BỆNH ÁN TIM MẠCH

NGƯỜI THỰC HIỆN: PHẠM NGỌC HÀ

NGUYỄN THỊ YẾN

PHẠM HỒNG QUÂN

I. Hành chính

Họ và tên : Hà Văn Giáp Nam – 28 tuổi – Nông dânĐịa chỉ : Mộc Châu - Sơn LaDân tộc : TháiNgày vào viện: 05/09/2014

1. Lí do vào viện:

Đau ngực, khó thở.

2. Bệnh sử:

Cách 2 năm, đau tức ngực , khó thở NYHA 1 kèm ho khan đôi khi có đờm → vv huyện chẩn đoán suy tim, điều trị thuốc (không rõ thuốc) thấy đỡ, về nhà không điều trị gì. Cách vv 2 tháng, các triệu chứng tái phát nặng hơn: khó thở NYHA 2-3, đau tức ngực, ho → vv huyện không đỡ -> chuyển Bạch Mai khám. Lần này vào viện xét can thiệp.

I. Hành chính

3. Hiện tại:Bệnh nhân tỉnhKhó thở, nằm đầu cao 15 độKhông đau ngựcCòn ho khan đôi lúc khạc đờm vàng

4. Tiền sử:Suy tim cách đây 2 năm điều trị không thường xuyên THA phát hiện cách đây 2 tháng, không điều trịUống rượu không thường xuyên, số lượng ít

I. Hành chính

II. Khám bệnh

1, Toàn thân:- BN tỉnh, tiếp xúc tốt- M: 90 ck/p HA : 150/80 mmHg T: 37 độ- Da, niêm mạc tím- Không phù, không XHDD- Lông, tóc móng bình thường- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

NHÌN

• Lồng ngực hình thùng, bên trái nhô cao

• Mỏm tim đập ở KLS 6 phía trong đường GĐT 2 cm, diện đập 5cm.

SỜ

• Rung miu ở KLS 2 cạnh ức trái.

• Hatzer (+)• Chạm dội Bard

(+)

NGHE

• Ngoại tâm thu nhịp 10, tần số 90 ck/p

• T1, T2 rõ• Thổi LT 4/6 ở

KLS 2 cạnh ức trái lan ra sau lưng

• TTT 3/6 ở mỏm tim lan ra nách

II. Khám bệnh2, Tim mạch2.1 Tim

II. Khám bệnh2, Tim mạch

2.2 Động mạch

II. Khám bệnh

2, Tim mạch

2.3 Tĩnh mạch• Không có tĩnh mạch cổ nổi• Phản hồi gan tĩnh mạch (-)

II. Khám bệnh

Nhìn•Lồng ngực hình thùng•Di động theo nhịp thở

Sờ

•Rung thanh đều 2 bên

Gõ

•Gõ vang 2 bên phổi

Nghe

•RRPN 2 bên rõ•Ran ẩm ở đáy phổi trái

3,Hô hấp

III. Tóm tắt • BN nam 28 tuổi TS suy tim 2 năm, THA 2 tháng không được điều trị, vào

viện vì đau thắt ngực, khó thở. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Suy tim NYHA : khó thở khi nằm đầu bằng, Hatzer (+), phổi có nhiều rales ẩm, XQ tim to toàn bộ

- HA cao độ I

- Lồng ngực hình thùng,nhô cao bên trái

- NTT nhịp 10

- Thổi LT 4/6 ở KLS 2 đường GĐT lan ra sau lưng

- TTT 3/6 ở mỏm tim lan ra nách

- Da niêm mạc tím

- HCTM (-)

- HCNT (-)

IV. Chẩn đoán sơ bộ

COĐM/Suy tim –HoHL nhiều – HoBL nhiều

V. Cận lâm sàng1, Siêu âm tim: • Còn ống động mạch, shunt trái-phải, ống lớn• HHL vừa- nhiều• HC nhẹ, giãn ĐMC nhẹ• Thành thất T dày,buồng thất T giãn nhiều, chức năng

tâm thu thất T trong giới hạn bình thường• HoBL nhiều,TAL ĐMP nhiều

V. Cận lâm sàng2,XQ

V. Cận lâm sàng3, Điện tâm đồ

V. Cận lâm sàng

Hóa sinh

Creatinin: 109 umol/l Ferritin: 578 ng/ml ProBNP: 267,1 pmol/l

VI. Chẩn đoán xác định

COĐM/Suy tim - HoHL nhiều - HoBL nhiều