PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi FACC

PCT Phân hội THA Việt nam

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3

nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu

• Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu

Các nhận định khác:

- Không bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị: THAKT

- Liều các thuốc: tối ưu nhưng không phải tối đa

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Phương pháp đo huyết áp

Huyết áp

Tâm thu

(tối đa)

Huyết áp

Tâm trương

(tối thiểu)

1. Cán bộ y tế đo theo đúng

quy trình

≥ 140

mmHgvà/hoặc

≥ 90

mmHg

2. Đo bằng máy đo HA 24 giờ≥ 130

mmHgvà/hoặc

≥ 80

mmHg

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)≥ 135

mmHgvà/hoặc ≥ 85 mmHg

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

THA chưa có biến chứng HA < 140/90 mmHg

Đái tháo đường

Bệnh thận mạn tính

Mức lọc cầu thận < 60 ml/min/1,73m2

Tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol

Chỉ định

HA < 130/80 mmHg

Bệnh ĐMV ổn định

Dự phòng thứ phát TBMN

Phì đại thất trái

Cân nhắc

HA < 130/80 mmHg

NGƯỠNG “HUYẾT ÁP MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT

Đạt HA mục tiêu ?

0

5

10

15

20

25

30

Mỹ Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN

26,8

26,826,8

26,826,8

26,8 26,8

%

Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17

Đạt HA mục tiêu ?

0

5

10

15

20

25

30

Mỹ Canada Ý Anh Đức Phầnlan TBN

26,8

26,826,8

26,826,8

26,8 26,8

%

Wolf-Maier K. Hypertension 2004;43: 10-17

Việt nam ≈ 2% (2002)

%100

80

60

40

20 11 bn được đ.trị

2 bn đ.trị đạt mục tiêu

100 bệnh nhân

Nghiên cứu Viện tim mạch 2002, 4 tỉnh thành

THA kháng trị

• Uncontrolled hypertension

• Resistant hypertension

• Refractory hypertension

Tần suất khó xác định

Cộng đồng: Thấp

Các đơn vị chuyên khoa: Cao

Các thử nghiệm LS: 30-50%

*(ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT: 30-50%)

Dịch tễ học

• National Health and Nutrition Exam. Survey (NHANES) – 2003:

- THA đơn thuần: chỉ 53% đạt <140/90 mm Hg. 1

- THA do bệnh thận mạn: 37 % đạt <130/80 mm Hg2

- THA có ĐTĐL chỉ 25% đạt <130/85 mm Hg1

• NC ALLHAT điều trị 5 năm: 27% bn dùng >= 3 loại thuốc 3

• Đ.V.Thành (n=360, 18 tháng): 20,2%

1Hajjar I, Kotchen TA. JAMA 2003; 2Peralta CA et al. Hypertension 2005; 3Cushman

WC et al. Clin Hypertens.

Dịch tễ học

• Tuổi cao

• Béo phì

• Bệnh thận mạn

• Tiểu đường

• HA ban đầu cao

Đặc điểm bệnh nhân THA KT

• Ăn mặn

• Ít hoạt động thể lực

• Ăn ít chất xơ, nhiều mỡ

• Lạm dụng rượu bia

NẾP SINH HOẠT LIÊN QUAN THA KT

Cần xác định rõ:

• Liên quan đến bệnh nhân

• --- // --- bác sĩ

• --- // --- phòng khám

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

- Không tuân thủ điều trị: ??

- Ăn mặn

- Nếp sinh hoạt: lạm dụng rượu, béo phì

- Sử dụng 1 số thuốc

• --- // --- bác sĩ

• --- // --- phòng khám

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

• Liên quan đến bác sĩ

- Chưa hướng dẫn tốt cho bệnh nhân về chế độ điều trị

- Chưa kê liều thuốc tối ưu

- Chưa chuẩn về tương tác thuốc

• --- // --- phòng khám

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

• --- // --- bác sĩ

• Liên quan đến phòng khám

- Máy huyết áp, băng hơi chưa phù hợp

- “Áo choàng trắng”, môi trường phòng phám

(tâm lý “sợ b.viện”, chờ đợi, chật chội …)

• Quá tải thể tích

Nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh nhân

• --- // --- bác sĩ

• --- // --- phòng khám

• Quá tải thể tích:

- Ăn mặn, mỳ chính

- Do dùng thuốc

- Lợi tiểu không hợp lý

- Suy thận

Nguyên nhân

• Các thuốc giảm đau không gây nghiện

- Các thuốc chống việm – không steroid, kể cả aspirin

- Ức chế chọn lọc COX-2

• Các thuốc nhại giao cảm

- Chống ngạt mũi

- Thuốc giảm ăn

- Cocain

• Các thuốc kích thích

- methylphenidate

- dexmethylphenidate,

- dextroamphetamine

- amphetamine, methamphetamine

- modafinil

CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA

• Uống thuốc tránh thai

• Cyclosporine

• Erythropoietin

• Cam thảo

• Cây cỏ

Ephedra (ma hoàng)

CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA

Thường gặp

• Ngạt thở khi ngủ (ngủ ngáy, ngừng thở, ngủ gật …)

• Bệnh nhu mô thận

• Cường aldosterone tiên phát (aldosterone/renin ratio tăng cao)

• Hẹp động mạch thận

Các nguyên nhân thứ phát gây THA

Ít gặp

• Pheochromocytoma

• Bệnh, HC Cushing (mặt tròn, béo trên, vân da …)

• Cường cận giáp

• Aortic coarctation (HA chân ≠ tay …)

• U nội sọ

Các nguyên nhân thứ phát gây THA

• Đo HA (2 bên, tứ chi)

• Cân nặng, vòng bụng

• Mạch, nghe mạch, tuyến giáp

• Hệ tuần hoàn toàn diện

• Bụng: khối u, ĐMC đập, nghe

• Đáy mắt

THA KT – Khám Lâm sàng

Các biến đổi đáy mắt

Ghi HA 24 h loại trừ “THA KT” do “Áo choàng trắng”

• Nếu nghi ngờ THA thứ phát

• Nếu không đạt Ha mục tiêu sau 6 tháng

Khám chuyên khoa

• Chức năng thận, chức năng tuyến giáp

K+, tiểu đường

• Đánh giá tổn thương cơ quan đích

(microalbuminuria, đáy mắt, tim - ĐTĐ, SÂ)

• Tìm nguyên nhân

– Siêu âm Doppler thận

– CT, MRA, chụp mạch (ĐMC, ĐM thận)

– Xét nghiệm tìm phaeochromocytoma …

Thăm dò cho 1 bn THA KT

Chẩn đoán hình ảnh

các nguyên nhân THA thứ phát

Thăm dò hẹp ĐM thận

Sàng lọc

• Siêu âm Doppler

• Scintigraphy

• Đo hoạt tính renin

Chẩn đoán xác định

• CT , MRI, DSA

• Conventional angio

• Renal vein renin ratio

Garovis, V.D., Textor, S.C. Circulation 2005; 112 : 1362-74.

Balk, E., Raman G., Chung, M, et al. Ann Intern Med 2006; 145 : 901-12.

Thăm dò hẹp ĐM thận

Các nguyên nhân hẹp ĐM thận

• Xơ vữa

• Viêm ĐM

• Loạn sản sợi cơ ĐM (Fibromuscular Dysplasia)

• Phình tách

• Thuyên tắc

• …

Hẹp 2 bên ĐM thận do xơ vữa

Chụp CT ĐM thận

RT RENAL

Viêm ĐMC

MRI Chụp Angio CT

Hẹp eo ĐMC

Pheochromocytom Scintigraphy với MIBG

Các biện pháp không thuốc

• Giảm cân

• Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút 5-7 ngày/tuần)

• Ăn giảm mặn, mỳ chính

• Không lạm dụng rượu bia

• Thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ

• Điều trị ngạt thở khi ngủ

Điều trị THA KT

Thuốc

• Ngừng các chất ảnh hưởng đến huyết áp

• Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide), tốt nhất: chlorthalidone

• Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau

• Phối hợp tốt nhất: ƯCMC hoặc ƯCTT với

- Chẹn kênh Canxi (valsartan …): Jikei Heart

- Lợi tiểu Thiazide (telmisartan, losartan …)

Điều trị THA KT

• Thêm furosemide, kháng aldosterone

• Hydralazine hoặc minoxidil phối hợp với chẹn Beta và lợi tiểu

• Clonidine (uống, dán ngoài da)

• Ức chế Renin (aliskiren)

• Vào viện, truyền thuốc đường TM

- Nên dùng lợi tiểu quai nếu có suy thận

(thanh thải creatinine <30 mL/phút)

- Thận nhân tạo

Điều trị THA KT

Fibromuscular Dysplasia - Renal Angioplasty

Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis

• Các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiếp tục kháng trị

• Cân nhắc việc điều chỉnh thuốc và chế độ không thuốc

để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

Kiểm soát được THA kháng trị

• THA KT không hiếm gặp: 20-35 %

• Nhiều nguyên nhân: Bệnh nhân, bác sĩ, các bệnh khác

• Xác định nguyên nhân Kháng trị là quan trọng nhất

• Điều trị:

- Loại trừ nguyên nhân

- Phối hợp thuốc

- Các biện pháp không dùng thuốc

- Can thiệp

Kết luận

NG CẢM ƠN!