Diagnostik Nilai Pengukuran Atenuasi dari Ginjal pada Unenhanced Helical CT Ureterolithiasis Obstruktif

1. Suzan M. Goldman 1 , 2. Salomao Faintuch 1 , 2 , 3. Sergio A. Ajzen 1 , 3 , 4. Dejaldo MJ Christofalo 1 , 3 , 5. Marcelo P. Araújo 1 , 6. Valdemar Ortiz 4 , 7. Miguel Srougi 4 , 8. Philip J. Kenney 5 dan 9. Yakub Szejnfeld 1

+ Author Affiliations

1. 1 Departemen Radiologi, Federal University of Sao Paulo School of Medicine, Napoleão Rua de Barros 800, São Paulo CEP 04024-002 begin_of_the_skype_highlighting 04024-002 end_of_the_skype_highlighting, Brasil.

2. 2 Departemen Radiologi, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston., MA 02215.

3. 3 Departemen Radiologi, Rumah Sakit melakukan Rim e Hipertensão UNIFESP, Rua Borges Lagoa 960, São Paulo CEP 04038-002 begin_of_the_skype_highlighting 04038-002 end_of_the_skype_highlighting, Brasil.

4. 4 Departemen Urologi, Federal University of Sao Paulo School of Medicine, Napoleão Rua de Barros 715/2, Sao Paulo CEP 04024-002 begin_of_the_skype_highlighting 04024-002 end_of_the_skype_highlighting, Brasil.

5. 5 Departemen Radiologi, Universitas Alabama di Birmingham, 619 S St-19, Birmingham, AL 35233.

Next Section Berikutnya Bagian

Abstrak

TUJUAN. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai nilai diagnostik pengukuran redaman dari ginjal pada unenhanced heliks CT pada pasien dengan ureterolithiasis obstruktif.

Bahan dan Metode. Consecutive unenhanced heliks CT scan pasien dirujuk untuk kolik ginjal akut unilateral adalah retrospektif ditinjau. Pasien dengan bukti CT lain penyakit sistem kemih dikeluarkan. Termasuk scan (n = 145) dinilai untuk batu saluran kemih dan tanda-tanda obstruksi sekunder seperti sistem pengumpulan unilateral atau dilatasi saluran kemih, perinephric terdampar, dan edema periureteral. Atenuasi ginjal dalam satuan Hounsfield diukur di bagian atas, tengah, dan bawah dari parenkim, dan nilai rata-rata ditentukan untuk setiap ginjal.

HASIL batu ureter. Hadir di 76 pasien. Atenuasi ginjal di sisi dengan litiasis lebih rendah dari pada ginjal sebaliknya: 27,2 ± 3,9 vs 32,6 ± H 3,4 H (p <0,001). Atenuasi perbedaan antara ginjal lebih tinggi untuk pasien dengan ureterolithiasis: 5,4 ± 3,2 H (kisaran, -3,3 untuk 13,0 H)

vs 1,2 ± 1,0 H (kisaran, 0-4,7 H) (p <0,001). Sebuah perbedaan redaman antara ginjal yang lebih besar dari atau sama dengan 5.0 H memiliki sensitivitas 61%, spesifisitas 100%, 100% nilai prediksi positif, 69% nilai prediksi negatif, dan akurasi 79% untuk diagnosis litiasis saluran kemih.

KESIMPULAN. Atenuasi perbedaan antara ginjal yang lebih besar dari atau sama dengan 5.0 H adalah tanda yang berharga dan memiliki kinerja yang mirip dengan tanda-tanda diagnostik sekunder lainnya dari ureterolithiasis obstruktif. Selanjutnya, perbedaan redaman memiliki keuntungan menjadi tujuan, pengukuran berbasis indikator.

Previous SectionNext Section Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Pengenalan

Unenhanced heliks CT telah menjadi teknik pencitraan yang lebih disukai dalam diagnosis kolik ginjal dalam beberapa tahun terakhir. Sejak diperkenalkan oleh Smith et al. [ 1 ], peneliti lain [ 2 - 4 ] telah menunjukkan keunggulannya di atas urografi ekskretoris dan sonografi ginjal. Unenhanced CT memiliki sensitivitas 96-100%, spesifisitas 95,5-100%, dan akurasi 96-98% dalam diagnosis urolitiasis obstruktif [ 4 - 9 ]. Identifikasi batu langsung adalah diagnostik litiasis. Meskipun, batu mungkin tidak mudah diidentifikasi karena ukurannya yang kecil, redaman rendah, gerakan pernapasan, rata-rata volume, kekurangan lemak retroperitoneal, kebingungan dengan phlebolith, atau bagian terakhir. Juga, identifikasi batu mungkin sulit pada pasien dengan phleboliths sepanjang perjalanan ureter. Untuk membantu dalam membuat diagnosis, kami menjelaskan beberapa tanda-tanda sekunder CT urolitiasis obstruktif [ 10 - 13 ]. Di antara tanda-tanda yang terakhir diusulkan adalah "ginjal pucat" tanda, yang merupakan perbedaan antara atenuasi parenkim ginjal akut terhambat dan terhalang [ 14 ]. Namun, nilai diagnostik dari temuan ini belum, untuk pengetahuan kita, sudah diperiksa. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan nilai diagnostik pengukuran atenuasi pada parenkim ginjal pada pasien dengan litiasis saluran kemih pada unenhanced heliks CT.

Previous SectionNext Section Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Bahan dan Metode

Sebuah tinjauan retrospektif dilakukan pasien gawat darurat berturut-turut disebut antara Juli 2001 dan Januari 2002 untuk kolik ginjal unilateral yang unenhanced heliks CT scan. Penelitian ini disetujui oleh badan review institusional. Semua pemeriksaan CT dilakukan pada scanner-detektor tunggal (PQ5000, Picker Internasional), menggunakan teknik heliks (collimation, 5 mm, pitch, 1,0) dari tingkat tubuh T12 tulang belakang untuk simfisis pubis dalam satu napas terus-. Scan diperoleh menggunakan 175-350 mAs pada 120 kVp. Baik lisan maupun bahan kontras IV diberikan. Pemeriksaan itu ditinjau oleh dua ahli radiologi yang tidak mengetahui diagnosis, dalam konsensus, pada workstation tunggal (Voxel Q, versi 4.0, Picker Internasional). Pemeriksaan dievaluasi untuk kehadiran ureterolithiasis ( Gambar 1. ) dan tanda-tanda sekunder: mengumpulkan sistem atau dilatasi saluran kemih, perinephric terdampar, dan edema periureteral. Identifikasi langsung dari batu saluran kemih oleh dua pemeriksa dianggap sebagai standar referensi untuk klasifikasi selanjutnya dari pasien antara mereka yang ureterolithiasis pasti dan mereka yang tidak. Pasien dengan bukti CT lain penyakit saluran kemih, seperti gagal ginjal kronis dan nefrokalsinosis, dikeluarkan dari penelitian.

Lihat versi yang lebih besar:

Pada jendela ini Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar. 1 -. 39-tahun wanita dengan sisi kanan nyeri panggul. Unenhanced CT scan menunjukkan kalkulus tinggi redaman (panah besar) di ureter kanan. Perhatikan edema periureteral dan lemak periureteral terdampar (panah kecil).

Nilai atenuasi secara sistematis diukur dengan wilayah eliptik bunga (ROI) di bagian atas, tengah, dan bawah dari parenkim ginjal (corticomedullary) (jaringan lunak jendela: pusat, 20 H; lebar, 300 H). Di tiang atas, ROI ditempatkan di bagian pertama yang menggambarkan sistem pengumpul. Di bagian tengah, pengukuran dilakukan pada tingkat hilus dan, di tiang lebih rendah, ROI ditempatkan di bagian terakhir di mana sistem pengumpulan bisa diidentifikasi. Semua pengukuran dilakukan dengan berukuran sama ROI (≈ 40 mm 2) di daerah posterior dari parenkim ginjal (Gambar 2A , 2B , 2C ). Setiap kali tulang rusuk dekat dengan wilayah yang ditetapkan, ROI dipindahkan untuk menghindari bias pengukuran. Sebuah nilai redaman rata-rata (dalam satuan Hounsfield) dihitung untuk setiap ginjal dari tiga pengukuran.

Lihat versi yang lebih besar:

Pada jendela ini Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar. 2A - 50 tahun pria dengan sisi kiri nyeri panggul.. Unenhanced CT scan menunjukkan penempatan corticomedullary daerah elips bunga (ROI) untuk mengukur nilai atenuasi dalam bagian atas ginjal.

Lihat versi yang lebih besar:

Pada jendela ini Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar. 2B - 50 tahun pria dengan sisi kiri nyeri panggul.. Unenhanced CT scan menunjukkan penempatan ROI analog di bagian tengah ginjal.

Lihat versi yang lebih besar:

Pada jendela ini Di jendela baru

Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar. 2C - 50 tahun pria dengan sisi kiri nyeri panggul.. Unenhanced CT scan menunjukkan penempatan ROI analog di bagian bawah ginjal.

Perbedaan antara nilai redaman rata-rata untuk setiap ginjal dihitung sebagai berikut: ginjal terhalang dikurangi ginjal terhambat (pada pasien dengan batu ureter) ginjal atau lebih tinggi redaman dikurangi lebih rendah ginjal redaman (bila tidak ada batu saluran kemih terdeteksi).

Satu pemeriksaan ratus empat puluh lima yang cocok untuk penelitian ini. Tiga pasien dikeluarkan dari analisis karena adanya tanda-tanda sekunder beberapa halangan (sistem pengumpulan dilatasi, perinephric terdampar, edema periureteral, dan perbedaan redaman antara ginjal) tanpa identifikasi langsung dari kalkulus. Temuan ini, mungkin dijelaskan dengan bagian kalkulus terakhir, akan mewakili variabel pengganggu dalam analisis data (atenuasi cutoff penentuan titik), karena standar referensi diadopsi.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji chi-kuadrat (frekuensi tanda sekunder) dan uji t (perbandingan nilai atenuasi). Keyakinan interval (95% CI) dihitung menggunakan pendekatan normal untuk distribusi binomial.

Previous SectionNext Section Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Hasil

Di antara 142 pasien, 76 telah mendokumentasikan batu saluran kemih (43 meninggalkan sisi, 33 sisi kanan). Berarti pelemahan ginjal pada pasien yang tidak urolitiasis (tidak identifikasi batu atau tanda-tanda sekunder) adalah 32,7 ± 2,2 H (jangkauan, 27,7-39,3 H) (n = 132 unit ginjal di 66 pasien). Pada pasien yang memiliki ureterolithiasis kontralateral, mirip nilai redaman rata-rata ditemukan di samping tanpa kalkulus saluran kemih: 32,6 ± 3,4 H (n = 76 unit ginjal). Berarti pelemahan di sisi dengan kalkulus saluran kemih secara signifikan lebih rendah: 27,2 ± 3,9 H (n = 76 unit ginjal) (p <0,001).

Atenuasi perbedaan antara ginjal, pada individu yang sama, lebih tinggi untuk pasien dengan ureterolithiasis: 5,4 ± 3,2 H; jangkauan, -3,3 untuk 13,0 H (n = 76), dibandingkan dengan pasien tanpa litiasis: 1,2 ± 1,0 H; jangkauan, 0 -4,7 H (n = 66) (p <0,001).

Titik cutoff untuk perbedaan redaman diagnostik antara ginjal ditentukan sebagai 5.0 H, berdasarkan rentang nilai perbedaan diamati untuk pasien tanpa litiasis (0-4,7 H, n = 66). Tak satu pun dari pasien memiliki nilai perbedaan yang lebih besar dari 5,0 H. Sebuah perbedaan redaman antara ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H hadir di 46 pasien (61%) dengan litiasis saluran kemih. Perbedaan antara atenuasi ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H memiliki sensitivitas 61% (95% CI, 50-72%), spesifisitas 100% (100-100%), 100% nilai prediksi positif (100-100%), 69 % nilai prediksi negatif (59-79%), dan akurasi 79% (70-88%) dalam diagnosis litiasis saluran kemih.

Atenuasi perbedaan antara ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H lebih sangat terkait dengan tanda-tanda sekunder lainnya, seperti mengumpulkan dilatasi sistem (p <0,01), perinephric terdampar (p <0,001), dan edema periureteral (p <0,05), dari redaman kurang dari 5,0 H pada pasien dengan ureterolithiasis nilai.

Previous SectionNext Section Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Diskusi

Kinerja diagnostik yang sangat baik dari unenhanced heliks CT di litiasis ureter, dengan akurasi 97%, telah terbukti [ 4 , 9 ]. Karakteristik CT temuan litiasis saluran kemih adalah batu identifikasi langsung pada lumen ureter. Batu identifikasi tegas dalam lumen ureter oleh CT telah dianggap memadai untuk diagnosis definitif, tidak ada investigasi lebih lanjut diperlukan pencitraan [ 10 ]. Karena identifikasi CT batu ureter memiliki akurasi tinggi tersebut, studi terbaru menganggapnya bukti yang cukup dari ureterolithiasis yang dapat diadopsi sebagai standar emas penyakit [ 3 , 13 , 15 ]. Asumsi ini dapat dibenarkan oleh kurangnya standar pencitraan yang lebih baik untuk diterapkan untuk setiap kelompok pasien. Para peneliti yang mencari konfirmasi lebih lanjut batu sering harus bergantung pada campuran bukti seperti pemulihan batu, pencitraan konfirmasi, tindak lanjut CT, lithotripsy, dan ekstraksi batu ureteroscopic [ 10 ].

Dalam penelitian ini, karakterisasi batu tegas dalam lumen ureter diadopsi sebagai standar referensi untuk ureterolithiasis. Kasus yang disortir, berdasarkan standar ini, untuk interpretasi hasil pengukuran atenuasi. Dari 145 scan cocok untuk penelitian ini, tiga menunjukkan tanda-tanda beberapa sekunder sepihak urolitiasis obstruktif (sistem pengumpulan dilatasi, perinephric terdampar, edema periureteral, dan perbedaan redaman ≥ 5.0 H) dengan tidak adanya kalkulus terlihat. Diputuskan bahwa ketiga pasien tidak cocok untuk dimasukkan dalam analisis karena mereka memiliki bukti yang kuat dari penyakit batu saluran kemih, mungkin dijelaskan dengan bagian batu terakhir, tetapi tidak sesuai dengan standar diadopsi. Di sisi lain, masuknya mereka dalam kelompok nonlithiasis akan menjadi sumber bias dalam penentuan titik cutoff atenuasi (ketiganya memiliki perbedaan redaman antara ginjal ≥ 5.0 H).

Tanda-tanda sekunder Beberapa urolitiasis obstruktif telah diusulkan sebagai memiliki nilai untuk menyelesaikan masalah dari bagian batu terakhir, serta masalah kurangnya visualisasi batu karena ukurannya yang kecil, redaman rendah, gerakan pernapasan, dan rata-rata volume. Peran tanda-tanda ini adalah untuk membantu pasien mendiagnosis dengan nyeri pinggang akut dengan bukti meyakinkan dari batu saluran kemih. Tanda-tanda ini, bagaimanapun, tidak universal hadir dan dapat bervariasi dalam derajat keparahan dari pasien ke pasien [ 13 ].

Pengukuran redaman ginjal (atenuasi perbedaan antara ginjal) sebagai tanda sisipan dari urolitiasis obstruktif dapat memberikan manfaat diagnostik tambahan untuk tanda-tanda sekunder lainnya. Perbedaan redaman antara ginjal objektif, pengukuran berbasis parameter, menghilangkan subjektivitas yang terkait dengan tanda-tanda lain.

Pemilihan nilai-nilai perbedaan redaman daripada nilai atenuasi mutlak dibuat untuk memungkinkan reproduktifitas lebih baik dengan CT scanner yang berbeda dan pengaturan kalibrasi.

Penyidik yang sebelumnya dijelaskan tanda ini memiliki sampel kecil (24 dan 26 pasien dengan ureterolithiasis, masing-masing) dan belum menentukan titik cutoff handal diagnostik untuk nilai atenuasi atau sensitivitas tanda dan spesifisitas. Georgiades dkk. [ 14 ] menekankan evaluasi subyektif dari perbedaan redaman, yang merupakan identifikasi visual dari rendah menghaluskan ginjal parenkim (tanda ginjal pucat). Mengenai pengukuran atenuasi, dari 26 pasien dengan ureterolithiasis, hanya satu tidak menunjukkan nilai atenuasi rendah pada ginjal terhambat (5%).

Menggunakan data kami, kami menemukan hal yang akan jelas bahwa nilai-nilai perbedaan redaman antara ginjal jauh lebih bervariasi daripada yang disarankan. Juga, nilai-nilai perbedaan antara atenuasi ginjal cukup tinggi untuk menjadi berguna untuk klasifikasi diagnostik (≥ 5.0 H) tidak sangat lazim (61%). Temuan ini mungkin akibat dari fakta bahwa tidak semua batu saluran kemih menghasilkan bermutu tinggi obstruksi pada saat presentasi. Hanya batu yang sangat

obstruktif mungkin menyebabkan perbedaan nilai redaman atas titik cutoff, seperti hanya batu obstruktif menyebabkan tanda-tanda sekunder lainnya [ 10 , 13 ]. Sebuah patofisiologi umum, yang diwakili oleh edema, hiperemia, dan aliran limfatik meningkat, dapat menjelaskan baik redaman parenkim rendah dan tanda-tanda lain seperti perinephric terdampar [ 13 , 16 ].

Hipotesis ini dikonfirmasi oleh asosiasi peningkatan nilai perbedaan yang lebih besar dari atau sama dengan 5.0 H dengan tanda-tanda sekunder lainnya, jika dibandingkan dengan nilai yang kurang dari 5,0 H, pada pasien dengan litiasis. Frekuensi semua tanda sekunder meningkat sebagai durasi nyeri pinggang meningkat [ 13 ].

Pasien dengan bukti CT litiasis ureter dianggap kelompok kontrol penelitian ini. Pilihan ini dibenarkan karena tujuan utama dari tanda yang diusulkan, yaitu untuk mengecualikan ureterolithiasis. Orang mungkin berhipotesis bahwa perbedaan antara ginjal redaman 5.0 H atau lebih besar juga dapat ditemukan pada subyek tanpa gejala atau pada pasien dengan penyakit perut lainnya. Ini adalah keterbatasan potensi penelitian kami. Untuk menjawab pertanyaan ini, dimasukkannya mata pelajaran tanpa gejala atau pasien dengan gejala tidak spesifik atau penyakit perut nonurinary sebagai kelompok kontrol tambahan akan berguna.

Lain keterbatasan potensi dari penelitian ini adalah desain retrospektif. Sebuah desain prospektif akan memungkinkan kita mengatasi parameter menarik lainnya, seperti hubungan antara perkembangan perbedaan redaman dan durasi nyeri, atau hubungan yang mungkin antara besarnya perbedaan redaman (yaitu, obstruksi) dan hasil klinis (spontan kalkulus eliminasi atau kebutuhan untuk intervensi).

Kesimpulannya, redaman perbedaan antara ginjal 5.0 H atau lebih besar memiliki spesifisitas tinggi (100%), nilai duga positif (100%), dan akurasi (79%) dalam diagnosis ureterolithiasis. Kinerja diagnostik pula sama halnya dengan tanda-tanda sekunder lainnya dari ureterolithiasis obstruktif. Perbedaan redaman memiliki keuntungan tambahan yang satu-satunya tujuan, pengukuran berbasis indikator.

Previous SectionNext Section Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Andrea P. Scaciota, Donna H. Wolfe, dan Michael E. Larson untuk seni gambar dan pengolahan. Kami mengakui bantuan Robson FQ Fanton dan Sabrina A. Bravo dalam pengambilan CT scan dimasukkan dalam penelitian ini.