Asidosis laktat yang dihasilkan dari akumulasi laktat dan proton dalam cairan tubuh sering dikaitkan dengan hasil klinik yang buruk. Efek dari asidosis laktat dipengaruhi oleh keparahannya dan keadaan klinis pasien. Kematian meningkat apabila ditemukan asidosis laktat yang disertai dengan penurunan aliran atau sepsis tingginya level laktat dan semakin buruk outcome. Meskipun hiperlaktatemia sering dikaitkan dengan hipoksia jaringan, namun bisa saja keadaan itu dihasilkan dari mekanisme lain. Mengontrol pemicu adalah satu-satunya cara yang efektif untuk pengobatan. Namun, pengetahun yang lebih baik mengenai patofisiologi dan faktor yang menyebabkan disfungsi seluler dapat menuntun kita pada terapi baru. Ini merupakan gambaran asidosis laktat yang menekankan aspek patofisiologi, diagnosis dan penanganan. Kami membatasi diskusi ini ke gangguan yang berkaitan dengan akumulasi isomer optikal L laktat yang mewakili sebagian besar asidosis laktat yang ditemui secara klinis.

PATOFISIOLOGIReaksi integral generasi atau konsumsi laktat adalah sebagai berikutPiruvat + NADH + H+ lactate + NAD+ Piruvat dihasilkan terutama dari glikolisis anaerob. Interkonversi redoks-ditambah piruvat dan laktat terjadi di sitosol dan dikatalisis oleh laktat dehidrogenase (LDH). Sebuah tetramer dengan lima isoform, masing-masing terdiri dari kombinasi yang berbeda dari dua subunit, LDHA dan LDHB.3 LDHA subunit memiliki afinitas dan reduksi yang tinggi untuk piruvat daripada LDHB; dengan demikian, sifat dari isoform LDH dalam jaringan mempengaruhi metabolisme laktat. Rasio laktat dalam darah: piruvat biasanya 10:1, tetapi bisa naik dengan peningkatan konsentrasi NADH ([NADH]) menjadi konsentrasi NAD+ ([NAD+]) (keadaan redoks).Sekitar 20 mmol laktat per kilogram berat badan diproduksi dalam tubuh manusia setiap hari, terutama oleh jaringan yang sangat glikolitik yang kaya akan LDH LDHA, seperti otot rangka. laktat yang dikonversi menjadi piruvat dan dikonsumsi dalam mitokondria hati, ginjal, dan jaringan lain, yang kaya akan LDHB-LDH. Jalurnya termasuk siklus Cori, yang menghasilkan glukosa tetapi mengkonsumsi ATP dalam hati dan ginjal (glukoneogenesis), serta siklus asam trikarboksilat dan fosforilasi oksidatif di hati, ginjal, otot, jantung, otak, dan jaringan lain, yang menghasilkan ATP ketika piruvat dioksidasi menjadi karbon dioksida dan air. Konsumsi laktat dibantu oleh pengangkutan laktat interorgan difasilitasi oleh transporter asam monokarboksilat (MCT), yang mengatur masuk dan keluarnya laktat dan disertai proton. Normalnya pembentukan dan konsumsi laktat itu sama yang menghasilkan konsentrasi laktat dalam darah yang stabil. Produksi laktat dapat meningkat tajam seperti saat latihan maksimal tetapi dapat pula dikonsumsi cepat seperti saat selesai berlatih, kejang atau beban eksogen laktat.Bioenergetika generasi laktat dapat diringkas sebagai berikut:.glukosa + 2 (ADP + fosfat anorganik) 2 laktat + 2 H + + 2 ATPProduksi ion laktat dengan cara glikolisis disertai dengan pelepasan proton dengan jumlah yang setara dari hidrolisis ATP. Sebaliknya, konsumsi laktat menghilangkan jumlah proton yang sama, sehingga menjaga keseimbangan internal asam-basa.Hiperlaktatemia Hiperlaktatemia terjadi ketika produksi laktat melebihi konsumsi laktat. Hal ini juga menandakan penambahan jumlah proton sama dengan jumlah ion laktat berlebih, terlepas dari status asam-basa yang berlaku. Menetapkan patogenesis hiperlaktatemia dapat menjadi panduan yang sangat bernilai untuk terapi.Dalam hipoksia jaringan, apakah itu secara umum atau lokal, laktat diproduksi berlebihan dan kurang dimanfaatkan sebagai akibat dari gangguan oksidasi mitokondria Bahkan jika pengiriman oksigen sistemik tidak cukup rendah untuk menyebabkan hipoksia umum, disfungsi mikrosirkulasi dapat menyebabkan hipoksia jaringan regional dan hiperlaktatemia. Bersama asidemia berkontribusi untuk penurunan penghapusan laktat oleh hati; hipoksia berat dan asidemia dapat mengkonversi hati menjadi organ penghasil laktat yang bersih.Hiperlaktatemia juga dapat dihasilkan dari glikolisis aerobik, sebuah istilah yang menunjukan glikolisis terjadi karena faktor lain selain hipoksia jaringan. Apabila glikolisis terjadi sebagai respon terhadap stres, glikolisis aerobik sangat efektif, meskipun tidak efisien, mekanisme untuk generasi cepat ATP. Pada tahap sepsis hiperdinamik, stimulasi yang tergantung epinefrin dari 2-adrenoreseptor menambah glikolitik fluks baik secara langsung maupun melalui peningkatan sarcolemmal Na +, K + -ATPase (yang mengkonsumsi sejumlah besar ATP)Gangguan lain yang terkait dengan peningkatan level epinefrin, seperti asma berat (terutama penggunaan berlebihan agonis 2-adrenergik ), trauma yang luas, syok kardiogenik maupun hemoragik, dan pheochromocytoma, dapat menyebabkan hiperlaktatemia melalui mekanisme ini. Dalam keadaan inflamasi, glikolisis aerob bisa juga dikendalikan oleh stimulasi yang tergantung sitokin pada uptake glukosa seluler ; pada gangguan alkalemia, dapat dikendalikan dengan stimulasi 6-phosphofructokinase. Glikolisis aerob dan jaringan hipoksia tidak saling terpisah satu dengan yang lain; dibawah keadaan tertentu, keduanya dapat berkontribusi pada keadaan hiperlaktatemia.Obat yang dapat mengganggu fosforilasi oksidatif, seperti agen antiretroviral dan propofol, dapat meningkatkan produksi asam laktat dan kadang (walaupun jarang) menyebabkan asidosis laktat yang berat. Pasien yang menerima pengobatan ini harus dipantau secara hati-hati.Hati menampung 70% clearance laktat tubuh. Pada pasien dengan sepsis, bahkan dalam keadaan hemodinamik yang stabil dan memiliki fungsi hati yang normal, clearence laktat dapat dikurangi, mungkin melalui penghambatan dehydrogenase piruvat. Penyakit hati kronis memperparah hiperlaktatemia karena sepsis atau gangguan lainnya, Tetapi walaupun dalam keadaan tersebut, bahkan dalam keadaan sirosis berat jarang meningkatkan kadar laktat darah, biasanya hanya meningkat sedikit. Namun, hiperlaktatemia biasanya ditemukan pada penyakit hati fulminan akut, yang mencerminkan penurunan clearence dan peningkatan produksi laktat oleh hati, dan ini merupakan faktor prognostik penting.

Efek pada fungsi selulerDisfungsi seluler dalam keadaan hiperlaktatemia adalah masalah yang kompleks. Jika ditemukan hipoksia jaringan, itu bisa menjadi faktor utama. Disfungsi seluler akan semakin berat apabila keadaan lingkungan seluler sangat asam. Faktor ini dapat menurunkan kontraktilitas jantung, curah jantung, tekanan darah, dan perfusi jaringan; dapat membuat miokardium menjadi sensitive dan terjadi aritmia jantung ; dan dapat menurunkan respon kardiovaskular terhadap katekolamin.Dalam beberapa penelitian, tingkat keparahan asidemia merupakan predictor yang bagus untuk mengetahui disfungsi jaringan dan hasil klinis dari hiperlaktatemia. Namun, asidemia sering dilupakan karena muncul berbarengan dengan kelainan asam basa. Interaksi keasaman sistemik dan laktat darah dan efeknya pada hasil klinis memerlukan studi lebih lanjut.Apakah hiperlaktatemia sendiri memiliki efek pada fungsi seluler sampai saat ini masih belum jelas. Dalam penelitian in-vitro, laktat dapat menurunkan kontraktilitas jantung, infus natrium laktat meningkatkan level laktat darah sampai 15 mmol per liter tidak menekan pengukuran hemodinamik pada pasien setelah operasi jantung.PenyebabPenyebab utama dari asidosis laktat dan mekanismenya dalam Tabel 1. Biasanya, telah dibagi menjadi gangguan yang berhubungan dengan hipoksia jaringan (tipe A) dan gangguan tanpa hipoksia jaringan (tipe B). Namun, bukti hipoksia jaringan biasanya tidak nampak, dan hiperlaktatemia dapat berasal dari jaringan hipoksia dan non hipoksia. Syok kardiogenik dan hipovolemik, gagal jantung berat, trauma berat, dan sepsis adalah penyebab paling umum dari asidosis laktat, ini merupakan laporan dari sebagian besar kasus yang didapat. DiagnosisBukti penyakit kardiopulmonal yang berat, sindrom respon inflamasi sistemik, sepsis, trauma berat, atau penurunan volume menjadi petunjuk penting untuk mendiagnosis asidosis laktat. Jarak serum anion yang tinggi, terutama nilai yang lebih tinggi dari 30 mmol per liter, dapat memberikan bukti yang mendukung. Namun, penyebab lain dari peningkatan anion gap, seperti ketoasidosis dan konsumsi alkohol beracun, harus selalu dipertimbangkan. Peningkatan anion gap (AG) dapat mencerminkan tingkat laktat darah, tetapi hubungannya tidak selalu ditemukan, karena anion lain selain laktat sering menyebabkan AG tersebut.anion gap normal tidak mengesampingkan asidosis laktat. Dalam sebuah penelitian, 50% pasien dengan tingkat serum laktat dari 5 sampai 10 mmol per liter tidak memiliki peningkatan anion gap. Koreksi anion gap untuk efek serum albumin dapat meningkatkan sensitivitasnya, tetapi banyak kasus tetap tidak terdeteksi. Oleh karena itu, serum anion tidak memiliki sensitivitas atau spesifisitas yang cukup untuk menjadi alat skrining untuk asidosis laktat Karena perbandingan 1: 1 antara AG dan penurunan konsentrasi bikarbonat serum ([HCO3-]), HCO3-, Sering ditemukan dalam keadaan ketoasidosis,penyimpangan dari rasio ini mengindikasikan gangguan keseimbangan asam basa. Dalam asidosis laktat, Rasio AG: HCO3- seringkali lebih besar dari 1, karena distribusi proton melebihi distribusi laktat di beberapa bagian; Oleh karena itu, rasio meningkat tidak selalu berarti gangguan keseibangan asam-basa.peningkatan level laktat darah sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Batas bawah kisaran normal untuk tingkat laktat darah, 0,5 mmol per liter, sesuai dengan laboratorium klinis, namun batas atas dapat bervariasi secara substansial, dari terendah 1,0 mmol per liter sampai tertinggi 2,2 mmol per liter. Oleh karena itu, pintasan untuk nilai-nilai yang abnormal sering berbeda antara laboratorium. Tingkat diatas nilai normal dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien sakit parah. Dengan demikian, konsentrasi laktat darah diatas nilai normal atau sedikit meningkat dari nilai baseline sebelumnya, meskipun masih dalam kisaran normal, dapat meramalkan hasil yang buruk dan perlu untuk dipantau.Sebelumnya, definisi asidosis laktat termasuk pH darah 7.35 atau lebih rendah dan serum [HCO3-] 20 mmol per liter atau lebih rendah. Akan tetapi tidak adanya dari salah satu atau kedua penyebab ini karena gangguan keseimbangan asam-basa tidak mengesampingkan asidosis laktat. Misalnya, adanya alkalosis respiratori dapat meningkatkan pH darah ke kisaran alkalemik, sedangkan adanya alkalosis metabolik dapat menimbulkan hiperbikarbonatemia dan alkalemia (Gbr. 1 dan 2). Sebaliknya, adanya asidosis respiratorik dapat menyebabkan asidemia berat (Gbr. 2).Asidosis laktat karena kejang grand mal dikaitkan dengan normokalemia, karena proton dan laktat masuk bersamaan kedalam sel dan menghambat keluarnya kalium untuk mempertahankan keseimbangan elektron. Namun, hiperkalemia umumnya diamati pada pasien sakit kritis, karena mereka sering mengalami gagal ginjal. Selain itu, kalium dilepaskan dari jaringan yang rusak. Akan tetapi, hypokalemia dapat terjadi ketika 2 adrenoreseptor menstimulasi penyimpanan kalium kedalam sel.Serum osmolal gap lebih dari 20 mOsm per kilogram air telah dilaporkan dalam beberapa kasus, mungkin mencerminkan cairan osmotic aktif terlarut dari jaringan iskemik. Namun, gangguan lain yang ditandai dengan peningkatan osmolal gap dan hiperlaktatemia (contohnya terpapar alcohol toksik) harus disingkirkan.Tabel 1. Penyebab asidosis laktat

PenyebabMekanisme atau mekanisme yang dicurigaiKeterangan

Syok kardiogenik atau hipovolemik, gagal jantung lanjutanPenurunan hantaran oksigen ke jaringan, stimulasi 2-adrenoceptor yang diinduksi epinefrin merupakan faktor yang berperan.Dengan sepsis, kasus ini sering terjadi pada kebanyakan kasus asidosis laktat

Sepsisstimulasi 2-adrenoceptor yang diinduksi epinefrin dengan atau tanpa penurunan hantaran oksigen ke jaringan; menurunkan clearance laktat, bahkan pada pasien dengan kondisi hemodinamik yang stabilBukti penurunan hantaran oksigen dapat tidak dketahui, bahkan dalam gangguan makrosirkulasi, disfungsi mikrosirkulasi dapat timbul.

Hipoksemia beratPenurunan hantaran oksigen ke jaringanMembutuhkan PaO2