Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia

N Engl J Med, Vol. 346,N°8. February 21,2002 N.PICHON, DESC réanimation, Nice 2004

Cause fréquente de mort subite dans les pays développés

Taux de survie de 5% à 35%

Hypothermie

-

Anoxie cérébrale Morbi-mortalité

Méthode

Melbourne 1996-1999

Arrêt cardiaque par FV

Coma persistant après récupération d’une hémodynamique spontanée

Hypothermie x 12h

Normothermie

Les critères d’exclusion

Age < 18 ans et Age < 50 ans chez la femme

TAs < 90mmHg malgré Adrénaline

Autres causes de coma (TC, overdose et AVC )

Les traitements standards (1)

Ventilation VM (PaO2>100mmHg, PCO2=40mmHg)

Sédation : midazolam et vecuronium

PAM=90 à 100mmHg (+/- Adrénaline)

Les traitements standards (2)

Aspégic / Lidocaine (1mg/kg puis 2mg/min x 24h)

Dosage répété: -H3, H6, H12, H24: glycémie, lactate,

CPK-H12 et H24: NFP

IDM: thrombolyse + héparinothérapie

Hypothermie33°C x 12h

Normothermie37°C

Coma > 24h = VM x 72h

Pronostic incertain →trachéotomie

Retour à domicile

Rééducation Nursing continuDécès

Bon pronostic Mauvais pronostic

BIOLOGIE

Kaliémie H24:– 4,5 mmol/l dans le groupe hypothermie– 3,9 mmol/l dans le groupe normothermie

Glycémie– 16,2 mmol/l dans le groupe hypothermie– 10,5 mmol/ dans le groupe normothermie

CPK, Lactates: pas de différence

Analyse univariée

Age: pour chaque augmentation de 2 ans diminution du taux de bon pronostic de 9%

Délai FV-hémodynamique spontané: pour chaque 1min30, diminution du taux de bon pronostic de 14%

Pas de différence significative pour la prise en charge par un témoin

Discussion

Lésions cérébrales

Aug. glutamatelibération de

neuro-transmetteurs

Aug. CA extracellulaire

Radicaux libres

Enzymes de dégradation

hémodynamique

-Thiopental-Cortisone-Lidoflazine-Nimodipine

?

Physiopathologie

Hypothermie

Dim des besoins en 02

Dim des radicaux libres

Dim PIC

L’hypothermie accidentelle est associée à une sur-mortalité chez le patient polytraumatisé ou septique mais bénéfique en cas d’AVC ou de trauma crânien Morimoto « Crit Care MED » 1993, Clifton « N Engl J MED » 2001, Bernard « Crit Care MED » 1999

L’hypothermie à 33°C pendant les 12 premières heures améliore le pronostic avec une différence significative

Taux de CPK comparable: pas d’aggravation de l’atteinte myocardique

Kaliémie et glycémie augmentées: pas de retentissement clinique

Plaquettes et globules blancs diminués: pas de retentissement clinique

Limites

Pas de double aveugle Arrêt des thérapeutiques actives après

72H Randomisation extra-hospitalière selon

les jours (mais groupes comparables)

Conclusion

L’hypothermie améliore le pronostic neurologique des arrêts cardiaques extra-hospitaliers pas fibrillation ventriculaire

Nécessité d’études contrôlées, randomisées, en double-aveugle pour confirmer ces données et déterminer le durée optimale de l’hypothermie.

Deux ans plus tard...

Traitement des autres causes de coma (résultats peu encourageants chez l ’enfant)

Durée optimale: 12 heures pour FV 24 heures pour asphyxie

Technique de refroidissement (perfusion 30 ml/kg Ringer 4°+curarisation)