triennio di formazione 2017 bilanci di salute

www.apel-pediatri.org -www.ferrandoalberto.blogspot.it [email protected] 3388687583

Dott.AlbertoFerrandoProf.acontrattoinPediatriaambulatorialePEDIATRACoordinatoreGarantidell’InfanziaUNICEFPresidenteAss.pediatriExtraospedalieri liguri(APEL)-www.apel-pediatri.org-www.ferrandoalberto.blogspot.it-aferrand@fastwebnet.it-3388687583


- BILANCIDISALUTE- Pediatriaoggi- EBM- Relazioneconlafamiglia- Relazioneconilbambino- PatologieeFarmaci

"ciò che apprenderai oggi non è per sempre"


InquestositorelazioniebibliografiaematerialedaconsultareinLineeGuida


Bilanci di Salute visite filtro da erogare in tappe predefinite per:- controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale, - ricerca di fattori di rischio con particolare riguardo alla

individuazione precoce dei soggetti affetti da handicap neurosensoriali e psichici,

- esecuzione di eventuali screening e interventi di educazione sanitaria.

Sicodificaquindiquest’attivitàcomepeculiaredelPediatradifamiglia(??)neiconfrontidelbambinoassistito,ecomemodalitàperaffermarsiqualefigurainsostituibilenell’assistenzaalbambini.


Il Pediatra di famiglia, e il MMG, passa quindi da una “medicina di attesa”, volta ad affrontare le patologie che venivano portate alla sua attenzione, a una “medicina d’iniziativa”, volta invece alla prevenzione e all’intercettamento precoce delle problematiche sanitarie.


Daunamedicinasintomatologicaa unamedicinacentratasullapersona


Ruolo e uso del pediatra•Pediatria “passiva”(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della burocrazia)

•Pediatria “intercettiva”(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)

•PEDIATRIA SOCIALE


Obiettivi complementari del Progetto Salute Infanzia sono: – Rapporto di fiducia con la famiglia. – Monitoraggio delle varie tappe dello sviluppo integrato con l’attività assistenziale. – Sostegno al programma di profilassi attiva delle malattie infettive e di educazione alla salute su temi di volta in volta individuati come prioritari rispetto all’età dell’assistito. – Organizzazione e/ o il consolidamento del rapporto col distretto sociosanitario. – Acquisizione di competenze professionali specialistiche sulle diverse fasce di età. – Rinforzo della consapevolezza del proprio ruolo globale d’intervento, in quanto pediatra di fiducia, svolto sul bambino e sull’adolescente. – Acquisizione di consapevolezza nell’essere partecipe a un progetto di possibile valenza epidemiologica qualora siano fissati specifici obiettivi.


ilprocessodell’offertaattivadapartedelmedicodiun’attivitàpreventivasipuòsuddividereintrefasi:1. Individuazionedeisoggettipotenzialmentebersaglio

dell’attivitàe,senecessario,convocazioneattivadeglistessi.2. Esecuzionedell’attività.3. Verificadeirisultatiecomunicazionedeglistessial

committente,ovveroallastrutturapubblica.


Manovra di rianimazione cardio polmonare: insegnamento rivolto ai ragazziadolescentiL’Organizzazione Mondiale della Sanità sta sostenendo la dichiarazione “Kids SaveLives” (I ragazzi salvano le vite) predisposta e promossa da tutte le più importantiAssociazioni Scientifiche Europee e internazionali che si occupano di Rianimazionecardiopolmonare (European Patient Safety Foundation, European ResuscitationCouncil, International Liaison Committee on Resuscitation, World Federation ofSocieties of Anesthesiologists) (link su www.ircouncil.it – www.settimanaviva.it )Questa dichiarazione sottolinea l’importanza dell’ insegnamento di RianimazioneCardiopolmonare ai ragazzi in età scolastica in tutto il mondo.Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, una lezione di RCP indirizzata airagazzi dai 12 anni compiuti, aumenterebbe il tasso di sopravvivenza all’arrestocardiaco improvviso con ripercussioni significative alla salute globale.La morte cardiaca improvvisa è uno dei principali problemi della sanità mondiale.


Questo Progetto ha l’obiettivo di formare nelle manovre di rianimazionecardiopolmonare di base ai ragazzi di 12 anni iscritti negli elenchi di ciascun Pediatrapartecipante al Progetto, e proponendo loro un re-training dopo il compimento dei 13aa, tramite il manichino Little Junior Laerdal (o analoghi) già in possesso di moltipediatri della ASL3 genovese. I ragazzi vengono istruiti alla prova pratica su manichinosecondo quelli che vengono considerati i Livelli Accettabili di Performance: con questosi intende:- riconoscere una situazione critica- badare alla propria e all’altrui sicurezza- fare una telefonata corretta al 118- eseguire il massaggio cardiaco e la respirazione artificiale, senza errori tali daprovocare pericolo o danno per sé e per la vittima- se necessario, nell’attesa del 118, disostruire le vie aeree se c’è un’ostruzioneimprovvisa.


A questo link scaricabili: http://www.apel-pediatri.org/servizi-per-medici.html- Poster con la spiegazione della manovra antisoffocamento e il

BLS all bambino di età < 1 anno e per le età successive (4poster)

- Spiegazione della esecuzione della Manovra antisoffocamentoe del BLSD (2 files)


Non è semplice individuare modalità di costruzione dei Bilanci di Salute seguendo le regole EBM. Recentemente la Task Force dei Servizi Preventivi (USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force www.uspreventiveservicestaskforce.org/ about.htm ) dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP) nel 2012 e la stessa AAP nel 2014 hanno pubblicato una serie di interventi di prevenzione da applicare nelle varie epoche di vita.


http://epss.ahrq.gov/ePSS/GetResults.do?method=search&new=true


1) Aumentodellasopravvivenzadeineonatiprematuri(spessoconsequelecomplessealivelloorganicoe/oneuropsichico).

2) Aumentodellemalattiecronicheerare.3) Introduzionedinuovivaccinieriduzionedeitassidicoperturavaccinale.4) Aumentodeidisturbidell’apprendimento,comportamentoerelazione.5) Forteprevalenzadiobesitàinfantileecomparsasemprepiùprecocedelle

complicanzemetabolicheecardiovascolari.6) Incrementodeiflussimigratoriedellefamigliestraniere.7) Maggiorefragilitàgenitoriale.8) Aumentodelrischiosanitarioedisagiopsicosocialenegliadolescenti(stili

divita,depressione,malattiesessualmentetrasmesseecc.).9) Aumentodelricorsoimproprioaiservizisanitarid’urgenzae/odisecondo

livello.

FATTORIDACONSIDERARE


Mi ha appena telefonato la mamma di un mio pz di 16 anni (in ottima salute, un gigante di 80 kg..) il quale è tornato da una gita scolastica di 4 giorni PIENO DI TIC, DISTONIE, TREMORI.

Credo che non abbia chiuso occhio per 4 giorni (immagino nemmeno i suoi insegnanti..) ma ha ammesso di essere vissuto per 4 giorni a Red-bull (dice 6-8 lattine al giorno..).(poverino, dice che non gli hanno lasciato bere alcolici e non sapeva cos'altro bere..).

Qualcuno ha idea di cosa fare per "disintossicarlo"?

Io ho detto alla madre di dargli delle bastonate..: )


“Piu matti che malati”: questa è la realta della Pediatria di oggi e tutto sommato anche la parte piu rilevante (per quantita e credo anche per importanza) dello speciale di questo anno. Piu matti che malati, una realta pervasiva del nostro lavoro: della quale non possiamo, se non colpevolmente, rinunciare a prendere consapevolezza se vogliamo continuare a operare con lealta , a dare un senso logico e concreto al nostro agire professionale, adeguandolo ai problemi della Pediatria che cambia. Disagio mentale, malessere psico-sociale, casi così poco medici e così tanto... altro, ci mettono in crisi, sono forieri di frustrazione, ci fanno pensare di aver sba- gliato mestiere. La soluzione non puo essere che quella di affrontarli come parte inalienabile del nostro lavoro, magari imparando anche a trovare le parole da dire (alla famiglia) e a condividere la fatica (con i colleghi, ma non solo) di assumerne la responsabilita (di non delegare) e attuare le soluzioni.


Circa un quarto (ventitre percento appunto) dei bambini e adolescenti americani che afferiscono ai reparti di emergenza (Pronto Soccorso - PS) o si rivolgono ai pediatri delle cure primarie sottendono un disturbo psichiatrico di qualche rilevanza

Lancet (Making the most out of crisis: child and adolescentmental health in the emergency depar tment. 2016;388:935)


GIOVENTU’ BRUCIATA Giovanna Ferrara, Lorenzo CalligarisIRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste


Ferragosto 2017 Ore 20: appena arrivata Camilla, ragazzina di 15 anni con assunzione volontaria riferita di 30 compresse da 50 mg di lamotrigina. Camilla è nota per pregressi atti autolesionistici ed è seguita dal Servizio di NPI del nostro Istituto. Viene subito eseguita una lavanda gastrica con somministrazione di carbone vegetale, senza riscontro tuttavia di compresse nello stomaco. Come da indicazioni del Centro anti veleni avviamo uno stretto monitoraggio per il potenziale rischio di effetti collaterali da farmaco, quali l’insufficienza epatica acuta e la diatesi emorragica. Viene quindi posizionato un accesso venoso e avviato uno stretto monitoraggio dei PV con esecuzione degli esa-mi ematochimici ogni 6 ore. La ragazza viene ovviamente ricoverata in NPI e per tutta la notte è seguita attentamente.


Ore 24: arriva l’atteso ragazzo ubriaco con il 118. È proprio steso!!! Il Glasgow è 9, ma riferito in miglioramento dai sanitari del 118.

Non riesce a stare sveglio, risponde poco alla chiamata, un po’ meglio agli stimoli dolorosi, le pupille sono lievemente midriatiche, non ha segni di trauma. Reidratazione spinta con soluzione fisiologica (15-20 ml/kg/h). L’alcolemia è 2,1 g/l. Dopo un’ora di infusione inizia a risvegliarsi e vomita. Dopo 2 ore risponde a tono, dopo 3 ore è in grado di tornare a casa. La mamma viene a prenderlo, un poco sconvolta. Eta del ragazzo: 13 anni!!!


Ore 4: dopo qualche otite notturna e un paio di febbri, quasi convinti di poterci sedere un attimo, arriva un altro 118. È un ragazzo di colore di 15 anni che riferisce di essere stato accoltellato dalla mamma durante una lite in casa. Durante la visita, inoltre, negli slip viene ritrovata una bustina di erba che viene consegnata alla polizia. Nel frattempo arriva la pattuglia della polizia, vengono avvisati il Tribunale dei Minori e i Servizi sociali. Il ragazzo tutto sommato sta bene, ma non puo essere riaffidato alla mamma. Si contatta quindi la nonna paterna, che alle 7 del mattino arriva in Pronto Soccorso ed è disposta ad accoglierlo (con sé ha gia l’altro fratello, anche lui con pregressi problemi con la giustizia).

Ore 8: turno finito, è Ferragosto! Ma la notte è di quelle indimen- ticabili, che fa riflettere e lascia un po’ di tristezza: “Cosa sta succedendo? Dove stanno andando i ragazzi di oggi?”


BOZZADIBILANCIODISALUTE6ANNISituazionefamigliare(separazione,lutti,traslochi…)RaccordoanamnesticoedesameobiettivoEsprimeconcettiarticolatiSaraccontareunastoriaFrequentalascuoladell'infanziaRendimentoscolasticoAttivitàfisica(saleescendelescale,correbene)StilialimentariManopreferitaE'continentedigiornoEnuresiSonnonotturno:orari,qualitàesedeGiocaconicoetaneiRapporticonfratelliesorellemisurazionedelpesoedell'altezza,BMIvalutazionedelladeambulazionevalutazionerachidevalutazioneocclusionedentaleECARIEvalutazionegenitalivisitaoculistica

VERIFICAEpromozionedellevaccinazioniVaccinazioneAntipolioVaccinazioneDTPaVaccinazioneHibVaccinazioneAntiEpatiteBVaccinazioneAntinfluenzaleVaccinazioneMMRVaccinazioneAntiVVaccinazioneantimeningococco CA,C,W135,YVaccinazioneantimeningococco B


BOZZADIBILANCIODISALUTE14ANNISituazionefamigliare(separazione,lutti,traslochi…)RaccordoanamnesticoedesameobiettivoEsprimeconcettiarticolatiSaraccontareunastoriaDifficoltàdirelazione,socializzazione,comunicazioneBullismopassivooattivoAddiction:Internet,videogiochiecc.AlcolTabaccoSesso(conoscenze,pratica,orientamentosessuale,identitàdigenere)DRogheRendimentoscolasticoAttivitàfisicaStilialimentariManopreferitaE'continentedigiornoEnuresi

VERIFICAEpromozionedellevaccinazioniVaccinazioneDTPaVaccinazioneAntiEpatiteBVaccinazioneAntinfluenzaleVaccinazioneHPVVaccinazioneMMRVaccinazioneAntiVVaccinazioneantimeningococco CA,C,W135,YVaccinazioneantimeningococco B

Sonnonotturno:orari,qulità esedeGiocaconicoetaneiRapporticonfratelliesorellemisurazionedelpesoedell'altezza,BMIvalutazionedelladeambulazionevalutazionerachidevalutazioneocclusionedentaleECARIEvalutazionegenitalivisitaoculistica


VISITA:BOZZA


FormuladiTanner prevedeunavariazionedi± 8,5cm.Piùrecentementeèstatapropostaunavariazionedi± 6,5cm.


Sviluppo sessuale: ESORDIO8 – 13 anni femmine (bottone mammario)9 - 14 anni maschi (aumento dimensioni tesdticolari


(Courtesy ofJ.M.Tanner,MD,Institute ofChildHealth,Department forGrowth andDevelopment,University ofLondon,London,England.)


(Courtesy ofJ.M.Tanner,MD,Institute ofChildHealth,Department forGrowthandDevelopment,University ofLondon,London,England.)


Ilprimoelementocontrassegnatocon4(=4ml)corrispondealprimosegnodisviluppopuberale.

Quaderniacp 2003vol Xno2;48-50


PHV,peak height velocity.

(FromRoot AW:Endocrinology ofpuberty,JPediatr 83:1,1973.)


PHV,peak height velocity.

(FromRoot AW:Endocrinology ofpuberty,J Pediatr 83:1,1973.)


Height velocity curves forAmericanmales (solid line)andfemales (dashed line)who have their peak heightvelocity at theaverage age(i.e.,average growth tempo).

(FromTanner JM,DaviesPSW:Clinical longitudinal standards forheight andheight velocity forNorthAmericanchildren,JPediatr 107:317,1985.)


Constructed fromMRIscans ofhealthy children andteens,figurecompresses 15 yr ofbraindevelopment (ages 5-20)Red=moregray matter,blue=less gray matter.Gray matter wanesinaback-to-frontwave as thebrainmatures andneuralconnections arepruned.

(Courtesy ofPaulThompson,PhD.UCLALaboratory ofNeuroimaging.)


GinecomastiaVaricocele


Comportamenti sessuali frequenti nei bambini (primi anni di vita, asilo e primi anni di scuola) • Masturbazione• Toccare i propri genitali (si riduce con l’età)• Toccare il seno materno (si riduce con l’età) • Mostrare i propri genitali ad altri bambini e ad adulti (si riduce con l’età)


Bambini più grandi (età scolare e prima adolescenza)• Masturbazione • Interesse per l’altro sesso• Far domande sul sesso • Guardare foto di “nudi”• Disegnare parti sessuali• Parlare di sesso• Usare parole sessuali• Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.


Comportamenti sessuali “di allarme”• Inserimento ripetuto di oggetti in ano e/o vagina • Conoscenza inappropriata, per l’età del sesso, per es: sapere come pezzi o parti si uniscono per manifestazioni sessuali • Bambino che chiede di essere baciato o toccato in aree erogene • “Giochi” sessuali che interessano uno o più dei seguenti:– Rapporto oro-genitale– Rapporto ano-genitale– Rapporto genitale-genitale– Penetrazione digitale della vagina/ano– Quattro anni o più di differenza di età

Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.


Esempi di alterazioni aspecifiche del comportamento Johnson (2002).

• Improvvisi/gravi cambiamenti della personalità/condotta • Enuresi/encopresi• Incubi/Disturbi del sonno• Mentire• Rubare• Piromania• Fughe• Distruttività• Atteggiamenti aggressivi• Evitare improvvisamente alcune persone o luoghi• Regressione o improvvisi cambiamenti di carattere• Scarsi rapporti con i coetanei• Improvviso peggioramento scolastico/comportamenti• Droghe


Caso clinico•Roberto 4 anni, sorellina, Anna di 2 anni.•Genitori sposati da 7 anni•Madre lavora a tempo parziale•Roberto e Anna frequentano Nido e Asilo•Nei week-end talora stanno con un vicino di casa di 14 anni, David•La mamma si reca dal pediatra in quanto ha assistito alla scena di Roberto che faceva sesso orale con la sorella•3 settimane dopo Roberto cerca di fare sesso orale, all’asilo, con un bambino di tre anni•Gli viene chiesto da chi ha visto questo gesto e risponde David


VALUTAZIONEORTOPEDICA


Piedetortocongenito


Piedetalovalgo


SegnodiGaleazzi


“Scoliosiidiopaticadell’adolescenza”:deviazionepermanentedelrachidesulpianofrontale- lascoliosièunadeformitàcomplessadelrachideincuiladeviazionelateraleèl’elementocaratterizzante,manonesclusivodelquadroanatomo-clinico,inquantolacurvasisviluppaneitrepianidellospazio.- ilterminescoliosivieneoggiriservatoallecurvedidimensionisuperioriai10° Cobb.Ladirezionedella“curva”sideterminainbaseallasuaconvessitàPicca,Marina;Pierattelli,Monica.Ibilancidisalute(Italian Edition)(posizioninelKindle 1761-1768).TecnicheNuove.EdizionedelKindle.


SCOLIOSI:“one minutetest”.Ilbambinosvestitoinposizioneeretta.Siosservanoponendosididietro:- altezzadellespalleedellescapole- simmetriadeifianchiovverodeltriangolodellataglia(formatodalmargineinternodell’artosuperioreedalprofilodeltronco)

- bilanciamentodelrachide,ossial’allineamentoverticaledellatestasullaplicaglutea(sivaluta,disolito,“aocchio”,

- Poisifaflettereilbambinoinavanti,conlebraccialiberamentependentiversoterra,esiosservadadietroilprofilodeltroncoalivellotoracicoelombare(testdiAdams).


Eterometria artiinferiori

misurazioneconuncentimetrodallaspinailiacaantero-superiorealmalleolointerno,oppuredall’ombelicoalmalleolointerno.


Ilprotocolloapprovatocongiuntamentedall’AmericanAcademyofPediatricsandOphthalmology negliStatiUniti(2011)haindicatoiperiodiincuieseguireivaritestperunoscreeningvisivoinetàpediatricaeicriteridiinvioallospecialista(https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/pediatric-eye-evaluations-ppp--september-2012).InItalia,nell’ambitodeiBilancidiSalute,ilprogettoSaluteInfanziadell’ACNprevedelavalutazionevisivaneiprimi6annidivita.Nellamaggiorpartedeicasi,vengonoeseguititestperlavalutazionevisiva:– neiprimimesidivita,– tra12-18mesi,– tra2-4anni,– inetàscolare.


- Movimentioculari- Visionestereoscopica(testdiLang)- Covertest- Tavoleottometriche- Riconoscimentodeicolori


TestdiLangIeII


IlBilanciodisaluteèunaoccasionepervalorizzarelerisorseelecapacitàdeigenitoriedifacilitarneledecisioniriguardantilalorosaluteoquelladeilorofigli,senzasostituirsialoroesenzaimporrecomportamentiinsostenibili.


• ask (chiedi),• praise (valorizza),• advise (consiglia)• show(mostracomesifa,fornisciesempi).


Primadi“spiegare”cosaèmegliofare,occorrerà“conoscere”cosailgenitoresaecosafaopensadimettereinattoLavalorizzazionediquantogiàilgenitoresaofaèimportanteancheperrafforzareinluilafiduciainsestessoeperrenderel’informazionedataunarricchimentodellesuecompetenze.Cideveessereuntempoperascoltareerisponderealgenitore,perridiscutereconluileproposteedarglilapossibilitàdiriportareosservazionieriflessionirispettoaquantodettoepropostodurantelaconsultazione.


Tentareinquesticasidiconvincerel’altro,forzandosulpianoconoscitivo,noncreaalcuncambiamentoespessoproduceirrigidimentimaggiori.Nemmenofunzionanogliinvitigenericiarifletteresuunadeterminatasceltaosituazione.Labuonacomunicazionehacomepresuppostolacapacitàdiaccettarechel’altropossaessereportatorediconcetti,contenuti,significati,modidipensarenonnecessariamentecongruenticonipropri:puòsuccedereperesempioinpresenzadigenitoriimmigrati,portatoriditradizioniepratichedifferenti,condifficoltàcomunicativeedicomprensionechenonsilimitanoallinguaggio(cheinognicasofaràbeneamantenersisempliceeimmediato).Verificareinognicasoconigenitorichelacomprensionesiastataadeguata,consentedicorreggereeventualmentechiarirel’informazione.


OTOEMISSIONIACUSTICHE

L’apparecchioregistraisegnalielettriciprovenientidallecelluleciliatedellachioccioladell’orecchio


Malocclusione dentale(screeningortodontico)NONE’MAITROPPOTARDI…maprimaèmeglio


DisturbidellinguaggioDisturbidellospettroautisticoDisturbispecificidell’apprendimentoDisordinedaDeficitdiattenzioneIperattività(ADHD)


IlDisturboSpecificodell’Apprendimento(DSA),condizionepersistentechesipresentacondiversaespressivitàclinicanellevariefasidellosviluppo ècaratterizzatodallapresenzadidifficoltàdi:• lettura,• scrittura• calcoloRispettoaquantocisiaspetterebbeinbase:– all’età– alquozienteintellettivo– all’istruzionericevuta.


5-15%traibambiniinetàscolarelaprevalenzadelladislessiatragliscolariitalianièdel3.2%Incircail60%deicasi,ilDSAcoesisteconaltrecondizionidisfunzionaliqualiilDisturbospecificodellinguaggio,Disturbodadeficitd’attenzioneeiperattivitàDisturbodicoordinazionemotoria.


ILDISTURBODADEFICITDELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ(ADHD)L’ADHDpuòcolpiretuttelefascedietàpediatricae,secondostatistichedegliUSA,riguardacircail5%deibambini.Esistonotreforme:– unaformaclassica,caratterizzatadaiperattività,impulsivitàedisturbod’attenzione– unamenofrequenteepiùdifficiledariconoscereincuicomparesoloildeficitdiattenzione(presentesoprattuttonellefemmine)– eunaterza,caratterizzatadaprevalenteiperattivitàeimpulsività.


CUORE


IspezionePalpazionePercussioneAuscultazione


http://www.med.ucla.edu/wilkes/Systolic.htm


AUSCULTAZIONE CARDIACA

Soffidioriginetricuspidalica 1° tono– soffidiorigine

mitralica– toniaggiunti

Focolaioaortico:St.Ao - IAo

Focolaiopolmonare:St.Po–

DIA- PDA

DIV


TONI CARDIACI

1° TONO (T1)È prodotto dalla chiusura delle valvole AV, è un tono unico,meglio udibile sui focolai apicali2° TONO (T2)È prodotto dalla chiusura delle valvole semilunari, meglioudibile sui focolai della base, quasi sempre sdoppiato (D.D.sdoppiamento variabile vs. sdoppiamento fisso)3° TONO (T3)Quando presente,segue subito il T2 ed è legato alriempimento rapido ventricolare in protodiastole; spessofisiologico4° TONO (T4)Occupa la telediastole (subito prima di T1); è semprepatologico in quanto espressione di ridotta distensibilitàventricolare (ritmo di galoppo)

I TONI CARDIACI


- fase del ciclo cardiaco (sistole e/o diastole)- intensità (scala Levine)- timbro (musicale,vibratorio,pigolante,aspro,

rude)- sede di massima auscultazione ed eventuale

irradiazione

CARATTERISTICHE DEI SOFFI

Per ogni soffio indicare:


1/6: soffio appena percepibile in una stanza silenziosa e con il b. assolutamente collaborante

2/6: s. che si apprezza bene senza sforzo ma sempre con paz. collaborante

3/6: s. di intensità moderata che si apprezza bene anche in silenzio non assoluto o con paz. non collaborante

4/6: s. sostenuto ed accompagnato da fremito alla palpazione del torace

5-6/6: s. molto intenso che si apprezza anche col fonendoscopio sollevato dalla parete toracica

SCALA LEVINE


ToniNormali


ToniCardiaci

TONI NORMALI

Ogni tono possiede almeno due componenti valvolari:

I TONO : CHIUSURA delle DUE VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI

II TONO: CHIUSURA delle DUE VALVOLE SEMILUNARI


AscoltazioneCardiaca

• Modifiche dei toni normali.Sdoppiamento – indebolimento - rinforzo.

• Toni aggiunti in sistole (click) o in diastole.

• Soffi.


SDOPPIAMENTOFISIOLOGICODELIITONO


TONIDIEIEZIONE:CLICK

PROTO MESO-TELE


TONI AGGIUNTI IN DIASTOLE

III TONO IV TONO


SOFFI:Caratteridavalutare:• Sede ed irradiazione.• Intensità: da 1 a 6/6 secondo la scala Levine.• Morfologia: Crescendo, Decrescendo, a diamante, a

plateau.• Qualità: Dolce, aspro, rude, musicale, vibrante etc.• Cronologia:

Proto-Meso-Tele Sistolici da EIEZIONE

O L O Sistolici da RIGURGITO


Interpretazione:

SOFFI ORGANICI da Eiezione o da Rigurgito

SOFFI FUNZIONALI Solo da Eiezione

SOFFI INNOCENTI


SoffiosistolicoINNOCENTE:

•VibratorioovibrantediStill.

•Polmonareinnocente.

•Polmonareperiferico.

•Sopraclavicolare (venous hum).

•Mammario.

•Aortico. Piu tipici degli adulti


CARATTERISTICHEACUSTICHE:

CRONOLOGIA: Proto-meso sistolico, ad acme mesosistolico (a diamante), naturalmente di tipo eiettivo. Termina sempre prima del II tono.

VARIAZIONI: nel passaggio dal clino

all'ortostatismo, più frequentemente, si riduce di

intensità o scompare del tutto.

II TONO: è normale potendo presentare il

fisiologico sdoppiamento nelle due

componenti.


CARATTERISTICHEACUSTICHE:

SEDE: parasternale sin. II, III, IV spazio o apice.

PROPAGAZIONE: scarsa.TIMBRO: dolce.INTENSITA': lieve, 1 - 2/6.


Ø La grande maggioranza dei bambini con soffio cardiaco ha un “soffio innocente”Ø La differenza tra quest’ultimo ed un soffio “patologico” deve essere essenzialmente clinicaØ L’ascoltazione cardiaca è solo una parte della valutazione clinica globale del bambinoØ La capacità del pediatra di interpretare un soffio è simile a quella del cardiologo pediatra (Wren C, Arch Dis Child 2002;87:300-01)Ø Un soffio giudicato “innocente” non va sottoposto ad accertamenti diagnostici

MESSAGGI-CHIAVE


Un soffio non è mai innocente quando …

Ø occupa l’intera sistoleØ ha un’intensità ³ 3/6Ø si ascolta con la massima intensità in sede parasternale sx alta (DIA, St. Po., PDA)Ø è di timbro rudeØ si associa a click protosistolico (stenosi valvolare aortica o polmonare) o mesosistolico (PVM)Ø si associa a variazioni di T2 (sdoppiamento fisso)

McCrindle et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:169


Epidemiologia ed eziologia di cardiopatia congenitaL’incidenza è di 1/120 nati vivi. Il rischio è compreso tra il 2 e il 3% nei bambini con un parente di primo grado affetto (il rischio aumenta se il parente è un genitore).


LESION % Ventricular septal defect 35-30Atrial septal defect (secundum) 6-8Patent ductus arteriosus 6-8Coarctation of aorta 5-7Tetralogy of Fallot 5-7Pulmonary valve stenosis 5-7Aortic valve stenosis 4-7d-Transposition of great arteries 3-5Hypoplastic left ventricle 1-3Hypoplastic right ventricle 1-3Truncus arteriosus 1-2Total anomalous pulmonary venous return 1-2Tricuspid atresia 1-2Single ventricle 1-2Double-outlet right ventricle 1-2Others 5-10


E nel futuro??Eco a tutti???Fatto anche da pdf??

VscandellaGeneralElectrics


Quando è tempo di inviare il bambino al cardiologo ?


EsamecliniconeonataleeCardiopatieCongenite

ü L’esame clinico di routine non individua oltre la metà delle cardiopatie congenite nel neonato.ü L’osservazione a 6 settimane circa un terzo.ü La presenza di un soffio è una indicazione assoluta ad una precoce valutazione cardiologica pediatrica ü Importanza della diagnosi di normalità


Epoca della diagnosi per tipo di cardiopatia

Debboinserirelecardiopatiecongenitepiùfrequenti dai6anni


FONDAMENTALELAPALPAZIONEDEIPOLSIFEMORALI


ECO


*


ECO

ECO2


Congestiveheartfailure


DACOMPLETARE


Bambino di tre anni che giunge al PS in scompenso cardiaco acuto concianosi,tachicardia, tachidispnea, epatomegalia


Diagnosi differenziale:1)Cardiopatie congenite2)Cardiopatie acquisite3)Cause extracardiache


*

**


Segni e sintomi di allarme

• Benché un SCD può essere il primo sintomo di presentazione, spesso i pazienti a rischio per alterazioni funzionali o strutturali o per disordini elettrici primitivi manifestano sintomi premonitori.

• La presenza di famigliarità per SCD e i sintomi sono utili per identificare i soggetti a rischio e impostare una prevenzione.


Segni e sintomi di allarmeScand Cardiovasc J 2005;39(3):143-149

Studio su 162 casi (15-34 anni) con SCA autopsia neg:

IL 50% aveva storia di :

•Sincope

•Pre-sincope

•Dolore precordiale

•Palpitazioni

•Dispnea

•Il 16% aveva una storia famigliare di SCD


Questionario anamnestico per attività sportiva AAP 20101. Sei mai svenuto o sei mai stato sul punto di svenire DURANTE o DOPO l’esercizio fisico?

2. Hai mai avuto disturbi (es dolori, crampi o senso di costrizione) al torace durante sforzo fisico?

3. Hai mai avvertito battiti irregolari (tachicardia improvvisa o battiti extra o mancanza di battito) durante esercizio fisico?

4. In qualche visita precedente qualche dottore ti ha mai detto che potresti avere qualche problema al cuore? (Pressione alta, colesteroloalto, soffi al cuore, infezione al cuore, malattia di Kawasaki?)

5. Qualche medico ti ha mai prescritto esami per il cuore? (es ECG di base e/o sotto sforzo, eco etc.?)

6. Ti sei mai sentito stordito o avvertito respiro inaspettatamente corto durante esercizio (più dell’atteso per lo sforzo)?

7. Hai mai avuto convulsioni non spiegate dai medici?

8. Ti senti più stanco e avverti respiro corto più facilmente dei tuoi amici durante esercizio fisico?

9. C’è qualche parente deceduto prima dei 50 anni per problemi cardiaci accertati oppure per morte improvvisa non spiegata (includendoannegamenti, incidenti d’auto inspiegati, SIDS)?

10.Qualcuno in famiglia è affetto da: Cardiomiopatia Ipertrofica? Sindrome di Marfan? Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?Sindrome del QT lungo? Sindorme del QT corto? Sindrome di Brugada? Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica?

11.Qualcuno nella tua famiglia ha avuto problemi di cuore, impianto di Pace Maker o Defibrillatore cardiaco?

12.Qualcuno in famiglia ha avuto inspiegati svenimenti, non spiegate convulsioni, o è stato sul punto di annegare?


What causes SCD?

DistributionofcardiovascularcausesofsuddendeathIin1435youngcompetitiveathletes

Maron BJ et al. Circ. 2007

triennio di formazione 2017 bilanci di salute

Health & Medicine