OXYOLGIAI-SRGSSGI, HONVD- S KATASZTRFAORVOSTANI SZAKMAI KOLLGIUM DR. SVD LSZLELNK

1134 BUDAPEST, RBERT KROLY KRT. 44. TEL: 392-3860, FAX: 392-3850, E-MAIL: LASZLOSVED@FREEMAIL.HU

Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai irnyelve Slyos srlt elltsa Srgssgi Osztlyon Ksztette: Oxyolgia Srgssgi, Honvd- s Katasztrfaorvostani Szakmai Kollgium 1. Az irnyelv cme s tmja: Slyos srlt elltsa Srgssgi Osztlyon 2. Az irnyelv clja s clcsoportja: A slyos srlt intrahospitlis kezelsnek irnyelve, cljai. A srlt ellts biztonsgnak fokozsa. A felesleges betegutak elkerlse. A krhzi felvteltl a definitv ellt osztlyig trtn kivizsgls s kezels kivitelezsre ad szakmai tmutatt. Clcsoportok: Az irnyelv valamennyi orvosi szakterlet olyan gyakorl orvosok szmra rdott, akik munkjuk sorn slyos srlt egszsggyi elltsban vesznek rszt. Srgssgi-oxyolgus szakorvosok Aneszteziolgus, intenzv terpis szakorvosok Traumatolgus szakorvosok 3. Az irnyelv fejlesztsvel kapcsolatos informcik: Az oxyolgus-srgssgi szakorvos ltja el prehospitlisan ITLS elveknek megfelelen a slyos srltet Magyarorszgon az OMSZ szablyzata alapjn. A helyszni ellts sorn alkalmazza az aneszteziolgiai s intenzv terpis eljrsok szles skljt. Az egysges srgssgi lnc szellemben, a krhzban dolgoz oxyolgus-srgssgi szakorvostl elvrhat a slyos srlt elltsi protokolljnak ismerete. Az ATLS elveknek megfelelen szervezett ellts, javtja a srltek tllsi eslyeit. Ezltal egysges elvek szerint trtnik a beteg fogadsa, elltsa, s intrahospitlis transzportja. A slyos srlt elltsa multidiszciplinris feladat. Ezen bell kijelli a protokoll a srgssgi szakorvos feladatait, teendit. Jelenleg Magyarorszgon dnt tbbsgben aneszteziolgus, intenzv terpis szakorvosok ltjk el ezt a feladatot. A jvben azonban a srgssgi-oxyolgus szakorvosok kpzsvel, szakvizsgztatsval

megjelenik egy j szakember grda, akik ezen feladatot szintn elltjk. A mindennapi gyakorlatban a Traumatolgiai Osztly, az Aneszteziolgiai Osztly, illetve a Srgssgi Osztly osztlyvezet forvosai ksztik el a trauma team beosztst, s ekkor a teamben a szakmailag kompetensebb aneszteziolgus, vagy srgssgi szakorvos kerl kirsra. Az irnyelv szerkesztsben a 23/2006. (V.18.) EM-rendelet 1., 2., 3. szm mellklet tmutatst kvettk. Algoritmusnak kidolgozsa sorn szem eltt tartottuk az ITLS, s ATLS szakmai elveket, s a srgssgi lnc folyamatossgt. 3.1. Az irnyelv legfontosabb megllaptsai s szempontjai: A legfontosabb megllaptsok, ajnlsok, algoritmusok kiemelsvel j ttekinthetsg. A trauma team munkjban rsztvev tagok feladatainak elklntse: traumatolgus, srgssgi- oxyolgus szakorvos, aneszteziolgus-intenzv terpis szakorvos szintjn. A traumatolgus, aneszteziolgus, ill. srgssgi nvr munkja is kln kiemelst kap.

4. Dokumentci: A szakmai irnyelv rvnyessgi ideje: 2011. december 31. Fellvizsglat hatrideje: 2011. december 31. Felelse: A Magyar Oxyolgiai-Srgssgi, Honvd-Katasztrfa Orvostani Szakmai Kollgium mindenkori elnke, illetve az ltala megbzott szemly. A fellvizsglat alkalmval az addig eltelt idszak tapasztalatai, s j ismeretek rtkelse sorn nyert adatokat kiegsztsknt tervezzk megjelentetni. Jogi megfontolsok: az irnyelv a hazai s nemzetkzi bizonytk alap ajnlsokat vette figyelembe, nem szorosan vett protokoll. A beteg rdekben esetileg a kockzat s vrhat elny mrlegelse alapjn el lehet tle trni. Ebben az esetben az irnyelvben foglaltak ismeretben ktelez az eltrs szakmailag indokl dokumentci elvgzse. 4.1. Az irnyelv ksztsben, vlemnyezsben rszt vev szakrtk: Dr. Sveges Gbor Dr. Gbl Gbor Dr. Bernyi Tams Dr. Valent Mihly

4.2. Rvidtsek jegyzke: AIS Abbreviateted Injury Score ATLS Advenced Trauma Life Support

AVG Artris VrGz CV Centrlis Vna CVK - Centrlis Vna Kanl CRT krmgy revaszkularizcis id DPL Diagnosztikus Peritonealis Lavage EKG- Elektro KardioGrfia ETCO2 kilgzs vgi CO2 szintFAST - Focused AssessementSsonography inTtrauma

FiO2 belgzsi oxygen koncentrci GCS - Glasgow Coma Scale HD - HemoDialzis IBP Invazive Blood Pressure (invazv vrnyoms) IO - IntraOssealis ITLS International Trauma Life Support ISS - Injury Severity Score LMA Laryngealis Maszk NIBP NonInvaziv Blodd Pressure (Vrnyoms) NISS New Injury Severity Score OMSZ Orszgos MentSzolglat RTS Revised Trauma Score SBE Srgssgi Betegellt Egysg SpO2 Hgb oxygen szaturci

5. Az irnyelv lersa 5.1. sszefoglals: Az irnyelv tmutats ad az ITLS elltshoz csatlakoz ATLS szemllet slyos srlt elltshoz. Kiemeli a srgssgi lnc egysgt. Meghatrozza a trauma team tagjainak egyttmkdst. A srgssgi szakorvos helyt kijelli a team munkjban. Rszletezi a srlt tvtel sorn add tevkenysgeket, ttekintst ad annak szervezsrl, vgrehajtsrl. 5.2. Bevezets: A srls okozta mortalits 10% krl van, s vezet hallok az 5-44 ves korosztlyban. A magas korai hallozs 50%-a kvetkezik be helysznen, s 30%-a krhzi ellts els 24

rjban. 50%-ban kzponti idegrendszeri srls, 30-50%-ban kivrzs a korai hallozs oka. Tapasztalati adatok szerint a korai hallozs 48%-a cskkenthet lenne korai lgtbiztostssal, a mellkasi srlsek, s kls vrzsek korai elltsval, ill. a vrzses shock megfelel elltsval. A srlst kvet rkban a srlst kvet secunder krosodsok megelzse kiemelt feladat, gy a slyos srlteknl a hypotermia, az acidosis, s a vralvadsi zavar megfelel kezelse javtja a tlls eslyeit. A prehospitlisan az gynevezett platina 10 perccel szmolunk, ami a srlt llapotnak felmrsre, s a halaszthatatlan beavatkozsok megttelre alkalmas id. A srls idpontjban kezdd s a definitv mtti ellts megkezdsig terjed idintervallum az aranyra. Teht szksges a srlt legrvidebb idn belli intzetbe szlltsa. A srget szlltsi knyszer miatt a krhzi szakaszban gynevezett korrekcis knyszerrel tallkozunk. Jelen irnyelv a krhzi srlt ellts lpseit taglalja. A slyos srlt ellts sorn a klasszikus diagnosztika s terpia lpsei nem vlaszthatk el egymstl egyrtelmen. Az els diagnosztikai tjkozd vizsglatok sorn terpis lpsek megttele szksges, melyek elvgzst kveten folytathat csak a diagnosztika. A kivizsglsi stratgia kt egymstl jl elklnthet rszbl ll, melyet kveten kiegszt kpalkot diagnosztikra van szksg az operatv teendk megtlse vgett. A srlt kezelst haladktalanul, mr az els fzis vizsglat ideje alatt meg kell kezdetni. Ez a multidiszciplinris szemllet biztostja a krkp progresszijnak megelzst. A slyos srlt elltsa sorn az OMSZ az ITLS szemlletben ltja el a beteget. Ez azt jelenti, hogy a korbban meghatrozottnak tartott hangslyozott a srget beavatkozsok szlltsi (intubci, volumenptls) valamelyike elmarad, mivel knyszer miatt

szksgszeren halasztott vlik. Az ITLS protokoll egyrtelmv teszi, hogy a platina 10 perc alatt csak a vitlis funkcikat biztost, legegyszerbben kivitelezhet beavatkozsokat kell elvgezni. Egyrtelm, hogy a srlt elltsnak folyamata sorn a korbbi beavatkozsok jrartkelsbl add korrekcis knyszerrel tallkozunk, vagyis a beavatkozsokat a srlt aktulis llapothoz kell igaztanunk. Az OMSZ elltsa sorn meghatrozott ITLS protokoll alapjn ltja el a beteget. Teht elfordulhat, hogy intenzv orvosi szempontbl teljesen korrekt elltssal vesszk t a beteget, s csak a diagnosztika elvgzse szksges. Msrszt lehet, hogy intubcis vagy vnabiztosts hinyban volumenptls nlkl vesszk t a beteget. Azonban az ITLS ismeretben ezek nem hibk, hanem az ITLS kvetkezetes vgrehajtsnak kvetkeztben kialakul srget szlltsi knyszerrel magyarzhat korrekcis helyzetek. Ezek ismerete kiemelt fontossg. 5.2.1. Korrekcis helyzetek:

Korrekcis helyzetnek tekinthetjk, ha a platina 10 perc betartsa miatt nem indult meg a megfelel volumenptls. A permisszv hypontensio alkalmazsa megengedett az ITLS gyakorlatban. Az eurpai ajnls hangslyozza, hogy a srls s a srgs sebszi vrzscsillapts kztti idt a minimlisra kell cskkenteni. Kritikus llapot srlt esetn ezrt a fjdalomcsillapts s a vgtagsrlsek megfelel rgztse sem helyszni beavatkozs. Ezrt ezeket a beavatkozsokat az intrahospitlis fzisban kell megtennnk, s ezt nem hibaknt kell rtkelnnk a beszllt mentegysg vonatkozsban, hanem az ITLS kvetkezetes vgrehajtsa miatt alakul gy. 6. Rszletes irnyelv a slyos srlt elltsra: 6.1. Az irnyelv alkalmazsi terlete: Srgssgi Osztlyok, Traumatolgiai Osztlyok, Aneszteziolgiai s Intenzv Osztlyok. 6.2. Feladat lersa: slyos srltek krhzi elltsnak egysges folyamata.

Multidiszciplinris egyttmkds rszletezse. Kiemelt jelentsg a shocktalantban trtn srlt ellts, majd ezt kveten a mtig trtn intrahospitlis transzport kivitelezse. Meghatrozza az egyttmkds rszleteit, a megfelel kompetencia szinteket orvosi, s nvri vonatkozsban. 6.3. Definci: A polytraumatizlt betegek elltsa taln napjaink egyik legnagyobb orvosi kihvsa, felkszlt teamet, j technikai, diagnosztikus s terpis htteret ignyel. A polytraumt tbbfle mdon definiljk, a legtbbet hasznlt meghatrozsok a kvetkezek: 6.3.1. Klnbz testtjakon ill. szervrendszerben olyan egyidejleg keletkez srlsek, amelyek kzl legalbb egy vagy ezek kombincija letveszly kialakulshoz vezet, azaz a srlsek kombincijnak kvetkeztben a beteg letveszlybe kerl. Ezt rdemes elklnteni az letveszlyes monosrls s valamilyen bagatellsrls kombincijbl add letveszlyes llapottl. Ezrt ltalban 2 testreg (has, mellkas, koponya, instabil gerincsrls, komplex medencesrls) ill. 1 reg s 2 csves csont (comb, felkar, lbszr) srlse esetn beszlnk polytraumrl [Vcsei s kollgi]. Nemzetkzileg elfogadott, hogy a polytraumatizci diagnzist score rendszerekkel

erstsk meg, ill. azok alapjn lltsuk fel. Az albbiakban srlt/beteg slyossgi mutatknt, fleg kimenet megtlsre is hasznlhat score rendszerek kerlnek felsorolsra. A polytraumatizci tnynek megllaptsra javasolt lenne az NISS hasznlata 6.3.2. AIS (Abbreviateted Injury Score) 7 testtjkot klnt el -1. fej, nyak, 2. arc, 3. mellkas, 4. has, medencei szervek, 5. vgtagok, medence, 6. kls srls, 7. csigolyk. Minden rszt 06-ig pontozunk, 1 knny srls, 2 kzepesen slyos, 3 slyos srls, 4 a tlls valszn, 5 a tlls bizonytalan, 6 lettel ssze nem egyeztethet srls. 6.3.3. NISS (New ISS) melyet Osler s munkatrsai 1997-ben alkottak meg, az ISS pontatlansgait orvosolja. Az ATLS ezen score rendszer szerint dolgozik. thatol srlsek esetn sokkal szenzitvebb. NISS rendszer is az AIS-re pt, de a hrom legslyosabb srls pontszmt emeli ngyzetre, fggetlenl az anatmiai tjktl, teht ha a slyos srlsek ugyan azon a testtjkon vannak, akkor az NISS magasabb lesz, mint az ISS. 6.3.4. ISS (Injury Severity Score). Ez egy anatmiai alap pontrendszer, ami szintn az Abbrevietated Injury Score (AIS) ra pt. Az rtkelsnl az anatmiai rgikbl a 3 legnagyobb pontszmot vlasztjuk ki, ngyzetre emeljk, majd sszeadjuk ket. Ha ez nagyobb, mint 25, akkor polytraumrl beszlnk. Sajnos a bagatell srlsekkel kombinldott letveszlyes monosrlsek itt is pontatlansgot okozhatnak. 6.3.5. Tovbbi score-k mg ezeken kvl: az RTS (Revised Trauma Score) mely a prehospitlis elltsban hasznland, , melylettani paramterekre tmaszkodik, s ez alapjn sorolja a srltet stabil (RTS 12), instabil (RTS 11-8) s in extremis (29 9-6 5-1 0

12 stabil srlt, 11-8 instabil, 7-0 in extremis

Shok klasszifikci

Class I Vrveszts (ml) Vrveszts (vrvolumen % -ban) Pulzusszm Vrnyoms Pulzusnyoms 30 enyhe anxietas 40

100-120 norml cskkent

120-140 cskkent cskkent

>140 cskkent cskkent

20-30 20-30 kzepes anxietas

30-35 5-15 beszklt tudat

>35 nem mrhet lethargia / bszklt tudat

Folyadkptls

krisztalloid

krisztalloid

krisztalloid s vrksztmny

krisztalloid s vrksztmny

Volumen vlaszkszsg (20 ml/tskg krisztalloid 2000 ml blus utn)

Vitlis paramterek Becslt vrveszts Tovbbi folyadkigny Vrksztmny igny Transzfzi Operativ stabilizci ignye Korai sebszi jelenlt ignye

Responder normalizldnak minimlis (1020%) kevs nem valszn / kevs csoportazonos / vlasztott lehetsges igen

Transient Responder tmenti javauls, de ismtelten vrnyoms ess s pulzuszm emelkeds kzepes s folyamatos (20-40 %) igen kzepes / sok csoportazonos valszn igen

Non-Responder vltozatlanul abnormalisak slyos (>40 %) igen azonnali O negativ nagyon valszn igen

GCS (Glasgow coma scale) E (szem) 6 5 4 3 2 1 Spontn Felszltsra Fjdalomra Nincs M (mozgs) Utastsokat kveti Fjdalmat lokalizl Fjdalmat elhrt Flexio Extensio Nincs Beszl Szavak rthetelen Hangok Nincs V (verblis)

5. mellklet prioritsi sorrendAz 5. mellklet bemutatja a rszletes fiziklis vizsglat utni elltsi s diagnosztikai prioritsi sorrendet.

Stabil / Instabil de kezelsre stabilizldik

Instabil / In extremis / Roml llapot

Polytrauma kontrasztos CT Kiegszt egyb vizsglatok

Knny srlsek esetn minimum vizsglat, polytrauma irnydg. esetn.

FAST UH, sz.sz. ismtelve (teljes gerinc) MRTG medence RTGStabilizci utn

Stabil srlt

OPUS

Vgtagi srlsekrl rntgen kpalkotk (minimum 1 irny)

6. mellklet minimum kpalkots A 6. mellklet az elvgzend diagnosztikus utakat mutatja be, szem eltt tartva a srlt vitlis paramtereinek alakulst. Mellkasi srlsek mtti indikcija ill. kezelsi irnyelvek: 1. mellkascsvn >1000ml vr 2. 2-4 rn t tbb mint 100ml/ h

3. folyamatos transzfzis igny + vrzs 4. aorta srls 5. bronchus, trachea srls - m.cs, j td intubci 6. nyelcs srls - bo. m.cs 7. mko. thatol mko m.cs 8. tdcont. korai llegeztets 9. llegeztets + elmozdult bordatrs m.cs Hasi srlsek mtti indikcija ill. kezelsi irnyelvek: : 1. penetrl trauma s non responder 2. + FAST/DPL s non responder 3. + FAST/DPL s transient responder 1. + 4. szabad hasi leveg 5. diaphragma ruptra 6. eviscerci 7. peritonoitis 8. stabil hemodin. + felletes penetrl sebfeltrs, 24h obs 9. stabil hemodin. + szolid szervsrls obs. 7. mellklet mtti ill. terpis javaslatok DPL = rostok, baktriumok, 500