translate manmut
TRANSCRIPT
L e a r n i n g O b j e c t i v e s
CHAPTER 9
MANAGING THE USE
OF HEALTHCARE
RESOURCES
After reading this chapter, the reader will be able to
describe the purpose of utilization management;
➤ discuss utilization management measurement, assessment, and imp
rovement
➤ activities; recognize the role of physicians and nonphysicians in managing
the use of healthcare
➤ resources; describe how clinical practice guidelines are used for utilizat
ion management
➤ purposes; and identify sources of comparative healthcare utilization data
L e r n i n g
O b j e c t i v e s
BAB 9
MENGELOLA MENGGUNAKAN
KESEHATAN
SUMBER
Setelah membaca bab ini, pembaca akan dapat
menggambarkan tujuan manajemen pemanfaatan;
➤ mendiskusikan pengukuran manajemen pemanfaatan, penilaian, dan improvement
➤ kegiatan; mengakui peran dokter dan bukan dokter dalam mengelola penggunaan kesehatan
➤ sumber daya; menggambarkan bagaimana klinis praktek pedoman yang digunakan untuk
utilizat manajemen ion
➤ tujuan; dan mengidentifikasi sumber-sumber kesehatan komparatif pemanfaatan Data
K e y W o r d s
Case managers
➤ Clinical paths
➤ Concurrent review
➤ Discharge planning
➤ Managed care organizations
➤ Medically necessary
➤ Overuse
➤ Pay-for-performance systems
➤ Physician advisor
➤ Preadmission certification
➤ Prospective review
➤ Protocols
➤ Retrospective review
➤ Underuse
➤ Utilization
➤ Utilization management (UM)
➤ Utilization review
K e y W o r d s
manajer kasus
➤ jalur klinis
➤ ulasan bersamaan
➤ perencanaan discharge
➤ Organisasi managed care
➤ medis yang diperlukan
➤ berlebihan
➤ Bayar-untuk-kinerja sistem
➤ Penasihat dokter
➤ Sertifikasi Preadmission
➤ Calon ulasan
➤ Protokol
➤ Retrospektif
➤ Sedikit digunakan
➤ Pemanfaatan
➤ Manajemen pemanfaatan (UM)
➤ Ulasan pemanfaatan
Quality management
is a broad term that encompasses many healthcare perfor
- mance measurement, assessment, and improvement activities. Patient safety,
the topic covered in the previous chapter, is one component of quality manage
- ment. This chapter introduces another component of quality management—utilization
management. The activities involved in utilization management are somewhat different
from those involved in patient safety and other performance improvement initiatives.
9.1 UtiLizatiOn Ma n a g eMe n t
In the early 1980s, the American Hospital Association defined utilization management (UM) as
planning, organizing, directing, and controlling healthcare products in a cost-ef-fective manner
while maintaining quality of patient care and contributing to the organization’s goals
(Spath2005, 139). In other words, providers and payers use UM to eliminate underuse and
overuse of medically necessary healthcare services. Fundamentally, the purpose of UM is to
ensure patients receive necessary medical services at the least cost. In any business transaction,
buyers don’t want to pay for some-thing they don’t need, and they don’t want to pay for top-shelf
products when something less expensive will work just as well. For instance, when your car
needs an oil change, you don’t want to buy extra parts or high-performance oil blends you don’t
need. You are paying the entire bill in this transaction, so you decide what is necessary. You may
consider the mechanic’s recommendations, but you also know that the mechanic’s desire for
profit could motivate him or her to suggest unnecessary products or services. In healthcare, the
buyer-seller relationship is somewhat different. First, an insurance company often pays the
majority of the bill, whereas the patient pays nothing or only a small portion of expenses. Health
insurers are the primary buyers of healthcare services, and like all buyers, insurers don’t want to
pay for unnecessary care. Healthcare customers—patients—rely almost solely on physicians and
other providers to decide which services are necessary. Profit considerations could also influence
healthcare recommendations; however, the average patient cannot distinguish between necessary
and unnecessary services, putting him or her at a disadvantage. Likewise, the average patient
cannot recognize underuse of services—situations in which beneficial services are not being
provided.
Fortunately, those in the best position to judge medical necessity—practitioners and healthcare
organizations—actively evaluate services to prevent over- and underuse. The importance of
appropriate use of healthcare services was reiterated in the 2001 IOM report
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Effective healthcare—
manajemen quality
adalah istilah yang luas yang mencakup banyak perfor kesehatan. pengukuran Mance, penilaian,
dan kegiatan perbaikan. Keselamatan pasien, topik yang dibahas dalam bab sebelumnya,
merupakan salah satu komponen dari kualitas mengelola ment. Bab ini memperkenalkan
komponen lain kualitas manajemen-pemanfaatan manajemen. Kegiatan yang terlibat dalam
pengelolaan pemanfaatan yang agak berbeda dari mereka yang terlibat dalam keselamatan pasien
dan inisiatif perbaikan kinerja lainnya.
9.1. UtiLizatiOn M a n a g e M e n t
Pada awal 1980-an, American Hospital Association didefinisikan manajemen pemanfaatan (UM)
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan pengendalian produk kesehatan dengan biaya
efcara fective tetap menjaga kualitas perawatan pasien dan memberikan kontribusi untuk
organizasi yang tujuan tion ini (Spath 2005 139). Dengan kata lain, penyedia dan pembayar
menggunakan UM untuk menghilangkan sedikit digunakan dan berlebihan medis yang
diperlukan layanan kesehatan. Pada dasarnya, tujuan UM adalah untuk memastikan pasien
menerima diperlukan medis jasa dengan biaya minimal. Dalam setiap transaksi bisnis, pembeli
tidak ingin membayar untuk beberapa hal yang mereka tidak perlu, dan mereka tidak ingin
membayar untuk produk top-rak ketika sesuatu lebih murah akan bekerja sama dengan baik.
Misalnya, ketika mobil Anda perlu ganti oli, Anda tidak ingin membeli komponen tambahan
atau minyak performa tinggi memadukan Anda tidak perlu. Anda membayaring seluruh tagihan
dalam transaksi ini, sehingga Anda memutuskan apa yang diperlukan. Anda dapat
mempertimbangkan rekomendasi mekanik, tetapi Anda juga tahu bahwa keinginan mekanik
untuk keuntungan bisa memotivasi dia untuk menunjukkan produk atau jasa yang tidak perlu.
Dalam kesehatan, hubungan pembeli-penjual agak berbeda. Pertama, Insur Perusahaan Ance
sering membayar sebagian dari tagihan, sedangkan pasien membayar apa-apa atau hanya
sebagian kecil dari biaya. Asuransi kesehatan adalah pembeli utama kesehatan layanan, dan
seperti semua pembeli, perusahaan asuransi tidak mau membayar untuk perawatan yang tidak
perlu. Kesehatan pelanggan-pasien-mengandalkan hampir sepenuhnya pada dokter dan penyedia
lainnya untuk menentukan layanan yang diperlukan. Pertimbangan keuntungan juga dapat
mempengaruhi kesehatan rekomentions; Namun, rata-rata pasien tidak dapat membedakan antara
yang diperlukan dan unneces layanan sary, menempatkan dia di posisi yang kurang
menguntungkan. Demikian juga, rata-rata pasien tidak bias mengenali sedikit digunakan jasa-
situasi di yang layanan menguntungkan tidak disediakan.Untungnya, orang-orang di posisi
terbaik untuk hakim kebutuhan-praktisi medis dan kesehatan organisasi-aktif mengevaluasi
layanan untuk pra melampiaskan berlebihan dan sedikit digunakan. Pentingnya penggunaan yang
tepat pelayanan kesehatan itu menegaskan tahun 2001 IOM laporan Crossing jurang Kualitas:
Sebuah Kesehatan Baru Sistem untuk Abad ke-21 . HealthCare efektif
Utilization management (UM) Planning, organizing, directing, and controlling healthcare
products in a cost-effective manner while maintaining quality of patient care and contributing to
the organization’s goals
Medically necessary Appropriate and consistent with diagnosis and, according to accepted
standards of practice in the medical community, imperative to treatment to prevent the patient’s
condition or the quality of the patient’s care from being adversely affected
Underuse Failure to provide appropriate or necessary services, or provision of an inadequate
quantity or lower level of service than that required
Pemanfaatan manajemen (UM)
perencanaan, pengorganisasian, mengarahkan, dan controlling kesehatan mendorong ucts di
sebuah hemat biaya cara sementara mempertahankan ing kualitas dari pasien perawatan dan
kontribusi untuk itu organisasi tujuan medis yang diperlukan tepat dan consisten dengan
diagnose dan, menurut untuk accepted standar dari praktek di itu medis masyarakat, sangat
penting untuk pengobatan untuk mencegah itu pasien kondisi atau itu kualitas dari itu parawat
dunia perawatan dari makhluk negative terpengaruh sedikit digunakan kegagalan untuk
memberikan appropriate atau perlu layanan, atau ketentuan dari sebuah tidak memadai kuantitas
atau menurunkan tingkat dari layanan dari bahwa wajib
Did you know
The United States spends more on healthcare than on food or housing. By 2015, U.S. health
spending is projected to double from over $2 trillion to nearly $4 trillion per year—from 17 per
cent to 20 percent of the gross national product.
Kamu Tahu?
Amerika Serikat lebih menghabiskan pada kesehatan dari pada makanan atau perumahan. Pada
tahun 2015, pengeluaran kesehatan AS diproyeksikan meningkat dua kali lipat dari lebih dari $ 2
triliun untuk hampir $ 4 triliun per tahun-dari 17 per persen menjadi 20 persen dari produk
nasional bruto.
provision of services based on scientific knowledge to all who may benefit but not to those not
likely to benefit—is one of the six dimensions of quality described in the report.
D e f i n i n g apporiate se r v i c e s.
Many healthcare decisions are easily made. For instance, a patient with a broken arm needs bone
realignment and a cast. Some medical decisions are not so obvious, however. To be able to
practice UM, purchasers and providers must have a way of judging the appropriateness of
services. Until recently, only physicians decided whether services would benefit their patients. In
the early 1970s, researchers studied how physicians cared for patients with the same problem.
John Wennberg, MD, a Dartmouth Medical School expert in geographic variation in healthcare
delivery, uncovered substantial evidence of overuse unneeded healthcare. In one analysis, for
example, despite a lack of discernable improvements in health in the higher-spending locations,
he found that 70 percent of children who grew up in Stowe, Vermont, had tonsillectomies by age
15, compared to 10 percent of children from the neighboring town of Waterbury (Wennberg and
Gittelsohn 1973). Similarly, approximately 50 percent of men in Portland, Maine, had prostate
surgery by age 85, compared to about 10 percent of men in Bangor (Wennberg, Gittelsohn, and
Shapiro 1975). These studies tended not to label utilization as appropriate or inappropriate, but
the variability of the results suggested that many services were unnecessary. These findings
caused purchasers to strengthen UM efforts. Clinical practice guidelines were introduced in
Chapter 3 as the basis for creation of evidence-based performance measures and a means of
standardizing clinical decision making. Health insurers encouraged the development of clinical
practice guidelines and standardization of care for UM purposes of reducing the provision of
unnecessary services. Researchers found that where there is strong professional consensus on the
appropriate use of particular services, such as surgery for cancer of the bowel or hospitalization
for hip fracture, utilization varies less. Where consensus is low, for example, on the need for
hysterectomy and prostatectomy, utilization varies more (Caper 1984).To jump-start the
guideline development effort, in 1990 the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ)
—then known as the Agency for Health Care Policy and Research—published a methodology
for developing guidelines and began sponsoring clinical practice guideline development task
groups (Field and Lohr 1990). Within a few years, medical, nursing, and allied health
professional groups developed their own practice guidelines, and the federally sponsored task
groups were phased out. As of this writing, 2,425 clinical practice guidelines are catalogued on
the AHRQ-sponsored National Guidelines Clearinghouse (2009) website. These guidelines help
purchasers, healthcare organizations, practitioners, and consumers identify medically necessary
services. For instance, in 2007 the American College of Physicians and the American Pain
Society jointly
Pengenalan untuk Kesehatan Kualitas Pengelolaan
Penyediaan layanan berdasarkan pengetahuan ilmiah untuk semua orang yang mungkin
menguntungkan tetapi tidak untuk orang-orang tidak mungkin memperoleh manfaat-adalah salah
satu dari enam dimensi kualitas yang dijelaskan dalam laporan.
Defining apporiate services
Banyak keputusan kesehatan yang mudah dibuat. Misalnya, pasien dengan lengan yang patah
perlu penataan kembali tulang dan gips. Beberapa keputusan medis yang tidak begitu jelas,
namun. Untuk dapat berlatih UM, pembeli dan penyedia harus memiliki cara menilai apa yang
propriateness layanan. Sampai saat ini, hanya dokter memutuskan apakah layanan akan
bermanfaat bagi pasien mereka. Pada awal 1970-an, peneliti mempelajari bagaimana dokter
merawat pasien dengan masalah yang sama. John Wennberg, MD, seorang ahli Dartmouth
Medical School di geografis variasi dalam pemberian layanan kesehatan, menemukan bukti
substansial berlebihan tidak dibutuhkan kesehatan. Dalam satu analisis, misalnya, meskipun
kurangnya perbaikan discernable di kesehatan di lokasi yang lebih tinggi-belanja, ia menemukan
bahwa 70 persen dari anak-anak yang tumbuh di Stowe, Vermont, memiliki tonsilektomi pada
usia 15, dibandingkan dengan 10 persen anak-anak dari kota tetangga Waterbury (Wennberg dan
Gittelsohn 1973). Demikian pula, sekitar 50 persen pria di Portland, Maine, menjalani operasi
prostat pada usia 85, dibandingkan dengan sekitar 10 persen laki-laki di Bangor (Wennberg,
Gittelsohn, dan Shapiro 1975). Studi-studi ini cenderung tidak untuk label pemanfaatan sesuai
atau tidak, tapi variabilitas hasil menunjukkan bahwa banyak layanan yang tidak perlu. Temuan
ini pembeli disebabkan untuk memperkuat upaya UM. Pedoman praktek klinis diperkenalkan
dalam Bab 3 sebagai dasar untuk penciptaan ukuran kinerja berbasis bukti dan sarana
standardisasi keputusan klinis pembuatan. Asuransi kesehatan mendorong pengembangan
pedoman praktek klinis dan standarisasi perawatan untuk tujuan UM mengurangi penyediaan
layanan yang tidak perlu. Para peneliti menemukan bahwa di mana ada konsensus profesional
yang kuat pada yang tepat penggunaan layanan tertentu, seperti operasi kanker usus atau rawat
inap untuk patah tulang pinggul, pemanfaatan bervariasi kurang. Dimana konsensus rendah,
misalnya, tentang perlunya histerektomi dan prostatektomi, pemanfaatan bervariasi lebih (Caper
1984). Untuk melompat-memulai upaya pengembangan pedoman, pada tahun 1990 Badan
Kesehatan peduli Penelitian dan Kualitas (AHRQ) -Kemudian dikenal sebagai Badan Kebijakan
Kesehatan dan Penelitian yang diterbitkan metodologi untuk mengembangkan pedoman dan
mulai mensponsori kelompok tugas pengembangan pedoman praktek klinis (Field dan Lohr
1990). Dalam beberapa tahun, medis, keperawatan, dan bersekutu kesehatan kelompok
profesional mengembangkan prac mereka sendiri pedoman Tice, dan kelompok-kelompok tugas
federal yang disponsori dihapus. Sebagai surat perintah ini ing, 2.425 pedoman praktek klinis
katalog pada National AHRQ disponsori Pedoman Clearinghouse (2009) situs. Pedoman ini
membantu pembeli, kesehatan organisasi, praktisi, dan konsumen mengidentifikasi layanan
medis yang diperlukan. Untuk di sikap, pada tahun 2007 American College of Physicians dan
American Pain Society bersama-sama
Overuse Provision of healthcare services that do not benefit the patient and are not clearly
indicated, or are indicated in excessive amounts or in an unnecessary setting
Utilization Use of medical services and supplies, commonly examined in terms of patterns or
rates of use of a single service or type of service, such as hospital care, physician visits, sand
prescription drugs
Berlebihan ketentuan dari kesehatan jasa bahwa melakukan tidak manfaat itu pasien dan adalah
tidak
jelas
indi
-
berdedikasi,
atau
adalah
ditunjukkan
di
terlalu banyak
jumlah
atau
di
sebuah
tidak perlu
pengaturan
pemanfaatan
penggunaan
dari
medis
jasa
dan
persediaan,
com
-
Kendala ini
diperiksa
di
istilah
dari
pola
atau
tarif
dari
penggunaan
dari
sebuah
tunggal
layanan
atau
jenis
dari
ser
-
wakil,
seperti itu
sebagai
rumah sakit
perawatan,
dokter
kunjungan,
dan
resep
obat-obatan
published a guideline addressing the diagnosis and treatment of low back pain. Authors of
this guideline discourage clinicians from routinely ordering imaging and other diagnostic
tests for patients with nonspecific low back pain (Shekelle 2008).
Although there are hundreds of clinical practice guidelines, there are still many
conditions for which there is insufficient evidence to use as a basis for judging treatment
appropriateness. In these situations, physicians have considerable latitude in making treat
-
ment decisions. For this reason, variation in the services provided to patients with similar
conditions is still evident (Wennberg et al. 2005; Baicker, Buckles, and Chandra 2006).
In theory, healthcare purchasers, including the Centers for Medicare & Medicaid Services
(CMS), pay only for items and services that are reasonably necessary for the diagnosis and
treatment of an illness or injury. In situations where no practice guidelines exist, decisions
are based on the best available evidence and professional consensus (CMS 2008). CMS’s
legal authority to make coverage decisions stems from section 1862 of the Social Security
Act, which states: “No payment may be made...for any expenses incurred for items or
services...which are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness
or injury or to improve the function of a malformed body member” (U.S. Department of
Health and Human Services 2008).
CMS and other purchasers go through a rigorous process to decide whether services
are appropriate and should be reimbursed. Highmark Blue Cross Blue Shield (BCBS),
one of the largest BCBS plans in the country, has a thorough process for gathering infor
-
mation, assessing new technologies, and making coverage decisions. Highmark bases its
coverage decisions on a contractual definition that evaluates medical necessity according
to the following criteria (Hill, Hanson, and O’Connell 2000). The service must be
appropriate for symptoms, diagnosis, and treatment of a condition, illness, or
◆injury;
provided for diagnosis, direct care, or treatment;
◆in accordance with standards of good medical practice;
◆not primarily for the convenience of the member or member’s provider; and
◆the most appropriate supply or level of treatment that can be safely provided
◆to the member.
Purchasers and healthcare organizations also use clinical practice guidelines to
identify underuse. For instance, a good deal of evidence emphasizes the importance of
annual eye and foot examinations and HbA1c tests (tests that monitor blood sugar levels
)
for patients with diabetes (National Diabetes Education Program 2004). The 2007
Na
-
tional Healthcare Quality Report
published by AHRQ (2008b) revealed that from 2000
through 2005, approximately 50 percent of diabetic patients over age 40 received these
menerbitkan pedoman menangani diagnosis dan pengobatan nyeri pinggang. Penulis
pedoman ini mencegah dokter dari rutin memesan pencitraan dan diagnostik lainnya
tes untuk pasien dengan nyeri punggung nonspesifik rendah (Shekelle 2008).
Meskipun ada ratusan pedoman praktek klinis, masih banyak
kondisi yang ada cukup bukti untuk digunakan sebagai dasar untuk menilai pengobatan
kesesuaian. Dalam situasi ini, dokter memiliki lintang yang cukup besar dalam membuat
memperlakukan
-
ment keputusan. Untuk alasan ini, variasi dalam layanan yang diberikan kepada pasien dengan
sejenis
kondisi masih jelas (Wennberg et al 2005;. Baicker, gesper, dan Chandra 2006).
Secara teori, pembeli kesehatan, termasuk Centers for Medicare & Medicaid Services
(CMS), hanya membayar untuk item dan jasa yang cukup diperlukan untuk diagnosis dan
pengobatan penyakit atau cedera. Dalam situasi di mana tidak ada pedoman praktek ada,
keputusan
didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia dan konsensus profesional (CMS 2008). CMS
kewenangan hukum untuk membuat keputusan cakupan berasal dari bagian 1862 dari Jamsostek
Act, yang menyatakan: "Tidak ada pembayaran dapat dilakukan ... untuk setiap biaya yang
dikeluarkan untuk barang-barang atau
layanan ... yang tidak wajar dan perlu untuk diagnosis atau pengobatan penyakit
atau cedera atau untuk meningkatkan fungsi dari anggota tubuh cacat "(US Department of
Kesehatan dan Pelayanan Manusia 2008).
CMS dan pembeli lain melalui proses yang ketat untuk memutuskan apakah layanan
sesuai dan harus diganti. Highmark Blue Cross Blue Shield (BCBS),
salah satu rencana BCBS terbesar di negara ini, memiliki proses yang menyeluruh untuk
mengumpulkan infor
-
mation, menilai teknologi baru, dan membuat keputusan cakupan. Highmark mendasarkan nya
keputusan cakupan pada definisi kontrak yang mengevaluasi kebutuhan medis sesuai
dengan kriteria sebagai berikut (Hill, Hanson, dan O'Connell 2000). Layanan harus
sesuai untuk gejala, diagnosis, dan pengobatan kondisi, penyakit, atau
◆
cedera;
disediakan untuk diagnosis, perawatan langsung, atau pengobatan;
◆
sesuai dengan standar praktek medis yang baik;
◆
tidak terutama untuk kenyamanan anggota atau penyedia anggota ini; dan
◆
pasokan yang paling tepat atau tingkat pengobatan yang dapat dengan aman diberikan
◆
ke anggota.
Pembeli dan organisasi kesehatan juga menggunakan pedoman praktek klinis untuk
mengidentifikasi sedikit digunakan. Misalnya, banyak bukti menekankan pentingnya
mata dan kaki pemeriksaan tahunan dan tes HbA1c (tes yang memonitor kadar gula darah
)
untuk pasien dengan diabetes (Program Diabetes Pendidikan Nasional 2004). 2007
Na
-
nasional Kesehatan Kualitas Laporan
diterbitkan oleh AHRQ (2008b) mengungkapkan bahwa dari tahun 2000
melalui 2005, sekitar 50 persen pasien diabetes di atas usia 40 yang diterima tersebut
services. As this example illustrates, underuse
presents opportunities to improve the quality of
medical care.
Providers and purchasers are encouraging
consumers to become familiar with clinical prac
-
tice guideline recommendations and to consider
them when making health-related decisions. In
-
formed consumers can participate as partners in
their own healthcare and help reduce over- and
underuse of services.
9.3
U
tilization
M
a n a g e
M
e n t
F
U
n c t i o n s
UM involves the three basic quality management activities—measurement, assessment, and
improvement.
Utilization review
is the term typically used to describe the measurement
and assessment tasks, whereas UM is a broad term that encompasses all three activities.
All healthcare organizations are engaged in or affected by one or more of these UM
activities. Since the enactment of Medicare and Medicaid programs in the mid-1960s, hospitals
have been required to have an internal process for evaluating the necessity of services and re
-
ducing unnecessary services. Process requirements, although updated from those of the 1960s,
still exist in the Medicare Hospital Conditions of Participation. For Medicare and Medicaid
patients, hospitals are currently required to assess the medical necessity of admission to the in
-
stitution, duration of stay, and professional services furnished, including drugs and biologicals
(CMS, U.S. Department of Health and Human Services 2008a).
UM requirements are found in the CMS regulations for most organizations that
provide federally funded patient care. For instance, long-term care facilities are required to
evaluate each resident’s drug regimen to ensure that only necessary medications are being
administered. The regulations define an unnecessary drug as any drug used (CMS, U.S.
Department of Health and Human Services 2008b)
in excessive doses (including duplicate drug therapy), or
◆for excessive duration, or
◆without adequate monitoring, or
◆without adequate indications for its use, or
◆in the presence of adverse consequences that indicate the dose should be re
-
◆duced or discontinued, or
in any combination of these ways
jasa. Sebagai contoh ini menggambarkan, sedikit digunakan
menyajikan peluang untuk meningkatkan kualitas
perawatan medis.
Penyedia dan pembeli mendorong
konsumen untuk menjadi akrab dengan prac klinis
-
Praktisnya rekomendasi pedoman dan mempertimbangkan
mereka ketika membuat keputusan yang berhubungan dengan kesehatan. Di
-
konsumen terbentuk dapat berpartisipasi sebagai mitra dalam
kesehatan mereka sendiri dan membantu mengurangi kelebihan dan
sedikit digunakan layanan.
9.3
U
tilization
M
n g e
M
e n t
F
U
n c t i o n s
UM melibatkan tiga kegiatan pengukuran manajemen kualitas dasar, penilaian, dan
peningkatan.
Ulasan Pemanfaatan
adalah istilah yang biasanya digunakan untuk menggambarkan pengukuran
dan tugas penilaian, sedangkan UM adalah istilah yang luas yang mencakup semua tiga kegiatan.
Semua organisasi kesehatan yang terlibat dalam atau dipengaruhi oleh satu atau lebih dari ini
UM
kegiatan. Sejak diberlakukannya program Medicare dan Medicaid di pertengahan 1960-an,
rumah sakit
telah diminta untuk memiliki proses internal untuk mengevaluasi kebutuhan layanan dan re
-
ducing layanan yang tidak perlu. Proses persyaratan, meskipun diperbarui dari orang-orang dari
tahun 1960-an,
masih ada di Rumah Sakit Kondisi Medicare Penyertaan. Untuk Medicare dan Medicaid
pasien, rumah sakit saat ini diperlukan untuk menilai kebutuhan medis masuk ke dalam
-
stitution, durasi tinggal, dan profesional layanan kamar, termasuk obat-obatan dan biologi
(CMS, Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia 2008a).
Persyaratan UM ditemukan dalam peraturan CMS untuk sebagian besar organisasi yang
memberikan perawatan pasien yang didanai pemerintah federal. Misalnya, fasilitas perawatan
jangka panjang diperlukan untuk
mengevaluasi setiap warga rejimen obat untuk memastikan bahwa hanya obat yang diperlukan
sedang
diberikan. Peraturan mendefinisikan obat yang tidak perlu karena setiap obat yang digunakan
(CMS, AS
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan 2008b)
dalam dosis berlebihan (termasuk terapi obat duplikat), atau
◆
untuk durasi yang berlebihan, atau
◆
tanpa pemantauan yang memadai, atau
◆
tanpa indikasi yang memadai untuk digunakan, atau
◆
dengan adanya konsekuensi yang merugikan yang menunjukkan dosis harus kembali
-
◆
yang diinduksi atau dihentikan, atau
dalam kombinasi cara ini
Learning Point
Appropriate Services
*
The purpose of UM is to ensure patients receive only medically
necessary services at the least cost. Clinical practice guide
-
lines, research evidence, and professional consensus are used
to identify over- and underuse of healthcare services
belajar Titik
Layanan yang tepat
*
Tujuan dari UM adalah untuk memastikan pasien hanya menerima medis
jasa yang diperlukan dengan biaya sedikit. Panduan praktek klinis
-
baris, bukti penelitian, dan konsensus profesional digunakan
untuk mengidentifikasi kelebihan dan sedikit digunakan layanan kesehatan
Utilization review
Assessment
of
the
medical
necessity,
ef
-
ficiency,
and
appropri
-
ateness
of
healthcare
services
and
treatment
plans
on
a
prospective,
concurrent,
or
retro
-
spective
basis
ulasan pemanfaatan
penaksiran
dari
itu
medis
kebutuhan,
ef
-
ficiency,
dan
appropri
-
ateness
dari
kesehatan
jasa
dan
pengobatan
rencana
di
sebuah
calon,
bersamaan,
atau
retro
-
prospektif
dasar