transition period

Transition period

Olga Lokvencová

Medical Advisor CNS/Endo

Proč léčit růstovým hormonem mladé adulty s přetrvávajícím nedostatkem růstového hormonu?

• U dětí, kde nápor nedostatku růstového hormonu (CO-GHD) pokračuje do adolescence, by léčba měla pokračovat až k dosažení plného somatického rozvoje

– Tělesné stavby

– Maxima kostní hmoty

Příležitost a dopad léčby GH na mladé adulty s přetrvávajícím nedostatkemt GH

• Až 60% v současnosti léčených pediatrických pacientů s GHD je vhodných pro Genotropinouvou léčbu v adolescenci

• Pokračování léčby GH v adolescenci bude představováno doplńujícími 6-7 roky léčbou Genotropinem

• Průměrná dávka u mladých adultů je 0,65 mg/den a představuje cenu ~5.000 USD/rok na pacienta

• Většina pacientů, kteří jsou kandidáty na léčbu Genotropinem v adolescenci, budou vyžadovat doživotní substituci GH

• Patienti se izolovaným nedostatkem GH v adolescenci mají sklon k tomu, že zůstávají nerozpoznáni a neléčeni

SPC změny

Shrnutí navrhovaných změn v SPC

4.1 Therapeutické indikace

Nové Pacienti s persistujícím nedostatkem GH do dospělosti by měli být znovuohodnoceni po dokončení longitudinálního růstu.

4.2. Dávkování a metody podávání

Nové Když CO-GHD přetrvává do adolescence, léčba by měla pokračovat až k dosažení plného somatického vývoje (např. tělesné stavby, kostní hmoty).

U pacientů u nichž pokračuje léčba GH po nedostatku GH v dětství, doporučovaná dávka k znovuzapočatí je 0.2-0.5 mg/d. Dávka by měla být přizpůsobena dle koncentrací IGF-I.

Definování „ přechodného stadia“

Přechodné stadium se odkazuje na široké spektrum fyzických a psychosociálních změn, volně definováno, jako začínající v pozdní pubertě a končící s kompletním dospělým dovyzráním. Toto obvykle znamená období od středního k pozdnímu dospívání asi 6–7 let po dosažení konečné výšky.

Přechodné stadium není jen přechodem od pediatrické péči k péči určené pro dospělé!

Consensus Statement. Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005)

20%

40%

20%

80%

Přetrvávání nedostatku GH přes dosažení konečné výšky

~50% GHD je pokračující

95-100% GHD je pokračující

Organickýnedostatek GH

Idiopatickýnedostatek GH

~60% dětských pacientů má pokračující nedostatek GH

přezkoušení

Aimaretti et al. 2000, Darendeliler et al. 2004, Juul et al. 1997, Maghnie et al. 1999, Tauber et al. 1997, Thomas et al. 2003& údaje z KIGS analýsy

Nedostatek GHv dětství

Mladí dospělí

Dozrávání kromě růstu

Při dokončování longitudinálního růstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje

• U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění i po dosažení finální výšky a maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let

• Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy (FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny

• Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

Vývoj kostní hmoty během životaVztah mezi maximem kostní hmoty a rizikem osteoporozy

Age

0 25 50 60

Věk ( roky)

80

-2.5

-1.0

0

T-Score

Normal

Osteopenie

Osteoporosa

vrchol kostní hmoty



• U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finální výšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let

• Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce, má za následek ztrátu opěrné tělesné hmoty (LBM), zvýšení tukové hmoty (FM) a ztrátu kostní hmoty versus Kontrolní skupiny


Přerušení léčby GH po dosažení konečné výšky

Prů

měr

né

změn

y

Přerušení léčby GH po dosažení konečné výšky má za následek pokles opěrné tělesné hmoty a svalové síly u pacientů s přetrvávajícím nedostatkem GH

Hulthen L et al., J Clin Endocrinol Metab 86:4765 (2001)

Opěrná tělesná hmota Vrchol svalového stisku

GHD patienti s přetrvávajícím nedostatkem GH při znovutestováníGHS patienti mající dostatek endogenního GH při znovutestování



• U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finální výšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let

• Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy (FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny


Pokračování léčby GH u mladých dospělýchVýsledky z klinických studií

LBM FM Kosti

Attanasio A.F. et al. 2004*Carroll P.V. et al. 2004Drake W.M. et al. 2003Johannsson G. et al. 1999Mauras N. et al. 2005Norrelund H. et al. 2000Shalet S.M. et al. 2003*Underwood L.E. et al. 2003Vahl N. et al. 2000

* Reportované výsledky ze stejných studií

Pokračování léčby GH u mladých dospělýchúčinek na stavbu těla

2,4

12,7 14,212,9

-7,1 -6,0

-15

0

15

30

Kontrola 12.5µg/kg/d 25µg/kg/d

změn

y 0

-2 y

r (%

) Opěrná tělesná hmota

Tuková hmota

Prospektivní, randomizovaná 2-letá studie u pacientů kteří dokončili pediatrickou léčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versus dávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus žádná GH léčba

Attanasio A et al., J Clin Endocrinol Metab 89:4857 (2004)

Pokračování léčby GH u mladých dospělých účinek na minerální densitu kostí ( BMD)

Underwood LE et al., J Clin Endocrinol Metab 88:5273 (2003)

Prospektivní, randomizovaná 2-letá studie u pacientů kteří dokončili pediatrickou léčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versus dávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus placebo

Pokračování léčby GH u mladých dospělých Ustanovující rozhodnutí – European Society of Paediatric Endocrinology ( ESPE)

Diagnostikovaný nedostatek GH ( GHD) v dětstvíNyní na konci růstu a puberty

Vysoká pravděpodobnost závažných GHD

organiký GHD, mnohočetné deficity

Nízká pravděpodobnostzávažných GHD

idiopatický, isolovaný GHD

Serový IGF-I(příd GH stim. test pouze když je IGF-I normal) Serový IGF-I & GH stim. test

if IGF-I ≤-2 SD(nebo nízký pík GH ve stim. test)

jestliže je IGF-I ≤-2 SDa nízký pík GH ve stim. test*

Restart GH treatment to achieve full somatic developmentStarting dose 0.2-0.5 mg/d – dose adjustments according to IGF-I

Přerušení GH na nejméně 1 měsíc

Zn

ov

uo

testo

ván

í

Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005)

*závažný GHD v přechodném období: GH odpověd´na stim. test je <5µg/l

Závěr

10 15 20 25 30 roky

Dosažení konečné výšky

Dosažení plného Somatického vývoje

Léčba až do dosaženíkonečné výšky

Léčba v dospělosti

Léčba až do dosažení konečné výšky a plného

somatického vývoje

Léčba v dospělosti

Dosažení plného somatického vývoje je novým endpointem pro léčbu GH při GHD v dětství

Kdo jsou kandidáti pro léčbu GH v adolescenci?

52,253 36,577

70% 14,630

40%

TS

6,531 6,204 95%

4,032 65%

PWS

1,300 1,170 90% 900 77%

CRI

91,443 18,289

20% 12,253

67%

SGA

1,794,897 89,745

5% 8,975 10%

ISS ( - 2.25SD) 1,000 - 3,000

?

?

JIA

Short stature

55,525 41,643

75% 35,397

85%

GHD

55,525 41,643

75% 35,397

85%

GHD

52,253 36,577

70% 14,630

40%

TS

52,253 36,577

70% 14,630

40%

TS

6,531 6,204 95%

4,032 65%

PWS

6,531 6,204 95%

4,032 65%

PWS

1,300 1,170 90% 900 77%

CRI

1,300 1,170 90% 900 77%

CRI

91,443 18,289

20% 12,253

67%

SGA

91,443 18,289

20% 12,253

67%

SGA

1,794,897 89,745

5% 8,975 10%

ISS ( - 2.25SD)

150,000 7,500

5% 750 10%

ISS ( - 2.25SD) 1,000 - 3,000

?

?

JIA 1,000 - 3,000

?

?

JIA

Short stature

CO-GHD – počátek nedostatku růstového hormonu v dětství GH – růstový hormon

• Mladí dospělí pacienti s CO-GHD u kterých přetrvává nedostatek GH jsou kandidáty pro pokračování léčby GH v adolescenci

• Mladí dospělípacienti by měli být znovuotestováni a měla by být znovuzapočata léčba GH po dokončení longitudinálního růstu

• Dosažení

– Finální výšky

Pediatrický GHD U mladých dospělých GHD U dospělých GHD

GH peak <10 (8) µg/l GH peak <5 µg/l GH peak <3 µg/l

• Dosažení plného somatického vývoje

– Pík kostní hmoty T score > -1

– Normální tělesná stavba

• Zlepšení– Kvality života– Minerální density

kostí– Tělesné stavby– Lipidového profilu

Znovutestování

Znovutestování

<~18

>14 - 25 >25věk

Jaký je rozdíl mezi mladými dospělými s nedostatkem GH a dospělými s nedostatkem GH?

Většina mladých dospělých potřebuje znovuotesto & započetí léčby GH zatímco jsou v péči dětských endokrinologů

• 90% pacientů s přetrvávajícím nedostatkem GH následovalo do KIGS v roce 2006, bylo dosaženo jejich finální výšky před 18. rokem1 věku

• Většina dětských endokrinologů v Evropě by mohla léčit mladé dospělé pacienty až do věku 18 let, ve Francii do 20 let, v Německu do 25 let2

• Při dosažení 14 ĺet má 10% pacientů již dokončený růst a jejich znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH u nich závisí na dětských endocrinolozích1

1. KIGS data internal analysis, 2006 2. Přístupový mapující dotazník, 2006

Léčba GH u mladých dospělých pacientů s nedostatkem GH je rozdílná od tradičního vysvětlení „Transition“

• ESPE ustanovení formuluje nutnost léčby GH u mladých dospělých pacientů s přetrvávajícím závažným nedostatkem GH

• Zaměření na včasné započetí / pokračování léčby Genotropinem na dětských klinikách, a tím méně závislé na doporučování předávání pacientů od pediatrů k dospělým endokrinologům (“Transition”)

Překážky , lékaři a strategie

Řídit znovuzapočetí léčby GH u mladých dospělých s nedostatkem GH na dětských klinikách

• rozšíření přijetí léčby GH v adolescenci mezi dětské endokrinology

• Zesílení úlohy tělesné stavby a maxima kostní hmoty při plném somatickém vývoji

překonání nechuti mladých dospělých pacientů k pokračování léčby GH

Široké cíle léčby GH u mladých dospělých pacientů spřetrvávajícím nedostatkem GH

• Řídit časné znovuotestování pacientů s IGHD and OGHD u pediatrů/dětských endokrin.

• Upevnění započetí/ pokračování v léčbě Genotropinem u mladých dospělých na pediatrických klinikách

• Vzdělávat pacienty o plném somatickém rozvoji

• Podpora pacientů na Genotropinové léčbě specielními programy

Are being verified with Market Research

#1 Nepřevzetí konceptu léčby GH až k dosažení nových klinických endpointů

#2 Nová úloha děts.endokrinol. při znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH

#3 Malá motivace of pacientů pokračovat s GH jakmile se u nich zastavil růst

transition period

Documents