1

Tổng quan tài liệu và phân tích bối cảnh: xác định khoảng trống và các khuyến nghị cho việc xây dựng tài liệu hướng dẫn phát hiện sớm bệnh không lây nhiễm, thiết kế công cụ khám sức khỏe định kỳ: Báo cáo tóm tắt

Báo cáo do TS. BS. Vincent Guerard - chuyên gia CSSKBĐ – xây dựng.

Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho Y tế (EU-HF)

10/01/2017

2

Mục lục Mục tiêu của pha đánh giá ...................................................................................................................... 3

Tài liệu và phương pháp ......................................................................................................................... 3

Tổng quan tài liệu ............................................................................................................................... 3

Rà soát chính sách và pháp luật .......................................................................................................... 4

Xác định các can thiệp hiện tại ........................................................................................................... 4

Chất lượng và mô hình cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam ................................................................ 4

Xác định khoảng trống ........................................................................................................................ 5

Tổng hợp các phát hiện theo khung của WHO về đánh giá hệ thống CSSK và đề xuất các bước tiếp

theo ......................................................................................................................................................... 6

Đánh giá chung.................................................................................................................................... 6

Tập trung vào tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN ......................................................... 8

Khám sức khỏe định kỳ ....................................................................................................................... 9

Đề xuất các bước tiếp theo ............................................................................................................... 16

Chẩn đoán sớm bệnh KLN: xây dựng một cuốn sổ tay cho cán bộ CSSKBĐ ............................... 16

Đề cương ............................................................................................................................................... 16

Quá trình ............................................................................................................................................... 17

Quá trình ............................................................................................................................................... 19

3

Mục tiêu của pha đánh giá

Nhằm chuẩn bị cho việc xây dựng một tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh không lây nhiễm

(KLN), một hướng dẫn về khám sức khỏe định kỳ (KSKĐK) cho người dân nói chung và đề cương về

hệ thống quản lý chất lượng – cả 3 tài liệu này đều dành cho tuyến cơ sở tại Việt Nam, chúng tôi đã

thực hiện một đánh giá tình hình với các mục tiêu sau đây:

1. Xác định những khuyến nghị quốc tế tốt nhất phù hợp với yêu cầu của dự án EU-HF theo

các hình thức dưới đây:

a. Khuyến nghị chẩn đoán sớm bệnh KLN và xác định khuôn khổ phù hợp cho các đơn vị có

nguồn lực hạn chế;

b. Công cụ và khuyến nghị về KSKĐK cho dân số nói chung;

c. Khuôn khổ và khuyến nghị về quản lý chất lượng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK)

tập trung vào chăm sóc ban đầu (CSBĐ) trong bối cảnh nguồn lực hạn chế để thực hiện các can

thiệp.

2. Đánh giá bối cảnh can thiệp ở Việt Nam:

a. Định hướng hiện tại của Bộ Y tế (BYT), các chính sách và pháp luật có liên quan đến bệnh

KLN và CSBĐ;

b. Chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế (CSYT) công ở tuyến cơ sở trên cả nước;

c. Các can thiệp ở cấp vĩ mô tập trung vào bệnh KLN và/hoặc CSBĐ do các cơ quan khác hỗ trợ

3. Cuối cùng, xác định khoảng trống giữa các mục tiêu do các khuyến nghị quốc tế đưa ra với

năng lực hiện tại cũng như tình trạng của hệ thống y tế tuyến cơ sở ở Việt Nam nhằm xây dựng

khuyến cáo cho giai đoạn sắp tới của dự án. Các khuyến cáo này sẽ được trình bày tại một hội thảo

do Cục Quản lý Khám chữa bệnh (QLKCB) tổ chức.

Tài liệu và phương pháp

Tổng quan tài liệu

Chúng tôi đã tập trung vào rà soát 3 loại tài liệu dưới đây:

● Tài liệu hướng dẫn theo dõi, quản lý và giám sát chất lượng được xây dựng bởi:

- Các cơ quan như Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hoặc Ngân hàng Thế giới (WB);

- Cơ quan trong nước.

● Các bài báo khoa học về quản lý bệnh KLN và quản lý chất lượng CSBĐ ở các quốc gia thu nhập

trung bình và thấp;

● Báo cáo tổng kết các hoạt động quản lý chất lượng thực tế được thực hiện bởi các nguồn tin cậy

như EU, WB, WHO, các nước OECD.

4

Chúng tôi đã sử dụng PubMed, Google Scholar để tìm các bài báo, và công cụ Google chung để tìm

kiếm các báo cáo, với những từ khóa sau đây:

● CSBĐ, chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ);

● Quản lý chất lượng, khuôn khổ, tài liệu hướng dẫn, khuyến nghị, báo cáo, tiêu chí;

● CSYT hạn chế về nguồn lực, thu nhập thấp, nghèo;

● Theo dõi và đánh giá;

● Bệnh KLN;

● KSKĐK, đánh giá sức khỏe định kỳ, sàng lọc;

● Phát hiện sớm và CSBĐ đối với một só bệnh KLNs

Chúng tôi cũng rà soát tài liệu tham khảo từ các báo cáo quan trọng và hướng dẫn mà chúng tôi đã

lựa chọn để mở rộng tìm kiếm. Sau đó chúng tôi thu hẹp chỉ rà soát các tài liệu với những cách tiếp

cận toàn cầu rõ ràng và toàn diện bởi vì một số bài báo và báo cáo chỉ đề cập đến một phần của vấn

đề. Tuy nhiên, những tài liệu đó vẫn được trích dẫn ở phần phụ lục của báo cáo hiện tại.

Rà soát chính sách và pháp luật

Chúng tôi kết hợp rà soát các kế hoạch, thông tư và quyết định của BYT Việt Nam liên quan đến dịch

vụ ở tuyến cơ sở và quản lý chất lượng trong hệ thống y tế công cộng, tất cả những tài liệu này đều

có trên máy chủ của EU-HF và đều đã được dịch sang tiếng Anh trước đó (để phục vụ công việc của

các nhóm chuyên gia khác của EU-HF về quản lý chất lượng bệnh viện và tài chính y tế).

Song song đó, chúng tôi tiến hành phỏng vấn tập trung với các cán bộ của Cục QLKCB và Cục Y tế Dự

phòng (YTDP) chịu trách nhiệm về bệnh KLN để ghi nhận xu hướng hiện tại và định hướng ở cấp

trung ương.

Xác định các can thiệp hiện tại

Chúng tôi thông qua mạng lưới và các đồng nghiệp của mình trong BYT để xác định các can thiệp liên

quan đến bệnh KLN, CSBĐ và quản lý chất lượng tại Việt Nam. Do thiếu sự điều phối các can thiệp

quốc tế tại Việt Nam và không có cơ sở dữ liệu ở tuyến trung ương về các can thiệp y tế công cộng

trong nước, rất có thể là chúng tôi đã bỏ qua một số can thiệp được thực hiện bởi các cơ quan nhỏ

hơn như các tổ chức xã hội dân sự và/hoặc tổ chức phi chính phủ.

Chất lượng và mô hình cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam

Ban đầu, chúng tôi dự kiến thực hiện rà soát nhanh các thực hành tại một số trạm y tế xã (TYT),

nhưng dự kiến này được đưa ra trước khi WB công bố một khảo sát lớn về chất lượng dịch vụ của

5

TYT trên toàn quốc, với hơn 1000 bác sĩ đã được phỏng vấn và quan sát, tại hàng trăm TYT. Sau đó

chúng tôi đã sửa đổi khung làm việc của mình để hạn chế hoạt động thực địa ở việc tìm hiểu một

chương trình về bệnh KLN đang diễn ra với sự hỗ trợ của WHO và Cục YTDP tại tỉnh Hà Nam để

hoàn thành bức tranh chung mà cuộc khảo sát trước đây đã đưa ra.

Xác định khoảng trống

Cuối cùng, chúng tôi kết hợp rà soát tài liệu quốc tế với các chính sách và công cụ mà BYT sử dụng để

xác định những tồn tại, những thách thức trong tương lai, phương tiện để thực hiện theo tài liệu

hướng dẫn mà chúng tôi sắp xây dựng.

Chúng tôi tập trung phân tích:

Sự chỉ đạo ở cấp trung ương;

Nguồn nhân lực hiện có;

Các đầu vào về mặt cấu trúc ở tuyến CSBĐ;

Hệ thống thông tin hiện tại.

6

Tổng hợp các phát hiện theo khung của WHO về đánh giá hệ thống

CSSK và đề xuất các bước tiếp theo

Đánh giá chung

Bảng 1 tóm tắt những phát hiện chính từ đánh giá của chúng tôi theo định dạng của WHO về khung

quản lý chất lượng hệ thống CSSK. Mục đích là để trình bày tình hình hiện tại theo các mục tiêu

tương lai của chúng tôi để mở đường cho các thảo luận và hỗ trợ những kết luận và khuyến nghị của

chúng tôi.

Bảng 1: Tóm tắt các phát hiện từ phân tích bối cảnh theo

khung của WHO

Đầu vào

và quá

trình

Quản trị

Quản lý bệnh KLN và chất lượng là những ưu tiên chính thức của

chương trình y tế quốc gia hiện tại với những bằng chứng về nhu

cầu chuyển đổi từ một hệ thống kiểm soát bệnh truyền nhiễm sang

bước tiếp theo.

Cục QLKCB là đơn vị điều phối duy nhất đối với tài liệu hướng

dẫn bệnh KLN và quản lý chất lượng.

Hiện đã có một đơn vị quản lý chất lượng thuộc Cục QLKCB,

phụ trách quản lý chất lượng bệnh viện.

Có một mạng lưới hành chính vận hành trên khắp cả nước với

luồng quản lý và báo cáo rõ ràng (từ Bộ Y tế xuống tới các Sở Y tế,

CSYT tuyến huyện và xã tại 63 tỉnh thành).

Đã có quy chế về quản lý chất lượng ở cấp bệnh viện.

Có một số quyết định quy định rõ vai trò và trách nhiệm của TYT

với một số chỉ số ban đầu về đầu vào.

Bằng chứng gần đây cho thấy TYT sẽ được phép kê đơn thuốc

thiết yếu cho một tháng (so với 7 ngày như trước đây).

Đơn vị và cơ chế quản lý chất lượng chưa được thiết lập tại các

Sở Y tế và các huyện, đặc biệt liên quan đến quản lý chất lượng

bệnh viện. Điều này có thể khiến việc triển khai hệ thống quản lý

chất lượng ở tuyến xã khác nhau.

Quản lý chất lượng là một sự thay đổi văn hóa lớn trong hệ

thống y tế công cộng ở Việt Nam, do đó tiến độ có thể chậm.

7

Những rủi ro về trùng lặp và/hoặc sự điều phối chưa chặt chẽ

giữa Cục QLKCB và Cục YTDP liên quan đến quản lý bệnh KLN.

Tài chính

Có bằng chứng về cam kết dành nguồn lực tài chính và ưu tiên

cho quản lý chất lượng, ít nhất là ở cấp bệnh viện.

Mặc dù các bệnh viện đã phân bổ ngân sách cho quản lý chất

lượng, nhưng khoản tiền này khá thấp - 5 tỷ đồng cho 5 năm

(tương đương 2.2 triệu USD cho cả giai đoạn, hay 440.000

USD/năm). Điều này phản ánh năng lực tài chính hạn chế của BYT

để có thể tiếp tục đầu tư trong những năm tới cho chất lượng tại

TYT.

Tiền lương thấp đã tạo động cơ cho cán bộ của TYT và CSYT

tuyến huyện mở và vận hành các phòng khám tư nhân.

Cơ sở hạ tầng

và công nghệ

thông tin liên

lạc

Hệ thống y tế công cộng Việt Nam bao phủ cả nước với một

mạng lưới gồm 11.000 TYT

Kết nối Internet mạnh trên toàn quốc

Có bằng chứng cho thấy hầu hết ở vùng sâu vùng xa, TYT trong

tình trạng khó khăn và cần được đầu tư đáng kể để cải tạo, theo

báo cáo có những trạm còn thiếu nước máy (khoảng 25% số TYT tại

khu vực miền núi)

Không có máy tính trong phòng khám

Cán bộ y tế

Các CSYT tuyến cơ sở hầu như luôn có cán bộ y tế - là bác sĩ

hoặc y sĩ

Khối lượng công việc thấp tại các CSYT công mà, theo lý thuyết

, sẽ cho phép tăng thời gian dành cho mỗi bệnh nhân

Đào tạo Y khoa chung còn kém, chưa thực sự hiệu quả dẫn đến

hạn chế về năng lực chẩn đoán và điều trị

Tham gia đào tạo Y khoa liên tục (CME) còn kém (chưa thường

xuyên) hoặc hệ thống theo dõi cầm tay chỉ việc còn thiếu

Chuỗi cung ứng Theo báo cáo, tại trạm Y tế còn thiếu đến 50% các loại thuốc

thiết yếu

8

Thông tin

Các quyết định của BYT với những khuyến nghị tập trung chủ

yếu vào lĩnh vực cung cấp dịch vụ CSSK bao gồm chẩn đoán và điều

trị

Có quy định về phản hồi thông tin từ CSYT nhận bệnh nhân đến

cho CSYT chuyển tuyến bệnh nhân đi

Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dưới dạng Quyết định

không được thiết kế dành riêng cho từng tuyến trong tháp CSSK

Không có hồ sơ sức khỏe cá nhân tại các TYT

Không có sự phản hồi thông tin cho CSYT chuyển tuyến bệnh

nhân đi sau khi bệnh nhân đã được chuyển

Tập trung vào tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN

Các nguồn tài liệu tham khảo được xác định trong quá trình này khá mạnh mẽ và đáng tin cậy, nhất

là công cụ thực hiện Gói can thiệp một số bệnh KLN chính của WHO, công cụ này rất rõ ràng về mặt

ngôn từ và chặt chẽ, ngoài ra còn có các tài liệu khác đã được tham khảo để hoàn thành danh sách

các bệnh KLN được tập trung trong nhiệm vụ tư vấn này. Chúng tôi sẽ không nhận xét nhiều về chất

lượng của những tài liệu đó và sự nghiêm túc cũng như nỗ lực để sản xuất ra chúng.

Kết quả khảo sát của WB về chất lượng chăm sóc tại các cơ sở CSSKBĐ là một cú sốc vì nó đã cho

thấy hiệu quả làm việc kém của các bác sĩ tại những cơ sở đó. Họ thiếu kiến thức cơ bản về các bước

thực hiện khám cho bệnh nhân, ghi nhận tiền sử bệnh và đưa ra phương pháp chẩn đoán hợp lý, cả

ở tuyến xã và tuyến huyện. Họ lạm dụng chỉ định các loại xét nghiệm, có lẽ là để khắc phục những

hạn chế về năng lực lâm sàng. Và họ dành ít thời gian cho mỗi bệnh nhân, mặc dù khối lượng công

việc thấp - và ngay cả khi họ có nhiều nhiệm vụ cần thực hiện thì điều đó cũng không thể coi là

nguyên nhân dẫn đến những kết quả yếu kém đề cập ở trên.

Do đó, tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN sẽ cần phải mang tính minh họa cao (nhiều hình

ảnh) thay vì chỉ liệt kệ các triệu chứng dẫn đến chẩn đoán và cần phải có quy trình chuyên môn

(clinical pathway), tức là sẽ khác biệt với các văn bản hiện hành của BYT (dưới dạng các Quyết định)

– thường là những quy định hành chính từ trên xuống mà đáng lẽ ra phải đi kèm với các hỗ trợ thực

tiễn cho cán bộ y tế tại các CSYT tuyến cơ sở.

Phải thừa nhận rằng nếu chỉ có tài liệu hướng dẫn thì sẽ không giải quyết được vấn đề, nhưng trong

bối cảnh không có một kế hoạch mạnh mẽ để nâng cao năng lực chuyên môn cho các cán bộ làm

việc tại các cơ sở CSBĐ, thì tài liệu hướng dẫn này phần nào có thể coi là một tài nguyên cho cán bộ y

tế tại 11.000 TYT ở Việt Nam. Tài liệu không chỉ giới thiệu tất cả các triệu chứng liên quan đến một

số bệnh KLN được lựa chọn, mà nó còn giải thích rõ ràng và trực quan cách thức ghi nhận tiền sử

bệnh, làm thế nào để thu thập thông tin về triệu chứng thông qua trao đổi với bệnh nhân, nhìn – gõ

- sờ -nghe trong một cuộc khám bình thường và đầy đủ, cho dù bối cảnh can thiệp là như thế nào.

9

Các công cụ KSKĐK được thảo luận dưới đây cũng sẽ đóng một vai trò quan trọng trong lĩnh vực này.

Cần nhấn mạnh rằng thời gian khám trung bình tại một TYT hoặc CSYT tuyến huyện ở Việt Nam là 5

phút, trong khi đó thời gian khám trung bình tại các CSYT của châu Âu là 10-15 phút. Nếu dành quá ít

thời gian thì sẽ không thể tiến hành một cuộc khám đầy đủ đúng cách, và vấn đề về tiền lương và ưu

đãi tài chính - mặc dù không nằm trong phạm vi của dự án này - cũng cần phải được đề cập.

Khám sức khỏe định kỳ

KSKĐK cho nhóm dân số có nguy cơ, nếu thực hiện theo các chuẩn chăm sóc cơ bản, chắc chắn sẽ

giúp tăng cường chẩn đoán sớm và điều trị những bệnh mà nếu không được điều trị thì sẽ làm tăng

gánh nặng bệnh tật chung của Việt Nam.

Có một số công cụ của Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa khá là đơn giản, xúc tích và mạnh mẽ.

Phần khó khăn của nhiệm vụ tư vấn này không nằm ở chỗ xác định những rủi ro và tần suất khám

chữa bệnh, mà ở việc thiết kế một công cụ ghi chép sẽ giúp các cán bộ y tế chủ động ghi nhận các

thông tin cần thiết để phân loại bệnh nhân, hẹn lịch khám và cuối cùng để ghi thông tin theo thời

gian.

Sự ra đời của một công cụ ghi chép KSKĐK - một bệnh án dài hạn hơn - sẽ thay đổi văn hóa chuyên

môn sắc. Hiện nay thông tin y tế ở tuyến cơ sở chỉ được ghi vào sổ khám bệnh - là tài sản của người

bệnh, và thường chỉ đề cập chẩn đoán và điều trị. Điều này đòi hỏi ít trách nhiệm từ cán bộ y tế.

Việc theo dõi sức khỏe của mỗi người bệnh sẽ đòi hỏi phải tập trung vào các biến số sinh lý quan

trọng như mạch (và sự ổn định mạch), huyết áp, cân nặng, hay kết quả kiểm tra phụ khoa- đây là

một nhiệm vụ khá đơn giản. Tuy nhiên, nó sẽ không được thực hiện đầy đủ nếu các TYT không có

phương tiện để gọi lại cho bệnh nhân khi họ cần đến khám. Ngoài ra mỗi CSYT cũng cần thiết lập

danh sách bệnh nhân, dựa vào ngày khám bệnh tiếp theo - một công cụ đơn giản sẽ cho phép CSYT

theo dõi bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh KLN do tuổi tác, giới, hành vi hoặc nghề nghiệp.

Cơ chế này có thể sẽ không hiệu quả nếu bệnh nhân thường xuyên thay đổi cơ sở khám chữa bệnh.

Chúng tôi tin rằng cải tiến chất lượng chăm sóc tại các TYT sẽ góp phần vào việc ổn định nhóm bệnh

nhân có nhu cầu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công.

Trong Bảng 2, chúng tôi trình bày tóm tắt công cụ theo dõi bệnh nhân dựa trên nguy cơ, đây là một

tài liệu do Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa xây dựng.

Bảng 2: Phiếu KSKĐK do Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa

xây dựng

18-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi 50-64 tuổi Trên 65 tuổi

Đi khám lại

10

Độ tuổi Hàng năm

đối với

nhóm tuổi

18-21.

1-3

năm/lần

đối với

nhóm tuổi

22-29, tùy

thuộc vào

các yếu tố

nguy cơ.

1-3 năm/lần

tùy thuộc vào

các yếu tố

nguy cơ.

1-3 năm/lần tùy

thuộc vào các

yếu tố nguy cơ.

Hàng năm Hàng năm

Ghi nhận tiền sử ban đầu/trong từng giai đoạn

Thực hiện thăm khám lâm sàng phù hợp với lứa tuổi

Sàng lọc dự phòng và tư vấn như dưới đây

Cập nhật tiêm chủng

Xét nghiệm và sàng lọc

Sàng lọc ung thư

Ung thư vú Sàng lọc ở tuổi 20, thực

hiện khám vú lâm sàng và tư

vấn về lợi ích và hạn chế của

việc tự kiểm tra

Tư vấn về chụp X-quang

vú hay dịch vụ chẩn đoán

hình ảnh khác cho bệnh

nhân nguy cơ cao. Yếu tố

nguy cơ bao gồm: tiền sử gia

đình mắc ung thư vú tiền

mãn kinh (mẹ hoặc chị em)

và tiền sử cá nhân bị ưng

thư vú/buồng trứng/nội mạc

tử cung.

Thực hiện

khám vú lâm

sàng và tư vấn về

lợi ích và hạn chế

của việc tự kiểm

tra

Thực hiện

chụp X-quang vú

2 năm/lần hoặc

thường xuyên

hơn theo quyết

định của bác

sĩ/bệnh nhân

dựa trên yếu tố

Thực hiện

khám vú lâm

sàng và tư vấn về

lợi ích và hạn chế

của việc tự kiểm

tra

Thực hiện

chụp X-quang vú

2 năm/lần hoặc

thường xuyên

hơn theo quyết

định của bác

sĩ/bệnh nhân

dựa trên yếu tố

Thực hiện khám

vú lâm sàng và tư

vấn về lợi ích và

hạn chế của việc tự

kiểm tra

Thực hiện chụp

X-quang vú 2

năm/lần cho đến

tuổi 74 hoặc

thường xuyên hơn

theo chỉ định dựa

trên yếu tố nguy

cơ. Với nhóm tuổi

từ 75 trở lên, cần

11

nguy cơ.

nguy cơ.

thảo luận về các lợi

ích và hạn chế.

Ung thư cổ tử

cung

(Khám phụ khoa

& xét nghiệm

Pap)

Bắt đầu xét nghiệm Pap và khám phụ khoa ở tuổi 21 hoặc sớm hơn

theo quyết định của bác sĩ/bệnh nhân.

Nếu dưới 30 tuổi, thực hiện xét nghiệm Pap và khám phụ khoa 2

năm/lần.

Thực hiện khám phụ khoa và xét nghiệm Pap 1-3 năm/lần tùy

thuộc vào các yếu tố nguy cơ. Chỉ xét nghiệm Pap 3 năm/lần sau 3

lần xét nghiệm liên tục cho kết quả âm tính và ở độ tuổi 30 trở lên.

Yếu tố nguy cơ bao gồm: không xét nghiệm Pap thường xuyên, tiền

sử có khối u cổ tử cung, nhiễm virus HPV, hoặc các bệnh lây truyền

qua đường tình dục khác, hành vi tình dục nguy cơ cao và HIV /

AIDS.

Nếu dưới 30

tuổi, thực hiện xét

nghiệm Pap và

khám phụ khoa 2

năm/lần.

Ung thư

đại trực tràng

Không thường xuyên trừ bệnh nhân có nguy cơ

cao. Yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sử cá

nhân/gia đình thuộc hàng thứ nhất, hội chứng

di truyền đặc hiệu, bệnh viêm ruột, và các polyp

không phải ung thư. Bệnh nhân nguy cơ cao cần

được sàng lọc thường xuyên hơn bằng nội soi

đại tràng theo quyết định của bác sĩ/bệnh nhân.

Nội soi đại tràng ở tuổi 50 và 10

năm/lần, HOẶC

Xét nghiệm máu trong phân (FOBT)

hàng năm cộng với soi đại tràng sigma

5 năm/lần, HOẶC

Xét nghiệm máu trong phân (FOBT)

hàng năm).

Mỗi chiến lược sàng lọc đều có ưu

điểm và nhược điểm. Sàng lọc bệnh

nhân sau khi đã trao đổi về hiệu quả,

sức mạnh của bằng chứng, nguy cơ, và

sự phức tạp của từng chiến lược xét

nghiệm để đảm bảo bệnh nhân có thể

lựa chọn giải pháp dựa trên thông tin.

Sàng lọc sau 75 tuổi theo quyết định

của bác sĩ/bệnh nhân.

12

Ung thư tuyến

tiền liệt

Thực hiện khám tinh hoàn

lâm sàng và hướng dẫn bệnh

nhân tự khám

Tư vấn về lợi ích và hạn

chế của việc tự khám

Sàng lọc ung thư tuyến

tiền liệt không thường xuyên

Khám tinh

hoàn lâm sàng và

tư vấn về lợi ích

và hạn chế của

việc tự khám

Thực hiện

khám trực tràng

bằng ngón tay

(DRE) đối với

bệnh nhân có

nguy cơ ung thư

tuyến tiền liệt

cao

Thực hiện khám trực tràng bằng

ngón tay (DRE) đối với bệnh nhân có

nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cao.

Yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình, có tổ

tiên là người Mỹ gốc Phi.

Sàng lọc PSA theo quyết định của

bác sĩ/bệnh nhân

Các sàng lọc khác

Tăng huyết áp Sàng lọc mỗi khi có triệu chứng y khoa cấp tính/không cấp tính và ít nhất 2 năm/lần

Cholesterol 5 năm/lần, bắt đầu từ tuổi 18 và đo lipoprotein lúc đói (cholesterol toàn phần,

cholesterol LDL, cholesterol HDL, và lipid trung tính). Nếu xét nghiệm lúc không đói và

cholesterol toàn phần là> 200 mg/dl hay HDL là <40 mg/dl, cần tiếp tục đo lipoprotein

trong lần tiếp theo. Sàng lọc thường xuyên hơn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao như

tiền sử gia đình bệnh tim sớm hoặc tăng lipid máu, tăng huyết áp, HDL thấp, đái tháo

đường do hút thuốc lá, và tuổi tác, vv.... Theo chỉ định, tư vấn về thay đổi lối sống như

chế độ ăn uống, quản lý cân nặng và hoạt động thể chất.

Đái tháo đường

týp 2

3 năm/lần, bắt đầu từ tuổi 45. Sàng lọc thường xuyên hơn và ngay từ khi trẻ tuổi cho

những người thừa cân và có các yếu tố nguy cơ. Yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, người

thân gia đình hàng thứ nhất bị bệnh đái tháo đường, không hoạt động thể chất, chủng

tộc/dân tộc có mức cholesterol/lipid cao, tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc sinh con >

4kg (tương đương 9lb), dung nạp glucose kém hoặc hội chứng buồng trứng đa nang.

Đường máu lúc đói cần xét nghiệm chẩn đoán, có thể xét nghiệm dung nạp glucose

(GTT) 2 giờ hoặc HbA1C.

Chỉ số khối cơ

thể (BMI)

Sàng lọc béo phì. Sàng lọc hàng năm để phát hiện rối loạn ăn uống. Tư vấn về nguy cơ

béo phí, quản lý chế độ ăn uống và hoạt động thể chất.

Sàng lọc bệnh truyền nhiễm

13

Bệnh lây truyền

qua đường tình

dục

Đối với chlamydia và bệnh lậu:

• Bệnh nhân có hoạt động tình dục dưới 25 tuổi: sàng lọc hàng năm.

• Bệnh nhân 25 tuổi trở lên: sàng lọc hàng năm nếu có nguy cơ. Yếu tố nguy cơ bao gồm:

sử dụng bao cao su không đều đặn và có bạn tình mới hoặc nhiều bạn tình trong 3 tháng

qua, bạn tình mới kể từ lần xét nghiệm trước, đã từng và/hoặc hiện đang mắc bệnh lây

truyền qua đường tình dục, bạn tình của bệnh nhân có (các) bạn tình khác.

• Sàng lọc phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên và trong tam cá nguyệt thứ ba,

nếu có nguy cơ.

Đối với bệnh giang mai:

• Sàng lọc nếu có nguy cơ. Yếu tố nguy cơ bao gồm: đã từng và/hoặc hiện đang mắc

bệnh lây truyền qua đường tình dục, có nhiều hơn một bạn tình trong vòng 6 tháng qua,

trao đổi tình dục để lấy tiền hoặc ma túy, và nam giới quan hệ tình dục đồng tính.

• Sàng lọc phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên và trong tam cá nguyệt thứ ba,

nếu có nguy cơ.

Đối với HPV:

• Cho lứa tuổi 26 và trẻ hơn nếu chưa được tiêm chủng trước đó, tư vấn bệnh nhân về

lịch tiêm chủng phòng chống HPV

HIV Xét nghiệm định kỳ tất cả bệnh nhân có nguy cơ tăng lên và xét nghiệm phụ nữ mang

thai có nguy cơ tăng lên. Yếu tố nguy cơ bao gồm: đã nhận máu hoặc chế phẩm máu

trước năm 1985, có hành vi tình dục đồng tính hay lưỡng tính, lạm dụng ma túy, đã từng

mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, có bạn tình mới hoặc nhiều bạn tình, bạn tình

tham gia vào các hành vi nguy cơ cao, và sử dụng bao cao su không đều đặn.

Tư vấn và cung cấp xét nghiệm HIV/AIDS cho tất cả phụ nữ mang thai.

Tư vấn về các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV

Viêm gan B Xét nghiệm định kỳ cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao. Yếu tố nguy cơ bao gồm:

tiêm chích ma túy bất hợp pháp, nhận chế phẩm máu cho rối loạn đông máu trước năm

1987 và/hoặc nhận máu hoặc ghép tạng đặc trước tháng 7 năm 1992; thẩm tách thận

dài hạn; có bằng chứng bệnh gan; xăm hoặc xỏ lỗ trên cơ thể bằng kim không tiệt trùng;

thực hành tình dục nguy cơ cao.

Lao Xét nghiệm bệnh lao qua da cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao. Yếu tố nguy cơ bao

gồm: đã ở bên người bị bệnh lao hoặc nghi bị bệnh lao, nhiễm HIV, đến từ một quốc gia

mà bệnh lao rất phổ biến, đã tiêm chích ma túy bất hợp pháp tiêm, sống ở một số khu

vực tại Hoa Kỳ nơi bệnh lao rất phổ biến.

14

Vấn đề tâm lý xã hội

Tự tử và trầm

cảm

• Hỏi tất cả các bệnh nhân những câu hỏi sau đây như là một công cụ để sàng lọc bệnh

trầm cảm: 1) Trong hai tuần qua, bạn có cảm thấy chán nản, trầm cảm hoặc tuyệt vọng

không? 2) Trong hai tuần qua, có bạn cảm thấy ít quan tâm hay mong muốn làm các

công việc hay không? Nếu bệnh nhân trả lời "có" cho bất cứ câu hỏi nào thì cần phải

đánh giá thêm để xác định bệnh trầm cảm.

• Hoặc có thể đánh giá trầm cảm sử dụng Bộ 9 câu hỏi về Sức khỏe Người bệnh (PHQ-9).

• Nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trầm cảm và đánh giá các yếu tố nguy

cơ. Yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sử gia đình/cá nhân, giới nữ, thời kỳ hậu sản, mắc các

bệnh khác, ít hỗ trợ xã hội, căng thẳng, hiện đang lạm dụng rượu/ma túy.

• Đánh giá nguy cơ tự tử ở bệnh nhân trầm cảm bằng cách đặt câu hỏi trực tiếp về ý

định tự tử, động cơ, tiền sử cá nhân và đã từng cố tự tử bao giờ chưa.

Bạo lực gia

đình/bị quấy rối

Hỏi tất cả các bệnh nhân những câu hỏi sau đây như là một công cụ để sàng lọc bạo lực

gia đình/bị quấy rối: 1) Trong năm vừa qua bạn có bị đánh, tát, đá, hoặc bị làm tổn

thương thể xác bởi một ai đó không? 2) Bạn có đang yêu một người mà hay đe dọa hoặc

làm bạn tổn thương về thể xác không? Và 3) Có ai ép buộc bạn phải quan hệ tình dục mà

làm cho bạn cảm thấy khó chịu không? Hãy chú ý những dấu hiệu trên cơ thể và dấu

hiệu về hành vi quấy rối và bị bỏ rơi.

Đối với mọi lứa tuổi

Lạm dụng

rượu/ma túy

• Đánh giá tiền sử/hiện tại sử dụng rượu/ma túy. Hỏi những câu hỏi ngắn gọn như các

câu hỏi CAGE hoặc AUDIT có thể giúp bác sĩ đánh giá vấn đề hoặc xác định mức độ uống

độc hại.

• Tư vấn về tác hại của lạm dụng rượu/ma túy.

• Khuyên bệnh nhân không nên uống rượu và lái xe hoặc đi chung xe với người mà đang

bị ảnh hưởng của rượu hoặc chất khác.

• Khuyên phụ nữ có thai ngừng uống rượu trong khi mang thai và tư vấn cho họ về

những tác hại tiềm tàng của sử dụng ma túy đối với sự phát triển của thai nhi.

Hút thuốc • Hỏi bệnh nhân có hút thuốc không ở mỗi lần khám.

• Khuyên tất cả người hút thuốc nên bỏ thuốc lá.

• Đánh giá sự sẵn sàng bỏ thuốc lá.

• Hỗ trợ người hút thuốc bỏ thuốc lá. Tư vấn ngắn gọn cho họ. Khuyên họ sử dụng dược

lý (miếng dán, kẹo cao su, viên ngậm, xịt mũi, thuốc hít, bupropion) trừ khi có chống chỉ

định.

15

• Khuyên phụ nữ mang thai bỏ hút thuốc, và tư vấn cho cha mẹ về tác hại của hút thuốc

đối với sức khỏe của thai nhi và trẻ em.

Chế độ ăn/dinh

dưỡng

• Tư vấn về tầm quan trọng của một chế độ ăn lành mạnh trong công tác phòng chống

bệnh tật, bao gồm hạn chế khẩu phần chất béo tiêu thụ (đặc biệt là chất béo bão hòa) và

cholesterol, duy trì cân bằng calo trong chế độ ăn uống và lựa chọn thực phẩm có chứa

chất xơ (tức là các loại trái cây, rau, ngũ cốc).

• Tư vấn về lượng can-xi cần tiêu thụ. Tham khảo các tài liệu hướng dẫn về bệnh loãng

xương.

Răng miệng Tư vấn về tầm quan trọng phải kiểm tra sức khỏe răng miệng hàng năm.

Béo phì/rối loạn

ăn uống

• Sàng lọc định kỳ bệnh béo phì sử dụng các chỉ số chiều cao và cân nặng. Xem phần

sàng lọc BMI.

• Tư vấn về các nguy cơ của bệnh béo phì và lợi ích của hoạt động thể chất cũng như

một chế độ ăn uống lành mạnh để duy trì trọng lượng phù hợp với chiều cao.

• Sàng lọc hàng năm các rối loạn ăn uống. Hỏi về hình ảnh cơ thể và chế độ ăn uống.

Hoạt động thể

chất

Tư vấn về tầm quan trọng của thể dục thường xuyên để phòng tránh bệnh.

Trao đổi về các bài tập thể dục gánh trọng lượng cơ thể nhưng không gây chấn

thương (ví dụ: đi bộ) để phòng bệnh loãng xương.

Bệnh truyền

nhiễm

Tư vấn về các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

khác.

Tư vấn về cách thức hiệu quả để giảm nguy cơ nhiễm bệnh.

Phòng chống

thương tích/an

toàn

Tư vấn về cách thức ngăn ngừa thương tích trong hộ gia đình và trong các hoạt động

giải trí, ví dụ:

o sử dụng rượu và ma túy

o an toàn nước

o báo động về sử dụng thuốc lá/cháy/khói

o đội mũ bảo hiểm trong khi chơi thể thao (ví dụ: đi xe đạp, trượt tuyết, trượt băng,

vv…)

o nguy cơ tiềm ẩn của xăm hoặc xỏ lỗ trên cơ thể

o biện pháp phòng té ngã ở người già

o an toàn xe cơ giới/sử dụng đai an toàn

16

Sự nguy hiểm của việc sở hữu súng cầm tay trong nhà

Hành vi bạo

lực/Vũ khí

Giải thích về sự nguy hiểm của việc sở hữu súng cầm tay tại nhà, đặc biệt là súng lục,

và tư vấn về cách thức làm giảm nguy cơ thương tích

Tư vấn để súng xa trẻ em và khuyên tự nguyện loại bỏ súng ra khỏi nhà.

Tư vấn cho bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao sẽ bị chấn thương do bạo lực

liên quan đến tiếp cận súng cầm tay dễ dàng và nhiễm độc.

Tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ cao về cách tiếp cận phi bạo lực để giải quyết xung đột

(hoặc giới thiệu họ đến dịch vụ tư vấn).

Đề xuất các bước tiếp theo

Chẩn đoán sớm bệnh KLN: xây dựng một cuốn sổ tay cho cán bộ CSSKBĐ

Đề cương

Do những hạn chế về năng lực chẩn đoán và điều trị của cán bộ y tế hoạt động ở tuyến cơ sở, và

xem xét một số yếu tố cơ bản như bằng cấp y khoa không đồng đều, hoặc thiếu được tham gia đào

tạo y khoa liên tục, tất cả những nguyên nhân này dẫn đến thực hành khám chữa bệnh yếu kém

(không hỏi tiền sử bệnh, thời gian khám rất ngắn mặc dù khối lượng công việc của cán bộ y tế thấp).

Điều này thể hiện rằng việc xây dựng các tiêu chí khác nhau để chẩn đoán hoặc định hướng chẩn

đoán sẽ không đủ để nâng cao chất lượng phát hiện sớm bệnh KLN ở tuyến cơ sở như đã thảo luận

ở trên.

Tài liệu sắp xây dựng là một hướng dẫn, dưới hình thức một cuốn sổ tay gồm các phần sau:

Phần đầu dành để nói về các nguyên tắc khám bệnh, các bước khám bệnh chính từ ghi nhận tiền

sử bệnh đến nghe bệnh và cách ghi lại những phát hiện trong công cụ ghi chép KSKĐK trong tương

lai;

Phần bệnh KLN đề cập đến từng bệnh đã được Cục QLKCB lựa chọn. Phần mỗi bệnh sẽ bao gồm:

o Thông tin dịch tễ tối thiểu với ước tính tỷ lệ nhiễm ở tuyến cộng đồng để làm cho con số

cụ thể ở TYT;

o Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, giới, hành vi, nghề nghiệp và tiền sử bệnh gia đình;

o Các triệu chứng chính cần được kiểm tra thêm và/hoặc chuyển lên tuyến trên

o Trường hợp áp dụng: dấu hiệu khẩn cấp (chủ yếu là trong lĩnh vực các bệnh tim mạch)

Tóm tắt những rủi ro chính đối với mỗi nhóm nguy cơ dựa trên tuổi, giới, chỉ số BMI và khuyến

nghị tần suất khám bệnh;

Nguyên tắc tổng quát: cuốn sổ tay này sẽ rất trực quan với nhiều hình minh họa (như trong hình

1) và hình ảnh, theo kích cỡ A4. Theo đó, phần bệnh KLN sẽ hiển thị trang đầu tiên với các thông tin

17

cần thiết bằng hình ảnh, và 2 trang tiếp theo – với nhiều ngôn từ hơn – liệt kê triệu chứng, các bước

lâm sàng để xác định chúng, từng bước thăm khám lâm sàng.

Sau đó, trang đầu tiên của mỗi phần sẽ được tổng hợp trong một cuốn sổ tay nhỏ hơn cho các

cán bộ cận lâm sàng và nhân viên y tế cộng đồng (nếu muốn), gồm những thông tin thiết yếu và có

thể dễ dàng nắm bắt.

Hình 1: ví dụ về hình ảnh liên quan đến chẩn đoán ung thư vú

từ tổ chức IHAD

Quá trình

Quá trình này sẽ đòi hỏi một số bước trước khi thực hiện in ấn:

1. Đối với mỗi bệnh KLN, thu thập thông tin về:

18

o Dịch tễ học;

o Yếu tố nguy cơ;

o Dấu hiệu lâm sàng;

o Yêu cầu xét nghiệm;

o Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và/hoặc xét nghiệm đơn giản được thực hiện tại TYT

và/hoặc tuyến huyện;

o Phát hiện các ca cấp cứu y khoa;

o Quy trình chuyên môn (clinical pathway);

o Khuyến nghị về theo dõi bệnh nhân;

o Các bước tổng hợp để khám lâm sàng.

2. Có sự nhất trí về nội dung của tài liệu hướng dẫn bởi các chuyên gia lâm sàng và thành viên của

Hội đồng Đánh giá Chuyên môn thông qua một hội thảo;

3. Thiết kế các hình ảnh

4. Thí điểm dự thảo đầu tiên của cuốn sổ tay trong vòng một tháng tại các tỉnh được lựa chọn và

thu thập phản hồi thông qua các nhóm tập trung;

5. Trình bày các phát hiện tại một hội thảo và thu thập thêm thông tin phản hồi;

6. Chỉnh lại cuốn sổ tay;

7. Nộp cuốn sổ tay lên Hội đồng Đánh giá Chuyên môn

8. Sửa lại cuốn sổ tay lần cuối theo nhận xét/góp ý của Hội đồng Đánh giá Chuyên môn;

9. Xác nhận và in ấn.

19

Điều quan trọng cần lưu ý ở đây là xác nhận/phê duyệt cuối cùng của Hội đồng Đánh giá Chuyên

môn không phải là một phần của Điều khoản tham chiếu (TOR) ban đầu vì chúng tôi không thể kiểm

soát tiến độ xem xét và phê duyệt của Hội đồng, nhưng chúng tôi muốn đặt ra khung thời gian mong

muốn như ở trên.

Áp dụng KTSKĐK cho các nhóm có nguy cơ cao thông qua một công cụ ghi chép

Đề cương

Công cụ KSKĐK sẽ dựa vào cuốn sổ tay đề cập ở trên:

Nhắc lại các yếu tố nguy cơ đã trình bày trong cuốn sổ tay;

Cuốn sổ tay sẽ nhấn mạnh cần phải ghi chép thông tin cá nhân một cách nghiêm túc.

Công cụ này sẽ trở thành một bệnh án có cấu trúc, với sự phân biệt giữa nam giới và nữ giới:

Định danh bệnh nhân;

Ngày sinh;

Giới;

Tiền sử bệnh;

Yếu tố nguy cơ trong gia đình;

Nghề nghiệp và/hoặc có phơi nhiễm với các hóa chất độc hại không;

Biểu đồ trọng lượng và BMI với các ngưỡng cảnh báo cần có hành động can thiệp;

Biểu đồ huyết áp với các ngưỡng cảnh báo cần có hành động can thiệp;

Một bảng thể hiện tiền sử khám bệnh với lý do mỗi lần đi khám, ngày, kết luận (điều trị hoặc

thăm dò);

Đối với phụ nữ, có một bảng trên một tờ riêng thể hiện tiền sử khám vú và khám phụ khoa, cùng

các kết luận;

Đối với nam giới, có một bảng trên một tờ riêng thể hiện tiền sử khám tuyến tiền liệt cùng các kết

luận.

Đối với bệnh nhân cần kiểm tra sức khỏe thường xuyên, dựa trên các yếu tố nguy cơ được đánh giá,

cần có một cuốn sổ để ghi lần khám dự kiến tiếp theo. Ví dụ như chúng ta sẽ có một cuốn sổ cho

năm 2017, 2018, vv…. trong đó liệt kê tên của bệnh nhân sẽ được gọi tới khám lại các TYT, cùng với

mã số định danh và thông tin liên lạc của họ.

Quá trình

Việc xây dựng những biểu mẫu này sẽ diễn ra đồng thời với việc xây dựng cuốn sổ tay theo các bước

tương tự.