Uz.Dr.Zehra ŞentürkAnesteziyoloji Ve Reanimasyon UzmanıProloterapi UzmanıAYDIN DEVLET HASTANESİ

Myofasial Tetik Noktalar

Tetik nokta fenomeni, 19. yüzyılın ortalarına doğru tanınmaya başlanmış olup MAS(Miyofasiyal Ağrı Sendromu) ilk defa 1942’de Janet G. Travell tarafından tanımlanmıştır. 1983’den bu yana Dr.Janet, Dr.David ve G.Simons’un gayretleriyle terminolojisinin yerleşmesi ve bilimsel verilerin oluşmasıyla bir klinik antite olarak kabul edilmeye başlanmıştır

TETİK NOKTA FENOMENİ

Dr. Janet G.Travel (1901-1997)Öncü kabul edilir. 1983 de ilk kitap basılmıştır. Masaj terapistlerininen etkin yöntemi olan tetik nokta masajı tamamen Dr.Travel in öngörülerine dayanır. Kennedy nin MAS sorununu tedavi eden dr.olmuştur.

Dr.David G.Simons ( 1922- ) Mesleği uzay hekimliğidir. Travel ile bir konferansta tanışmışlar ve Tetik nokta el kitabını yazmışlardır.

TRAVEL VE SİMONS A GÖRE,

Tetik noktalar“gergin kas dokusu içinde hissedilebilen aşırı huzursuz bölgesel hassasiyet nodülleri”

MİYOFASİAL AĞRI SENTROMU(MAS)

Tetik noktalar,hipersensitif noktalarla karakterize ağrı, kas spazmı, duyarlılık, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük ve nadiren otonom disfonksiyon gibi semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi hastalığı MAS tablosuna neden olmaktadır.

Semptomlar genellikle tetik noktadan uzak alana yansımaktadır

ETYOLOJİ

etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır.

kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu

kronik zedelenme başta olmak üzere, genetik etkenler, yorgunluk ve stres

Yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa oluşu, küçük hemipelvis, artmış servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen skolyoz, kötü baş pozisyonu sayılabilir.

Mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen işler MAS’a neden olabilir.

telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun süre konuşan kişilerde,

daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve pozisyonda tutan sekreterlerde,

başı öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev işlerini yaparken uzun süre kötü pozisyonda kalmaya bağlı ev

hanımlarında, sırtında ağır eşya taşıyan hamallarda MAS daha sık görülmektedir .

Lokal faktörler

SİSTEMİK OLAN FAKTÖRLER

vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği),

demir eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve

kurşun elementlerinin eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan

hipoglisemi epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu belirtilmektedir.

Ayrıca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da predispozan olabileceği düşünülmektedir.

Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş de şiddetlendirici faktörler arasındadır

TETİK NOKTA FİZYOLOJİSİ

Tetik nokta gelişimi; Aşırı uyarılmış sarkomerlerin kasılıp, gevşeyememe halidir.

Artmış kas straini → Kasın lokalize bölgesindeki doku paterni ↓

Sarkoplazmik retikumumda

yırtıklar ↓ Serbest kalsiyum iyonları

↓Artmış ← ←←←←←Devamlıkontraksiyon kalsiyum iyonları

Kasta spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve/veya santralsensitizasyon ile birleştiren bir model bugünkü bilgiler ışığında en mantıklımekanizma olarak görülmektedir . Travel ve Simons MAS gelişimi için şu sırayı oluşturmuştur:

Miyofasiyal ağrı patofizyolojisinde en önemli bulgulardan biri de, istirahat koşulları altında anormal motor son plağın, sinir uçları tarafından asetilkolin salınımının patolojik artmasıdır

Anormal asetil kolin salınımı → Sarkomer kontraksiyonu ↑ ↓ ↓

AĞRI ↑ Lokal iskemi Metabolizma artışı ↑

↑ ↑ ↓ ↓Doku duyarlılığını artıran maddeler ← Enerji krizi

Belirtilen bu anomali Simons ve arkadaşlarına göre primer disfonksiyon olup şu şekilde pozitif feedback oluşturur:

Normalde sarkomerler, metabolik gereksinimlerini sağlayan kılcal kan damarlarını kasıp gevşeterek pompa gibi davranır. Tetik noktadaki sarkomerler ise devamlı kasılı kalarak o bölgede dolaşımı durdurur.

Oksijensizlik ve metabolitlerin birikimi tettik noktaları rahatsız eder.

Tetik noktaların bu acil duruma, beyin kasın rahatlaması için gerekeni yapana kadar ağrı sinyalleri göndererek karşılık verir. Kası kullanmadığımızda kısalıp sıkılaşmaya başlar.

A; Gerilip kasılmamış kas dokusuB; Maksimum kasılma durumundaki sarkomerleri içeren kas lifleri düğümü, kas lifi kasıldığında daha kısa ve geniş hale gelir.C; Kasılma düğümünden kasın tutunma yerine kadar olan kas lifi, ki çizgilerin aralarının açıklığının fazla oluşu, kas liflerinin nasıl gerildiğini ifade ediyor.

Tetik noktaların dağılımı kişiler arasında farklılıklar göstermektedir.

Baş, boyun, omuz kuşağı ve belde vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta oluştuğu gösterilmiştir

Tetik noktadan yansıyan ağrı boyun ve omuz kuşağı bölgesinde, diğer bölgelere göre daha fazla olarak görülmektedir

TETİK NOKTALARAKTİF VE LATENT OLARAK İKİYE AYRILIR

Aktif tetik nokta (ATN) istirahatte veya aktivite sırasında ağrıya neden olurken,

Latent tetik nokta (LTN) ise sadece palpasyon ile ağrılıdır. Ayrıca gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk ile bu latent tetik noktalar aktifleşebilir.

Tetik noktalar ağrıya neden olmadan yıllarca sessiz kalabilmektedir.

Yaşlılarda; Sessiz tetik noktalar; Yıllar içinde birikip donmuş eklem ve hareket kısıtlılığına neden olabilmektedir.

Gençlerde; Sessiz noktalar; Devamlı kas gerilimine neden olup, kas bağlantı yerlerinde eklemleri bozup kireçlenmenin en sık nedeni olmaktadır.

BULGULAR

Ağrı Güçsüzlük Hareket Kısıtlılığı: Depresyon Uyku bozukluğu olarak görülebilse de;

Kas sertliği, halsizlik, ödem, bulantı, baş dönmesi, duruş bozuklukları da görülebilir.

Ağrı;

Ani başlangıçlı olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi ve ağrıyı başlatan hareketi hatırlar.

Yavaş başlangıç genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral enfeksiyona, viseral hastalığa ya da psikojenik strese bağlı olarak görülmektedir.

Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler.

Baş ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri

ağrıdan yakınırlar

Ağrı sürekli ya da aralıklı olabilir. Genellikle persistan, sınırlayıcı, halsiz bırakıcı bir ağrı söz konusudur.

YANSIYAN AĞRI

Tetik noktaların en önemli belirtisidir. Yoğun ve dayanılmaz olabilir. Ağrının şiddeti kasın büyüklüğünden

çok tahriş derecesine bağlıdır. En küçük kastaki bir tetik nokta bile

hareket etmemizi kısıtlayabilir.

Çene, kulak ve boğaz ağrıları da yansıyan ağrının bir çeşidi olabilir.

Acıyan ayak, bacak ve ağrılı bilekler yansıyan ağrının bir çeşitidir.

Bir eklemde gerginlik ve ağrıda ilk olarak ilgili kaslarda tetik noktayı akla getirmelidir.

El, parmak, bilek, dirsek, omuz, diz ve kalça eklemlerinde ağrı klasik tetik nokta belirtileridir.

Janet Travel ; adet dönemi ağrılarının kaynağının sıklıkla karın kaslarındaki tetik noktalara bağlı olduğundan söz etmekte ve adet arası dönemlerde bu bölgelere yapıacak tetik nokta tedavileri ile ağrı sorununun çözülebileceğini ifade etmektedir.

Yine mide yanması, kalp ağrısı , ülser gibi hissedilen ağrılarda karın kaslarındaki tetik noktalardan kaynaklanabilir.

Kalp ritm bozukluğu, bulantı, ishal, iştah azalması, kusma, gibi belirtilerde tetik noktalardan kaynaklanabilir.

DAMAR VE SİNİR SIKIŞMASI

Kaslar içindeki sinirlerin tetik noktaların etkisi ile sıkışması uyuşma, karıncalanma, yanma ve hassasiyet artışı gibi şikayetler yapabilmektedir.

Yine arteryel sistem üzerine sıkıştırıcı etki ile venöz dönüş alabilmekte, eller, ayaklar, bacak ve bileklerde şişme olabilmektedir.

OTONOMİK ETKİLER

Göz kızarması, aşırı terleme, bulanık görme, aşırı tükrük, burun akıntısı, tüylerin diken diken olması sayılabilir.

HAREKET PROBLEMLERİ

Tetik noktalar kasları kısa ve sert hale getirerek hareketlerin kısıtlanmasına neden olur. Diğer kaslarda da spazma neden olur.

Kasların gevşemesine engel olur, buda kasların çabuk yorulmasına neden olur, egzersiz sonrası kasların kendine geç gelmesine ve çalışırken aşırı kısalmasına neden olur. Kasların dengesi o kadar bozulur ki, eklemlerde çıkığa neden olabilir.

Tetik nokta ve ağrı, harekete karşı isteksizlik yaratır, istediğimiz eylemleri de yapoamayız. Kaslarımızın acımasına bağlı koruyucu yanıt “Atelleme” adı ile anılabilir.

Zamanla atelleme, hareket edememeye dönüşür.

Şekil bozuklukları başlar.

ŞİKAYETLER yorgunluk, soğuk hava, aşırı egzersiz, immobilite, emosyonel veya

fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla

şikayetlerinin arttığını

sıcak, gevşeme, masaj, kasların hafif

gerilmesi ve aeorobik

egzersizlerle azalır

TRAVELL VE SİMONS TETİK NOKTALAR İÇİN SPESİFİK KRİTERLER TANIMLAMIŞLARDIR:

1) Gergin bant olarak bilinen kasın palpe edilebilir sert alanı

2) Gergin bant içinde presyonla lokalize hassasiyet gösteren spot, tetik nokta

3) Gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında karakteristik ağrı, uyuşma, karıncalanma paterni

4) Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı

Özellikle boyun ve omuzda bulunan adalelerde (semisplenius kapitis, trapez, romboid, sternokleidomastoid, pektoral adeleler, deltoid) oluşan miyofasyal ağrı sendromlarında bu bölgeye yayılan ağrılı yakınmalar oluşur. 

MAS tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücününoluşturulması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun

postürü ve tam eklem hareket açıklığının (EHA) sağlanmasıdır.

Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tedavi Modaliteleri: 1. Hastalığa katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu 2. Tetik nokta enjeksiyonları 3. Kuru iğneleme 4. Ultrason 5. TENS 6. Yüzeyel ısı uygulaması (Sıcak torba-Hot Pack) 7. Egzersiz 8. Germe ve sprey tekniği 9. İskemik kompresyon 10. Masaj 11. Biofeedback 12. Lazer 13. İnterferansiyel akımlar 14. Farmakolojik ajanlar 15. Akupunktur

Bu modaliteler tetik noktayı termal etkileri ile veya

mekanik olarak bozar ve inaktive ederler

Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel ısıtıcılar; vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde artma, ağrı ve kas spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı;

TENS ise analjezik amaçlı olarak kullanılmaktadır.

Bu teknik, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duyusal yada motor komponentlerini mekanik olarak bozarak etki etmektedir.

KURU İĞNELEME

TETİK NOKTA ENJEKSİYONU

Lokal anestezik enjeksiyonları Steroid enjeksiyonları Botulinum toksin enjeksiyonu Dekstroz uygulaması

Tetik Nokta EnjeksiyonlarıAnormal kontraktil yapıların mekanik olarak

bozulması ile kas gerginliği ve aşırı duyarlılığın ortadan kalkması

Sıvı enjeksiyonları ile siniri duyarlı kılan maddelerin dilue edilmesi Kas liflerinin hasarı ile potasyum açığa çıkması sonucu sinir liflerinin bir depolarizasyon bloğuna uğraması

Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldığında vazodilatasyon sonucu lokal dolaşımın artması Ayrıca anestezik ajanın neden olduğu fokal nekroz nedeniyle tetik nokta yıkımının kolaylaşması

Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasındaki ağrıyı arttıran feedback mekanizmasının bozulması

Kapsaisin reseptör etkisi ile

2015-05-06 08.46.48.mp4

20150419_170814.mp4

Suboccipital ve infraspinatus tetik noktalarından kaynaklananağrının periferal projeksiyonu

Biceps kasındaki tetik noktalardan kaynaklananağrının santrale doğru projeksiyonu

Serratus posterior inferior kasındaki tetiknoktadan kaynaklanan lokal ağrı

TRAPEZ

Trapezius kasındaki tetik noktalardankaynaklanan ağrının projeksiyon yerleriYansıma ağrısının meydana gelmesinde

BİCEPS FEMORİS TRİGGER POİNT 

Bacak , Ayak Bileği ve Ayak Birincil Belirtileri : Arka Diz Ağrısı siyatik İkincil Belirtileri : Posterior Uyluk ağrısı

GASTROCNEMİUS TRİGGER POİNT

Belirti Alanı: Bacak , Ayak Bileği ve Ayak Birincil Belirtileri : Yanal Bacak Ağrısı Plantar Orta Ayak Ağrı Arka Diz Ağrısı Huzursuz Bacak Sendromu Sıkı Hamstring , Hamstring Kompleksi Üst / Alt Bacak krampları İkincil Belirtileri : Arka Diz Ağrısı Posterior Bacak Ağrı

GLUTEUS MAXİMUS TRİGGER POİNT

Belirti Alan: Kalça, Uyluk ve Diz Birincil Belirtileri : kalça ağrısı Iliosacral Ağrı Lateral Uyluk & siyatik ağrısı

GLUTEUS MEDİUS TRİGGER POİNT 

Belirti Alan: Alt gövde Birincil Belirtileri : kalça ağrısı Iliosacral Ağrı

GLUTEUS MİNİMUS TRİGGER POİNT 

Belirti Alan: Kalça, Uyluk ve Diz Birincil Belirtileri : kalça ağrısı Lateral Uyluk & kalça Ağrı Posterior Uyluk ağrısı siyatik

GRACİLİS TRİGGER POİNT

Belirti Alan: Bacak , Ayak Bileği ve Ayak Birincil Belirtileri : Medial Uyluk ağrısı

ILİOCOSTALİS LUMBORUM TRİGGER POİNT 

Belirti Alan: Alt gövde Birincil Belirtileri : Apandisit benzeri ağrılar Şişkinlik / Bulantı / Karın krampları kalça ağrısı Iliosacral Ağrı Bel Ağrısı

ILİOCOSTALİS THORACİS TRİGGER POİNT

Belirti Alan: Üst Geri , Omuz ve Kol Birincil Belirtileri : karın Ağrısı Apandisit benzeri ağrılar Şişkinlik / Bulantı / Karın krampları Iliosacral Ağrı Bel Ağrısı Alt Karın Ağrısı Orta Göğüs Sırt Ağrısı Göğüs Sırt Ağrısı

ILİOPSOAS TRİGGER POİNT 

Illiopsoas psoas majör ve iliacus kas oluşur. Belirti Alan: Alt gövde Birincil Belirtileri : Anterior Uyluk ağrısı Apandisit benzeri ağrılar kasık ağrısı Iliosacral Ağrı lomber Ağrı Sıkı Hamstring , Hamstring Kompleksi

INTEROSSEI OF FOOT TRIGGER POINT

Bu diyagram Dorsal ve Plantar interosseöz içerir . Belirti Alan: Bacak , Ayak Bileği ve Ayak Birincil Belirtileri : Dorsal Forefoot Ağrı Metatarsal Topuk Ağrısı