator

• Attend emergency medicine conferences

• Provide didactic instruction for the medical students and junior residents as directed by the program director

Evaluation Process

The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis. This evaluation is based on the resident’s profi-ciency in achieving the rotations’ objectives as demonstrated by his or her ability and participation in the following resident functions:

1. Examine patients

2. Present patients to the attending physician on duty

3. Implement a management plan


5. Attend weekly emergency medicine conference


7. Supervise junior residents and medical students

8. Manage multiple patients simultaneously

9. Maintain efficient flow of patients in the emergency depart-ment

10. Demonstrate didactic teaching skills

11. Demonstrate the ability to lead teams of health care workers

12. Demonstrate the ability to manage unstable and complex emergency cases

Feedback Mechanisms

Each emergency medicine resident will perform the evalua-tion on completion of the rotation and comment specifically on didactic curriculum and training specific to the discipline. Feedback will occur at the prescheduled review, where the resident discusses the experience regarding procedures, teach-ing, supervision, and overall quality of the rotation. Feedback is also obtained via the mentor/advisee relationships. Immediate feedback is available if potential difficulties with the resident or the rotation are revealed. These will be investigated by the program director.


Residents will have access to all the electronic and other teach-ing resources of the emergency department and of the resi-dency program.


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİTHE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmirTel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01

e-posta: [email protected]

Adı Soyadı:

Anne Adı:

Medeni Hali:

Kan Grubu:

Yabancı Dil:

Posta Kodu:

Posta Kodu:

Yabancı DilSeviyesi:

Baba Adı:

Uyruğu:

D. Yeri / Tarih:

Uzman Asistan

Hemşire

Pratisyen Hekim

Paramedik ATT

Diğer Sağlık Çalışanı

Meslek: Dalı** r

r

r

r r

r r

r

r r

rr

r

r r

r

r

r

r

r

r r

r

r

r r

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Ev Tel: İş Tel:

Cep Tel:**

Mahalle / Köy:

Cüzdan No:

Sıra No:

E-Mail:

İl / İlçe:

Cilt No: Aile Sıra No:

Üye Olduğunuz Dernekler:

Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

Acil Tıp Uzmanlığı Acil Tıp Asistanlığı

Acil Servis Standartları

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

Mezuniyet Sonrası Eğitim

İlkyardım

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

Banka Havalesi / EFT ile

Banka Hesap: Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi ŞubesiŞube Kodu: 3481Hesap No: 26188IBAN: TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

Kart Tipi VISA MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________Son Kullanma (ay/yıl): _______________Kartı veren banka: _______________İmza:

Tek Ödeme İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.

50.- TL Formu Doldurma Tarihi

___ / ___ / 201__

İmza

Kredi Kartı ile

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Afet

Acil Servis Hemşireliği

Acil Tıp Dergisi Etik

Acil Tıp Bülteni - Web

Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

1. Üyelik formu2. Bir adet fotoğraf3. Üye aidat banka dekontu

T.C. Kimlik**

tatd-2011-3

Documents