traitement pharmacologique, oxygénothérapie et réhabilitation respiratoire dans la bpco pr corhay...
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Traitement Pharmacologique, Oxygénothérapie et Réhabilitation
Respiratoire dans la BPCO
Pr Corhay J-L
DES en Médecine Interne
22 octobre 2011 (CHU liège)
1
Définition de la BPCOLa BPCO est une maladie
que l’on peut prévenir et traiterassociée à quelques effets systémiques significatifs qui
contribuent à la sévérité chez certains patients.
Sa composante pulmonaire est caractérisée par une limitation chronique des débits aériens qui n’est pas
totalement réversible.
L’obstruction, généralement progressive, est associée à une réaction inflammatoire pathologique suite à
l’inhalation de particules et de gaz toxiques.
Rapport GOLD 2009
2
GOLD Workshop Report
4 composants dans la prise en charge de la BPCO
1. Evaluation et monitoring de la maladie
2. Réduction des facteurs de risque
3. Prise en charge en état stable1. Pharmacologique2. Non-pharmacologique
4. Prise en charge des exacerbations
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from: http://www.goldcopd.org. 3
Objectifs dans la prise en charge de la BPCO selon le GOLD
• Diminuer les symptômes• Améliorer la tolérance à l’exercice• Prévenir et traiter les exacerbations• Prévenir et traiter les complications• Améliorer l’état de santé• Prévenir et minimiser les effets secondaires du
traitement• Diminuer la mortalité• Arrêter la progression de la maladie• Réduction des dépenses de consommation médicale
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from: http://www.goldcopd.org. 4
IV: Très sévère III: Sevère II: Modéré I: Léger
VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80% VP
VEMS/CVF < 0.7 50% ≤ VEMS <
80%VP
VEMS/CVF < 0.7 30% ≤ VEMS <
50% VP
VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% VP VEMS < 50% + IRC
+ Traitement de fond avec un ou plusieurs bronchodilatateurs à longue durée d’action + Réhabilitation (si nécessaire)
+ Corticostéroïdes inhalés en cas d’exacerbations répétées
Réduction des facteurs de risque: vaccin anti-grippe
Ajouter: Bronchodilatateurs à courte durée d’action (Si Nécessaire)
+ oxygénothérapie à long terme si IRC Considérer la chirurgie
Traitement suggéré à chaque stade de la BPCO
Rapport GOLD 2009 (Updated) 5
Traitement de la BPCO : tous les stades
• Eviction des facteurs de risque
• arrêt du tabac !!!• diminution de la pollution domestique• diminution de l’exposition professionnelle
• Vaccination contre la grippe
6
Vaccination antipneumococcique
7Alfageme I, et al. Thorax. 2006;61:189-195. Alfageme I, et al. Thorax. 2006;61:189-195.
Cu
mm
ula
tive
Pro
po
rtio
n o
f P
atie
nts
Wit
ho
ut
Pn
eum
on
ia
Log rank = 6.68
P=0.0097
Temps (jours)
1.00
0.90
0 250 750 1250
0.95
0.80
0.85
0.75
0.70
500 1000
Vaccinés = 91
Contrôles = 116
Cu
mm
ula
tive
Pro
po
rtio
n o
f P
atie
nts
Wit
ho
ut
Pn
eum
on
ia
Log rank = 3.85
P=0.0498 (NS)
Temps (jours)
1.00
0.90
0 300 900 1500
0.95
0.80
0.85
0.75
0.70
600 1200
Vaccinés = 132
Contrôles = 114
<65 ans <65 ans VEMS <40% VEMS <40%
Traitement de la BPCO au Stade I: Léger
Caractéristiques Traitement Recommandé
• VEMS/CV < 70 %• VEMS > 80 % v. prédite• Avec ou sans symptômes chroniques
• Bronchodilatateur courte durée selon besoin
8
Mécanismes d’action sur les muscles lisses des voies respiratoires.
La pierre angulaire du traitement médicamenteux de la BPCO est les broncho-dilatateurs.
9
• Bronchodilatateurs à courte durée d’action par inhalation: rapport efficacité/tolérance >>>> orale
• Au besoin• Effets:
–Ouvre les voies aériennes–Réduit la dyspnée
• Types:–β2-agonistes–Anticholinergiques
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from: http://www.goldcopd.org.
BPCO légère (stade 1)
10
BPCO légère (stade 1)
• Béta-2 à courte durée d’action: - salbutamol (Ventolin®, Airomir®, copies) - fénotérol (Bérotec ®) - terbutaline (Bricanyl®) BD max en qqs minutes et durant 5-6 heures• Anticholinergiques à courte durée d’action: - ipratropium (Atrovent ®) BD max en 30-90 minutes et durant 4 à 6 heures• Association: - salbutamol/ipratropium (Combivent ®) - fénotérol/ipratriopium (Duovent ®)
11
Ipratropium and Albuterol per MDIis More Effective than Either Agent Alone
C=combination (n=213),I=ipratropium (n=209),A=albuterol (n=207).
The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group: Chest 1997; 112:1514-21
652 patients moderate to severe COPD
FE
V1
5
12
Effets secondaires potentiels dans la BPCOTraitement par 2-Agonistes
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
–Palpitations–Arythmie ventriculaire (rare)
–Perturbation du sommeil–Tremblements–Hypokaliémie
Effets secondaires potentiels dans la BPCOTraitement par anticholinergiques
Moins fréquents que les traitements systémiques (ex: atropine)
• Sécheresse de la bouche: le plus fréquent (10-15%)!
• Rétention urinaire si problème prostatique
• Glaucome!
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
Traitement de la BPCO au Stade II: Modéré
Caractéristiques Traitement Recommandé
• VEMS/CV < 70%
• 50% < VEMS < 80% valeur prédite valeur prédite• Avec ou sans symptômes persistants
• Bronchodilatateur courte durée selon besoin•Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée• Revalidation respiratoire
BPCO modérée (stade 2)• Béta-2 à longue durée d’action: - salmétérol (Sérévent ®) - formotérol (Oxis ®,Foradil ®) BD en qqs minutes pour le
formotérol et de 30-60 min pour le salmétérol, durant 12 heures (2 prises par jour).
- Ultra-LABA: Indacatérol (Onbrez ®), en qqs minutes et durant 24h.
• Anticholinergique à longue durée d’action:
BD max entre 30 et 90 min, durant 24 heures (1 prise par jour).
- tiotropium (Spiriva Handihaler ®)• Methylxanthines
*p < 0.001 salmétérol vs placebo,+ p<0.05 salmétérol vs ipratropium Mahler DA et al. Chest. 1999;115:957-965.
Salmétérol et BPCOn=411
17
1.38
Amélioration du VEMS vallée avec l’indacaterol sur 52 semaines, supérieure au formotérol et au placébo
Valeur vallée: de 23 h 10 min à 23 h 45 min après inhalation *p<0,05, ***p<0,001 vs placebo; †p<0,05, †††p<0,001 vs formotérol
Placébo Formotérol 12 µg b.i.d.
Indacatérol 300 µg o.d. Indacatérol 600 µg o.d.
1.49***
1.431.45
1.31 1.32
1.28
1.48
1.31
1.38
INVOLVE
Dahl R et al. Thorax 2010; 65:473–9.
1.55
1.50
1.45
1.40
1.35
1.30
1.25
1.20
1.15
VE
MS
val
lée
(L)
***
***
1.48
*
1.43 1.43
Jour 2 Semaine 12 Semaine 52
Objectif primaire
*** †††
*** †††
*** ††† †
*** †††
*** †††
INVOLVE1732 patientsGOLD 2-3
1,20
1,40
1,60
1,80Tiotropium Contrôle
*p<0.0001 vs. control.
*
Jour 30(steady state)
* * **
* * **
06 12 18 24 30 36 42 480 1
Mois
* * ** * * * *
*
VEMS Post-Bronch
= 52 – 82 mL
VEMS Pré-Bronch
= 101 – 119 mL
UPLIFT: patients GOLD Stade II Fonction respiratoire
n=1218 n=1157
Decramer M et al. Lancet 2009, 374:1171-1178
VE
MS
(L
)
1,80
1,60
1,40
1,20
19
20
0
6 12 18 24 30 36 42 480
Mois
Am
élio
rati
on
* **
* * * **
*p<0.0001 vs. control.
Différence: 2.7 – 4.0 unités ( p<0.006)
UPLIFT: patients GOLD Stade II Qualité de vie (score du SGRQ)
35
40
45
50
Sc
ore
to
tal S
GR
Q (
Un
ité
s)
Tiotropium Contrôle
Decramer M et al. Lancet 2009, 374:1171-1178
*
UPLIFT: patients GOLD Stade IIExacerbations et hospitalisations
Tiotropium
n = 1384
Contrôle
n = 1355
Ratio (95% CI) p
Temps médian avant la 1ière exacerbation
23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90) <0.0001
# exacerbations/pt an moy (95% CI)
0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) <0.0001
Temps médian avant la 1ière hospitalisation
Non estimable Non estimable 0.74 (0.62, 0.88)
<0.001
# exac. hospitalisations/pt an
0.08 ± 0.01 0.10 ± 0.02 0.80± 0.20
0.08
Decramer M et al. Lancet 2009, 374:1171-117821
22
Bénéfices à long terme du tiotropium sur l’hyperinflation
-800
-600
-400
-200
0
200
400
600
mL
VEMS CVF CI CRF CVL
Tiotropium (n=40)Placébo (n=41)
Celli B, Wallack RZ, Wang S, Kesten S; Chest 2003;124:1743-1748.
BPCO stable n=81
VEMS: 43,2%VP 4-semaines
Changement des volumes et de la spirométrie après 4 semaines de traitement par tiotropium ou placebo
23
BPCO: Salmétérol + Théophyllines
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0 2 4 6 8 10 12
Heures
Var
iati
on V
EM
S m
oyen
(L
)
Théo
Salmétérol
S+T
ZuWallack RL CHEST 2001,119:1661-1670 24
After 12 weeks of treatment
COPD: n=943FEV1 ± 40% PV
Mean change from baseline
BIBE 09-228 25
Combinaison: LAMA et LABA
Van Noord JA et al ERJ 2005; 26: 214-22
BPCO: n=71Cross over: 3 brasVEMS: 37.2%GOLD 2: 28%6 semaines
Sécurité: NSMéd secours salb: Tio+ For < Tio or For
*
Algorithm for the management of COPD
Add-on therapy
Short acting bronchodilator – as required
LAMA
LAMA+LABA
LABA
LABA + LAMA
Add-Inhaled steroids
Mild
Severe
asse
ss w
ith s
ympt
oms
and
spiro
met
ry
26
Traitement de la BPCO au Stade III: Sévère
Caractéristiques Traitement Recommandé
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% valeur prédite valeur prédite•Avec ou sans symptômes chroniques
• Bronchodilatateur courte durée selon besoin • Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée•Corticoïdes inhalés si exacerbations répétées• Revalidation 27
Nombre d’exacerbations par an dans la Nombre d’exacerbations par an dans la BPCO modérée à sévèreBPCO modérée à sévère
1.32
0.99
00.20.40.60.8
11.21.4
Placebo FluticasoneMéd
ian
e d
es e
xace
rbat
ion
s/an
Exacerbations réduites de
25% (p=0.026)
ISOLDE: Burge PS et al 2000 BMJ (FC versus Pl sur 3 ans: n=751)
28
Formes combinées
• Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol– Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg– Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg
• Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol– Poudre turbuhaler: 160 ou 320µg/4.5µg ou
9µg (Forte)
29
La combinaison SALM/FP 50/500 réduit le % d’exacerbations nécessitant des corticoïdes
oraux
*p0,001 vs placebo†p<0,002 vs placebo‡p=0,059 vs SALM
Calverley et al. Lancet 2003Pauwels et al. Eur Respir J 2005
Placebo
SALM 50g 2 fois/jour
FP 500g 2 fois/jour
SALM/FP 50/500g 2 fois/jour
Nombre/patient/an1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
39%
Nombre/patient/anTous les patients* VEMS <50% des VP (GOLD 3-4)
* * *
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
43%
†
††‡
Les patients BPCO (n=1465) avaient un VEMS à 25-70% des VPDurée 1 an (étude TRISTAN)
30
Symbicort® reduces rate of severe exacerbations requiring medical intervention in COPD (GOLD 3-4)
Placebo-controlled 12-month studies
Rate of severe exacerbationsvs placebo (%)
+3%
Symbicort ® Budesonide Formoterol
*p<0.05 vs placebo
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
Symbicort® Budesonide Formoterol
–2%
p=0.043 Symbicort® vs formoterol
–24%
*
Szafranski study (n=812) ERJ 2003 Calverley study (n=1022) ERJ 2003
5
–24%
*
–12%
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
p=0.015 Symbicort® vs formoterol
*p<0.05 vs placebo
–15%
31
Torch study (6112 patients) Taux d’exacerbations modérées et sévères
pendant trois ans
*p < 0,001 vs placebo; †p = 0,002 vs SALM; ‡p = 0,024 vs PF
Nombre moyen d’exacerbations/an
1,13
0,97*0,93*
0,85*†‡
25% de réduction
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Placebo SALM PF SALM/PF
TraitementCalverley et al. NEJM 2007
32
TORCH study (6112 patients) VEMS après bronchodilatateur
Changement moyen ajusté du VEMS (ml)
0 24 48 72 96 120 156Temps (semaines)
–150
–100
–50
0
50
100
Placebo SALM PF
**
*†
SALM/PF
*p < 0,001 vs placebo; †p < 0,001 vs SALM et PFCalverley et al. NEJM 2007
SFC améliore le VEMS à 3 ans de 92 ml comparé avec le placebo
(IC 95%: 75-108; p<0.001)
33
Score total du questionnaire SGRQ
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
0 24 48 72 96 120 156
Modification moyenne après ajustement du score total du SGRQ (unités)
Temps (semaines)
Placebo
SALM*
PF†
*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SALM; les barres verticales sont les erreurs standards
- 2.2 units (IC 95%: -3.1 à -1.2) comparé avec le SAL (p<0.001) - 1.2 units (IC 95%: -2.1 à -0.2) comparé avec le FP (p=0.017)
SALM/PF††
Calverley et al. NEJM 2007
-3.1 units (IC 95%: -4.1 à -2.1) 3.1 units (IC 95%: -4.1 à -2.1) comparé avec placebo comparé avec placebo -(p<0.001)(p<0.001)
34
CLIMB study
Trithérapie
COPD: n=660 mean FEV1: 38% VP3 months
Welte et al. ,AJRCCM 2009; 63(8):1136-1149 35
1.4
1.5
1.6
1.7
371372
364363
343352
325350
318347
310333
0 8 244 12 18
Weeks
RoflumilastPlacebo
Pre
bd
FEV
1 [
L]
Fabbri LM, Calverley PMA et al. Lancet 2009;374:695–703
Tiotropium + Placebo
Tiotropium+ Roflumilast
Roflumilast (500µg per os) as Add-On Therapy in COPD (GOLD 2-3)
Pre-bronchodilator FEV1
36
RoflumilastPlacebo
1.3
1.4
1.5
1.6
466467
455463
410437
389419
374403
359384
0 8 244 12 18
Weeks
Salmeterol + Placebo
Salmeterol+ Roflumilast
Pre
bd
FEV
1 [
L]
Roflumilast (500µg per os) as Add-On Therapy in COPD (GOLD 2-3)
Pre-bronchodilator FEV1
Fabbri LM, Calverley PMA et al. Lancet 2009;374:695–70337
Traitement de la BPCO au Stade IV: Très sévère
Caractéristiques Traitement Recommandé
• VEMS/CV < 70%
• VEMS < 30% v. prédite ou VEMS < 50% v. prédite plus insuffisance respiratoire chronique
• Bronchodilatateur courte durée selon besoin
• Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée•Corticoïdes inhalés si exacerbations répétées• Traitement des complications• Revalidation• Oxygénothérapie au long cours si insuffisance respiratoire• Options chirurgicales à envisager 38
Survie selon la dose de CS oraux au long cours dans la BPCO (Schols AMWJ et al: Eur Respir J 2001; 17;337-40)
39
Enquête sur une population de médecins suisses sur la connaissance
des “directives” du GOLD• Corticostéroïdes Oraux:– Utilisés par 42% des répondeurs en dehors d’une EABPCO– 79% des médecins estime que les CSS ont un effet favorable
dans la BPCO en état stable
Rutschmann et al. Resp Med 2004;98:932-7 Survey to 455 PCP in private practice in the state of Geneva, Switzerland,and to 243 physicians practicing in Geneva University Hospital
« Long-term treatment with oral glucocorticosteroids is not recommended »
Gold guidelines
40
Autres?
• Anti-leucotriènes: non
• Anti-tussifs: non
• Mucomodificateur et anti-oxydant: non BRONCHUS (Decramer M et al :Lancet 2005)
• Stimulant de la ventilation (almitrine): non
41
Pharmacological Therapy (summary)
Medication FEV1Lung volume Dyspnoea HRQoL
Short-acting β-agonist Yes (A) Yes (B) Yes (A) NAIpratropium bromide Yes (A) Yes (B) Yes (A) No (B)Long acting β-agonists Yes (A) Yes (A) Yes (A) Yes (A)Tiotropium Yes (A) Yes (A) Yes (A) Yes (A)Inhaled corticosteroids Yes (A) NA Yes (B) Yes (A)Theophylline Yes (A) Yes (B) Yes (A) Yes (B)
Medication AEExercise endurance
Disease modifier by FEV1 Mortality Side-effects
Short-acting β-agonist NA Yes (B) NA Na SomeIpratropium bromide Yes (B) Yes (B) No NA SomeLong acting β-agonists Yes (A) Yes (B) No NA MinimalTiotropium Yes (A) Yes (B) NA NA MinimalInhaled corticosteroids Yes (A) NA No NA SomeTheophylline NA Yes (B) NA NA Important
Effects on commonly used medications on important clinical outcomes in COPD
ERS-ATS COPD Guidelines 200542
Impact des traitements sur la mortalité dans la BPCO
• Arrêt du tabagisme1
• Oxygénothérapie à long terme (LTOT) chez les patients souffrant d’hypoxémie sévère2,3
• Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) chez certains patients4
• Traitements pharmacologiques ??
1. Anthonisen et al. Ann Intern Med 20052. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 19803. Medical Research Council Working Party. Lancet 19814. Fishman et al. N Engl J Med 2003
43
Impact d’un programme de cessation du tabagisme sur la mortalité
Survie à 14,5 ans, toutes causes confondues (n=5887 volontaires fumeurs, âgés de 35 à 60 ans, BPCO 1-2)
Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Pourcentage de patientssans événement
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Intervalle depuis le début de l’étude LHS (en années)
Groupe ‘intervention spéciale’(n=3923)*
Groupe ‘soins standards’(n=1964)
*L’intervention spéciale consistait en un programme de cessation du tabagisme en 10 semaines
- 15% (p=0.03)- 15% (p=0.03)
44
La chirurgie de réduction de volume pulmonaire (RCVP) améliore la survie chez certains patients
Un avantage sur le plan de la survie n’est observé après RCVP que chez les patients souffrant principalement d’emphysème lobaire supérieur et avec faible capacité d’effort1
1. Etude NETT: Fishman et al. N Engl J Med 2003
Nombre de patientsChirurgie Traitement médical
0 12 24 36 48 60
Mois après randomisation
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Probabilité de décès
Traitement médical
Chirurgie
n=139n=151
RCVP = Chirurgie de réduction du volume pulmonaire
p=0.005
45
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156Semaines
Pro
bab
ilit
é d
e d
écès
(%
)
Salm/FP 12,6%
Placébo 15,2%
HR 0,825(IC:0,681-1,002) p=0.052 (log-rank test)
Etude TORCHEtude TORCHAnalyse primaire: mortalité toutes causes confondues à 3 ansAnalyse primaire: mortalité toutes causes confondues à 3 ans
Calverley et al. NEJM 2007
Réduction estimée du risque de décéder au cours des 3 ans: 17.5%Réduction estimée du risque de décéder au cours des 3 ans: 17.5%Réduction du risque absolu: 2.6%Réduction du risque absolu: 2.6%
46
Adherence to inhaled therapy and mortality in COPD
J Vestbo et al.Thorax 2009 64: 939-943
47
Tiotropium
Control
0 6 12 24 30 36 42 4818
Hazard ratio = 0.8795% CI: (0.76, 0.99)
P = 0.034 (log-rank test)
20
15
10
5
0
Pro
bab
ilit
y o
f d
eath
fro
m a
ny
cau
se
[%]
Months
Etude UPLIFTEtude UPLIFTProbabilité de décès toutes causes confondues à 4 ansProbabilité de décès toutes causes confondues à 4 ans
ITT à 1440 jours
Tiotropium versus contrôle:
-13%
48Tashkin DP et al. NEJM 2008; 359: 1543-54
100
75
50
25
025 50 75
† †
Fletcher, BMJ, 1977Fletcher, BMJ, 1977
ÂGE (années)ÂGE (années)
InvaliditéInvalidité
DécèsDécès
% V
EM
S à
25
ans
Diminution du VEMSen fonction des habitudes tabagiques et de la
sensibilitéN'ayant jamais fuméou insensibleaux effets du tabac
Ayant fuméAyant fumérégulièrementrégulièrementet sensible auxet sensible auxeffets du tabaceffets du tabac
Ayant cesséAyant cesséde fumer à l'âge de fumer à l'âge de 45 ansde 45 ans
Ayant cesséAyant cesséde fumer à l'âge de fumer à l'âge de 65 ansde 65 ans
Diminution du VEMS de ± 20ml/an chez le sujet normal,de ± 50 ml/an si fumeur sensible et ce jusqu’à 150 ml/an
Analyse post-hoc de TORCH Combinaison salmétérol/fluticasone versus placebo, sur 3 ans, déclin du VEMS post-dil39 ml/an vs 55ml/an, p<0.001(Celli BR et al ARJCCM 2008, 178, 332-338)
Etude UPLIFT: tiotropium versus placebo sur 4 ans: négative (Tashkin DP et al.NEJM 2008)
Sous-analyses UPLIFT positives - GOLD Stade II , déclin du VEMS post-dil: 43 ml/an vs 49 ml/an, p=0.02 (Decramer M et al. Lancet 2009)
- Tiotropium comme premier traitement d’entretien, déclin du VEMS post-dil:
42 ml/an vs 53ml/an ,p=0.026 (Troosters T et al. ERJ 2010)
49
Oxygénothérapie de longue durée à domicile dans la BPCO
50
(GOLD stade 4)
Indications de l’oxygénothérapie de longue durée à domicile chez le BPCO
• Si PaO2 ≤ 55mmHg (7,3 kPa) ou SatO2 ≤ 88%
• Si PaO2 56-59mmHg (7,4-7,8 kPa)
et polycythémie (Hct > 55%)
ou DCD, HTAP ( PAP moy ≥ 20 mmHg en cathé
PAP syst > 40mmHg en écho)
C’est la sévérité de l’hypoxémie et pas les plaintes
qui détermine l’oxygénothérapie !!51
Prescription de l’oxygène (1)
1. Débits: obtenir PaO2 ≥ 60 mmHg (8,0kPa) ou
SatO2 ≥ 90% (repos, exercice et sommeil)– 1 à 3 l/min (si > 4 l/min → humidification)
– normalise la quantité d’O2 apportée aux tissus
à adapter: repos, l’effort et nuit.
2. Horaires d’utilisation: ≥ 15 heures/jour (incluant la nuit), mieux si plus.
52
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980;93:391–8 (NOTT)Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681–6 (MRC)
19 h (étude NOTT)
15 h (étude MRC)
Contrôles (étude MRC)
12 h la nuit (étude NOTT)
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72Temps (mois)
% d
e p
atie
nts
su
rviv
ants
Courbes de survie de patients BPCO sévère avec hypoxémie importante: études MRC et NOTT
Oxygénothérapie
53
Górecka D et al. Thorax 1997;52:674-679
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72Durée de survie (mois)
Pro
po
rtio
n d
e su
rvie
cu
mu
lati
ve (
%)
Contrôles (n=67)
Oxygénothérapie 17 h/jour (n=68)
84
VEMS: 29,8 ± 9,8%, PaO2: 56-65mmHg
BPCO avec hypoxémie modérée
54
Prescription de l’oxygène (2)3. Sources:
– cylindre (oxygène gazeux)– oxyconcentrateur (± bonbonnes de 400l avec
Valves économiseuses (01/05/2003))– oxygène liquide
Convention INAMIMG (7/2007)!
55
Oxygène liquide (1)
AvantagesConteneurs fixes (20, 32,
ou 44 litres; stockage important: 1l = 850 l O2 gazeux à -183°c) et unités portables (0,5-1,2l)
Convivial et silencieuxDéambulation permisePureté de l’O2 (>99%)FiableEntretien simple
56
Oxygène liquide (2)
57
Oxygène liquide (3)
Désavantages
Ne peut être installé partout!
Vaporisation spontanée
Maintenance régulière
Remplissage du portable
Coût élevé!
58
Prescription de l’oxygène (3).
4) Modes de raccordement: source d’O2/patient - Lunette nasale - Cathéther transtrachéal - Sonde naso-pharyngienne et masque(sauf urgence et hôpital): NON
5) Critères de remboursement par l’INAMI
59
Effets bénéfiques de l’oxygénothérapie de longue durée dans la BPCO ( ≥ 15h/jour)
• Augmente l’espérance de vie
• Augmente la qualité de vie si associée à la réhabilitation
• Améliore la désaturation durant le sommeil
• Diminue la sensation de dyspnée
• Améliore le poids
• Réduit la polycythémie
• Améliore la performance à l’effort
• Améliore les troubles neuro-psychiques
• Améliore l’hypertension pulmonaire
• Augmente la fonction cardiaque
60
Dyspnée d’effort
Anxiétédépression
Diminutionactivité physique
Déconditionnement à l’effort
Cercle vicieux
61
Dyspnée d’effort
Anxiétédépression
Diminutionactivité physique
Déconditionnement à l’effort
Performances à l’effort
Dyspnée d’effort
Isolement
Confiance en soi
Réhabilitation Respiratoire
Cercle vicieux
62
Réhabilitation RespiratoireDéfinition ATS/ERS (2006)
• La RR est un ensemble de soins personnalisés, basés sur des évidences scientifiques, dispensés par une équipe multidisciplinaire à des patients atteints d’une maladie respiratoire chronique, qui sont symptomatiques et ont souvent des activités de la vie quotidienne diminuées.
• Intégrée dans le traitement individualisé du patient, la réhabilitation respiratoire a comme objectif de réduire les symptômes respiratoires, optimiser le statut fonctionnel, améliorer l’intégration sociale, et réduire les coûts de santé en stabilisant ou en réduisant les manifestations systémiques de la maladie.
63
Intervenants
Équipe multidisciplinaire
• Médecins pneumologues (compétence en revalidation)
• Kinésithérapeutes
• Ergothérapeutes
• Diététicien
• Psychologue
• Assistant(e) social
• Tabacologue
64
Composants de la revalidation (1)Minimum 6 semaines
A. Réentraînement à l’effort
Plusieurs types d’exercice : Endurance (Réentraînement à l’effort en aérobie)
– 3x /semaine, ± 60 min/session (avec intervalle) , intensité => 50% VO2 max
65
Composants de la revalidation (1)A. Réentraînement à l’effort
Corhay Jean-Louis,et al EMC2011. 66
Composants de la revalidation (2)B. Renforcement musculaire
périphérique: Travail en résistance et
Electrostimulation (quadriceps)– complémentaire aux exercices
d’endurance
C. Gymnastique et assouplissement: complémentaire à l’endurance– 30 min
D. Renforcement des muscles respiratoires– si déficit (Threshold IMT®).
67
Composants de la revalidation (3)
E. Éducation au patientObjectifs: compréhension de la pathologie et son traitement, apprentissage d’un self-management
Outre les sessions didactiques :
– stratégies respiratoires: respiration diaphragmatique, pursed-lip breathing
– séances d’ergothérapie…
F.Intervention psychologique et comportementale
Anxiété et dépression = communs chez BPCO (10-42%)– soutient psychologique
– relaxation
– lutte contre diverses assuétudes (tabacologue)
68
Composants de la revalidation (4)
G. Tutelle diététiqueLa perte de poids et l’amyotrophie sont retrouvées chez 20 - 35 % des patients BPCO stables = facteurs de co-morbidités importants– Impédancemétrie – Anamnèse alimentaire
H. Prise en charge sociale
I. Kinésithérapie respiratoire de drainage (si nécessaire)
2 - 3h : 3X par semaine
Conseils diététiques et suppléments
(IMC<21kg/m2)
69
1 2
3 4
5 6
T0 T3 T60
200
400
600 p<0.001
p<0.001
p<0.001
Mois
TM
6 èt
res
T0 T3 T60
25
50
75
100
p<0.001
p<0.05p<0.001
Mois
Wa
tts
T0 T3 T60.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
17.5
20.0 p<0.001
p<0.01p<0.001
Mois
VO
2 m
ax
T0 T3 T60
255075
100125150175200225250275300325350 p<0.001
p<0.001p<0.001
Mois
Nm
(q
uad
rice
ps)
T0 T3 T60
102030405060708090
100110120130140
p<0.001
p<0.01p<0.001
Mois
CR
DQ
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tal
Po
ints
T0 T3 T60
5
10
15
20
25
30
35p<0.001
p<0.001
p<0.001
Mois
Dys
pn
ée P
oin
ts
Résultats de la Réhabilitation Respiratoire 116 patients souffrant de BPCO 3-4
Corhay JL ,. Rev Méd de Liège 2008 ; 63 : 677-683. 70
Résultats de la Réhabilitation Respiratoire: effets +
• Qualité de vie• Dyspnée• Capacité à l’effort• Sur la consommation médicale et les
exacerbations • Survie et pronostic (Index BODE)• Anxiété-dépression• Activité physique • Quid du long terme ?
71
Questions?
72