TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN

TS.BS. Đặng Thị Việt Hà

Bộ môn Nội tổng hợp

Trường Đại học Y Hà nội

Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn trước lọc

máu chiếm phần lớn

Lọc máu đòi hỏi chăm sóc phức

tạp và chi phí tốn kém

Nhưng bệnh nhân lọc máu chỉ

được xem như phần nổi của

tảng băng

60 triệu bệnh nhân BTM trên thế

giới, làm tăng nguy cơ bệnh tim

mạch, đột qụy và tiểu đường

Tỉ lệ Suy thận mạn ở một số QG châu Á

• Đài Loan:

– Năm 1996: 2.0%

– Năm 2003: 9.8% Kou HW et al. Epidemiological features of CKD in Taiwan. Am J Kidney Dis 2007;49:46-55

• Thái Lan:

- - Năm 2002-2003: 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

Chittinandana A et al. Prevalence of CKD in the Thai adult population. J Med Assoc Thai 2006;89(suppl 2):S112-S120

• Việt Nam: – Tỉ lệ đối tượng suy thận mãn (giai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505)

– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm

Ito et al. Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a large-scale survey in North Vietnam. Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32

4

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay

đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không

kèm giảm độ lọc cầu thận:

– Bất thường giải phẫu học

Hoặc

– Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu, hoặc nước

tiểu hoặc hình ảnh)

TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders

Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169

Phân loại và tần suất CKD

theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012

USRDS 2014

7%

Tử vong

Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và Chiến Lược Điều Trị.

Biến Chứng

Tầm soát yếu

tố nguy cơ

Làm giảm

yếu tố nguy

cơ, tầm soát

bệnh thận

mạn

Chẩn đoán&

điều trị;

điều trị các

bệnh phối

hợp, làm

chậm diễn

tiến bệnh

Đánh giá

tiến triển,

điều trị

biến

chứng,

chuẩn bị

điều trị

thay thế

thận

Điều trị thay

thế bằng lọc

máu hoặc

ghép thận

Bình thường Nguy cơ cao Suy thận Tổn Thương GFR

7

Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn

TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu

ĐTĐ 50.1%

THA 27%

Viêm cầu thận

13%

khác

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Số lượng BN Dự kiến 95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8% 243,524

281,355 520,240

Số

lư

ợn

g B

N l

ọc t

hận

(n

gàn

)

Nguyên nhân thường gặp của BTMGĐC

9 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452

2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713

Đái

tháo

đường

Tăng HA

Bệnh

thận

mạn

Rối loạn

lipid máu

Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận

Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA

Suy Thận

Huyết Áp

Chức năng:

• Giảm GFR

• Đạm Niệu

Cấu Trúc:

• Thay đổi màng đáy cầu thận

• Tăng sinh trung mô

• Xơ hóa cầu thận

• Xơ hóa ống thận mô kẻ

Hậu Quả

Cơ chế tổn thương cầu thận

và tiểu đạm

Ang II

Tăng áp lực cầu thận

Ang II

Đạm trong nước tiểu Glucose

AGEs

Glycoxidation (glycation)

Co thắt mạch máu

đi ra

=angiotensin AT1 receptor

Angiotensin II gây ra stress oxy hóa ở thân

• Kích thích sự oxi hóa NOX-1*

– Tăng superoxide (O2)

– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric

– Tăng lipids oxi hóa

– Tăng mô chứa protein carbonyl

• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1)

• Hoạt hóa NF-B

– Tăng cytokines

Vai trò của Angiotensin II

trong tăng huyết áp

Tăng Huyết Áp

Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu RLCN nội mạc tái cấu trúc/phì đại Xơ hóa Xơ vữa động mạch

RLCN mô học Mất tế bào Xơ hóa Tái cấu trúc Thiếu máu

Tim MI, HF

Thận ESRD

Não Stroke

Gen, yếu tố nguy cơ ( ĐTĐ, mỡ máu cao)

Môi trường (chế độ ăn, hút thuốc, stress)

MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease

Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2):

205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong

BTMT

1. Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do thừa muối

và nước

2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron

3. Tăng hoạt tính giao cảm

4. Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn

mạch đối với các tác nhân giãn mạch.

5. Vai trò của cường cận giáp thứ phát

6. Tăng huyết áp do dùng erythropoietine

7. Một số yếu tố khác

Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính

Các yếu tố địa lý,thời tiết

Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn

Các yếu tố liên quan đến gene

LỰA CHỌN

THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN?

1 • Là tình trạng phổ biến

trong bệnh thận mạn

2

• Là yếu tố nguy cơ đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận

3 • Làm xấu đi các bệnh về

tim mạch

Làm hạ huyết áp (HA)

Làm giảm nguy cơ của các bệnh lý tim mạch

Làm chậm tiến triển của bệnh thận

TĂNG

HUYẾT

ÁP THUỐC

HẠ

ÁP

MỤC ĐÍCH

SỬ DỤNG

THUỐC

HẠ ÁP

Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị

- Đánh giá giai đoạn THA

- Các triệu chứng kèm theo của BTM

- MLCT, Protein niệu

- Biến chứng của BTM: tim mạch, …

- Nguy cơ tiến triển của BTM

- Thái độ tuân thủ điều trị

- Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm.

KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease.

Thuốc hạ áp: vị trí tác động

b-Blockers

CCBs*

Thuốc lợi tiểu

ACEI(ức chế men chuyển) ARB a-Blockers a2-Agonists CCBs(ức chế canxi) DA1 Agonists Lợi tiểu Ức chế giao cảm Giãn mạch

Huyết áp Cung lượng tim Tổng kháng lực ngoại biên

= X

* = non-dihydropyridine CCBs

chuẩn thuận chỉ

định cho bệnh

thận do ĐTĐ

• ARB: irbesartan,

losartan

Approval

Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp

Có bằng chứng tác động bảo vệ thận

A PRogram for Ibesartan Mortality and

Morbidity Evaluation

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế

IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients)

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng

IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)

Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

70% giữa nhóm

Irbesartan 300mg

so với nhóm chứng

0

5

10

15

Irbesartan 150 mg (n=195)

Irbesartan 300 mg (n=194)

nhóm chứng (n=201)

0 3 6 12 18 22 24

(p<0,001)

Tháng theo dõi N=590

20

Tỷ lệ

diễ

n tiế

n đ

ến

bệ

nh

th

ận

(%

)

Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm

thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các

nhóm điều trị

Approval Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm

(IRMA2)

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.

Approval

Tháng theo dõi

Irbesartan (n=579)

Amlodipine (n=567)

Nhóm chứng (n=569)

Tỷ lệ

gặ

p tiê

u c

hí

ch

ính

: th

ời gia

n

tăn

g g

ấp

đô

i cre

atin

in h

uyế

t th

an

h,

ES

RD

, h

oặ

c tử

vo

ng(%

)

23% so với amlodipine

p=0,005

20% so với nhóm chứng p=0,02

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

N=1715

Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn

(IDNT)

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế

men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát

huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị

Robert C. Atkins et al. American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287.

Irbesartan làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12

và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu

Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT) Approval

• Cần kết hợp nhiều cơ chế tác dụng khác nhau

• Đơn trị liệu chỉ hiệu quả < 50% các trường hợp

• Hiệu quả đơn trị liệu thường bị giảm do cơ chế điều

hòa ngược của cơ thể

• Đích điều trị THA hiện được chứng minh là khá thấp,

nhất là khi BN có nhiều yếu tố nguy cơ, có trị số HA

cao, có ĐTĐ hoặc đã tổn thương cơ quan đích

Phối hợp thuốc tăng huyết áp: sự cần

thiết trong điều trị lâm sàng

Target BP (mm Hg)

Number of antihypertensive agents 1 Trial 2 3 4

AASK MAP <92

UKPDS DBP <85

ABCD DBP <75

MDRD MAP <92

HOT DBP <80

IDNT SBP <135/DBP <85

ALLHAT SBP <140/DBP <90

Cần phối hợp nhiều thuốc tăng huyết áp để đạt

huyết áp mục tiêu

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.

Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

Phối hợp như thế nào?

(Khuyến cáo ESC/ESH 2013)

Điều trị phối hợp IRB/HCTZ trong 3 tuần giúp giảm HA

cùng mức với khi đơn trị IRB trong 7 tuần

Irbesartan/HCTZ Irbesartan

Mứ

c g

iảm

huyết

áp t

âm

trư

ơng

4 tuần sớm hơn

10 mmHg

15 mmHg

20 mmHg

25 mmHg 7 tuần

-24.5 mmHg

7 tuần

-19.9 mmHg 3 tuần

-21.2 mmHg

3 tuần

-17 mmHg

Neutel JM et al. J Hypertens 2006;24:S284

Điều trị kết hợp làm giảm huyết áp sớm hơn so

với đơn trị

Tuần 2

HCTZ 12,5mg

Tuần 10

Irbesartan/HCTZ

150mg/12,5mg

Tuần 18

Irbesartan/HCTZ

300mg/25mg

Tỷ lệ B

N đ

ạt H

A đ

ích

ở tu

ần

2, 1

0 v

à 1

8 (

%)

BN đạt đích HA tâm thu (%)

BN đạt đích HA tâm trương (%)

n=736 3

36

70

56

77 83

100

80

60

40

20

0

Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2005;7:578–586

IRB/HCTZ 300/25 giúp thêm nhiều BN đạt HA đích hơn

(77% với HATT, 83% với HATTr)

Phối hợp Irbesartan+HCTZ giúp nhiều bệnh nhân

đạt được HA đích

Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805

Irbesartan (IRB) làm giảm nhẹ mức độ hạ kali huyết thanh của hydrochlorothiazide (HCTZ)

Giảm thiểu các tác dụng phụ của các thành phần

trong điều trị phối hợp

THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn thường đi kèm nhau và làm gia

tăng nguy cơ tim mạch.

Có nhiều lựa chọn trong trong điều trị THA cho bệnh nhân

bệnh thận, trong đó, thuốc chẹn thụ thể angiotensine hay

ức chế men chuyển vẫn là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt là

trên bệnh nhân THA + ĐTĐ + bệnh thận ( irbesartan)

Phòng ngừa các biến cố tim mạch cần phải tích cực kiểm

soát HA bằng điều trị phối hợp.

KẾT LUẬN

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của

quý thày cô và quý đồng nghiệp

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của

quý thầy cô và quý đồng nghiệp