torakal drenajlar

TORAKAL DRENAJLAR

Dr. Türkmen Çiftçi HÜTF Radyoloji AD

SUNUM KAPSAMI

• Plevral efüzyon • Ampiyem• Pnömotoraks• Akciğer apsesi

PLEVRAL BİRİKİMLER• Sıvı birikimi: hidrotoraks

• İltihabi birikim: pyotoraks= ampiyem

• Lenfatik birikim: şilotoraks

• Kan birikimi: hemotoraks

• Hava birikimi: pnömotoraks

• Bu grup hastalıkların çoğunda perkütan drenaj endikasyonu var.

PLEVRAL EFÜZYONTanım:• Visseral ve parietal plevra yaprakları arasında

anormal sıvı birikimi.

Sınıflama:• Transuda• Eksuda

PLEVRAL EFÜZYONFizyopatoloji:

• Plevra sıvısı parietal plevradan kapiller filtrasyonla plevra boşluğuna geçer.

• Parietal plevral lenfatiklerden geri emilir.

• Sıvı oluşumu ve geri emilimi dengededir.

• Kapiller filtrasyon-lenfatik emilim dengesi bozulunca plevral efüzyon ortaya çıkar.

PLEVRAL EFÜZYON• Plevral efüzyon varlığında klinik olarak karar

verilmesi gereken sorular şunlardır:• • 1. Torasentez yapılmalı mıdır? • 2. Plevral sıvı transüda mı, yoksa eksüda mıdır? • 3. Plevral sıvı etiyolojisi nedir?

• Efüzyon tedavisi etiyolojiye göre şekillenir.

PLEVRAL EFÜZYON• Torasentez :

• Tanısal torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda endikedir. Bu durumun tek istisnası KKY deki bilateral simetrik efüzyondur.

• Bu hastalarda torasentezden önce diüretik tedavi verilir.

• Eğer tedaviyle sıvı gerilemez ise torasentez yapılır.

PLEVRAL EFÜZYONTorasentez tekniği:• US kılavuzluğu• Posterolateral yaklaşım• En inferior kesimden• İnterkostal damarlar kostanın altında seyreder• Loküle mayi varsa en iyi gördüğümüz yerden• İşlem sonrası AC gafisi rutin değil

PLEVRAL EFÜZYON

PLEVRAL EFÜZYON Torasentez tekniği:

• Bir defada 1000-1500 ml’ den daha fazla sıvı alınmamalı

• Hasta öksürmeye başladığı anda durulmalı• re-ekspansiyon akciğer ödemi• Karşı tarafa itilmiş mediasten hızla yerine gelirken

venlerde bükülme oluşabilir, kalbe kan dönüşü engellenirse hemodinami bozulabilir.

• İş bitince torasentez iğnesi yerinde bırakılmamalı.

PLEVRAL EFÜZYONTransuda-eksuda:

• Transuda: Aşırı üretim nedeniyle oluşan proteinden fakir sıvıdır. En sık sebepleri KKY, üremi, sirozdur.Tedavisi öncelikle altta yatan hastalığın kontrol altına alınmasıdır.

• Eksuda: Lenfatik emilim bozukluğu ya da kapiller endotelin yapsının bozulması nedeniyle oluşan proteinden zengin sıvıdır. En sık 2 sebebi malignite ve enfeksiyondur. Genellikle perkütan kateter drenajı gerektirir.

PLEVRAL EFÜZYONLight Kriterleri:

• 1- Plevral sıvı protein değeri / Serum Protein değeri > 0.5

• 2- Plevral sıvı LDH değeri / Serum LDH değeri> 0.6

• 3- Plevral sıvı LDH> 2 / 3 Normal Serum LDH üst düzeyi.

• Bu üç kriterden birisi varsa eksuda tanısı konur.

PLEVRAL EFÜZYONLight Kriterleri:

• Diüretik alan hastalarda veya beklemiş plevral sıvılarda protein ve LDH artışı görülebilir ve sıvı yanlışlıkla eksuda olarak değerlendirilebilir.

• Bu durumlarda serum-plevral sıvı albümin veya protein farkına bakılır.

• Bu fark protein için 3.1 g/dL veya albümin için 1.2 g/dL altında ise sıvı pozitif Light kriterine rağmen transuda olarak kabul edilir.

PLEVRAL EFÜZYON• Eksuda-transuda ayrımı yapıldı. Sonrası?

• Genellikle transudatif efüzyonlar için ileri tetkik ya da kateterizasyon gerekli değil.

• Kalp yetmezliği, siroz ve nefrotik sendromda olduğu gibi altta yatan hastalık tedavi edildiğinde plevral efüzyonda ortadan kalkar.

• Transuda vasfında efüzyona kateter koymaktan kaçınmalı.

• Semptomatik hasta: Boşaltıcı torasentez

• Eksudatif efüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik, mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir.

PLEVRAL EFÜZYON• Eksudatif efüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik,

mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir.

• Bir çoğu drenaj gerektirir.

PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR

Tanım:• Pulmoner enfeksiyon sonrası aynı hemitoraksta

toplanan eksuda tarzındaki plevral sıvı • %90 kendiliğinden geriler. • Progrese olursa komplike parapnömonik

efüzyon adı verilir. • Büyük çoğunluğu pnömokok ve staf. enfeksiyonu

sonucu.• Genellikle çocuklarda görülür. • 1 cm sıvı= torasentez endikasyonu


1. faz: Eksüdatif faz• ilk 48-72 saat• Steril, eksuda vasfında, serbest sıvı• Hücre sayısı az, • LDH düşük• Glukoz düzeyi normal, pH 7.3’den yüksek.• Bu aşama antibiyotiklerle tedavi • Sıvı artarsa acil drenaj • PH 7.2 altında kesin drenaj endikasyonu


2. faz: Fibropürülan faz

• Plevrada bakteriyel kontaminasyon gelişir.• Glukoz düzeyi bakterilerin çoğalması ile 60 mg’ın

altına düşer. • Glukoz metaboliti laktik asidin artmasıyla pH 7,1’in

altına iner, • LDH 1000’in üzerindedir. Lökosit artmıştır. • Bu dönemde viseral ve parietal plevra üzerinde fibrin

birikimine bağlı olarak lokülasyonlar gelişebilir. • Bu fazda tedavi perkütan drenaj ve gerekirse

fibrinolitik


3. faz: Organizasyon (Ampiyem) fazı• İlk fazdan sonraki 7-14 gün içinde gelişir.• Pürülan sıvı• Yüksek Lökosit ve LDH (> 1000IU) • Azalmış pH (< 7.0) ve glikoz (< 40 mg / dl)• Plevral kalınlaşma• Plevral yapraklar üzerinde fibröz plaklar • Viseral ve paryetal plevra elastikiyetini kaybeder

ve interkostal mesafeler daralır.• Tedavi edilmezse hemitoraks küçülmeye başlar.


Tedavi:• 1. evrede antibiyotik ve tanısal torasentez. Sıvı

miktarına göre plevral kateterizasyon. Erken evrede kateterizasyon progresyonun önlenmesi için önemli.

• 2. evrede plevral kateterizasyon ve fibrinolitik tedavi.

• 3. evrede perkütan yöntemler ya da VATS • Başarısız olursa açık cerrahi yöntemler ve

dekortikasyon gerekli olabilir.


• Perkütan tedavi:

AMPİYEMTanım:• Plevral kavitede enfekte

içerik bulunmasıSebepler:• Akciğer enfeksiyonları• Steril plevral efüzyonun

enfeksiyonu• Komşuluk yoluyla yayılım

(perforasyonlar, osteomylit)• Travma ve cerrahi sonrası• Tüberküloz

AMPİYEMTedavi:• İlk seçenek: perkütan drenaj ve antibiyotik• Transkateter fibrinolitik• Perkütan tedavi başarısız olursa VATS-torakotomi

AMPİYEM• Perkütan Tedavi:

• Fibrinolitik Ajanlar:• t-PA• Streptokinaz• Ürokinaz

AMPİYEMt-PA doz:

• >10 kg, 0.1mg/kg (maximum 6mg) 1ml/kg 0.9% salin içinde (maximum volum 50ml)

• <10 kg, 0.1mg/kg 10ml 0.9% salin içinde

• 3 gün üstüste. Günde 1 kez

AMPİYEM• En sık görülen yan etki hemoptizidir.• Streptokinazın sistemik absorbsiyonu nedeni ile major • hemaroji, ateş ve plevral ağrı gibi sistemik yan etkiler

görülebilir.• Ürokinaz nonantijenik ve nonpirojenik.

Streptokinazdan daha iyi.• Her iki ajan da anaflaksi ve akut hipoksemik solunum

yetmezliğine neden olabilir.• Sistemik koagulasyon parametrelerinde ölçülebilir

bir değişikliğe neden olabilirler.• En güvenli ancak en pahalı ajan t-PA dır.

MALİGN PLEVRAL EFÜZYON

Tanım:• Plevral aralıkta malign hücre içeren sıvı

bulunması• MPE tanısı plevral sıvıda veya plevra biyopsisinde

malign hücrelerin varlığının gösterilmesi ile konulur.

• Eksudatif efüzyonların enfeksiyonla birlikte en sık 2 sebebinden biridir.

• Malign hastalığın doğrudan plevrayı tutmadığı hastalarda görülen efüzyon ise paramalign efüzyon olarak adlandırılır.


• 1.Akciğer kanserleri • 2.Meme kanseri• 3. Mide kanseri • 4. Over kanseri• 5. Lenfoma grubu• Bu 5 kanser tüm MPE sebeplerinin %80’ini

oluşturur.


• Akciğer kanserinde tanı konmuş malign efüzyon varlığı inoperabilite kriteridir.

• Ancak hastaların az bir kısmında efüzyon paramalign efüzyondur. Bu nedenle sıvıda malign hücre gösterilmesi önemli olabilir.


MPE Tanısı:• 1. Torasentez-sitolojik inceleme (%60-80 başarı)• En az 2-3 kez tekrarlanmalı. Sıvının tamamı çalışılmalı

• 2. Görüntüleme eşliğinde perkütan plevra biyopsisi

• 3. VATS ya da açık biyopsi

• Ne kadar ileri gidilmesi gerektiğini hastanın yaşam beklentisi ve hastalığın yaygınlığı belirler.

• Sonucu değiştirmeyecekse kesin tanı koymaya çalışmanın anlamı yok.


Tedavi Seçenekleri:

• 1. Bekle-gör• 2. Terapötik torasentez• 3. Plevral kateter ve plöredez• 4. Kalıcı tünelli kateter• 5. Plöroperitoneal şant• 6. Torakoskopi-torakotomi ile yapılan işlemler• 7. İntraplevral veya sistemik kemoterapi

• MPE tedavisi genellikle sadece semptomatik palyasyon sağlama amacıyla yapılır.

• Nadiren meme ca ve lenfomada hastalığın tek bulgusu olduğunda kemoterapi ile kür amaçlanabilir.


Tedavi Seçenekleri:• 1.Bekle-gör: • Semptomu olmayan hastada ilk seçenek

• 2. Terapötik Torasentez: • Semptomatik hastada ilk tanı anında sitolojik

inceleme için• Sık tekrarlanabilir• Çok kısa (1-2 aydan az) yaşam beklentisi olan

hastalarda• Tek bir torasentezle çok uzun süre semptomsuz

geçirebilen hastalarda


• 3. Plevral kateterizasyon ve plöredezis:• Torasentez sonrası ilk seçenek olan geleneksel

tedavi• Kateterizasyon sonrası efektif drenaj sağlandıktan

ve plevra yaprakları bir araya geldikten sonra kimyasal plöredez yapılır ve kateter çekilir.

• Plöredez ajanları: Talc, bleomycin, tetrasiklin


Plevral Kateterizasyon:• Seldinger tekniği • 18-19 G iğne girişi• Amplatz kılavuz tel• Trakt dilatasyonu• 12-16 F pigtail kateter• Su altı drenaj sistemi


Plevral kateterizasyon:• İşlem sonrası 24 saat ara ile akciğer filmi takibi

• Gereken durumlarda US kontrolü

• US de septasyon ve lokülasyon görülmesi durumunda floroskopi altında kateter revizyonu

• ve/veya transkateter fibrinolitik ajan uygulaması


A B C

D E F


Plevral Kateterizasyon:• Akciğer filmi, US ve floroskopik kontrollerde;• Plevral aralıkta sıvı yoksa,• Yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanmışsa,• Günlük drenaj 150 cc’ nin altına düşmüşse,

Kimyasal plöredezis yapılır.


Plöredez : • Hasta monitörize edilir.• Bleomisin:• 60.000 ünite (4 flakon) 50 cc SF içerisinde,• Oksitetrasiklin:• 17-20 cc sığır tetrasiklini (1 gr) 30 cc SF ile sulandırılarak,• Steril talk:• 4 gr talk 50 cc SF içerisinde lokal anestezikle birlikte

enjekte edilir ve kateter kapatılır.


Plöredez:

• Talc literatürde en çok kabul gören ajandır.• Aynı zamanda en çok yan etkisi olan ajandır.• ARDS ye ilerleyebilen pnömoni ve solunum yetmezliği gibi çok

ciddi bir yan etkisi vardır.• Hasta mutlaka monitörize olmalı. İşlem sonrası gözlem altında

tutulmalı.• Bleomycin ve tetrasiklin’in yan etkileri daha az ve daha hafiftir.


Plöredez:• Plöredezis sonrası;• Drenaj 50 cc/gün altında ise,• Floroskopide ve US incelemede ek bulgu yoksa,

kateter çekilir.

Akciğer kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası akciğer grafisi. Klinik başarı (+)

Meme kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası PA AC grafisi. Klinik başarı (+)


Trapped lung:MPE de plevral kateterizasyon sonrası en büyük problem.Sıvının efektif drenajına rağmen akciğerin ekspanse olamaması Plevra yaprakları ayrık olduğu için plöredezis yapılamaz.Bildirilme oranı yaklaşık %30 dur. Torasentez ya da kateterizasyon sonrası hidropnömotoraks Akciğer genişleyemeyince sıvının yerine hava dolar.Hava pulmoner venüllerden apikal bül ve bleblerden gelir.

Akciğer kanseri olan MPE ‘lu hastada plevral kateter yerleştirilmesini takiben ‘tuzaklanmış

akciğer sendromu’ gelişmiş. Plöredezis şansı yok….


Trapped lung:

Bu hastalarda pnömotaraksa bağlı ek şikayet yok.Pnömotoraks drenajı için ek kateter yerleştirmek faydasız.Plöredez yapmanın da anlamı yok.Oluşan PNTX klinisyence iatrojenik zannedilir. Tuzak akciğeri

klinisyene açıklamak gerekli.Bu hastalarda mevcut kateter çekilip kalıcı tünelli plevral

kateter yerleştirilmeli.


4. Kalıcı tünelli kateter:• Günümüzde plevral kateterizasyon ve

plöredezisin yerini almak üzere.• Bir çok merkezde ilk seçenek olmuş durumda.• Tek dezavantajı fiyatı.• Bazı hastalarda spontan plöredez sağlayabiliyor. • Spontan plöredez olursa kateter çekilebilir.

PNÖMOTORAKSTanım:• Parietal ya da visseral plevral bütünlüğün

bozulması sonucu plevral kaviteye hava girmesi

Sınıflama:• Spontan veya travmatik-iatrojenik• Primer veya sekonder

PNÖMOTORAKS1. Spontan pnömotoraks:• Kendiliğinden gelişen pnömotorakstır.

• Altta yatan hastalık yoksa primer spontan pnömotoraks

• Genç, astenik yapılı , sigara içen erkeklerde• Apikal bül-bleb rüptürü.

• Altta yatan KOAH, tbc, kollajen vasküler hastalık vs gibi bir durum varsa sekonder spontan pnömotoraks

• Spontan pnömotoraks tekrarlayıcıdır.

PNÖMOTORAKS2. Travmatik- iatrojenik pnömotoraks:

• Travmaya ya da perkütan biyopsi, cerrahi , santral kateterizasyon, kalp pili takılması gibi iatrojenik sebeplere bağlı

• Kanama eşlik ederse hemopnömotoraks • Solunumda hava giriş çıkışı devam ederse açık,

etmezse kapalı pnömotoraks • Çheck-valve tipi (inspiryumda giren hava

ekspiryumda çıkmazsa) tansiyon pnömotoraks• Mediastinal shift nedeni ile acil bir durumdur.

PNÖMOTORAKSTedavi:

• Görüntüleme eşliğinde kateterizasyon her zaman için kör yapılan göğüs tüpü uygulamasından daha güvenlidir.

• Daha büyük kateter daha hızlı ve daha etkin bir drenaj demek değildir. Aksine daha çok komplikasyon demektir.

PNÖMOTORAKSPerkütan tedavi:• BT• Floroskopi• Tamamen operatör seçimine ve pnömotoraksın

büyüklüğüne bağlıdır.• Anterior-anterolateral yaklaşım• Seldinger tekniği• 8-10 Fr. Pigtail kateter• Su-altı drenaj sistemi • Kateteri çekmeden önce 24 saat kapalı izlem

AKCİĞER APSESİTanım:• Parankimde erime, nekroz, hava-sıvı seviyesi, kavite

oluşumu ve yıkıma neden olan süpüratif enfektif süreç.

• Bakteriyel, fungal, paraziter etkenlerle oluşabilir.

• Yaklaşık %90’ından anaerop bakteriler ( Bacteroides , Peptostreptococcus vs) sorumludur (toplum kaynaklı)

• Hastane kaynaklı apse=aerob bakteri

AKCİĞER APSESİ

• Akut apse: Semptomlar 2 haftadan kısa süreli.

• Kronik apse: Daha uzun süreli semptomlar. Malignite ve endobronşial obstrüksiyon ekartasyonu gerekli.

AKCİĞER APSESİPrimer apse: • Kronik aspirasyon

pnömonilerine sekonder.• İmmün sistemi normal kişiler• Anaerob ajanlar • Diabet, kronik alkolizm, ağız

hijyeni bozukluğu, periodontal hastalıklar, epilepsi vs.

• Sağ tarafta alt lobların bazal ve üst lobların arka kesimlerinde

• Mortalite % 3-5

AKCİĞER APSESİSekonder apse: • Altta yatan immün

yetmezlik, bronş obstrüksiyonu, malignite, sistemik sepsis vs bir sebep var.

• Hastanede yatan kişiler.• Aeorob ajanlar daha sık. • Solda görülme eğiliminde• Akut ve hızlı seyirli.• Mortalite % 30-50

AKCİĞER APSESİTedavi:

• İlk basamak tedavi: sistemik antibiyotik (2-3 ay)

• Cevapsız ya da riskli olgular: Perkütan drenaj

• Perkütan drenaja cevapsız olgular: Cerrahi rezeksiyon

• Postüral drenaj her zaman önerilmiyor (disseminasyon riski)

AKCİĞER APSESİPerkütan Tedavi:

• Medikal tedaviye cevapsız• Tedavi altında büyüyen• Rüptür riski olan (çok büyük apseler) • Hastayı sepsise götüren apseler

AKCİĞER APSESİPerkütan Tedavi:

AKCİĞER APSESİPerkütan Tedavi :

• Komplikasyonları:• Disseminasyon• Masif hemoptizi• Sepsis• Bronkoplevral fistül• Ampiyem

SON• Sabrınız için teşekkürler.

torakal drenajlar

Documents