T.C.

Sağlık Bakanlığı Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ

TEK AKCİĞER VENTİLASYONUNDA ROKURONYUM VE

VEKURONYUMUN AKCİĞER MEKANİĞİ VE HEMODİNAMİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. İlkgün Sibel BULUN

İstanbul – 2009

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ……………………………………………………………………...9

GENEL BİLGİLER

1. Endotrakeal entübasyon………………………………………… ….10

2. Lateral Dekübit Pozisyonu ………………………………………….11-12

3.Tek Akciğer Ventilasyonu……………………………………………14-17

4. Sinir-Kas Kavşak Monitörizasyonu ……………………………. …..17-30

4.1. Sinir-Kas Kavşağı………………………………………………..18

4.2. Sinir -Kas İletimi………………………………………………....19-20

4.3 Sinir-Kas Kavşağı blokaj tipleri………………………………….20-21

4.3. Periferik Sinir Uyarma Teknikleri…………………………….….21-30

5. Kas Gevşeticiler……………………….………………………….….30-32

6. Histamin Moleküer Yapısı Reseptörleri Etki Mekanizması …...........33-35

GEREÇ VE YÖNTEM ……………………………………………….…..36-37

BULGULAR…………………………………………………………....….39-59

TARTIŞMA…………………………………………………………….….60-65

ÖZET……………………………………………………………………….66-67

SONUÇ……………………………………………………………….…….68

EKLER ………………………………………………………………….....69

KAYNAKLAR……………………………………………………………..70-75

3

KISALTMALAR

Ach :Asetil kolin

Ca+2 :Kalsiyum

Na+1 :Sodyum

Mg+2 :Magnezyum

cAMP :Siklik adenozin monofosfat

EKG :Elektrokardiografi

DAB :Diyastolik arter basıncı

SAB :Sistolik arter basıncı

OAB :Ortalama arter basıncı

OPAB :Ortalama pulmoner arter basıncı

KAH :Kalp atım hızı

SDD : Sistemik damar direnci

LVSWI :Sol ventrikül iş atım yükü indeksi

RVSWI :Sağ ventrikül iş atım yükü indeksi

LDP :Lateral dekübitus poziyonu

TAV :Tek akciğer ventilasyonu

PaO2 :Parsiyel arteriyel oksijen basıncı

FiO2 :İnspire edilen fraksiyone oksijen

ETCO2 :Soluk sonu karbondioksit

P(A-a)O2 :Arteriyo-Alveolar oksijen basıncı farkı

PİP :Tepe inspiratuar basınç

VT :Tidal volüm(soluk hacmi)

MV :Dakika volüm

SS :Solunum sayısı

FRC :Fonksiyonel rezidüel kapasite

4

HPV :Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon

CPAP :Devamlı pozitif hava yolu basıncı

HFJV :Yüksek frekanslı jet ventilasyon

IPPV :Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon

PEEP :Pozitif ekspiryum sonu basınç

TOF: :Dörtlü uyarı ( train of four)

DBS :Çift patlamalı uyarı (double burst stimülasyon)

PTC : Tetani sonrası sayım (Post tetanik count stimülasyon)

PTF :Post tetanik fasilitasyon (tetani sonrası artış)

Hz :Hertz

5

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1: Uyanık hastada lateral dekübit pozisyonu

Şekil 2: Anestezi altında lateral dekübit pozisyonu

Şekil 3: Basınç zaman eğrisi

Sekil 4: Sinir kas kavşağı

Sekil 5: Beş alt üniteden oluşan yapı nikotinik asetilkolin reseptörü

Şekil 6. Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticilerde TOF örneği (23)

Sekil 7: Tekli seğirme

Sekil 8: TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler

verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları

Sekil 9: Tetanik uyarı örneği ve 50 Hz’lik 5sn süreli tetanik sinir stimülasyonuna kas

yanıtı ve post tetanik (1.0 Hz tetani sonrası) seğirme stimülasyonu

Sekil 10: DBS kalıbı

Sekil 11: Rokuronyum Bromür açık formülü

Sekil 12: Vekuronyum Bromür açık formülü

Sekil 13: Histamin’in moleküler yapısı

Şekil 14: Sistolik arter basıncı değişim grafiği

Şekil 15: Diyastolik arter basıncı değişim grafiği

Şekil 16: Ortalama arter basıncı değişim grafiği

Şekil 17: Kalp atım hızı değişim grafiği

Şekil 18: Gruplara göre Goldberg entübasyon skalası grafiği

Şekil 19: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç dağılım grafiği

Şekil 20: Gruplara göre plato basınç dağılım grafiği

Şekil 21: Gruplara göre ETCO2 dağılım grafiği

6

Şekil 22: Gruplara göre PaO2 dağılım grafiği

Şekil 23: Gruplara göre PaCO2 dağılım grafiği

Şekil 24: Gruplara göre SaO2 değişim grafiği

Şekil 25: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı dağılım

grafiği

Şekil 26: Grup I’de T2 zamanında ETCO2 ve PaCO2 korelasyon grafiği

Şekil 27: Grup II’de T3 zamanında ETCO2 ve PaCO2 korelasyon grafiği

7

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirilmesi

Tablo 2: Gruplara göre sistolik arter basıncı değerlendirilmesi

Tablo 3: Gruplara göre diyastolik arter basıncı değerlendirilmesi

Tablo 4: Gruplara göre ortalama arter basıncı değerlendirilmesi

Tablo 5: Gruplara göre kalp atım hızı değerlendirilmesi

Tablo 6: Gruplara göre eritem değerlendirilmesi

Tablo 7: Gruplara göre Goldberg skalası değerlendirilmesi

Tablo 8: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç, plato basınç ve ETCO2

değerlendirilmesi

Tablo 9: Gruplara göre PaO2 değerlendirilmesi

Tablo 10: Gruplara göre PaCO2 değerlendirilmesi

Tablo 11: Gruplara göre SaO2 değerlendirilmesi

Tablo 12: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı

değerlendirilmesi

Tablo 13: Gruplarda T2 ve T3 zamanlarındaki ETCO2 ve PaCO2 değerlendirilmesi

8

ÖNSÖZ

Hastane başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e ,

Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

asistanlık eğitimim boyunca tüm bilgi ve birikimini , öngörülerini bize aktarıp, yetişmemizde

büyük rol oynayan, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, uzmanlık eğitimini

yanında yapmaktan onur duyduğum başta klinik şefim ve hocam Prof Dr. Zeynep Zuhal

Aykaç olmak üzere ve klinik şefimiz Uzman Dr. Sevim Canik’e ,

Asistanlık eğitim sürecim boyunca destek, ilgi ve yardımlarını eksik etmeyen

deneyimlerini bizimle paylaşan klinik şef yardımcılarımız Uzm. Dr. Nihan Ünal Yapıcı ve

Uzm. Dr. Türkan Kudsioğlu Çoruh’a

Tez danışmanım Uzm. Dr. Ayşın Aygün Altuğ’a,

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğindeki tüm şef muavinleri, başasistanları ve

uzmanlarına, yıllardır iyi ve kötü anları paylaştığım asistan arkadaşlarıma, anestezi

teknisyenlerine, yoğun bakım hemşirelerine, perfüzyonistlere, kan gazı çalışanlarına ve tüm

hastane personeline,

İhtisasım süresince birlikte çalıştığım bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Kalp ve

Damar Cerrahisi, Kardiyoloji klinik şef, şef muavinleri, uzman ve asistanlarına ve ayrıca tez

vakalarımda görüş ve önerilerini aldığım, ameliyatlarına katıldığım Göğüs cerrahisi klinik şef,

şef muavinleri, uzman ve asistanlarına,

Her anımda yanımda olan , desteklerini benden esirgemeyen , varolmama sebep

(annem, babam, ablam, yeğenim ve beni büyütüp yetiştiren anneanneme) sevgili aileme ve

asistanlığım boyunca dostluğunu hissettiğim arkadaşım Dr.Sezer Gezgin Karabulut’a,

En içten teşekkür, saygı ve sevgilerimle…

Dr.İlkgün Sibel BULUN

9

GİRİŞ

Endotrakeal entübasyonu ve cerrahiyi kolaylaştırması için klinik anestezi pratiğinde

çeşitli kas gevşeticiler kullanılmaktadır. Cerrahi sonunda normal solunum ve sinir-kas kavşağı

aktivitesinin mümkün olduğunca hızlı düzelmesi, pulmoner ve kardiyak komplikasyonlardan

kaçınmak için kas gevşetici seçimi önemlidir.

Genel anestezi uygulamaları sırasında nondepolarizan kas gevşeticilerin kullanılması

histamin salınımına neden olur. Bu salınım sonucunda kalp atım hızında (KAH) artış,

sistemik damar direncinin (SDD) düşmesi sonucu hipotansiyon, bronkospazm ve deri

döküntülerinden oluşan bir klinik tablo görülür. Bu tablonun şiddeti hafif deri döküntüsünden

bazı olgularda anaflaktik reaksiyona kadar varan değişkenlik gösterir. Ayrıca laringoskopi

girişimi ve endotrakeal entübasyon sempatoadrenerjik aktivite artışıyla katekolamin salımına

neden olur. Bunun sonucunda aritmi, kan basıncında ve KAH artış görülür. KAH artışı

miyokardın oksijen tüketimini arttırır, diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner kan

akımını düşürür (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Laringoskopi girişimi ve entübasyona bağlı istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak,

entübasyon kalitesini arttırmak için daha kısa sürede etki eden ve daha az histamin salınımına

neden olan kas gevşetici ilaçlar kullanılmaktadır. Orta etkili aminosteroid gurubu

nondepolarizan kas gevşetici olan rokuronyumun histamin salınımına neden olmadığı ve etki

başlama süresinin kısa olduğu bilinmektedir (7).

Biz çalışmamızda göğüs cerrahisi operasyonu geçirecek hastalarda cerrahi görüş

alanını rahatlaştırarak cerrahi girişimi kolaylaştırmak ve süreyi kısaltmak amacıyla hastalara

TAV (tek akciğer ventilasyonu ) için çift lümenli tüp uyguladık. Kas gevşetici ilaç olarak

anestezi indüksiyonunda aynı gruptan olan vekuronyum veya rokuronyum kullandık.İki ilacın

hemodinamik parametrelere, akciğer mekaniği parametrelerine olan etkilerini ve kas gevşetici

etkinliklerini TOF (TOF-Watch® SX, Organon-Teknika) yardımıyla araştırdık ve

karşılaştırdık.TAV sırasında akciğerlerin ventilasyonu pulmoner vagal afferent sinirin

deşarjına yol açmaktadır. Bunun sonucunda iskelet kas aktivitesi özellikle interkostal kaslarda

ve diyafragmada artmaktadır. Çalışmamızda kas gevşetici ilaçların bu süreçteki etkilerini de

değerlendirdik (8, 9, 10, 11).

10

GENEL BİLGİLER

1. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Endotrakeal entübasyon solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol

etmek amacı ile trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir (5). Entübasyon işlemi, havayolunun

açık tutulması; havayolu ve solunumun kontrol edilmesi; solunum eforunun azalması;

aspirasyonun önlenmesi; özellikle baş boyun operasyonlarında anestezistin ve diğer aygıtların

sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması; herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon

kolaylığı ve ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve

özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı

komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır (9, 12, 13) .

Endotrakeal entübasyonda entübasyonun kalitesi kullanılan indüksiyon ajanlarına ve

uygulanan dozlara bağlı olduğu kadar entübasyonun yapılacağı koşullara da bağlıdır. Bu

nedenle hastanın iyi hazırlanması ve kullanılacak araç ve gereçlerin önceden kontrolü

komplikasyonsuz bir entübasyon için önemlidir (9, 12, 13).

Entübasyon öncesi ve entübasyon sırasında PaO2 ’ nin tehlikeli düzeye düşmemesi

için oksijenizasyon uygulanır. Entübasyon öncesinde %100 O2 ile 2–5 dakika arasında

yapılan spontan solunum hastanın oksijen rezervini arttırmayı amaçlar. Bu sayede

indüksiyondan sonra ventilasyonu zor olan hastalarda ve oksijen rezervi kısıtlı hastalarda bir

emniyet marjı sağlanmış olur (12, 13).

Entübasyon sırasında laringoskopi, vokal kord pozisyonu, ıkınma-öksürme, ekstremite

hareketi, maske ile ventilasyon ve çene gevşemesi özelliklerine göre koşulları değerlendirme

skalası oluşturulmuştur (Goldberg skalası ekler1).

11

2.LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU (LDP)

Akciğer ameliyatları sıklıkla posterolateral torakotomiyle yapılmakta ve hastalara LDP

verilmektedir. Pozisyon verildikten sonra göğüs duvarı , plevra açılmakta ve TAV

uygulanmaktadır. TAV sırasında üstte kalan iyi ventile olan akciğer söndürülmekte ve cerrahi

manüplasyona izin verilmektedir. Altta kalan, fonksiyonel rezidüel kapasitesi (FRC) ve

kompliyansı düşük akciğer ise ventile olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon

oranında dengesizlik ve hipoksemi gelişmektedir. LDP, TAV’ da şantın ve P(A-a)O2 farkının

artmasına ve hipokseminin derinleşmesine neden olmaktadır.

Uyanık ve spontan solunumdaki hastalarda LDP sırasında, yerçekiminin etkisiyle

akciğer kan akımının büyük bir bölümü altta kalan akciğere yönlenir, alt akciğerin perfüzyonu

üst akciğere göre daha iyi olur. Ventilasyon da alt akciğerde üst akciğere göre daha iyidir. Bu

nedenle uyanık hastada LDP’ de ventilasyon/perfüzyon oranı etkilenmemektedir (10, 14).

Genel anestezi altında ise LDP verildiğinde, kan akımı dağılımı uyanık hastada olduğu gibi alt

akciğerde daha iyi, üstte kalan akciğerde daha kötü olmaktadır, ancak ventilasyon üstteki

akciğerde daha iyidir. Genel anestezi indüksiyonuyla FRC azalır , her iki akciğerde hacim

kaybı oluşur; ancak alttaki akciğerin mediasten, abdominal organlar ve suboptimal pozisyon

nedeniyle sıkışması sonucu FRC’ sinin ve kompliyansının daha fazla azalmasıyla atelektaziler

oluşur, ventilasyon bu nedenle alt akciğerde daha kötüdür. Üstteki akciğerin ise genel anestezi

altında kompliyansı artmaktadır. Sonuç olarak; genel anestezi altında, LDP’ de üstteki akciğer

iyi ventile olup kötü perfüze olmakta, alttaki akciğer ise iyi perfüze olup kötü ventile

olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon oranı bozulmaktadır (10, 11, 14).

Akciğer ameliyatlarında göğüs duvarı ve plevra açılmaktadır. Göğüs duvarı ve plevranın

açılmasının akciğer kan akımı dağılımı üzerine etkisi olmamakta, bu nedenle LDP’ de kapalı

toraksta olduğu gibi alttaki akciğer iyi, üstteki akciğer kötü perfüze olmaktadır. Ancak göğüs

duvarı restriksiyonu üst akciğer için ortadan kalktığından kompliyansı daha da artmakta ve

daha iyi ventile olmaktadır, alttaki akciğerin ventilasyonunda değişiklik olmamaktadır. Sonuç

olarak genel anestezi altında, lateral dekübitüs pozisyonunda, göğüs duvarı ve plevra açıkken

üstteki akciğer çok iyi ventile olup zayıf perfüze olurken, alttaki akciğer iyi perfüze olup

ventilasyonu kötü olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon dengesizliği

artmaktadır (10, 11, 14).

12

Şekil 1: Uyanık hastada lateral dekübit pozisyonu

Şekil 2: Anestezi altında lateral dekübit pozisyonu

13

3.TEK AKCİĞER VENTİLASYONU (TAV)

Akciğer ameliyatlarında cerrahi görüşü ve manüplasyonu kolaylaştırmak; kan

sekresyon ve enfekte materyalin diğer akciğere geçişini önlemek amacıyla TAV

uygulanmaktadır. TAV’ da ameliyat süresi kısalmakta ve tek akciğer söndürüldüğü için

retraksiyona ve manüplasyona bağlı akciğer hasarı önlenmektedir.

TAV’ ın kesin gerekli olduğu durumlar:

Bir akciğerden diğerine yaygın bulaşı riski: Enfeksiyon, kanama

Tek taraflı kritik akciğer hastalığı: Bronkoplevral fistül, dev bül, bronş yırtılması ve

cerrahisi

TAV’ ın göreceli gerekli olduğu durumlar:

Torasik aorta anevrizması tamiri

Torakoskopi

Pnömonektomi

Lobektomi

Özofagus cerrahisi

Torasik vertebra ve medulla spinalis cerrahisi

Mitral kapak tamiri

TAV üç yöntemle sağlanmaktadır:

• Çift lümenli endobronşiyal tüp,

• Bronş blokerleri,

• Tek lümenli endobronşiyal tüp.

Günümüzde, toraks ameliyatlarında sıklıkla çift lümenli endobronşiyal tüpler

kullanılmaktadır. Çift lümenli endobronşiyal tüplerin tercih edilmesinin nedeni; daha

kullanışlı olmaları, birbirinden bağımsız olarak her iki akciğerin aspire edilmesine olanak

sağlamaları, iki akciğer ventilasyonundan TAV’ a geçişin ve TAV’ dan iki akciğer

ventilasyonuna geçişin daha kolay olması, her iki akciğere farklı ventilasyon modlarının

(CPAP, HFJV vs.) uygulanmasına olanak sağlamalarıdır (15) .Çift lümenli endobronşiyal

tüpün yanlış pozisyonuna bağlı komplikasyonlar gelişebilmektedir. En sık görülen pozisyon

hatası tüpün fazla ilerletilmesidir. Endobronşiyal tüp fazla ilerletildiğinde akciğerin sadece alt

lobu ventile olur, sağ alt lob akciğerin %30-35’ ini, sol alt lob akciğerin %20-25’ ini

oluşturmaktadır, bunun sonucunda kompliyansta azalma, tepe havayolu basıncında (PİP)

artma ve oksijen satürasyonunda azalma meydana gelir. Tüpün bronşiyal ucu trakeada kalırsa

14

her iki akciğer ventile olur ama TAV uygulanamaz. Tüpün pozisyonuyla ilgili diğer sorunlar

ise; yanlış bronşun entübe edilmesi, tüpün katlanması , uygun olmayan boyuttaki tüpün

yerleştirilmesidir. Endobronşiyal tüpün yanlış yerleşmesinin önlenmesi için, tüp

yerleştirildikten sonra yeri fiberoptik bronkoskopi ve iki taraflı oskültasyon ile

doğrulanmalıdır. TAV sırasında sürekli end-tidal CO2 monitörizasyonu yapılmalıdır.

Çift lümenli endobronşiyal tüp kullanılmasına bağlı diğer komplikasyonlar; trakea ve

bronş travması, pnömotoraks, kalp durması ve torakal aort anevrizması rüptürüdür (14, 16).

Resim 1: Robert Shaw endotrakeal tüp

TAV FİZYOLOJİSİ

Genel anestezi altında, kas gevşemesi sağlanmış LDP uygulanmış hastaların, iki

akciğer ventilasyonu sırasında ventilasyon/perfüzyon oranları bozulmaktadır (10, 14). TAV

sırasında ise, üstteki akciğerin ventile olmaması şant oluşmasına neden olur. Alttaki akciğerin

iyi ventile olamaması nedeniyle zaten var olan şant oranı daha da artmış olur. Sonuç olarak;

aynı FiO2, hemodinamik ve metabolik koşullar altında, iki akciğer ventilasyonuna göre TAV

sırasında P(A-a)O2 farkı daha yüksek, PaO2 daha düşüktür (16). TAV’ da PaO2’ de düşme

olmasına karşın PaCO2 düzeyi sabit kalmaktadır. Bunun nedeni; difüzyon kapasitesi O2 ’e

göre daha fazla olan CO2 ’in atılımının dakika ventilasyonu sabit kaldığı takdirde devam

etmesi ve ventilasyonu iyi olan akciğer alanlarında CO2 atılımının artmasıdır. TAV sırasında

ventile olan akciğer ventile olmayan akciğeri kompanse edecek kadar yeterli CO2 atılımını

sağlayabilmektedir (14, 16).

TAV sırasında gelişen patofizyolojik değişikliklere karşın, oluşan kompansasyon

mekanizmalarından dolayı hastaların çoğunda hipoksemi gelişmeden güvenle

uygulanabilmektedir. Bu kompansasyon mekanizmalarından en önemlisi “hipoksik pulmoner

vazokonstrüksiyon” ‘(HPV)’ dur. Akciğer kan akımının en önemli belirleyicisi HPV’ dir.

15

HPV, alveollerdeki hipoksiye karşı pulmoner damarlarda gelişen vazokonstrüksiyon

yanıtıdır. Böylece kan akımı hipoksik alandan daha iyi ventile edilen akciğer alanlarına

yönlenmiş olur. Hipoksik alanlar akciğerin %20-80’ i kadarsa HPV mekanizması etkindir;

TAV’ da bu oran %30-70 olup HPV yanıtı oluşmakta ve şant oranını %50 azaltmaktadır.

Ancak HPV yanıtı; akciğer hastalıkları, cerrahi manüplasyon, solunumsal ve metabolik

alkaloz, inhalasyon anestezikleri, vazodilatatör ilaçlar (nitrogliserin, nitroprussid, dobutamin,

kalsiyum kanal blokerleri, β2 –agonistler), nitrik oksid, yüksek havayolu basınçları, yüksek

pulmoner arter basıncı, hipokapni, yüksek karışık venöz O2 ve düşük kalp debisi nedeniyle

deprese olmaktadır ve bu nedenlerden herhangi biri ya da birkaçı nedeniyle TAV sırasında bu

yanıt inhibe olabilmektedir (14, 16)

Primer akciğer hastalığı olan hastaların akciğer kan akımı dağılımı bozulmuştur.

Primer akciğer patolojisi dışı nedenlerle torakotomi geçiren hastalarla kıyaslandığında, ikinci

gruptaki hastalarda TAV sırasında hipoksemi insidansının daha yüksek olduğu ve bu grupta

hipoksemi sıklığını belirlemede ameliyat öncesi alınan kan gazları ve solunum fonksiyon

testlerinin belirleyici olmadığı bildirilmiştir (11, 14, 16).

T AV sırasında; şant nedeniyle hipoksemi geliştiğinde şantı azaltmak amacıyla çeşitli

ventilasyon stratejileri uygulanmaktadır:

• Dakika ventilasyonunun artırılması

• Ventile edilmeyen akciğerin aralıklı olarak ventile edilmesi

• Apneik oksijenizasyon

• Ventile edilmeyen akciğere CPAP uygulanması

• Ventile edilmeyen akciğere HFJV uygulanması

• Ventile edilen akciğere PEEP uygulanması (15)

Yüksek TV(Tidal volüm ,soluk hacmi)uygulaması, kanın parsiyel O2 basıncını

arttırmakta ve CO2 birikmesini önlemekte fakat volütravmaya bağlı akciğer hasarına neden

olmaktadır(11,14,15,16).

Ventile edilmeyen akciğere 5 cm H2O’ dan daha düşük basınçlarla CPAP

uygulanmasının oksijenlenmeye etkisi olmamakta, 10 cm H2O’dan daha yüksek basınçlar ise

cerrahi manüplasyonu engellemektedir, bununla birlikte 5-10 cm H2O düzeyinde CPAP

uygulanması ile TAV sırasında PaO2’ nin arttığı gösterilmiştir (10, 14, 16).

Ventile edilen akciğere PEEP uygulanması ile alveol içi küçük damarların sıkışması sonucu

SDD (Sistemik damar direnci) artmakta, bunun sonucunda kan akımı ventile olmayan

akciğere yönlenmekte ve şant oranı artarak PaO2’ nin azalmasına neden olmaktadır (10, 11,

14, 16). TAV ’da hipoksemi geliştiğinde yüksek FiO2 ile ventilasyon uygulandığında

16

rezorpsiyon atelektazisi, uzun süreli uygulandığında oksijen toksisitesi riski bulunmaktadır

(7).

TAV esnasında bir akciğer ventile edilir ve diğeri söndürülür. Bir akciğerin

ventilasyonunun durdurulması pulmoner vagal aferent sinirde deşarja yol açar (17,18) ve bu

durum iskelet kaslarının aktivitesini arttırır (19, 20). Diğer taraftan TAV esnasında diğer

akciğerin hiperventilasyonu ile de pulmoner vagal aferent sinirlerin uyarıldığı gösterilmiştir

(19, 20, 21), ki bu durum da iskelet kaslarının aktivitelerindeki artışı başlatır (19, 20, 23, 24).

Bundan dolayı, akciğerin hem ventilasyonunun hem de söndürülmesinin iskelet kasların,

diyafragmanın kasılımını kuvvetlendirdiği düşünülmektedir. Aynı zamanda tek-lümen tüp ile

kıyaslandığında çift-lümen tüp için hava akımı rezistansı daha yüksektir (25), ve oto-PEEP

(oto pozitif ekspiryum sonu basınç) TAV esnasında iki akciğer ventilasyonu esnasındakine

göre daha yüksektir (21, 22, 25, 26, 27). Bu tür ventilasyon tipleri pulmoner vagal afferent

sinirlerde spontan aktiviteleri önemli derecede arttırmaktadır (27, 28). Bu bulgulara göre,

TAV gerektiren akciğer ameliyatları esnasında kas gevşeticilerin klinik etki sürelerinin de

değişebileceği sonucu ortaya çıkmaktadır.(9)

BASINÇ VE HACİM MONİTORİZASYONU Anestezi makinlerinin çoğu solunum devre basıncını grafik olarak gösterir. PİP( Tepe

inspiratuar basınç) bir inspirasyon döngüsü sırasında oluşturulan en yüksek devre basıncıdır

ve dinamik komplians hakında yol gösterir. Plato basıncı, bir inspiratuar duraklama (gaz

basıncının olmadığı zaman birimi) sırasında ölçülen basınçtır ve statik kompliansı yansıtır

(11).

Artmış PİP ve Plato basıncı

-Artmış TV

-Azalmış pulmoner komplians (pulmoner ödem, asit, trendelenburg, plevral efüzyon,

peritoneal gaz insuflasyonu, tansiyon pnömotoraks, endobronşial entübasyon)

Artmış PİP ve değişmeyen Plato basıncı

-Artmış inspiratuar gaz akım hızı

-Artmış hava yolu rezistansı (tüpün kıvrılması, bronkospazm, sekresyon, yabancı cisim

aspirasyonu, hava yolu kompresyonu, kaf herniasyonu)

17

Şekil 3: Basınç zaman eğrisi

4. SİNİR-KAS KAVŞAĞI VE İLETİMİ İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi

İskelet kasları kas liflerinden, bunlarda miyofibril, sarkoplazma ve sarkolemma

denilen hücre zarından olusur.

Miyofibril: Kasın kontraktil elemanını içerir. Kontraktil eleman da aktin ve miyozin adı

verilen, büyük protein moleküllerinden ibaret olan filamentlerden oluşur. Elektron

mikroskobunda açık renkte görülen bant (I bandı) aktin filamentlerinden, koyu renkte görülen

bant (A bandı) ise miyozin filamentlerden olusur. I bandında ayrıca tropomiyozin ve troponin

proteinleri vardır. İki aktin filamentin birleşme yerine Z hattı veya membranı denir. Peşpeşe

gelen iki Z hattı arasında kalan A ve I bandı sarkomeri meydana getirir.

Sarkoplazma: Miyofibrili çevreler ve içinde çekirdek, mitokondri, sarkoplazmik retikulum

ve sıvı vardır. Sarkoplazmik retikülüm, birbiri ile bağlantılı uzunlamasına ve enlemesine

(transvers, T) tübüllerden oluşan bir ağ sistemidir (1).

Kas Kasılmasının Mekanizması

Bir motor sinir lifinin uyardığı kas liflerinin oluşturduğu birime motor ünite adı verilir.

Kas kasılmasında genel mekanizmalar şu şekilde sıralanır:

A - Aksiyon potansiyelinin motor sinirden ilerleyerek kas lifinde sonlanması

B - Sinir son ucundan Ach (asetilkolin) salınması

C - Kas lifi membranında Ach kanallarının açılması

D - Kas lifi içerisine Na+1 iyonlarının girmesi

E - Aksiyon potansiyelinin oluşması ve kas lifi zarı boyunca yayılması

18

F – Depolarizasyon oluşması ve sarkoplazmik retikülüm, sarkolemma ve mitokondriden Ca+2

iyonlarının serbestleşmesi

G - Bu Ca+2 iyonlarının aktin ve miyozin filamentleri arasında çekici güç oluşturması ( kası

gevşek halde tutmaya çalısan troponin ve tropomiyozin kompleksinin etkisini engellemesi) ve

kayma mekanizmasının başlaması

H - Ca+2 iyonlarının sarkoplazmik retikuluma geri pompalanması (29).

SİNİR-KAS KAVŞAĞI

Motor nöron, spinal kordun ön boynuzundan sinaptik aralığa büyük bir miyelinli

akson olarak devam eder. Kasa ulaştığı zaman pek çok kas hücresiyle temas kurmak için

dallara ayrılır. Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile uyarılmaktadırlar (30).

İskelet kasları , omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlardan başlayan miyelinli sinir lifleri

ile uyarılır (31). Miyelinli sinir lifi, kas liflerine yaklaşırken, çok sayıda miyelinsiz sinir liflere

ayrılır (1, 30, 31, 32). İki uyarılabilen doku, yani iskelet kası ve sinirsel elemanın oluşturduğu,

uyarıların iletilmesi ile ilgili bu bölgeye “sinir-kas kavşağı”(sinaps) denir (1, 30, 31) (Şekil 4).

Sekil 4- Sinir kas kavşağı (33)

Ach sinir lifi son ucunda sitozolde sentezlenir ve veziküller içinde proteine bağlı

olarak depo edilir (1, 30, 32, 34). Sinirin aksiyon potansiyeli bu ucunda depolarize olunca,

membrana penetre olarak burada bulunan voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır, hücreye

19

giren Ca+2 iyonları depo veziküllerinin terminal membranla kaynaşarak içlerindeki Ach’i

serbest bırakmasını sağlar (1, 3, 30, 31, 34).

Ach kas membranının bir özel bölümünü oluşturan myonöral plaktaki nikotinik

kolinerjik reseptörlerle birleşir (3). Postsinaptik membrana "motor son plak" adı da verilir

(30). Kavşak sonu membran (motor son plak) sarkolemmadan oluşur ve Ach için reseptör

protein taşır. Bu protein fosfat içeren polipeptid yapısında olup kas hücresi tarafından

sentezlenir ve ikisi alfa, bir tanesi de beta, delta ve epsilon tipinde olan beş protomerden

oluşur (1,3,31) (Şekil 5). Kanal, iki alfa alt birim proteinine, iki Ach molekülü bağlanıncaya

kadar kapalı kalır (35). Reseptör-Ach reaksiyonu sonucu diğer üç ünite dönerek, kanalların

1msn kadar bir süreyle açılmasına neden olur (1, 2, 3, 6).

Sekil 5 -Beş alt üniteden oluşan yapı nikotinik asetilkolin reseptörü

Asetilkolin motor sinir içinde iletken doku ve kavşaklarda yüksek yoğunlukta bulunan

kolin-o-asetil transferaz ve asetil ko-enzim A aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu

sentezlenir.

20

Kolin + Asetil CoA Kolinasetilaz Asetilkolin

Asetilkolinin % 80'i presinaptik membranın iç kısımlarında veziküller içinde proteine

bağlı olarak depo edilir. Bu veziküllerin büyüklüğü 300-500 A° arasında değişir ve hepsi en

az bin olmak üzere değişik sayıda asetilkolinkolin molekülü içerir. %20' si de aksoplazmada

erimiş halde bulunur (1).

Asetilkolin moleküleri reseptörlerle birleşip uyarı iletimini sağladıktan sonra, kavşakta

bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetik asite parçalanır (hidroliz).

Asetilkolin Asetilkolinesteraz Kolin + Asetik asit

Asetilkolin sinaptik aralıktaki asetilkolinesteraz tarafindan hızla metabolize

edildiğinden asetilkolinin reseptördeki ömrü yalnızca 1 msn kadardır. Sinaptik aralıkta ortaya

çıkan yıkılım ürünleri olan kolin ve asetatın bir bölümü sinir ucu tarafından geri alınır ve

burada tekrar asetilkolin sentezinde kullanılır(3)

Na+1 ve Ca+2 hücre içine girerken, K+1 hücre dışına çıkar (29, 34, 36). Sinir aksonu bir

noktasından uyarıldığında, zar geçici olarak seçici geçirgenliğini kaybeder ve iyonlar zardan

yoğunluk farklılıklarına göre serbestçe geçer (30). Büyük miktarda pozitif yüklü Na+1 iyonu

akson içine sızar ve normalde -90mv’luk polarize durum potansiyelinin hızla pozitif yönde

yükselmesi ile kaybolur. Bu gerilimi oluşturan olayların tümüne “depolarizasyon” denir (30).

Yeteri kadar Ach molekülleri reseptörü işgal edince zarda depolarizasyon oluşur (34). Kas

zarının içindeki Na+1 kanalları voltaj farkı oluşunca açılır (34). Aksiyon potansiyeli kas

hücresi boyunca Na kanallarını açar ve sarkoplazmik retikulumdaki Ca+2 serbestleşir (29, 30,

34). Bu Ca+2, kontraktil proteinlerin (aktin ve myozin) etkileşimini sağlar, kasılma oluşur (29,

30, 34, 37).

SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOK TİPLERİ

DEPOLARİZAN SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOĞU

Bu tip blokta kullanılan kas gevşetici ilaçlar, asetilkolin gibi davranarak postsinaptik

kolinoreseptöre bağlanır ve iyon kanalının açık kalmasını sağlayarak bir depolarizasyon

sağlar. İyon kanalı sürekli açık kaldığı için bir sonraki sinirsel uyarıya yanıt verilemez ve blok

oluşur. Bloktan önce depolarizasyonun neden olduğu fasikülasyonlar görülür.Bu durum anti

kolinesteraz ilaçlarla antagonize edilemez (1)

21

NON DEPOLARİZAN SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOĞU

Non-depolarizan ilaçlar, Ach ile alfa alt birimine bağlanmak için yarışırlar ve

asetilkolinin reseptör ile bağlanarak iyon kanalını açmasını ve depolarizasyonunu önlerler.

Membran depolarize olamaz ve kas kasılamaz (30). Blokajın ortadan kalkması kavşaktaki

bloker miktarının azalarak, Ach miktarının artışıyla mümkün olur. Bu nedenle bloğun ortadan

kaldırılmasında asetilkolini hızla parçalayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe eden ilaçlar

kullanılır, böylelikle kavşaktaki asetilkolin konsantrasyonu artırılır (30). Volatil anestetikler,

Mg+2, asidoz ve hipotermi (33 derecenin altında) etkisi ile non-depolarizan sinir-kas kavşağı

bloğu süresi uzar (38, 39).

Sinir kas iletimini etkileyen faktörler

Yaş: Sinir-kas iletimi henüz gelişimini tamamlamadığından erişkinde çok geniş olan güvenlik

sınırı özellikle yenidoğanda dardır. Kas gevşeticilere farklı yanıt alınabilir.

Çesitli hastalıklar: Bazı sinir-kas hastalıkları ( Miyastenia gravisli hastalar depolarizanlara

dirençli, non-depolarizanlara duyarlıdır). Karaciğer yetersizliğinde non-depolarizan

gevşeticileri daha yüksek dozda kullanmak gerekebilir. Bu hastalar Sch'e de duyarlıdırlar.

Tıkanma sarılığında ise nondepolarizan gereksinimi azalır. Böbrek yetmezliğinde bloğun

döndürülmesinde güçlük çekilebilir. Hidrasyon, diürez veya gerekirse hemodiyaliz bu konuda

yararlı olur. Kollajen doku hastalığı veya nörofibromatozisi olan hastalar non-depolarizanlara

duyarlıdır. Elektrolit dengesizliği, hipokalemi ve hiponatremide non-depolarizan, hipokalsemi

ve hipermagnezemide bütün kas gevşeticilere duyarlılık söz konusudur. Serum proteinleri ve

kompozisyonunda değişiklik; tubokürarin gereksinimi plazma globülin, gallamin ve

atrakuryum gereksinimi ise plazma albümin düzeyi artışı ile artar.

İlaçlar: Antibiyotikler; erken postoperatif dönemde kullanılan aminoglikozid antibiyotikler

bloğun derecesini artırarak solunum depresyonuna neden olabilirler. İnhalasyon anestetikleri

kas gevşeticilerin etkisini de doza bağımlı olarak artırır. Lokal anestetikler ve antiaritmikler;

Kinidin, prokainamid, lidokain ve B blokerler sinir-kas iletimini deprese eder ve non-

depolarizan kas gevşetici etkisini artırırlar. Diazepam non-depolarizan blok süresini uzatır.

Bir antikolinesteraz olan ekotiofat göz damlası kullananlarda Sch etkisi uzar.

SİNİR-KAS KAVŞAĞI MONİTÖRİZASYONU

Klinik anestezide tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği

sorunlar, sinir kas iletimi monitorizasyonu ile önlenebilir. Sinir uyarısına kas yanıtının

22

bilinmesi cerrahi sırasında önemli bilgi sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon için en

uygun zamanın belirlenmesini, sinir-kas bloğu için gerekli ilacın tam dozunun bilinmesini ve

bloğun antagonize edilmesinde en uygun zamanın saptanmasını sağlar. Postoperatif olarak da

antagonizasyonun yeterli olup olmadığını değerlendirir. Sinir stimülatörlerinin, anestezistler

tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanması yenidir. İlk kez 1958 yılında Christie ve

Churchill - Davidson kas gevşetici ilaçların klinik uygulama için önerilen dozlarına, hastaların

bireysel farklılıklarla yanıt verdikleri ve bunun için anestezi uygulaması boyunca sinir-kas

fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulamışlar, bu amaçla periferik

sinir stimülatörünün kullanılmasını önermişlerdir (8, 34, 40).

PERİFERİK SİNİR UYARILMASININ PRENSİPLERİ

Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesinde, periferik motor sinire verilen uyarı, periferik

sinir stimülatörü yardımıyla yapılmaktadır. Uyarı tek bir sinire iletilir ve sonuçta kas

kasılması oluşur. Elektrik akımı yüzeyel bir sinir üzerine yerleştirilen iki elektrod aracılığıyla

verilir. Küre, iğne ve jelli olmak üzere üç tip elektrod bulunmaktadır. Bunlardan jelli olanlar

en çok kullanılanlardır. Uyarının negatif (aktif) çıkışı (çoğunlukla siyah işaretlidir) distal

uyarı elektroduna; pozitif (inaktif) çıkış da (çoğunlukla kırmızı renkte işaretlidir) proksimal

elektroda bağlanır. Negatif elektrod pozitif olandan daha etkilidir ve mümkün olabildiğince

sinirin yüzeyelleştiği yerde sinire yakın yerleştirilmelidir. Elektrodları birbirine yakın ve sinir

boyunca yerleştirmek, artefaktları azaltmakta ve uyarı etkinliğini artırmaktadır (31, 34).

Sinir kas kavşağı fonksiyonları , bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel

uyarılara kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitorize edilir. Bir elektriksel uyarıya tek bir

kas lifi "hep ya da hiç" seklinde yanıt verir. Buna karşılık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive

edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli yoğunlukta uyarılabilirse , bu

sinirin uyardığı tüm kas lifleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir kas

gevşetici ilaç uygulandıktan sonra kasın uyarıya yanıtı, deprese olan kas lifi sayısı ile paralel

olarak azalır. Sabit uyarı koşullarında yanıttaki azalma, sinir-kas blokajının derecesini

gösterir. Değerlendirmenin doğru olması için uyarının supramaksimal olması gereklidir. Bu

nedenle elektriksel uyarı, maksimal bir yanıt için gerekenin en azından % 20–25 üzerinde

olmalıdır. Bu yüzden bu tür bir uyarıya "supramaksimal uyarı" denilir. Elektriksel uyarının

süresi ve dalga boyunun karakteri de önemlidir.Uyarı; monofazik ve rektangüler (kare dalga)

olmalıdır. Bifazik bir uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına neden olacağından

uyarıya yanıtı arttıracaktır. Optimum uyarı süresi, 0,2–0,3 msn'dir. 0.5 msn'yi aşan bir uyarı,

kası doğrudan uyarabilir veya yineleyen tetiklemeye neden olabilir (8). Sinir-kas kavşağı

23

monitörizasyon için yüzeyel yerleşimli herhangi bir periferik motor sinir uyarılabilirsede en

sık tercih edilen sinirler ulnar, median, posterior tibial, peronealis komminis ve fasial

sinirlerdir. Erişebilirlik ve basitlik gibi pratik nedenlerle, sinir-kas monitörizasyonda ulnar

sinir - adduktor pollicis kombinasyonu sık olarak kullanılmaktadır. Ayrıca adduktor pollicis

kasının sadece dolaylı yoldan uyarılabilmesi nedeniyle bu kas motor son plağın deprese

edilmesinin ölçümünde iyi bir tercihtir. Ulnar sinir önkolun volar yüzünde elbileği ekleminin

biraz proksimalinden uyarılır. Distal elektrod bileğin proksimal cilt kıvrımının fleksor karpi

ulnaris tendonu ile kesiştiği noktanın 1cm proksimaline yerleştirilir. Proksimal elektrod ise

sinir çizgisi üzerinde distal elektrodun 2–3 cm yakınına yerleştirilmelidir (Resim 2).

Resim 2- TOF watch

UYARILMIŞ YANITLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

1- Vizüel (gözlemsel) yöntem: Verilen uyarılara sönme olup olmadığı, TOF’a alınan

yanıtların sayısı ve değerlendirilmesi gözlemsel olarak yapılır. Vizüel belirleyiciler için

gözlemci başparmak hareket düzlemine göre 90 derecelik açıda yer almalıdır.

2- Taktil (dokunma) yöntemi: Taktil belirleyiciler için, başparmak tamamen abdüksiyonda

tutulmalı ve gözlemcinin parmak uçları hareket yönünde distal falanks üzerine

yerleştirilmelidir. Hastanın uyarılan kaslarına dokunarak sönme ve yanıt sayısı belirlenir.

3- Mekanomiyografi: Kasın kasılması transdüser aracılığıyla elektriksel enerjiye çevrilerek

bir basınç monitöründe sayısal olarak gösterilir.

4- Elektromiyografi: Dolaylı uyarılan büyük kas lifi gruplarının mekanik kasılmalarına eşlik

eden elektromiyografik akımların ölçülmesidir.

24

5- Akseleromiyografi: Bu yöntemde amaç, ulnar sinir tarafından uyarılan baş parmağın

ivmesinin ölçülmesidir. Baş parmağın addüksiyonu esnasında baş parmak pulpasına bir

transdüserin yerleştirilmesi kasılma kuvveti hakkında bilgi sağlar (1, 41, 42, 43, 44).

Şekil 6. Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticilerde TOF paterni (2)

KLİNİK DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

Sinir-kas bütünlüğünün klinik testleri, bloğun derecesini ortaya koymakta yararlı olmakla

birlikte, hastanın koopere olmasını gerektirdiğinden bilinci kapalı hastada uygulanamazlar.

Operasyon sonrası sinir-kas iletisinin derlenmesini değerlendirmede birçok klinik test

bulunmaktadır, bunların bazıları güvenilir, bazılarının ise güvenilir olmadığı bildirilmektedir

(2,43,45). Güvenilir klinik testler: Baş kaldırma (yardımsız olarak 5 sn süreyle başını 180̊

kaldırabilmesi), ayak kaldırma (5 sn süreyle), kas gücü muayenesi (5 sn süreyle el sıkma), dil

basacağı testi (kesici dişler arasına tahta dil basacağı yerleştirilerek, hastadan dil basacağını

çıkarmamıza izin vermemesi istenir), maksimum TV >-50 cmH2O olması (2, 43, 45).

Güvenilir olmayan klinik testler: Damak ve yutak kaslarında zayıflık , yüz kaslarında

zayıflık (Gülmede zorluk, yüzde uyuşukluk), vizüel semtomlar (bulanık görme), göz açma, dil

çıkarma, kolu karşı omuza kaldırma, normal veya normale yakın vital kapasite, maksimum

TV <-25 cmH2O (2, 43, 45).

Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesi için geçmiş yıllarda, klinik olarak operasyon

sonrası dönemde uyanık hastalarda uyarılara alınan çeşitli motor yanıtlarla (5 saniye süre ile

başı kaldırabilme, el sıkma, operasyon masasında bacakları bükebilme vb) yapılmıştır. Ancak

bu klinik testlerin hepsi sinir-kas bloğu dışında pek çok faktörden etkilenebilir (1 ,2, 3, 41, 42

,45 ).

25

Kopman ve ark. (45) TOF oranını 0,5 kadar düşük olan hastaların başını 5 sn süreyle

kaldırabildiğini ve el sıkma işlemini yapabildiğini göstermişlerdir. Bir başka çalışmada ise

TOF 0.6 olduğunda hastalar 3 sn süre ile başlarını kaldırabilirler, gözlerini açabilirler, dillerini

dışarı çıkarabilirler, fakat vital kapasite hala düşüktür (2). Solunum fonksiyonunun

monitörizasyonu kas gücünün dönmesini göstermede güvenilir olmadığı bildirilmektedir. TV

santral olarak yerleşimli solunum kaslarındaki derlenmeyi yansıtır ve sadece diyafragma

hareketine bağlıdır. En az 5 ml /kg TV ile Ach reseptörlerinin % 80’i hala nondepolarizan kas

gevşeticilerle bağlı olabilir. Hem inspiratuar hem de ekspiratuar akım oranları kontrol

değerlerinin % 90’ı olduğu zaman bile baş kaldırma ve el sıkma sırasıyla kontrol değerlerinin

% 38 ve % 48’i değerlerinde olabileceği rapor edilmektedir. Dil basacağı testi, hassasiyeti en

yüksek olan testtir ve TOF % 85 olduğunda başarılabilir. İnspiratuar güç, -40 cmH2O

olduğunda, baş ve ayak 5 saniye süre ile kaldırılabildiğinde Ach reseptörlerinin %50’si hala

nondepolarizan kas gevşeticilerle bağlı olabilir (2). TOF oranı 0.4 ve daha düşük iken,

hastalar genellikle kol ve bacaklarını kaldıramazlar, TV normal olabilir fakat vital kapasite ve

inspiratuar güç azalmıştır. TOF oranı 0.6-0.7 iken üst özefagus kas tonusunda ve yutma

sırasında özafagus kasları arasındaki koordinasyonda yetersizlik vardır. TOF oranı 0,9 iken

özafagus tonusu ve faringeal koordinasyon normal seviyelere döner TOF oranı 0.7–0.75 iken

5 sn süre ile başını kaldırabilir fakat kas gücü hala kontrol değerin % 60’ı kadardır. TOF oranı

0,8 iken vital kapasite normaldir fakat hastada hala şaşılıkve yüz kaslarında güçsüzlük

olabilir. TOF oranı 0,8 iken bile yapılan çalışmalarda klinik olarak önemli düzeyde kalıcı kas

zayıflığı olduğu saptanmıştır (2).

SİNİR UYARI KALIPLARI

Sinir uyarılması amacıyla en sık kullanılan uyarı örnekleri ; tekli seyirme uyarısı ,

dörtlü uyarı kalıbı (TOF) ve tetanik uyarıdır. Bunların dışında iki yeni mod daha

kullanılmaktadır: Tetani sonrası sayım( Post-tetanic count PTC) ve Çift patlamalı uyarı

(double-burst stimulation DBS).

TEKLİ SEĞİRME UYARISI

Bu modda, periferik motor sinire, 1,0 Hz (saniyede bir) ile 0.1 Hz (10 saniyede bir) arasında

değişken frekanslarda tek bir uyarı uygulanır. Bir kasın böyle tek bir uyarıya yanıtı, uyarının

frekansı ile ilişkilidir. Frekans, 0.15 Hz'in üzerine çıktığında uyarılan yanıt giderek azalır ve

daha alt düzeylerde görülmeye başlar. Bu nedenle genellikle 0,1 Hz'lik frekans kullanılır. 1

Hz'likuyarı , supramaksimal uyarı tayini için gereken süreyi kısalttığından anestezi

26

indüksiyonu sırasında tercih edilebilir. Bununla birlikte, sinir kas kavşağı blokajın başlangıcı

ve süresi, uyarının çeşidine ve süresine de bağlıdır. Bu nedenle 1Hz'lik Tekli seğirme uyarısı

ile elde edilen sonuçlar, 0.1 Hz'lik uyarıya alınan yanıtlar ile karşılaştırılmamalıdır (30,

39).Kas gevşeticilerle ilgili karşılaştırmalı çalışmalarda sıklıkla 0.15-0.1 Hz'lik uyarı kalıpları

kullanılmaktadır. Bu uyarının tipi, klinik uygulamada pek kıymetli değildir. Zira aynı

yanıtların gözle ya da dokunarak da izlenebilmesi mümkündür. Monitorizasyonun avantajı

kas bloğunun derecesini kesin bir şekilde değerlendirilmesi yönünde olacaktır.

Sekil 7 - Tekli seğirme

DÖRTLÜ UYARI KALIBI (TOF)

TRAIN-OF-FOUR (TOF) uyarısı, 1970'lerin basında Ali ve arkadaşları tarafından

tanımlanmıştır (39). Bu uyarı tipi, her 0,5 saniyede bir (2 Hz) 4 supramaksimal uyarı

yapılmasından ibarettir. Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, 10–12

saniyede bir yinelenecek demektir. Her uyarının oluşturacağı kas kasılması ve bu yanıtlardaki

sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur. 4. yanıtın amplitüdünün 1. yanıta oranı, TOF

oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevşetici uygulanmadan önce) dört

yanıtın amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1.0).Parsiyel depolarizan

blok esnasında, TOF yanıtında sönme olmaz, ideal olarak TOF oranı 1.0 olarak kalır. Sch

enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, Faz II bloğunun geliştiği anlamına gelecektir.

Nondepolarizan blok sırasında, bloğun derecesi preoperatif kontrol değerleri olmasa bile TOF

yanıtından doğrudan okunabilir. TOF uyarısı, tetanik uyarıya göre daha az ağrılı oluşu ve

sinir-kas blokajının derecesini değiştirmediği için de avantajlıdır. (33, 39, 46, 47).

27

Sekil 8 - TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler

verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları

TETANİK UYARI

Tetanik uyarı çok hızlı (örneğin; 30, 50 veya 100 Hz) elektriksel uyarılardan ibarettir.

Klinikte en sık kullanılan, 5 sn süreyle 50 Hz'lik tetanik uyarı kalıplarıdır. Bazı çalışmacılar, 1

snlik 50, 100 ve hatta 200 Hz'lik tetanik uyarıları savunurlar. Nondepolarizan blok sırasında

ve Sch'den sonra gelişen faz II blokta, tetanik uyarı ile sönme oluşacaktır. Tetanik uyarıya

yanıttaki sönme, presinaptik bir olay olarak kabul edilir. Tetanik uyarının başlangıcında, sinir

sonunda mevcut depolardan hızla, büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar boşaldığında, Ach

mobilizasyonu ve sentezi arasında denge oluşuncaya kadar Ach'in salınım hızı azalır. Bu

eşitlenmeye rağmen, tetanik uyarıya kas yanıtı sürer, çünkü bu yanıtın uyarılması için

gerekenden çok daha fazla Ach salınımı sürmektedir. Postsinaptik membrandaki güvenlik

marjı (serbest kolinerjik reseptörlerin sayısı), nondepolarizan bir ilaç tarafından azaltıldığında

tetanik uyarı sırasında Ach salınımındaki azalma, sönmeyi oluşturur. Postsinaptik

reseptörlerin blokajına ilaveten, nondepolarizan kas gevşeticiler, aynı zamanda sinir

sonundaki Ach mobilizasyonunu da bozabilir. Bu etki, TOF veya tetanik uyarıdaki sönmeye

katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi, aynı zamanda uyarının frekansına (Hz), süresine (sn.)

ve hangi sıklıkta tetanik uyarı uygulandığına bağlıdır. Bu değişkenler sabit olmadıkça tetanik

uyarı kullanan farklı çalışmalar birbiriyle kıyaslanmamalıdır (33, 39, 47).

Parsiyel nondepolarizan blokaj sırasında, tetanik sinir uyarısını tekli uyarı sonrasında

tetani sonrası bir artış takip eder (örneğin, transmisyonun posttetanik fasilitasyonu = PTF). Bu

olay, tetanik uyarının sonlandırılmasından sonra bir süre daha Ach sentez ve

mobilizasyonundaki artışın sürmesine bağlıdır. PTF 'nin derecesi ve süresi, kas gevşetici

bloğunun derecesine bağlıdır. PTF, tetanik uyarının 60. snsi içinde kaybolur. PTF, parsiyel

nondepolarizan sinir –kas blokajı sırasında elektromiyografik (EMG) ve mekanik kayıtlarda

saptanabilir. Aksine, tetani sonrası potensiyalizasyonu, bazen herhangi bir kas gevşetici ilaç

verilmeden de gözlenebilir. Tetanik uyarının bazı dezavantajları vardır. Öncelikle oldukça

28

ağrılıdır ve anestezi almamış olgulara uygulanması kabul edilmemektedir. Bunun ötesinde

özellikle nöromusküler derlenmenin geç dönemlerinde tetanik uyarı, uyarılan kasta sinir kas

kavşağı blokajının antagonizmasında uzamaya neden olabilir. Tetanik uyarı , kalıcı uzamış

sinir kas kavşağı blokajın değerlendirilmesinde de kullanılmıştır. Ancak PTC ile birlikte

kullanılmadığı sürece bu amaçla kullanımı sınırlıdır. Eğer sinir uyarılarına yanıtlar

kaydediliyorsa gerekli bilgilerin tümü TOF sonuçlarından elde edilebilecektir (33, 39, 46, 47).

Şekil 9- Tetanik uyarı örneği ve 50Hz’lik 5sn süreli tetanik sinir uyarılarına kas yanıtı ve

tetani sonrası (1.0Hz) seğirme uyarısı

TETANİ SONRASI SAYIM(PTC) ( POSTTETANIC COUNT STİMÜLATİON PTC)

Sakin bir endotrakeal entübasyon sağlayacak dozda nondepolarizan kas gevşetici ilaç

verildiğinde periferik kaslarda yoğun bir sinir-kas blokajı sağlanır. Bu durumda tek uyarıya ve

TOF'a yanıt alınamayacağından blokajın düzeyini saptamak amacıyla bu modlar

kullanılamaz. Bununla birlikte bir tetanik uyarıdan (50 Hz, 5 sn.) 3 sn sonra uygulanan tek

uyarıya (1 Hz) alınan yanıtın gözlenmesi ile sinir-kas blokajının derecesi değerlendirilebilir.

Ancak çok yoğun bir blokajda ne tetanik ne de tetani sonrası uyarıya yanıt alınabilir.

Böylesine yoğun bir blokaj geri dönerken TOF'a ilk yanıtın gözlenmesinden önce tetani

sonrası tekli uyarıya yanıt alınması mümkün olur. Örneğin, trakeal entübasyon için 0.1 mg/kg

pankuronyum enjeksiyonundan sonra, TOF'a ilk yanıtın görülmesi için yaklaşık 37 dk. geçer.

Aynı rakam, atrakuryum (0.5 mg/kg) ve vekuronyum (0.1 mg/kg) için 7-8 dkdır. Yoğun

bloğun derecesi azaldıkça, tetani sonrası uyarıya gitgide daha fazla yanıt alınmaya başlanır.

Bu tetani sonrası uyarı yanıtların sayısı (PTC) ile TOF'a ilk yanıtın çıkması arasında geçen

süre arasında bir ilişki vardır. PTC'nin başlıca kullanım amacı, büyük miktarda kas gevşetici

29

ilaç verildiğinde olduğu gibi, tek veya dörtlü uyarıya yanıt alınamadığı durumlarda sinir-kas

blokajının değerlendirilmesidir (33, 39).

Bununla birlikte PTC, ani kımıldanmaların (örneğin göz cerrahisi, beyin cerrahisi)

engellenmesinin gerekli olduğu durumlarda kullanılabilir. Diyafram paralizisini sağlamak

veya ıkınma ve öksürüğü engellemek için tetani sonrası tekli uyarıya hiç yanıt alınamayacak

kadar (PTC=0) yoğun bir sinir-kas blokajı gereklidir. PTC'a yanıt, öncelikle sinir-kas

blokajının derecesine bağlıdır. Ayrıca; tetanik uyarının frekansına, süresine, tetanik uyarının

bitimi ile ilk tetani sonrası uyarı arasındaki süreye, tekli uyarının frekansına ve muhtemelen

tetanik uyarıdan önce uygulanmış tekli uyarının süresine de bağlıdır. Bu nedenle, PTC

kullanılırken bu değişkenlerin sabit tutulması önemlidir. Yine, eldeki sinir-kas blokajın olası

antagonizmasından kaçınmak amacıyla tetanik uyarının minimum 6 dk aralıklarla

uygulanmasına da dikkat edilmelidir. Eğer el kaslarında antagonizma sağlandığı halde

vücudun geri kalan kısmında zayıflık hala sürüyorsa artık bu el monitorizasyon için

kullanılmamalıdır (33, 39).

ÇİFT PATLAMALI UYARI (DOUBLE BURST STiMÜLATİON DBS)

Kalıcı sinir-kas blokajının taktil değerlendirilmesini sağlamak amacını taşıyan bir sinir

uyarı modudur. Sinir kas kavşağı blokajın derlenmesi sırasında kalıcı bloğun derecesi, TOF

yanıtlarının kaydedilmesi ile değerlendirilebilir. Ancak bir kayıt ekipmanı yoksa kalıcı

blokajın süpheli olduğu durumlarda görsel veya taktil yöntemler yeterli bilgi vermeyebilir. Bu

durumda DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolay olacaktır. DBS, 50 Hz.'lik çok kısa

süreli iki tetanik uyarı kümesinin 750 msn ara ile ardarda verilmesinden olusur. Her bir

uyarının süresi 0.2 msn. ve dalga boyu kare şeklindedir. Kas gevşetici uygulanmamış normal

kasta bu uyarı şekli eşit yükseklikte iki kontraksiyona neden olurken, nondepolarizan bir kas

gevşetici ilaç verildiğinde kasda ikinci gruba alınan yanıtta depresyon sonucu sönme görülür.

Sönmenin büyüklüğü TOF uyarısından sonra görülen sönme ile aynıdır. Ancak iki seğirme

arasındaki oran, yanıt yüksekliği fazla olduğundan TOF’a göre daha belirgin ve kesin bir

şekilde izlenebilir. DBS’de alınan yanıtta sönme olmazsa kas gevşetici etkisi büyük miktarda

kalkmıştır. DBS her 20 sn’de bir tekrarlanabilir (30, 33, 34, 39)

30

Sekil 10- DBS kalıbı

5.NONDEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLER

Etki sürelerine göre üç gruba ayrılırlar;

1- Kısa Etkili: Mivakuryum klorür

2- Orta Etkili: Vekuronyum bromür, atrakuryum besilat, rokuronyum bromür

3- Uzun Etkili: Pankuronyum bromür, alkuronyum bromür, metakurin, tubokürarin, gallamin,

doksakuryum, piperkuronyum (3, 4).

Rokuronyum Bromür (Org 9426, Esmeron®)

Fiziksel özellikleri: Rokuronyum (Esmeron®, Organon–Teknika, Kloostersraat,

Hollanda) orta etkili monokuaternal yapıda aminosteroidal nondepolarizan kas gevşetici

ilaçtır. Etki gücü vekuronyum’un 6–8 de biri kadardır. Rokuronyum vekuronyuma göre 4

farklı özelliğe sahiptir. Bunlar; rokuronyum bir tane 2 betamorfolino grubu, 3 alfa hidroksi

grubu içermesi ve 16 pirrolidino fonksiyonunu 16–NAlil grubuna bağlı olarak göstermesidir.

Rokuronyumun kimyasal formülü 1-(17 beta (asetiloxy)–3a-hidroksil 2 beta-(4-moronil)-5a

andostan–16 beta-yl)-1-(2-propenyl) prolidinum bromid. Moleküler formülü C32H53BrN2O2

dir (2 , 3, 4, 5, 6, 48, 49). Karanlıkta ve 2-8 derecede 3 yıl boyunca saklanır.

Etki mekanizması:Etkisi iskelet kasında nikotinik kolinerjik reseptörlerin kompetitif

antagonizmasıyla oluşur. Sadece kavşak sonrası değil kavşak öncesi nikotinik reseptörleri de

etkiler, etkisi antikolinesteraz ilaçlarla geri çevrilebilir (2, 5, 50, 51, 53, 54, 55).

31

Şekil 11. Rokuronyum Bromür’ün moleküler yapısı (56)

Dağılım: Plazma proteinlerine % 30 oranında bağlanır ve plazma düzeyleri üç

kompartman modeline uyar. Hızlı dağılım zamanı 1-2 dkdır ve yavaş dağılım zamanı 14-18

dakikadır (2, 5, 6, 58).

Biyotransformasyon ve atılım: Rokuronyum karaciğerde metabolize olarak safra ile

ayrıca % 10 kadarı değişmeden idrarla atılır. Eliminasyon klirensi, büyük oranda proteine

bağlanmaya ve karaciğer enzim aktivitesine (intrensek klirens) dayanmaktadır. Karaciğer

fonksiyon bozukluğu etki başlama süresini değiştirmemekte, ancak etki süresini uzatmaktadır.

Böbrek atılımının 24 saatte % 30 olduğu saptanmıştır, etki süresi böbrek yetmezliğinde

önemli derecede etkilenmez (60). Metabolizması sonucu ortaya çıkan metabolitleri “17-

deasetil–rokuronyum” ve “16 N deasetil–rokuronyum” nadiren insanlarda plazmada tespit

edilmiştir, ancak bunlar farmakolojik olarak aktif değillerdir (2, 5, 49, 53, 54, 58).

Doz ve uygulama yolları: Stabil solusyon halinde 50 ve 100 mg’lık ampüller içinde

bulunur. ED 95 dozu 0.3-0.4 mg / kg’dır. Dozu arttırıldığında etki başlangıç süresi hızlanır,

ancak etki süresi doza bağımlı olarak uzar. Çocuklarda 0.6 mg / kg dozda, erişkinlerde 0.6-1

mg / kg dozda 60-90 sn içinde klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşulları sağlar. Bu

özelliği ile süksinilkoline bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Tek bolus uygulama yanında

infüzyon (5-12 mcg/ kg/ dk) şeklinde de uygulanabilen rokuronyum’un birikici özelliği yoktur

(3, 5, 53, 56, 58, 61).

Yan etkileri: Klinik kullanım dozlarında kardiyovasküler yan etkileri belirgin değildir,

1.2 mg/kg dozlarda da kardiyovasküler yan etkiler gözlenmemekle birlikte hafif vagolitik

etkisinden dolayı kalp atım hızında artışa neden olduğu bildirilmektedir. Histamin salınımına

neden olan güvenlik marjı çok yüksektir, 1.2 mg / kg dozlarda bile belirgin bir histamin

32

salınımına neden olmaz. Göziçi ve kafaiçi basınç üzerine anlamlı bir etkisi yoktur (2, 3, 5, 45,

53, 58).

Vekuronyum Bromür (Organon NC45, Norcuron®)

Fiziksel özellikleri: Vekuronyum (Norcuron®, Organon-Teknika, Kloosterstraat,

Hollanda ) demetile olmuş monoquaternal aminosteroid yapısında bir pankuronyum türevidir.

Bu küçük yapısal farklılık ilacın fiziksel, kimyasal ve farmakolojik özelliklerini önemli

ölçüde değiştirerek, etki gücünü etkilemeksizin ajanı yan etkiler bakımından avantajlı hale

getirmiştir. Molekül ağırlığı: 638 gr, PH: 4, karanlıkta 24 derecenin altında 3 yıl saklanılabilir.

Ticari formları 10 mg’lık toz şeklinde hazırlanmış olup, kullanımdan hemen önce 5 veya 10

ml koruyucu ilave edilmemiş su ile sulandırılarak kullanılır. Sulandırıldıktan sonra 24 saat

içinde kullanılmalıdır (1, 2, 3, 58, 61).

Biyotransformasyon ve atılım: Metabolizması teorik olarak pankuronyuma benzer,

yani deasetilasyonla hidroksi metabolitlere yıkılır. İnsanlarda karaciğer tarafından hızla alınır

ve küçük miktarda karaciğerde metabolize edilerek 1/3 kadarı değişmeden safra ile ikincil

olarak % 25 kadarı böbreklerden atılır, geri kalanı ise hidroksi metabolitlerine yıkılmaktadır.

Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda uzun süreli kullanıldığında, muhtemelen ilacın 3-

hidroksi metabolitinin birikimi, ilaç klirensinin değişmesi veya polinöropati gelişmesi

nedeniyle uzamış sinir-kas bloğuna neden olur. Polinöropati gelişimi için risk faktörleri; kadın

cinsiyet, uzun süreli veya yüksek doz kortikosteroid tedavisi veya sepsis ile ilişkili olabilir.

Bu nedenle bu hasta grupları monitörize edilmelidir. Uzun süreli kas gevşetici verilmesi ve

buna bağlı olarak kavşak sonrası Ach reseptörlerine uzun süreli Ach bağlanamaması, bir

kronik denervasyon durumu oluşturabilir. Bu nedenle uzun süreli kullanımdan sonra

nondepolarizan kas gevşeticilere tolerans gelişir (1,2, 5, 50, 53, 54, 61).

Doz ve uygulama yolları: Erişkinlerde ED95 dozu 0.05 mg/kg, entübasyon dozu

0,1–1,2 mg/kg’dır, 0,08–0,1 mg/kg düzeyinde bir dozun iv uygulanması sonrasında 90– 120

sn.içerisinde endotrakeal entübasyon için iyi ile mükemmel koşullar oluşmakta ve bu dozun

uygulanmasını takiben 3–4 dk içerisinde, her türlü cerrahi tipi için uygun jeneralize müsküler

paralizi gelismektedir. 0.04 mg / kg başlangıç dozunu takiben 15–20 dk’da bir 0.01 mg /

kg’lık ilave dozların uygulanması ile intraoperatif kas gevşemesi sağlanır. Alternatif olarak,

1–3 mcg/kg/dk infüzyon dozu ile de iyi kas gevşeme idamesi sağlanabilir. Çocuklar ve

bebeklerde ilave dozlar daha seyrek gerekse de, yaş başlangıç dozunu etkilemez.

Süksinilkolin ve inhalasyon ajanları ile etkisi potansiyalize olur ve etki süresi uzar, yeterli

süre geçtiğinde blok etkisi kalkabilir. (1, 2, 3, 48, 53, 54, 56)

33

Şekil 12- Vekuronyum Bromür’ün moleküler yapısı (3)

Histamin

Otakoidler içinde ilk bulunanı ve üzerinde en fazla araştırma yapılmış olanıdır. İlaç olarak fazla

bir önemi yoktur. Fakat vücutta birçok fizyolojik ve patolojik olaylara katkısı vardır; bu nedenle

bazı ilaçların etki mekanizmasında ve yan tesirlerinin meydana gelmesinde onların dokularda

histaminle etkileşimleri önemli rol oynar.

Şekil 13- Histamin’in moleküler yapısı (62, 63)

Yapısı, Biyosentezi, Dağılımı ve Metabolizması

Histamin kimyaca β-imidazoletilamin'dir.

Biosentezi: Histamin belirli hücrelerde histidin'in histidin dekarboksilaz tarafından

dekarboksilenmesiyle yapılır.

Histamin Reseptörleri

Klasik antihistaminikler tarafından bloke edilen histamin reseptörlerine H1 reseptörler adı

verilmiştir. Diğer reseptörler H2 reseptörler’dir. Her iki reseptör tipide G proteini ile kenetli

heptahelikal reseptörler grubundandır. 1980'lerin başında histamin H3 reseptörlerinin varlığını

telkin eden deneysel kanıtlar bulunmuştur. H1 reseptörlerin aktivasyonu, birçok hücre türünde

34

fosfoinozitid hidrolizini artırır ve bu şekilde oluşan diaçilgliserol ve inozitol trifosfat gibi ikinci

ulaklarla o hücrelerdeki cevabı meydana getirir. Diğer bazı hücrelerde histamin adenilat siklazı

inhibe edip cAMP düzeyini düşürerek veya nitrik oksid aracılığı ile guanilat siklazı aktive ederek

hücre içindeki etkilerini oluşturur. Histamin'in H2 reseptörler aracılığı ile meydana gelen

etkilerinin oluşmasında adenilil siklaz enziminin aktive edilmesi ve buna bağlı olarak hücrede

cAMP düzeyinin artması rol oynar.

Farmakolojik Etkileri (63) :

Histaminin temel etkileri damar düz kaslarını gevşetmesi, damar-dışı yapıların düz kaslarını

büzmesi ve tükrük, gözyaşı, bronş mukozası ve barsak mukozası bezleri ile pankreasın dış salgısı

histamin tarafından arttırmasıdır..

Kardiyovasküler sistem: İnsanda histamin vazodilatasyon sonucu arteriyel kan basıncını

düşürür. Vazodilatör etkiden hem H1 ve hem de H2 reseptörler sorumludur. Ancak, aşırı dozlar

hariç, vazodilatasyonda H1 reseptörlerinin katkısı H2' lerinkinden çok daha fazladır. Bu nedenle

H1-blokörü ilaçlar, H2-blokörlerine göre vazodilatasyonu ve ona bağlı hipotansiyonu çok daha

güçlü bir şekilde bloke ederler.

Histaminin H1 reseptörler aracılığı ile yaptığı vazodilatasyonda, damar endotelinden nitrik

oksid (NO) ve prostasiklin (PGİ2) salıverilmesinin katkısı vardır. Histamin'in damarla ilgili

önemli diğer etkisi, kapiller geçirgenliği artırmasıdır. Bunun sonucu plazma sıvısı ve proteinleri

ekstrasellüler aralığa kaçar ve ödem oluşur. Cilt içine ufak dozda histamin enjekte edilmesi,

Lewis'in üçlü cevabı denilen bir reaksiyonun oluşmasına neden olur. Bu reaksiyonda histamin

tarafından damarların genişletilmesi, kapiller geçirgenliğin artırılması ve afferent sinir uçlarının

uyarılması rol oynar. Enjeksiyon yerinde önce bir kızarıklık ve daha sonra ürtiker (ödem papülü)

oluşur. Üçüncü öğe ise, papül çevresinde oluşan, nisbeten geniş bir alana yayılan ve dış sınırı

düzensiz olan hale şeklindeki kızarıklıktır. Bu kızarıklık, akson refleksi sonucu cilt damarlarının

genişlemesine bağlıdır. Bu vazodilatör maddenin P maddesi ve benzeri kininler olduğu

sanılmaktadır. Deneğe önceden histamin H1-blokörü ilaç verilirse Lewis'in üçlü cevabı artık

ortaya çıkmaz veya hafif olur.

Histamin mutad dozda injeksiyon suretiyle verildiğinde, kalp üzerindeki direkt etkileri

belirgin değildir. İnsanda kan basıncındaki düşmenin uyandırdığı baroreseptör refleksi taşikardiye

neden olur. Hafif anafilaktik reaksiyonlarda taşikardi histamin salıverilmesinin tek belirtisi

olabilir.

Trakeobronşiyal düz kaslar: Histamin, insan, at, kobay ve diğer bazı memelilerin

trakeobronşiyal düz kaslarını büzer; hava yollarının rezistansını artırır ve yeterli dozda verilmişse

35

bronkospazm yapar. H1 reseptörlerin aktivasyonu düz kasın kasılmasına (bronkokonstriksiyona),

H2 reseptörleri aktivasyonu ise düz kasın gevşemesine (bronkodilatasyona) neden olur. Histamin

H2 reseptörleri aracılığı ile trakeobronşiyal mukozanın mukus salgısını artırır. Normal bir insanda

mutad dozda enjekte edilen histamin belirgin derecede bir bronkospazm yapar; fakat bronşiyal

astmalı hastalarda nefes darlığına neden olacak kadar fazla bronkospazm yapar.

Diğer düz kaslı organlara etkisi: Histamin barsak düz kasını büzer, barsakların tonus ve

motilitesini artırır. Bu etkiler Hl reseptörleri aracılığı ile oluşur. Sıçan uterusu histamin tarafından

H2 reseptörler aracılığı ile gevşetilir. İnsanda uterus üzerinde büzücü etkisi vardır, fakat belirgin

değildir.

Dış salgı bezleri üzerine etkisi: İnsanda mide mukozasının asid salgılayan pariyetal hücreleri

histamine en fazla duyarlı olan hücrelerdir. Kan basıncını etkilemeyecek kadar ufak dozda enjekte

edildiğinde bile, histamin bu hücrelerin H2 reseptörlerini aktive ederek midenin asid ve pepsin

salgısını artırır. Tükrük, gözyaşı, bronş mukozası ve barsak mukozası bezleri ile pankreasın dış

salgısı histamin tarafından artırılır. Bu bezlerin histamine duyarlılığı, midenin asid salgılayan

bezlerininkine göre düşüktür.

Diğer etkileri: Cilt içine enjeksiyonu yanma ve kaşınma duygusuna, cilt altına enjeksiyonu

ağrıya neden olur.(63, 64)

36

GEREÇ VE YÖNTEM

Hastanemizde Aralık 2008 - Temmuz 2009 tarihleri arasında Hsatane Etik Kurulu

onayı alındıktan ve hastalara aydınlatılmış onam formu okunarak imzalatıldıktan sonra, 70

yaş altı ASA 2-3 grubunda göğüs cerrahisi nedeniyle elektif TAV uygalanacak 50 olgu

randomize ve prospektif olarak çalışmamıza alındı. Hastalar basit rastgelleme yöntemi ile 2

gruba ayrıldı.

Vekuronyum uygulanacak olgular: Grup I

Rokuronyum uygulanacak olgular: Grup II olarak adlandırıldı.

Herhangi bir nedenle sinir-kas kavşak iletimini etkileyecek ilaç kullanan, astım ve

allerji öyküsü, anormal serum elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu ,

kardiyak hastalığı olan, ideal vücut ağırlığı % 20’ nin altı ve üstü olan olgular çalışma dışı

bırakıldı. Ayrıca orotrakeal entübasyonu tek seferde ve 30 sn’nin altında gerçekleştirelemeyen

ya da entübasyona bağlı komplikasyon gözlenen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Anestezi Protokolü:

Hastalar operasyondan bir gün önce ziyaret edilerek, operasyon öncesi anestezi

değerlendirmeleri yapıldı. Tüm hastaların 8 saat açlık sonrasında rutin premedikasyonu 0.1

mg / kg midozolam ve atropin 0,01 mg / kg IM yapıldı.

Olgular operasyon odasına alındıktan sonra yaş, boy, ağırlık gibi demografik verileri

kaydedildi. Anestezi indüksiyonuna başlamadan önce EKG elektrodları takılarak D2, V5

derivasyonlarının ve pulse oksimetri takibi için monitöre bağlandı. (Lohmeier M211). Sol

sefalik veya antekubital ven 16 veya 18 G kateter ( B Braun Melsunger Germany, vazofix

branül ) ile kanüle edildi. Sağ/sol brakial ya da radial arter 20 G kateter ile kanüle edilerek

arter monitörizasyonu sağlandı. Sistolik arter basıncı ( SAB ), diyastolik arter basıncı (DAB),

ortalama arter basıncı (OAB) , kalp atım hızı (KAH) ve oksijen satürasyonu ( SaO2) bazal

değer (T0) olarak kaydedildi. Kan gazı örneği alındı. Sinir-kas ileti monitörizasyonu için

akseleromiyografik dörtlü uyarı cihazı ile (TOF-Watch® SX, Organon-Teknika) sol el

başparmağına uyarı verilerek. addüktör pollicis kasının seğirme yanıtı değerlendirildi. Bütün

hastalarda iki yüzey elektrodu yerleştirilerek ulnar sinire 10 sn arayla 40-mA TOF uyarısı (2

saniye süreyle 2 Hz frekansta 0,2 ms’lik 4 uyarı) verildi. Addüktör pollicis kasının TOF

uyarısına yanıtı TOF oranı (4. yanıt (T4) /1. yanıt (T1)) olarak ölçüldü. Sinir-kas kavşak

monitörizasyonu öncesi elektrotların yapıştırılacağı bölge kıllardan temizlendi. Ön kolda

ulnar sinir trasesi üzerine M. fleksör carpi ulnaris’in radial kenarının bilek kıvrımını kestiği

noktanın 2–3 cm proksimaline negatif elektrod distalde kalacak şekilde iki yüzeyel elektrot 3–

37

5 cm arayla yerleştirildi. TOF probu başparmağın distaline tespit edildikten sonra diğer

parmaklar flaster ile masaya sabitlendi (Şekil 2). Diğer TOF (TOF-Watch® SX, Organon-

Teknika) probu periferik ısıyı ölçmek için aynı elin tenar kısmına tespit edildi.

Monitorizasyon süresince cilt ısısı 33 ۫C’nin üzerinde tutuldu ve kol tespit edilerek hareketsiz

kalması sağlandı.

Anestezi indüksiyonunda; her iki grupta da propofol (Propofol %1®, Fresenius Kabi

İlaç Sanayi, Avusturya) 2 mg / kg, fentanil (Fentanyl Citrate®, Abbote, ABD) 1 mcg / kg,

kullanıldı. İndüksiyon sonrası, bilinç kaybolmasını takiben, kas gevşetici verilmeden önce M.

Addüktör pollisis kasının 0.1 Hz frekansta tekli uyarıya kontrol yanıt yüksekliği kalibre

edildi. Kirpik refleksinin kalktığı gözlendikten sonra kas gevşetici olarak, Grup I olgulara

vekuronyum bromür 0.1 mg / kg verildi. Grup II olgulara ise rokuronyum bromür 0,6 mg / kg

verildi Dörtlü uyarıya yanıt alınmadığında endotrakeal entübasyon yapıldı. Entübasyon

kalitesi açısından Goldberg Skalası kullanıldı (Ekler 1) Kas gevşetici verilmesinden

entübasyona kadar olan süre entübasyon süresi olarak kaydedildi.

Entübasyon sonrası respiratör ayarları (Drager-Primus) IPPV (Aralıklı Pozitif Basınçlı

Ventilasyon ) modunda, Fi O2 = %100 TV=10 ml/kg, solunum sayısı=12 / dk , Ti / Te = 1:2,

PEEP= 0 mBar olarak düzenlendi. Anestezi idamesi tüm gruplarda %100 (4lt / dk) O2 ve

%1–2 sevofluran (sevorane abbote ) ile sağlandı. İdame kas gevşetici zamanı (TOF-Watch®

SX, Organon-Teknika) cihazı ile belirlendi. İdame kas gevşetici dozu Grup I olgulara

0,01mg/kg vekuronyum bromür ,Grup II olgulara 0,15 mg / kg rokuroyum bromür şeklinde

kullanıldı.

Aşağıda belirtilen dönemlerde bazal değer ölçümleri tekrarlandı;

T1 : İndüksiyondan 1 dk sonra

T2 : İndüksiyondan 3 dk sonra

T3 : TAV esnasında

T4 : Ekstübasyon öncesi

Aynı zamanda bu dönemlerde oluşabilecek cilt reaksiyonları (eritem ve döküntü vb)

gözlemlendi. Mekanik ventilatör parametreleri olarak; Tepe inspiratuar basınç(PİP), Plato

basınç, Tidal volüm (VT), solunum sayısı (SS), dakika volüm (MV), kapnografik ölçüm End-

tidal karbondioksit (ETCO2) ve gaz akımı (L / dk) kaydedildi.

38

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS

(Number Cruncher Statistical System) 2007 & PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)

programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların

(Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında parametrelerin iki

grup arası karşılaştırmalarında Student t test, kullanıldı. Parametrelerin grup içi

karşılaştırmalarında paired sample t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise

Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin

incelenmesinde pearson korelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde

değerlendirildi.

39

BULGULAR

Çalışma Aralık 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında yaşları 15 ile 70 arasında değişmekte

olan, 16’sı (% 32) kadın ve 34’ü (% 68) erkek olmak üzere toplam 50 olgu üzerinde

yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 47.50±17.58’dir. Olguların vücut yüzey alanları 1.43

ile 2.10 arasında değişmekte olup, ortalaması 1.80±0.15’dir. Vekuronyum uygulanan olgular

“Grup I”, rokuronyum uygulan olgular “Grup II” olarak adlandırılmıştır.

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

Yaş 50,15±15,64 44,62±19,39 0,276

Vücut yüzey alanı 1,79±0,14 1,82±0,16 0,472

Cinsiyet n (%) n (%) ++p

Kadın 9 (%34,6) 7 (%29,2) 0,767

Erkek 17 (%65,4) 17 (%70,8)

+Student t test kullanıldı ++Ki-kare test kullanıldı

Tablo 1: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Gruplara göre olguların vücut yüzey alanı ortalamaları arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

40

Sistolik Arter

Basıncı

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 139,04±30,22 146,12±28,52 0,399

T1 128,23±24,05 120,33±24,12 0,252

T2 112,96±30,53 122,87±20,97 0,191

T3 118,23±15,63 121,67±17,97 0,473

T4 138,34±29,25 140,50±18,89 0,761

TO-T1 ++p 0,060 0,002**

TO-T2 ++p 0,001** 0,001**

TO-T3 ++p 0,002** 0,001**

TO-T4 ++p 0,894 0,352

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test ** p<0.01

Tablo 2: Gruplara göre sistolik arter basıncı değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T0, T1, T2, T3 ve T4 zamanlarındaki sistolik arter basıncı

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki sistolik arter basıncı düzeyine göre T1 zamanında görülen

düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05); T2 ve T3 zamanlarında görülen

düşüşler ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). T0 zamanındaki sistolik arter basıncı

düzeyine göre T4 zamanında anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Grup II’de; T0 zamanındaki sistolik arter basıncı düzeyine göre T1, T2 ve T3

zamanlarında görülen düşüşler ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). T0 zamanındaki

sistolik arter basıncı düzeyine göre T4 zamanında anlamlı bir değişim görülmemiştir

(p>0.05).

41

Şekil 14: Sistolik arter basıncı değişim grafiği

42

Diyastolik Arter

Basıncı

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 72,42±14,85 78,79±15,12 0,140

T1 70,73±14,54 67,71±15,39 0,479

T2 64,54±19,09 69,41±15,78 0,332

T3 69,00±10,76 69,96±12,44 0,772

T4 75,69±15,36 79,83±15,88 0,354

TO-T1 ++p 0,609 0,007**

TO-T2 ++p 0,022* 0,009**

TO-T3 ++p 0,318 0,008**

TO-T4 ++p 0,320 0,745

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 3: Gruplara göre diyastolik arter basıncı değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T0, T1, T2, T3 ve T4 zamanlarındaki diyastolik arter basıncı

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki diyastolik arter basıncı düzeyine göre T2 zamanında

görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p>0.05); T1, T3 ve T4 zamanlarında

anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Grup II’de; T0 zamanındaki diyastolik arter basıncı düzeyine göre T1, T2 ve T3

zamanlarında görülen düşüşler ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). T0 zamanındaki

diyastolik arter basıncı düzeyine göre T4 zamanında anlamlı bir değişim görülmemiştir

(p>0.05).

43

Şekil 15: Diyastolik arter basıncı değişim grafiği

44

Ortalama Arter

Basıncı

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 97,34±18,87 103,00±17,34 0,277

T1 90,23±17,60 85,75±21,03 0,417

T2 82,42±23,88 85,46±15,95 0,603

T3 88,00±11,72 87,96±14,56 0,991

T4 95,38±21,69 101,87±16,79 0,245

TO-T1 ++p 0,060 0,003**

TO-T2 ++p 0,001** 0,001**

TO-T3 ++p 0,045* 0,002**

TO-T4 ++p 0,640 0,774

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 4: Gruplara göre ortalama arter basıncı değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T0, T1, T2, T3 ve T4 zamanlarındaki ortalama arter basıncı

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki ortalama arter basıncı düzeyine göre T1 zamanında

görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05); T2 ve T3 zamanlarında

görülen düşüşler anlamlı bulunmuştur (p<0.01, p<0.05). T0 zamanındaki ortalama arter

basıncı düzeyine göre T4 zamanında anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Grup II’de; T0 zamanındaki ortalama arter basıncı düzeyine göre T1, T2 ve T3

zamanlarında görülen düşüşler ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). T0 zamanındaki

ortalama arter basıncı düzeyine göre T4 zamanında anlamlı bir değişim görülmemiştir

(p>0.05).

45

Şekil 16: Ortalama arter basıncı değişim grafiği

46

Kalp Atım Hızı Grup I Grup II

+p Ort±SS Ort±SS

T0 86,73±16,21 85,41±14,33 0,764

T1 86,27±18,94 87,00±15,23 0,882

T2 83,27±20,62 92,46±14,53 0,074

T3 78,84±11,99 89,75±14,16 0,005**

T4 96,31±13,45 93,96±18,67 0,610

TO-T1 ++p 0,849 0,691

TO-T2 ++p 0,220 0,045*

TO-T3 ++p 0,012* 0,323

TO-T4 ++p 0,035* 0,004**

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 5: Gruplara göre kalp atım hızı değerlendirilmesi

Grup II’nin T3 zamanındaki kalp atım hızı ortalaması Grup I’den istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunurken (p<0.01); gruplara göre olguların T0, T1, T2 ve T4

zamanlarındaki kalp atım hızı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki kalp atım hızı düzeyine göre T1 ve T2 zamanlarında

istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); T3 zamanında görülen düşüş ve

T4 zamanında görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).

Grup II’de; T0 zamanındaki kalp atım hızı düzeyine göre T1 zamanında istatistiksel

olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); T2 zamanında görülen artış anlamlı

bulunmuştur (p<0.05). T0 zamanındaki kalp atım hızı düzeyine göre T3 zamanında

istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken (p>0.05); T4 zamanında görülen artış

ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

47

Şekil 17: Kalp atım hızı değişim grafiği

48

Eritem Grup I Grup II

P n (%) n (%)

Var 2 (%7,7) 3 (%12,5) 0,661

Yok 24 (%92,3) 21 (%87,5)

Fisher’s Exact ki-kare test kullanıldı

Tablo 6: Gruplara göre eritem değerlendirilmesi

Gruplarda eritem görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

Goldberg skalası Grup I Grup II

P n (%) n (%)

Orta 2 (%7,7) 0 (%0)

0,021* İyi 9 (%34,6) 2 (%8,3)

Çok iyi 15 (%57,7) 22 (%91,7)

Ki-kare test kullanıldı * p<0.05

Tablo 7: Gruplara göre Goldberg skalası değerlendirilmesi

Gruplara göre Goldberg skalası değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup II’de çok iyi denilme oranı, Grup I’den anlamlı

şekilde yüksektir.

Şekil 18: Gruplara göre Goldberg entübasyon skalası grafiği

49

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

Tepe

İnspiratuar

Basınç

T2 18,61±6,73 17,17±4,44 0,378

T3 21,69±4,49 21,12±5,57 0,693

T2-T3 ++p 0,016* 0,005**

Plato Basınç

T2 16,04±5,35 15,33±4,24 0,610

T3 19,34±4,22 18,96±4,80 0,763

T2-T3 ++p 0,003** 0,001**

ETCO2

T2 29,07±3,76 28,17±3,84 0,402

T3 31,11±4,02 29,21±3,96 0,098

T2-T3 ++p 0,024* 0,213

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 8: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç, plato basınç ve ETCO2 değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T2 ve T3 zamanlarındaki tepe inspiratuar basınç düzeyleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T2 zamanındaki tepe inspiratuar basıncına göre T3 zamanında görülen

artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Grup II’de; T2’ye göre T3 zamanında

görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

50

Şekil 19: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç dağılım grafiği

51

Gruplara göre olguların T2 ve T3 zamanlarındaki plato basınç düzeyleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T2 zamanındaki plato basıncına göre T3 zamanında görülen artış

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Grup II’de; T2’ye göre T3

zamanında görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

Şekil 20: Gruplara göre plato basınç dağılım grafiği

52

Gruplara göre olguların T2 ve T3 zamanlarındaki ETCO2 düzeyleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T2 zamanındaki ETCO2 düzeyine göre T3 zamanında görülen artış

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Grup II’de; T2’ye göre T3 zamanında

istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Şekil 21: Gruplara göre ETCO2 dağılım grafiği

53

PaO2

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 88,19±11,11 86,92±11,31 0,689

T2 394,69±105,24 419,50±78,99 0,354

T3 189,57±91,15 260,04±118,76 0,023*

TO-T2 ++p 0,001** 0,001**

TO-T3 ++p 0,001** 0,001**

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 9: Gruplara göre PaO2 değerlendirilmesi

Grup II’nin T3 zamanındaki PaO2 ortalaması Grup I’den istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde yüksek bulunurken (p<0.05); gruplara göre olguların T0 ve T2 zamanlarındaki PO2

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki PaO2 düzeyine göre T2 ve T3 zamanlarında görülen

artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

Grup II’de; T0 zamanındaki PaO2 düzeyine göre T2 ve T3 zamanlarında görülen

artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

Şekil 22: Gruplara göre PaO2 dağılım grafiği

54

PaCO2

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 35,69±7,06 38,12±4,63 0,160

T2 35,73±4,84 35,71±5,49 0,988

T3 38,57±4,89 37,21±5,83 0,372

TO-T2 ++p 0,977 0,055

TO-T3 ++p 0,065 0,368

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test

Tablo 10: Gruplara göre PaCO2 değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T0, T2 ve T3 zamanlarındaki PaCO2 düzeyleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki PaCO2 düzeyine göre T2 ve T3 zamanlarında istatistiksel

olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki PaCO2 düzeyine göre T2 ve T3 zamanlarında istatistiksel

olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Şekil 23: Gruplara göre PaCO2 dağılım grafiği

55

SaO2

Grup I Grup II +p

Ort±SS Ort±SS

T0 97,73±2,93 98,12±2,09 0,590

T1 99,46±0,76 99,91±0,28 0,088

T2 99,11±1,65 99,87±0,45 0,062

T3 98,77±1,60 99,17±1,68 0,398

TO-T1 ++p 0,002** 0,001**

TO-T2 ++p 0,025* 0,001**

TO-T3 ++p 0,076 0,093

+Student t test kullanıldı ++ Paired sample t test * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 11: Gruplara göre SaO2 değerlendirilmesi

Gruplara göre olguların T0, T1, T2 ve T3 zamanlarındaki SaO2 düzeyleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki SaO2 düzeyine göre T1 ve T2 zamanlarında görülen

artışlar istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0.01; p<0.05); T0’a göre T3 zamanından

istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

Grup I’de; T0 zamanındaki SaO2 düzeyine göre T1 ve T2 zamanlarında görülen

artışlar istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0.01); T0’a göre T3 zamanından istatistiksel olarak

anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05).

56

Şekil 24: Gruplara göre SaO2 değişim grafiği

57

Grup I Grup II P

Ort±SS Ort±SS

Entübasyon zamanı

(sn) 211,00±28,87 121,25±34,10 0,001**

Ek doz kas gevşetici

zamanı (dk) 37,20±4,73 28,57±5,79 0,001**

Student t test kullanıldı ** p<0.01

Tablo 12: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı değerlendirilmesi

Grup I’in entübasyon zamanı, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

uzundur (p<0.01).

Grup I’in ek doz kas gevşetici zamanı, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı uzundur (p<0.01).

Şekil 25: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı

dağılım grafiği

0

50

100

150

200

250

Entübasyon zamanı (sn) Ek doz kas gevşetici zamanı (dk)

Grup I Grup II

58

ETCO2-PaCO2

R p

Grup I T2 0,469 0,016*

T3 0,316 0,116

Grup II T2 0,274 0,195

T3 0,588 0,002**

Pearson korelasyon analizi kullanıldı * p<0.05 ** p<0.01

Tablo 13: Gruplarda T2 ve T3 zamanlarındaki ETCO2 ve PaCO2 değerlendirilmesi

Grup I’de, T2 zamanındaki ETCO2 ile PaCO2 düzeyleri arasında pozitif yönde, %46.9

düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). T3 zamanındaki

ETCO2 ile PaCO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır

(p>0.05).

Şekil 26: Grup I’de T2 zamanında ETCO2 ve PaCO2 korelasyon grafiği

59

Grup II’de, T2 zamanındaki ETCO2 ile PaCO2 düzeyleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). T3 zamanındaki ETCO2 ile PaCO2 düzeyleri

arasında pozitif yönde, %58,8 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki

bulunmaktadır (p<0.01).

Şekil 27: Grup II’de T3 zamanında ETCO2 ve PaCO2 korelasyon grafiği

60

TARTIŞMA

Göğüs cerrahisinde akciğere yönelik operasyonlar esnasında görüş alanını genişletmek

ve cerrahi yaklaşımı kolaylaştırmak ve süreyi kısaltmak amacıyla TAV sıklıkla uygulanan bir

anestezik yöntemdir (5). Ayrıca bu uygulama ile akciğerler izole edilebilmekte ve

korunmaktadır. TAV uygulamalarında akciğerlerin şişirilmesi ve söndürülmesinin kas

gevşetici etkinliğini değiştirdiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9). Bu özellik göğüs

cerrahisi anestezisinde sinir-kas kavşağı etkinliğinin değerlendirilmesi için TOF cihazının

kullanılmasını gerekli kılmıştır (8).

Anestezi pratiğinde etki başlama süresi kısa ve daha iyi entübasyon koşulları sağlayan

ve yan etkileri olmayan kas gevşetici arayışı hala devam etmektedir.

Entübasyon süreleri, entübasyon kalitesi ve ek doz kas gevşetici zamanları ile ilgili

yapılan çalışmalar incelendiğinde;

Nova-Ocampo ve arkadaşları (56) rokuronyum ve vekuronyum arasında etki başlama

zamanıyla ilgili yaptıkları 21 meta-analiz sonucunda rokuronyumun etki başlama zamanının

vekuronyumdan yaklaşık 20 – 70 sn daha hızlı olduğunu bulmuşlardır.

Bizim çalışmamızda aynı klinik dozlarda rokuronyumun etki başlama süresi

vekuronyumdan yaklaşık 90 sn daha hızlı bulunmuştur.

Türkmen ve arkadaşları (51) dengeli anestezide mivakuryum, rokuronyum ve

süksinilkolin ile entübasyon koşulları ve klinik etki süreleri açısından karşılaştırılmalı olarak

yaptıkları çalışmalarında; rokuronyum için entübasyon süresini 66 sn olarak belirlemişlerdir.

Entübasyon koşullarnı19 hasta için mükemmel, 1 hasta için iyi olarak değerlendirmişlerdir.

Çalışmalara göre bizim entübasyon süreleri rokuronyum ve vekuronyum gruplarında

daha uzun (Rokuronyum için 121 sn, Vekuronyum için 211 sn) bulunmuştur, ancak

rokuronyumun entübasyon süresi istatistiksel olarak vekuronyuma göre anlamlı derecede

daha kısa (90 sn daha kısa p<0.05) olarak saptanmıştır. Entübasyon süresini kas gevşeticinin

priming olarak verilmesi kısaltmaktadır (64, 65) . Entübasyona başlama zamanı olarak bir çok

çalışmalarda ve kaynaklarda TOF oranının % 10-20 gibi değerlere düşmesi yeterli

görülmüştür (8) .Bizim çalışmamızda entübasyon süreleri heriki grup kas gevşetici verilen

hasta grubunda da çalışmalara göre daha uzun kaydedilmiştir. Çalışmamızda toraks

ameliyatlarının çift lümenli entübasyon gibi özel bir girişim gerektirmesinden dolayı hastanın

tam olarak gevşemesi beklenmiştir. Bu amaçla TOF oranı 0 olana kadar beklenerek çift

lümenli tüpün tek seferde başarıyla yerleştirilmesi ve hastalarda bronkospazm olasılığı en aza

61

indirilmeye çalışılmıştır. Ayrıca hastalarda kas gevşetici ilaçların priming uygulaması

yapılmamıştır. Bu nedenlerden dolayı entübasyon değerlerimiz bir kısım çalışmalara göre

daha uzun saptanmıştır.

Smith ve arkadaşları (66) elektif koroner arter cerrahisi geçirmekte olan hastalarda

fentanil indüksiyonu esnasında rokuronyumla entübasyon süresini vekuronyuma göre

yaklaşık 84 saniye daha hızlı ve entübasyon koşullarını çok daha iyi olarak bulmuşlardır. Bu

çalışmada sonuç olarak narkotik temelli indüksiyon esnasında rokuronyumun vekuronyuma

göre daha düşük vazopresör gereksinimi gerektirdiğini ve daha hızlı etkinin başladığını ve

daha iyi entübasyon koşulları sağladığını göstermişlerdir.

Çalışmamızda entübasyon koşulları Goldberg skalası kullanılarak değerlendirilmiştir.

Buna göre bizim çalışmamızda rokuronyumun vekuronyuma göre entübasyon koşullarının

çok iyi denilme oranını anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Elbraide S. ve arkadaşlarının (67) genel cerrahi operasyonu geçiren 60 olguda

atrakuryum ile rokuronyumun kas gevşetici etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmada

rokuronyum grubunda etki süresi yaklaşık 34 dk bulunmuştur.

Saitoh ve arkadaşlarının (68) genel cerrahi operasyonu geçirecek hiperkolesterolemisi

olan ve olmayan toplam 40 hastada vekuronyum ile yaptıkları bir çalışmada vekuronyum için

klinik etki süresini her grup iki için de yaklaşık 34 dk ve TOF ölçümlerinde geri dönüşün

15.dk başladığı ve % 25 den % 75 e ulaşma süresini 10 dk’nın altında tespit etmişlerdir.

Ancak adduktor pollicis kasının sıcaklığının da sinir-kas monitörizasyonda ölçüm

sonuçlarını etkilediği göz önünde bulundurulmalıdır. Heier T ve arkadaşlarının bir

çalışmasında (69) vücut ısısının vekuronyum infüzyonu sırasında 34.3 dereceye düşmesi ile

bloğun % 20 arttığı saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada bir kolun sıcaklığı 27 derece ve altına

düştüğünde vekuronyumun etki başlama süresi ve etki süresi normotermik tarafa göre % 30-

60 uzamış bulunmuştur. Bizim çalışmamızda vücut ısısı 33 derecenin üzerinde tutulmaya

özen gösterilmiştir. Ameliyathane ısısı 28 derecede korunmuş, ameliyat masası ısıtıcı

battaniye aracılığı ile hastanın hipotermik olması önlenmiş ve hastaya verilen sıvıların oda

ısısında olmasına dikkat edilmiştir.

Nondepolarizan kas gevşeticilerinin histamin salınımına neden olarak KAH’ını

arttırmaları, SDD’ini düşürerek hipotansiyona yol açmaları bunların yanı sıra deri

döküntülerinden bronkospazm gibi değişen klinik tablolara neden olmaları önemlidir (2, 3, 5,

45, 53, 58). Son yıllarda kullanıma giren pek çok nondepolarizan kas gevşetici ilaçlar

62

histamin salınımına neden olurken orta etkili aminosteroid grubu ilaçlardan vekuronyum ve

rokuronyumun minimal histamin salınımı ve buna bağlı hemodinamik değişikliğe neden

olduğu bildirilmektedir (45, 53, 58). Vekuronyumun KAH’ında azalmaya, rokuronyum ise

minimal vagolitik etki ile KAH’ında artmaya yol açtığı bilinmektedir (6). Çalışmamızda

rokuronyumun ile indüksiyonun 3. dk’sında KAH’ının anlamlı derecede düştüğü,

vekuronyum ile anlamlı artığı tespit edilmiştir.

Ekemen ve arkadaşları (7) 39 olguda rokuronyum ile mivakuryum kombinasyonunu

etki başlama süresi ve plazma histamin düzeyine etkilerini karşılaştırmışlardır. Kas gevşetici

ilaç uygulama sonrası histamin salınımı 1. ve 3. dakikalarda meydana gelmektedir. Bu

çalışmada, histamin düzeyleri 1. ve 3. dakika plazma örneklerinde anlamlı derecede yüksek

olarak tespit edilmiştir.

Elbraide S. ve arkadaşları (67) genel cerrahi operasyonu geçirecek 60 olguda

atrakuryum ile rokuronyumun kas gevşetici etkinliği ve histamin salınımı ile ilgili

çalışmasında rokuronyum grubunda histamin konsantrasyonlarında belirgin bir değişiklik

tespit etmemişlerdir.

Naguib ve arkadaşları (35) kas gevşeticilere bağlı histamin düzeyi, arteriyel kan

basıncı ve KAH’ki değişikliklerini araştırdıkları çalışmalarında mivakuryum, atrakuryum ve

tubokürarin ile plazma düzeylerinde önemli artışlarla birlikte fasiyal eritem ve belirgin

hipotansiyon ile birlikte KAH artış olduğunu göstermişlerdir. Fakat vekuronyum ve

rokuronyumun kullanılmasında ise plazma histamin konsantrasyonlarında ve hemodinamik

parametrelerde anlamlı değişiklik olmadığını bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda her iki aminosteroid yapıdaki kas gevşetici uygulamasında

indüksiyon sonrası 1. ve 3. dk ölçümlerinde histamin salınımına bağlı yaygın eritem ve

hipotansiyon tespit edilmemiştir.

Kas gevşetici ilaçların hemodinamik parametrelere olan etkileriyle ilgili çalışmalar ve

bizim bulgularımız;

Gören ve arkadaşlarının (70) koroner arter cerrahisi anestezisinde rokuronyum ve

pankuronyumun hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması çalışmasında ;elektif cerrahisi

planlanan 50 olguda indüksiyon sonrası her iki grupta da KAH artış ,OAB rokuronyum

grubunda olmak üzere her iki gruptada kardiyak indeks (KI), Atım hacmi , sol ve sağ

ventrikül iş yükü indekslerinde (LVSWI ve RVSWI ) istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit

etmişlerdir. Bu çalışma sonucunda koroner arter cerrahisinde fentanille birlikte verilen

63

rokuronyumun minimal hemodinamik değişikliklere yol açtığı ve pankuronyumla benzer

etkilere sahip olduğu kanısına varılmıştır.

Virmani S arkadaşları (71) kalp cerrahisi geçiren hastalarda kas gevşeticilerinin KAH,

arteriyel basınç, entübasyon şartları ve nöromusküler bloğun başlama zamanına olan etkilerini

araştırdıkları 66 hastayı rastgelleme yöntemiyle rokuronyum, pankuronyum, vekuronyum

olmak üzere üç gruba ayırmışlardır. Kas gevşetici başlama sürelerini sırasıyla R grubunda

yaklaşık 132 sn, P grubunda yaklaşık 182 sn, V grubunda ise 144 sn olarak rokuronyumda en

hızlı olarak bulmuşlardır. Pankuronyumun KAH’da anlamlı artışa, Rokuronyum ve

Vekuronyumun ise SAB, DAB, OAB ve KAH da azalışa neden olduğunu tespit etmişlerdir.

Bizim çalışmamızda da yukarıdaki çalışmaya benzer şekilde indüksiyonun 1. ve 3. dk

larında her iki grup için, SAB, DAB, OAB gibi hemodinamik parametrelerde her bir

parametrenin grup içi karşılaştırmalarında, istatistiksel olarak anlamlı güvenli aralıklarda

düşüşler (klinik olarak anlamsız) tespit edilmiştir. Bu nedenle bu parametrelerde görülen

düşüşlerin anestezi indüksiyon ve idamesinde kullandığımız ilaçlara bağlı olabileceği düşünülmüş

ve klinik olarak bir önemi olmadığı sonucuna varılmıştır.

Kas gevşeticilerin akciğer mekaniği üzerine etkileri ve TAV ‘da kas gevşetici ilaçların

etkinliği karşılaştırılması ile ilgili çalışmalar ve bizim bulgularımız;

Saitoh ve arkadaşları (9) başka bir çalışmada, TAV uygulanmış hastalarda

vekuronyum ile başlatılmış sinir-kas blokajını izlenmişlerdir. TAV sırasında ventile edilen

akciğerin şişirilmesi pulmoner vagal afferent sinirin deşarjına yol açarak özellikle interkostal

kaslarda ve diyafragmada iskelet kas aktivitesi artışına yol açtığını göstermişlerdir. Buna bağlı

olarak TOF ile ölçülen T4 / T1dönüşü her iki akciğeri ventile edilen grupta 42 dk / 25 dk,

TAV grubunda 40 dk / 21 dk olarak anlamlı derecede kısalmış bulunmuştur.

Bu konuyla ilgili deneysel çalışmalarda yapılmıştır. Bodier ve arkadaşlarının (17)

akciğer şişirilmesi ve söndürülmesinin mekanik ventilasyon esnasında tavşanda frenik sinirde

ve interkostal kaslarda tonik deşarj oluşumuna neden olduğunu tespit etmişlerdir.

Homma ve arkadaşları da (19) spontan nefes alma esnasında tavşanda akciğer

söndürülmesinin vagal afferent uyarıları arttırdığını göstermişlerdir.

Diğer deneysel çalışmalarda da bu konuyla ilgili aynı sonuçlara varılmıştır. Bunlar;

mekanik ventilasyon sırasında vagal sinirdeki deşarj, köpekteki levator veli palatini kaslarının

(24), kedideki abdominal kasların (20), üst hava yollarındaki kasların (hipoglossal ve

milohiyoid) aktivitesinde artışa yol açtığı gözlemlenmiştir (28).

64

Bizim çalışmamızda da TAV da her iki ilacında etki süreleri istatistiksel olarak

anlamlı kısa bulunmuştur. Rokuronyum için yaklaşık 28 dk vekuronyum için yaklaşık 37 dk

dır.

Bu çalışmalar ışığında TAV uygulamasındaki kas gevşetici ilaç etki değişimini bir

akciğerin ventilasyonun durdurulması ve diğer tarafın hiperventilasyonuyla açığa çıkan

pulmoner vagal deşarja bağlı geliştiği sonucuna vardık.

TAV uygulamasında PİP ve Plato basınçları da değişmektedir. Szegedi ve

arkadaşlarının (72) yaptıkları bir çalışmada çift akciğer ventilasyonundan TAV’a geçildiği

zaman PİP ve Plato basınçları sırasıyla ortalama % 55.1 ve % 41.9’luk bir artma

kaydedilmiştir. Bu çalışmadaki sonuçlara benzer şekilde, bizim çalışmamızda da TAV’a bağlı

olarak hava yolu direnci artmış ve PİP ve Plato basınçları anlamlı düzeyde yükselmiştir.

Bizim çalışmamızda her iki kas gevşetici ilaç grup arasında bu parametrelerde fark

bulunmamıştır. Grup I’de T 2 (indüksiyonun 3. dk.sı) PİP 18 mmHg, Plato basıncı 16mmHg

iken T 3’te (TAV esnasında) PİP 21mmHg, Plato basıncı 19 mmHg ve Grup II de T 2 de PİP

17 mmHg, Plato basıncı 15 mmHg iken T3 te PİP 21mmhg ve Plato basıncı 18 mmHg

bulunmuştur.

Saitoh ve arkadaşları (9) ; TAV uygulanmış hastalarda vekuronyum ile başlatılmış

sinir-kas blokajını izlenmişlerdir. Aynı zamanda akciğer ameliyatı için TAV uygulanan 18

hastada hava yolu basınçlarını ve kolon operasyonu uygulanan 18 hastada çift akciğer

ventilasyonundaki hava yolu basınçları ile karşılaştırmışlardır. Oto-PEEP değerlerini TAV

esnasında çift akciğer ventilasyonundan daha yüksek tespit etmişlerdir.

Inomata ve arkadaşları (26) da bir çalışmalarında, oto-PEEP’in büyük ihtimalle

havayolu rezistansı arttırılırken ortaya çıktığını bulurken aynı zamanda TAV esnasında

havayolu rezistansının arttığı not etmiştir. Oto-PEEP’in temel olarak TAV için göreceli olarak

daha küçük olan bir trakeal tüpten geçen hava akımına karşı oluşan yüksek havayolu

direncinden dolayı, TAV esnasında altta kalan akciğerde ortaya çıkma eğilimi olduğunu

varsaymışlardır.

Pepe ve Marini (73) çalışmalarında, dinamik akciğerlerin hiperventilasyonu ve oto-

PEEP’e sebep olan çift-lümen tüpünün direcinden dolayı ekspiratuar akışın engellendiğini

göstermiştir. Bu yüzden, ekspiratuar havayolu rezistansının TAV esnasında arttığı

düşünülmüştür.

Çalışmamızda gruplara göre T2 ve T3 zamanlarındaki ETCO2 ve PaCO2

değerlendirilmesinde; Grup I’de, T2 zamanındaki ETCO2 ile PCaO2 düzeyleri arasında pozitif

65

yönde, % 46.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05).

Grup II’de T3 zamanındaki ETCO2 ile PaCO2 düzeyleri arasında pozitif yönde, % 58,8

düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01).

Her iki ilacında TAV gerektiren operasyonlarda güvenle kullanılabileceğini

düşünmekteyiz.

66

ÖZET

Bu çalışmada, göğüs cerrahisi operasyonu geçirecek hastalarda çift lümenli tüp (TAV)

uygulanarak aynı gruptan kas gevşetici ajanlar olan rokuro nyum ve vekuronyumun solunum

dinamiği parametrelerine (hava yolu basınçları ve ETCO2 ölçümü) ve hemodinamik

parametrelere olan etkileri araştırılmıştır

İlaçların kas gevşetici etkileri TOF (TOF-Watch® SX, Organon-Teknika) cihazı

yardımıyla karşılaştırılmıştır.

Çalışma hastane etik komitesinin izni ve hasta onamları alındıktan sonra LDP

verilerek torakotomi uygulanan 15-70 yaş arası, ASA 2-3 sınıfı hastalar üzerinde yapıldı.

Hastalar randomize ve prospektif olarak çalışmamıza alındı. Grup I vekuronyum uygulanan

hastalar ( n=25), Grup II rokuronyum uygulanan hastalar (n=25) olarak tanımlandı. Her iki

ilacın entübasyon süreleri ve ek doz kas gevşeticileri zamanları (TOF-Watch® SX, Organon-

Teknika) cihazı yardımıyla belirlendi.Aşağıdaki ölçüm periyodlarında;

T0 : İndüksiyon öncesi

T1 : İndüksiyondan 1 dk sonra

T2 : İndüksiyondan 3 dk sonra

T3 : TAV esnasında

T4: Ekstübasyon öncesi

olmak üzere 5 dönemde , bu süreçlerde hemodinamik parametreler (Sistolik Arter Basıncı,

Diyastolik Arter Basıncı, Ortalama Arter Basıncı, Kalp Atım Hızı ve SaO2), ayrıca eş zamanlı

olarak alınan kan örneklerinde PaO2, PaCO2, değerleri kaydedildi. Akciğer mekaniği

parametreleri olarak T2 ve T3 zamanlarında Tepe İnspiratuar Basınç (PİP) ve Plato Basınç ve

ETCO2 değerleri de kaydedildi. İlaçların verilmesinden sonra oluşabilecek eritem (vücudun

üst yarısı, yüz, boyun, kollarda) gözlemlenerek kaydedildi. Entübasyon kalitesi Goldberg

skalası ile değerlendirildi. Vücut ısısı ameliyat süresince 33 derecenin üzerinde tutuldu.

Çalışmada, olguların demografik verileri ve vücut yüzey alanı ortalamaları arasında

istatistiksel anlamlı fark bulunmadı.

Grup I de entübasyon zamanı ve ekdoz kas gevşetici zamanı Grup II ye göre uzun

bulundu .

Goldberg değerlendirmesinde çok iyi denilme oranı Grup II de Grup I e göre anlamlı

derecede yüksek bulundu.

67

T2, T3 zamanlarında her iki ilaç için sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçlarında

anlamlı bir düşüş tespit edildi . Grup I de T3 zamanında KAH’ da düşüş, Grup II de T2

zamanında anlamlı artış, her iki gruptada T4 zamanında da anlamlı artış tespit edildi.

(Vekuronyumda KAH’da artış, rokuronyumda minimal vagal aktivitesinden dolayı KAH’ da

azalış tespit edilmiştir).

Her iki Gruptada T2 zamanına göre T3 esnasında Plato ve PİP anlamlı yüksek

kaydedildi. PaO2 T3 zamanında her iki grupta yüksek bulunurken, PaCO2 oranları değişmedi.

ETCO2 ve PaCO2 bu dönemlerde korelasyon gösterdi. Olguların SaO2 değerleri anlamlı

farklılık göstermedi.

Gruplara göre eritem görülme oranları arasında farklılık saptanmadı.

Sonuç olarak çalışmamızda her iki grupda TAV’a geçilince PaO2 artmış, havayolu

basınçları da yükselmiştir. Her iki kas gevşeticinin de akciğer mekaniği üzerine etkileri

yoktur. Her iki ilacın normal klinik dozlarda histamin deşarjına yol açmadığı

düşünülmektedir. Rokuronyumda entübasyon süresi vekuronyuma göre daha kısa ve

entübasyon kalitesinin daha iyi olduğu, bu nedenle TAV ve günlük anestezi uygulamaları için

iyi bir seçenek olabileceği düşünülmektedir.

68

SONUÇ

Akciğerlere yönelik operasyonlar sırasında görüş alanını genişleterek cerrahi yaklaşımı

kolaylaştırmak ve operasyon süresini kısaltmak amacıyla anestezik bir yöntem olarak TAV

sıklıkla uygulanmaktadır. TAV’ın kendisinin hava yolu basınçlarında artışa neden olduğu göz

önünde bulundurularak ek doz kas gevşetici zamanının belirlenmesi ve derlenmenin

değerlendirilmesinde klinik testlerle birlikte TOF cihazının kullanılması yararlı olacaktır.

Vekuronyumun ve rokuronyumun minimal histamin salınımı ve buna bağlı

hemodinamik etkilere neden olduğu, bu etkilerinin doz bağımlı olduğu bilimsel çalışmalarda

belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda vekuronyum KAH’ta azalmaya, rokuronyum ise KAH’ta

artmaya neden olmaktadır. Normal klinik dozlarda histamin deşarjına bağlı herhangi bir yan

etki gözlenmemiştir.

Çalışmamızda rokuronyumda entübasyon süresinin daha kısa ve entübasyon kalitesinin

daha iyi olduğunu saptadık. Rokuronyumun hızlı entübasyon gerektiren uygulamalarda ve

güncel anestezi uygulamalarında , özellikle TAV uygulamalarında güvenle kullanılabileceği

kanısına vardık.

69

EKLER

EK–1. Entübasyon Şartlarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Goldberg Skalası

Çene Vokal kordlar Diyafragma

Çok iyi Gevşek Açık Hareketsiz

İyi Gevşek Açık Minimal hereket var

Orta Gevşek Hareketli Hareketli

Kötü Gevşek değil Entübasyon yapılamıyor

70

KAYNAKLAR

1) Esener Kayhan Z. Kas Gevşeticiler Klinik Anestezi 3.Baskı, İstanbul, Logos Yayıncılık

2004;151-8

2) Naguib M. Pharmacology of muscle relaxant and their antagonist neuromuscular

physiology and pharmacology. In: Miller RD (ed). Anaesthesia. 6th ed. Philadelphia, Churchil

Livingston 2006: 481–572.

3) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neuromuscular blocking agent. In: Morgan GE,

Mikhail MS. Murray MJ ed(s). Clinical Anaesthesiology. Newyork, Lange Medical

Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 2002: 179–98.

4) Bevan DR, Donati F. Muscle Relaxants. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK ed(s).

Clinical Anaesthesia. 4th edition Newyork, Lippıncot Willıams &Wılkıns 2001: 419–47.

ogy. Newyork, Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 2002: 179–

98

5) Atherton PL, Hunter JM. Clinical pharmacolinetiks of the newer neuromuscular blocking

drugs. Clin Pharmacokinet 1999; 36: 169–89.

6) Sparr HJ, Beaufort TM, Buder TF. Newer neuromuscular blocking agents. Drugs 2001; 61:

919–42.

7) Efects to onset time and plasma histtamine levels of rocuronium and miv acurium

combination versus high dose mivacurium. Serdar Ekemen, Ayten Bilir, Birgül Yelken, Ömer

Çolak, Özkan Alataş, Ylmaz Şentürk. 2004.26 (2):49–59

8) Diefenbach C. Uyarı kalıbı, kas yanıtlarının kaydı, Relaksometrenin klinik önemi.

Diefenbach C. Anestezi ve cerrahi girisim sırasında nöromüsküler monitörizasyon. Münich,

Urban- Schwarzenberg 1999 5–122.

9) Monitoring of vecuronium-induced neuromuscular blockade during one-lung Ventilation.

SaitohY.,OshimaT,NakataY.2008;22(4):378–84

10) Benumorf JL: Conventional and differential lung management of one-lung ventilation.

Anesthesia for Thoracic Surgery 1995; 406–432

11) Morgan E, Michail M,Murray. M.J Klinik Anesteziyoloji Çeviri 4. Baskı Güneş Tıp

Kitabevi Toraks cerrahisi için anestezi sayfa 585-61

71

12) Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon, Klinik Anestezi Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul:

Logos Yayıncılık 2004; 243–306

13) Kaplan J. D., Schuster D. P.: Physigolic consequences of tracheal intubation. Clinics in

Chest Medicine Vol 12, No 3: 425–32; 1991

14) Dunn Peter F: Physiology of lateral decubitus position and one-lung ventilation.

International Anesthesiology Clinics 2000; 38: 25–53

15) Dikmen Y, Aykaç B, Erolçay H: Unilateral high frequeny jet ventilation during onelung

ventilation. European Journal of Anaesthesiology 1997; 14: 239–243

16) Benumorf JL, Alfery DD: Anesthesia For Thoracic Surgery. In Anesthesia Editor:

Miller RD, fifth edition, Churchill Livingstone, Philadephia, 2000, page: 1665–2000

17) Badier M, Jammes Y, Romero-Colomer P, Lemerre C. Tonic activity in inspiratory

muscles and phrenic motoneurones by stimulation of vagal afferents. J Appl Physiol. 1989;

166:1613–9.

18) Wei JY, Shen E. Vagal expiratory afferent discharges during spontaneous breathing.

Brain Res. 1985;335:213–9.

19) Homma I, Isobe A, Iwase M, Onimaru H, Sibuya M. Crosscorrelation between vagal

afferent impulses from pulmonary mechanoreceptors and high-frequency infl ation (HFI) and

defl ation (HFD) in rabbits. Neurosci Lett. 1987;75:299–302.

20). Russell JA, Bishop B. Vagal afferents essential for abdominal muscle activity during

lung inflation in cats. J Appl Physiol. 1976;41:310–5.

21) Szegedi LL, Barvais L, Sokolow Y, Yernault JC, d’Hollander AA. Intrinsic positive end-

expiratory pressure during one-lung ventilation of patients with pulmonary hyperinflation.

Influence of low respiratory rate with unchanged minute volume. Br J Anaesth. 2002;88:56-

60.

22) Bardoczky GI, d’Hollander AA, Cappello M, Yernault JC. Interrupted expiratory fl ow on

automatically constructed flowvolume curves may determine the presence of intrinsic positive

end-expiratory pressure during one-lung ventilation. Anesth Analg. 1998;86:880–4.

23) Hemmerling TM, Donati F. Neuromuscular blockade at the larynx, the diaphragm and the

corrugator supercilii muscle: a review. Can J Anaesth. 2003; 50.779–94

72

24) Koizumi H, Kogo M, Matsuya T. Effect of lung inflation on levator veli palatini muscle

activity. J Dent Res. 1995;74:1235–9.

25) Slinger PD, Lesiuk L. Flow resistance of disposable doublelumen, single-lumen, and

Univent tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998;12:142–4.

26) Inomata S, Nishikawa T, Saito S, Kihara S. “Best” PEEP during one-lung ventilation. Br J

Anaesth. 1997;78:754–6.

27) Yokota K, Toriumi T, Sari A, Endou S, Mihira M. Auto-positive end-expiratory pressure

during one-lung ventilation using a double-lumen endobronchial tube. Anaesth Analg.

1996;82: 1007–10..

28) Bartlett D Jr, St. John WM. Infl uence of lung volume on phrenic, hypoglossal and

mylohyoidnerveactivities.Respiratuar Physiol.1988;73:97–109.

29) Kaymak Ç, Başar H. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2005; 3.109–115

30) Alver F, Evren Ç. Nöromusküler monitörizasyon: Anestezide Güncel Konular: Nobel Tıp

Kitabevleri, Sayfa 105–125, 2002

31) Demirel E, Ünal N. Kas gevşeticiler ve klinik kullanımları: Anestezide Güncel Konular,

Nobel Tıp Kitapevleri, Sayfa 125–158, 2002

32) Ruff RL. Neurophysiology of the neuromuscular junction: overview.2003; 998:1–10

33) Padjama D, Mantha S. Monitoring of neuromuscular junction. Indian J. Anaest. 2002; 46:

179–288

34) Mogensen JV. Neuromuscular Monitoring. In: Miller RD ed. Anaesthesia, Philadelphia,

Churchill Livingstone 2000;1351–66.

35) Naguib M, Samarkandi AH, Bakhamees HS, Magboul MA, El-Bakry AK, Histaminie

release and haemodynamic changes produced by rocuronium, vecuronium, mivacurium,

atracurium and tubocurarine. Br J Anaesth 1995;75.588–92

36) Morgan E, Michail M, Murray. M.J Klinik Anesteziyoloji Çeviri 4. Baskı. Güneş Tıp

Kitabevi Nöromusküler Bloke Edici Ajanlar sayfa 205–225

37) Kaymak Ç, Başar H. Sinir-Kas Kavşağının Anatomi ve Fizyolojisi. Türkiye Klinikleri J

Anest Reanim 2005; 3.109–115.

38) Brull S.J. Indicators of recovery of neuromuscular function: Time for change?

Anesthesiology.1997;86.755–757

73

39) Hemmerling T.M. Neuromuscular monitoring. Anesthesiology.2004; 3,4

40) Viby-Mogensen J. Postoperative residuel curarization and evidence–based anaesthesia. Br

J Anaesth 2000; 84: 301–2.

41)Viby-Mogensen J.Neuromuscular Monitöring. In: Miller RD (ed).Anaestesia,6th

ed.Philadelpia, CChurchil Livingston 2006:1551–69

42) Jeavandra M, Frank G, Miller RD. Neuromuscular physiology and pharmacology. In:

Miller RD (ed). Anaesthesia. 6th ed. Philadelphia, Churchil Livingston 2006: 859-79.

43) Viby-Mogensen J. Clinical assesment of neuromuscular transmission. Br J Anaesth 1982;

54: 209–23.

44) Crofts SL, Hutchison GL. Clinical monitoring of neuromuscular function. Br J Hosp Med

1992: 48: 633–40.

45) Kopman AF, Yee P, Neuman G. Relationship of the train of four fade ratio to clinical

signs and symptoms of residual paralysis in awake volunters. Anaesthesiology 1997; 86: 765–

71

46) Alver FA, Demiralp S. Sinir kas kavşağı monitorizasyonu ve uyarılmış yanıtlar. Türkiye

Klinikleri J Anest Reanim 2005; 3:136–147..

47) Eriksson, Lars I.Neuromuscular Monitoring Advancement: In Reply. Anesthesiology

2004; 100–455.

48)Özceng D. Nöromusküler ajanlar . Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2005;3.116–30

49) Hunter JM. Rocuronium the newest aminosteroid neuromuscular blocking drug.

Br J Anaesth 1996; 76; 481–3.

50) Xue FS, Liao X, Liu JH, et al. A comparative study of the dose-response and time course

of action of rocuronium and vecuronium in anaesthesia adult patients. J Clin Anaesth 1998;

10: 410–15.

51) Comparison of the Clinical Duration of Action and the Intubating Conditions of

Mivacuriom with Succinylcholine and Rocuronium During Balanced Anaesthesia. Aygen

Türkmen, Aysel Altan, Namigar Turgut, Alâeddin Uluç, Fikret Kutlu, Hülya Üstün, Sedat

Kamalı. 2004;32;85–90.

74

52) Haemodynamic effects of rocuronium during fentanyl anaesthesia: comparison with

vecuronium. Eamon P.McCoy, Venkat R. Maddineni, Peter Elliott Rajinder K. Mirakhur, Ian

W. Carson, Ronald A. Cooper. 1993;40,8;pp 703–8

53) Tullock WC, Diana P,Cook R, Wilks DH, Brandom BW. Neuromuscular effects of high

dose vecuronium. Anaesth Analg 1990; 70: 86–90.

54) Lien CA, Matteo MD, Richard S, Ornstein E. Distribution and elimination, activation of

vecuronium in the elderly. Anaesth Analg 1991; 73: 39–42

55) Crul J.F. Clinical aspects of rocuronium bromide. Data on file, Organon Teknika 1998

page I-II, 1–6, 19–26, 29–34, 37–42.

56) Meta-Analysis of the differences in the time to onset of action between rocuronium and

Vecuronium Alejandro A Nava-Ocampo, Yadira Velázquez-Armenta, Diana Moyao-García

and Jorge Salmeron. 2006 jan-feb ;33(1-2);125-30

57) Levy JH Denis GK, Duggan I, Szlam F. Determination of haemodynamics and histamin

release of rocuronium when administered increased doses under N20/02 Sulfentanyl

anaesthesia .Anaesth Analj1994;78:318-321

58) Wierda KH. New muscle relaxants: pharmacodynamics and pharmacokinetiks. Curr Opin

Anaesth 1991; 4: 588–92.

59) Baykara N, Solak M, Toker K. Predicting from deep neuromuscular block by rocuronium

in the elderly. J Clin Anaesth 2003; 15: 328–33.

60) Robertson EN, Driensen LH, Booj J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of

rocuronium in patients with and without renal failure. Eur J Anaesth 2005; 22: 4- 10

61) Prielipp R, Coursin DB, Scuderi PE, et al. Comparision of the infusion requirements and

recovery profiles of vecuronium and cisatracurium 51 W89 in intensive care unit patients.

Anaesth Analg 1995; 81: 3–12.

62)Guyton JA Tıbbi Fizyoloji 4.baskı Nobel Tıp Kitabevi İstanbul 1986 sayfa

350.479.743.685

63) Farmakoloji İsmet Dökmeci Nobel Tıp Kitabevi 1992 sayfa 861

64)Rokuronyumla priming çocuklarda nöromüsküler bloğu hızlandırır.Prospektif bir çalışma

Bock M, Haselmann L, Böttiger BW, Motsch J Can J Anaesth.Jul;54(7):538-43

75

65)Priming tekniği laringeal addüktör kaslarda nöromüsküler blokajın başlamasını

hızlandırıyor Schmidt J, Irouschek A, Hemmerling TM, Albrecth S Can J Anaesth.2005

Jan,52(1):50-4

66) Rocuronium versus vecuronium during fentanyl induction in patients undergoing

coronary artery surgery. C E Smith, C Botero, C Holbrook, J F Hagen ,A C Pinchak

J Cardiothorac Vasc Anaesth Oct 1999 (Vol. 13, Issue 5, Pages 567-73)

67) Elbradie S. Neuromuscular effect and histamine-release hemodynamic changes produced

by rocuronium versus atracurium: a comparative study. 2004;16(2):107-13

68)Saitoh Y.Recovery from vecuronium is delated in patiens hypercholesterolemia.Can

j.Anaesth.2006:53;556-66

69)Heier T,Caldwell Erikson LI ,Sesler Di,Miller RD.The effect of hypothermia on adductor

pollicis twitch tension during continuous infüsion of vecuronium in isoflurane anesthetized

humans.Anesth.Analg. 1994;78:312-317

70)Gören S,Kofralı G,Kaplan N,Şahin Ş Koroner arter cerrahisi anestezisinde roküronyum ve

pankuronyumun hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması Anestezi Dergisi 2000,8(4):260-

264

71)Virmani S,Tepme DK,Tomar AS,Banerje A,Minhas HS,Goel S Kapak cerrahisi geçiren

hastalarda kas gevşeticilerin ,kalp hızı,arteriyel basınç,entübasyon şartlarıve nöromusküler

bloğun başlama zamanına etkisi Ann Card Anaesth.2008 Jan;9(11)37-43

72)Szegedi LL.,Bardoczyk GI,Engelman EE,d’Hollender A.A Airway presure changes

during one lung ventilasyon.Anesth.Analg.1197;84:1034-7

73)Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated

patients with airfl ow obstruction: the auto-PEEP effect. Am Rev Resp Dis. 1982;126:166–70.