13Trabajos originales

Sarcoma mieloide:presentación cutánea de novoComunicación de un caso y revisión de la literatura

Vanina Lombardi, Florencia Pedrini , Gabriel Casas, Dardo Riveros y Fernando M. Stengel

RESUMEN

ABSTRACT

El sarcoma mieloide (SM), también llamado leucemia mieloide aguda extramedular, tumor extramedular mieloide, sarcoma granulocítico o cloroma, es una neoplasia poco frecuente de células mieloides inmaduras. Compromete con mayor frecuencia piel, tejidos blandos, hueso, periostio y ganglios linfáticos. Puede ser la primera manifestación de la leucemia mieloide aguda (LMA), presentarse simultáneamente o constituir una forma de recaída. El diagnóstico se basa en los hallazgos histopatológicos, en la inmunohistoquímica y el inmunofenotipo, que permiten clasificar diferentes tipos de sarcomas mieloides con diferentes pronósticos. Por lo general el tratamiento y el pronóstico no difieren de la LMA.

Palabras clave: sarcoma mieloide; leucemia mieloide aguda; tumor extramedular mieloide; sarcoma granulocítico; cloroma

Myeloid sarcoma: de novo cutaneous presentation. Case report and literature review

Myeloid sarcoma (MS), also called extramedullary acute myeloid leukemia, extramedullary myeloid tumor, granulocytic sarcoma or chloroma, is a rare malignancy of immature myeloid cells. Most often involves skin, soft tissue, bone, periosteum, and lymph nodes. It may be the first manifestation of acute myeloid leukemia (AML), with simultaneous presentation or be part of a relapsing form. Diagnosis is based on histopathological findings, immunohistochemistry and immunophenotyping, allowing classify different types of myeloid sarcomas with different prognoses. Usually treatment options and prognoses don´t differ from AML.

Key words: Myeloid sarcoma, acute myeloid leukemia, extramedullary myeloid tumor, granulocytic sarcoma, chloroma

Servicio de DermatologíaCentro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)

Arch. Argent. Dermatol. 63: 13-16, 2013

► CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 62 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo, consultó por presentar una lesión tumoral en el cuello de rápido crecimiento, de 2 meses de evolu-ción. Al examen físico presentaba en la cara lateral izquier-da del cuello una lesión tumoral, sobreelevada, de 1 cm de diámetro, color pardo-grisácea, duro-elástica e indolora (Figs. 1 y 2). Se realizó extirpación de la misma. En la histología se observó infiltración de todo el espesor de la dermis y la hi-podermis por una proliferación de células neoplásicas con

núcleos claros, polilobulados, con elevado índice mitótico (Fig. 3). Se realizaron determinaciones inmunohistoquími-cas siendo las células descriptas positivas con vimentina, en forma débil con CD 45 (Fig. 4) y CD 43, con positivi-dad citoplasmática difusa para mieloperoxidasa (Fig. 5). El CD 68 mostró positividad focal. Con CD 34 se observaron ocasionales células blásticas positivas (Fig. 6). Resultando negativo: CD 20, CD 3, CD 99, citoqueratina 7 y 20, CD 56, Melan A, HMB 45, cromogranina, sinaptofisna, CD 117 y CD 10. Se diagnosticó proliferación blástica con fenotipo mieloide. Se realizó interconsulta con el servicio de hematología. Al momento del diagnóstico presentaba hemograma nor-

Recibido: 11-6-2012.Aceptado para publicación: 29-9-2012.

14 Trabajos originales ► Sarcoma mieloide: presentación cutánea de novo

Fig. 1: Lesión tumoral, sobreelevada, 1 cm de diámetro, color pardo-grisácea, duro-elástica e indolora en región cervical lateral izquierda.

Fig. 2: Lesión tumoral a mayor aumento por dermatoscopía.

Fig. 3: Infiltración de todo el espesor de la dermis y la hipodermis por una proliferación de células neoplásicas con núcleos claros, polilobulados, con elevado índice mitótico

Fig. 4: Marcación positiva débil para CD 45.

Fig. 5: Positividad citoplasmáticas para mieloperoxidasa.

Fig. 6: Aisladas células blásticas positivas CD 34.

15Vanina Lombardi y colaboradores

mal con hematocrito 40%, hemoglobina 13 mg/dl, leucoci-tos 5100/mm3 y plaquetas de 240.000/ mm3. En la tomo-grafía de tórax, abdomen y pelvis y resonancia de cerebro, no presentaba alteraciones. Se realizó punción biopsia de médula ósea sin hallazgos compatibles con leucemia y con cariotipo normal. Se interpretó como leucemia mieloi-de aguda extramedular o sarcoma mieloide. En plan de comenzar con quimioterapia, a los 5 meses de la primer consulta, evolucionó con múltiples pápulas de 0.3 cm, eritemato- violáceas en zona del escote, re-gión mamaria y submamaria (Fig. 7). Se realizó biopsia de las lesiones. Comenzó quimioterapia con daunorrubicina y citarabina (esquema 7/3). La anatomía patológica mostró nuevamente proliferación blástica. Actualmente se encuentra en plan de realizar fase de consolidación.

compromiso hematológico al momento del diagnóstico. El intervalo de tiempo promedio entre la biopsia cutánea y el compromiso hematológico y de médula ósea fue de 4 meses6,7. El SM aislado, definido así por la ausencia de compro-miso de médula ósea o de historia de leucemia o SMD, fue descripto en pocos reportes de casos7. Se han detec-tado genes de fusión específicos de LMA con RT-PCR en medula ósea en pacientes con SM aislado, lo que sugiere que el compromiso de medula ósea podría existir en estos pacientes a nivel molecular8.

Clínicamente se manifiesta como múltiples pápulas o placas rojizas o violáceas confluentes, o como nódulos violáceos no ulcerados de consistencia blanda. Menos co-mún es la presentación de una lesión solitaria9,10. General-mente se localizan en tronco, también puede comprometer cabeza, cuello y extremidades3,6,9. La histopatología es fundamental para establecer el diagnóstico. El SM consiste en la infiltración difusa de cé-lulas mieloides. Las células neoplásicas son típicamente alargadas y con citoplasma abundante y un núcleo gran-de. La inmunohistoquímica es el principal método para el diagnóstico4. Los marcadores más sensibles para células neoplási-cas son CD 43 y lisozima, sin embargo no son especifi-cas3. MPO y CD 117 son los más sensibles para la línea mieloide, mientras que los precursores monocíticos son fuertemente positivos para CD 68 y CD 1635. Múltiples estudios concuerdan que el panel inmunológico debería incluir CD 43, lisozima, MPO, CD 117, CD 68 (o CD 163), CD 3 Y CD 20 ante la sospecha de SM3,5. En ausencia de historia clínica de LMA el diagnóstico puede ser dificultoso. Muchas veces ocurre que es sub-diagnosticado y, en el 46% de los casos, confundido con linfoma no Hodgkin7,11. El diagnóstico diferencial se debe establecer con linfomas T o B, melanoma, sarcoma de Ewing y plasmocitoma de células dendríticas4. El SM se ha relacionado con una gran variedad de alte-raciones cromosómicas. La traslocación 8;21 es la más comúnmente reportada en pacientes con EM. La Inv (16) es más frecuente en el sarcoma granulocítico y la traslo-cación11q23 en el sarcoma monoblástico. Existen algunas asociaciones entre anormalidades citogenéticas y sitios de SM involucrados. La Inv (16) parecería estar involucrada en casos de sarcoma mieloide cutáneo con trisomía 8; sin embargo, existen pocos estudios, y el significado de estos hallazgos son inciertos3,5. En el trabajo publicado por Borislav, todos los pacien-tes con SM de novo presentaron cariotipo normal, diferen-ciación monoblástica y la ausencia de CD 34. El 50% de los pacientes con cariotipo normal presentan la mutación del gen nucleophosmin (NPM1)12.

No existe suficiente información acerca del pronóstico del SM. La presencia de SM está asociada con un pro-nóstico pobre y una sobrevida corta. La supervivencia a los 5 años es del 20- 30%, similiar a la LMA. El pronóstico en relación a las alteraciones genéticas no está del todo dilucidado4.

► COMENTARIOS

El sarcoma mieloide fue descripto en 1811 y luego deno-minado cloroma por King en 1853, por el color verde que presenta debido a la producción de mieloperoxidasa1-3. El término de sarcoma granulocítico fue introducido por Rap-paport para describir los tumores de origen granulocítico; sin embargo, el término actualmente se aplica a cualquier tumor relacionado con LMA o síndrome mielodisplásico (SMD)4. Se denomina SM a una proliferación inmadura de granulocitos, monocitos o ambos, de localización extra-medular5. La mayoría de los desórdenes mieloides repre-sentan una LMA. Con menor frecuencia, pueden represen-tar una leucemia mieloide crónica o un SMD. La frecuencia de sarcoma mieloide en pacientes adultos con LMA varía de 2.5 a 9.1%. Afecta por igual a ambos sexos y a pacien-tes mayores, con una edad media de 57 años4. El SM puede ocurrir en forma concomitante, posterior o anteceder al diagnóstico de LMA. En 1977 Long fue el primero que describió la presentación de SM cutáneo sin

Fig. 7: Recaída. Múltiples pápulas 0.3 cm, eritemato-violáceas en tronco anterior

16 Trabajos originales ► Sarcoma mieloide: presentación cutánea de novo

Aunque el mejor momento para iniciar el tratamien-to en los casos de SM aislados no está del todo claro, la demora o inadecuación terapéutica, se relaciona con la progresión a LMA. Se recomienda iniciar esquemas qui-mioterápicos de inducción similares a los utilizados en LMA, seguidos de consolidación con radioterapia. En las recaídas, que habitualmente son sistémicas, el tratamiento de rescate consistiría en la reinducción quimioterápica, se-guida del trasplante alogénico de médula ósea, en aque-llos enfermos elegibles para este procedimiento7,13.

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Dra. V. Lombardilombardivanina@yahoo.com.ar