thuoc chong ket tap tieu cau trong dieu tri nhoi mau nao

TIỂU CẦU VÀ CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP

TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

NỘI DUNG

Đại cương về tiểu cầu và vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ.1

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu - vai trò - bằng chứng y học và các khuyến cáo điều trị.2

ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU

Tiểu cầu đóng vai trò chủ chốt trong quá trình hình thành huyết khối-vữa sơ mạch máu và hình thành cục máu đông

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả làm giảm sự phát triển và tiến triển lâm sàng của huyết khối -vữa sơ…

Need for acute Antiplatelet treatment

need for chronic antithrombotic, anti-inflammatory and vessel wall treatment


2. Cấu trúc và chức năng

Màng tiểu cầu là một lớp lipid kép giàu phospholpit Có nhiều receptor cài cắm vào Có nhiều nếp lõm vào bên trong cùng

với hệ thống ống mở giúp hấp thu và giải phóng nhiều chất Một kho lớn dự trữ màng, receptor cho TC

1. Hình tháiỞ trạng thái bình thường là TB hình đĩa,không nhân 1-2µm, KT 5-6FL, số lượng 150-400G/L, lưu hành ở máu ngoại vi 7-10 ngày

Hình thái


Những bào quan: Peroxisome, ty lạp thể (mitochondria)

Lysosome.

Hạt đặc điện tử (electron dense granule)

Hạt đặc hiệu α (specific α-granule)

Các bào quan của tiểu cầu ngoài chức năng thông thường còn chứa rất nhiều yếu tố như: các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, yếu tố điều biến tăng trưởng…(do TC sản xuất hoặc hấp thu).


Các receptor của tiểu cầu: TC có khoảng 10 nhóm với hàng trăm loại Receptor

1. GPIa cũng như phức hợp GPIa/IIa: là những vị trí gắn kết với sợi collagen của lớp dưới nội mạc khi nó bị bộc lộ ra.

2. GPIb và phức hợp GPIb-IX-V là receptor nhận biết chuẩn bị cho dòng thác hoạt hoá GPIIb-IIIa

3. GPIIb/IIIa (intergrin αIIbβ3). với fibrinogen và vWF tạo thành lưới tiểu cầu

4. P2-Receptor: P2Y12 chịu tác động của ADP và P2X1 chịu tác động của ATP.

Vai trò của tiểu cầu trong huyết khối-vữa xơ

Vữa xơ mạch máu gây tăng hoạt hóa và kết dính TC

hình thành cục máu đông. Ngược lại tiểu cầu hoạt hóa cũng làm

giải phóng hàng loạt các mediator viêm, yếu tố đông máu và co

mạch thúc đẩy quá trình phát triển của huyết khối vữa xơ

Có sự gia tăng hoạt hoá tiểu cầu sau khi tắc mạch não ngưng

kết tiểu cầu ở các vi mạch trong vùng thiếu máu gây mất dòng

chảy ngược (no-reflow).


CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU

1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic: Aspirin, Triflusal

2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu:

Dipyridamole, Pletaal

3. Các thuốc ức chế thụ thể: Thụ thể ADP, thụ thể GPIIb-IIIa: Clopidogrel, ticlopidin, Prasugrel, Abciximab, Eftifibatide

1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic

Chuyển hoá Arachidonate và cơ chế tác dụng của Aspirin

Thomboxane A2Thomboxane A2

PGE2PGE2

PGD2PGD2

PGF2α PGF2α

PGH2

PGG2

Arachidonic

COX

COX Specific synthetase

PGI2PGI2


antiinflammatory antioxidative antiproliferative

Vessel wall:

antithrombotic effect

2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu


Các thuốc ức chế thụ thể ADP

Ở tiểu cầu chủ yếu là

P2Y1, P2Y12 chịu tác

Động của ADP và P2X1

chịu tác động của ATP

Đây là vị trí tác động của

thienopyridin và cangrelo

ATP ADP ADP

AR-C69931MX (Cangrelor)

Metabolites of Thienopyridines

Metabolites of Thienopyridines

ATP ADP ADP Ca2

+

P2X1 P2Y1 P2Y12

PGI2 PGE1

PLC- b PI3-K b AC

IP3 Rap1B PKB/Akt-P ???

VASP-P VASP Ca2

+

Secretion-inducing Shape Change Aggregation Secretion

PKA

cAMP ATP

PI3-K g

Ca2

+

Gi Gq


4. Các thuốc ức chế thụ thể GPIIb-IIIa



Cơ chế tác dụng của các thuốc

Chống kết tập tiểu cầu

ATP cAMP AMP

AC PDE

DIPYRIDAMOLE CILOSTAZOL

GPIIb/IIIa

(Fibrinogen receptor)

TICLOPIDINE

ASA

C

ADP

COX

Collagen thrombinTXA2

ADP

CLOPIDOGREL

Activation

TXA2

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

CÁC NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

Nguy cơ đột quỵ trong 1 tháng sau đột quỵ nhẹ hoặc TIA

0

5

10

15

20

25

0 30 60 90

Days

Ris

k o

f str

oke (

%)

TIA

Minor strokeLog rank p = 0.8

BMJ 2004; 328: 326-8

Tại sao phải điều trị dự phòng sớm

p(sig)<0.001p(het)=0.342

p(sig)=0.008p(het)=0.925

p(sig)=0.876p(het)=0.288

p(sig)=0.953p(het)=0.263

LAA vs restOXVASC 4 / 18 (22.2) 6 / 91 (6.6) 4.05 1.0-16.2OCSP 5 / 78 (6.4) 15 / 499 (3.0) 2.21 0.8-6.3Erlangen 2 / 71 (2.8) 9 / 460 (2.0) 1.45 0.3-6.9Rochester 9 / 70 (12.9) 12 / 380 (3.2) 4.52 1.8-11.2Subtotal 20 / 237 (8.4) 42 / 1430 (2.9) 3.00 1.7-5.2

SMVD vs restOXVASC 1 / 18 (5.6) 9 / 94 (9.6) 0.56 0.1-4.7OCSP 1 / 119 (0.8) 19 / 458 (4.1) 0.20 0.0-1.5Erlangen 0 / 120 (0.1) 11 / 411 (2.7) 0.03 0.0-15.4Rochester 1 / 72 (1.4) 20 / 378 (5.3) 0.25 0.0-1.9Subtotal 3 / 329 (0.9) 59 / 1341 (4.4) 0.22 0.1-0.7

CE vs restOXVASC 1 / 28 (3.6) 9 / 84 (10.7) 0.31 0.0-2.6OCSP 3 / 127 (2.4) 17 / 450 (3.8) 0.62 0.2-2.1Erlangen 5 / 143 (3.5) 6 / 388 (1.5) 2.31 0.7-7.7Rochester 6 / 132 (4.5) 15 / 318 (4.7) 0.96 0.4-2.5Subtotal 15 / 430 (3.5) 47 / 1240 (3.8) 0.91 0.5-1.6

Undetermined vs restOXVASC 4 / 46 (8.7) 6 / 66 (9.1) 0.95 0.3-3.6OCSP 11 / 220 (5.0) 9 / 357 (2.5) 2.04 0.8-5.0Erlangen 4 / 188 (2.1) 7 / 343 (2.0) 1.04 0.3-3.6Rochester 5 / 164 (3.0) 16 / 286 (5.6) 0.53 0.2-1.5Subtotal 24 / 618 (3.9) 38 / 1052 (3.6) 1.05 0.6-1.8

95% CIEvents / no. Patients (%)

Events / no. Patients (%)

Odds Ratio

1 100.1

Odds Ratio (95% CI)Neurology 2004; 62: 569-74

Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng ở các loại đột quỵ thiếu máu

Nguy cơ tái phát sau đột quỵ

Albers. Neurology 2000; 54: 1022–1028.

n=6,431

Stroke patients are most at risk of another stroke

Per

cent

age

(%)

of s

trok

e pa

tient

sw

ith s

ubse

quen

t eve

nts

CATS0

2

4

6

8

10

12

14

16

TASS CAPRIE* ESPS 2

14%

3%

13%

7%

10%

2%

13%

3%

Trials

Myocardial InfarctionStroke

Percentages rounded up

Tắc mạch không từ tim: Chống đông hay chống kết tập tiểu cầu

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Primary outcome event Major bleeding complication

Major ischaemic event

Anticoagulants

ASA

Time from randomisation (years)



Cu

mu

lati

ve

ev

en

t ra

te

0.0

50

.30

0.2

50

.20

0.1

50

.10

Nghiên cứu phải dừng vì tăng quá mức nguy cơ chảy máu nặng

Lancet Neurology 2007; 6: 115-24

Stroke. 2011; 42: 227-276

For patients with stroke or TIA due to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, aspirin is recommended in preference to warfarin (Class I; Level of Evidence B). Patients in the WASID trial were treated with aspirin 1300 mg/d, but the optimal dose of aspirin in this population has not been determined. On the basis of the data on general safety and efficacy, aspirin doses of 50 mg to 325 mg of aspirin daily are recommended (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (2010)

For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the use of antiplatelet agents rather than oral anticoagulation is recommended to reduce the risk of recurrent stroke and other cardiovascular events (Class I; Level of Evidence A).

Aspirin vs chứng trong vòng 48h đầu

45.8% 47.0%

12 bệnh nhân tránh được tử vong hoặc sống phụ thuộc/1000, nguy cơ chảy máu não thấp khoảng 1-2%o

Aspirin

Ris

k re

duct

ion

vers

us

plac

ebo

(%)

SALT, Swedish Aspirin Low-dose Trial.SALT Collaborative Group. Lancet 1991;338:1345–9.

18%

p=0.11

p=0.03

p=0.02

16%

20%18%

Stroke Stroke or Stroke or death 2 TIAs

Aspirin liều thấp

Aspirin

reduction in risk of nonfatal stroke, nonfatal MI, and death

after TIA/minor stroke

18%Major stroke/MI/death

Disabling stroke/vascular death

Vascular death

Non-vascular death

Major stroke

Vascular event

0.0 1.0 2.0

Favours ASA Favours ASA(1,200mg/day) (300mg/day)

Odds ratio

N=2,435

So sánh liều thấp và liều caoUK-TIA Study Group. BMJ 1988;296:316–320.

Aspirin

Tác dụng không mong muốn

Aspirin

Dipyridamole

Aspirin có hiệu quả cao hơn dipyridamole

Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATTC). BMJ 2002;324:71–86

Low dose ASA Dipyridamole

Inci

denc

e of

CV

eve

nts

(%)

Cilostazol

Cilostazol in Acute Ischemic Stroke Treatment (CAIST)

Cilostazol (360 cases)

Aspirin (359 cases)

Case Person/year Case Person/year

Ischemic stroke 11 2.99 15 3.95

ICH 1 0.27 5 1.32

Total stroke 12 3.26 20 5.27

Lancet Neurol 2008; 7 (6): 494-499

Kết hợp aspirin và dipyridamole

Trial PopulationAntiplatelet

regimenEndpoints Major findings

ESPS-26602 patients with prior (<3 months) TIA or ischemic stroke

Aspirin 25 mg twice daily or ER-dipyridamole 200 mg twice daily oraspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice dailyor placebo

Stroke (fatal or nonfatal), death, stroke and/or death

Significant risk reduction (37%,p<0.001) in primary endpoint with combination therapy

ESPRIT

2603 patients with prior (<6 months) TIA or minor ischemic stroke of arterial origin)

Aspirin 30–325 mg/d plus dipyridamole 200 mg twice daily or aspirin 30–325 mg/d

aloneVascular death, nonfatal stroke, nonfatal MI, ormajor bleeding complication

Significant relative risk reduction (20%, hazard ratio 0.80, 95% CI 0.66–0.98) in the primary endpoint with combination therapy

PROFESS 20332 patients with prior stroke (<3 months)

Aspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice daily or clopidogrel 75 mg/d alone

Stroke recurrence and composite of stroke, MI, or vascular death

The trial did not meet the pre-defined criteria for noninferiority. Recurrent stroke: 9.0% ER-dipyridamole plus aspirin, 8.8% clopidogrel; hazard ratio 1.01, 95% CI 0.92–1.11. Composite endpoint: 13.1% ER-dipyridamole plus aspirin, 13.1% clopidogrel; hazard ratio 0.99, 95% CI 0.92–1.07, p=0.83

EARLY

543 patients with ischemic stroke within 24 hours of symptomonset

Aspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice daily or aspirin 100 mg/d alone for 7 days. All patients were then given aspirin plus ER-dipyridamole for up to 90 day

Functional neurological status (mRS) at 90 days. Vascular adverse events(nonfatal stroke, TIA, nonfatal MI, and major bleeding complications) and mortality within first 90 days

No significant difference between the groups in good functional outcome (mRS 0–2; OR 1.37, 95% CI 0.86–2.18,p=0.19 No significant difference between the groups in composite endpoint (hazard ratio 0.73, 95% CI 0.44–1.19,p=0.2

NGHIÊN CỨU ESPS2

Diener et al. J Neurol Sci 1996; 143 (1–2): 1–13.

ER-DP + ASA vs. placebo

ER-DP vs. placebo

ASA vs. placebo

ER-DP + ASA vs. ASA

Rel

ativ

e R

isk

Red

uctio

n (%

)

37.0%p<0.001

16.3%p=0.039 18.1%

p=0.01323.1%

p=0.006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ER-DP + ASA có hiệu quả hơn ASA hoặc ER-DP đơn thuần

NGHIÊN CỨU ESPS2

Giảm nguy cơ chết hoặc đột quỵ : 24% RRR ER-DP + ASA vs. placebo30

Time (months)

25

20

15

10

5

00 6 12 18 24

Placebo

ASA

ER-DP

ER-DP + ASA

p<0.001

Cum

ulat

ive

even

t rat

e (%

)

Modified from Diener et al. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13.

RRR: 24% p<0.001

NGHIÊN CỨU ESPRIT

Time from randomisation (years) Time from randomisation (years)

ASA

DP + ASA

Cum

ula

tive

eve

nt r

ate

(%)

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Primary outcome event(death from all vascular causes, non-fatal stroke / MI, or major bleeding)

All ischaemic events

The ESPRIT Study Group. Lancet 2006; 367: 1665-1673.

RRR: 20%

RRR: 19%

25

20

15

10

5

0

Tỷ lệ chảy máu não ở nhóm điều trị kết hợp thuốc thấp hơn nhóm dùng aspirin đơn thuần (0,88% so với 1,53%)

• Agrenox 2v/ngàyNhóm AG 283 BN

• Aspirin 100mg/ngàyNhóm AS 260 BN

Điều trị tiếp theo từ N7

• Agrenox 2v/ngày

• Agrenox 2v/ngày

NGHIÊN CỨU EARLY

Tỷ lệ mRS sau 3 tháng 56.4 vs 52.4, p>0.05Không có khác biệt về nguy cơ chảy máu

stroke

yesno

IHD

yesno

Stroke

yesnoDiabetesyesnoHypertension

TIAQEfemalemaleSex≥ 65 < 65 Age

ASA dose < 75 mg≥ 75 mg

Formulation DP immediateextended

Favours DP + ASA Favours ASA0.5 1 2

Outcome: vascular death, non-fatal stroke, non-fatal MI, HR (95% Confidence Interval)

Halkes et al. JNNP 2008; 79(11):1218-1223

Kết hợp aspirin và dipyridamole

Cum

ula

tive

eve

nt r

ate

(%)

8.7%Overall relative risk reduction

(n=19,185)

p=0.043

ASA 5.83% per year

Clopidogrel5.32% per

year Relative risk reductions

MI: –3.7%

Stroke: 7.3%

PAD: 23.8%

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Follow-up (months)

8

12

16

4

0

CAPRIE: overall effects of ASA and clopidogrel are comparable

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.

Clopidogrel

Tota

l num

ber

(n)

of e

vent

s(1

.9 y

r m

ean

follo

w-u

p)

Stroke

338

51

315

44

0

100

200

300

400

MI

ClopidogrelASA

8% RRR 15% RRR

23 events prevented 7 events prevented

Nhóm BN có tiền sử đột quỵ (n=6,431)

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.

RRR = Relative risk reduction

CAPRIE: prevention of vascular events in stroke patients with clopidogrel

Clopidogrel

Trial Population Antiplatelet regimen Endpoints Major findings

MATCH 7599 high-risk patients with prior (<3 months) ischemic stroke or TIA.

Aspirin 325 mg/d plus clopidogrel 75 mg/d versus clopidogrel 75 mg/d alone

Ischemic stroke, MI, vascular death

Nonsignificant relative risk reduction (6.4%p=0.24), in the primary endpoint in aspirin/clopidogrel group. Increased risk for major or life-threatening bleeding in aspirin/ clopidogrel group (p<0.001)

CHARISMA

15603 patients with established prior CVD (<5 years) or multiple vascular risk factors

Clopidogrel 75 mg/d plus aspirin 75–162 mg/d versus aspirin 75–162 mg/d

alone.MI, Stroke, or vascular death

Nonsignificant relative risk reduction (7%, p=0.22) in primary endpoint in aspirin/clopidogrel group. Increased risk for moderate bleeding in clopidogrel/aspirin group (p<0.001)

ACTIVE-A7554 high-risk AF patients, unsuitable for vitamin K antagonists

Clopidogrel 75 mg/d plus aspirin 75–100 mg/d versus placebo plus aspirin 75–100 mg/d

Stroke, MI, systemic embolism, vascular death.

Significant reduction in major vascularevents especially stroke (28%, p<0.001)in the aspirin/clopidogrel group. Significant increased risk of major hemorrhage in clopidogrel/aspirin group (58%, p<0.001)

CARESS

107 patients with TIA or ischemic stroke (<3 months) due to carotid artery stenosis and MES on TCD

Clopidogrel 300 mg load, then 75 mg/d plus aspirin 75 mg/d versus aspirin 75 mg/d alone

Proportion of patients with MES at day 7, MES frequency per hour at days 2 and 7

Significant relative risk reduction in both primary (39.8%,p=0.0046) and secondary (61.6%,p=0.0005 and 6.4% p=0.0013) endpoints in aspirin/clopidogrel group.

FASTER 392 patients with TIA or minor stroke within 24 hours of symptom onset

Clopidogrel 300 mg load, then 75 mg/d plus aspirin 81 mg/d plus simvastatin 40 mg/d versus aspirin (± simvastatin) alone.

Any stroke (ischemic or hemorrhagic) within 90 days.

Nonsignificant absolute risk reduction (3.8%,p=0.19) in primary outcome among patients with aspirin/clopidogrel. Nonsignificant absolute risk increase (1.0%, p=0.5 ) in rate of intracranial hemorrhage in aspirin/clopidogrel group.

CLAIR

100 patients with symptomatic (TIA or stroke within previous 7 days) intra- or extracranial artery stenosis and MES on TCD.

Clopidogrel 300 mg load, then 75 mg/d plus aspirin 75–160 mg/d versus aspirin alone for 7 days

Proportion of patients with MES at day 2

Significant relative risk reduction in primary endpoint (42.4%, p=0.025) in aspirin/clopidogrel group. 93 of 100 patients had symptomatic intracranial stenosis in either the intracranial internal carotid artery or the middle cerebral artery.

Clopidogrel kết hợp Aspirin

RRR: 6.4% (p=0.244)

ASA + clopidogrel

Placebo + clopidogrel

IS, MI, VD, rehospitalisation for acute ischaemic event

Cum

ula

tive

eve

nt r

ate

(%)

0.00

0.04

0.08

0.12

0.16

0.20

Months of follow-up

0 3 6 9 12 15 18

Incidence of stroke or death from any cause was comparable between the clopidogrel group and combination therapy group

MATCH: No significant benefit of clopidogrel + ASA over ASA alone

Diener et al. Lancet 2004; 364 (9431): 331–337.


CHARISMA: primary endpoint (CV death, MI, stroke)

10

8

6

4

2

00 6 12 18 24 30

Months

Cum

ula

tive

Inc

iden

ce o

f th

eP

rimar

y C

om

posi

teE

ndpo

int

(%)

No. at Risk

Clopidogrel

Placebo

2770

2753

5299

5212

7363

7316

7510

7482

7653

7644

7802

7801

p=0.22 (not significant)

7.1% Relative risk reduction

(95% CI: -4.5%, 17.5%)

Clopidogrel + ASA

Placebo + ASA

Bhatt et al. N Engl J Med. 2006.354.


Nguy cơ chảy máu vượt trội lợi ích kết quả từ NC MATCH

Lancet 2004; 364: 331-37

Safety Endpoints

Endpoint Clopidogrel

+ ASA(N = 7802)

Placebo + ASA(N = 7801)

Relative Risk (95% CI) P Value

Severe bleeding 130 (1.7) 104 (1.3) 1.25 (0.97–1.61) 0.09

Fatal bleeding 26 (0.3) 17 (0.2) 1.53 (0.83–2.82) 0.17

Primary intracranial haemorrhage 26 (0.3) 27 (0.3) 0.96 (0.56–1.65) 0.89

Moderate bleeding 164 (2.1) 101 (1.3) 1.62 (1.27–2.10) <0.001

Bhatt et al. N Engl J Med. 2006.354.

Nguy cơ chảy máu vượt trội lợi ích: kết quả từ NC CHARISMA


Kết quả từ NC SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) 2012 (1 trong 10NC làm thay đổi ĐT bệnh lý TK 2012 được xem như NC cuối cùng khẳng định không dùng kết hợp AC lâu dài cho bệnh nhân NM nhỏ).

+ 3020BN nhồi máu nhỏ dưới vỏ trong vòng 6 tháng

chia 2 nhóm A vs A+C

+ Nhồi máu tái phát 2.5% vs 2.7% (p>0.05)

+ tỷ lệ chảy máu là 6.5% vs 3.3% (p<0.001).

+ Tỷ lệ tử vong 5.8% vs 4.1% (p=0.04).


FASTER (392BN) nguy cơ đột quỵ sau 90 ngày là 7%vs 11% nguy cơ chảy máu nội sọ tăng 1%.

CARESS (107BN) TIA hoặc nhồi máu 9.8% vs 21.4%, chảy máu 3.9% vs 1.8% p>0.05. giảm nguy cơ MSE ngày thứ 7 là 39.8%, P = .0046

CLAIR (100BN) giảm nguy cơ MSE 42.4%, 95% CI 4.6–65.2; P = .025

Tổng hợp từ NC CARESS và CLAIR giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quỵ trong 7 ngày. (Các NC đều dùng liều load)

Có xu hướng có lợi khi kết hợp cho BN huyết khối vữa xơ mạch lớn khi dùng thuốc kết hợp sớm và trong thời gian ngắn

Clopidogrel kết hợp Aspirin sớm cho BN nhồi máu

Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack

Kết quả từ nghiên cứu CHANCE

Tỷ lệ tái phát sau 3 tháng ở nhóm kết hợp aspirin với clopidogrel là 7,9%; nhóm dùng aspirin đơn thuần là 11,4% với p<0,001

Tỷ lệ chảy máu não ở cả hai nhóm là 0,3%N Engl J Med 2013;369:11-19

ĐIỀU TRỊ CKTTC CHO BN RUNG NHĨKHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG KHANG VTMK

N Engl J Med 2009; 360:2066-2078

Kết quả từ NC ACTIVE-A

N Engl J Med 2009; 360:2066-2078



An analysis of major vascular events combined with major hemorrhage showed no difference between the 2 treatment options (RR, 0.97; 95% CI, 0.89 to 1.06; P=0.54).


N Engl J Med 2009; 360:2066-2078


Company Logo

For patients unable to take oral anticoagulants, aspirin alone (Class I; Level of Evidence A) is recommended. The combination of clopidogrel plus aspirin carries a risk of bleeding similar to that of warfarin and therefore is not recommended for patients with a hemorrhagic contraindication to warfarin (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

www.themegallery.com

AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (2010)

ASA/AHA ACCP ESO RCP DSG/DGN

ASAacceptable option

50 – 325 mg

Class I, Level A*

50 – 325 mg

Grade 1A

50 – 325 mg

Class I, Level A

Acceptable option for patients intolerant to

DP

50 – 300 mg

50 – 150 mg

Grade A

recurrent risk <4%

Grade B

ER-DP + ASA

acceptable optionClass I, Level A*

recommended over ASA alone

Class I, Level B

200 mg (twice daily)/25 mg

Grade 1A

better than ASA

Grade 2A

200 mg (twice daily) + 38-300 mg

Class I, Level A

200 mg (twice daily)/ 50 - 300 mg

2x200 mg + 2x25 mgGrade A

recurrent risk >4%: ER-DP + ASA better than ASA

aloneGrade A

ER-DPreduces stroke

recurrence with similar efficacy to ASA

Clopidogrel

acceptable optionClass I, Level A*

may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trialsClass IIb, Level B

75 mg

Grade 1A

better than ASA Grade 2B

Patients allergic to ASA

Grade 1C+

is slightly more effective than ASA in prevention

of vascular events

Class I, Level A

for intolerance to ASA

75 mg

75 mgGrade A

recurrent risk >4% and symptomatic PAOD: Grade

C

for contraindications or intolerance of ASA

Grade A

Một số khuyến cáo về điều trị

* old recommendation: Class IIa, Level A

ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652]

Alberts et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S.ESO Guidelines 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507

Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition.London: Royal College of Physicians, 2008

Trong điều trị nhồi đột quỵ thiếu máu não cấp

+ Các thuốc chống kết tấp tiểu cầu nên được sử dụng sớm nếu không có chỉ định điều trị rtPA

+ Aspirin đã được khẳng định có hiệu quả giảm được khoảng 10 bệnh nhân tử vong hoặc tái phát, tăng khoảng 9 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trên 1000 ca điều trị

+ Các thuốc khác như Clopidogrel, Aggrenox… cũng cho thấy an toàn và có hiệu quả tương đương hoặc hơn Aspirin nhưng chỉ mới giới hạn trong một số nghiên cứu nhỏ.

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

Company Logowww.themegallery.com

Trong điều trị dự phòng cấp II

+ Aspirin giảm nguy cơ tương đối (RR) 13% vs giả dược

+ Clopidogrel giảm nguy cơ tương đối RR 9% (0,3-16%) vs aspirin

+ Aspirin +ER dipyridamole RR 18% (9-26%) vs aspirin

+ Clopidogrel tương đương aspirin + ER dipyridamole

+ Không khuyến cáo kết hợp Aspirin + Clopidogrel thường quy

Có thể áp dụng cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp hoặc đặt stent

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

thuoc chong ket tap tieu cau trong dieu tri nhoi mau nao

Health & Medicine