A döntéshozatal folyamata a sürgősségi ellátásban, a minőség tükrében

Dr. Radnai Balázs

(PTE ETK)

1. A sürgősségi ellátás döntéseinek jellemzői

Az egészségügyi ellátórendszerre helytől és időponttól függetlenül jellemző a

rendelkezésre álló erőforrások abszolút vagy relatív szűkössége. Annak

érdekében, hogy ezen szűkös lehetőségek mind az egyén, mind a társadalom

számára a lehető legoptimálisabban hasznosulhassanak nem hagyhatóak

figyelmen kívül a társadalomtudományi (különösen a közgazdasági valamint a

döntéselméleti) szempontok sem.

1.1.A döntéshozatal támogatása: triage

Annak érdekében, hogy a társadalmi elvárások ne térítsék el ebben a helyzetben

a döntéshozót, a sürgősségi jellegű betegellátásban (oxyológia, sürgősségi

orvostan, honvéd- és katasztrófaorvostan, valamint részben az intenzív terápia)

kialakult a mai napig alkalmazott eljárás, a triage.

A triage szó eredete a francia gazdákhoz nyúlik vissza: az almát, szedését

követően, még piaci értékesítés előtt a fonnyadtság foka szerint válogatták. Ezt a

műveletet nevezték triage-nak (trier (fr)= válogatni, szortírozni).

A fogalmat és a mögötte megbúvó filozófiát Napoleon tábori sebésze

Dominique Jean LARREY (1766 – 1842) alkalmazta elsőként. A

katasztrófamedicinából a szemlélet fokozatosan szivárgott át a sürgősségi

ellátásba, míg mára az ott megszülető döntések legfőbb segítségévé vált.

A triage eljárás lényegében egy előszűrés, betegosztályozás, mely során gyors

állapotfelmérést követően nyilatkozni tud az azt végző arról, hogy a szűkösen

rendelkezésre álló erőforrás felhasználása indokolt-e, és amennyiben az, mikor

és milyen mértékben indokolt.

1

A triage folyamán tehát a szűkös erőforrásokat a magas prioritású

betegekhez allokáljuk, míg az alacsony prioritású illetve a reménytelen

kilátású betegektől megvonjuk azokat.

A triage a sürgősségi „diagnosztika” eszköze, mely nem is diagnosztika, inkább

a beteg állapotának felmérése, a prioritás valamint az ellátási igény szükséges

szintjének egyidejű meghatározásával.

A triage tevékenység outputja a betegellátás szükségességére illetve annak

időbeli végrehajtására vonatkozik.

1.2.Döntési helyzetek jellemzői

Az erőforrások optimalizálása céljából meghozandó döntések – a szakterület

sajátosságait figyelembe véve - általában:

a. Rövid időn belül, gyorsan meghozandóak.

b. Gyakran nem ismertek és nem megjósolhatóak a döntés következményei.

c. Esetenként rosszul strukturált problémák esetében hozandók meg.

d. Döntéselméletben és társadalomtudományban nem járatos döntéshozók

által születnek.

e. A döntés gazdasági, társadalmi és egyéni tényezői, továbbá a döntéshozó

társadalmi helyzete gyakran konfliktus(oka)t szül.

f. A döntéshozó (orvos, egészségügyi szakdolgozó) és a következmények

viselője (beteg) nem azonos személy.

Az egészségügyi ágazat sürgősségi ellátási szintjében a fent vázolt problémák

halmozottan jellemzőek, hiszen:

1. Az időtényező jelentősége nem hangsúlyozható túl

A sürgősségi ellátást igénylő kórképek zajlására jellemző, hogy az idő múlásával

egyre gyorsabb ütemben romlanak, vagyis rapidan progrediálnak. Ennek oka az

emberi szervezet fiziológiai védekező mechanizmusainak fokozatos

2

kimerülésében keresendő. A sürgősségi ellátás egyetlen (!) célja, hogy az

állapotromlás sebességét csökkentse.

A beavatkozások megkezdése döntéshez kötött, így elmondható, hogy a döntés

meghozatalának időpontja döntően befolyásolja a beavatkozás

megkezdhetőségének az időpontját, míg mindaddig a beteg állapota rohamosan

továbbromlik. Ennek következménye, hogy a hezitálás (a döntés elhúzódása)

idejének többszörösét veszti el az ellátó (és természetesen a beteg). A késve

megszülető döntés a késlekedés idejének többszörösével csökkenti ugyanis a

beteg túlélési idejét, így esélyét, míg a legkorábban meghozott döntés esetén áll

rendelkezésre a leghosszabb idő az állapotstabilizáló (állapotromlás sebességét

csökkentő) beavatkozásokra, vagyis „kétszer ad, aki gyorsan ad”, sőt, akár még

többször is. Végső soron „a legrosszabb döntés a nem döntés”.

2. A döntés (különösen a hibás) a beteg visszafordíthatatlan

egészségkárosodásához, esetleg halálához vezethet.

3. Nincs idő a tájékozódásra: nem csak a teljes informáltság hiányzik, de a

részleges tájékozottsággal sem rendelkezik az ellátó a döntéshozatalhoz.

1.3.Sürgősségi döntések

A sürgősségi ellátás során meghozandó tipikus kritikus döntések:

1. Az erőforrás allokáció optimalizálása céljából szükséges az igény szükségletté

szűkítése: Indokolt-e a sürgősségi ellátás adott szintjének igénybevétele?

A mai magyar egészségügyi kultúrában a – saját hibáján kívül - tájékozatlan

beteg kezdeményezi az ellátás igénybevételét (háziorvosi ügyeletet, mentőt hív,

beutaló nélkül felkeresi a területi kórház sürgősségi osztályát), ugyanakkor nem

feltétlenül indokolt az ellátás igénybevétele. Hazánkban is egyre inkább

meghonosodik az a tendencia, mely során az igénybevételt kezdeményező beteg

és a (valós) szükségletet kielégítő ellátó (orvos, szakdolgozó) közé - az Egyesült

3

Királyság területén jellemző GP (háziorvos) kapuőr funkciójához hasonlóan -

egy további szereplőt iktatnak be, aki az igénybevétel szükségességét hivatott

megállapítani. Ez a szereplő a sürgősségi ellátásban a segélyhívást fogadó

mentésirányító valamint a sürgősségi osztály triage-ápolója. Szerepük hasonló a

beutalót kiállító háziorvoshoz, aki csak indokolt esetben utalja betegét a

szakellátás bizonyos szakterületeire, a triage-ápoló (és a mentésirányító is) valós

szükséglet alapján szűri meg a telefonon vagy személyesen segítséget kérő

betegeket.

2. Az ellátás mértékének pontos meghatározása, hiszen maga az ellátás is időbe

telik, ez az idő pedig késlelteti a végleges ellátás időpontját (jellemzően

mentőellátás során felmerülő probléma): Ellátási vagy szállítási elsőbbséget

„élvez-e” a beteg?

3. Amennyiben indokolt az ellátás, arra mikor kerüljön sor, vagyis: Mi legyen az

ellátásra jelentkező betegek ellátási sorrendje?

Első megközelítésben e probléma jellemzően a gyógyintézetekben folyó

sürgősségi ellátás sajátosságának tűnhet, különösen az egyre szaporodó és

elhúzódó várólisták ismeretében, ugyanakkor ugyanezen probléma jelenik meg a

mentőellátás során is, amikor a segélyhívás során a rendelkezésre álló szabad

kapacitás helyszínre riasztásának sorrendjét határozzák meg a mentésirányítók, a

telefonon keresztül rendelkezésükre álló információk alapján.

1.4.Döntési helyzetek a sürgősségi ellátásban

A nemzetgazdaság korlátos teherbíró-képessége miatt szűkös mentési

erőforrásokkal (mentőegységek), a nemzetközi tendenciákhoz igazodóan,

hazánkban is a mentésirányítás gazdálkodik.

A mentésirányítás kommunikál elsőként telefonon a bejelentővel, aki gyakran

nem a döntés következményeit viselő beteg, így általában nincs is a

4

mentésirányító által meghozandó döntéshez szükséges és elégséges mennyiségű

és minőségű információ birtokában. Ez azért is jelent különösen nehézséget,

mivel az optimális erőforrás-allokáció érdekében ezen a döntési szinten

kell(ene), hogy megtörténjen az igények szükségletté szűkítése. Sajnálatos

módon, az egészségügyi műveltség alacsony szintje miatt gyakran akkor is

fennáll az előbbi probléma, ha a beteg és a bejelentő személye egybeesik.

A fenti okfejtésből látható, hogy az első kulcsfontosságú döntési helyzetben a

döntéshozó kifejezetten alulinformált.

A mentésirányító döntését bizonyos kulturális, társadalmi tényezők is

befolyásolják, hiszen az elmúlt évtizedek „örökségének” következményeként a

bejelentők és betegek gyakran nem fogadják el az alternatív megoldás

felkínálását (például: keresse fel háziorvosát, menjen el a szakrendelésre, stb.),

sőt gyakran még a tájékozódás jogalapját is megkérdőjelezik („ne

kérdezősködjön, hanem inkább küldje a mentőt!”) tekintettel arra a (tév)hitükre,

hogy ma Magyarországon minden állampolgárnak alanyi jogon jár a

mentőellátás. Ez az állítás természetesen megállja a helyét azzal a nem

elhanyagolható kiegészítéssel, hogy abban az esetben bizonyul csak igaznak,

amennyiben a felmerült igény valóban szükséglet is, ezt pedig épp a

mentésirányítás hivatott megítélni.

A mentésirányítónak - az információhiány miatt korlátozott racionalitás mellett -

az alábbi döntéseket kell, hogy meghozza:

1. Indokolt-e a mentőegység riasztása?

Ez a kérdés hivatott az igény-szükséglet konverzió megvalósítását elősegíteni. A

nemzetközi gyakorlatban (és reményeink szerint hamarosan hazánkban is)

döntéstámogató kérdezési algoritmusok állnak rendelkezésre, melyek a

szükséglet megállapításához elengedhetetlen kérdéseket tartalmazzák úgy, hogy

az egymást követő kérdésekre adott válaszok meghatározzák a következő

kérdést.

5

2. Amennyiben indokolt az ellátás, milyen szintű és fokozatú riasztás

rendelendő el?

Az előző pontban említett algoritmus szerinti kérdések pontos

megválaszolásával, a kérdéssor outputjaként a rendszer meghatározza a

szükséglet által indokolt ellátási (riasztási) szintet (ellátás melységét) és

fokozatot (ellátás időpontját).

Ilyen algoritmus nélkül csupán a kérdező (mentésirányító) tapasztalatára

hagyatkozhatunk, mely a szűkös rendelkezésre álló információkkal gyengítve

gyakran vezet téves helyzetfelismeréshez, így téves döntéshez.

3. Melyik megfelelő szintű egység riasztása a leghatékonyabb?

Ennek eldöntése korábban teljes mértékben ad hoc módon történt. A

mentésirányító által legközelebbinek vélt, megfelelő szintű mentőegység

riasztására került sor. E döntés alkalmával is megjelent tehát az

információhiány: a mentésirányítók nem rendelkeztek kellően pontos adatokkal

az elérhető és riasztható mentőegységek helyzetéről.

A nemzetközi gyakorlatban a mentőegységek helymeghatározására is képes

logisztikai informatikai alkalmazások működnek, melyek biztosítják a valóban

legközelebbi bevethető erőforrás riasztását, ezáltal az üzemgazdasági

szempontból is leghatékonyabb erőforrás allokációt. Hazánkban e

térinformatikai rendszer bevezetésére a közelmúltban megkezdődött.

Összefoglalva megállapítható, hogy a mentésirányító mind a beteg, mind a

rendelkezésre álló erőforrás állapotának illetve helyzetének tekintetében

dominánsan alulinformált. E helyzetben a meghozandó döntések alkalmával

gyakran él azzal a lehetőséggel, melyben az elérni kívánt célállapot jelen

állapothoz történő közelítésével kívánja megoldani (sőt, inkább megszüntetni)

6

az igények és a rendelkezésre álló erőforrás között fennálló diszkrepancia által

eredményezett problémát.

Ebben a helyzetben a választott megoldása tehát: a döntés meghozatalához

elegendőnél kevesebb információ birtokában figyelmen kívül hagyja az abszolút

vagy relatív erőforrás hiány problémáját, és - a beteg igényét szükségletnek

fogadva el - mentőegységet küld a helyszínre. Ezt a folyamatot nevezzük

mentési túlbiztosításnak. E tényező elfogadásával mentesítjük a mentésirányítót

a fatális következményeket is eredményezhető nem megalapozott döntések

meghozatala alól annak érdekében, hogy ezzel a beteg életesélyeit ne rontsa.

1.5.Döntés a helyszínen

Amennyiben a döntési lánc előző szereplője (mentésirányító) kielégítő döntést

hozott, a helyszíni ellátó joggal indul ki abból a feltevésből, hogy a betegnek -

gyógyulása érdekében - szüksége van a ténykedésére.

A kiérkező mentőerő a környezeti tényezők alapján kétféle döntési szinttel

találkozhat:

1. A helyszínen csak annyi beteg található (általában egy), amennyinek az

ellátásához kellő emberi és infrastrukturális erőforrással rendelkezik. Ekkor az

ellátás mértékét és az időráfordítást kell, hogy mérlegelje, vagyis operatív

döntéseket hoz.

2. A helyszínen a rendelkezésre álló erőforrásokat meghaladó számú vagy

súlyosságú beteg(ek) található(ak), további pótlólagos erőforrás bevonása pedig

időbe telik, hiszen oda kell érnie a helyszínre. Ilyenkor a fentieken túl a

betegellátás lehetőségeit (saját kompetenciájának ismeretében) és sorrendjét is

meg kell határoznia. Ekkor taktikai döntéshozatalra (is) kényszerül.

7

A fentiek értelmében első teendőnk annak megítélése, hogy kompetenciánk

illetve a rendelkezésünkre álló erőforrások elégségesek-e a helyszínen fellelhető

beteg(ek) ellátásához.

Az aránytalanság ténye általában kényszerítő nyilvánosságként kerül

felismerésre, ugyanakkor előállhat olyan helyzet, melyben a jelen állapot téves

észlelése és/vagy értékelése nehezíti a probléma beazonosítását. A betegek

abszolút száma nem képezi le valóságosan az ellátásuk erőforrásigényét. Egy

háromfős mentőegység könnyen el tud látni akár négy-öt könnyű sérültet,

ugyanakkor elképzelhető az is, hogy egy beteg ellátása is meghaladja

kompetenciáját. Ezen döntésnél tehát elengedhetetlen az ahhoz minimális

szükséges, de egyben elégséges információ begyűjtése. Erre szolgál segítségül a

triage elv, mely a szükséges információmennyiséget hivatott csökkenteni, a

megszerzett információk rendszerezésének segítése mellett. Az első helyszíni

döntést tehát a triage elv az információrendszerezésen keresztül képes

támogatni.

Általánosságban elmondható, hogy a helyszíni ellátást a triage elv

felhasználásával megkönnyíteni képes döntéstámogató „rendszer” nem az

információtúlterheltség feloldására, hanem a rendelkezésre álló viszonylag

kevés információ gyorsan történő felhasználása céljából (tehát inkább csak

relatív információtúlterheltségről lehet beszélni) szükséges. Ennek

következtében ezen „rendszernek” egyszerűnek, könnyebben alkalmazhatónak

kell lennie: gyakorlatilag könnyen elsajátítható algoritmusokból kell, hogy

álljon.

1.5.1.Operatív döntési helyzetek a helyszínen

Tisztán operatív döntési helyzetben az ellátó által meghozandó döntések rendre

a következők:

8

1. Szükséges-e beavatkozás elvégzése a kockázatosabbnak minősíthető

helyszínen, vagy elégséges azt biztonságosabb gyógyintézeti körülmények

között elvégezni (vagyis: ellátási prioritást élvez-e a beteg a szállítási

prioritással szemben)?

A helyszíni ellátás a szövődmények tekintetében mindenképpen és

szükségszerűen kockázatosabb a kórházi beavatkozásoknál. Ennek megfelelően

a helyszínen csak a beteg állapotának stabilizálásához mindenképpen szükséges,

a kórházba jutáshoz, majd végleges ellátás megteremtéséhez elégséges

beavatkozások elvégzése tekinthető szakszerűnek.

A társadalmi elvárások („csináljanak már valamit”, „a Vészhelyzetben sokkal

többet tesznek meg a betegért”, stb.), esetenként a döntéshozó saját

képességeinek túlértékelését magában hordozó túlzott bizonyosság heurisztikája

(„még ezt az infúziót bekötöm”, „meg tudom ezt oldani én is, nem kell ehhez a

kórház”, stb.) gyakran vezet a kockázatelemzés elmulasztásához, esetleg

szándékos mellőzéséhez. Ennek következtében a beteg életesélyeinek

javításához nem szükséges beavatkozások késleltetik a gyógyintézetbe jutást,

feleslegesen kockáztatva ezáltal a beteg életesélyeit. E ténykedést nevezzük

polipragmáziának.

A helyszíni ellátás során az a célunk, hogy a betegnek – állapotának

stabilizálásával – megadjuk az esélyt a kórházi végleges ellátásnak. Gyakran

helytelen a helyszíni célállapot kijelölése, vagyis tévesen a beteg

meggyógyításának szándéka jelenik meg kívánatos állapotként. Amennyiben az

ellátási döntésláncolat már a legelső pontban (probléma beazonosítása) hibás

alapokon nyugszik, téves lesz a problémamegoldás folyamata is. Amennyiben

ezt a hibásan felállított célállapotot kívánnánk elérni – néhány kivételtől

eltekintve – a beteg életesélyeinek kockáztatásával (vagyis hazardírozva) túlzott,

szükségtelen, időigényes és kevés sikerrel kecsegtető beavatkozásba kezdenénk,

melynek végeredménye a beteg halála is lehet. Ebben az esetben elmarad tehát a

9

kockázatkezelés és elemzés első lépése, vagyis a kockázat azonosítása, így nem

kerül sor az elemzésére sem.

2. Meghaladja-e a szükséges beavatkozás a kompetenciámat?

Ennek eldöntése a gyakorlatban nem jelent(het) nehézséget, mivel a jogrend és a

munkáltató pontosan tudatja a munkavállalókkal – így a kivonuló

mentődolgozókkal is – a kompetenciáikat. Hibás döntés meghozatala itt az

előbbiek alapján csak szándékosan (például a túlzott bizonyosság esetén a saját

ítélet helyességében) lehetséges.

3. Szükséges-e a beteg kórházba szállítás, vagy esetleg otthonában hagyható?

Az ellátást követően a beteg állapotának érdemi javulása felveti a kérdést a

betegben és ellátóban egyaránt: Vajon indokolt-e a kórházi elhelyezés? E kérdés

megválaszolásához jelentős tapasztalat szükséges, a beteg otthonában hagyása

jelentős kockázatokat rejt magában. Csak abban az esetben javasolt, ha

tapasztalt, nagy tudással rendelkező ellátó tud kellő körültekintéssel döntést

hozni a kérdésben.

Az operatív döntések esetében tehát a megfelelő időpontban kell az optimális

döntést meghozni úgy, hogy az pontosan definiált célállapot elérését segítse elő.

1.5.2. Taktikai döntési helyzetek a helyszínen – a „klasszikus” triage

Az előzőek alapján amennyiben valós aránytalanságot tapasztalunk a

rendelkezésre álló erőforrás, és az ellátási szükségletet megtestesítő betegek

száma között, a fennálló szűkős erőforrás allokációjának problémakörével

szembesülve taktikai döntéshozatalra kényszerülünk. Ennek eredményeként

egyes betegeket az ellátásból kizárva tudatosan magukra hagyunk, különösen

abban az esetben, ha állapotuk olyan súlyos, hogy a beavatkozások sikerére az

esély minimális vagy legalábbis nagyon csekély. Éppen azok a betegek

maradnak tehát ellátatlanul, akikért – kellő mértékben rendelkezésre álló szabad

10

erőforrások esetén - a legelhivatottabb küzdelmet folytatva a legtöbbet vagyunk

képesek megtenni. Ez a szentimentálisnak tűnő megközelítés nem az ellátók

heroikus küzdelmét hivatott szemléltetni, sokkal inkább a helyzet etikai és

társadalmi nehézségeire, az ellátó frusztráltságára kívánja felhívni a figyelmet.

A triage formalizált logikája a következő: a súlyos állapotú betegek beavatkozási

igénye rendkívül magas, az ellátókat nagyobb számban és hosszú időre köti le

úgy, hogy a beavatkozások sikerére csekély, de inkább minimális az esély. Ez

alatt az idő alatt több beteg marad ellátatlanul, sőt a progrediáló kórképek miatt

többen kerülhetnek hasonlóan súlyos helyzetbe. A végeredmény – teoretikusan

ugyan, de - az is lehet, hogy a további segítség megérkezéséig valamennyi

betegünket elveszítjük.

Gyakoribb döntési hiba az, hogy kiérkezve a mentőegység azonnal (késlekedés

nélkül) megkezdi a legsúlyosabb beteg ellátását anélkül, hogy a többiek

számáról, állapotáról, a további szükséges mentőerő mennyiségi és minőségi

igényéről tájékozódna, és segítséget kérne. Ennek elmaradásával ugyanakkor

jelentősen meghosszabbíthatjuk a betegek ellátáshoz jutásának idejét. E hibához

leginkább paradigmák, etikai dogmák, mélyen rögzült társadalmi elvárások

vezetnek. Ha belegondolunk, hogy saját rokonunk haldoklik számos sérült

társaságában, ki nem kezdené ekkor az ellátást a hozzá közelálló megmentésével

még akkor is, ha ez a ténykedés több másik, ugyanakkor számára ismeretlen

ember halálához vezetne? De mi lenne akkor, ha a hozzátartozónk nem a

legsúlyosabb beteg lenne, hanem a kevésbé súlyosabb sérültek között hiába

várna az ellátásra, mígnem emiatt életét vesztené? Továbbmenve: mit tennénk

akkor, ha mi lennénk a helyszínen legsúlyosabb sérült, tiltakoznánk-e (már

amennyiben állapotunk lehetővé tenné) az ellátás ellen annak érdekében, hogy

több embertársunk maradjon életben?

A frusztrációt fokozza az a tény, hogy pontosan tudjuk, mit kéne tenni, a

szükséges beavatkozás lépéseit, technikáját pontosan ismerjük, sőt más

11

körülményben késlekedés nélkül meg is tesszük, ebben a helyzetben pedig a

többi rászoruló érdekében nem tehetjük meg.

A klasszikus triage folyamata ellentmond az igazságosságelmélet

differenciaelvének, ugyanis a legnagyobb előnyt nem a leghátrányosabb

helyzetben lévőknek juttatjuk.

A triage során célunk az erőforrások optimális allokációja. Az optimális döntés

meghozatalához azonban szükséges

• az összes lehetséges cselekvési sor ismerete,

• az egyes cselekvések eredményeinek ismerete,

• ismerni az eredmények preferencia-sorrendjét.

Miután a fent vázolt helyzetben az utolsó feltétel kivételével az alapvetések nem

teljesülnek, kénytelenek vagyunk a bizonytalanságok csökkentése érdekében

azokra az eredményekre fókuszálni, melyek kvantitatív formában kifejezhetőek

(adminisztratív döntéselméleti modell), úgymint megmentett betegek száma,

egyes osztályokba sorolt sérültek megoszlása, stb. Az előbbiek szerint valójában

nem is optimalizálást végzünk, hanem csupán kielégítő döntést tudunk

korlátozott racionalitás mellett hozni. Döntésünk helyességének

alátámasztásakor, ugyanakkor gyakran érvelünk (köz)gazdasági

szempontrendszerrel: össztársadalmi szempontból hatékonyabb erőforrás

felhasználást valósítunk meg, melynek következtében több beteg életesélyét

vagyunk képesek ily módon növelni (vagyis az allokatív hatékonyságot

valósítjuk meg).

A helyes döntésekhez szükséges inputok:

• Szűkösek-e az erőforrások?

• Mekkora kapacitás (ellátási és elszállítási) áll rendelkezésre?

• Rendelkezésre áll-e elegendő fogadókapacitás (kórházi hely)?

• Milyen az egyes betegek ellátási igénye?

12

A fenti inputok ismerete nélkül nincs olyan algoritmus, melynek segítségével a

kielégítő erőforrás elosztásról gondoskodhatnánk. E tényező is gyakran elkerüli

az érintett döntéshozók figyelmét.

A folyamatábra outputjainak számbavételekor látható, hogy a valószínűsíthetően

sikertelen beavatkozásokat nem végezzük el (persze ennek megítélése

szubjektív), e betegek a IV., várakozó kategóriába kerülnek és ellátatlanul

maradnak mindaddig, amíg megfelelő számú és összetételű mentőerő nem

érkezik a helyszínre, ha érkezik egyáltalán. A döntés e pontja szubjektív tehát,

jelentősen a tapasztalatra és a tudásra épít. Az algoritmus mentén végzett triage

nem pótolhatja ennek következtében az embert, nem mentes a valódi

döntésektől és kockázatoktól. Ezt az állítást támasztja alá az a korábban említett

tény is, miszerint a pontos helyzetfelismerés (valós aránytalanság felmérése,

csak az aránytalanság mértékéig történő erőforrás megtakarítás) és

helyzetértékelés (vagyis a jelen és a célállapot pontos meghatározása)

elengedhetetlen feltétele a legkevesebb veszteséggel járó (és nem a legnagyobb

nyereséget eredményező) megoldás megtalálásához.

1.6. Döntés a gyógyintézetben

A sürgősségi osztályokon folyó triage több szempontból eltér a klasszikus triage

tevékenységétől:

• Az erőforrások szűkössége inkább relatív tényező: átmenetileg (akár

erőforrás kórházon belüli átvezénylésével) viszonylag gyorsan

megszüntethető.

• Ebből is következően inkább operatív tevékenység, mintsem taktikai.

• Több objektíven mérhető adat áll rendelkezésre a döntés során, így jobban

ismertek az inputok és az eredmények.

• Az előbbi következtében az optimálishoz közelebb eső megoldásra nyílik

lehetőség.

13

• A szorosabb megfigyelési (obszervációs) lehetőség nagyban csökkenti a

kockázatokat, legalábbis ezt vélelmezi az ellátó a döntés meghozatalakor,

habár ez adott esetben csupán heurisztikának tekinthető.

• A sürgősségi ellátásban gyakorlatilag nem marad ellátatlanul beteg (csak

győzze kivárni azt).

• A döntés kollektív meghozatalára, konzultációra is nyílik lehetőség.

A fentiek következtében a sürgősségi osztályos triage algoritmus outputjai

egzaktabbak: az egyes fokozatoknál az első szakorvosi vizsgálat legkésőbbi

időpontja is meghatározott.

Ennek során figyelembe kell venni azt a felismerést, hogy a betegellátást az

ellátó egység fogadóképessége is befolyásolja. Bármilyen jól és pontosan folyik

is a triage, amennyiben az ellátott betegek elhelyezése (például a sok vagy

hosszadalmas diagnosztikus munkát igénylő esetekben) nem tart lépést a

beérkezés sebességével, könnyen az osztály működési képtelenségéhez vezethet.

Ezen tény felismerése miatt módosították a struktúrát úgy, hogy nem súlyos

állapotú, ugyanakkor nagy diagnosztikus igényű betegek előbb kerülhessenek az

első vizsgálatra (a korábbi 4-es helyett 2-es vagy 3-as szint), így hamarabb

kezdődhessen meg a diagnosztikus munka is. Ezzel a minimális utólagos

információbővítéssel lényegesen hatékonyabbá válhatott a sürgősségi osztályos

betegosztályozó tevékenység.

1.7. Összefoglalás

A francia gazdáktól, majd a katasztrófa-orvostanból (tábori sebészet) átvett

triage elv alapja szűkös erőforrások optimálishoz közeli kielégítő allokációjának

támogatása érdekében a betegek osztályozása ellátási sorrendjük, igényük,

túlélési esélyeik alapján. A triage következtében a legsúlyosabb, legkisebb

túlélési eséllyel rendelkező betegeket kizárjuk az erőforrások hasznosításából,

mindezt annak ismeretében, hogy ezzel potenciálisan halálukat idézzük elő.

14

A triage elv alkalmazásával, kompromisszumként megvalósítható a legkisebb

veszteséggel járó (és nem a legnagyobb nyereséget eredményező) megoldás

azonosítása. A triage a döntés információigényét csökkenti, a rendelkezésre álló

információk strukturálásával fejti ki döntéstámogató szerepét.

A triage folyamat algoritmizálásával kivédhetőek bizonyos heurisztikák

érvényesülései, így segítve a döntés objektivitását.

A triage helyes elvégzésének alapfeltétele az inputok pontos ismerete, mely

feltételezi a jelen és a célállapot pontos beazonosítását és észlelését.

Amennyiben hibás a jelen állapot értékelése (például nincs valós aránytalanság

vagy olyan fokú, mint amilyennek a vizsgáló megítéli), vagy helytelen a

célállapot kitűzése (például a beteg meggyógyítására törekszünk az

állapotstabilizálás helyett) a triage vezette döntés nem lesz kielégítő.

A triage elv etikai, társadalmi, szociokulturális konfliktusokat eredményez,

esetenként paradigmákba és dogmákba ütközik. Ezt a tényezőt nem szabad

figyelmen kívül hagyni, mivel jelentősen megnehezíti, nemegyszer gátolja

alkalmazását.

Noha a telefonos, helyszíni (operatív és klasszikus taktikai) valamint a

sürgősségi osztályos triage alapvetései némileg különbözőek, generálisan

megállapítható, hogy a sürgősségi ellátás allokációs problémáinak megoldását

hatékonyan képes támogatni.

Végezetül meg kell jegyezni, hogy a triage nem betegellátási protokoll, abban

betegellátási lépések nem találhatóak. Nem jelentéktelen szerepe a sürgősségi

körülmények között, szűkös információk birtokában, gyorsan meghozandó

döntések támogatásában merül ki.

2. Betegelégedettségi elemzés – Porter féle értéklánc modell

A sürgősségi egészségügyi ellátás elemzésére alkalmas értéklánc nem csupán az

egészségügy többi szereplőjétől tér el jelentősen, hanem az egyes tényezők

hangsúlyossága tekintetében önmaga is heterogén képet.

15

A betegek igényei, ennek következtében elvárásai is más jellegűek ezen ellátási

formával szemben, így természetes, hogy elégedettségüket más értékeknek

történő megfelelés esetén érhetik el az ellátásban résztvevők. Az eltérő tartalmú

elsődleges tevékenységek a betegelégedettség elérése érdekében természetesen

más támogató tevékenységeket igényelnek.

Egy, a fenti szempontokat figyelembe vevő lehetséges modellt vázol fel a

következő fejezet.

A lehetséges modell

A sürgősségi ellátás egy lehetséges értéklánc-modellje. Saját javaslat.

16

Egészségtudatos-ság fejlesztése

Betegoktatás

Önképzés

Hozzáférhető-ség biztosítása

PrevencióMegelőző

tevékenység, szűrövizsgála-

tok, monitorozás

(korai felismerés)

KooperációA beteg bizal-mának meg-

nyerése, complience növelése,

együttműködés a gyógyításban résztvevőkkel

DiagnózisAnamnézis,

fizikális vizsgálatok,

eszközös vizsgálatok

menedzselése,leletek

értékelésekonzultáció

IntervencióTerápia

megtervezése, beteg

betanítása, kontroll

menedzselése, elérhetőség biztosítása

RehabilitációAz utókezelés, visszaillesz-kedés lehe-tőségeinek felkutatása, tájékoztatás,

pszichés vezetés

ObszervációSecunder pervenció, követés,

monitorozás

Igénybevétel oldali nyereség - A páciens által m

egélt érték

Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás, egészségesen tartás

Betegek oktatása, képzése, egészségfejlesztési programok szervezése

Rendszeres továbbképzések szervezése, részvétel tanfolyamokon, tréning

Betegellátási, ellátás-szervezési utak kialakítása, kapcsolattartás a támogató szolgáltatókkal

2.1. Támogató tevékenységek

2.1.1. Egészségtudatosság fejlesztése

Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás annak érdekében,

hogy a fogyasztót (még nem beteget) egészségesen tartsuk, növelve ezáltal az

életminőséget és csökkentve az ellátórendszer igénybevételét.

2.1.2. Betegoktatás

A fenti cél elérése céljából szükséges tevékenység a fogyasztó oktatása

(„betegoktatás”), képzése. Ugyancsak ehhez a tevékenységhez tartozik az

alapfokú segítségnyújtás készségének átadása, mely növelheti az egyén

magabiztosságát, önértékelését és hasznosságérzetét, nem elhanyagolható

módon a bajbajutott embereknek nyújtott hatékonyabb segítséggel azok

életesélyeit.

2.1.3. Önképzés

A legkorszerűbb, leghatékonyabb ellátás valamennyi igénybevevő részéről jogos

elvárás. Az ennek való megfelelés érdekében folyamatos önképzés, tanfolyami,

kongresszusi részvétel, a szakfolyóiratok folyamatos nyomon követése fontos

részeit képezik az önképzésnek, melynek célja a napi szinten korszerűen tartott

ismeretanyag megszerzése és alkalmazása.

2.1.4. Hozzáférhetőség biztosítása

A hatékony gyógyító-megelőző tevékenység elengedhetetlen tevékenysége a

betegutak kialakítása, szabályozása. Hiába tudja az ellátó, hogy milyen

vizsgálatra, beavatkozásra lenne szükség, ha nem tudja betegét a megfelelő

ellátóhelyre, illetve ellátási szintre irányítani.

2.1.5. Elsődleges tevékenységek

2.1.5.1. Prevenció

A megelőzés az értékteremtő tevékenységek közül tán a legjelentősebb. Az

egyén arra törekszik, hogy betegség okán az egészségügyi ellátórendszert ne

17

kelljen igénybe vennie. Az egészségügyi ellátórendszernek, különösen a

háziorvosi ellátásnak fel kell(ene), hogy vállalja azt a tevékenységet, mellyel a

potenciális betegek megtarthatják potenciális helyzetüket, vagyis nem válnak

betegekké. Ezen tevékenység megfelelő hatásfokú folytatásához a támogató

tevékenységek némelyike (egészségtudatosság fokozása, szűrővizsgálatok

elérhetőségének biztosítása) feltétlenül szükséges.

2.1.5.2. Kooperáció

Amennyiben a preventív tevékenység nem kellően hatékony, illetve egyéb

tényezők miatt beteggé válik az igénybevevő, a leggyorsabb és leghatékonyabb

kezelésének első lépése az együttműködés (complience) érdekében a megfelelő

kooperáció kialakítása. Ennek része a beteg bevonása a gyógyulás folyamatába,

döntések meghozatalába, mely csökkentheti a kontrollvesztés érzetét is. A

kooperáció nem pusztán a beteggel, hanem a gyógyításában résztvevő további

szereplőkkel (például ápoló, gyógytornász, konzulens orvos) is zavartalanul meg

kell, hogy valósuljon.

2.1.5.3. Diagnózis

Az együttműködés kialakítását követően a diagnosztikus tevékenység

következik. Az anamnézis (kórelőzmény) felvétele során a betegtől aktuális

állapotára vonatkozó kérdéseken túl életvitelére, szociális körülményeire is

vonatkozó kérdésekre várunk őszinte válaszokat. Nem megfelelő complience

esetén az anamnesztikus adatgyűjtés könnyen kudarcba fulladhat. A fizikális

vizsgálat sértheti a beteg szeméremérzetét, ezért is fontos az előző kooperációs

lépés maradéktalan teljesítése. Amennyiben további vizsgálatok szükségesek,

azok megszervezése is az ellátó felelőssége, akárcsak annak támogatása, hogy a

beteg valóban igénybe vehesse azt (például logisztika biztosítása). A vizsgálatok

elvégzése után a szintézis alkalmával a leletek értékelése történik, mely

tevékenység outputja a diagnózis.

18

2.1.5.4. Intervenció

A diagnózis ismeretében a terápia meghatározása következik. Ennek

megválasztása során maximálisan figyelembe kell venni a beteg egyéniségét,

igényeit. Hasonló lehet ez a tevékenység az iparban tapasztalható tömeges

testreszabás módszeréhez: az egyes terápiás elemek vevői igényeknek megfelelő

kombinációját kell választani annak érdekében, hogy a kezelés hatékonyságát

maximalizálni tudjuk.

Ezen túlmenően fontos a terápia pontos, érthető ismertetése és betanítása.

Gondoskodni kell a hatékonyság mérése céljából beiktatott kontrollvizsgálatok

biztosításáról.

2.1.5.5. Rehabilitáció

A betegellátási folyamat nem szabad(na), hogy véget érjen az aktuális panasz

vagy betegség megszűntével: magában kell(ene), hogy foglalja a beteg

megszokott életvitelébe történő teljes visszailleszkedésének elősegítését is. Ez a

lépés sajnálatos módon inkább csak fogyasztói igényként, és nem ellátói

gyakorlatként jelenik meg. Ez a lépés jellemzően a háziorvos kompetenciájába

tartozik, a sürgősségi ellátás többi szereplője nemigen használhatja.

2.1.5.6. Obszerváció

Az előzőekben említetett prevenciós folyamat mellett létezik egy

másodlagosnak nevezett megelőzési lépés is (secunder prevenció), mely az

ismételt megbetegedés megelőzését takarja. Ennek részeként – hasonlóan a

primer prevencióhoz – szűrővizsgálatokra és pszichés vezetésre kerül sor.

19

2.2. Az egyes sürgősségi ellátási szereplők értéklánc alapú elemzése

2.2.1. Mentőellátás

A mentés állami feladatát kizárólagos jelleggel az Országos Mentőszolgálat

végzi. Ebből is következik, hogy a gyakorlatilag monopolhelyzetben lévő

szolgálat első megközelítésben nem érzékeny a fogyasztói elvárásokra,

igényekre, inkább szolgáltatás- mintsem marketingorientált módon működik. A

mentés egy jól körülhatárolt szegmense azonban piaci körülmények között, a

fogyasztói elvárások által irányítottan realizálódik, ez pedig a rendezvények

egészségügyi biztosításának (úgynevezett mozgóőrség) piaca. Ezen a piacon

alternatív szolgáltatók is megjelenhetnek és meg is jelentek. Ezen körülmény

annyira nem kedvezett a monopol helyzethez hozzászokott, rugalmatlan állami

szolgáltatónak, hogy napjainkba gyakorlatilag ezt a tevékenységet –

megrendelés hiányában – nem is végzi.

Alaposabban megvizsgálva a mentési tevékenységet ugyanakkor látható, hogy a

bázisfinanszírozás (ellátott betegszámtól független fix gazdálkodási keret) nem

érzékeny az ellátott betegek számára valamint a betegellátás minőségére,

azonban az igénybevételek számának csökkentésével (a fajlagos költségek

emelkedésének következtében) kedvezőbb finanszírozási feltételek

teremthetőek. Ennek egyenes következménye, hogy az értéklánc támogató és

elsődleges tevékenységeinek fogyasztói igények szerinti folytatásával az

igénybevételi oldalon nyereség lenne elkönyvelhető.

2.2.1.1. Támogató tevékenységek

A támogató tevékenységek elsődleges célja a fogyasztói elvárások közül az

igénybevétel minimálisan szükséges szintre történő csökkentésének biztosítása.

Ez az elvárás egybeesik a szolgáltató érdekével, így ezen tevékenységek

kielégítő mértékű végzése elemi érdeknek lenne tekinthető.

Ennek ellenére azt tapasztalhatjuk, hogy az egészségtudatosság fejlesztéséből a

mentés szereplői csak csekély mértékben veszi ki részét, meghagyva illetve

20

átengedve azt bizonyos társadalmi szervezeteknek (például Magyar

Vöröskereszt). A betegoktatás esetében sincs ez másként, ennek döntően a

balesetek megelőzésére, az elsősegélynyújtás lépéseire kell kiterjednie. Azt is

tapasztalhatjuk, hogy nem csak ezen tevékenységek, hanem még a

mentőszolgálat kommunikációja sem kielégítő.

Az önképzés terén is tapasztalhatunk visszásságot: a gyakorlatilag orvosi

feladatokat ellátó mentőtisztek a szakdolgozóknak (ápolóknak) szervezett

képzéseken szerezhetnek kreditpontot, mely tanfolyamok sokkal inkább a

betegápolással, mintsem a betegellátással foglalkoznak.

A hozzáférhetőség biztosításának problémaköre hasonló a háziorvosoknál

tapasztalhatókhoz: a klinikusok nem értékelik kellő mértékben a mentődolgozók

szakértelmét, helyük az egészségügyi hierarchiában alulértékelt.

A betegek elhelyezése nem választás, döntés eredménye, abban a területi elv

érvényesül. Amennyiben a helyszíni ellátó a beteg kívánságát vagy érdekét szem

előtt tartva másik egészségügyi szolgáltatóhoz fordul, gyakran nem fogadják ott

a beteget, sőt hibaként állítva be a mentőorvos ezen a szándékát továbbküldik a

területi intézménybe. Ezen kellemetlen aktusok gátolják aztán az igénybevevő és

az ellátó szándékainak jövőbeli érvényesülését.

A fentiekből látható, hogy a támogató tevékenységek terén teljes mértékben

inszufficiens a szolgáltató működése.

2.2.1.2. Elsődleges tevékenységek

A prevenció a prehospitális sürgősségi ellátásban leginkább a

betegtájékoztatáson, kommunikáción keresztüli baleset-megelőzést kellene,

hogy jelentse. Ezen tevékenység elégtelenségéről illetve nem megfelelő

szolgáltatóhoz történő allokációjáról a korábbiakban már szóltam.

A szolgáltatókkal megvalósuló kooperáció nehézségeit már vizsgáltuk. A beteg

megnyerése mindenképpen meg kell, hogy történjen, ugyanakkor erre rendkívül

kevés idő áll rendelkezésre, így az ellátó tapasztalat, személyisége,

21

határozottsága kulcsfontosságú tényező az ez irányú fogyasztói igény kielégítése

során.

A diagnosztikus lehetőségek szűkösek, konzultációra csupán kórházi

körülmények között nyílik lehetőség. Az intervenció az állapotstabilizálásban

illetve a veszélyeztető állapot megállításában, kezelésében merül ki. Ezeket a

korlátozottságokat a betegek általában elfogadják.

Az elsődleges tevékenységek közül – jellegéből adódóan – a rehabilitáció nem

tartozik szorosan a mentés kompetenciájába, ugyanakkor beavatkozásaink során

figyelembe veendő igényről van szó (például cukorbeteg perifériás vénájába

adott kellően higított cukoroldat bevitelével csökkenthetőek az érszövődmények,

mely tényező támogatja a rehabilitációt). Sajnálatos tapasztalat, hogy ez a

leginkább orientációs tevékenység elkerüli a helyszíni ellátók figyelmét.

Az obszerváció leginkább a transzport közbeni monitorozást foglalja magában,

mellyel megelőzhetőek illetve időben észlelhetővé válnak a veszélyes szállítás

szövődményei.

2.2.2. Kórházi sürgősségi ellátás

A betegek a fekvőbeteg gyógyintézetek szolgáltatásait több módon, több okból

és különböző elvek alapján vehetik igénybe:

1. Területi elv alapján: Nem sürgős esetben, kivizsgálás vagy választott

időpontban (programozottan) bekövetkező beavatkozások alkalmával a

betegek a szolgáltatást lakóhelyük szerint, területi elv alapján vehetik

igénybe.

2. A szabad kapacitás terhére az intézmények fogadhatnak területen kívüli

beteget is, mely szolgáltatásért díjazást írhatnak elő. Ezen esetekben tehát

a kórház a piaci körülményeknek megfelelően fogyasztó-centrikus

magatartással bővítheti betegeinek számát.

3. Sürgős szükség esetén a területi elv nem a beteg lakóhelye szerint

érvényesül: a beteg ellátására a tartózkodási (feltalálási) helyhez

22

legközelebbi intézményben kell, hogy sor kerüljön. Amennyiben ilyen

esetekben a fogyasztó (beteg) döntésére hagyatkozna a helyszíni ellátó,

és ettől vezérelve távolabbi gyógyintézetbe juttatná, akár a beteg életét is

veszélyeztetheti. Sürgős szükség esetén tehát a fogyasztói döntésnek nem

lehet helye!

A fenti lehetőségek alapján azt gondolhatnánk, hogy sürgős szükség esetén

(életveszélyben) a szolgáltatás igénybevevője nem vesz részt a szolgáltató

kiválasztására irányuló döntésben, így a fogyasztói elégedettség elérése, a

sürgősségi szolgáltatás (ellátás) színvonala, körülményei indifferensek az

intézmény számára.

Ez az állítás azonban több okból sem fedi a valóságot:

1. A beteg ugyan a sürgősségi ellátás helyét nem választ(hat)ja meg,

ugyanakkor a későbbi kezeléseket végző intézményt igen. Amennyiben

elégedett a sürgősségi ellátás színvonalával, a későbbiekben (akár az

aktuális folytatása, akár egy későbbi kezelés esetében) az adott

intézményt fogja választani.

2. A sürgősségi osztályok a kórházak kapui: itt szerzik a betegek az első

benyomásaikat az intézményről. Amennyiben ezek pozitívak, hosszú

távon lesznek ügyfelei a kórháznak.

3. A sürgősségi ellátás esetén a beavatkozások lényegesen kockázatosabbak

az egyéb orvosi szakterülettel összehasonlítva, nem beszélve a kimenetel

(gyógyulás vagy halál) kétségességéről. Ebben a szituációban mind a

beteg, mind a hozzátartozók esetében számolni kell a kognitív

disszonancia jelenségével: „Biztos nem halt volna meg a rokonom, ha

másik intézménybe szállítják!”. Amennyiben ezt az érzést az ellátás

dinamizmusával, minőségével csökkenteni lehetséges, sok későbbi

kellemetlenséget (még ha csak alaptalan vádaskodásról is van szó) előzhet

meg az intézmény.

23

A fentiekből is látható az értéklánc elemzése illetve a fogyasztói igények

kielégítésének indokoltsága a kórházi sürgősségi ellátás esetében, melyre a

következőkben kerül sor.

2.2.2.1. Támogató tevékenységek

Az ellátás jellegzetességeiből kiindulva a támogató tevékenységek közül (a

prehospitális ellátásnál már elemzett egészségtudatosság fejlesztése,

betegoktatás tevékenységek azzal megegyező eredményén túl) az önképzés

továbbá a hozzáférhetőség biztosítása igényel részletesebb elemzést.

Az önképzés lehetőségei nagyfokú hasonlóságot mutatnak a prehospitális

ellátásban tapasztalhatóakkal a negatív tényezők tekintetében. Hangsúlyozni kell

ugyanakkor, hogy míg a helyszíni ellátásban dolgozók „magányos harcosok”,

addig a hospitális ellátás során, még a sürgősségi gyógyászatban is lehetőség

nyílik a specializálódásra. Ennek ismeretében még zavaróbb az a tény, hogy az

önképzés az esetek jelentős részében kreditpontok vadászatában merül ki, így az

elvárt pontszám teljesítésén túl, a betegek elégedettségének elérésében

hozzáadott értékkel nem rendelkezik.

Az elérhetőség biztosítása sem zökkenőmentes. Az eddig elemzett területeknél

(háziorvosi, prehospitális ellátás) több irányban realizálódó zavartalan kapcsolat

és kommunikáció szükséges e cél eléréséhez: egyrészt az osztályon valamint az

intézményen belüli belső kommunikációt és koordinációt másrészt más

intézményekkel (továbbszállított beteg esetén a fogadó intézmény, a

mentőszolgálat) irányába történő kommunikációt és organizációt igényel. Nem

meglepő, hogy ezen tevékenység mind emberi, mind infrastrukturális

erőforrások tekintetében fejlesztésre szorul.

Az elérhetőség biztosításánál mindenképpen meg kell említeni a sürgősségi

ellátás – legkiélezettebben a hospitális szakaszban – speciális ellátási

szempontját: a triage-elvet. Az ellátás ezen formájában, gyakorlatilag minden

időpontban az ellátást igénybevevők és azt nyújtók számában megmutatkozó

24

aránytalanság dominál: a betegek száma jelentősen meghaladja az ellátókét. Az

ellátás sorrendjének megállapításánál nem az érkezési sorrend, nem is a

konfliktusok intenzitása („ki kiabál a leghangosabban”) dominál, hanem a

betegek aktuális állapota, illetve állapotukban ellátás nélkül várhatóan

bekövetkező rosszabbodás. Ennek következtében gyakran lehet az az érzése az

ellátásra akár hosszasabban várakozó betegnek, hogy a hozzáférhetőség (nem

beszélve az időben történő hozzáférhetőségről) sérül. A beteggel történő

kommunikációra fordított figyelemmel ez az érzés az esetek jelentős

hányadában megelőzhető.

2.2.2.2. Elsődleges tevékenységek

A prevenciós tevékenység intenzitása és lehetőségei megegyeznek a

prehospitális elemzésben leírtakkal.

A támogató tevékenységeknél jelzett speciális ellátási elv (triage) megkívánja a

kooperáció hangsúlyos megvalósítását. Épp ez a fogyasztói igény eredményezte

azt az utóbbi időben meghonosodott triage elvet, melyben nem csak a korábban

említett súlyosbodási tényező, hanem a diagnosztikus tevékenység időigényé is

figyelembe veszik a sorrend megválasztásakor, vagyis a beteg lehetőleg ne

kényszerüljön úgy várakozni, hogy közben nem történik vele semmi. A

diagnosztikus lehetőségek ugyanis rendkívül szerteágazóak, így elhúzódó

tevékenységsorozatot is jelenthet. Folyamatosan érdemes vigyázni arra, hogy

felesleges, pusztán időrabló, a beteg gyógyulását nem segítő, inkább hátráltató

vizsgálatra lehetőség szerint ne kerüljön sor. Hasonló elvárások tapasztalhatók a

fogyasztók részéről, mint a háziorvosi ellátás elemzésénél tapasztaltak, így az

ellátói félreértések és hibák is hasonlatosak az ott tapasztalthoz.

Az intervencióra a lehető leghamarabb kell, hogy sor kerüljön, azt leginkább a

további állapotrosszabbodás megakadályozása kell, hogy indikálja. Ezen célok

eléréséhez feltétlenül szükséges a beteg complience-e, így a kooperációs

tevékenység kifogástalan voltát feltételezi.

25

A fogyasztói igények indukálták azt a folyamatot, mely során egyre több

sürgősségi osztályon nyílik fektető, megfigyelő részleg, melynek célja, hogy a

terápiára és a megfigyelésre ne a folyosón kerüljön sor. Az obszerváció a beteg

elfogadható igénye: addig ne engedjék haza, vagy ne küldjék tovább, míg az

nem tekinthető biztonságosnak. A folyamatok zajlását, a kezelés

eredményességét, sikerességét csak hosszabb-rövidebb megfigyelés alatt lehet

megtapasztalni.

A kórházi sürgősségi ellátásban tehát az obszerváció nem a secunder

prevencióként, hanem az aktuális állapot stabilitásának biztosítékául szolgál.

A betegek komplex szolgáltatást várnak, még közvetlen veszélyeztető állapotban

is. Amennyiben állapotuk stabillá válik a további kezelésről, gondozásról, sőt a

későbbi rehabilitációról is döntést, illetve gondoskodást várnak el. A sürgősségi

ellátásban a rehabilitálhatóság lehetőségét a beavatkozások megválasztása során

igyekeznek figyelembe venni.

2.3. Következtetések

Az előzőekben az értéklánc-modell segítségével részleteiben elemzett,

ugyanakkor az egészségügyi ellátás egységes szakaszát megtestesítő rendszer

működésének egészére jellemző következtetések segítségül szolgálhatnak

ahhoz, hogy azt a fogyasztói, vagyis igénybevevői elvárásokat hatékonyabban

kielégítő módon legyen képes a szolgáltató (állam, egészségbiztosító,

vállalkozó) biztosítani.

A támogató tevékenységek között szereplő egészségtudatosság kondicionálása

kulcsfontosságú az egészség megőrzése, vagyis a betegség megelőzése

szempontjából. Hatékony megvalósításával az ellátórendszer igénybevétele is

jelentős mértékben csökkenthető, vagyis csak lenne, hiszen amint a részletes

elemzésből kitűnik, a sürgősségi ellátás egyetlen szereplője sem kellően

elkötelezett vagy motivált e tevékenység tekintetében.

26

A betegek képzése nem szerepel kellő hangsúllyal sem a képzési rendszerben

(habár erre a közoktatásban jelenleg kísérletek folynak), sem az ellátói szinten.

Az egészségügyi dolgozóktól a szolgáltatás igénybevevői a folyamatos

önképzéssel megvalósuló magas szakmai színvonalon nyújtott ellátást várnak,

mely ezáltal jelentős értéknövelő tényező. A korábbiakban bemutatott helyzet

azonban nem kielégítő: helytelen motiváción alapuló, csupán minimálisan

hatékony képzési rendszer mellett ezen igénynek szinte lehetetlen megfelelni.

A hozzáférhetőség biztosítása több szempontból sem megfelelő. Az ellátást

igénybevevők csak nagyon ritkán élhetnek valódi választási lehetőséggel,

ezekben az esetekben is korlátozottan. A gyakran emlegetett szabad háziorvos-

választás is csak több tényező együttes bekövetkezte esetén van realitása. Az

igénybevétel alkalmával is a hozzáférhetőség korlátaival szembesülhet a páciens

(háziorvosi rendelőben nem tud úgy jelentkezni, hogy ne zavarjon, a

mentőellátás és a kórházi ellátás során a triage elv érvényesül). Ezek között az

objektív okok (például triage) mellett szubjektív, azaz a szolgáltató által

befolyásolható tényezők is megtalálhatók (a „Kopogással ne zavarják a

rendelést!” tábla egy mozdulattal eltávolítható lenne).

A hozzáférhetőség ellátási folyamat során történő biztosításának hatékonysága is

fokozható: a központi betegút-szabályozás helyett regionális vagy kistérségi

szinten megvalósuló, az ellátásban résztvevők valós együttműködésén alapuló

betegirányítási rendszer kiépítésével.

Az elsődleges tevékenységek többsége a fogyasztók elvárásának valamint nem

utolsó sorban a szakma szabályainak megfelelően zajlik. Mindemellett

felfigyelhetünk azokra a jelenségekre, melyek során az ellátó félreérti vagy

félreértelmezi a fogyasztói igényeket, melynek következtében az elvárással

éppen ellentétes tevékenységet kifejtve csökkenti a fogyasztói elégedettséget, az

ellátás hatékonyságát, a gyógyulás idejét (receptfelírás vizit nélkül, kórházba

utalás indok nélkül, felesleges vizsgálatok indikáció nélkül).

27

Az elsődleges tevékenységek elégtelenségei nagyrészt az időhiányra, a

túlterheltségre vezethetők vissza, ugyanakkor naivitás és súlyos hiba lenne azt

hinni, hogy az ellátók attitűdjétől független, csupán rajtuk kívülálló folyamatok

következményei.

A fogyasztói igények és elvárások alapján értékteremtő, az igénybevevők

számára értéktöbbletet nyújtó tevékenységeket rendszerbe foglaló értéklánc

alapú elemzés éppen azon folyamatokra segít rávilágítani, melyek - egyrészt

rendszerszintű, másrészt szolgáltató-szintű átalakítással javítva - növelni

képesek az igénybevevői elégedettséget, így végső eredményként javítja a

gyógyító tevékenység hatékonyságát ellátási és pénzügyi téren egyaránt.

Az elemzés alapján megfogalmazható javaslatok:

1. Tekintettel arra, hogy az egészségtudatosság fokozásával az egyéni

fogyasztói elvárások teljesítésén túl, az igénybevétel, így az ellátórendszer

terheltsége is jelentős mértékben csökkenthető (mely további

hatékonyságnövekedést eredményezhet), minden szempontból

indokoltnak látszik az egészségfejlesztés intenzitásának növelése,

megfelelő ellátási szintre történő terelése. Erre alkalmas eszköz lehet a

prevenció ezen formájának a finanszírozási rendszer átalakításával történő

ösztönzése.

2. Érdemes lenne a betegek, laikusok képzésének újragondolása, a

kompetenciák meghatározása, azok szakképzettséggel és ellátási szinttel

történő összhangba hozatala.

3. Mindenképp felülvizsgálandó a szakdolgozók kreditrendszerű önképzési

struktúrája annak érdekében, hogy a szakterülethez valamint a hatékony

betegellátáshoz leginkább szükséges ismeretek megszerzésére kerülhessen

sor keretében.

4. A hozzáférhetőség biztosításának leghatékonyabb eszköze az attitűdben

bekövetkező változás, mely azonban nem kényszeríthető ki. A területi

28

betegellátás- szervezés szerepének felértékelésétől azonban az ellátásban

résztvevők közötti kooperáció, a betegutak lerövidülése várható.

5. Az intervenció során a terápia meghatározásánál annak személyre

szabásával növelhető a beteg elégedettsége, complience-e, így javítható a

gyógyulás hatékonysága, csökkenthető annak költsége.

6. A rehabilitáció alkalmával kerül vissza a beteg a hétköznapi

élethelyzetébe, így annak megvalósulása alapvető elvárása. Indokolt lenne

a sürgősségi ellátás során is a rehabilitálhatóság szempontjainak, a

rehabilitáció lehetőségeinek figyelembe vétele.

Felhasznált irodalom

Gravelle, H., & Siciliani, L. (2008). Ramsey waits: Allocating public health service resources when there is rationing by waiting. Journal of Health Economics , 1143-1154.Heimerl-Wagner, P., & Köck, C. (1999). Az egészségügyi intézmények menedzsmentje. Budapest: Perfekt Kiadó.Iserson, K. V., & Moskop, J. C. (2007). Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Annals of Emergency Medicine , 275-281.Morton, A., & Bevan, G. (2008). What's in wait? Contrasting management science and economic perspectives on waiting for emergency care. Heath Policy, 85, 207-217.Moskop, J. C., & Iserson, K. V. (2007). Triage in Medicine, part II: Underlying Values and Principles. Annals of Emergency Medicine , 49, 282-287.Nestor, P. (2003). Baron Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency Primary Health Care , 3-4.Porter, M. E. (1996). What is strategy? Harvard Business Review, November–December, 61-78.Stiglitz, J. E. (2000). A kormányzati szektor gazdaságtana. (G. Mezei, Ford.) Budapest: KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft.

29