terapia antiplaquetária no mundo real: o que está...

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http://www.medscape.org/viewarticle/756884

Terapia Antiplaquetária no Mundo Real: O Que está Acontecendo no Brasil?

Renato Lopes, MD, PhD: Olá e bem‐vindos! Eu sou Renato Lopes, professor adjunto da Divisão de Cardiologia da

Duke University e também da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo e diretor

executivo do Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica em São Paulo, no Brasil. Hoje, nesse programa, nós

estaremos discutindo a importância dos registros na prática clínica e focando nos antiagregantes plaquetários

em síndromes coronárias agudas.

E para discutir esse assunto comigo, hoje, aqui, no IV Simpósio Internacional de Trombose e Anticoagulação em

Salvador, na Bahia, é um prazer ter comigo Otávio Berwanger, que é diretor do Instituto de Ensino e Pesquisa do

Hospital HCor em São Paulo, Brasil. Bem‐vindo, Otávio!

Otávio Berwanger, MD, PhD: Muito obrigado! É um prazer estar aqui, Renato.


Trocando de Terapia Antiplaquetária: Orientação Baseada em Estudos de CasosSobre o Uso doExame de Plaquetas

Dr. Lopes: Bom, Otávio, como você sabe, os registros vêm passando por uma evolução ao longo do tempo. A

gente tem dados de tamanhos de registros que variam, por exemplo, de dez a cem pacientes, no começo, onde

eram fundamentalmente experiências pessoais, por exemplo, como Osler. Depois, passamos para bancos de

dados de centros únicos como, por exemplo, o da Duke University de mil a dez mil pacientes. Passamos, depois,

para uma terceira etapa de estudos epidemiológicos de corte, na ordem de dez mil pacientes; são os registros

do NIH, por exemplo. E passamos, hoje, na verdade, por um momento de transição de registros nacionais, na

ordem de um milhão de pacientes nos Estados Unidos, por exemplo, até o estágio em que nós estamos

entrando hoje, que são registros globais de, na verdade, tamanhos da ordem de dez milhões, quinze milhões de

pacientes. Isso é uma fase que a gente está transitando para chegar. E eu quero saber se você pudesse falar pra

gente um pouquinho como você vê esse cenário que eu descrevi agora, que é o que aconteceu nos Estados

Unidos ao longo dos últimos cem anos, cem a cento e cinquenta anos. Como é a situação no Brasil e,

particularmente, nos países em desenvolvimento?



Dr. Berwanger: É muito importante fazer esse tipo de pesquisa nos países em desenvolvimento também, onde

hoje 80% do ônus das doenças cardiovasculares ocorre justamente nesses locais. Por exemplo, no Brasil, de

longe, hoje, as doenças cardiovasculares, particularmente infarto e AVC, representam as principais causas de

morte. E nós estamos ainda, no Brasil, iniciando. Existe realmente um déficit de programas. Nós não tivemos

investimentos. E, hoje, nós realmente estamos começando a fazer iniciativas próprias, nacionais, por exemplo,

sob a égide societária e incluindo um número bom de pacientes, um bom número de centros. Eu acho que, no

Brasil, hoje, têm dois caminhos, que eu acho que não são conflitantes, são importantes. O primeiro é estar

lincado a esses registros globais. Quer dizer, o Brasil, hoje, é um país importante em tamanho, em prevalência,

incidência da doença. Ele deve estar incorporado nesses grandes registros e deve também gerar seus dados

próprios, porque têm questões particulares etc., que podem levar a políticas de saúde, a planejamento de novas

estratégias, principalmente nessa questão do gap, de a gente diminuir o gap entre as evidências e a prática

clínica.

Dr. Lopes: Quer dizer, então, o que eu descrevi, que é a história fundamentalmente dos registros dos Estados

Unidos de até bancos de dados de uma pessoa, de dez, vinte, cem doenças, até hoje os registros de sociedades

ou até nacionais de dez milhões de pacientes. O Brasil, claramente, e os países em desenvolvimento, estão num

estágio abaixo, ou anterior, a este, certo? Mas, não menos importante, temos que começar a gerar os nossos

dados, certo?

Dr. Berwanger: Exatamente, Renato. Eu acho que são esses dois caminhos. O importante, assim: o Brasil, até

pelo papel que ele tem, hoje, de relações internacionais, de importância na economia, quer dizer, hoje, há o



investimento da sociedade, do Ministério da Saúde, de companhias aqui. Então, justamente eu estou motivado

a necessidade de nós termos os dados. E eu acho que, muito rapidamente, pelas taxas de recrutamento, pelo

entusiasmo que a gente vê desses atores e dos centros, a gente vai chegar a números grandes. Eu acho que já

há, inclusive, dados relevantes sendo gerados. E, como eu falei, concomitantemente a isso, se pode também

inserir esses dados dentro desses grandes projetos internacionais.

Dr. Lopes: Bom, e nesse contexto, então, o Brasil se demonstra um país importante em estar começando a gerar

o seu banco de dados, os seus dados locais, até pela dimensão e importância política, econômica, social do país

no cenário global. Eu queria que você descrevesse para mim um pouquinho quais são os registros e as iniciativas

da Sociedade Brasileira de Cardiologia, esses dois ou três registros que você coordena na área cardiovascular,

como iniciativa da Sociedade, como eles andam e qual é a situação do país nesse sentido.

Dr. Berwanger: Essa foi uma grande iniciativa, eu acho, da Sociedade. Foi um grande passo pioneiro e isso deve

ser mantido também na próxima gestão, não só a gestão atual apoiou muito isso, quanto a nova. Então, nós

planejamos, sob a égide da Sociedade – juntamos o Dr. Luís Alberto, o Dr. Jorge William, por exemplo – três

registros: um na área de síndrome coronária aguda; um na área de pacientes de alto risco cardiovascular,

ambulatorial; e um em ciência cardíaca, também ligado ao DEIC (Departamento de Insuficiência Cardíaca). Esses

registros estão indo muito bem, com taxas de recrutamento, se a gente fizer, pelo tempo proporcionais a

registros internacionais, como o CRUSADE, como o GRACE, registro americano. Já foram incluídos nos três,

praticamente, mais de seis mil pacientes. Envolve, hoje, uma network de mais de 120 hospitais no Brasil. Isso é

único. Assim, eu acho que torna, se a gente extrapolar taxa de recrutamento em sete ou oito meses esse

número, pelo número de centros. Se a gente tivesse dez anos e mil centros, fazendo os cálculos, você vê que o

Brasil, dentro da linha de que nós falamos, teria como realmente ir muito longe.



Dr. Lopes: Quer dizer, um grande potencial, na verdade. É só questão de, realmente, estar começando a

organizar e dar prioridade às entidades que têm como suportar, economicamente e filosoficamente, esse tipo

de atividade.

Dr. Berwanger: Não tem dúvida, Renato. E eu acho que justamente são essas parcerias com a sociedade, e

incluindo centros de pesquisa como o que você coordena, o BCRI, o Instituto de Ensino e Pesquisa HCor. Quer

dizer, nós precisamos unir forças. Justamente o que tornou possível, no internacional, foi unir forças. Quer dizer,

partir da questão pessoal, institucional, para realmente juntar forças. Eu acho que, nessa linha, o potencial que

nós temos no Brasil, você conhece muito bem, é enorme. Nós podemos, realmente, chegar a números bastante

importantes e gerar dados que vão demonstrar realmente onde estão esses gaps e quais são as ações que nós

podemos fazer para melhorar isso aí.

Dr. Lopes: Sem dúvida. Quer dizer, na verdade, juntamente nessa linha de raciocínio, uma mudança de cultura

mesmo, uma mudança de paradigma, onde os pesquisadores e os médicos brasileiros comecem a entender que

a gente tem que brigar por uma colaboração, por dividir, por somar, na verdade: dividir tarefas, somar

diferentes expertises, e não simplesmente dividir e fazer coisas individuais. Como a gente viu na história dos

Estados Unidos, já foi muitos anos atrás onde os relatos individuais tinham a sua importância. Hoje, realmente, a

somatória e a colaboração entre diferentes centros de diferentes países. E fala um pouquinho pra gente a

respeito do Instituto BRIDGE, que vocês estão fazendo lá no HCor, que é um instituto bem interessante.



Dr. Berwanger: Exatamente. Então, o Ministério da Saúde tem uma parceria conosco, via hospitais de

excelência, serviço do SUS. E um projeto desses é um estudo randomizado em Cluster, que já vem justamente

nessa onda de tentar melhorar a prática clínica, randomizando, então, hospitais públicos indicados pelo

Ministério, para receber um pacote muito simples, muito custo‐efetivo, de ferramentas de melhoria de prática.

Inclui reminders, sistemas de alerta simples, impressos, treinamento da equipe do my case manager, um

algoritmo simples para ser usado para estratificação à beira do leito, auditoria e feedback. Então, nós estamos

comparando isso, mais ou menos quarenta Clusters no Brasil, metade divididos para randomizados, para receber

essas estratégias. E, provavelmente, em novembro a gente já deve ter esses resultados iniciais. O desfecho

primário é focado em adesão a terapias baseadas em evidências. E também estamos medindo eventos

cardiovasculares.



Dr. Lopes: Sem dúvida. Quer dizer, então, não só mostrando que é importante não só os registros, porque os

registros e os ensaios clínicos dão diferentes tipos de informação. Nenhum é perfeito, os dois têm limitações e

pontos positivos, mas, sem dúvida nenhuma, o melhor para o doente, o melhor para a prática clínica é a

integração desses resultados, que vêm dos registros, que são fundamentais e que vêm dos ensaios clínicos

randomizados.

Dr. Berwanger: Exatamente. São métodos absolutamente complementares. O ensaio clínico, como você vem

falando, ele é um método de delineamento muito robusto, quando bem implementado, do ponto de vista de

controle de vieses e que gera respostas, às vezes de eficácia, às vezes de efetividade, mas que servem para a

gente testar, numa condição um pouquinho mais ideal, vamos dizer, uma intervenção ou um pacote de

intervenções, enquanto o registro mede o mundo real, mede a prática clínica, inclui, às vezes, aqueles pacientes

que nós não pudemos incluir no ensaio clínico, por exemplo, por alguma diferença em função renal, idade,

alguma contraindicação. E, principalmente, serve também para a gente derivar esses prognósticos, documenta a

prática clínica e, principalmente, a questão dos eventos adversos. Porque eu tenho um segmento, um número

maior, e o segmento a longo prazo é fundamental.

Dr. Lopes: Sem dúvida. E, nessa linha de raciocínio também, nós temos drogas, hoje, novas, antiagregantes

plaquetários novos, que foram aprovados já pelas entidades regulatórias. Em termos de pacientes com

síndrome coronária aguda, nós temos o prasugrel e o ticagrelor, duas drogas novas, com resultados muito

positivos, e que foram aprovados baseados os estudos chaves, que foram sempre estudos randomizados, duplo‐

cego, placebo controlado. Porém, agora é importante ver como é a aplicabilidade deles na vida real. E, nessa



linha, tem um registro muito interessante acontecendo, hoje, nos Estados Unidos, chamado TRANSLATE‐ACS.

Fale um pouquinho pra gente desse registro.

Dr. Berwanger: Esse é um projeto excelente. Você está envolvido, e a gente espera poder contribuir bastante

nessa parceria, no Brasil, não só nos Estados Unidos. E onde se vai ter claramente, vamos dizer, na vida real,

esses novos grandes avanços que nós tivemos na questão de antitrombóticos, antiplaquetários, DCRI, BCRI, com

um papel destacado nesse ponto. Diga‐se de passagem, parabéns pelas iniciativas. E eu acho que nós

precisamos documentar, agora, no mundo real, no dia a dia, na prática clínica diária, como é o perfil, vamos

dizer assim, de eventos, tanto redução de eventos, quanto eventos adversos associados a essas medicações.

Portanto, talvez, de todos os registros de síndrome coronária aguda, esse me parece a questão do momento.



Dr. Lopes: Sem dúvida. Bom, então, como a gente falou, os registros e os ensaios clínicos randomizados se

complementam. Eu acho que o Brasil está realmente passando por um momento de transição, para um nível

superior, em termos de pesquisa clínica como um todo. Eu acho que parcerias são fundamentais, e essa deve ser

a bandeira: de colaboração, de somar forças, para que todos possam ganhar e o Brasil possa ser melhor

representado. Então, gostaria, para a gente finalizar essa conversa, que tem sido muito proveitosa, como você

vê o futuro do Brasil e a somatória de diferentes talentos, diferentes centros, para a realização de estudos, não

só internacionais, mas também nacionais?

Dr. Berwanger: Eu acho que esse é o caminho, Renato. Assim, como eu falei, institutos como o seu, BCRI, um

líder nacional; o nosso, Instituto de Pesquisa HCor, as sociedades, o Ministério da Saúde, as próprias companhias

têm que unir forças, gerar dados relevantes, colaborar, sim, com as iniciativas internacionais. É fundamental.

Não podemos jamais ficar de fora. Mas é importante também gerar esses dados próprios. Eu só vejo um

caminho, que é a colaboração, incluindo, por exemplo, instituições como as nossas, e tendo esses apoios

societários, apoio do Ministério da Saúde, das companhias, para a gente realmente gerar respostas robustas

para questões relevantes.



Dr. Lopes: Sem dúvida. Então, queria agradecer sua presença aqui no ISTA como um dos nossos palestrantes.

Gostaria de agradecer a participação no programa do theheart.org, e a gente tem muito trabalho pela frente

para fazer em conjunto. Muito obrigado!

Dr. Berwanger: Com certeza. Muito obrigado!

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