Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FP

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tombuluan Jaga I Kecamatan Tombuluan

Nomor Telepon : 082395941488

Agama : Katolik

Pendidikan : SMA (Tamat)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2015

B. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Keluhan Utama

Bercak kemerahan disertai gatal di dahi kanan

Keluhan Tambahan

Bengkak pada kedua tungkai, lemah badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Bercak-bercak kemerahan disertai gatal di dahi kanan dialami sejak 5 hari

yang lalu. Keluarga mengatakan tangan pasein kadang mengusap dahi tempat

lesi. Awalnya bercak berukuran ±1 cm, lama-kelamaan membesar dengan

ukuran ±4 cm. Pasien merupakan pasien rawat bersama dengan bagian

penyakit dalam karena menderita penyakit gagal ginjal kronik dan diabetes

melitus tipe 2. Pasien saat ini sedang mengalami penurunan kesadaran.

Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah tidak mandi sejak MRS dan hanya

Laporan Kasus

dibersihkan dengan kain basah. Pasien juga sering berkeringat dan hanya

dibersihkan dengan kain basah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit ginjal kronik sejak 1 tahun yang lalu

Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya pasien yang mengalami keluhan seperti ini dalam keluarga

Riwayat Pengobatan

Pasien menggunakan insulin untuk penyakit diabetes melitus tipe 2 yang

dideritanya

Pasien melakukan cuci darah

Tidak pernah menggunakan obat topikal

Riwayat Sosial

Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Pasien sehari-hari

bekerja sebagai ibu rumah tangga

Riwayat Kebiasaan

- Pasien mandi teratur 2 kali sehari, tetapi sejak MRS 2 minggu lalu

pasien sudah tidak pernah mandi karena mengalami penurunan kesadaran

- Pasien sering berkeringat dan hanya dibersihkan dengan kain basah

- Pasien selama di rumah menggunakan handuk sendiri

- Pakaian kotor semua keluarga dicampur dan dicuci bersama

Riwayat Alergi

- Riwayat alergi obat disangkal oleh keluarga

- Riwayat alergi makanan disangkal oleh keluarga

Laporan Kasus

Riwayat Atopi

Riwayat asma maupun bersin-bersin di pagi hari disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50 kg

IMT : 19,5 kg/m2

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 24 x/m

Nadi : 92 x/m

Suhu badan : 37,0°C

Kepala

- Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

- Alis : madarosis (-)

- Mata : conjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-

- Telinga : Sekret -/-

- Hidung : Saddle nose (-), sekret -/-

Leher : Trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

- Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-)

- Paru : Suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-,wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-), NTSP (-)

Hepar lien tidak teraba

Laporan Kasus

Ekstremitas

- Kulit : turgor kulit kembali cepat

- Kuku : tidak ada kelainan. CRT < 2’’

- Clawing finger (-), drop hand (-), kontraktur (-)

Status Dermatologis

Regio facialis:

Makula eritema, batas jelas, multipel, uk plakat, tepi aktif (+), permukaan

ditutupi skuama kasar (+), erosi (-).

Gambar 1. Lesi di regio frontalis dekstra

D. DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis seboroik

Morbus Hansen

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

KOH 20%

- Lesi di kerok dengan menggunakan scalpel steril

Laporan Kasus

- Letakkan skuama yang telah dikerok dari pasien di atas gelas objek,

kumpul menjadi satu di bagian tengah gelas objek

- Teteskan larutan KOH 20% di atas sediaan

- Tutup dengan gelas penutup

- Panaskan di atas api Bunsen sampai timbul gelembung pertama

- Lihat di mikroskop dengan pembesaran 40x

Ditemukan: Hifa panjang bersepta

F. DIAGNOSIS KERJA

Tinea facialis

G. PENATALAKSANAAN

Mikonazole cream 2% 2xoles pada bercak merah

H. EDUKASI

- Menjaga kebersihan diri dengan mandi 2xsehari

Laporan Kasus

- Mengeringkan badan ketika berkeringat dan mengganti pakaian dengan

pakaian yang bersih

- Oles obat secara teratur

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Qou ad sanationum : Dubia ad bonam