Tiroid Makroskopisi ve Kanser Raporlaması

22. Ulusal Patoloji Kongresi

KASIM 2012ANTALYA

Dr. Demet EtitAtatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Genel özellikler:Materyalin en az 5 kat fazlası hacimli bir

kapta üzerinde kimlik, klinik ve lab bilgileri etiketli olarak spesimen gönderilmeli

İstem kağıdında: Kimlik bilgileri, cinsiyeti materyalin alınma amacı (tanısal bx, tamamlama cerrahisi, tanısal cerrahi)

Klinik öykü (RT, KT vb), operasyon gözlemleri, alınma şekli ve yöntem, alındığı tarih, sorumlu uzman, iletişim bilgileri.

• Materyalde yer alan anatomik oluşumlar (tiroid, paratiroid, lenf nodu) kağıtta yazılmalı

• Lenf diseksiyonu-ayrı bir kapta• Birden fazla materyal varsa her birinde

hasta kimlik bilgileri olmalıdır.

Tüm tiroidektomi materyalleri bütün ve taze gönderilmeli,

hemen gönderilemiyorsa, +4 C’de saklanmalı,

bu olanak yok ise materyalin en az 5 katı hacmindeki bir kapta formalinle tespit edilmelidir.

• Makroskopiye başlamadan önce istem kağıdının okunması hastanın ad-soyad bilgileri, cerrahi spesimen tipi gibi bilgiler ile gönderilen örneklerin kıyaslanması uyumsuzluk durumunda ameliyat ekibi ile temas-gerekirse tutanak

• Preoperatif patolojik (tru-cut biyopsi) ve sitolojik inceleme bulgularının sonuçları ve bu incelemelerin yapıldığı anatomik bölgenin de bilinmesi gerekli.

• İntraoperatif imprint sitoloji ve/veya frozen kesit yapılmışsa not edilmeli.

Makroskopi:Öncelikle cerrahi spesimen tartılmalıdır ve

ölçülmeli.

Gönderme formundaki klinik-radyolojik bilgiler yardımı ile tiroid piyesine anatomik olarak oryante olunmalıdır. Bezin ön yüzü konveks arkasında tiroid kartilajına oturduğu alandaki düzlük izi

Bazen, örn. mültinodüler guatrda normal anatomiyi seçmek güç olabilir.

Böyle durumlarda klinisyenin işaretlemelerine göre davranılmalı işaret yoksa ameliyat ekibi ile birlikte, klinik ve radyolojik bulgular (sağ-sol tiroid volümleri vb.) ile ayırım yapılmaya çalışılmalı, gerekirse sorunun kaydı sağlanmalı.

Materyalin niteliği;• nodül eksizyonu (nodülektomi)• parsiyel tiroidektomi (lobektomiden daha

küçük eksizyon)• lobektomi• hemitiroidektomi (isthmus ve bir lobun

eksizyonu)• subtototal tiroidektomi (totale yakın

tiroidektomi)• total tiroidektomi• tamamlayıci tiroidektomi• Parçalı materyal

Tiroidin iki adet lateral lobu ve isthmusu mevcuttur.

gerçek bir fibröz kapsül yapısı yoktur. derin servikal fasyanın uzantısı olan

fibroadipoz bir bağ dokusu ile sarılıdır (=psödokapsül).

İsthmus ile lateral lobların birleşim alanında m. levator glandulae’nın (Soemmering kası) lifleri parenkim içine uzanım gösterir.

İsthmustta yağ dokusu içinde tümör izlenmesi tiroid dışı yayılım olarak yorumlanmamalıdır.

Tiroid malignitelerinde tiroid psödokapsül invazyonu evrelemeyi değiştirmez;

küçük çaplı tümörlerde (<1cm) radyoaktif iyot ablasyon tedavisi kararında önemli.

Ayrıca tiroid dış yüzünün boyanması; subkapsüler karsinomların cerrahi sınır durumunun belirlenmesine

tiroid dışı yumuşak doku içine tümör yayılımının değerlendirilmesine

dolayısı iletümör evrelemesine olanak sağlar

Tartı, oryantasyon, ve cerrahi yüzeylerin boyanma (tercihan mavi mürekkep ile) -tüm tiroidin eksize edilmediği materyallerde yüzey cerrahi sınırı dışındaki parenkim cerrahi sınırın farklı renkte bir boya ile boyanması gerekir- sonrasında

piyesin en az 5 katı hacimli formalinle dolu bir kap hazırlanarak, özellikle büyük tiroid materyallerinde 1 cm aralıklarla uzun veya kısa eksene paralel kesitler ile ön fiksasyon

Total tiroidektomi materyallerinde bir lob ve isthmus birlikte, karşı lob ayrı birer kapta taze formalin ile ağzı kapalı olarak en az 24 saat fiksasyon için bekletilmelidir.

Fikse olan piyes tercihan uzun eksenine veya kısa eksenine paralel, 3 ila 5 mm’lik ince kesitler ile dilimlenir.

Uzun eksene paralel kesitlerde daha geniş bir yüzey ile inceleme olanağı

Temel tanımlanacak özellikler: 1. Lezyon sayısı: mültipl, n adet veya soliter2. Boyut/boyutları3. Sınırları; iyi sınırlı veya infiltratif-düzensiz sınırlı.4. Kapsülünün olup olmadığı ve kapsülde invazyon

durumu.5. Makroskopik görünümü: solid, kistik, kolloidal veya

mikst (solid-kistik)6. Renk-kıvam7. Lezyon içi dejenerasyon bulguları8. Tiroid psödökapsülüne veya parenkim cerrahi sınırına

uzaklığı özellikle lobektomi veya hemitiroidektomilerde9. Yer kaplayıcı lezyonlar dışındaki parenkimin özelliği

Optimal bir değerlendirme için tüm tiroid dokusunun haritalanarak takibe alınması,

Kanser olgularında tüm tiroidin takibe alınması

Tümör odağının tümüyle örneklenmesi..Ortak bir fikir birliği yoktur.

Çapları 2 cm’yi aşmayan nodüllerin tümü, 2 cm’den büyük nodüllerin riskli özellik yok ise nodül çapından daha fazla sayıda örneklenmesi;

Örn: 3 cm nodül, 4 parçanodüle geri dönülüp parça alınması

gerekebileceği düşünülerek lezyonların iyi bir haritalama ve dokümentasyonu yapılmalı

gereğinde fotoğraflanması

Tümünün örneklenmesi önerilen nodüller

• Sintigrafik olarak soğuk (hipoaktif)• Kalın kapsüllü• Solid• Beyaz-gri renkli• Düzensiz sınırlı• Erkek hastalardaki soliter nodül

• Onkositik, maun (kahve-kızıl) renkli (4 cm ve üzerindeki onkositik nodüllerde malignite sık)

• Tiroid içi paratiroid adenomu kuşkusu olan bireylerin tiroid nodülleri

• Kistik ve granüler-beyaz renkli içerikliler• Nodül içi karsinom açısından süpheliler:

Makroskopi sırasında nodül içinde daha solid ve daha beyaz renkli alanlar olanlar

• Klinik ve radyolojik malignite kuşkulular• Çapları <2 cm olan nodüller• Enfarkt özelliği gösterenler• Kuşkulu veya malign sitoloji tanılılar veya

mikrofolliküler ve solid büyüme paterni gösterenler

• Hashimoto tiroiditi zemininde gelişmiş dominant nodül

• Nodüler lezyonlar örneklenirken lezyon kapsülü çevresi ile birlikte alınmalıdır. Subkapsüler lezyonlar ve kalın kapsülü nodüllerde kapsülün örneklemi: folliküler tümörlerde kapsül ve damar invazyonu araştırması açısından önemli.

Orta ve ara segmentlerin de optimal ölçüde en az bir tam kat nodülün kesit yüzeyi incelenmelidir. Haritalama ile nodül içinde tek veya birden çok odak halinde karsinom gelişimi belirlenmeli.

Nodül içi multifokal karsinom transformasyonlarında odakların çapından bağımsız olarak tümör çapı nodül çapı olarak belirtilir

Multinodüler guatr/dominant nodül• <4 cm: Total takibe alınır• >4 cm: en az 12 kasetMultinodüler guatr/non-dominant• <2 cm: 3 parça• 2-4 cm: 6 parça• >4 cm: en az 8 parça

• Hashimoto tiroiditinde artmış lenfoma ve karsinom riski mevcuttur. Bu bakımdan;

nodül içermeyen spesimenlerinde en azından her lobtan ve isthmustan üçer tane (toplam dokuz) veya makroskopide bu hastalığı düşündüren yamalı beyaz renkli görünümü olan tiroidlerden en az lob başına, lobun uzun çapından daha fazla sayıda rastlantısal örnek alınması

C hücre haritalamasında makroskopi çok önemli. Embryolojik gelişim sırasında prekürsör C hücreleri tiroid lateral loblarının üst 2/3 bölgesine göç eder ve parafolliküler kalsitonin salgılayan C hücrelerine diferansiye olurlar.

C hücre hiperplazisi hücrelerin sayıca artışı yanısıra anormal yerleşim göstermeleriyle de gerçekleşebilir.

İdeal olan tüm tiroidi takibe almak. En azından C hücre prekürsörleri sahası dışındaki

lateral lobların alt pollerinden ve isthmustan örnekleme

Tüm tiroidin takibe alınması önerilen durumlar

• Tamamlayıcı tiroidektomi materyalleri• Tiroid karsinom metastazı ile gelip, radyolojik ve

makroskopik incelemelerde belirgin kitle seçilemeyen ve-veya milimetrik boyutlu nodülleri olan tiroid dokuları

• Küçük hacimli tiroidler• Klinik ve radyoloji ile patolojik bulguların uyumsuzluğu

durumu• Lenf nodunda tiroid inklüzyonu• Kalıtımsal C hücre neoplazisi olan (MEN2A, MEN2B,

ailesel medüller tiroid karsinomu sendromları) bireyler ve yakınlarına ait profilaktik tiroidektomiler

• Hastanın kişisel talebi.

Örneklerin nereden ve nasıl alındığının makroskopik tarifte açık bir biçimde yazılması temel prensiptir.

Boyun diseksiyonu

Boyun lenf nodu diseksiyonu tedavi ve evrelemenin bir parcası

Paratrakeal, pretrakeal, prelaringeal-isthmus çevresi (Delphian lenf nodu) ilk metastaz alanları olduğundan santral boyun diseksiyonun yapılması onerilir (Düzey VI selektif boyun diseksiyonu)

• Boyun diseksiyon tipi (radikal, modifiye radikal, selektif (supraomohiyoid, posterolat, lateral, santral, düzeyli ( DI-VII), geniş radikal)

• Lenf nodu sayısı, çapları not edilir.• İlk kesit en büyük çaptan başlayarak paralel

kesitlerle tümü takibe alınır

• Her lenf nodu tek kasette olmalı, 1 nod 1 den fazla kasette ise belirtilmeli

• Makroskopik metastaz varsa boyut ve kapsül dışı yayılım not edilmeli

RAPORLAMA

Histolojik tipleme DSÖ’ye göre yapılmalıfollikül tiroid epitelinden kaynaklanan

tümörlerin çoğu iyi diferansiyedir: Papiller ve folliküler tiroid karsinomları.

Az bir kısmı az diferansiye geri kalanı anaplastik karsinom.

Histolojik tip diferansiyasyonu verdiği için ayrıca dereceleme yapılmaz

Tiroid karsinomları Tiroid adenomları ve ilişkili tümörler

Diğer tiroid tümörleri

Papiller Folliküler adenom Teratom

Folliküler Hyalinize trabeküler tümör Primer lenfoma veya plazmasitom

Az differansiye Ektopik timoma

Anaplastik Anjiosarkom

Skuamöz hücreli Düz kas tümörleri

Mukoepidermoid Periferik sinir kılıfı tümörleri

Eozinofilili sklerozanmukoepidermoid

Paraganglioma

Musinöz Soliter fibröz tümör

Medüller Folliküler dentritik hücreli tümörler

Mikst medüller folliküler Langerhans hücreli histiositoz

Timüs benzeri diff. Gösteren iğsi hücreli tümör

Sekonder tümörler

Timüs benzeri diff. Gösteren iğsi hücreli karsinom

Evreleme T (Tümör)Tx: Primer tümör değerlendirilemiyorT0: Primer tümör bulgusu yokT1a: 1 cm veya <1cm,T1b: >1cm-<2cm tiroide sınırlıT2: >2cm- <4cm tiroide sınırlıT3: >4cm veya minimal tiroid dışı yayılımlı herhangi çapT4a:Orta-ileri hastalık. Tiroid dışına ulaşmış, N. Laringeus

rec., larinks trakea, özofagus veya subkutan yağ dokusuna infiltre herhangi çap

T4b:En ileri hastalık. Tümör prevertebral fasya, mediastinal kan damarı ya da karotis arteri tutmuş

Evreleme N (Lenf Nodu) ve M (uzak metastaz)

NX: Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyorN0: Bolgesel lenf duğumu metastazı yokN1a: D VI duzeyinde nodal metastaz (pretrakeal,

paratrakeal ve prelarengeal-Delphian lenf nodları)N1b: Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal (Düzey I,

II, III, IV, V) veya retrofarengeal veya superiyor mediastinal (Düzey VII) lenf nodlarında metastaz

MX Uzak metastaz değerlendirilemiyorM0 Uzak metastaz yokM1 Uzak metastaz var

Evre grupları Papiller ve folliküler ca.<45 YaşEvre I Tüm T Tüm N M0Evre II Tüm T Tüm N M1≥45 YasEvre I T1 N0 M0Evre II T2 N0 M0Evre III T3 N0 M0 veya T1, T2, T3 N1a M0Evre IVa T4a N0,N1a M0 veya T1, T2, T3, T4a N1b M0Evre IVb T4b Tüm N M0Evre IVc Tüm T Tüm N M1

Medüller Karsinom (Tüm yaş grupları)Evre I T1 N0 M0Evre II T2 N0 M0 veya T3 N0 M0 Evre III T1 N1a M0 veya T2 N1a M0 veya N3 N1a

M0Evre IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0, T1 N1b M0, T2

N1b M0, T3 N1b M0, T4a N1b M0Evre IVB T4b Herhangi N M0Evre IVC Herhangi T Herhangi N M1

Anaplastik KarsinomTüm anaplastik karsinomlar Evre IV • Evre IVA T4a Herhangi N M0 • Evre IVB T4b Herhangi N M0 • Evre IVC Herhangi T Herhangi N M1

Tiroidektomilerde rapor/kontrolMakroskopi1-Spesimen tipiNodulektomiTiroidektomi• Total • Subtotal-Totale yakın• Hemitiroidektomi Sağ Sol• Lobektomi Sağ Sol• Tamamlama Sağ Sol

2- Boyun diseksiyonu tipi3- Ağırlık XGr. (Fikse veya taze)4- Boyut: Sağ lob, sol lob, istmus5-Lezyon sayı ve boyutları6-Boyalı cerrahi sınırlara lezyon(lar)ın uzaklığı7-Kapsül varlığı/invazyonu8-Renk ve özellik (solid vb)9-Dejenarasyon ve yaygınlığı10-Çevre tiroid parenkim özelliği

Mikroskopi1- Tümör çap(lar)ı2- Histolojik tip/varyant3- Büyüme paterni4- Nekroz5- Mitoz6- Lezyonda kapsül varlığı ve invazyonu7- Vasküler invazyon ve yaygınlığı8- Peri-intranöral invazyon9- Tiroid dışına uzanım varlığı yaygınlık ve yerleri10- Tiroid içi tümör invazyonu11- Çevre tiroid parenkim özelliği12- Cerrahi sınırların durumu13- Lenf nodu sayısı, metastaz ve kapsül durumu14- Yapılan ek tetkikler (immunhistokimya, moleküler vb.)15- ICD ve SNOMED kodlaması

Tesekkür ederim.