topic review lgih

LOGOTopic ReviewLower

Gastrointestinal Hemorrhage

(LGIH)Ext. วรว�ทย์� กันทะมาลี�Ext. ธนนธร ภครชต์�กั�ลีนกัศึ�กัษาแพทย์�ช�นปี�ท�� 6

คณะแพทย์ศึาสต์ร� มหาว�ทย์าลีย์เช�ย์งใหม%

www.themegallery.com

Anatomy of Upper and Lower

Gastrointestinal Tract


Definition

Upper GI Hemorrhage : หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนเหน'อ Ligament of Treitz

Hematemesis : หมาย์ถึ�งกัารอาเจี�ย์นออกัมาเปี+นเลี'อดสด แสดงถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนต์,นแบบเฉี�ย์บพลีนหร'อร�นแรง แลีะมกัจีะม�ปีร�มาณมากัจีนท/าให,ผู้1,ปี2วย์ต์,องอาเจี�ย์น

Coffee ground : เปี+นลีกัษณะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนต์,นท��ผู้สมกับกัรดแลีะสารคดหลี�งในกัระเพาะอาหารแสดงถึ�งภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารท��หย์�ดแลี,วหร'อเคย์ต์กัเลี'อดแต์%ออกัไม%มากั ลีกัษณะเปี+นส�คลี,าย์ส�กัาแฟออกัส�ด/าคลี/�า


Definition

Melena: เปี+นลีกัษณะของacid hematin ท��เกั�ดจีากั ฮี�โมโกัลีบ�นของเม8ดเลี'อดแดง รวมกับกัรดในกัระเพาะอาหาร(Hb+acid= acid hematin) ม�กัลี��นเฉีพาะ แลีะลีกัษณะเหน�ย์วคลี,าย์ย์างมะต์อย์ เม'�อม�เลี'อดออกัปีระมาณ 50 ลี1กับาศึกั�เซนต์�เมต์ร อย์%างน,อย์จีะเห8นได, กัรณ�ท��ม�เลี'อดออกัปีระมาณ 1000 ลี1กับาศึกั�เซนต์�เมต์ร อาจีท/าให,เห8น melena ได,จีนถึ�ง 5-7 days แลีะอาจีพบว%า occult blood ย์งแสดงผู้ลีบวกัได,ถึ�ง 21 วนหลีงจีากัเลี'อดออกั


Definition

Lower GI Hemorrhage :ภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนลี%าง ซ��งเร��มต์�งแต์%ส%วนของ jejunum ลีงไปี (Bleeding below ligament of Treitz)

Hematochezia: หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัทางทวารหนกัม�ลีกัษณะเปี+นเลี'อดสด, ลี��มเลี'อด

Approach to the Patient with Acute Gastrointestinal

hemorrhage


Mentioned Aspects in Gastrointestinal Hemorrhage

1 .เปี+นเลี'อดท��ออกัจีากัทางเด�นอาหารจีร�งหร'อไม%

2.ความร�นแรงของเลี'อดท��ออกัมากัน,อย์อย์%างไร

3.Anatomical level & Nature of hemorrhage


Approach to Gastrointestinal

hemorrhage

1. Rapid assessment of hemodynamic status1. Rapid assessment of hemodynamic status

2. Fluid resuscitation2. Fluid resuscitation

3. History taking and physical examination3. History taking and physical examination

4. Diagnostic investigation4. Diagnostic investigation

5. Treatment5. Treatment


History Taking

Characteristics of the bleedingAgeTime of onsetVolumeFrequencyThe medical history e.g. Liver diseaseAntecedent symptom e.g. Vomiting,

Epigastric distressPrevious bleedingWeight lossDrug e.g. Salicylates, NSAIDs, ASA,

SSRIs

Estimating blood loss


Relationship between manifestation of UGIH and

LGIH

Manifestation

Likelyhood UGI source

Likelyhood LGI source

Hematemesis

MelenaHematoch

eziaBlood streak stool

Occult blood stool

AssuredProbableUnlikely

Rules outPossible

Rules outPossible

High probableAssuredPossible

Assured

Algorithm for the diagnosis of Acute GIH Acute Gastrointestinal

HemorrhageNasogastric aspiration

No blood or bile

Blood / Coffee ground

Bile and no blood

EGD

Diagnostic

Non - diagnosti

cSlow hemorrha

geTagged

RBC scan

Massive hemorrha

geAngiogr

aphic operatio

n

Colonoscopy

Angiography

Diagnostic

Non - diagnosti

cTagged RBC scan

Meckel’s scanCapsule

endoscopy

Lower Gastrointestinal

Hemorrhage

Lower gastrointestinal hemorrhage( LGIH):

หมาย์ถึ�ง ภาวะเลี'อดออกัในทางเด�นอาหารส%วนลี%าง ซ��งเร��มต์�งแต์%ส%วนของ jejunum ลีงไปี (Bleeding below ligament of Treitz)

Characteristrics of stool Hematochezia : หมาย์ถึ�งภาวะเลี'อดออกัทาง

ทวารหนกัม�ลีกัษณะเปี+นเลี'อดสด, ลี��มเลี'อด หร'อ Currant jelly stool

Melena : หมาย์ถึ�ง อ�จีจีาระท��ม�ลีกัษณะด/าเหม'อนย์างมะต์อย์ท��เปี+น Acid Hematin ท��เกั�ดจีากักัารท/าปีฏิ�กัร�ย์าระหว%างกัรดในกัระเพราะอาหารแลีะ Hemoglobin แต์%ถึ,าเลี'อดค,างอย์1%ในลี/าไส,เลี8กัหร'อลี/าไส,ใหญ่%นาน ๆ Hemoglobin กั8สามารถึท/าปีฏิ�กั�ร�ย์ากับ H2S เกั�ดเปี+นส�ด/าได,เช%นกัน

Approach to the Patient with Acute Gastrointestinal

hemorrhage


General approach to the Patient with Acute GI Hemorrhage

Initial assessment and resuscitation

Assess Airway, Breathing, Circulation (ABCs)

Assess magnitude of bleeding

Initiate appropriate monitoring

Laboratory evaluation

History and examIdentify risk factors

Previous surgeryMedications

Localize bleedingNasogastric tube

aspirateEndoscopy

Others as needed

Initiate therapyPharmacologic

EndoscopicAngiographic

SurgicalModified from Bass BL, Turner DJ, Acute gastrointestinal hemorrhage. In Sabiston text book of surgery 17th Ed. Philadelphia. Saunders. 2004;1200


Risk Stratification for admission or emergent

evaluation

Risk factors for Morbidity and Mortality in Acute GI Hemorrhage1. Age > 60 yr.2. Comorbid disease : Renal disease,

Liver disease, Respiratory insufficiency, Cardiac disease

3. Magnitude of hemorrhage4. Persistent or recurrent hemorrhage5. Onset of hemorrhage during

hospitalization6. Need for surgey


Algorithm for diagnosis and management of LGIH

Acute Lower gastrointestinal

bleedingPR and

Proctoscopy

Initiate appropriate

therapy

Rule out UGIH :

NG aspiration

or EGD

Upper GI bleeding

management

Minor bleeding

(Intermittent)

Major bleeding

(Persistent)

YES

YES

NO

NO



Minor bleeding

(Intermittent)

Colonoscopy

Lesion visualized

No lesion visualized

Initiate appropriate

therapySmall bowel

seriesEnteroclysisEnteroscopy

Capsule endoscopy

Colonoscopy

PositiveNegative



Stable

Tagged RBC scan OR

Angiography and

TreatmentSegme

ntal resecti

on

Negative

Major bleeding

(Persistent)

Unstable

Small bowel series

EnteroclysisEnteroscopy

Capsule endoscopy

Positive Uncert

ain source

Source : Colon or

small bowel

Serial clamping or intraop.

Enteroscopy followed by resection

Subtotal colectomy

or Small resection


Specific causes of Lower

Gastrointestinal Bleeding

Colonic diverticular disease

พบมากักัว%า 50 % ของปีระชากัรท��อาย์�มากักัว%า 60 ปี� ในปีระเทศึต์ะวนต์กั

เปี+นสาเหต์�ของกัว%า 50 % ของผู้1,ปี2วย์ท��ม� Lower Gastrointestinal Hemorrhage

เกั�ดจีากักัารเพ��มข��นของ Intraluminal pressure เม'�อม�กัาร Segmentation ท/าให,เกั�ดแรงดนช�น Mucosa แลีะ Submucosa ผู้%านช�น Muscle ออกัไปี มกัเปี+นต์/าแหน%งท�� Vasa recta แทงทะลี�ผู้%านช�น Muscle

มกัม�อากัารเปี+น Sudden massive painless hematochezia

ปีระเทศึแถึบต์ะวนต์กัมกัเปี+น Left sided colon แต์%ฝั่>� งเอเช�ย์มกัเปี+น Right sided colon

Diagnosis : Colonoscopy



Treatment : Endoscopic intervention

• Epinephrine injection• Electrocautery• Endoscopic clips

Radiologic intervention• Intraarterial vasopressin• Embolization

Surgery



Indication for surgery ต้�องใช้�เลือดต้��งแต้� 1,500 ml ในการ

Resuscitation แลืะเลือดยั�งออกไม่�หยั�ด ต้�องใช้�เลือด 2,000 ml ในการพยั�ง Vital sign ให�

stable ในช้�วง 24 ช้��วโม่งแรก เลือดออกไม่�หยั�ดต้�ดต้�อก�นเก�นกว�า 72 ช้��วโม่ง เลือดออกอ�กคร��งภายัในหน"�งสั�ปดาห%หลื�งจากหยั�ดแลื�ว

Surgical methods : ข��นกับต์/าแหน%งของจี�ดเลี'อดออกั กรณี�ทราบต้*าแหน�งแน�นอน : Hemicolectomy กรณี�ไม่�ทราบต้*าแหน�งแน�นอน : Total abdominal

colectomy and ileorectal anastomosis

Angiodysplasia

พบมากัในผู้1,ส1งอาย์�จีดเปี+น Acquired Arteriovenous malformations

(AVMs) ชน�ดหน��งเกั�ดจีากั Muscle contraction ท/าให,เลี'อดใน submucosal

vein กัลีบส1% Subserosa ไม%ด� เกั�ด Venous hypertension ท��ท/าให,เกั�ด Progressive dilatation ของหลีอดเลี'อดในช�น submucosa ของทางเด�นอาหาร

Risk factors : chronic renal disease and recent anticoagulant therapy.

มกัเกั�ดท�� Right sided colon โดย์เฉีพาะบร�เวณ CecumDiagnosis :

Colonoscopy : Red stellate lesion with a surrounding rim of pale mucosa

Angiography : Dilated, slowly emptying vein with early venous filling


Angiodysplasia

Treatment : Endoscopy :

• Electrocoagulation• Sclerosing agent injection

Angiography• Intraarterial vasopressin• Selective Gel foam Embolization

Surgery • Like Diverticulosis


Anorectal disease

มกัแสดงอากัารเปี+นเลี'อดส�แดงสด ปีร�มาณไม%มากัในโถึส,วมหร'อต์�ดกัระดาษช/าระหลีงจีากัถึ%าย์อ�จีจีาระ

Diagnosis : PR & Proctoscopy Most common site : Posterior midline

Anal fissure Painful bleeding หลื�งจากถ่�ายัอ�จจาระ Treatment : Stool bulking agent,

Increased water intake, Stool softeners, Diltiazem/Nitroglecerine ointment (relieve sphincter spasm)


Anorectal disease

Hemorrhoid Painless bleeding หลื�งจากถ่�ายัอ�จจาระ

อาจม่� Prolapsed tissue ขึ้"�นอยั-�ก�บ Grading

Treatment• Bulking agent• Increased dietary fiber• Adequate hydration• Rubber band ligation• Sclerosing agent injection• Infrared coagulation

GradingGrade I : Bleeding alone, No prolapseGrade II : Prolapsed with spontaneous reductionGrade III : Prolapsed manual reductionGrade IV : Incarcerated, irreducible

Colorectal Neoplasm

สามารถึม�เลี'อดออกัจีากั Colorectal carcinoma, Polyp

เลี'อดท��ออกัมกัเปี+น Painless & intermittent (Slow in nature)

มกัพบ Iron deficiency anemia ร%วมด,วย์จีากั Chronic blood loss

อากัารอ'�น ๆ เช%น Bowel habit change, Thin stool, Tenesmus, Feeling of incomplete evacuation

Diagnosis : Colonoscopy


Colitis

Inflammatory colitis (พบน,อย์ในปีระเทศึไทย์)Ulcerative colitis : การอ�กเสับเร��ม่

จาก Rectum ลื�กลืาม่ขึ้"�นไปจนครอบคลื�ม่ Colon ท��งหม่ด• Multiple bloody bowel movement• Abdominal cramping, tenesmus, abdominal pain

Crohn’s disease : การอ�กเสับเป.น Skipped lesion, Transmural thickening แลืะ Granuloma formation• Mucus-filled bowel movement• Guaiac positive diarrhea


Inflammatory colitis

Infectious colitis : มกัเปี+น Mucous bloody diarrhea เช้�อท��เป.นสัาเหต้� เช้�น E. coli O157:H7, CMV,

Salmonalla, Shigella and Campylobacter อาจพบในกรณี� Pseudomembranous colitis

จาก Clostridium difficile

Radiation colitis : อาการม่�กเป.น Bright-red blooding per

rectum, diarrhea, tenesmus แลืะ crampy pelvic pain

อาจเป.นท�นท�หลื�งร�บ Radiation หรอ หลื�งจากน��นหลืายัป/ได�


Mesenteric ischemia

เกั�ดจีากัอ�ดต์นของ Major mesenteric vessel จีากั Thrombosis, Embolization

Predisposing factors : Atrial fibrillation, Congestive heart failure, Acute myocardial infarction, Recent abdominal vascular surgery, hypercoagulable state

มกัเกั�ดบร�เวณ Splenic flexor, Rectosigmoid colon

อากัารมกัเปี+น Abdominal pain, Bloody diarrhea

CT : Thickened bowel wall

LOGO


topic review lgih

Documents

colonic diverticular

lower gastrointestinal

acute gastrointestinal

anorectal

intermitte

hemorrhage

bleeding

treatment