trimestriel n° 26 s ommaire / juillet 2004 - site de la cmh

S O M M A I R ECPPAP n° 1203 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : DUMAS TITOULET 42000 SAINT-ETIENNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SECRÉTARIAT DE RÉDACTION : M. AFFERGAN

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 26Juin / Juillet 2004

RÉDACTEUR EN CHEF :DOCTEUR FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PROFESSEUR YVON BERLAND

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

Officiel Santé • juin/juillet 2004 • 3

Restons groupés !Après un été chargé en actualité dans le domainede la santé en général (réforme de la sécuritésociale) et de l'hôpital en particulier (crise de lachirurgie), les mois qui viennent vont être mar-qués par les négociations statutaires, ainsi que parla mise en place d'une nouvelle gouvernance et denouvelles règles budgétaires dans nos hôpitaux.

Ce numéro de rentrée d'Officiel santé permetdonc opportunément de faire le point sur tous cesdossiers décisifs pour l'avenir : la parole est donnéeà Philippe Douste-Blazy et Claude Evin quirépondent à nos questions selon leurs responsabili-tés respectives, mais aussi aux acteurs de terrainqui suivent de près ces problématiques (T2A etEPRD, temps de travail, chirurgie, retraite…).

Ainsi, fidèle à notre vocation, nous souhaitonscontribuer à l'information, au débat et au rassem-blement des médecins et pharmaciens des hôpitauxpour la défense de l'hôpital public. Quand lasituation est périlleuse, une formule résume la pos-ture qui s'impose à tous: « restons groupés ! ».

On ne saurait mieux dire car, n'en doutons pas,c'est bien dans la capacité des praticiens à semobiliser dans l'union que se joue aujourd'huipour demain le sort de l'hôpital et de ceux qui ytravaillent.

Dr François Aubart

Le mot du Rédacteur en chef

5 Editorial Pour une union médicale dans les hôpitaux publics

7 Actualités 12 Hôpital, statut, T2A : les propositions Pharmaceutiques de Monsieur Ph. Douste-Blazy

15 Revue de presse

17 Claude Evin, président de la FHF, …défend « sa» T2A

18 Crise de la chirurgie et négociations statutaires

25 Budget des hôpitaux : une révolution qui s’épelle EPRD par Véronique Faujour, CHU Lyon

32 Retraite des praticiens hospitaliers : moins et plus tard !par le Dr Alain Bocca, CHU Grenoble

33 Editorial 37 Prévenir et reconnaître les néphropathies iatrogènes

du Pr Y. Berland par le Pr Y. Pirson, président de la SN

40 Insuffisance rénale chronique ultime : quelles perspectives thérapeutiques pour les dix années à venir ? par le Pr B. Canaud, président de la SFD

43 Prise en charge précoce de l’insuffisance rénalechronique et de l’anémie rénalepar le Pr B. Dussol et le Pr Ph. Brunet,la Conception, APHM

48 Immunosuppression en transplantation rénale :de la pénurie à l’abondance ou comment individualiserle traitement immunosuppresseurpar le Pr G. Mourad, CHU Montpellier

57 La dialyse péritonéalepar le Dr C. Verger, président du RDPLF

Dossier scientifique Néphrologie

présidentde la 6e RéunionCommunede la Sociétéde Néphrologieet de la SociétéFrancophonede Dialyse

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‘e‘ pour une union médicale

ddddaaaannnnssss llll eeeessss hhhhôôôôppppiiii ttttaaaauuuuxxxx ppppuuuubbbbllll iiii ccccssss

Les mois qui viennent vont être essentiels pour l’avenir de l’hôpital public ; l’ouverture de négociation statutaire, la mise en place de la nouvelle gouvernance, la mise en œuvrede la T2 A et de la loi de l’assurance maladiesont autant d’évènements considérables. Elles constituent autant de raisons pour rassembler la communauté médicale et fonder une union médicale forte face aux tutelles et aux administrations diverses.

Il faut maintenant trouver le chemin ensemblepour que les médecins et les pharmaciens redeviennent responsables dans leurs hôpitauxoù un rôle décisionnel doit leur être rendu face à la sur-administration.

Nous devons disposer d’un statut uniquerénové et complété contractuellement pourreconnaître en particulier la responsabilité, les spécificités d’exercice, la pénibilité du travail de nuit. Ce statut doit disposer d’un plan retraite largement amélioré pour les hospitalo universitaire comme pour les hospitaliers. La compétence doit être encouragée et les praticiens doivent s’engagerdans l’évaluation de leurs pratiques et la formation médicale continue.

Nous souhaitons que médecins et pharmaciensexercent dans des équipes médicales regrou-pées par spécialités au sein d’équipe de taille suffisante pour répondre aux besoins et aux missions de soins, de recherche clinique,d’enseignement et de gestion.

Ces équipes doivent donc disposer d’un temps de travail reconnu et financé dans des conditions transparentes et suffisantes.Ces équipes doivent être intégrées dans une organisation interne rénovée fondée

sur le projet médical associant logique médicale au sein des services et logique de gestion au sein des pôles.

L’union médicale doit aussi avoir pour objectifque les hôpitaux s’organisent entre eux pour assurer dans chaque territoire la permanence de l’accueil et la prise en charge pour les soins programmés et les soins urgents.

Nous devons oeuvrer pour que les hôpitauxsoient financés selon un système qui évite la sélection des malades, encourage la qualité,assure le financement du progrès médical et de nos missions de service public.

Des coordinations fortes doivent voir le jour entre CHU et centre hospitalier pourassurer la promotion de la recherche clinique et dynamiser la FMC. Naturellement, ces coordinations doivent être élargies avec la médecine de ville, en particulier, pour la prise en charge des maladies chroniques et des personnes âgées.

Enfin, nous attendons à ce que l’hôpital soit au service des malades qui doivent être informés et soucieux de refuser la dérive jurisprudentielle. Ils doivent disposer d’un accès libre et égal à des soins de qualité.Ce sont sur ces objectifs d’union et de défensedes valeurs fondatrices de l’hôpital moderneque nos organisations souhaitent travaillerensemble.

Docteur F. AUBART,Président de la CMH

Professeur R. RYMER,Président du SNAM HP


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LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANT

CCCCOOOOOOOORRRRDDDDIIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉDDDDIIII CCCCAAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSSPPPPIIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29

e-mail : Franç[email protected]

Secrétaires :Dr F. Thuillier : Centre hospitalier de Meaux

6/8, rue St Fiacre, 77100 MeauxTél : 01 64 35 38 13 - Fax : 01 64 35 37 06

e-mail : [email protected] JP Garnier - Paris

Délégué général :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected]

Trésorière :Dr P. Suter - CHG d’Argenteuil

Tél : 01 34 23 27 21

Fédération nationale dessyndicats de pharmaciens biologistes

des hôpitauxFNSPBHPrésident : Pr J.-G. Gobert

Tél : 01 42 16 26 52 - Fax : 01 42 16 26 54e-mail : [email protected]

Syndicat des pneumologueshospitaliersSPH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50


Syndicat de la médecinehospitalièreSMH

Président : Dr J.-L. BourdainTél : 01 34 97 40 68 - Fax : 01 34 97 42 91

[email protected]

Syndicat national despraticiens attachésSYNPAPrésident : Dr M. Marchand

Tél : 01 40 03 24 71 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

Syndicat nationalde gérontologie cliniqueSNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

[email protected]

LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANT

DDDDÉÉÉÉLLLL ÉÉÉÉGGGGUUUUÉÉÉÉSSSS RRRRÉÉÉÉGGGGIIII OOOONNNNAAAA UUUUXXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMM HHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-NormandiePr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-NormandieDr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-ArdennesPr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-ArdennesDr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-NormandieDr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-NormandieDr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-RoussillonPr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-RoussillonDr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01

Langu.-RoussillonDr Charles ARICH CHU Nîmes 04 66 68 33 88

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Pr Ph. COURRIERE CAC Toulouse

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. MERCAT CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr F.X. LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22

6 • Officiel Santé • juin/juillet 2004

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C IEL SANTEC IEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitairesSNPHPUPrésident : Pr G. Aulagner


Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitairesCMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliersSCHPrésident : Dr T. Dufour

Tél : 02 38 51 47 24 - Fax : 02 38 51 41 41e-mail : [email protected]

Syndicat national des chirurgiensanciens CU et CESSNCACC

Président : Dr J.F. DilhasTél : 01 64 92 92 92

[email protected]

Syndicat des psychiatres de secteursSPSPrésident : Dr N. Skurnik

Tél : 01 49 44 40 40 - Fax : 01 40 30 40 [email protected]

Syndicat des urgences hospitalièresSUHPrésident : Dr D. Sebbe


Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publicsSNMRHP

Président : Pr P.-E. BollaertTél : 03 83 85 14 94


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privésSNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Association des Médecins UrgentistesHospitaliers de FranceAMUHF

Président : Dr P. PellouxTél : 01 49 28 30 70


Membre Associé :Dr J.C. DucreuxTél : 04 77 44 31 07 - Fax 04 77 44 31 15

Président d’Honneur duSyndicat national des médecins

anesthésistes-réanimateursdes hôpitaux CH/CHGSNMARHNU


ActualitésPharmaceutiques

☞ La gamme Vanceva™ de Solutia donne des cou-leurs à l’architecture hospitalièreDes espaces neutres qui peuvent être modulés en fonc-tion des besoins thérapeutiques, à la créationd’ambiances rassurantes pour le patient, en passant parla signature architecturale d’un bâtiment : l’architecturehospitalière doit allier fonctionnalité, cadre de vie etesthétisme.La nouvelle génération d’intercalaires Vanceva™ deSolutia pour verre feuilleté de sécurité apporte uneréponse créative à ces attentes en parant ce matériaude couleurs. Combinant performances techniques – pro-tection des personnes, isolation phonique, filtration desrayons infrarouges et ultraviolets, protections incendieet sismique - et qualité esthétiques, elle a déjà séduitles maîtres d’ouvrages et concepteurs de plusieurs éta-blissements de santé, pour des applications en intérieurcomme en extérieur.Solutia est leader mondial de la fabrication de films(PVB) à hautes performances pour verre feuilleté desécurité en architecture et pour l’automobile.Le nom de Solutia traduit la vocation et l’esprit de lasociété: développer des solutions à forte valeur ajoutéepour résoudre les problèmes des consommateurs. De là estnée la devise de la société: Solutions for a better life.

Pour en savoir plus sur la gamme Vanceva™:www.vanceva.com/designE-mail : [email protected]

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En 2003, un peu plus de 30000 personnes en France étaientatteintes d’insuffisance rénale terminale et sont traitées pardialyse ou rein artificiel. Pour eux, Roche met à la disposi-tion du corps médical et des patients NeoRecormon®,(epoetin beta). Cette érythropoïétine recombinante humaineest indiqué dans la prise en charge de l’anémie du patientinsuffisant rénal chronique.

Soutenu également par Roche, le service ICAR (Informa-tion-Conseil-Adaptation-Rénale) a été proposé initialementaux néphrologues avec un souci de développement continu.Il est aujourd’hui adapté à l’ensemble des spécialistes de latransplantation et de l’insuffisance rénale. Ce service asso-cie les compétences pharmacologiques et cliniques d’uneéquipe de néphrologues et de pharmaciens, sous l’égided’un comité scientifique, afin de proposer un serviced’informations et de conseils sur la prise en charge dupatient insuffisant rénal ou transplanté. Les spécialistespeuvent poser des questions sur l’adaptation posologiquedes médicaments et une réponse documentée et référencéeleur est adressée dans les 24h suivant la demande.

Autre exemple de partenariat actif, le soutien de Roche àl’ AFITDN (Association Française des Infirmiers de Dialy-se, Transplantation et Néphrologie). L’implication deRoche auprès de la Société Francophone de Néphrologie(SFN) s’exprime en 2004 au travers de deux boursesd’études et le soutien de journées annuelles de formationcontinue.

Roche au service des patients InsuffisantsRénaux Chroniques

Roche édite différentes brochures à l’intention du patientInsuffisant Rénal, dont « Fer et Insuffisance Rénale Chro-nique » ou « Un guide du savoir manger à l’usage du dialy-sé » qui aborde la diététique et montre que les limitationsalimentaires continuelles ne peuvent qu’aggraver l’étatnutritionnel au lieu de l’améliorer.

Une position de premier planen Transplantation

Depuis 10 ans, Roche s’engage en Transplantation ets’implique dans la recherche et le développement de solu-

tions thérapeutiques innovantes pour la prise en charge despersonnes ayant recours à une transplantation d’organe.

En 2002, 3456 greffes d’organes ont été réalisées en France,les greffes de rein en représentant 65 %. Actuellement, envi-ron 10 000 personnes sont en attente de greffe en France.(référence: rapport d’activités de l’EFG 2002). Roche met àla disposition du corps médical et des patients une gammecomplète de médicaments en transplantation : CellCept®,Zenapax® et Cymevan®. CellCept® et Zenapax® qui sontdes traitements immunosuppresseurs aident à réduire la fré-quence et la sévérité des épisodes de rejet. En associationavec d’autres produits, ils contribuent à sauver des vies et àaméliorer la qualité de vie des patients transplantés. Au-delàde la prévention du rejet de greffe, Roche propose uneapproche thérapeutique globale en transplantation prenanten compte les infections opportunistes, en particulier lesinfections à CMV avec RoValcyte (valganciclovir) et Cyme-van® (ganciclovir). Par ailleurs, Roche continue de se mobi-liser, aux côtés des professionnels de santé et des associa-tions, pour l’amélioration et la qualité de vie des patients.Pour aider les patients transplantés, Roche édite la collec-tion de brochures «Les Mémos Roche du Transplanté »ou «L’alimentation du transplanté »… Ces Mémos sontde véritables guides pratiques pour les patients transplantéset pour les personnes en attente de greffe1.

Roche s’engage dans la rechercheen transplantation

Roche soutient la recherche fondamentale en transplanta-tion à travers la Roche Organ Transplantation ResearchFoundation (ROTRF), fondation de recherche médicaleindépendante, qui assure directement le financement deprojets de recherche novateurs et inédits, à hauteur de200000 euros par lauréat.Roche est également partenaire de la SFT dans le cadred’une bourse de recherche.

Roche s’engage dans l’avenir à apporter de nouvelles alter-natives thérapeutiques.Enfin, Roche possède un beau portefeuille de produits endéveloppement, notamment dans le domaine de l’anémie,ces nouveaux produits font l’objet de nombreuses étudescliniques.

Roche, un acteur majeuren Néphrologie et en Transplantation

Depuis de nombreuses années, Roche s’implique dans la prise en charge globale du patient Insuffisant Rénalet Transplanté. Roche, en tant qu’entreprise de santé, est convaincu qu’il va de sa responsabilité, non seule-ment d’innover pour répondre à des besoins de santé publique non résolus mais aussi de mettre en place desservices et des outils pour une meilleure prise en charge globale du patient. Ainsi, Roche met à la dispositiondes patients et du corps médical une gamme complète de médicaments en Transplantation avec CellCept®,Zenapax®, RoValcyte® et Cymevan® ainsi qu’en Néphrologie avec NeoRecormon®.De plus, Roche s’engage en partenariat avec des associations ou des sociétésn savantes dans des programmesde formation et d’éducation destinés aux médecins, personnels paramédicaux, pharmaciens et patients.

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☞ Les Journées Internationales de Biologie (JIB) sedérouleront du 4 au 6 novembre 2004 au CNIT Paris LaDéfenseLes JIB, événement unique en Europe, attirent chaqueannée un nombre croissant de visiteurs (7275 au total en2003), dont 13 % d’étrangers, non seulement européens,mais également du monde entier.L’association d’un congrès scientifique de grande qualitéà un salon en pleine expansion (143 exposants en 2003)permet aux visiteurs, biologistes privés et hospitaliers,ingénieurs biomédicaux, techniciens et internes de setenir simultanément informés des progrès dans leur spé-cialité et de l’apport des technologies innovantes.Les organisateurs des JIB ont souhaité valoriser les actionshumanitaires menées par des biologistes et des indus-triels du diagnostic. On découvrira les actions menées, ettout particulièrement l’aide et l’envoi de matériels ainsique la formation dispensée dans les pays émergents etleur impact sur le « cours de l’histoire » de la biologiedans ces pays.Les associations « Biologie sans Frontières » et « Patho-logie, Cytologie et Développement » ainsi que la Facultéde Pharmacie de Dakar ont déjà pris rendez-vous.L’hormone de l’homéostasie du Fer ou hepcidine : sadécouverte, son rôle et les perspectives en biologie ; lemarqueur d’insuffisance cardiaque BNP, Fibrotest et Acti-test etc., seront développés au cours des sessions orga-nisées par les différents partenaires et institutions scien-tifiques : JBL (Journées Biologiques de Lariboisière), SFBC(Société Française de Biologie Clinique), INSERM (Insti-tut National de la Santé et de la Recherche Médicale).

Le programme des Conférences Scientifiques des JIB2004 est disponible auprès de Gwendoline LorinoTéléphone : 01 47 56 21 08.Les JIB en ligne sur www.sdbio.fr

☞ CARDSLa réduction significative des évènements cardiovascu-laires (coronaires et accidents vasculaires cérébraux -AVC) chez les patients diabétiques traités par Tahor®,statine hypocholestérolémiante, a été démontrée par uneimportante étude clinique dont les résultats ont été pré-sentés au congrès de l’American Diabetes Association àOrlando (Floride- Etats-Unis).Cette étude CARDS (Collaborative Atorvastatin DiabetesStudy) a porté sur plus de 2800 patients diabétiques detype 2, sans antécédent cardiovasculaire, normocholes-térolémiques, et présentant au moins un facteur de risque(hypertension artérielle, rétinopathie, micro-, macroal-buminurie, tabagisme).Elle a montré chez les patients sous atorvastatine, uneréduction relative de 37 % du risque d’événements car-diovasculaires majeurs (décès coronaire, infarctus du myo-carde non fatal, angor instable hospitalisé, arrêt cardiaqueressuscité, revascularisation coronaire et AVC) p = 0.001.La réduction relative du risque de tout événement cardio-vasculaire est de 32 %, celle du risque d’AVC de 48 % cesdifférences sont significatives, et celle du risque de morta-lité globale est de 27 %, proche de la significativité.

L’étude CARDS a été interrompue près de deux ans avantla date annoncée, compte tenu des bénéfices constatéschez les patients sous atorvastatine, par rapport au pla-cebo. Réalisée au Royaume-Uni et en Irlande, cette étudeest le fruit d’une collaboration entre Pfizer, l’UniversityCollege de Londres, Diabetes UK (principale associationcaritative de lutte contre le diabète au Royaume-Uni),et le Ministère de la santé britannique.Il s’agit de la deuxième étude majeure avec l’atorvastatineinterrompue avant la date prévue, en raison des béné-fices cardiovasculaires constatés chez les patients. L’étudeASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) avait été également interrompue defaçon anticipée, au vu des bénéfices observés sur la réduc-tion des évènements coronaires et de l’incidence des AVCchez les patients hypertendus, présentant un taux de cho-lestérol normal ou légèrement élevé.

INFORMATIQUE:

☞ Memory Experts annonce la mise sur le marché dedeux nouveaux produits qui vont révolutionner ledomaine de la « sauvegarde instantané ».

1- Le Outbacker n’est pas un disque dur comme lesautres, il peut contenir jusqu`à 20Go ou 40Go dìnfor-mations, tout en incluant la sécurité, fiabilité et durabi-lité requise pour un appareil portatif. Le Outbacker pro-tége vos données par l’utilisation des technologiesavancées telles que : accès biométrique (emprunte digi-tale), et chiffrages des données (encryptions AES), le toutsàlimentant par le port USB 2.0 de vôtre ordinateur. LeOutbacker se transporte facilement et est munis dùnenclos de protection robuste.

Tous vos fichiers dòrdinateur peuvent être transmit sur uneunité grâce à la capacité élevée que contient le Outbac-ker. Pour emporter vos données avec vous tout le temps,MXI livre dans un appareil portatif : sécurité et fiabilitéen permettant de sauvegarder vos fichiers les plus impor-tants, voir même le contenue complet de vôtre ordinateur.

2 - le ClipDrive Bio USB 2.0/1.1 offre une solution simpleet hautement efficace pour transporter vos données d’unendroit à l’autre de manière ultra sécurisée. Si votre Clip-Drive Bio est perdu ou volé, les données inscrites sur lapartition sécurisée seront protégées contre tout accès nonautorisé. Notre disque flash est entouré d’un revêtementrobuste qui servira de protection additionnelle.

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Le ClipDrive Bio utilise une technologie d’empreintesdigitales hautement efficace pour assurer l’intégrité devos données confidentielles.Un outil dàdministration permet lènregistrement dùti-lisateurs avec différents droits dàccès ainsi que làjuste-ment de la taille de chaque partition.

Pour plus dìnformation, visiter le site Internet :www.memoryexpertsinc.com

☞ Paris 30 juin 2004 – Les patients atteints de cancer dis-posent désormais d’un nouveau médicament oral, trèsefficace, qui, associé a des traitements existants, contri-bue à les soulager des nausées et vomissements induitspar la chimiothérapie anticancéreuse à base de cisplatinehautement émétisante. Découvert et développé parMerck Sharp & Dohme (MSD), EMEND® (aprépitant) estun nouvel antagoniste des récepteurs de la neurokinine1 (NK-1), qui, associé à d’autres médicaments anti-émé-tiques et anti-nauséeux, contribue à prévenir les symp-tômes aigus et retardés.« Les nausées et les vomissements sont deux complica-tions courantes de la chimiothérapie anticancéreuse ; ilspeuvent entraîner une détresse importante et perturber lavie des patients », selon le Professeur Jacques Bonne-terre. «EMEND est un nouveau médicament qui va aiderun plus grand nombre de patients à ne pas subir les symp-tômes de nausées et vomissements sur une période allantjusqu’à cinq jours après leur séance de chimiothérapie».

☞ Paris, le 12 juillet 2004 : A l’occasion du CongrèsMondial de la « World Union of Wound HealingSociety » associée à la Conférence Nationale des Plaieset Cicatrisation qui se tient à Paris, au Palais des Congrèsdu 8 au 13 juillet, ConvaTec annonce le lancementd’AQUACEL® Ag, un pansement révolutionnaire alliantla technologie Hydrofiber®, découverte par ConvaTecpour favoriser la cicatrisation des plaies, et un procédéunique de libération prolongée d’ions argent, réputé pourson efficacité antimicrobienne à large spectre. En plusde son effet cicatrisant prouvé, AQUACEL® Ag bénéficied’une action antimicrobienne rapide et soutenue dansle temps, ainsi que d’une excellente tolérance, avantagestous confirmés par des données cliniques publiées.Chaque année en France, 6 millions de plaies doivent êtretraitées, dont près d’un quart sont infectées.Indiqué pour la prise en charge des plaies infectées ou àrisque d’infection, qu’elles soient aiguës ou chroniques,AQUACEL® Ag vient compléter la gamme de panse-ments commercialisés par ConvaTec, filiale de Bristol-Myers Squibb, connue depuis 25 ans dans les domainesde la stomathérapie et de la cicatrisation et leader mon-dial en stomathérapie.

☞ Une présentation supplémentaire contenant 56gélules est désormais commercialisée pour TÉTRALYSAL150 mg (tétracycline)Elle s’ajoute à la boîte de 16 gélules déjà disponible. Les indications de TÉTRALYSAL sont Infections (Brucel-loses, pasteurelloses, infections pulmonaires, infectionsgénito-urinaires et ophtalmiques à chlamydiae, infec-tions pulmonaires et génito-urinaires à mycoplasmes,rickettsioses…) et acné (acné inflammatoire sévère etmoyenne; composante inflammatoire des acnés mixtes).Boîte de 56 gélules Liste I Remboursé à 65 % Agréé auxcollectivitésLaboratoires Galderma International

☞ STALEVO (association lévodopa, carbidopa et enta-capone) est une nouvelle spécialité antiparkinsonnienne.La carbidopa et l’entacapone augmentent la biodispo-nibilité de la lévodopa en s’opposant à sa biotransfor-mation. STALEVO est indiqué pour le traitement des patientsatteints de la maladie de Parkinson et présentant des fluc-tuations motrices de fin de dose qui ne peuvent être sta-bilisées avec l’association lévodopa/inhibiteur de la dopadécarboxylase (DDC).Ce médicament est disponible sous 3 dosages permettantd’adapter le traitement au patient, les doses de lévodopaet de carbidopa variant.La consigne pour les patients est de ne prendre qu’unseul comprimé de STALEVO par prise. Un comprimé correspond à une dose et ne doit en aucuncas être fractionné. Flacon de 100 comprimés Liste IRemboursé à 65 % Agréé aux collectivitésLaboratoires Novartis pharma

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Officiel Santé - Les médecins etpharmaciens hospitaliers sontà la fois inquiets des projets deréforme mais conscients quel’organisation actuelle des hôpi-taux est en partie défaillante.En particulier, ils constatent lamarginalisation de la responsa-bilité médicale mais craignentla perte d’indépendance face àla « sur-administration ».En quoi la réforme proposéepeut elle répondre à leursattentes et dissiper leurscraintes ? Quelle logique -médicale, économique ou oli-garchique? - doit en être le filconducteur?

Philippe Douste Blazy - Il fautd’abord se poser une question:que s’est-il passé depuis laréforme Debré en 1958? Dansun premier temps, on pourraitdire pour simplifier, que pen-dant cette période, la logiqueéconomique et administrativeet la logique médicale se sontassociées au mieux, dans leseul intérêt du malade. Sanscontrainte, l’hôpital a conquisla confiance de la population.Grâce à la qualité des soinsapportés au malade. Grâce àl’excellence de ses équipes depointe. Grâce à l’engagementet au dévouement constant del’ensemble de ses personnelssoignants, administratifs et tech-niques, au service de tous lespatients. Grâce enfin à l’égalitéd’accès aux soins de tous qu’avraiment réalisé le développe-

ment de la médecine hospita-lière.Puis, progressivement, sousl’effet de difficultés macro-éco-nomiques, ce dynamisme acommencé à fléchir. Leséquipes administratives etmédicales se sont désunies aupoint qu’actuellement, quel-quefois, une véritable incom-préhension les sépare. Toutcela avec une inadéquationprogressive des modes d’orga-nisation interne aux évolutionsdu paysage sanitaire et desbesoins et demandes desmalades. Aujourd’hui, lemonde hospitalier est donc unmonde sous tension avec desmotifs d’inquiétude réels,comme l’application des35 heures, l’adéquation deseffectifs aux besoins des ser-vices, les restructurations…J’ai conscience qu’à ce jour,c’est le sens du service publicdont a fait preuve la plupart deshospitaliers qui a permis d’évi-ter une crise majeure. Mais j’aiégalement conscience de lanécessité de moderniser l’hôpi-tal, de lui redonner de la quié-tude et de la confiance dansl’avenir.Les deux principes d’exigencerépublicaine et d’excellencenous guident d’abord pour lamise en œuvre de la tarifica-tion à l’activité. Je ne reviendraipas sur les effets néfastes dubudget global. Il a pu laissercroire à de nombreux hospita-liers que la santé était affaire,

avant tout, de comptabilité. Sila vigilance est la règle s’agis-sant des comptes sociaux,l’équilibre financier ne peut pasprocéder de la seule vertu desacteurs sans considération pourles motivations profondes despersonnels qui œuvrent au seindes hôpitaux. C’est pourquoinous recréons un lien entrel’activité et les ressources.Ils nous guident ensuite, versune évolution de l’organisationinterne de l’hôpital. La situationde rigidité et de cloisonnementinterne de l’hôpital public faitsouffrir l’ensemble des profes-sionnels qui y travaillent. Elleimpose une évolution de sagouvernance. Cette évolutiondoit permettre de rénover lagestion interne de l’hôpital enassociant davantage équipes dedirection et médecins et endonnant à l’hôpital plus de sou-plesse, de réactivité, et d’effi-cacité.La pierre angulaire de la sim-plification de l’organisationinterne de l’hôpital sera laliberté d’organisation. Le prin-cipe général qu’il me paraîtsouhaitable de mettre en œuvreest de laisser l’hôpital choisir lemode d’organisation qu’il jugele plus adapté et de dévelop-per des modalités souples decontractualisation interne.Ainsi, le renforcement descapacités des médecins à orga-niser avec les soignants lameilleure prise en charge despatients, et le resserrement des

liens entre l’administration etle corps médical sont les pre-miers bénéfices attendus decette réforme.Les craintes sont légitimes, ilfaut les entendre et y apporterdes réponses. Car, rien nepourra réellement se réalisersans l’adhésion bien comprisedes hospitaliers.

OS - La réforme de la tarifica-tion (T2A) est souvent critiquéecar risquant de provoquer lasélection des malades et laremise en cause des principesd’accès au soins de tous. Com-ment sortir du budget globalsans transformer l’hôpitalpublic en une entreprise mar-chande ? Valoriser l’activité,respecter la qualité et l’accèsaux soins est elle une équationimpossible ? Il faut d’abordsavoir que certaines activitéshospitalières ne peuvent seprêter à la T2A. Tous les paysqui ont fait le choix de cettegestion ont comme les Alle-mands par exemple, un objec-tif de 50 % du budget géré decette façon.La tarification du secteurpublic et du secteur privé doitelle être à terme identique ?

Ph D-B - L’objectif est simple :allouer les ressources aux éta-blissements en fonction de leuractivité réelle. Les établisse-ments dynamiques sur lesquelsrepose une charge de travail de


une interview du ministre de la santé

hôpital, statut, T2A :les propositions de Monsieur Philippe Douste-Blazy

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plus en plus lourde, verrontleurs moyens budgétaires pro-gresser plus rapidement. Enrevanche, les établissementsdont l’activité est en recul, etdont les charges doivent dimi-nuer, verront leurs ressourcesréduites (et devront réaliser lesefforts d’adaptation néces-saires).La connaissance de l’activité etdes coûts des établissements desanté doit permettre une répar-tition plus équitable desmoyens entre les hôpitaux.Mais je le répète : la tarificationà l’activité ne s’applique qu’àune partie des dépenses hospi-talières. Une autre partie de cesdépenses sera réservée aux mis-sions d’intérêt général et d’aideà la contractualisation (MIGAC)pour permettre à l’assurancemaladie de financer lescontraintes de service publicdes établissements de santédont l’égalité d’accès aux soins,les urgences, l’accueil despopulations démunies, unegrande partie de la gériatrie etles missions d’enseignement etde recherche. Le ministre de lasanté peut également allouerdes moyens budgétaires enfonction des politiques de santépublique qu’il souhaiteconduire. Ces activités « nonrentables » seront préservées etfinancées dans ce cadre, pourdes raisons d’aménagement duterritoire ou de santé publique,comme par exemple le soutienà des activités naissantes.L’objectif de la tarification àl’activité n’est que d’assurer unejuste répartition des ressourcesentre les établissements et lesactivités en fonction de lacharge réelle qu’elles repré-sentent.Comme la plupart des pays del’OCDE, la France met enœuvre une tarification assisesur les activités médicales enpréservant les spécificités deson système hospitalier, la com-plémentarité entre le secteurpublic et le secteur privé ainsique les contraintes du servicepublic hospitalier. Vous com-prendrez ainsi que c’est exac-tement le contraire, dans mon

esprit, d’une privatisation del’hôpital ! Cette dernière seraitd’autant plus absurde quel’hôpital public français est undes meilleurs au monde.Le comité d’évaluation de laréforme que j’ai décidé demettre en place et dont j’aiconfié la présidence à l’ANAESest également chargé de fairedes propositions sur le lienentre qualité et tarification.

OS - La crise de la démogra-phie médicale et paramédicalesemble devant nous. Quelledate sera finalement retenuepour un numerus clausus à7000? Quels seront vos choixconcernant le nombred’internes en dehors de lamédecine générale, en parti-culier de la pharmacie? Le caséchéant, quelles mesures nou-velles préconisez-vous pourfaire face à la crise?

Ph D-B - La France se situe au6° rang des pays développés enterme de densité médicale avec350 médecins pour 100 000habitants. La Grèce est à plusde 400 médecins, les Etats-Unisà 260 pour 100000 habitants.Ainsi on constate que le niveauglobal de santé d’une popula-tion n’est pas directement pro-portionnel au nombre demédecins par habitants. LaFrance possède le meilleur sys-tème de soins curatifs aumonde, en partie grâce à laqualité de ses médecins. Il estdonc impératif de conserver cecapital quantitatif et surtoutqualitatif. Le vieillissement ducorps médical, la moyenned’âge des médecins étant de 46ans, de 50 ans pour les chirur-giens, la féminisation de cetteprofession, la modification dumode d’exercice permet d’anti-ciper une pénurie médicale àl’horizon 2014 si rien n’est fait.Il s’agit en fait de la générationdu baby boom, qui va massi-vement partir à la retraite en2015. Ce phénomène n’est passpécifique à la médecine.Les semaines de travail de70 heures qui étaient monnaie

courante dans les années 80pour la plupart des médecinsne sont plus acceptées ni parles jeunes générations nid’ailleurs par leurs aînés.Quelles sont les solutions? Lapremière d’entre elle consisteà relever le numerus clausus.Les simulations réalisées parl’observatoire de la démogra-phie médicale montrent qu’unrelèvement progressif du nume-rus clausus permet de stabiliserla courbe de la démographiemédicale si le chiffre de 7000est atteint, chiffre que j’aiannoncé dés ma prise de fonc-tion en avril. Ce chiffre devraêtre atteint en 2007. Un groupede travail est réuni et doit étu-dier l’impact de cette augmen-tation sur les capacitésd’accueil des facultés de méde-cine.Cette augmentation ne doit passe faire au dépend de la qua-lité de la formation. En étroitecollaboration avec le ministèrede l’éducation nationale lesmaquettes de formation despremiers, deuxième et troi-sième cycle sont actualisées.Le rôle des doyens dans la for-mation du troisième cycle estrenforcé.En ce qui concerne la pharma-cie, le numerus clausus actuelest de 2600. Il est indispensablede prévoir des scénarios enfonctions de chaque métier dela pharmacie afin d’établir desquotas adaptés à chaque filière.La filière biologie en particuliera un accès ouvert à la fois parles études de médecines etcelles de pharmacie ce quicomplique un peu l’analyse.Je suis pleinement conscient dela nécessité d’une régulationfine de la démographie médi-cale en fonction des besoins dela population, en l’adaptant auxinégalités régionales, et c’estpourquoi j’ai créé dans le cadrede la loi portant réforme de lasécurité sociale, un comité dela démographie médicale à quij’ai confié ce rôle.Autres solutions et pistes deréflexion : l’élargissement descompétences :L’évolution des techniques, le

progrès médical, entraîne unemodification profonde de lapratique médicale. Toutes lesspécialités sont concernées. Denouveaux métiers apparaissent.Les problèmes de démogra-phie, la contraction du tempsmédical disponible impose deréfléchir à un e nouvelle orga-nisation des soins. Il est sou-haitable, de valoriser les com-pétences de certainesprofessions paramédicales.

OS - Les praticiens hospitalierssont très attachés au statutunique mais attendent uneréponse sur la reconnaissance(contrats, valences,) de cer-taines contraintes ou engage-ments spécifiques. A court età moyen terme, quelles sont lesmodifications qui peuvent réel-lement réévaluer ce statut?

Ph D-B - Je viens de signer avecl’ensemble des syndicats repré-sentatifs des praticiens hospita-liers, ainsi qu’avec les interneset les chefs de clinique unrelevé de décisions très impor-tant.Il rappelle, tout d’abord, demanière intangible l’unicité dustatut de praticien hospitalier.Je n’en souhaite ni une remiseen cause, ni le moindre affai-blissement.Il consacre, ensuite, la néces-sité d’engager au plus vite, dèsle 1er octobre, de véritablesnégociations statutaires afin deprendre en compte les spécifi-cités de certains exercicesnotamment en matière de péni-bilité et de responsabilité trans-versale au sein de l’établisse-ment, mais aussi de tenircompte des niveaux d’activitédes praticiens. En contrepartied’un engagement dans unedémarche d’accréditation indi-viduelle prévue par la réformede l’assurance maladie, desreconnaissances financièresseront ainsi prévues.C’est une avancée particulière-ment importante dans la recon-naissance du travail accomplie,que nous mènerons ensembledans les mois à venir.

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OS - Aujourd’hui, le paiementdes plages additionnelles –correspondant à un servicefait et validé sur le tableau deservice, n’est que très partielet soumis à des règles localesque les lettres d’injonctiondes ministres ne parviennentpas à contester ; comptez-vous régler ce problème etcomment ?

Ph D-B - Les personnels médi-caux des hôpitaux peuventêtre amenés, sur la base duvolontariat, à réaliser au delàde leurs obligations de servicestatutaires des périodes detemps de travail additionnelpour assurer la prise en chargedes activités hospitalières et lapermanence des soins.Des difficultés concernant lacompensation de ces plagesadditionnelles m’ont été régu-lièrement signalées. Je viens designer une lettre rappelant que

dans le cadre des dispositionsréglementaires applicables etcompte tenu des dotations bud-gétaires allouées aux établisse-ments publics de santé, jedemande de procéder sansdélai au versement des indem-nités pour temps de travailadditionnel aux praticiens qui,en acceptant de réaliser cetemps de travail supplémentaireindispensable à la continuitédes soins, témoignent de leurattachement au service publichospitalier et à ses patients.

Je vous informe, par ailleurs,qu’un dispositif d’évaluationde la mise en œuvre du pro-tocole d’ARTT des praticienssera mis en place dès le moisde septembre 2004. J’aichargé les directeurs d’AgenceRégionale de l’Hospitalisationd’organiser, au sein de leurrégion, une réunion del’ensemble des Chefs d’éta-

blissement et Présidents decommission médicale d’éta-blissement en présence desmembres des organisationssyndicales siégeant au comitérégional de suivi et de repré-sentants de la DHOS afin defaire le point sur la mise enœuvre du protocole, à partird’un questionnaire renseignépréalablement par chaque éta-blissement qui leur seraadressé par l’ARH dans lesjours prochains.

OS - Concernant les pharma-ciens hospitaliers, outre laquestion sur le numerus clau-sus, comptez-vous soutenirleur intégration dans lesCHU, et quid de l’évaluationdu statut des HU ?

Ph D-B - La loi du 17 janvier2002 prévoit l’intégration de lapharmacie dans les CHU. La

pharmacie est une spécialitéplurielle. Elle comprend unvolet hospitalier en particulierdans le cadre de la biologiehospitalière et de la dispensa-tion des médicaments. Chaqueannée 800 pharmaciens entrentdans l’industrie. L’intégrationde la pharmacie universitairedans les CHU doit donc êtredifférenciée. Si elle est souhai-table pour les hospitalo-uni-versitaires qui ont une activitéhospitalière, elle ne semble paspertinente pour les autres uni-versitaires pharmaciens nonhospitaliers. La création de sitesd’excellence dans lesquelles lesstructures de recherche desfacultés de pharmacie, les uni-tés de recherche INSERM, et larecherche universitaire tisse-raient des liens avec l’industriepharmaceutiques est souhai-table. Ceci est particulière-ment vrai dans le domaine desbiotechnologies. ■


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Le Figaro Economie analysedans le détail les comptes2003 de la santé renduspublics début juillet Onconnaît le chiffre global desdépenses : 168 milliardd’euros, soit une hausse recordde 6,5 % en un an. L’articlerelève d’abord que « contraire-ment à une idée répandue, lapart de dépenses pris en char-ge par la sécurité sociale aaugmenté (75,8 % en 2003contre 75,6 % en 2002) et cecipour deux raisons essentielles :une poussée importante dunombre des patients pris encharge à 100 %, mais aussi leglissement de la consomma-tion de médicaments vers ceuxqui sont le mieux rembour-sés ». De leur côté, « la partdes dépenses pris en chargepar les ménages a diminué de0,1 % à 10,9 % du total, etcelle des mutuelles et assu-

rances est resté stable » mais lejournal rappelle que lesmesures prévues par la réfor-me de l’Assurance-maladiedevraient sans aucun doute lesfaire augmenter l’une etl’autre.Autre chiffre passé relative-ment inaperçu : la croissancerelativement modérée desdépenses hospitalières (+ 6%en valeur et + 2% en volume).Dans les hôpitaux, les effectifsdu personnel médical ont crul’année dernière de 1,5 % etceux du personnel non-médi-cal de 2,5 % : « ces progres-sions découlent des recrute-ments liés à la réduction dutemps de travail puisque lesembauches démarrées en2001 devraient s’étaler sur plu-sieurs années ». par ailleurs,les comptes confirment lacroissance de l’hospitalisationpartielle, ainsi que la diminu-

tion du nombre de lits (6 000lits supprimés en 2003) ». Ladurée moyenne d’un séjour àl’hôpital s’établit désormais à6,2 jours, et cette moindredurée se retrouve dans l’activi-té hospitalière qui baisse légè-rement ».Les dépenses de soins ambula-toires ont elles augmenté de7,4 % en valeur et de 3,7 % envolume. « Cette progressionest en grande partie due à lahausse des tarifs pratiqués parles médecins libéraux »explique le journal ens’appuyant sur le rapport.Ainsi, en 2003, les honorairesdes généralistes ont augmentéen moyenne de 6,3 % et ceuxdes spécialistes de 3,9 %.« Environ un quart des méde-cins libéraux pratiquent desdépassements d’honoraires,étant entendu qu’on parle làdes dépassements légaux (…)

seulement 10 % des généra-listes sont en honoraires libres,le secteur 2 restant l’apanagedes spécialistes ».Enfin, la consommation demédicaments progresse de6,5 % contre 4,9 % en 2002.Une progression plutôt éton-nante puisque « plusieursmesures devant induire deséconomies sont intervenuesl’an dernier » relève le journalqui rappelle le dé-rembourse-ment partiel appliqué à 616produits jugés insuffisants auregard du service médical,l’application progressive duTFR (« tarif de responsabilité »)qui fixe le montant du rem-boursement d’un produit sur labase du prix du générique) etsouligne la poursuite de lahausse (38 %) des ventes desgénériques dont le prix moyenest inférieur de 20 % aux spé-cialités de référence.

Les dépenses hospitalières augmentent moins vite que les soins de ville

Un article de La tribune datédu 9 juillet revient sur deuxarticles de la « réforme de laSécu » de nature à « entraînerun changement radical dans lemode d’accès aux soins desFrançais » et qui ont « pourtantété adoptés dans l’indifférencequasi-générale ». L’article 4 dela loi stipule en effet que désor-mais tout assuré social ou ayantdroit de plus de seize ans devra« indiquer à son organisme ges-tionnaire de base d’Assurance-maladie le nom du médecintraitant qu’il a choisi avecl’accord de celui-ci ». Pour évi-ter que cette mesure ne tombedans les oubliettes de la Sécu,l’article prévoit une pénalitéfinancière pour les récalci-trants : la part de la dépense

laissée à la charge des patientspourra « être majorée » pourceux « n’ayant pas choisi demédecin traitant ou qui ontconsulté un autre médecin sansla prescription du médecin trai-tant ». La loi laisse à l’Uncam lesoin de fixer le montant de cettemajoration, et sous réserve desprécisions apportées par ledécret d’application, il sembleque ce « médecin référent »puisse être aussi bien un géné-raliste qu’un spécialiste.D’autre part, l’article 5 decette même loi prévoit que« les médecins relevant decertaines spécialités médicalessont autorisés à pratiquer danscertaines limites des dépasse-ments d’honoraires sur le tarifdes actes et consultations pour

les patients qui les consultentsans prescription préalable deleur médecin traitant et qui nerelèvent pas d’un protocole desoins ». Lors du débat parle-mentaire, le ministre s’estengagé à ce que trois spécia-lités (pédiatres, ophtalmolo-gistes et gynécologues) restentd’accès direct, et ceci devraêtre confirmé dans un futurdécret.La Tribune souligne que certes« une différence de tarifs et deremboursements existe déjà defacto selon que l’on consulteun médecin de secteur 1 ou desecteur 2. Mais cette différenceétait liée au statut du médecinalors qu’avec la réforme elledépendrait cette fois du com-portement du patient. La

logique est donc tout autre ».Le journal cite l’argumentairede députés de l’oppositionpour qui ces mesures relèvent« d’une stricte logique de régu-lation économique sur le dosdes patients » et l’article deconclure : « ce sont les patientsles moins aisés ne disposantpas d’une bonne mutuelle quiseront obligés de payer de leurpoche le surcoût du spécia-liste. Sauf s’ils passent d’abordpar leur médecin traitant, maisles délais d’attente pour unrendez-vous seront-ils lesmêmes selon qu’une consul-tation sera facturée au tarifopposable ou plus cher ? Laquestion est réelle. Et avec elle,le risque d’une médecine àdeux vitesses ».

La réforme Douste-Blazy restreint la liberté d’accès aux soins

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Officiel Santé - La FHF appa-raît pour la communautémédicale hospitalière commeune structure de directeurs,voire comme une représenta-tion patronale. Quelle analy-se sur cette perception faitesvous à votre arrivée à la Pré-sidence?

Claude Evin - La FHF qui fêtecette année ses 80 ans a unelongue histoire de représenta-tion de l’hôpital public. Cettereprésentation institutionnellene doit pas être confondueavec une quelconque repré-sentation catégorielle. La FHFreprésente l’hôpital dans sonensemble et non l’une oul’autre de ses composantes.Ni organisation patronale, nisyndicat, la FHF fédère toutesles catégories d’établisse-ments et tous les acteurs hos-pitaliers publics. Son conseild’administration est donclogiquement constitué d’élus(présidents de conseilsd’administration), des direc-teurs, et de médecins (prési-dents de CME). Dans unepériode où l’hôpital se trans-forme, cette FHF « maison

commune des hospitaliers »s’exprime utilement au nomde l’hôpital et des valeurs duservice public hospitalier.

OS - La réforme de l’assuran-ce maladie prévoit un pland’économie dont certainspoints concernent l’hôpital.Qu’en pensez vous ? Com-ment analysez vous le grandnombre de structures nou-velles et notamment le« comité d’hospitalisation »?

C. E. - Les mesures financièresdu texte adopté cet étéconcernent essentiellementles assurés sociaux et les pro-fessionnels de santé. Cette loine prévoit pas de mécanismede régulation financière pourl’hôpital public. Ceci étant,l’hôpital fait déjà l’objet dedifférentes contraintes budgé-taires de part la structuremême de ses ressources. Parailleurs, l’hôpital qui repré-sente 50 % des dépensesd’assurance maladie estdirectement concerné par lamise en place du dossiermédical partagé qui devrait

favoriser les liens entre l’hôpi-tal et la médecine de ville.L’hôpital est aussi engagédans le processus de la tarifi-cation à l’activité qui doit per-mettre un financement pluséquitable des établissements.En ce qui concerne le conseilde l’hospitalisation, nousespérons que cette nouvelleinstance aura réellement lesmoyens d’exercer des attribu-tions qui nous semblent allerdans le bon sens. Ainsi, l’éva-luation préalable des impactsfinanciers des textes quis’appliquent à l’hôpital étaitune nécessité. La FHF saisirace conseil régulièrement etsuivra de très près ses travaux.

OS - Vous avez été un despromoteurs de la T2A, Pour-tant La réforme de la tarifica-tion est souvent critiquée carrisquant de provoquer lasélection des malades et laremise en cause des principesd’accès au soins de tous.Comment sortir du budgetglobal sans transformerl’hôpital public en une entre-prise marchande ? Valoriserl’activité, respecter la qualitéet l’accès au soins est elle uneéquation impossible ? La tari-fication du secteur public etdu secteur privé doit elle êtreà terme identique?

C. E. - C’est sous mon impul-sion qu’a été introduite en1991 le principe de la tarifica-tion à la pathologie, reprisedans la législation en 1999 envue d’une expérimentation.

La tarification à l’activitéreprésente pour l’hôpital unmode de financement pluséquitable qui a pour objectifd’ajuster les moyens auxbesoins des établissements.Il existe un consensus géné-ral sur les principes de cemode de financement et surl’inadaptation du systèmeactuel de la dotation globale.La T2A est donc un outi lindispensable à la bonnegestion des établissements etdes deniers publics même siplusieurs modalités de samise en œuvre sont discu-tables. C’est ainsi qu’elle nepeut représenter l’uniquesource de financement pourles hôpitaux publics. Eneffet, les missions de servicepublic et les objectifs de lacontractualisation imposentle maintien d’un finance-ment basé sur une enveloppeglobale. Nous veillerons à ceque l ’enveloppe MIGACdont c’est le rôle garantissebien la pérennité et la quali-té de notre service publichospitalier.Concilier la valorisation del’activité et l’amélioration dela qualité n’est pas une mis-sion impossible. Au contrai-re, la qualité est bien sou-vent un gage de productivité(exemple de la lutte contreles événements indésirables)et une trop faible activitépeut nuire à la qualité. Maisc’est bien au regard de auregard de la qualité de servicedélivrée aux usagers qu’il fautjuger de la productivité et nonl’inverse.

CCCCllll aaaauuuuddddeeee EEEEvvvv iiiinnnn ddddéééé ffff eeeennnndddd «««« ssss aaaa »»»» TTTT2222AAAA

Ancien ministre, Claude Evinn’est pas qu’un député socialiste

qui compte sur les questions de santé, il est également président de la Fédération

Hospitalière de France (FHF). Il répond ici aux questions

d’Officiel santé.

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En ce qui concerne l’instaura-tion de tarifs uniques public-privé, la FHF et l’ensemble dela communauté hospitalièrese sont toujours opposés àcette mesure. En effet, il existedes différences évidentesentre ces deux secteurs entermes de contraintes de ges-tion, d’obligations réglemen-taires et de logiques de fonc-tionnement. Une convergencedes tarifs est envisageable àterme, à partir du moment oùl’on aura défini très précisé-ment les coûts de productionsdes prestations de chacun.Mais dans l’immédiat ondemande à l’hôpital d’être encompétition avec un secteurqui n’est pas soumis auxmêmes contraintes.

OS - Les directeurs d’hôpitauxsont très attachés à « l’auto-nomie des établissements ».Or l’heure est à l’organisationpar territoires (SROS 3) et audécloisonnement. Quelapproche avez-vous de cesobjectifs différents?

C. E. - Les deux concepts nesont pas, à priori, antino-miques et c’est tout l’intérêtde la mécanique de lacontractualisation. Un éta-blissement ne peut revendi-quer son autonomie sans enaccepter les responsabilités.L’autonomie n’existe paspour elle même, les margesde manœuvre qu’elle procu-re aux établissements per-mettent de garantir une plusgrande souplesse de gestionet une meilleure réactivité.Mais cette autonomie n’estpas illimitée, elle doit êtrecompatible avec les exi-gences des politiques natio-nales et régionales de santé.C’est dans un cadre négociéet contractuel que l’autono-mie des établissements doits’adapter à ces objecti fs .L’élaboration des SROS detroisième génération doitmettre en œuvre cettelogique de contractualisa-tion. L’autonomie des éta-

blissement peut égalements’auto limiter dans le cadrede la mise en place deréseaux ou de partenariatsavec d’autres acteurs desanté locaux. Les Groupe-ments de coopération sani-taire (GCS) peuvent per-mettre l’organisation d’unelimitation de l’autonomie desétablissements qui, là enco-re, sera contractuelle etnégociée.

OS - Comment analysez vousla crise d’attractivité médica-le des Hôpitaux Publics ?

C. E. - Cette crise nous préoc-cupe vivement. Tout lemonde s’accorde sur le faitque les besoins de santé de lapopulation vont sensible-ment s’accroître dans lesannées qui viennent. Or,aujourd’hui la crise de ladémographie des professionsde santé se double d’unecrise des vocations. Lesmétiers de l’hôpital souffrentd’un manque d’attractivitéauprès des jeunes généra-tions qui n’acceptent pluscertaines contraintes liées àcette activité professionnelleet qui perçoivent très bien lesdifficultés auxquelles sontactuellement confrontés leshôpitaux. Par ailleurs, le sec-teur public hospitalier estpénalisé par rapport au privéqui bénéficie de conditionsplus favorables pour attirerles jeunes professionnels. Lacrise que traverse la chirurgiehospitalière aujourd’hui enest une parfaite illustration.La FHF souhaite engager trèsrapidement de nombreusesactions de revalorisation del ’ image des métiers del’hôpital.Par ailleurs, au-delà d’éven-tuelles revalorisations statu-taires qu’il revient aux pou-voirs public d’envisager, laFHF milite aussi pour que lavalorisation des professionsmédicales à l’hôpital passepar une contractualisation liéeà l’évaluation de l’activité. ■


S urvient l’action des chirur-giens libéraux qui déci-dent, arguant de la dérive

jurisprudentielle et du blocagedes revenus depuis 12 ans, departir une semaine en angleterre.Les chirurgiens hospitaliers n’ontpu qu’être concernés par cetteaction. La chirurgie hospitalièreest fragile. Depuis trois ans, elleperd 5 % d’activités par an. 60 %de l’activité chirurgicale est effec-tuée dans le secteur privé contre40 % seulement à l’hôpital. Sur-tout, la chirurgie est la seule spé-cialité qui subit de plein fouet àla fois la fracture démographiqueet surtout de façon spécifique laperte d’attractivité pour le métierde chirurgien. 1 interne en chi-rurgie viscérale en 2003 et lechoix des internes à l’examenclassant validant de sep-tembre 2004 montrent l’ampleurde cette crise spécifique d’attrac-tivité. La signature unilatéraled’un accord de revalorisation desrevenus des chirurgiens libérauxne peut qu’aggraver la fuite descompétences et des maladesvers le privé.Bien évidemment, aucune solu-tion magique et unique n’estcapable d’inverser cette situationqui a des origines à la fois psy-chologiques, organisationnelleset sociales. Parmi les différents

éléments de solution à la crise, aémergé celui de la reconnais-sance financière des chirurgienspublics. Comment peut-il en êtreautrement alors que nous vivonsdans un monde où l’échelle desmétiers a une traduction enterme sociale et financier à fortevaleur ajoutée.Bien évidemment, quelle quesoit l’ampleur de la crise de lachirurgie, elle concernel’ensemble de l’hôpital. Col-lectivement, dans un hôpitalMCO, le fait d’avoir le « C » quis’affaisse ne peut qu’entraînerdans sa chute le « M » de lamédecine et le « O » de l’obs-tétrique. De toute façon, un chi-rurgien ne peut opérer seul. Iln’y a pas de bonne chirurgiesans un bon anesthésiste, unbon radiologique, un bon bio-logiste…Chacun en est bienconvenu. C’est la raison pourlaquelle, le statut unique depraticien hospitalier est à la foislégitime et doit être défendu.Mais le débat reste ouvert, carne faut-il pas, au-delà de larémunération statutaire dispo-ser de façon individuelle et/oucollective de valence contrac-tuelle reconnaissant des enga-gements spécifiques.Dans le cadre actuel, il existedéjà une part variable du revenu.

Pour un statut unique de praticien hospitalier complété

de « valences contractuelles »

par le Dr François Aubart, président de la CMH

Le statut unique de praticien hospitalier a 21 ans d’age. Or depuis 1983, le corps

des praticiens a doublé en volume. Il y a maintenant 30000 PH en exercice.

Des activités, des spécialités nouvelles ont vule jour (urgences, gériatrie…). A côté

des activités soignantes, se sont multipliéesdes activités transversales dans le hôpitaux

(vigilance, qualité…). Permanence des soins,fracture démographique, RTT, directive

européenne sont autant d’élément et de chocssurvenu depuis la conception du statut.

Reste enfin que sur de nombreux aspects(retraite, astreinte, temps partagé…)

le statut de 83 doit être revisité.

ccrriisseede la chirurde la chirurgie gie && nnnnééééggggoooo

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Les indemnités de sujétion, laprime d’engagement de servicepublic exclusive, les plages addi-tionnelles…constituent autant devariables. Notons aussi que lesreconstitutions de carrière sontvariables selon les situationsd’ancien interne, ancien assis-tant, ancien chef de clinique. Laquestion est donc posée desavoir si au-delà du socle com-mun statutaire qui doit êtredéfendu car fédérant la qualitédu travail de l’équipe hospita-lière dans son ensemble, les« valences contractuelles » nedoivent pas reconnaître cette partvariable. Les critères qui seraientdéterminants, pourraient parexemple être ceux d’engage-ment dans l’évaluation des pra-tiques et des compétences pro-fessionnelles, la labellisation,l’activité et les responsabilités.D’autres engagements, de typeengagements dans l’enseigne-ment ou la recherche cliniquemériteraient également d’êtrevalorisés. Bien évidemment, au-delà de la proposition générale,la mise en forme mérite débatset discussions. L’hôpital ne peutet ne doit être le lieu d’un exer-cice marchand. Pour autant,tout est-il égal à tout? Les diffé-rences de revenus entre prati-ciens hospitaliers doivent-ilsêtre implicites comme actuel-lement ou explicites ? Dansquelle limite et à quel niveaude gestion, ces valences peu-vent-elles se mettre en place?Autant de questions auxquellesil nous faudra répondre lors dela négociation statutaire qui vas’ouvrir. Pour en débattre, nousorganiserons dans les trois moisqui viennent réunions localesrégionales et forums auxquelsnous vous engageons de parti-ciper. Ces dernières années desplans urgences ou périnatalitépour ne citer qu’eux avaientcomporté des améliorations sta-tutaires catégorielles accompa-gnant des mesures organisa-tionnelles. Aujourd’hui, inscritdans une démarche qui doitconcerner toutes les spéciali-tés, une action urgente et spé-cifique s’impose pour sauver lachirurgie hospitalière.

F Aubart

e e && nnnnééééggggoooocccciiiiaaaatttt iiiioooonnnnssss ssss ttttaaaattttuuuuttttaaaaiiii rrrreeeessssChirurgie : pour une meilleure

« évolutilité » des carrières

par le Pr Henri Guidicelli (rapporteur du Conseil national de la chirurgie)

Après 6 années d’étudesmédicales, 5 ans d’inter-nat et, en principe, 3 ans

de clinicat, le chirurgien va choi-sir (ou subir) son mode d’instal-lation. Quatre possibilités luisont alors offertes :Il pourra poursuivre sa carrièreen public en étant nommé surun poste de Praticien Hospita-lier (PH). Cette nomination leconduira, pour de nombreusesannées dans un Centre Hospi-talier non universitaire ou uni-versitaire.Plus rarement il occupera, pour4 ans maximum, un poste depraticien hospitalo- universi-taire (PHU) au terme de cettepériode il sera nommé titulaireet jusqu’à sa retraite Professeurdes universités – Praticien hos-pitalier. En troisième lieu ilpourra être nommé Praticiendans un établissement partici-pant au service public hospita-lier (PSPH) Enfin le jeune chi-rurgien peut s’installer enexercice « Libéral » dans uneclinique privée.

Concernant les deux dernièreséventualités, le choix peut êtredélibéré, il peut être aussi unchoix obligé du à l’absenced’opportunité en regard d’uneéventuelle carrière hospitalièreet universitaire force estd’admettre que la valeur intrin-sèque du chirurgien n’est pasle seul critère de sélection.Nous devons cependant souli-gner ici la désaffection relativedes chirurgiens en formation visà vis des voies dites « royales ».Les contraintes imposéesaujourd’hui sont trop lourdes,particulièrement en chirurgie,l’attractivité de la carrière hos-pitalière et universitaire estmoins importante qu’autre-fois… Le « bon sens » devraitprévaloir de façon à modifierl’accès aux fonctions « univer-

sitaires » et surtout à en « redo-rer le blason ».Quel que soit le mode d’instal-lation, la carrière du chirurgiensera le plus souvent stéréoty-pée, le chirurgien sera étroite-ment lié à ses fonctions dedébut de carrière et ceci pourdeux raisons essentielles : l’unetenant aux revenus financiers,l’autre en relation avec la rigi-dité des statuts en public.

En débutant sa carrière, aprèssa formation (BAC + 14 ans),le chirurgien sait que, presqueà coup sûr il fera, sa vie durant,la même chose, au mêmeendroit dans la même struc-ture. Cet immobilisme est exa-cerbé par l’absence de « pas-serelles » entre les divers typesd’activités. On demande à unchirurgien, s’il est universitaired’être à la fois soignant, ensei-gnant, chercheur et… Admi-nistratif tout au long de sa car-rière sans envisager qu’il puisseêtre l’un ou l’autre, de façonsuccessive ce qui garantiraitnaturellement un meilleur ser-vice rendu. A l’opposé, un pra-ticien hospitalier ou un chirur-gien libéral tous deuxpassionnés d’enseignementou/et de recherche ne pourrontjamais exercer ces charges etc’est à un autre, qui a, lui,l’estampille originelle (jamaisremise en question) d’« uni-versitaire » que l’on va imposerces charges alors que peut êtreil n’en aura ni le goût ni lacompétence réelle.Ce déterminisme rigide des car-rières est source d’oppositionsou de conflits entre les PUPHchargés de fonctions universi-taires, honorés par leur titre de« professeurs » et les PH ou leschirurgiens libéraux qui seconsacrent essentiellement auxsoins et qui peuvent être aigrispar leur éviction définitive des

activités et des titres » universi-taires ». Ont ils démérité pourautant à un moment quel-conque de leur carrière?

La chirurgie présentequelques spécificités :

La période de « vie chirurgicaleintense » est relativementcourte : le chirurgien acquiertsa pleine maturité vers 35 ans,il peut alors bénéficier de sonrecrutement qui diminueraaprès 55 ans.La fatigue se fait plus pesanteaprès 50 ans ; le poids desgardes et astreintes devient deplus en plus conséquent.La « judiciarisation » de la chi-rurgie est devenue une préoc-cupation quasi quotidienne.S’ajoute à cela, et quel que soitle mode d’exercice, le poidsdes contraintes administrativeset des « mises en conformité ».Tous ces facteurs expliquent lalassitude fréquemment rencon-trée chez bon nombre de chi-rurgiens après 55 ans.Certains tendent de maintenirleur activité, leur démotivationgrandissant, ils peuvent sombrerdans un « marasme » chirurgicalaux graves conséquences per-sonnelles, professionnelles etinstitutionnelles. D’autres peu-vent modifier ou changer tota-lement leur activité, il faut qu’ilsen aient d’une part l’opportunitéet d’autre part la réelle volonté.La voie de la chirurgie « huma-nitaire » est souvent utilisée; enlibéral certains chirurgiens vontse diriger vers des fonctions plusadministratives, ils vont, parexemple, devenir directeur deleur établissement. Certains,enfin, abandonneront le terrainchirurgical pour se diriger, avecdes fortunes diverses, vers desvoies politiques, commercialesou autres…!

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Quelles orientations pourraît-on envisager ?

L’évolutivité de la carrière chi-rurgicale représente unelogique peu contestable; un chi-rurgien ne peut et ne doit effec-tuer la même activité à 35 anset à 55 ans… A l’instar du sys-tème rencontré dans le cursusdes Hôpitaux des Armées unchirurgien devrait avoir la pos-sibilité de modifier son activité àun moment donné et plus parti-culièrement en fin de carrière.

Cette évolutivité pourraitconcerner le lieu d’exercice oula fonction exercée par le chi-rurgien. Le lieu d’exercice esten relation directe avec lerecrutement ; dans le systèmeactuel. Il est difficilement envi-sageable pour un chirurgienlibéral, (qui voudrait le rester)de modifier son lieu d’exer-cice sans prendre le risque deperdre en totalité ou en partieson recrutement. Par contre,le chirurgien libéral pourraitmodifier son statut en inté-grant le secteur public il devraalors réussir le concours dePH et devrait être intégré à unéchelon prenant en considé-ration son ancienneté de chi-rurgien. La situation est diffé-rente pour un PraticienHospitalier, son recrutementreste « personnalisé » mais ilest aussi lié à la réputation del’hôpital où il s’installera. Samobilité est plus envisageableque celle d’un chirurgien libé-ral. Le PH peut envisager, souscouvert des vacances depostes, de muter d’un hôpitalde proximité vers un hôpitalrégional plus important ouêtre candidat sur un postelibre au sein d’un CHU.

Le lieu d’exercice pourraits’envisager dans un systèmedifférent.L’offre de soins en chirurgiepourrait être déclinée au seindes bassins de population, deterritoires. L’activité chirurgi-cale devrait y être hiérarchiséeen fonction des plateaux tech-niques ; dés lors un « groupehospitalier » correspondant aubassin de population associe-rait plusieurs hôpitaux situés àmoins de demi-heure les unsdes autres où les patientsseraient traités en fonction dela gravité de leur pathologie.

Ces hôpitaux ainsi fusionnésauraient une direction médicaleet administrative unique. Lespostes de PH seraient, désor-mais attribués par l’ARH àl’ensemble du « groupe hospi-talier » et non plus électivementà un établissement. Les chirur-giens auraient la possibilitéd’intervenir sur plusieurs sitesen adaptant l’importance deleurs interventions au niveaudu plateau technique.Ces nouvelles stratégies pas-sent inéluctablement par unchangement des mentalités,elles permettraient de redon-ner de l’attractivité à la chi-rurgie en rompant l’isolementet la monotonie que connais-sent certains chirurgiens. Ellesassureraient par ailleurs uneplus grande fiabilité chirurgi-cale en induisant un travail ausein d’équipes médicalesmieux structurées. Les chirur-giens libéraux pourraient êtreinclus dans ces regroupementsnon seulement pour l’activitéd’urgence mais aussi dans lecadre de certaines spécialitéscomme la chirurgie vascu-laire, la chirurgie thoracique,l’urologie.

L’évolution concernantla fonction

L’activité professionnelle d’unchirurgien peut être divisée enquatre secteurs : soins, ensei-gnement- formation, rechercheclinique et/ou fondamentale etun secteur administratif.Les « barrières » existant entreles différents secteurs (public-privé, universitaire-non univer-sitaire) de notre système desanté son illogiques et néfastes;illogiques car quel que soit leurmode d’exercice, les chirur-giens sont tous issus du mêmemoule : ils ont tous le mêmecursus de formation passant parla faculté de médecine se ter-minant par le 3e cycle ; néfastescar elles créent des tensionsentre les praticiens s’opposantainsi aux véritables collabora-tions et actions complémen-taires. Concernant les deux sys-tèmes privé-public, ils sont tousdeux essentiellement financéspar les deniers publics pour-quoi donc les maintenir ? Nepourrait on pas évoluer vers unsystème unique moins « privé »que le système privé actuel et

moins « public » que le systèmepublic actuel ?

Les fonctions d’enseignementet de recherche sont dites« fonctions universitaires »,tous praticiens devrait pouvoiry accéder dés lors que ses com-pétences le lui permettent, ellesseraient contrôlées lors d’uneépreuve de sélection; Ces fonc-tions « universitaires » devraientêtre reconnues et valorisées parune rémunération correcte etun titre « Chargé d’Enseigne-ment » ou « Chargé deRecherche »).A certaines périodes de sa vieprofessionnelle, le chirurgienpourrait ainsi ralentir son acti-vité chirurgicale pour se consa-crer sereinement, à temps par-tiel le plus souvent, à desfonctions universitaires tellesque l’enseignement ou larecherche qu’elle soit cliniqueou fondamentale. Dans cettedernière éventualité le chirur-gien serait incorporé dans deséquipes de recherche « label-lisées » (INSERM, CNRS…)

Concernant les carrières hos-pitalo universitaires classiques(celles des PUPH), leur attrac-tivité n’est plus la même ; lefutur « Professeur devra subirun véritable parcours du com-battant qui l’éloigne trop fré-quemment de son choix initialqu’est la chirurgie. Il devra pos-séder un DEA, ce DEA sera aumieux en rapport avec unthème chirurgical ou au pireéloigné de la chirurgie.Bien que n’étant pas obliga-toire (mais fortementconseillée) une thèse de 3e

cycle sera entreprise au seind’une structure de recherche…Enfin le futur « Professeur »sera candidat à l’habilitation àdiriger les recherche (HDR).Ces contraintes incontour-nables, imposées par les com-missions nationales des uni-versités (CNU) éloignent lechirurgien de la véritable chi-rurgie. Le danger serait alorsde former des « pseudo cher-cheurs » et non de « vrais chi-rurgiens » avec le charismeimposé par leur future positionde leader hospitalo universi-taire. Nous devons ajouter àcela la nécessité, pour le can-didat, de conforter sonépreuve de titres et travaux pardes publications de recherche

clinique et fondamentale de« haut niveau ». Enfin il devrasatisfaire aux exigences,d’ailleurs logiques, de « mobi-lité » en passant un an hors deson service et de préférence àl’étranger.

Concernant le cursus de la car-rière hospitalier-universitaire :Après sa nomination qui sur-vient au terme d’un parcourttoujours difficile, aléatoire etsouvent démotivant, le « Pro-fesseur des Universités » ne serajamais réellement remis enquestion, sa titularisation à lafonction de professeur 2e classe,souvent trop tardive dans lesdisciplines chirurgicales (après40 ans), peut être un facteurd’« immobilisme » ; il peutavoir perdu son « ressort dejeune hospitalier-universitaire »qui devrait donner un élan nou-veau à l’équipe dans laquelleil est intégré…La mise en place d’un éche-lon intermédiaire entre le chefde clinique-assistant et Pro-fesseur d’Université serait sou-haitable, dans un esprit diffé-rent de celui des postes dePraticiens hospitalo-universi-taires qui aujourd’hui ne fontque prolonger les fonctions deChef de Clinique- assistant.Comme dans certains pays letitre de « Professeur Associé »ou de « Professeur Provisoire »pourrait répondre à ces fonc-tions. La nomination sur detels postes hospitalo-universi-taires, pour une durée déter-minée par exemple à 3ansrenouvelable éventuellementune fois pourrait aboutir, aprèsévaluation, à la titularisationen tant que « Professeur desUniversités 2e classe »

Que dire des fonctionsAdministratives ?

Les charges administratives sontde plus en plus lourdes, la sim-plicité ne caractérise pas nôtresystème de santé (de façon plusgénérale, nôtre société…) labureaucratie souvent imbécileautant qu’inutile et néfaste nousa envahi… elle est le fruit denos « penseurs » répartis danstoutes les strates de notresociété. Eloignés du terrain, ilslancent de grands principes quiparalysent le pays… et seretrouvent dans nos établisse-


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ments de santé qu’ils soient pri-vés ou publics

Les charges administratives ins-titutionnelles incombant auxmédecins mais aussi plus lar-gement à l’ensemble des soi-gnants sont allées en augmen-tant. Elles ont été imposées parailleurs à un corps de métiernon préparé, la culture admi-nistrative des médecins est leplus souvent… très modeste.Ce transfert de taches estd’autant plus pénalisant qu’ildétourne le chirurgien de sapréoccupation essentielle: trai-ter les patients.

Les charges administratives associéesaux fonctions spécifiques

Les charges administrativesassociées à certaines fonctions(Chef de service, Chef dedépartement, Directeur de pôled’activité, Président de la Com-

mission Médicale d’Etablisse-ment…) devraient être rému-nérées.Ces fonctions administrativesdevraient passer par des for-mations qui s’adresseraient auxchirurgiens (ou au corps médi-cal et éventuellement soignant)intéressés par ce secteur denotre système de santé.Une plus grande sensibilisationdu corps médical vis à vis desproblèmes administratifs seraitsouhaitable et à plusieurs titresLes cloisons quasi imper-méables qui séparent, d’unepart le corps médical et l’admi-nistration et d’autre part unepartie du corps médical « soi-gnant » des médecins de SantéPublique, seraient atténuées ;rendant alors les relations plusaisées. Dans leur pratique quo-tidienne les chirurgiens inté-greraient mieux certaines don-nées de santé publique. Cesformations pourraient susciterdes vocations permettant à cer-tains chirurgiens de modifierleurs activités.

Les fonctions administratives et/ou de santé publique

En fin de carrière certains chi-rurgiens, encore proches du ter-rain pourraient, sous couvert deformations préalables adéquates,apporter leur expérience« d’homme de terrain » au seinde certaines instances régionalesou nationales. Ils seraient alors« chargés de mission » dans lecadre d’une ARH ou d’uneDRASS pour améliorer ou réglercertains problèmes plus spécifi-quement chirurgicaux. D’autresinstances nationales sont sus-ceptibles de solliciter une aidechirurgicale ponctuelle.

En conclusion, la rigidité descarrières chirurgicales est uneréalité. Elle peut s’avérer parti-culièrement néfaste dans cedomaine où la pénibilité phy-sique doit être prise en compte,ainsi que d’autres facteurs telsle stress, les aspects médico-légaux…

Certaines initiatives visant àfavoriser les modificationsd’activité à certaines époquesde la vie professionnelle duchirurgien sont souhaitées àun moment où la chirurgieconnaît une crise particulière-ment violente.De telles mesures éviteraientdes fins de carrière véritable-ment calamiteuses, parailleurs elles permettraientd’utiliser à bon escient lescompétences et surtout l’expé-rience d’acteurs « de terrain »dans des secteurs comme laformation, l’enseignement, oula recherche.Ces chirurgiens, au sein d’ins-tances administratives, appor-teraient la vision d’un profes-sionnel, cette collaborationserait source d’efficacité.Enfin dans le secteur de lacommunication avec le grandpublic ou avec les politiquesla présence d’un acteur de ter-rain comme le chirurgienpourrait représenter une aideappréciable. ■


cccc’’’’eeeessss tttt vvvvoooouuuussss qqqquuuuiiii lllleeee ddddiiii tttteeeessss !!!!

Au-delà de la chirurgie, c’est l’avenirdes hôpitaux généraux qui est en jeu. Siles choses restent en l’état, les chirur-giens hospitaliers vont rapidement dis-paraître et les hôpitaux générauxs’effondrer les uns après les autres, lesplus importants d’entre eux finiront parêtre atteints.Je sais qu’il n’est pas facile de faireadmettre aux collègues médecins queles chirurgiens doivent bénéficier d’unrégime particulier mais ils doivent com-prendre qu’il en va de la survie de leurhôpital. Qu’ils me pardonnent mais çan’est pas en montant un réseau deconsultation anti- tabac, et autresréseaux ville-hopital tous consomma-teurs de réunions et de temps de PHque l’on va sauver nos hôpitaux. Il fautprivilégier les fondamentaux : MCO, etsans le C le reste est caduque. C’estsurtout ça un hôpital.Chacun doit comprendre qu’il n’y aaucun avantage pour un étudiant d’êtreinterne en chirurgie pendant cinq anspuis chef pendant deux à quatre ans,entrer tard dans la carrière de PH, être

sans cesse sous pression et disponible,avoir l’esprit occupé même un weekend hors astreinte par un opéré qui neva pas très bien. C’est prendre desastreintes mal payées, sans compensa-tion de temps et sans cotiser pour saretraite. S’il est passionné de chirurgie, ille fera puis exercera en privéS’il est plein de bon sens, l’étudiants’orientera vers des spécialités moinsprenantes mais qui permettent toutautant le dépassement d’honoraire enprivé. S’il veut absolument rester hospi-talier, il est résident, passe la CAMUrefuse aux urgences le poste d’assistantqu’on lui propose et exige un poste dePH contractuel au 4e échelon, travailleau maximum 48 heures, il est payé engarde avec points de retraite et reposde sécurité. MAIS pour ça il faut unhôpital avec des urgences 24H/24 etpour ça, il faut des chirurgiens hospita-liers…IL n’y a dans mes propos aucun espritpartisan mais le constat d’une réalité quidoit changer.

JB Melun

Ce que nous vivons en ce moment est fondamental pour l’avenir de la chirurgie hospitalière

En effet, où sommes nous

pauvres hospitaliers !

Ojectivement, de l’ordre de 80 % dela chirurgie d’urgence de nuit et lorsdes week-ends s’effectue dans lepublic : le privé, lui, vient d’obtenir150 E. par « astreinte » ! Les sur-honoraires du privé sont autorisésjusqu’à 100 % : ceux du public de15 % !… Et encore faut-il montrerpatte blanche et abandonner l’acti-vité libérale (qui était pourtant unedes rares possibilités d’attirer des col-lègues vers l’hôpital).L’intégralité des propositions faitespour le public est au conditionnel etsoumise à « analyses », faites par lesorganismes, toujours les mêmes, etd’ailleurs responsables du laisser-aller qui a conduit à la situationactuelle. Etc..Faut-il vraiment reprendre le bistourile 1er septembre ?

JJG

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L’EPRD doit se substituerau budget actuel votédans tous les établisse-

ments publics de santé et parti-cipant au service public hospi-talier. Il s’agit d’un des voletscomplémentaires de la réforme

hospitalière de la tarification àl’activité.

L’EPRD est déjà connu par cer-tains organismes gérant desactivités et missions de service

public. Les établissements fran-çais du sang en ont hérité et ontsu en tirer les conséquences trèsrapidement. Il est vrai que levolume d’activités gérées parl’EFS n’a strictement rien à voiravec le nombre de produits

qu’un hôpital peut prévoir, fac-turer et encaisser. L’EPRD, pourles gestionnaires de l’hôpital etses administrateurs ressembleà une petite révolution coper-nicienne car au fond, prévoir

les recettes avant les dépenseset faire un banal calcul arith-métique pour obtenir un résul-tat prévisionnel de gestion, c’estcomme dire que la terre tourneautour du soleil.Cinq siècles après Copernic, laréforme hospitalière proposeune panoplie d’outils financiersprésentant les éléments indis-sociables des principes de basede la saine gestion :1 – prévoir l’activité que l’onva réaliser et les produits quel’on pourra facturer dans lecadre de cette activité ;2 – évaluer les ressources quiseront consommées pour pro-duire cette activité, c’est-à-direles charges salariales de tous

les employés qui vont contri-buer à la réalisation de l’acti-vité et évaluer les achats debiens et services extérieurs maisaussi payer les conséquencesde l’endettement et des inves-

tissements passés ;3 – calculer un résultatd’exploitation sur lequel leConseil d’Administration seprononcera: le Conseil d’admi-nistration vote un résultat pré-visionnel et non pas un budget.Les points 1 et 2 sont unefausse nouveauté car ils pré-existaient avant la dotationglobale quand les hôpitauxfacturaient à la journée. Laseule différence majeureconsiste dans le fait que lestarifs journaliers variaient d’unhôpital à l’autre alors quedésormais, les actes externeset l’activité d’hospitalisationconnaissent des tarifs admi-nistrés pour l’année et qu’ils

sont les mêmes au CH deCalais, de Montélimar ou auCHU de Bordeaux à patholo-gie identique. En revanche, lecompte de résultat prévision-nel, pour l’hôpital public

bbbbuuuuddddggggeeeetttt ddddeeeessss hhhhôôôôppppiiii ttttaaaauuuuxxxx ::::

par Véronique Faujour , directrice financière du CHU de Lyon

une révune révolution qui solution qui s’épelle EPRD’épelle EPRD

Prononcez ses initiales, l’EPRD écorche les oreilles. On pourrait penser

à une forme particulière de BMR ou une abréviation pour une décompensation

pulmonaire aigue mais non, je regrette,rien de si toxique ! Il s’agit de

l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.

Figure 1

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constitue une vraie nouveauté.Reprenons les états modèlesfournis par les réformateursdans la figure 1Là réside dans le vote d’unrésultat, une véritable modifi-cation du mode de gestion del’hôpital public ou PSPH cardans l’EPRD, le résultat prévi-sionnel devient un objectif etnon pas une fatalité.

Il faut donc des prévisionsfiables d’activité par type deproduits et de recettes. Il fautbien distinguer les recettes fixesquelle que soit l’activité commecelles qui sont rattachables àdes missions d’intérêt généralde celles qui sont proportion-nelles à l’activité. Pour celles-ci,il est prévu à terme qu’ellesseront directement facturables àl’assurance maladie ou auxclients externes. Il s’agit des fac-tures comprenant les tarifs desgroupes homogènes de séjourpour l’hospitalisation de jourou complète, l’activité externeavec l’introduction de la nou-velle classification des actes(CCAM tarifante = 7000 actesenviron), les ventes de médica-ments, les actes de laboratoirespour les clients hospitaliers, cli-niques et laboratoires, etc…

Pour bien réussir l’exercice pré-visionnel de calcul du comptede résultat, il est nécessaire dedisposer d’une comptabilitéanalytique exhaustive par pro-duits et prestations et centre de

coûts ou de responsabilité. Sicela n’existe pas aujourd’hui,il est vivement recommandé des’y atteler. Il est possible d’allerplus loin dans le détail car unebonne imputation des coûts ditsde production rapportés auxprestations facturées permetd’examiner les équilibres. Sil’écart entre recettes encaisséeset dépenses est dispropor-tionné, cela implique quel’hôpital ou un ou plusieurscentres de responsabilitédépensent plus que le « trainde vie » potentiel. Dans ce cas,il y a deux solutions possibles,soit ce sont les uns qui serventde « vache à lait » pour financerles autres, à savoir les activitésdéficitaires, ou alors, on réduitles coûts de production. Celan’est pas non plus une nou-veauté, la réforme en cours n’arien d’innovant sur la partiecomptabilité analytiqueexcepté qu’elle pousse plus loinsa mise en place. Mais pour leshôpitaux qui ne pourront drai-ner d’activité suffisante pourcouvrir leurs coûts fixes quireprésentent pratiquement 80à 85 % des dépenses, sansaccompagnement contractuel,leur survie ne tiendra qu’à unfil. Pour prendre exemple surl’hôpital de Sainte Affrique, sonéquilibre financier ne peut êtrecomparé l’activité qu’il draine àcelui d’un établissement desoins situé dans un bassin sani-taire très dense et ayant uneforte activité. Est-ce pour cela

que le gouvernement recule etn’applique la T2a qu’à 50 %?

En cours d’année, le Conseild’Administration peut réajusteren fonction de l’évolution deson activité, son résultat prévi-sionnel. Cela consiste à fairevarier ses dépenses en les rédui-sant ou en les augmentant enfonction des recettes réajustées.Ce réajustement en coursd’année suppose un excellentsuivi entre prévisions d’activité,dépenses et recettes, sorte declôtures mensuelles ou trimes-trielles comme il en existe danstoutes les grandes entreprises àpartir de l’activité dite facturable.En résumé, on peut dépenserplus si les recettes rentrent… Siles dépenses restent presqueidentiques par rapport auxrecettes qui progressent, c’est unexcédent garanti. Cela bien sur,sous réserve que l’hôpital ne soitdéjà déficitaire. Si tel était le casprécis, on ne pourrait parler quede redressement…

C’est certainement pour cetteraison que le Conseil d’admi-nistration peut voter, dans lecadre de son résultat prévi-sionnel, un déficit prévisionnel.Dans notre exemple figure 1,le déficit prévisionnel est de3.64 parce que notre CA pré-voit moins de produits que dedépenses. Finalement, en find’année, tout s’est mieux passéque prévu, il a réduit sesdépenses et donc a réalisé un

résultat excédentaire de 0.12.

Autre nouveauté, dans le cadrede cette réforme introduisantl’EPRD, il est annoncé que lecomptable public (pour leshôpitaux publics uniquement)peut payer les fournisseurslorsque les crédits votés sontdépassés, ce qui est totalementimpossible actuellement. Ceciexplique les reports de chargestant critiqués: on stocke les fac-tures de l’année et on attendl’année suivante pour les passersur l’exercice suivant ou, autrehypothèse assez connue, onreporte sur l’exercice suivant laprime de service rattachable àl’exercice en cours. Toutefois,s’il est dit que les dépassementsde comptes ne seront pas blo-qués par le receveur, l’hôpitaldevra impérativement honorercertaines dépenses obligatoires.On ne sait pas précisément les-quelles : la paie, les banques…

Puisque c’est le résultat quicompte, le concept de groupefonctionnel de dépenses et lacontrainte de passer par unedélibération du Conseild’Administration pour effectuerdes virements budgétaires degroupe à groupe n’ont plus desens dans l’EPRD. Mais l’atta-chement au groupe fonction-nel de dépenses ayant étémanifesté à l’échelon de toutela France, les réformateursannoncent qu’ils peuventconserver leur étiquette pour


Figure 2 : Tableau de passage du résultat prévisionnel à laCAF prévisionnelle (information pas soumis au vote du CA)

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des raisons évidentes de lisibi-lité. Les familles dépenses depersonnel, dépenses médicaleset pharmaceutiques, dépenseshôtelières, frais financiers amor-tissement et provisions sontdéfinitivement passées dans laculture de gestion et restent trèspratiques à utiliser. A celas’ajoute déjà dans le cadre de laT2a, via le retraitement comp-table annuel et dès cette année2004, en prévision budgétaire,de nouvelles familles derecettes (GHS, activité externe,forfaits urgence, MIGAC…).

L’EPRD ne supprime pas lesbudgets annexes, il est mêmepossible que de nouveaux bud-gets annexes soient introduitscar les modes de financementsont différents, comme parexemple, les écoles qui serontfinancées par les régions. Lesrésultats des budgets annexesrestent affectables selon lesrègles qui leur sont propres,comme actuellement les acti-vités du budget annexe longséjour. Certains EPRD déjà exis-tants (toujours l’EFS commeexemple) n’ont pas forcémentà chaque type de financementdifférent un budget annexe carpour l’hôpital, cela peut res-sembler très vite à une usine àgaz. Il est possible de créer ceque l’on nomme des sections àcomptabilité distincte où sontfléchées dépenses et recettespar section. Mais n’oublionspas que la création tout azimutde ce type d’outil n’en fait pasla maîtrise, c’est le manage-ment et la volonté qui sont dansce cas, le meilleur remède à

« l’intoxication administra-tive ». Le centre de responsabi-lité, tel qu’il existe dans notrecomptabilité analytique, resteun excellent outil mais on agénéralement à l’hôpital« oublié » de tracer les recettesdu CR avec les dépenses.

Il a été question de ne pasconserver de journée complé-mentaire. Le terme est escroquépuisque actuellement celle-cidure un mois, c’est-à-direjusqu’au 31 janvier de l’annéequi suit. Pendant cette période,l’hôpital solde tous ses comptes.Si la journée complémentaireétait supprimée, cela implique-rait comme conséquences :• Un codage de l’activitéextrêmement rapide pour fac-turer vite et rattacher toutes lesrecettes à l’exercice. En entre-prise, cette clôture se fait defaçon provisionnelle sous formede recettes attendues. Celaimplique tous les services cli-niques qui codent les GHS etl’activité externe.• Eviter les dossiers de factu-ration en suspend

Si elle n’est pas supprimée, ilfaudra quand même faire vitesi l’hôpital souhaite équilibrerrecettes et dépenses.A titre d’exemple, pour les éta-blissements de l’EFS, les admi-nistrateurs votent ce compte derésultat au 15 février de l’annéesuivante. Cela implique préci-sément des clôtures très rapides.

Lors de la saisie du Conseild’Administration pour voterl’EPRD, deux autres outils

comptables devront être pré-sentés : la capacité d’autofinan-cement prévisionnelle et letableau de financement desinvestissements. Le premier n’estpas soumis au vote, il reste infor-matif. Si nous reprenons lesmodèles qui ont été présentéesaux groupes de travail sur laréforme budgétaire et financière,les conséquences pour l’hôpitalsont loin d’être neutres. Lesconcepts sont familiers de la ges-tion de l’entreprise privée.

Le Conseil d’Administration vas’engager sur sa propre capa-cité à renouveler son patri-moine de « production » :investir dans le bâti et les équi-pements comme les ménagesthésaurisent en épargnant, lesachats futurs de maison oud’appartement, d’électroména-ger ou de véhicules (enfin lesménages qui gèrent bien, il yen a certains qui sont sur endet-tés). Ainsi, l’hôpital qui n’estpas un ménage et qui amortitses biens comme les entre-prises, en mettant de côté, lecoût de renouvellement divisépar le nombre d’années d’obso-lescence, par ce biais, prévoitson renouvellement de patri-moine. Il provisionne aussi sesrisques. Il peut aussi céder desactifs (vendre ses biens - cf.figure 2) Dans le modèle del’EPRD, le déficit prévisionnelde 3.64 réduit l’autofinance-ment à rien du tout, (perte totalede l’apport des amortissementspour financer les investisse-ments) enfin presque : 0.02.Le tableau du passage du résul-tat prévisionnel à la CAF prévi-

sionnelle est loin d’être neutre etj’alerte nos lecteurs sur le faitqu’une organisation qui, en per-manence, fait des déficits nepeut plus à terme de quelquesexercices, réinvestir dans soncapital de production. Or, àl’hôpital, le plateau techniqueest très coûteux et à renouvel-lement fréquent dû au fait que lematériel devient vite obsolète.Le bâti, même s’il est renouveléà échéance plus éloignée, estd’une telle complexité et tech-nicité que même en étant trèsvigilent, l’ouverture d’un hôpi-tal neuf se paie très cher eninvestissement. A cela s’ajoutela logistique et l’informatique« embarquée » dans les unitésde soins et plateaux techniquesoù tout reste à faire ou presque.

Donc, pour financer ses inves-tissements dans le cadre del’EPRD, il faut faire des excé-dents, ou au moins, ne pas fairede déficit. Vous noterez qu’à lafigure 3, qui correspond autableau de financement desinvestissements, que celui-cidoit impérativement être votéen équilibre. Le recours à desconcepts stricts d’analyse finan-cière montre que la dégrada-tion de l’hôpital déficitaire selit à travers le prélèvement pré-visionnel sur le fonds de roule-ment. Ca se complique, j’enconviens, mais tentons simple-ment d’expliquer ce qui va arri-ver à notre hôpital modèle.

Lors de la présentation de sonEPRD prévisionnel déficitaire,

Figure 3 : Tableau de financement prévisionnel abrégé.

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le Conseil d’Administration ale choix pour « rééquilibrer » lasituation pour financer sesinvestissements. Il est toujourspossible d’emprunter même sile modèle ne le montre pas, lesapports de capitaux externessont possibles. Mais dans notreexemple, on voit que l’hôpitalprévoit de « pomper » sur lefonds de roulement pour, enquelque sorte, boucher lestrous (5.82) et au moment dela présentation du résultat réel,il fait l’inverse. Il fait un apportà son fonds de roulement(1.14).Ce jeu d’écriture est loin d’êtreneutre. Pour l’entreprisecomme pour l’hôpital, le fondsde roulement est une sorte dematelas financier, générale-ment positif, pour couvrir lesécarts en délais entre lemoment où l’entreprise paieses salariés (à échéance men-suelle) et les fournisseurs selondes délais conventionnels (dumois au trimestre) et le momentoù elle recouvre ses créancessuite à la vente des produitsqu’elle a facturées. PrenonsAriane Espace, le cas est inté-ressant pour comprendre. Sil’envoi d’Ariane 5 avec sessatellites à bord ne se fait qu’àune seule échéance annuellevoire semestrielle, les salariésn’en continuent pas moins depercevoir leurs salaires tous lesmois. Pour cela, cette entre-

prise doit disposer de fonds enréserve permettant d’attendreles « rentrées » d’argent frais: lecommanditaire du satelliteenvoyé ne paiera qu’une foisle résultat atteint. Bien entendu,notre entreprise aérospatialetouche des acomptes mais ilsne couvrent pas la totalité deses besoins en fonds de roule-ment, c’est-à-dire le décalageentre le moment du recouvre-ment sec des créances (argentcomptant) et le moment où ellepaie à flux plus régulier sesfournisseurs plus ses employés.

Prenons maintenant notrehôpital modèle, la réforme T2ava l’amener à facturer à fluxpermanent ses GHS, son acti-vité externe, les ventes demédicaments le plus rapide-ment possible et il attendra descaisses et des mutuelles unpaiement rapide. Certainesmutuelles sont un peu lentesces temps ci. Si ses facturessont contestées, cela voudradire que l’activité qu’il a pro-duite a entraîné des dépenseset qu’il n’a pas encore recouvréde quoi couvrir à part équiva-lente sorties d’argent et entréesd’argent. L’écart entre les deuxs’appelle besoin en fonds deroulement et le fonds de rou-lement sert d’amortisseur, ilcouvre l’écart.

Cela permet d’enchaîner direc-tement sur la figure 4, c’est lapire de toute pour un non ini-

tié. On voit qu’à la fin del’année, notre EPRD modèle aaugmenté ses créances restantà recouvrer (ce qu’il attend enpaiement de ses clients : Assu-rance maladie, patients etmutuelle pour le ticket modé-rateur…) par rapport à ses pré-visions et qu’en plus, il a lemontant de ses dettes à courtterme (paiement plus rapidedes fournisseurs ou descharges salariales) qui ontdiminué. Entre parenthèses,notez que celui qui dit qui paieses dettes s’enrichit a rarementraison puisque payer sesdettes, c’est décaisser del’argent et personne, ni uneentreprise ni un particulier, n’aintérêt à payer vite sauf si lefournisseur ou celui à qui ildoit de l’argent, lui fait payerdes pénalités pour retard oudes intérêts. Dans le modèleEPRD, le besoin en fonds deroulement ayant augmenté, ilest donc préférable de doter lefonds de roulement.

C’est exactement ce qui va sepasser avec la sortie des hôpi-taux du système de la dotationglobale, où les rentréesd’argent se font mensuellementen trois périodes (25 du mois :60 %, le 5 du mois suivant15 % et le 15 du mois suivantle solde de l’acompte mensuel:25 %). La dotation annuellecontractuelle fera au mieux50 % si la T2a ne s’appliqueque pour moitié à tous les

hôpitaux. C’est précisémentpour cette raison que les hôpi-taux n’ont pas eu besoin deconstituer de gros fonds deroulement avec la dotationglobale sauf s’il y a trop decréances non recouvrées : lapart du ticket modérateur oudes payants à 100 % et desplus démunis est proportion-nellement faible au regard dela part de la DGF. Nos hôpi-taux vont donc entrer dans laréforme avec un éventuel han-dicap. Si l’hôpital facture malet qu’en plus il fait un déficit, ila un trou de trésorerie. C’estce que montre l’exemple avecune variation de trésorerie de -7.59. Pour le commun desmortels, on pourrait dire un« trou dans la caisse ». On voitque même dans une situationplus vertueuse (un petit excé-dent) son encaisse a baissé dufait de l’allongement du recou-vrement des factures et del’accélération du paiement desfournisseurs tout en faisant unapport à son fonds de roule-ment de 1.14.

Tout cela pour vous convaincreque ce qui devient fondamentaldans cet exemple illustré avecun hôpital modèle pas trèsexemplaire, je le conçois, maisc’est celui fourni pas le Minis-tère, je ne l’invente pas, ce sontles fonds propres : les provi-sions, les amortissements, lesfonds affectés à l’investissementà partir des excédents et lesréserves de trésorerie. Il n’estdonc plus uniquement questionde groupe 4 (amortissements etfrais financiers) pour absorberdans une durée pluri annuelleles projets d’investissement, leprojet de réforme via l’EPRDpropose des changements enprofondeur de la gestion hos-pitalière publique.

Nous sommes donc tousconcernés par l’équilibre finan-cier de l’hôpital :• du chef de centre de res-ponsabilité qui doit s’inquiéternon seulement que tout le ser-vice offre une prise en chargemédicale adéquate, mais aussi,de coder le plus précisémentpossible et le plus vite possiblepour que le service de factura-tion émette vite les factures etau bon débiteur. C’est un peucomme si Peugeot vendait une607 en la facturant comme une206 ou en envoyant la factureà un payeur non identifié :NPAI = n’habite pas à l’adresséindiquée. Si tel n’était pas le


Figure 4

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cas, cela reviendrait à facturerun GHS sous évalué au lieu decelui qui valorise réellementl’activité produite ou ne pasfacturer du tout comme c’estle cas pour certains actesexternes qui ne sont jamais sai-sis ou facturé nulle part…

• des responsables de gestiondes ressources humaines quidoivent impérativement exa-miner les densités de person-nel allouées en fonction del’activité réalisée. Trop decentres de responsabilité béné-ficient d’une rente de situationau regard d’autres qui ne crientmême plus alors que l’écart enpersonnel par rapport à unréférentiel connu nationale-ment montre à l’évidence qu’ilest nécessaire de renforcercette équipe ci. La remarquecomprend les effectifs médi-caux bien sûr mais aussi lesservices logistiques qui vien-nent à trois changer une lampeet les services administratifs quiont inventé des procédurespour améliorer leur travail quin’apporte aucune valeur ajou-tée significative.

• Aux administrateurs del’hôpital, qui vont avoir dansles mains le nouveau canevasfinancier des établissementspublics de santé et assimilés,mais à qui, il faut rappeler quel’EPRD n’est qu’un outil detravail, il ne fait pas la déci-sion, ni le management, ni lastratégie. Il conserve son utilitéde prévoir et de chiffrer la ges-tion comptable et financièred’une année de travail, rien deplus. De la prévision au résul-tat, il y a les intentions, ledéploiement des objectifs d’unpoint de vue opérationnel etle résultat concret à la fin del’année. Il reste donc à toutel’équipe de direction às’employer pour tirer une effi-cience maximale de ces outils.Comme un imageur doits’employer à utiliser le poten-tiel maximal de son plateautechnique, il n’y a pas degarantie. Le risque existed’avoir des marteaux pilonspour écraser les mouches maisle talent existe aussi.

Aussi, j’attire votre attention surle fait qu’il n’est pas souhai-table, lors du vote initial, de surestimer les prévisions d’activitépour présenter plus de recettesafin de dépenser plus car aufinal, il y a le résultat, le résul-tat, rien que le résultat. ■

LES UNIVERSITES D’AUTOMNE DE LA CMHVendredi 1 octobre, samedi 2 octobre,

dimanche 3 octobre 2004

Faculté de Pharmacie Paris V, 4 avenue de l’observatoire Paris V

OOuuvveerrttuurree :: VVeennddrreeddii 11eerr OOccttoobbrree 1188 hh 1155

PPrrooggrraammmmee dduu VVeennddrreeddii18 h 15 : Accueil par le Pr D. Durand, doyen de la faculté

Pr JG Gobert, président de la FNSPBHUDr F Aubart, président de la CMH

18 h 45 : Conférence par le Pr Y. Matillon :Praticien hospitalier, évaluation des compétences et des pratiques profes-sionnelles.19 h 30 Débat20 h 30 Collation sur place

PPrrooggrraammmmee dduu ssaammeeddii mmaattiinn8 h 45 Accueil9 h : Négociations statutaires.

F Aubart, B Mangola et F Thuillier (valences contractuelles, astreintes, organisation territoriale et exercicemulti sites, retraites, temps partiels et praticiens attachés… : argumentaireet débat)

12 h : synthèse de la matinée12 h 30 : Déjeuner à proximité de la faculté

PPrrooggrraammmmee dduu ssaammeeddii aapprrèèss mmiiddii14 h30 : la nouvelle gouvernance (débat.

Débat avec la participation du: Pr A.Grimaldi et du Dr P.Lesteven (FHF).16 h 30 : synthèse17 h 30 : fin de la journée

PPrrooggrraammmmee dduu ddiimmaanncchhee mmaattiinn9 h 15 : accueil9 h 30 : La T2A

(Débat animé par G.Aulagner et M.Aoustin)12h : Synthèse générale et clôture des Universités12h 30 : fin des universités

PLAGES ADDITIONNELLES: RIEN NE VA PLUS!

Le non paiement des plages additionnelles constitue un dossier prioritaire qui a justifié lademande de la CMH de tenir le 20 juillet dernier un comité national de suivi des accordsRTT. En effet, dans la grande majorité des établissements, le paiement des plages addition-nelles ne se fait que de façon très partiel. Arguant des insuffisances budgétaires, appuyé surun comité médical local ad hoc, les directions choisissent de prioriser les activités ou lespraticiens dont les plages additionnelles seront effectivement payées.Cette situation est évidemment tout à fait anormale d’autant que dans certains établisse-ments, toujours pour les mêmes raisons budgétaires, c’est l’ensemble des plages addition-nelles qui ne sont pas payées. Lors de la réunion du comité de suivi, la direction deshôpitaux n’a pas nié cette situation.Il a donc été acté que d’ici la prochaine réunion du comité de suivi RTT qui aura lieu le22 octobre 2004, une réunion se tiendra dans toutes les régions sur ce sujet.Ces réunions régionales rassembleront :

• les ARH,• le directeur des hôpitaux ou son bras droit, Madame Danielle TOUPILLIER,• l’ensemble des directeurs et présidents de CME concernés,• et enfin, vos représentants régionaux dans les comités de suivi.

La news letter de la CMH vous permettra d’être informée prochainement du calendrier pré-cis de ces réunions. Nous vous engageons à prendre contact avec vos délégués régionauxdont vous verrez les coordonnées dans l’organigramme publié dans Officiel Santé afin depréparer au mieux cette échéance et faire valoir vos droits.

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Il y a deux enjeux réels« simplifiés » pour la retrai-te des praticiens :

– L’obtention d’un revenuconfortable (? ?), décent (?)minimal (!) lors du départ à laretraite– Un départ le moins tardifpossible et donc une retraitechoisie en fonction de la péni-bilité d’exercice et noncontrainte par le premier enjeuqui repousse de facto le départ.

L’année 2003 a substantielle-ment modifiée notre retraite dePraticien Hospitalier (en piremalheureusement) mais laréforme paraissait inéluctableet sans doute souhaitable auxsyndicats de PH qui ne se sontguère manifesté. L’appropria-tion du sujet est en effet encoretrès timide et la retraite apparaîttrop souvent comme un objec-tif personnel et syndical àmoyen ou long terme alors quele processus individuel est iné-luctable depuis le début desétudes supérieures de chacunde nous. Il est vrai que desthèmes très pregnants (ARTT,gouvernance) occupent priori-tairement les dirigeants syndi-caux depuis quelques années.Mais nous avons pu constaterque certaines inter-syndicales ycompris la notre avaient uneréflexion et donc une détermi-nation insuffisantes sur lethème.Il faut dire que la prise deconscience individuelle estsouvent consternante même àdes âges avancés : ignorancedu nombre de trimestres vali-dés, du total acquis de pointsIRCANTEC, confusion entrel’âge possible de la retraite (60ans) et la limité d’âge statutaire(65 ans) confusion entre lesdifférentes pré retraites.Nous avons donc tenté d’har-moniser les positions au seind’un groupe de travail intersyndical notre conviction étant

que seules des revendicationssimples, chiffrables, consen-suelles aux quatre intersyndi-cales représentatives, avaientune chance d’aboutir. (la parti-cipation de François Thuillierau titre de la CMH a été régu-lière, très contributive et tou-jours cordiale).

** *

La réforme FILLON 2003 aimpacté la retraite de base SSqui représente environ un tiersde notre retraite totale : le pré-judice à surtout concerné ladurée de cotisation nécessaireet contraint nombre d’entrenous a repousser leur projet deretraite au delà de 60 ans et deplus en plus près de 65 ans cequi n’a pas la faveur des spé-cialités pénibles et/ou « àgardes ». Passée finalementpresque inaperçue, car trèstechnique, une réforme del’IRCANTEC fin 2003 a aggra-vé les conditions d’obtentionde notre retraite complémen-taire (deux tiers de la retraitetotale).

Comme deux malheurs n’arri-vent jamais seuls les chif-frages prospectifs des pen-sions de retraite à venir sur 30ans sont désormais clairementpéjoratifs avec un « Taux deremplacement » (concept àbien maîtriser : rapport entrela retraite servie et le dernierrevenu) de moins de 50 % à60 ans mais surtout de seule-ment 55 % environ à 65 anspour un praticien entrant dansle statut aujourd’hui. Parminotre population globale lesplus anciens paraissent moinsdéfavorisés surtout s’ils ontfait beaucoup de gardes surplace depuis 96 (date d’inclu-sion des gardes sur place dansl’assiette de cotisation). Rap-pelons qu’un PH qui aura réa-lisé 1 000 gardes dans sa car-rière améliore sa retraitetotale d’environ 15 %. Nous

essayons depuis quelquesmois de modéliser l’évolutiondes retraites servies et fairevalider ces simulations parl’IRCANTEC, le Ministère dela fonction publique, leConseil d’Orientation desretraites (COR). Le retour deces validations tarde !!

Encore ces chiffres doivent ilsêtre considérés comme opti-mistes faute d’avancéessociales qu’il faudra arracheraux Pouvoirs Publics car ellesseront toutes coûteuses pournos hôpitaux employeursdonc pour la sécurité socialedéjà en faillite. Je connais peud’exemples dans le servicepublic, dont les PH sont des« agents », d’une situationaussi défavorable en matièrede « taux de remplacement »

Le pire du pire est sans doutedevant nous puisque commechacun sait la réformeFILLON si contestée fut ellen’a financé que 40 % du pro-blème financier global à venir(imaginez les 60 % qui res-tent). L’assainissement durégime IRCANTEC lui mêmen’a pratiquement pas com-mencé et menace d’être luiaussi dévastateur. Nous nepouvons que remercier lesgrandes Centrales Syndicalesqui se sont opposées efficace-ment à une attaque en règlefin 2003, parant ainsi au pluspressé, mais il faudra biencontre-proposer quelquechose pour sauver le régime.

L’arrivée du Plan EpargneRetraite Populaire (PERP) surle marché donne une possibi-lité de retraite sur complé-mentaire individuelle à cha-cun d’entre nous, mais cePERP déçoit les observateurspar rapport au contratsd’assurance vie existants (typeMAVPS etc…) plus souples.C’est une solution individuel-

le dont la stratégie inter syndi-cale ne doit pas se satisfaire.

On ne se satisfera pas nonplus de la constatation qu’il ya plus malheureux que les PHtemps plein : la situation desPH à temps partiel dontl’assiette est scandaleusementminorée aux deux tiers seule-ment de leur rémunération.On ne se consolera pas nonplus en comparant avanta-geusement pour nous laretraite servie aux confrèreslibéraux qui est de mêmeordre de grandeur mais dontle taux de remplacement estdonc bien inférieur et évolue-ra dans le mauvais sens. Nousn’aborderons pas le problèmede la retraite des hospitalouniversitaires qui représenteau mieux 75 % de la moitiédu revenu de fin de carrière

La politique syndicale et sur-tout inter-syndicale doitdonc :– Améliorer l’information etsurtout la fiabiliser à moyen etlong terme pour permettreaux collègues qui le souhai-tent de souscrire des complé-ments de retraite en touteconnaissance de cause.– Revendiquer une améliora-tion de l’assiette de cotisationen l’élargissant aux indemni-tés d’astreinte et aux appelscourts ainsi qu’aux indemni-tés d’exercice public exclusif,multi sites et de recrutementsprioritaires.– Exiger la régularisationimmédiate de la situationscandaleuse des temps par-tiels (obtention d’une assietteà 100 % de leur salaire)

** *

Dés lors qu’un niveau de viesatisfaisant est supposé garantiau futur retraité, il se préoccu-pe d’une fin de carrière adap-tée à son état physique et moralde quinqua – sexagénaire


par le Dr Alain Bocca, CHU de Grenoble - [email protected]

... redoutez le pire, vous ne serez jamais déçus (vieux proverbe)

rretraite des praticiens hospitaliersetraite des praticiens hospitaliers ::moins et plus tard?

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La encore deux tropismesopposés existent. Une quasiunanimité, parmi les spéciali-tés à garde ou pénibles sou-haite prendre sa retraite lemoins tard possible entre 60et 65 ans.Une minorité de PH (Psychia-trie) souhaite pourtant pouvoirprolonger leur activité au delàde 65 ans. La loi de santépublique 2004, prévoit donc àcompter du 1/1/2004 la possi-bilité de prolonger de 0 à 36mois son activité au delà de 65ans qui restera la limite d’âgestatutaire. Les règles de cumulretraite-poursuite d’activitéseront par ailleurs assoupliespar les décrets d’applicationde la LOI FILLON y comprisdans l’établissement d’originece qui n’est pas possibleactuellement.

Pour ceux qui préfèrent partirplus tôt, il existe en outre et autotal trois possibilités de préretraites : Cessation Progressi-ve d’Exercice (CPE) Congé deFin d’Exercice (CFE) et RetraiteProgressive (détaillées dansnotre article sur le sujetconsultable sur le site CMH).Elles sont cumulables avec lecompte épargne temps (CET).Mais aussi avec les « récupéra-tions » dont il faut se souvenirqu’elles ne sont pas limitéesdans le temps.A l’occasion de la réforme desretraites le SNPHAR a proposéle plan épargne temps retraitesalarial PETRS. Ce plan vien-drait en relais du CompteEpargne Temps (CET). Actuel-lement les CET doivent êtreapurés tous les 10 ans ce planautoriserait le versement dutemps capitalisé sur un CET aubout de 10ans et permettraitau médecin de bénéficier d’uncongé paye de longue duréeavant la cessation d’activité.

On voit donc qu’entre 55 ansavec la CPE actuelle, et 65ans ou plus, une panoplie defins de carrière souples etmodulables est offerte auxPraticiens.

En conclusion très provisoire,nous devons nous battre surles deux fronts prenant encompte ces deux enjeux. Il y aseulement quelques annéesl’enjeu de la retraite la plus« choisie » possible était lar-gement prépondérant,aujourd’hui l’inquiétudematérielle du niveau de vie lerattrape… ■

La directive 93/104/CE défi-nit le temps de travail et sonaménagement dans la pros-

pective d’assurer une meilleureprotection du travailleur, enimposant des temps de repos etde récupération.Cette directive, révisable tous les7 ans, est en réexamen sur despoints particuliers d’aménage-ment du temps de travail, auregard en particulier de 2 juge-ments rendus par la Cour DesCommunautés Européennes :l’arrêté SIMAP dit « Valenciana »et l’affaire Jaeger, portant juris-prudence sur l’organisation dutemps médical.Dans l’affaire SIMAP, le Tribu-nal Superior de Justicia de laComunidad Valenciana ademandé si le temps de gardeétait un temps de travail oudevait être considéré comme dutemps supplémentaire. La Cour arépondu que, selon le régime dela présence physique, la gardedoit être considérée comme dutemps de travail dans sa totalitéet le cas échéant comme desheures supplémentaires. Exclurela garde du temps de travailremettrait en cause l’objectifd’assurer la sécurité et la santédu travailleur.La Cour eut également à se pro-noncer, dans l’affaire Jaeger, surla définition du temps de garde.Doit elle être considérée commedu temps de travail dans sa tota-lité, alors que l’intéressén’accomplit pas de tache pro-fessionnelle et est autorisé àdormir pendant son service? LaCour a considéré que lespériodes d’inactivité sont inhé-rentes au service de garde. Lemédecin est physiquement pré-sent et à la disposition del’employeur et répond aux cri-tères de la définition du tempsde travail. Son temps de pré-sence relève de ses obligationsde garde.L’impact de cette jurisprudenceentraîne bien évidemment descraintes sur l’organisation du

temps médical. Il est clair quel’intégration du temps de gardedans le temps de travail avec unelimite horaire hebdomadaire de48 heures aggrave le déficit entemps médical. Il faudrait enFrance près de 20000 médecinssupplémentaires pour assurer unecouverture médicale efficiente,la transposition de la directive CEs’étendant au 1er août 2004 auxmédecins en formation.La Commission des Commu-nautés Européennes, craignantle contournement de la direc-tive, notamment sur le recoursde l’« opt-out », envisage desmesures d’assouplissement per-mettant une meilleure compati-bilité entre la vie professionnelleet la vie familiale tout en incitantle retour ou le maintient à l’acti-vité: réduction et adaptation dutemps de travail, encouragementau recours du temps partiel, inci-tation à l’utilisation d’un planépargne temps, réduction pro-gressive du temps de travail despersonnes âgées.

Temps de travail et OPT-OUT

La DE définit le temps de travailcomme « toute période durantlaquelle le travailleur est au tra-vail, à la disposition del’employeur, dans l’exercice deses fonctions ». La période derepos est la période ne répon-dant pas à ces 3 critères, lapériode de temps de travail etcelle du temps de repos étantmutuellement exclusives.Ces temps sont distribués sur despériodes de référence, limitéesà 12 mois maximum.Sur une période de référenceinférieure ou égale à 14 jours, lerepos journalier est de 11 heures,le repos hebdomadaire de24 heures continues en principele dimanche.Sur une période inférieure ouégale à 4 mois, la duréemoyenne du temps de travaildoit être inférieure ou égale à

48 heures par période de 7 jours,y compris les heures supplé-mentaires.Cette directive a fâcheusementété extrapolée en fixant unelimite journalière ou hebdo-madaire, au lieu d’une duréemoyenne sur la période de réfé-rence. La France a pris l’optiond’une limite absolue de48 heures sur une période heb-domadaire, trop « bornante ».Dans la réalité, ce système estinapplicable dans l’exercicemédical.Il y a bien sur une possibilité dedérogation à la limitation des48 heures, l’« opt-out », très lar-gement, voire abusivement, uti-lisé au Royaume Uni, le contratde travail présentant systémati-quement l’option d’accord dudépassement horaire. Cetteoption permet à ceux qui le sou-haitent de travailler au-delà des48 heures hebdomadaires. Bienévidemment dans ces 48 heuressont incorporées l’intégralité dutemps de garde et les heures sup-plémentaires. Ce dépassementn’est possible que sur la base duvolontariat et il ne peut y avoir depréjudice si le travailleur refuse.« L’accord du travailleur doit êtrelibre et éclairé ». Le contextedémographique et l’organisationmédicale actuelle entraînent unbiais significatif dans ce beauprincipe!Et bien sur, ce temps supplé-mentaire doit être rémunéré! Lapériode de référence utilisée enFrance est de 4 mois, ce quisignifie que tous les 5es mois, lesmédecins devraient voir leursefforts récompensés par le paie-ment de leurs plages addition-nelles, calculées en moyenne surle quadrimestre. Il semblerait quelà aussi le bât blesse!L’application de cette directiveengendre fort heureusement unemobilisation de la communautémédicale, avec une révision desstructures et de leur fonctionne-ment. Mutualisation des gardeset des compétences, fermeturede sites sont des solutions, si tantest qu’elles ne devraient pasinduire de licenciements ou nonrenouvellement de contrats,comble du paradoxe lorsqu’oncherche à combler un déficit detemps médical. ■

le temps de travail médical le temps de travail médical sous l’œil de Bruxellessous l’œil de Bruxelles

par M. Marchand, présidente du syndicat des praticiens attachés (SYNPA)

Source d’une nouvelle jurisprudence, la directive 93/104/CE sur certains

aspects de l’aménagement du tempsde travail est en réexamen.

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Le rôle fondamental de la dopaminedans la symptomatologie schizophré-nique est admis depuis longtemps. Eneffet, 2 voies dopaminergiquesmajeures sont impliquées au niveaucortical. La première est la voiemésolimbique qui, chez les patientssouffrant de schizophrénie, seraithyperactive et produirait un excès dedopamine, responsable des symp-tômes positifs, agressifs et hostiles dela maladie. La seconde est la voiemésocorticale qui serait au contrairehypoactive et présenterait un déficitde dopamine entraînant des symp-tômes négatifs et certains troublescognitifs chez ces patients.Il est établi que l’effet thérapeutiquedes neuroleptiques dits « classiques» ou de première génération, reposesur leur activité antagoniste auniveau des récepteurs dopaminer-giques D2. Logiquement, il apparaîtque le blocage de ces récepteurs estaussi bienvenu qu’efficace au niveaude la voie mésolimbique en hyperdo-paminergie, mais beaucoup moins auniveau de la voie mésocorticale enhypodopaminergie. D’autre part, leblocage des récepteurs dopaminer-giques non spécifiques du cortex etdes noyaux gris centraux est suscep-tible d’engendrer des effets indési-rables de types extrapyramidaux etneuro-endocriniens.

Le rôle de la sérotonine dans la phy-siopathologie de la schizophrénie aété mis en avant plus tardivement.Deux de ses récepteurs semblent plusparticulièrement impliqués en lamatière: 5-HT1 et 5-HT2. Plus géné-ralement, la sérotonine semble jouerun rôle dans la régulation del’humeur, les processus de mémorisa-tion, la vigilance et le sommeil; lesmédicaments bloquant le site de sarecapture sont efficaces pour soula-

ger les symptômes de l’anxiété et dela dépression. Cela explique le pas enavant accompli avec les antipsycho-tiques atypiques qui présentent uneactivité antagoniste à la fois sur lesrécepteurs D2 et sur les récepteurs 5-HT2. L’activité antisérotoninergiqueéquilibre l’antagonisme D2, induisantune efficacité élargie, une améliora-tion de la symptomatologie négative,des troubles cognitifs et de l’humeur),ainsi qu’un meilleur profil de tolé-rance sur les symptômes extrapyrami-daux. Cependant, le mode d’actionantagoniste sur d’autres types derécepteurs est associé à la survenuede certains effets indésirables propres(action anticholinergique périphé-rique et centrale, antihistaminique etsérotoninergiques 5-HT3C).

L’Aripiprazole (Abilify*) présente unmode d’action nouveau et différent.En effet, outre d’être antagoniste 5-HT2A, il agit en agoniste partiel desrécepteurs dopaminergiques D2 etsérotoninergiques 5-HT1A. Cetteactivité d’agoniste partiel signifie nonplus un simple blocage des récep-teurs, mais une fonction de modula-tion, de stabilisation du systèmedopamine/sérotonine. Dans le détail,voici comment s’opère cette fonctionde modulation au niveau des récep-teurs D2 de la dopamine dans les dif-férentes voies. D’une part, dans lesystème mésolimbique en conditiond’hyperdopaminergie, l’Aripiprazoleentre en compétition et bloque laliaison avec la dopamine en se liantaux récepteurs. Il diminue ainsi forte-ment l’hyperactivité dopaminergique,mais sans l’inhiber complètement.D’autre part, et de façon conjointe, ilaugmente modérément la transmis-sion dopaminergique dans le systèmemésococortical où règne un déficitde cette transmission à l’état patholo-

gique. En termes cliniques, commeon l’a vu plus haut, on peut supposerque cette activité différenciée se tra-duit donc par une réduction dessymptômes positifs de la maladie(hallucinations, délire...) liés à unetransmission excédentaire de dopa-mine mais aussi et parallèlement deses symptômes négatifs (repli sur soi,inhibition …) qui sont, eux , liés àune transmission déficitaires dedopamine. De plus, ce moded’action d’agoniste partiel des récep-teurs D2 présente également l’avan-tage de ne pas bloquer la transmis-sion dopaminergique au niveau dessystèmes nigostrié et tubero-infundi-bulaire ; en termes cliniques, cemode d’action qui ne crée pas dedéficit en dopamine dans le cortexcérébral explique vraisemblablementune moindre survenue des effetsindésirables de type extrapyramidauxet neuro-endocriniens (hyperprolacti-némie) que celle observée avec laplupart des antipsychotiques. S’agissant de l’activité d’agonistepartiel des récepteurs 5-HT1A de lasérotonine, on peut dire qu’elleexplique sans doute l’efficacité del’Aripiprazole sur les symptômesdépressifs associés à la schizophré-nie; en effet l’activité d’agoniste par-tiel sur ce récepteur permet de ne pasaccentuer un déficit en sérotoninequi est corrélée à l’humeur dépres-sive. Symétriquement, et de façonpour ainsi dire compensatoire, l’acti-vité antagoniste des récepteurs 5-HT2A freinerait le système sérotoni-nergique qui interagit avec le systèmedopaminergique dans plusieursrégions du cortex cérébral, levantainsi l’inhibition de la libération de ladopamine au niveau mésocortical.

D’après un entretien avec le Pr Hervé Allain

TRAITEMENT ANTIPSYCHOTIQUE: à propos des mécanismes et des bénéfices de l’activité

d’agoniste partiel de la dopamine et de la sérotonine

Le Pr Hervé Allain (service pharmacologie, CHU de Rennes) est l’investigateur principal d’unimportant essai multicentrique visant à confirmer l’intérêt clinique de l’Aripiprazole (Abilify*)dans le traitement de la schizophrénie. Le mode d’action de ce neuroleptique de troisièmegénération se différencie de celui des neuroleptiques dits « classiques » et « atypiques » utili-sés jusqu’à présent, dans la mesure où il agit comme agoniste partiel de la dopamine et de lasérotonine. Comment s’opère cette fonction d’agoniste partiel, et quel bénéfice peut-onattendre de sa mise en oeuvre thérapeutique ? C’est ce que nous explique ici le Pr Allain.

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Marseille accueille la 6e réunion commune de la Société de Néphrologie et de la SociétéFrancophone de Dialyse du 28 septembre au 1er octobre 2004. Ce congrès est le point de ren-contre annuel de la néphrologie francophone et nous sommes particulièrement heureux de

retrouver nos collègues belges, suisses, piémontais, marocains, tunisiens, algériens, canadiens…

Le dynamisme de nos sociétés est bien reflété par les 267 communications qui seront présentées dans4 domaines : 98 pour la néphrologie, 79 pour la dialyse, 56 pour la transplantation rénale et 34 pourla recherche fondamentale.

La moitié des communications est consacrée aux traitements par dialyse outransplantation. Ceci témoigne bien de l’énorme implication des néphro-logues dans la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale (IRCT).L’enquête réalisée en France par l’Assurance Maladie en juin 2003 a mon-tré que la prévalence des patients traitées par dialyse était de 30882. Paral-lèlement, l’Etablissement Français des Greffes (EFG) a recensé en 2003 unnombre de 13944 patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel. En Franceet dans le monde, le nombre de patients traités pour cette pathologie conti-nue d’augmenter, de 5 % par an environ.

UN MESSAGE POUR LES MEDECINS NON NEPHROLOGUES: AMELIORER LE DEPISTAGE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Face à ce problème de l’insuffisance rénale terminale, les efforts des néphro-logues se font aussi en direction de la prévention.

Ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale chronique est aujourd’hui possible

Nous disposons actuellement d’outils efficaces pour ralentir l’évolution. Cesoutils sont d’autant plus efficaces qu’ils sont mis en œuvre de manière pré-coce. Le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale chronique doit êtrel’affaire de tous.

Dans cet esprit, deux actions majeures ont été récemment entreprises pouraméliorer le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale.

La première de ces actions a été, en septembre 2002, la publication parl’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) de

recommandations pour le diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. L’ANAES prôneclairement l’utilisation de la formule de Cockcroft et Gault pour estimer le débit de filtration glomé-rulaire, c’est à dire la fonction rénale. La mesure isolée de la créatinine ne permet pas à elle seule dediagnostiquer l’intégralité des insuffisances rénales. Il faut impérativement l’associer au calcul duDFG par la formule de Cockcroft qui tient compte du poids et de l’âge. On estime que 20 % descréatinines normales correspondent en réalité à des insuffisances rénales

La deuxième action a été, en décembre 2002, la réalisation d’un Accord National de Bon Usage desSoins (ACBUS) entre les directeurs de laboratoire et l’Assurance Maladie pour le calcul systématiquedu DFG par la formule de Cockcroft sur les résultats d’analyses biologiques. Ainsi, tous les praticiensprennent l’habitude de voir ce résultat lorsqu’ils prescrivent un dosage de la créatinine.

Le nombre de diagnostics d’insuffisance rénale va ainsi augmenter. Ces patients doivent bénéficier dece que l’on appelle maintenant « la néphroprotection »: contrôle renforcé de la pression artérielle, pres-cription chaque fois que cela est possible d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagonistedes récepteurs l’angiotensine, prise en charge précoce de l’anémie et éventuellement traitement parérythropoiétine. Un meilleur dépistage de l’insuffisance rénale est également une aide indispensablepour l’adaptation de la posologie des médicaments, en particulier chez le sujet âgé.

Aujourd’hui il est possible de réduire le nombre de patients arrivant au stade de la dialyse. Le diagnosticprécoce de l’insuffisance rénale est l’affaire de tous les praticiens.

le président,Yvon Berland


SSoocciiééttéé ddee NNéépphhrroollooggiiee eett SSoocciiééttéé FFrraannccoopphhoonnee ddee DDiiaallyyssee6e Réunion Commune6e Réunion Commune

28 septembre - 1er octobre 2004

Palais du Pharo - Marseille

Professeur Yvon Berlandchef du service de Néphrologie du CHU de Marseille

président de l’Université de la Méditerranée

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D O S S I ED O S S I E RR

Scie

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ue

Le rein est particulièrementexposé aux effets délétèresde substances toxiques cir-

culantes, du fait de l’impor-tance de son débit sanguin(1200 ml/min pour seulement300 g de parenchyme) et de laconcentration de certainesd’entre elles dans la régionpapillo-médullaire par le méca-nisme de contre-courant mul-tiplicateur (1). Il n’est donc pasétonnant que l’exposition durein à certains médicamentssoit responsable de l’apparitiond’une insuffisance rénale aiguë(IRA) ou chronique (IRC).

Pratiquement tout médecin hos-pitalier, quelle que soit sa spé-cialité, est susceptible d’observerune insuffisance rénale aiguë decause iatrogène. Une étude pros-pective, conduite chez 4 622patients admis consécutivementdans les services médico-chirur-gicaux d’une institution hospita-lière américaine, apprend que7 % d’entre eux présentent, aucours de leur séjour, une IRA(définie par une majoration dutaux de créatinine sérique de 0.5,1.0 ou 1,5 mg/dl, selon que lavaleur de base de créatininesérique était de < 1.9, 2.0 – 4.9

ou > 5 mg/dl, respectivement) etque la cause de l’IRA était, dans16 % des cas, l’administrationd’un médicament ou de produitde contraste (2). La plupart de cesIRA sont heureusement réver-sibles à l’arrêt de la substanceincriminée.Plus rarement, la prise au longcours de certains médicamentsà potentiel néphrotoxique pro-voque des lésions progressivesdu parenchyme rénal, entraînantà terme une IRC nécessitant par-fois le recours à un traitement desuppléance : les anti-calcineu-rines (cyclosporine et tacrolimus)représentent, dans cette catégo-rie, une cause croissante d’insuf-fisance rénale terminale (3). Latoxicité rénale de ces médica-ments, dont l’administration estsouvent commencée en milieuhospitalier est parfois sous-esti-mée.Après un rappel des mécanismesgénéraux de la toxicité rénale desmédicaments et des facteurs derisque de néphrotoxicité, cetarticle passe en revue, spécialitépar spécialité, les principauxmédicaments incriminés, en met-tant l’accent sur la prévention etla reconnaissance de ces néphro-pathies iatrogènes.

Principaux médicamentsnéphrotoxiques et mécanismes en cause

Les médicaments peuvent affecterla fonction rénale par trois méca-nismes: hémodynamique, toxiqueou immunoallergique (tableau 1).Un même médicament peut avoirun effet délétère sur le rein par plu-sieurs mécanismes (ex: les anti-calcineurines).

1. Mécanismehémodynamique

Dans les états d’hypoperfusionrénale (insuffisance cardiaque,déshydratation, hypovolémieefficace, sténose de l’artère

rénale) ou de réduction néphro-nique, la pression capillaire glo-mérulaire est maintenue grâce,d’une part à une vasoconstric-tion de l’artériole efférente, dueà la stimulation du systèmerenine-angiotensine et, d’autrepart, à une vasodilatation del’artériole afférente, dépendantdes prostaglandines vasodila-tatrices.L’administration de médica-ments entravant ces voiesd’adaptation est dès lors sus-ceptible de réduire le débit defiltration glomérulaire (DFG).C’est le cas des médicamentsbloquant l’angiotensine II, àsavoir les inhibiteurs del’enzyme de conversion (IEC)et les antagonistes des récep-teurs de l’angiotensine II (ARAou sartans) ; la chute du DFGqu’ils provoquent est parfoisbrutale et profonde, parexemple en cas de sténose bila-térale serrée des artères rénales.C’est aussi le cas des anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS classiques ou COX-2sélectifs), qui bloquent la syn-thèse des prostaglandines vaso-dilatatrices. La chute du DFGqu’ils entraînent est le plus sou-vent modeste.L’arrêt de la molécule, et, le caséchéant, la restauration de laperfusion rénale entraînent laréversibilité de l’IRA. La majo-rité de ces IRA fonctionnellespeuvent être prévenues par desmesures simples, résuméesdans le livre du CUEN consacréà la néphrologie (4) :– ne pas introduire d’IEC chez

un patient déshydraté ou enrégime désodé strict ;

– éliminer la possibilité d’unesténose serrée d’une ou desartères rénales ;

– augmenter les posologies parpaliers (de quelques jours àune semaine) chez lespatients à risque (âge supé-rieur à 60 ans, IRC, insuffi-sance cardiaque, traitementdiurétique) en surveillant la

fonction rénale et la kalié-mie ;

– informer le patient de lanécessité d’arrêter les IEC encas de fièvre, troubles diges-tifs, intervention chirurgicalelourde, ou diminution de ladiurèse (risque d’insuffisancerénale fonctionnelle).

Ces précautions étant prises, ilfaut en revanche ne pas céder àla panique devant toute éléva-tion du taux de créatinine chezun patient commençant un trai-tement par IEC ou ARA. Cesmédicaments sont, à juste titre,très largement prescrits, pourleur effet de néphroprotectionau long cours, chez les patientsayant une protéinurie gloméru-laire, une microalbuminuriedue à une néphropathie diabé-tique ou une IRC s’accompa-gnant d’une protéinurie signi-ficative. Même en casd’euvolémie, il arrive souventque la réduction de pression(systémique + intrarénale) dueà ces médicaments se traduisepar une diminution modéréedu DFG, avec une élévation dutaux de créatinine sérique pou-vant atteindre 30 % de la valeurde base. On sait maintenantque cette élévation est le « prixà payer » pour obtenir par lasuite une réduction de la vitessede progression de la néphropa-thie (5). Mieux vaut néanmoinsen avoir prévenu le patient !Dans les états d’hypoperfusionrénale et de réduction néphro-nique, on limitera autant quepossible l’utilisation des AINS.On s’efforcera enfin de ne pasassocier IEC/sartans et AINS…

2. Mécanismetoxique (tableau 1)Certains médicaments exercent,au niveau du rein, une toxicitéprévisible, dont la sévérité estliée à la dose administrée. Ceteffet est dès lors généralementévitable par la prescription d’uneposologie adéquate et la sur-veillance du traitement.

NÉPHROLOGIE

par le Professeur Yves Pirson, président de la Société de Néphrologie

prévenir et reconnaîtreles néphropathies iatrogènesles néphropathies iatrogènes

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La cible la plus fréquente est l’épi-thélium tubulaire et le tissu inter-stitiel adjacent. La présentationaiguë la plus commune est lanécrose tubulaire. La toxicitétubulaire est le fait, soit d’un effetdirect du médicament sur la cel-lule tubulaire (ex. les aminosides),soit de l’effet délétère de cylindresde myoglobine (ex. rhabdomyo-lyse due à une statine) oud’hémoglobine (ex. hémolyseintravasculaire due à la quinine)ou bien de cristaux (par ex.d’indinavir) formés dans lalumière tubulaire. Le diagnosticsera évoqué chez un patient rece-vant ces médicaments et déve-loppant une IRA (dont la pro-gression varie de quelques joursà quelques semaines). Le médi-cament sera bien sûr stoppé et lenéphrologue sera appelé. Le dia-gnostic différentiel entre nécrosetubulaire et IRA fonctionnelle(cette dernière pouvant faire le litde la première) ainsi que le dia-gnostic des causes de toxicitétubulaire indirecte dépassent lecadre de cette revue.Certains médicaments toxiquespour l’épithélium tubulaire peu-vent entraîner une IRC, soit audécours d’une IRA (avec unevitesse de progression trèsvariable, allant de quelques moisà quelques années) soit beau-coup plus insidieusement aprèsune exposition prolongée (pou-

vant atteindre plusieurs décen-nies: ex. le lithium). L’arrêt pré-coce de l’exposition à ces médi-caments, lorsqu’ils ne sont pasindispensables, et, le caséchéant, la surveillance attentivede la fonction rénale au cours deleur utilisation s’imposent.Une cible moins fréquente maisnon moins redoutable des médi-caments néphrotoxiques estl’endothélium glomérulaire. Letableau le plus sévère est celuid’une microangiopathie throm-botique avec syndrome hémo-lytique et urémique. Les princi-paux médicaments incriminéssont les anticalcineurines à doseélevée, l’interféron-alpha et lamitomycine. Le diagnostic seraévoqué devant un tableau d’IRAavec signes d’hémolyse aiguë(élévation des LDH, chute dutaux d’haptoglobine) microan-giopathique (présence de schi-zocytes au frottis sanguin) et dethrombopénie.

3. Mécanismeimmunoallergique(tableau 1)Certains médicaments sont sus-ceptibles de déclencher uneréaction d’hypersensibilité,s’exprimant au niveau du rein parun infiltrat lymphocytaire et unœdème interstitiel et se tradui-sant cliniquement par un tableaude néphrite interstitielle aiguë

(protéinurie modérée, souventleucocyturie).Le diagnostic est aisément évo-qué lorsqu’il existe simultané-ment des symptômes et signesd’allergie (prurit, éruption cuta-née, éosinophilie). Il sera éven-tuellement conforté par la biopsierénale.En l’absence d’antécédents pro-bants, ces accidents ne sont pasprévisibles et ne dépendent pasde la dose administrée. Ilsdemeurent rares. La liste desmédicaments incriminés est trèslongue. Les plus fréquents sontcités dans le tableau 1.La reconnaissance précoce deces accidents est cruciale. Laconstitution de lésions fibreusespeut en effet entraîner desséquelles irréversibles. C’est pré-cisément pour les éviter ou leslimiter qu’une corticothérapiedoit être discutée en l’absencede réversibilité rapide de l’IRAet/ou en présence de lésionsfibreuses. La réintroduction de lamolécule responsable sera bienentendu proscrite.

Facteurs prédisposants

Les facteurs de risque de l’IRAhémodynamique sont tous lesétats d’hypoperfusion rénaledétaillés plus haut. Il est parti-culièrement important de

recommander aux patients (sur-tout les plus âgés) traités pardiurétiques et IEC/sartans deréduire, voir d’arrêter ces médi-caments au moment d’un épi-sode de gastro-entérite aiguëou d’un état fébrile.Les atteintes tubulaires toxiquessont favorisées par :– l’âge avancé (vieillissement

rénal)– une néphropathie préexis-

tante (particulièrement lediabète)

– un myélome multiple (préci-pitation intratubulaire dechaînes légères)

– les états d’hypovolémie

Les produits de contrasteiodés

Dans l’enquête citée dansl’introduction, les produits decontraste iodés sont respon-sables de 11 % des épisodesd’IRA survenant à l’hôpital, lesdeux examens les plus souventen cause étant la coronarogra-phie (éventuellement interven-tionnelle) et la tomodensito-métrie (2). Il est à noter que55 % des patients victimes deces IRA avaient un diabète ouune néphropathie préexistante,ou les deux.L’IRA induite par les produits decontraste est caractérisée parune élévation du taux de créati-nine ayant son acmé entre J3 etJ5, avec un retour à la valeur debase entre J8 et J10. Alors quece pic est de faible ampleur chezla majorité des patients, il néces-site le recours à la dialyse chez1 % des patients (6). D’où l’inté-rêt des mesures de préventionchez les patients à risque.Parmi les diverses mesures pré-ventives préconisées, une (etune seule) fait l’objet d’unconsensus : l’hydratation adé-quate du patient (6). En pra-tique, on recommande l’arrêtdes diurétiques 48h avant l’exa-men et l’administration desérum salé avant et après l’exa-men. Les schémas d’hydrata-tion proposés sont variables demême que leur association àdes médicaments adjuvants,réputés néphroprotecteurs.Dans une étude effectuée àMarseille et présentée au coursde ce congrès, Dussol et coll.ont comparé, chez 312malades, 4 modalités de pré-vention :(a) 1 g/10 kg/j de NacCl per ospendant les 2 jours précédantl’examen

Mécanisme Principaux médicaments

Hémodynamique IEC et ARA(hypoperfusion) AINS (y compris COX-2 sélectifs)

anticalcineurinesToxique

– tubulaire• direct aminosides

produits de contraste iodéscisplatine, ifosfamideanticalcineurines

• indirect, par : statinesrhabdomyolyse quininehémolyse acyclovir, indinavircristallurie methotrexate

anticalcineurines– endothéliale mitomycine

interferon-αα

Immunoallergique antibiotiques (ββ-lactamines, ciprofloxacine…)AINSallopurinolomeprazole

IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensineARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine IIAINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

Tableau 1

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(b) 15 mg/kg de sérum saléisotonique IV dans les 6heures avant l’examen ;(a) idem (b) + théophylline 5mg/kg 2h avant l’examen ;(b) idem (b) + furosemide 3mg/kg IV en fin d’examen.Le taux d’IRA (aucun maladedialysé) a varié entre 5 et 13 %et n’est pas statistiquement dif-férent entre les groupes.Une molécule ayant faitl’objet d’un grand nombred’études récentes est la N-acé-tyl-cystéine ; vu les résultatsdiscordants de ces études, pasmoins de 4 méta-analyses ontété publiées dans des revuesmajeures (7-10)… avec desrésultats tout aussi contradic-toires ! Bruno Moulin passeraces études au crible lors d’unatelier au cours de ce congrès.A ce jour, je ne suis pas per-sonnellement convaincu del’utilité de cette molécule danscette indication.Si l’on revient aux modalitésd’hydratation, ne faut-il paspréférer le bicarbonate desodium au chlorure de sodium? Un avantage théorique dubicarbonate est que l’alcalini-sation des urines réduit la for-mation des radicaux libres,incriminés dans la toxicitétubulaire des produits decontraste. Une étude récenteeffectuée chez 199 patientsmontre de fait une plus grandeefficacité du bicarbonate desodium par rapport au chlo-rure de sodium (perfusion de154 mEq/l de l’une ou l’autresolution, 1h avant, poursuivie6h après l’examen) avec untaux d’IRA de 1.7 % contre13.6 % (11).Au total, il est possible delimiter largement la toxicitédes produits de contraste parune hydratation préalable,réalisée soit per os (patientcollaborant et examen électif)soit par une perfusion com-mencée 6 à 1 h avant l’exa-men (p.ex. en cas de corona-rographie urgente) en utilisantsoit du sérum physiologique,soit (et peut-être mieux) dubicarbonate de sodium.Avant toute injection de pro-duit de contraste chez unpatient à risque, assurons-nous enfin que cet examen estindispensable, que le radio-logue utilisera la dose la plusfaible possible…et que lepatient ne vient pas déjà derecevoir du produit decontraste.

Néphrotoxiquesen oncohématologieet en infectiologie

Les onco-hématologues et lesinfectiologues sont générale-ment bien avertis du risque denéphrotoxicité des substancesqu’ils prescrivent. Seules lesmolécules les plus fréquem-ment utilisées sont rappeléesici. Une hydratation adéquateest, ici aussi, une règle d’or dela prévention de l’IRA.

1. Substances chimiques

a) Cisplatine :C’est un toxique tubulaire puis-sant. Entre 20 et 30 % despatients développent une alté-ration de la fonction rénaleaprès la 1ère cure; avec les curessuivantes, elle peut s’altérerdavantage, ce qui nécessiteparfois l’interruption du traite-ment (1).

b) Cyclophosphamide et ifos-famide :Ces substances peuvent entraî-ner une cystite hémorragique.L’ifosfamide peut en outre pro-voquer une fibrose interstitiellechronique.a) Mitomycine :Elle est susceptible de provo-quer une microangiopathiethrombotique (voir plus haut)

b) Methotrexate :Cette substance peut, à hautedose, précipiter dans lestubules et causer dès lors uneIRA obstructive.

a) Amphotéricine B :Molécule de référence dans letraitement des mycoses pro-fondes, l’amphotéricine B aune toxicité rénale fréquenteet importante, comportant uneinsuffisance rénale (survenantle plus souvent après 1 à 2semaines de traitement), uneacidose tubulaire, une hypo-kaliémie et une hypomagné-sémie. La formulation liposo-male de l’amphotéricine B(Ambisome) a permis deréduire sa néphrotoxicité etdoit donc être désormais pré-férée ; elle n’autorise pas pourautant un relâchement denotre vigilance (12).

2. Substances biologiques

L’interleukine-2 et l’interferon-αpeuvent entraîner une toxicité

rénale dont la méconnais-sance est sans doute liée à leurrelative rareté. Il s’agit, dansle cas de l’interleukine-2, d’unsyndrome de fuite capillaireavec œdèmes, hypovolémieefficace et chute du DFG (13).Il s’agit dans le cas de l’inter-feron-alpha, d’une microan-giopathie thrombotique, attei-gnant le plus souvent despatients traités au long courspour une leucémie myéloïdechronique (14, 15).

Néphrotoxiquesen transplantationd’organe

Les anticalcineurines (cyclo-sporine et tacrolimus) ont unetoxicité rénale, aussi bienaiguë que chronique, recon-nue de longue date et ayantfait l’objet de multiples publi-cations.Ce n’est pourtant que récem-ment que l’on a pris la mesurede l’importance de cette com-plication à long terme guet-tant les patients transplantésd’un autre organe que le rein.L’analyse des données duregistre des Etats-Unis portantsur 69.000 patients entre1990 et 2000 montre que 7 à21 % des patients (selonl’organe greffé) ont une insuf-fisance rénale chronique(définie par un DFG < 30ml/min) 5 ans après la trans-plantation, attribuée, pour lagrande majortié d’entre eux, àl’utilisation d’une anticalci-neurine. Le taux annueld’insuffisance rénale termi-nale est de 1 à 1.5 % danscette population (3).En attendant la mise au pointde schémas immunosuppres-seurs ne comportant plus demolécules néphrotoxiques,les nombreux greffés traitéspar anticalcineurines doiventavoir un suivi rénal méticu-leux. Nous constatons queleur information sur la toxi-cité rénale des anticalcineu-rines est très souvent insuffi-sante, notamment le risquede néphrotoxicité aiguë dueà une interaction médica-menteuse. Un contrôle opti-mal de l’hypertension arté-rielle et de l’hyperlipémie,souvent présentes chez cespatients, est impératif. Lerecours précoce à un IEC/sar-tan contribuera à protéger lafonction rénale.

Néphrotoxiquesen rhumatologie

Les biphosphonates sont lar-gement utilisés dans le traite-ment de l’ostéoporose et deslésions ostéolytiques associéesau myélome et à certains can-cers. Aux doses élevées admi-nistrées dans cette dernièreindication, le pamidronate(Aredia ®) peut léser les podo-cytes aussi bien que les cel-lules tubulaires. Ainsi, on arapporté plusieurs cas de syn-drome néphrotique (16) et denéphrite interstitielle aiguë(17). Un respect strict desposologies et une surveillancedes urines à la tigelle ainsi quedu taux de créatinine sériquechez les patients recevant lesdoses les plus élevées sont àrecommander.Apparu plus récemment,l’acide zolédronique (Zometa®) est également incriminédans l’apparition de plusieurscas d’insuffisance rénale aiguë(18).

Néphrotoxiquesen gastro-entérologie

Les inhibiteurs de la pompe àproton sont à l’heure actuelleparmi les plus gros pour-voyeurs de néphrite intersti-tielle aiguë médicamenteuse :ainsi, dans une série de 14 casconsécutifs de néphrite inter-stielle aiguë attribuée à unmédicament, le coupable pré-sumé était l’omeprazole dans6 cas et le lansoprazole dans 2cas. Il est à noter qu’aucund’eux n’avait de manifestationsystémique d’allergie (19).La mésalazine, utilisée avecsuccès dans le traitement aulong cours des maladiesinflammatoires chroniques del’intestin, est susceptibled’induire des lésions denéphrite interstitielle chro-nique (20). Une surveillancede la fonction rénale doitdonc être recommandée.

Néphrotoxiquesen psychiatrie

Utilisés dans le syndromemaniaco-dépressif depuis plusd’un demi-siècle, les sels de

NÉPHROLOGIE

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Le début du troisième mil-lénaire s’annonçait parti-culièrement prometteur

pour le traitement de l’insuffi-sance rénale chronique ultime(IRCU). Les premières annéesde ce millénaire nous ontapporté la création du registreREIN, l’élaboration et la miseen place des décrets régissantle traitement de l’insuffisancerénale chronique, l’enquêtedémographique des Néphro-logues français et pour finirl’enquête de prévalence del’insuffisance rénale chroniqueréalisée par la Caisse Nationaled’Assurance Maladie (CNAM).C’est sur les premiers résultatsde l’enquête CNAM que je sou-haite m’arrêter et vous en livrerune analyse personnelle.Pour mémoire, l’enquêteCNAM a été réalisée en France,au cours de la premièresemaine du mois du juin 2003,dans toutes les unités traitantl’insuffisance rénale chronique.Pour être schématique, cetteenquête avait deux volets ; unvolet patient, dont le but étaitd’établir la prévalence exactede l’insuffisance rénale chro-nique traitée et d’analyser leprofil médical des patients dia-lysés ; le deuxième voletconcernait les structures, le butétant alors d’analyser les condi-tions techniques de réalisationdu traitement et ainsi de véri-fier l’adéquation patient/struc-ture, et indirectement de vérifierla concordance technique exis-tant entre les structures exis-tantes et les exigences nouvel-lement requises par les décretsIRC.La lecture des premiers résul-tats de cette enquête CNAM,rendue publique par la presse,est très intéressante. Ils confir-ment ce que les professionnels

percevaient au quotidien et ren-forcent les sentiments ressentispar chacun. Pour ma part, j’enai individualisé quatre : satis-faction, inquiétude, angoisse etcauchemar.

1. Un sentiment de satisfaction

C’est le premier sentiment quivient à l’esprit à la lecture desdonnées de ce rapport, celui dedu « devoir accompli ». Endépit des difficultés techniques,du délai court et des réticencesmultiples, la collectiviténéphrologique aidée par lesmédecins des Caisses d’Assu-rance Maladie, a été capablede répondre présent et de rele-ver, une nouvelle fois, ce défi.La collection des données a étéexhaustive en France métropo-litaine et peut être un peumoins dans les territoiresd’outre-mer.L’insuffisance rénale chroniqueultime traitée par méthoded’épuration extra-rénaleconcerne 30 800 patients enFrance. La prévalence del’insuffisance rénale ultimes’établit ainsi à 557 patients parmillion d’habitants (pmh)(figure 1) et celle de l’incidenceà 127.9 pmh (figure 2). Ceschiffres placent la France dansune position européenne inter-médiaire, en dessous de l’Alle-magne et de l’Italie et en dessusde l’Angleterre. 58,8 % despatients sont traités en hémo-dialyse en centre, alors que41.2 % sont traités hors centre(autodialyse ou dialyse à domi-cile), la majorité en hémodia-lyse (31.3 %) et la minorité endialyse péritonéale (9,9 %).Parallèlement, la prévalencedes patients porteurs d’un gref-

fon rénal fonctionnel s’établit à339 pmh. Il existe bien sûr defortes disparités régionales, tanten prévalence brute, qu’enrépartition de méthode de sup-pléance et de transplantationrénale (figures 1 et 2).Dans l’ensemble, on peutconsidérer que la prise encharge de l’insuffisance rénalechronique ultime se fait defaçon satisfaisante et demeurehomogène en France à la lec-ture de ces chiffres.

2. Un sentimentd’inquiétude

L’inquiétude est le deuxièmesentiment qui surgit à la lecturede ce rapport. Plusieurs élé-ments y contribuent.D’une part l’incidence del’insuffisance rénale chroniqueultime ne semble pas se tasser

au cours de ces dernièresannées (7 200 nouveauxpatients, soit 123 pmh pourl’année 2003) contrairement àce que nous prédisaient cer-tains oracles néphrologiques(figure 2). Cela a certainementplusieurs explications: le dépis-tage et la prise en charge desmaladies rénales ne sont pasassez précoces et ne permet-tent pas une néphro-protectionefficace ; le vieillissement de lapopulation rend inéluctable laprogression de l’insuffisancerénale chronique ; l’incidenceaccrue des pathologies à tro-pisme rénal (diabétiques, vas-culaires, hypertendues…) nepermet pas de prévenir la pro-gression de l’insuffisancerénale ; les explorations etgestes thérapeutiques agressifssont pourvoyeurs d’une patho-logie rénale nouvelle. Un pointdemeure très alarmant, la forte

par le Professeur Bernard CANAUD, président dechef du service de néphrologie,

Figure 1 : Prévalence régionale des patients dialysés en 2003.

quelles pers pectives tquelles pers pectives tpour le s dix ans pour le s dix ans

insuffisance rénale chr

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incidence (38 %) des patientspris en charge en dialyse enurgence traduisant uneabsence de suivi préalable.D’autre part, le profil médicaldes insuffisants rénaux chro-niques dialysés a totalementchangé au cours des ces der-nières années. La comorbiditéest le lot commun. Trois indi-cateurs dans cette enquêtesont significatifs : 2/3 despatients ont plus de 65 ans ;1/3 des patients est atteint depathologie cardio-vasculairesymptomatique sévère ; 1/4des patients présente un dia-bète sucré type II. Cela laisseprésager des jours difficilespour les Néphrologues. Eneffet, le problème ne sera pluscelui de l’insuffisance rénaleou de son traitement, maiscelui d’une prise en chargemédico-sociale complexe etglobale. En effet, outre le trai-

tement de suppléance, leNéphrologue devra êtrecapable avec les équipessociales adéquates de trouverles solutions à l’isolementfamilial, à la dépendance etaux pathologies annexes mul-tiples.Enfin, lié à ces différentes dif-ficultés, le problème de fondqui va se poser et là aussicomplexe. Il concerneral’éthique et les pratiquesmédiales. En termes d’éthique,la question qui va se posersera de savoir jusqu’où pour-suivre le traitement de sup-pléance extra-rénale ? En pra-tique, quelles sont lesstructures d’accueil qui serontcapables d’assumer une priseen charge de patients IRCUtotalement dépendants ? Enfinau plan économique, com-ment financer une telle priseen charge dans un contexte

économique qui est déjà diffi-cile ? Il s’agit là, à l’évidence,d’un problème de choix desociété que nos instances tuté-laires, nos organismes sociauxet nos politiques doivents’apprêter à résoudre.

3. Un sentimentd’angoisse

L’anxiété est le troisième sen-timent qui émerge rapidementen confrontant les donnéesexistantes à celles qui sontsouhaitées par les décrets IRC.Bien que l’analyse des struc-tures de ne soit pas totalementterminée, les premiers élé-ments d’analyse qui s’endégagent sont déjà préoccu-pants. En effet, il sembleraitque 1/3 des structures actuel-lement autorisées ne soit pasen conformité technique ouadministrative avec les décretsIRC. Comment ces structuresvont-elles s’adapter dansl’avenir ? Dans quels délaiscela sera-t-il fait ? Quels sontles moyens qui seront alloués ?Une inadéquation flagrantesemble également exister deplus, dans près de 20 à 30 %des cas entre le profil médicaldes patients et la qualificationde la structure de traitement.Certains patients considéréscomme à hauts risques vitauxsont traités dans des structuresdites légères (autodialyse pourla majorité), alors que d’autrespatients ne présentant aucunfacteur de risques vitaux sontà l’opposé traités dans desstructures hyper-médicalisées.Les causes de telles discor-dances sont évidemmentnombreuses. Il ne m’appar-tient pas de les discuter ici.Les questions qui vont se

poser au regard des ces textessont évidemment nombreuses.Comment définir le position-nement idéal d’un patientinsuffisant rénal chroniquedans sa structure de traitement? Comment obliger un patientà changer de structure pourrépondre à son niveau derisque ? Ce problème ne sera-t-il pas résolu tout simplementpar la tarification à l’activité ?Il est, en effet, facile d’imagi-ner que l’orientation d’unpatient ne se fasse finalementque sur une tarification éta-blie sur le profil médical dupatient. Dans ce cas, c’est lemédecin dans son rôle de cen-seur qui sera alors chargéd’imposer cette orientation àses patients.La diversité des modalités thé-rapeutiques offertes auxpatients et requise par lestextes et décrets de l’insuffi-sance rénale chronique,impose de fait un fonctionne-ment en réseau régional. Celarenforce le rôle des agencesrégionales d’hospitalisation,qui connaissant les besoinsétablis par le registre REINvont pouvoir attribuer lesautorisations d’exercice de gréà gré avec les opérateurs deleur choix et dans un systèmetrès concurrentiel. La prépa-ration actuelle des SROSS-IRCdonne déjà une idée de lacomplexité voire de l’opacitédes règles qui serviront à éta-blir ces choix.La question ainsi posée est desavoir comment faire cohabi-ter dans un réseau régionaldes entités juridiques denature et de réactivité diffé-rentes (comme des structuresprivées, associatives oupubliques). Dans ce contexte,on perçoit bien que ce n’est

NÉPHROLOGIE

esseur Bernard CANAUD, président de la Société Francophone de Dialyse,chef du service de néphrologie, CHU Montpellier.

Figure 2 : Incidence régionale des patients dialysés en 2003.

rs pectives thérapeutiquesrs pectives thérapeutiquesle s dix ans à venir ?le s dix ans à venir ?e rénale chronique ultime :

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pas le système public qui aurala réactivité nécessaire et seracapable de développer la dia-lyse. Toutes les supputationssont ainsi permises.

2. Un sentimentde cauchemar

Le cauchemar c’est finalementle sentiment global qui s’endégage le plus clairement avecun certain avant-goût quoti-dien.Vivre la dialyse au quotidien,c’est en effet être confronté àune avalanche continue dedirectives, de circulaires et decontraintes réglementaires àvisée normalisatrice ou sécuri-taire qui éloigne le Néphro-logue du soin du patient. Pourmémoire, les textes concernantle traitement de l’eau, les pro-cédures de désinfection desgénérateurs, les procéduresd’isolement des générateurspour les patients porteurs devirus, les contrôles de qualité,l’accréditation des établisse-ments, les comités et cellulesd’hygiène, l’alimentation desregistres, la saisie des PMSI…Outre la charge de travail auquotidien, ces activités ont unimpact économique, qui n’estjamais pris en compte, maisgénèrent des postes adminis-tratifs et de contrôle.Vivre la dialyse au quotidien,c’est également être soumis auxcontraintes budgétaires et auxinconnus de la tarification

d’activité. Le forfait dialyse quiétait attribué jusqu’à présent,imposait un savant dosagemédico-économique pour offriraux patients le meilleur traite-ment rentrant dans le budgetprévu. Qu’en sera-t-il demainavec la tarification à l’activité ?

Vivre la dialyse au quotidien,c’est aussi être confronté à lapénurie de Néphrologues. Lesdonnées de l’enquête CNAMcombinées avec celles de ladémographie médicale sonttrès intéressantes. Il apparaîtque 660 Néphrologues sur1275 recensés s’occupent pré-férentiellement ou exclusive-ment de dialyse. Cela signifieque chaque Néphrologue gèreà peu près 50 patients dialysés(figure 3). Les prévisions démo-graphiques médicales font étatd’une perte annuelle de 15 à20 % de Néphrologues du faitde départs à la retraite non rem-placée d’ici 2010. En prenantl’hypothèse d’une stabilité dunombre de patients dialysés(hypothèse basse et probable-ment fausse) cela signifie quechaque Néphrologue va voir sacharge de travail en termes depatients dialysés augmentée de15 à 20 % par an. En d’autrestermes, dans les années 2010chaque Néphrologue aura encharge à peu près 100 patientsdialysés, cette activité de soinse rajoutant à l’activité quoti-dienne autre. Il s’agit là, biensûr, de la partie immergée de

l’iceberg, dans la mesure où onestime qu’à peu près que2000000 de sujets présententen France une insuffisancerénale chronique avancée (clai-rance de l’ordre de 30 ml/mn).Ce qui signifie que le nombrede patients dans la file actived’attente n’est pas prêt de seréduire.Vivre la dialyse au quotidien,c’est également être confrontéà une population de patientsdialysés de plus en plus âgés etde porteurs de poly-patholo-gies. Dans ce contexte, il estévident que la transplantationrénale ne pourra jamais repré-senter la solution thérapeutiquequi permettra de désengorgerles centres de dialyse. La réa-lité quotidienne fait apparaîtreque les contre-indications à latransplantation rénale vont alleren progressant, sauf à prendredes risques majeurs. Si bienque le ratio actuel qui est de 1patient transplanté pour 2patients dialysés (figure 4), vapasser en 2010 à 1 patienttransplanté pour 3 patients dia-lysés.

Au final, il est évident qu’il nefaut pas tomber dans une formede morosité ou de sinistrose

néphrologique, mais les élé-ments de cette enquête doiventnous pousser à réagir. Pour quenotre discipline puisserépondre, de façon adéquate,au problème de santé publiquereprésenté par l’insuffisancerénale chronique, il va falloirréagir. La réponse à cette pro-blématique complexe doitcomporter deux volets, unaspect quantitatif et un aspectqualitatif. Des solutions exis-tent et des concepts sont àdévelopper. Les NéphrologuesFrançais ont toujours faitpreuve de beaucoup d’imagi-nation dans ce domaine, fai-sons leur confiance. Quelqueslignes de force se dégagentdans ce contexte :

– Une plus grande flexibilitédans l’encadrement des pra-tiques médicales est évidem-ment nécessaire.

– Un transfert de compétenceprogressif et adapté aux pra-tiques de chacun est probable-ment souhaitable.

– Un accroissement significa-tif du nombre de Néphrologuespar la création d’une filièreattractive est absolument indis-pensable. ■

Figure 3 : Nombre de patients dialysés par néphrologue parrégion en 2003.

Figure 4 : Rapport de prévalence régionale des patients dia-lysés/transplantés en 2003.

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Insuffisance rénalechronique

1. Définition de l’insuffisance rénalechronique et manifestations cliniques

L’insuffisance rénale chronique(IRC) correspond à une dimi-nution irréversible du débit defiltration glomérulaire. Elle estassociée à la destruction d’unnombre variable de néphronspar des processus patholo-giques divers (infection, dys-immunité, anomalies géné-tiques…).Au cours de l’IRC, toutes lesfonctions du rein sont altérées:1) élimination des déchets enparticulier des déchets azotés(urée, créatinine, acide urique)2) équilibration de la compo-sition du milieu intérieur (kalié-mie, pH, natrémie.)3) fonction endocrine : syn-thèse de vitamine D et d’éry-thropoïétine4) contrôle de la pression arté-rielle.Pendant longtemps, l’IRC estpeu ou pas symptomatique, lediagnostic repose donc sur lamise en évidence des anoma-lies biologiques. Au stade d’IRCsévère, c’est à dire pour undébit de filtration glomérulaire(DFG) < 30 ml/min/1,73 m2, lesmanifestations cliniques et bio-logiques s’intègrent dans le syn-drome urémique (Tableau 1).

2. L’IRC : une affectiondont l’incidence augmente

L’incidence annuelle de l’IRCterminale en France estd’environ 120 par milliond’habitants. L’incidence aug-mente de 5 % à7 % tous lesans du fait du vieillissementde la population et de l’aug-mentation de prévalence dudiabète de type 2. Cette aug-mentation pose un problèmede santé publique majeur dufait du coût du traitement desuppléance et justifie undépistage dans toutes les situa-tions à risque : diabète, HTA,dysimmunité, affections héré-ditaires…La prévalence de l’IRC termi-nale en France est de 600 parmillion d’habitants soit actuel-lement 35.000 à 40.000 per-sonnes dont 2/3 sont dialyséset 1/3 transplantés du rein.

3. Comment diagnosti-quer une insuffisancerénale et affirmer son caractèrechronique ?

Compte tenu du caractèrepaucisymptomatique del’affection jusqu’à un stadeavancé, le diagnostic précoced’insuffisance rénale reposesur la biologie.Il y a 2 moyens de faire le dia-gnostic d’insuffisance rénale :1) la mise en évidence d’uneélévation de la créatinémie >à 137 µmol/l chez l’homme et

> à 104 µmol/l chez la femme

2) le calcul de la clairance deCockcroft (Tableau 2) à partirde l’âge, de la surface corpo-relle et de la créatinémie. Laclairance de Cockcroft permetde déterminer la sévérité del’IRC (Tableau 3).Affirmer le caractère chro-nique d’une insuffisancerénale repose sur 2 typesd’éléments :1) éléments anamnestiques :néphropathie connue, dosagesantérieurs de créatinémie éle-vés, absence de cause pourune insuffisance rénale aiguë(pas d’infection, de choc oude collapsus, d’hémolyse…)2) éléments morphologiques :diminution de la taille des reinset perte de la différentiationcorticomédullaire à l’échogra-phie ou à la tomodensitomé-trie.Les anomalies biologiques :anémie, hypocalcémie ethyperphosphorémie ont unesensibilité et une spécificitémédiocre pour affirmer lecaractère chronique d’uneinsuffisance rénale.L’anamnèse, les données bio-logiques (protéinurie, sédimenturinaire) et morphologiques(aspect et taille des reins) per-mettent l’orientation étiolo-gique. Une IRC peut compli-quer une glomérulopathieprimitive ou secondaire (dia-bète, lupus), une néphropathieinterstitielle ou vasculaire, unemaladie génétique (Tableau 4).

NÉPHROLOGIE

par le Professeur Bertrand Dussol et le Professeur Philippe Brunetservice de néphrologie, hémodialyse et transplantation rénale, La Conception - APHM

Professeur Bertrand Dussol

Professeur Philippe Brunet

prise en charge précocede l’insuffisance rénale chroniquede l’insuffisance rénale chronique

et de l’anémie rénale et de l’anémie rénale

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4. Le traitement de l’IRC

Le traitement comporte le trai-tement spécifique de la causede l’IRC chaque fois que cela estpossible plus le traitement ditconservateur qui vise à limiterles conséquences de la réduc-tion néphronique sur les

néphrons sains (Tableau 5). Letraitement conservateur est unedes grandes avancées thérapeu-tiques de ces dernières annéescar, bien conduit, il permet destabiliser la fonction rénale d’unbon nombre de malades dont lamaladie causale à l’origine del’IRC est maîtrisée.

5. Les toxines urémiques

Les signes cliniques de l’IRCsont dus à l’accumulation del’urée mais aussi d’un trèsgrand nombre d’autres com-posés. Ces composés, appe-lées toxines urémiques, sontdéfinis par une concentration

plasmatique élevée au coursde l’insuffisance rénale et parun effet délétère sur un ou plu-sieurs systèmes biologiques del’organisme. Plus d’une cen-taine de toxines urémiques ontété identifiées : outre l’urée, ilfaut citer la créatinine, l’acideurique, l’homocystéine, la béta-

Cardiovasculaires HTA, athérosclérose accélérée, cardiomyopathie, péricardite

Gastro-intestinales Anorexie, nausées, vomissements, gastrites, ulcères

Hématologiques Anémie, tendance hémorragique

Neurologiques Polynévrite, impatiences, crampes

Cutanées Prurit, sécheresse cutanée, mélanose

Endocrinologiques Retard de croissance, stérilité, hypertriglycéridémie

Ostéo-articulaires Hyperparathyroidie secondaire, ostéomalacie

Nutritionnelles Dénutrition, carence protéique

Biochimiques Acidose métabolique, hyperuricémie, hyperphosphorémie, hyperkaliémie

Tableau 1 : Principales manifestations du syndrome urémique

Clairance de Cockcroft :

Chez l’homme : (140-âge) x poids (en Kg)

0,814 x créatinine (mmol/L)

Chez la femme : (140-âge) x poids (en Kg)x 0.85

0,814 x créatinine (mmol/L)

La valeur normale de la clairance de Cockcroft est de 120 ml/min/1,73 m2.La clairance de Cockcroft doit être normalisée sur la surface corporelle.

Surface corporelle (m2) : Poids (Kg) x taille (cm) 0,5ou √ Poids (Kg) x taille (cm)

3600 3600

Clairance de Cockcroft normalisée : Clairancex 1,73

Surface corporelle

La clairance de Cockcroft et Gault n’est qu’une estimation de la clairance de la créatinine.Elle surestime la clairance de la créatinine chez le sujet jeune (en particulier chez l’enfant) et chez le sujet en surpoids ou obèse. Par contre elle sous estime la fonctionrénale chez le sujet âgé.Malgré ces défauts, la clairance de Cockcroft alerte le praticien sur l’existence d’une insuffisance rénale et sur l’importance du déficit de la fonction rénale.

Tableau 2 : Calcul et interprétation de la clairance de Cockcroft

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NÉPHROLOGIE

Valeur du débit de filtration glomérulaire (DFG) Interprétation

> 60 ml/min sans marqueur d’atteinte rénale Pas de néphropathie, pas d’IRC

> 60 ml/min avec marqueurs d’atteinte rénale Néphropathie chronique sans IRC

Entre 60 et 30 ml/min IRC modérée

Entre 30 et 15 ml/min IRC sévère

< 15 ml/min IRC terminale

Les marqueurs d’atteinte rénale sont :– la protéinurie > 300 mg/jour– la micro-albuminurie entre 30 et 300 mg/jour– la leucocyturie >5 103/ml ou 5/mm3

– l’hématurie > 5 103/ml ou 5/mm3

– les anomalies du parenchyme rénal à l’échographie (petit rein, hydronéphrose, atrophie segmentaire…)– les anomalies histologiques (lésions vasculaires, interstitielles…)

Tableau 3 : Classification de l’ANAES de l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Etiologies Fréquence chez les patients débutant un traitement pour IRC terminale

Néphropathies vasculaires 23 %

Diabète 20 %

Glomérulopathies primitives 17 %

Néphropathies interstitielles 15 %

Polykystose rénale 10 %

Maladie systémiques (lupus etc…) 8 %

Indéterminée 8 %

Tableau 4 : Etiologies des IRC terminales en France

Mesures thérapeutiques Objectif

Traitement anti-HTA PA < 130/80 mm Hg

Traitement antiprotéinurique (inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou sartans) Protéinurie < 1g/jour

Régime hypoprotidique Apport protidique : 0,8 g/kg/jour

Normalisation de la glycémie chez le malade diabétique Hémoglobine glyquée (HbA1c) < 6,5%

Arrêt du tabac* Sevrage complet et définitif

Correction de l’anémie par l’EPO-r-hu* Hb > 12 g/100 ml

Diminution du LDL cholestérol par les statines* LDL cholestérol < 1g/litre

*traitements dont l’efficacité n’a pas été démontré dans des essais thérapeutiques de grande envergure

Tableau 5 : Traitement conservateur de l’IRC

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2 microglobuline, la parathor-mone etc … (Tableau 6).L’urée et la créatinine ne pos-sèdent pas de toxicité propreaux concentrations habituelle-ment rencontrées chez lespatients urémiques.

L’anémie de l’insuffissance rénale chronique

1. Conséquences cliniquesde l’anémie

Parmi les manifestations cli-niques du syndrome urémique,l’anémie est de loin la plusinvalidante et la plus délétèrepour les malades. L’anémie estla cause principale de lamédiocre qualité de vie despatients insuffisants rénaux. Ellese traduit non seulement parune asthénie et une dyspnéed’effort mais aussi par une fri-losité, une anorexie, uneinsomnie, une baisse des fonc-tions intellectuelles, unedépression et une perte de lalibido. L’anémie est un facteurimportant dans la genèse descomplications cardio-vascu-laires de l’insuffisant rénal chro-nique: tachycardie, angor, car-diopathie ischémique…L’anémie rénale apparaît habi-tuellement lorsque le débit defiltration glomérulaire avoisine30 ml/mn mais elle peut être

plus précoce. Elle n’est toute-fois pas constante et il existe degrandes variations interindivi-duelles.

2. Physiopathologiede l’anémie d’originerénale

Le principal site de productionde l’érythropoïétine (EPO) est lerein. L’EPO agit sur la moelleosseuse en stimulant la prolifé-ration et la maturation terminaledes cellules érythroïdes.La carence en EPO est le méca-nisme majeur de l’anémierénale. La réponse normale àl’anémie est une augmentationde production d’EPO quiconduit à une érythropoïèseaccrue. L’atteinte rénale conduità une limitation de cette réponsed’autant plus importante quel’IRC est avancée. En fait, lestaux d’EPO mesurés chezl’insuffisant rénal chronique sontle plus souvent normaux ou à lalimite inférieure de la normalealors que les témoins avec fonc-tion rénale normale et un degrécomparable d’anémie ont destaux d’EPO 10 à 100 fois plusélevés.Les autres mécanismes d’ané-mie rénale sont mineurs :*certaines toxines urémiquesdépriment l’érythropoïèse.*discrète hémolyse expliquantla réduction de la durée de viedes hématies

*pertes sanguines du fait destroubles de l’hémostase pri-maire.D’autres facteurs peuventaggraver l’anémie comme unecarence martiale, une hyper-parathyroïdie (car elle favorisela fibrose médullaire) et les étatsinflammatoires ou infectieux.L’anémie de l’insuffisant rénalchronique est normochrome,normocytaire et arégénérative.Le taux de réticulocytes est baset le taux sérique d’EPO anor-malement bas pour l’anémie.

3. Traitement de l’anémie

La production par génie géné-tique d’EPO recombinantehumaine (EPO-r-hu) est une desavancées thérapeutiquesmajeures de ces 20 dernièresannées en Néphrologie.Actuellement, on dispose detrois formes : l’époétine alpha(Eprex°), l’époétine béta (Recor-mon°) et la darbépoétine (Ara-nesp°). L’utilisation de l’EPO-r-hu permet de contrôlerl’anémie rénale dans plus de95 % des cas. Les avantages dela correction de l’anémie sont :1) l’amélioration de la qualitéde vie2) l’amélioration de l’état nutri-tionnel chez le malade uré-mique sévère1) la correction des anomaliescardiovasculaires (tachycardie,cardiomégalie…).

Par ailleurs il est possible que lacorrection de l’anémie parl’EPO-r-hu ralentisse la pro-gression de l’IRC vers le stadeterminal.L’EPO-r-hu s’administre parvoie sous cutanée ou intravei-neuse 1 à 3 fois par semaine,le but étant de normaliser letaux d’hémoglobine.L’effet secondaire le plus fré-quent est l’apparition oul’aggravation d’une HTA. Cecis’explique par la correction dela vasodilatation induite parl’anémie. Les autres effets indé-sirables sont les thrombosesvasculaires et les convulsionsqui s’expliquent par l’augmen-tation de la viscosité sanguinesous EPO-r-hu.Les résistances au traitementpar EPO-r-hu sont rares. Lescauses classiques sont : lacarence martiale, les saigne-ments occultes, le syndromeinflammatoire, les carences envitamine B12 ou en folates, unequantité de dialyse insuffi-sante et l’hyperparathyroïdiesévère.Depuis le traitement parEPO-r-hu, les malades dialy-sés ne sont pratiquement plustransfusés ce qui limite lerisque d’infections virales(hépatites B et C, HIV) etd’immunisation HLA quipeut rendre la transplantationrénale difficile. ■

NÉPHROLOGIE

Molécules PM (daltons) Retentissement

Myoinositol 180 Neurotoxicité

Purines 152 Anorexie, diminution synthèse de la vitamine D

Oxalate 126 Dépôts tissulaires sous forme de sels de calcium

Parathormone 9424 Calcifications vasculaires, cardiomégalie

Béta-2 microglobuline 12000 Amylose (dépôts articulaires et osseux)

Homocystéine 135 Athérosclérose accélérée

Tableau 6 : Quelques toxines urémiques

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1. Introduction

Il est classique de diviser le trai-tement immunosuppresseur endeux classes :

Les agents biologiques, anticorpspolyclonaux ou monoclonauxdirigés contre certains épitopesde la membrane lymphocytaire.Ces agents sont administrés parvoie intraveineuse durant decourtes périodes, soit en post-opératoire (traitement d’induc-tion), soit lors des crises de rejet.Ils ne seront pas abordés danscette revue.Les agents chimiques, droguesadministrées par voie orale,souvent en association, et cedurant toute l’évolution de latransplantation. (Tableau I). Ladécouverte et l’application cli-nique de drogues immunosup-pressives a, dans la deuxièmemoitié du XXe siècle, permis ledéveloppement des transplan-tations d’organes et des greffesde cellules mais aussi lecontrôle de certaines maladiesauto-immunes. Rappelons quel’association azathioprine-cor-ticoïdes n’a été introduite qu’en1963 et qu’elle est restée labase de l’immunosuppressionpendant deux décennies.L’introduction de la cyclospo-rine en 1978 fut une véritablerévolution dans l’immunosup-pression : non seulement elle aamélioré significativement lasurvie des patients et des gref-fons en transplantation rénalemais elle a permis le démarragedes transplantations hépa-tiques, cardiaques et pulmo-naires (1). La trithérapie cyclo-sporine-azathioprine-corticoïde

s devint le standard de l’immu-nosuppression, auquel serontcomparés les nouveaux immu-nosuppresseurs. En 1986 futintroduit le FK-506 (tacrolimus),en 1995 le mycophénolatemofetil et en 1999 la rapamy-cine (sirolimus). D’autresimmunosuppresseurs tels leFTY720, le MNA (malononitri-

lamide, dérivé de la lefluno-mide) sont en cours d’évalua-tion (Tableau II).Cet enrichissement de la pano-plie immunosuppressive est sou-haitable: il a permis une amé-lioration constante des résultatsprécoces, avec diminution del’incidence du rejet aigu à moinsde 10 %, une quasi-disparition

des rejets récidivants et une aug-mentation de la survie des gref-fons à 95 % à 1 an dans la majo-rité des centres. Il offreégalement la possibilité d’indi-vidualiser le traitement en fonc-tion des facteurs de risque et dela tolérance des différentesmolécules chez un patientdonné. Cependant, cette multi-

Tableau I : Immunosuppression : les classes thérapeutiques disponibles.NB : Les médicaments ayant l’AMM sont en noir, les agents biologiques en rouge, ceux encours d’évaluation en bleu.

Tableau II : Evolution chronologique de l’immunosupression d’entretien.

immunosuppr ession en tde la pénurie de la pénurie ou comment iou comment i

le trait ement immle trait ement immpar le Professeur Ge

se rvice de néphrologie, dialyse et tr

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plication des drogues rend diffi-cile la comparaison des essaiscliniques (du fait de la grandevariabilité des combinaisonsd’immunosuppresseurs) et l’éva-luation objective des apports desnouvelles molécules (la plupartdes essais s’arrêtent à un an et nedonnent pas de résultats à long-terme). De plus, nous ne possé-dons pas les outils méthodolo-giques d’évaluation de stratégiesthérapeutiques adaptées enfonction des caractéristiquesindividuelles de chaque patient.

2. Les différentsimmunosupresseurs

2- Les différents immunosup-presseurs

Mis à part les corticoïdes, septmédicaments imminosuppres-seurs ont actuellement une auto-risation de mise sur le marchéen France. Ces médicamentsbloquent différentes étapes del’activation et de la proliférationlymphocytaire, et permettent deprévenir efficacement les épi-sodes de rejet aigu (Figures 1et 2). Par l’intensité et le cumulde leur action immunosuppres-sive non spécifique, ils favori-sent les complications infec-tieuses et néoplasiques.

2.1 Les inhibiteursde la synthèse d’acidesnucléiques

2.1.1 Les inhibiteurs des basespuriques

– L’azathioprine (IMUREL®)Le plus ancien des immuno-suppresseurs est un analogue

NÉPHROLOGIE

Figure 1 : Mécanismes du rejet aigu : Activation des lymphocyte T et prolifération.

Figure 2 : Points d’impact des Immonosupresseurs.

pr ession en transplantation rénale :de la pénurie à l’abondancee la pénurie à l’abondanceou comment individualiser ou comment individualiser ait ement immunosuppresseur ?ait ement immunosuppresseur ?

par le Professeur Georges Mouradse rvice de néphrologie, dialyse et transplantation, CHU Montpellier

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des bases puriques qui peutêtre incorporé dans les acidesnucléiques et bloquer la divi-sion cellulaire. C’est un imida-zolé de synthèse, transforméen 6-mercaptopurine puis en6-thio-inosine monophos-phate. Il était largement utilisémais il tend à être quasi-systé-matiquement remplacé parl’acide mycophénolique.Récemment, il a été montréque l’azathioprine utilisée enassociation avec le Néoral®(dont la biodisponibilité estbien meilleure que l’ancienneformulation de cyclosporine,le Sandimmun®) donnaitd’aussi bons résultats quel’association avec le muco-phénolate mofetil (2) Sa toxi-cité est surtout médullaire (leu-copénie voire aplasie)nécessitant une surveillance etune adaptation posologiqueselon la numération de la for-mule sanguine.

– Le mycophénolate mofétil,(CELLCEPT®)Le mycophénolate mofétil(MMF), prodrogue inactive del’acide mycophénolique(MPA), inhibe la voie de syn-thèse de novo des basespurines. En bloquant l’inosine-monophosphate deshydrogé-nase (IMPDH), le MPAempêche la transformation del’IMP en guanosine-mono-phosphate et tarit par là la seulesource de guanine, nécessaire àla synthèse des purines.Comme dans le lymphocyte lasynthèse des purines se faitessentiellement par la voie denovo, la voie de sauvetageétant minoritaire, le MMF pos-sède une certaine spécificitéd’action pour les lymphocytes.Les principaux effets secon-daires du MMF sont digestifs(diarrhées, douleurs abdomi-nales), régressant généralementà la réduction de la posologie,et hématologiques (leucopénie)nécessitant une surveillance dela numération formule san-guine. Le dosage des concen-trations résiduelles de MPA estpossible mais il ne semble pasapporter d’avantages significa-tifs par rapport à l’adaptationdes doses en fonction de latolérance clinique ; la mesurede l’AUC du MPA serait parcontre intéressante mais diffi-cile à réaliser en pratique cli-nique.

– Le mycophénolate sodique,(MYFORTIC®)Un sel de sodium de l’acidemycophénolique, disponiblesous forme de comprimés pel-liculés gastro-résistants arécemment obtenu l’AMM. Ceproduit devrait résister au pHacide de l’estomac et se dis-soudre dans l’intestin, libérantle MPA. Ce produit est donctrès proche du MMF et devraitavoir les mêmes indications.

2.1.2 Les inhibiteurs des basespyrimidiquesActuellement aucune moléculede ce type n’est commerciali-sée en France. Un dérivé de laleflunomide, le malononitrila-mide (MNA ou FK778) est encours d’évaluation clinique (3).Le MNA bloque la synthèse denovo des bases pyrimidiquesen inhibant la dihydroorotate-deshydrogénase, et bloqueainsi la prolifération lympho-cytaire. Le MNA aurait un effetantiviral, en particulier contre leBKvirus.

2.2 Les inhibiteursde la transcriptiondes cytokines

Ils sont représentés avant toutpar les inhibiteurs de la calci-neurine, cyclosporine et tacro-limus (FK506).Au niveau moléculaire, aprèsliaison avec une immunophi-line cytoplasmique, les com-plexes cyclosporine-cyclophi-line ou tacrolimus-FKBP (FKbinding protein) agissent eninhibiant la calcineurine,sérine-thréonine phosphataseimpliquée dans la déphospho-rylation du NFAT cytoplas-mique (nuclear factor of acti-vated T lymphocytes) ; le NFATne peut plus migrer dans lenoyau pour activer les gènesdes cytokines, en particulierl’IL-2, l’IL-3, l’IL-4, l’IL-5, l’IL-13, l’INF-gamma, le TNF-alphale GM-CSF et pour stimulerl’expression de protéines mem-branaires telles que CD40-ligand et Fas-ligand (Figure 2).Au niveau cellulaire, les anti-calcineurines bloquent le cyclecellulaire entre G0 et G1. Depart leur efficacité et leur rela-tive spécificité d’action, lesanticalcineurines constituent labase de l’immunosuppressiondans la majorité des protocoles.

2.2.1 La ciclosporine A (SAN-DIMMUM® et NEORAL®)La cyclosporine a d’abord étécommercialisée sous une formepeu soluble, dont la biodispo-nibilité était médiocre, le San-dimmun®. Ultérieurement, unemicro-émulsion de meilleurebiodisponibilité, le Néoral®, aété introduite et a remplacé leSandimmun®. Les effetssecondaires de la cyclosporinesont essentiellement rénaux etvasculaires (hypertension arté-rielle, HTA). La toxicité rénaleest d’une part fonctionelle,dose-dépendante et réversible(vasoconstriction afférente avecbaisse du flux plasmatiquerénal et de la filtration glomé-rulaire et augmentation desrésistances vasculaires rénales),d’autre part histologique, nondose-dépendante et irréver-sible : atrophie tubulaire,fibrose interstitielle, artériolo-pathie et glomérulosclérose.L’HTA, touchant 60 à 80 % desreceveurs, est dûe à la vaso-constriction rénale qui entraîneune augmentation de la réab-sorption tubulaire du sodiumet à la vasoconstriction systé-mique. L’hypertrophie gingi-vale et l’hyperpilosité sont parailleurs des effets secondairesfréquents. La surveillance dutraitement est basée sur leseffets cliniques mais surtout surle dosage des concentrationsrésiduelles (C0) ou maximales(C2, deux heures après la prise).

2.2.2 Le tacrolimus ou FK506(PROGRAF®)Les effets immunosuppresseursdu tacrolimus sont commepour la cyclosporine liés àl’inhibition de l’activité de lacalcineurine, mais, à dose équi-valente, le pouvoir inhibiteurdu tacrolimus est 100 fois supé-rieur à celui de la cyclosporine.Le tacrolimus prévient plus effi-cacement le rejet aigu et per-met la réversibilité des rejetscortico-résistants (4). Compa-rativement à la CsA, l’utilisa-tion du tacrolimus est associéeà un taux significativement plusélevé de diabète sucré post-transplantation de novo. Dansnotre série de 257 transplantésentre janvier 2001 et mai 2003,l’incidence du diabète de novoétait de 4 % sous cyclosporineversus 21 % sous tacrolimus.Les différents essais cliniquesréalisés à ce jour n’ont pas per-

mis de démontrer de différenceen terme de toxicité rénaleentre ces deux molécules.L’HTA et l’hyperlipidémie sontmoins fréquentes sous tacroli-mus. La surveillance du traite-ment est basée sur les concen-trations résiduelles.

2.3 Les inhibiteursd’action de cytokines(inhibiteurs de la mTOR)

La rapamycine et le RADconstituent une nouvelle armedans l’arsenal de l’immuno-suppression. Comme les inhi-biteurs de la calcineurine, larapamycine se fixe sur uneimmunophyline intracellulaire,la FK-binding protein (la mêmeque celle qui fixe le FK-506) etinhibe l’activation de la mTOR,protéine-clé impliquée dansl’activation des cyclines et deleurs kinases dont dépend lepassage de la cellule de laphase G1 à la phase S. La rapa-mycine exerce son action surles lymphocytes activés et lesmacrophages.

2.3.1 Rapamycine (RAPA-MUNE®)La rapamycine (sirolimus) a étéd’abord essayée dans diversessais thérapeutiques en asso-ciation avec la cyclosporine.Cette association a clairementdémontré son efficacité dans laprévention du rejet aigu, maisl’usage combiné de ces deuxmédicaments, en tout cas auxdoses jusqu’à ce jour utilisées,s’accompagne d’un taux nonnégligeable d’altération de lafonction rénale (5). Utilisée parcontre sans cyclosporine, quece soit avec de l’azathioprineou du MMF, la rapamycine nesemble pas être néphrotoxique.Si l’avantage principal de larapamune est d’être un immu-nosuppresseur aussi effica-ceque la ciclosporine mais nonnéphrotoxique, elle possèdecependant de nombreux effetssecondaires :– lymphocèle, œdème péri-

phérique– douleurs abdominales, diar-

rhée– anémie, thrombocytopénie,

leucopénie– hypercholestérolémie, hyper-

triglycéridémie,– arthralgies, acné– Pneumopathies

NÉPHROLOGIE

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2.3.2 RAD (dérivé de la rapa-mycine ; CERTICAN®)Le RAD possède le mêmemécanisme d’action et lesmêmes propriétés immuno-suppressives que la rapamune.Il a cependant été developpéen raison d’une meilleure bio-disponibilité et peut-être d’unmeilleur profil d’effets secon-daires. Les essais en transpln-tation cardiaque sont très sti-mulants puisqu’ils ont mis enévidence une diminution signi-ficative des lésions vasculairescaractéristiques du rejet chro-nique (6). Des essais cliniquesen transplantation rénale sonten cours.

2.4 Le FTY720 :

Le FTY720 est un nouvel immu-nosuppresseur dont le méca-nisme d’action est très original:

ce composé pris par voie oralese lie à un récepteur couplé auxprotéines G, le recepteur de lasphingosine-1-phosphate, aveccomme conséquence une aug-mentation de l’activité de récep-teurs de chimiokines, en parti-culier CCR7. A la surface deslymphocytes, le CCR7 est res-ponsable de la migration vers lesganglions lymphatiques des lym-phocytes naïfs, en interagissantavec les chimiokines CCL19 etCCL21, produites dans ces gan-glions. L’augmentation d’activitéde CCR7 aboutit à une séques-tration des lymphocytes dans lesganglions lymphatiques(Figure 3). Cette action est rapi-dement réversible après arrêt dumédicament. En associationavec la cyclosporine et des cor-ticïdes, le FTY720 réduit signifi-cativement l’incidence du rejet

aigu (7) ; l’intérêt de cette nou-velle drogue en transplantationrénale (épargne d’anticalcineu-rines) est en cours d’évaluation

Les protocolesd’immunosuppression

Les schémas d’immunosup-pression sont extrêmementdivers selon les centres, l’âgedes receveurs et leurs caracté-ristiques immunologiques,l’âge du donneur et la qualitédu greffon.

3.1 Les protocolesstandart :

La majorité des essais cliniquespubliés reposent sur une trithé-rapie associant une anticalci-neurine (Néoral ou Prograf), un

antiprolifératif (azathioprine etplus récemment Cellcept) etdes corticoïdes (tableau II). Lamajorité de ces protocoles per-mettent de réduire l’incidencedu rejet aigu, (considérécomme le meilleur critère desubstitution de la survie del’allogreffe à long terme) endessous de 20 % à un an(Tableau III). Cette trithérapiereste la base de l’immunosup-pression pour la majorité deséquipes, et ce au moins pen-dant le premier semestre ou lapremière année (8). Ultérieure-ment, cette trithérapie devientsouvent une bithérapie, leséquipes arrêtant progressive-ment soit les corticoïdes, soitl’agent antiprolifératif.

Jusqu’à ces dernières années,les protocoles d’arrêt des corti-coïdes ont été très longtempscontestés car ils s’accompa-gnaient d’une augmentationsignificative des épisodes derejet aigu. Avec les nouveauximmunosuppresseurs, il devientpossible non seulement d’arrê-ter les corticoïdes 3 ou 6 moisaprès la transplantation maiségalement de les exclure tota-lement du traitement imuno-suppresseur et ce dès le débutde la transplantation.

Certaines équipes avaient pourhabitude d’arrêter l’agent anti-prolifératif à 6 ou 12 mois aprèstransplantation et de maintenirau long cours une bithérapieanticalcineurine-stéroïdes. Sicette stratégie était applicableavec l’azathioprine, elle semblemoins pertinente depuis l’intro-duction du Cellcept. En effet,plusieurs études semblent mon-trer que l’utilisation du cellceptau long cours diminue les rejetsaigus tardifs et prolonge la sur-vie des greffons (9).

3.2 Les protocoles« à la carte »

Vu la multiplicité des drogueset des protocoles, il serait sou-haitable d’administrer à chaquereceveur la combinaison quilui convient le mieux, en fonc-tion de ses caractéristiques indi-viduelles, de ses facteurs derisque et de la qualité de songreffon. De même, les progrèsde la pharmacogénomique per-

Tableau III : Résultats des principales études pivots concernant les immunosuppresseurs.(Pb : placebo ; Csa : cyclosponine ; st : stéroïdes, aza : azathioprine ; FK : tacrolimus ; Rapa : rapamycine)

Figure 3 : FTY720 : Mécanisme d’action. Suite page 56

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mettent déjà de prédire lesdoses d’immunosuppresseurs àutiliser en fonction du phéno-type individuel des enzymesimpliqués dans le métabolismedes médicaments immunosup-presseurs chez chaque indi-vidu. A ce jour, il est fréquentque les transplanteurs adaptentle traitement immunosuppres-seur en fonction du receveur etdu greffon, mais nous man-quons cruellement d’essais cli-niques à long terme évaluantces habitudes thérapeutiques.

3.2.1 : Patients à haut risqueimmunologique :En général, les patients à hautrisque immunologique (hyper-immunisés, retransplantations)reçoivent une immunosuppres-sion lourde, associant tacroli-mus, mycophénolate mofetil etstéroïdes. Il est classique chezces patients d’ajouter, en post-opératoire immédiat, un traite-ment d’induction par anticorpspolyclonaux (thymoglobu-lines®) ou monoclonaux (dacli-zumab). Vu l’intensité de cetteimmunosuppression, une pro-phylaxie anti-infectieuse est sou-vent ajoutée : ganciclovir pourle cytomégalovirus, Bactrim®pour les pneumopathies à pneu-mocystis carinii.

3.2.2 Patients à haut risque dediabète sucré :Les receveurs âgés, en surpoidset/ou avec intolérance aux glu-cides, porteurs du virus del’hépatite C ou avec des antécé-dents familiaux de diabète sucrésont sujets à developper un dia-bète de novo post-transplanta-tion, aux conséquences néfastespour la survie du patient et dugrefffon. Les corticoïdes et letacrolimus sont nettement dia-bètogènes chez ces receveursprédisposés et doivent être,lorsque cela est possible, évités.

3.2.3. Les protocoles sans cor-ticoïdes :Les effets secondaires des cor-ticoïdes sont divers et bienconnus. Chez les receveursâgés ou ceux prédisposés audiabète sucré ou aux compli-cations osseuses, il est possibled’éviter la corticothérapie.Dans une étude prospective,randomisée, il a été montré que

l’association daclizumab (uneinjection à J0 et à J15)-tacroli-mus-MMF ne donnait pas plusde rejet aigu que l’associationstandard tacrolimus-MMF-cor-ticoïdes (16 %). Dans ce pro-tocole où seulement 500mg desolumédrol étaient administrésen per-opératoire et 125 mg lelendemain (puis arrêt définitif),l’incidence du diabète de novoétait quasi-nulle. (Rostaing L etal, en préparation)

3.2.4. Les protocoles sans anti-calcineurines :A long terme, beaucoup de gref-fons sont perdus à cause d’unprocessus appelé « néphropa-thie chronique de l’allogreffe »,manifesté cliniquement par unealtération lente et souvent irré-versible de la fonction du gref-fon avec hypertension artérielleet protéinurie. Ce processus estprobablement d’origine multi-factorielle, où interviennent desphénomènes immunologiques(rejet aigu, rejet infraclinique,sous-immunosuppression chro-nique) et non-immunologiquescomme les processus infectieux,l’hypertension systémique ouintra-glomérulaire et la néphro-toxicité des anticalcineurines.Certains auteurs pensent qu’uneimmunosuppression sans anti-calcineurines ou avec arrêt desanticalcineurines 3 mois aprèstransplantation pourrait êtrtebénéfique pour la survie à longterme des greffons. Il a été rap-porté que l’association rapa-mune- ciclosporine - stéroïdesavec arrêt de la cyclosporine à 3mois s’accompagnait d’uneamélioration significative de lafonction rénale à 2 ans (10). Lebénéfice à plus long terme deces stratégies sans anticalcineu-rines est en cours d’évaluation.

3.2.5. Les greffons « limites »:Les greffons prélevés chez dessujets âgés, ayant des lésionsrénales d’angiosclérose ou deglomérulosclérose (tabagisme,HTA, hyperlipidémie, intolé-rance aux glucides), les reinsprélevés après arrêt cardiaque,ou ceux ayant une ischémiefroide trop longue sont quali-fiés de « limites » (« marginalkidneys » des anglo-saxons).Ces greffons sont très sensiblesà l’action néphrotoxique desanticalcineurines. Des schémasthérapeutiques avec doses

réduites d’anticalcineurines(50 % de la dose habituelle decyclosporine-RAD-stéroïdes)ou sans anticalcineurines(Rapamune- MMF - stéroïdes)sont en cours d’évaluation.

3.2.6. Les nouvelles drogues :Dans ce paysage déjà riche, ilest difficile de spéculer sur laplace des immunosuppresseursen cours d’étude comme leMNA ou le FTY720. LeFTY720, de part son méca-nisme d’action original etséduisant, sera-t-il un produitde base de l’immunosuppres-sion ou viendra-t-il compléterdes associations plus classiquesà base d’anticalcineurines? LeMNA, de part ses propriétésanti-virales (anti-polyomavirus),sera-t-il le composé à associerpréférentiellement pour réduirele risque infectieux?

4. Conclusion

Comme on le voit, la panoplieimmunosuppressive s’est net-tement diversifiée au cours de

la dernière décennie et conti-nue à se developper, au béné-fice des patients dont les gref-fons survivent de plus en pluslongtemps. Jusqu’à ces der-nières années, les médecinstransplanteurs appliquaientchez tous leurs patients, defaçon relativement homogène,le protocole immunosuppres-seur qui leur semblait donnerles meilleurs résultats. Le tempssemble venu d’inverser ladémarche et d’administrer àchaque patient, en fonction deses caractéristiques indivi-duelles (risque immunologique,métabolique, cardio-vasculaireetc…) et de la qualité de songreffon, le protocole immuno-suppresseur le plus appropriépour éviter les complicationstout en conservant la mêmeefficacité immunosuppressive.Autrement dit, de passer d’uneimmunosuppression applicableà tous à une immunosuppres-sion individualisée, à la carte.Des protocoles prospectifs ran-domisés évaluant les avantageset le rapport coût/efficacité decette démarche thérapeutiquedevraient être mis en place. ■

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Suite de la page 52

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La dialyse péritonéale estune méthode d’épurationextra rénale aussi ancienne

que l’hémodialyse et l’a mêmeprécédée dans ses premièresapplications cliniques. Les pre-mières expériences ont été faiteschez le rat par Ganter en 1923,la composition du liquide dedialyse a été ajusté par Fine en1946, En France elle s’est déve-loppée très tôt, à la fin desannées 40 avec l’œuvre despionniers tels que Dérot, Tan-ret, Merril, Legrain, qui en 1949publient 9 insuffisances rénalesaigues sur dix sauvées par cettetechnique. Les premières solu-tions commerciales ont été dis-ponibles en 1959. Les premiersessais avaient été marqués,comme toujours lors de la miseau point d’une technique, parquelques échecs liés principa-lement à l’utilisation de solu-tions de dialyse iso osmotiquerapidement réabsorbées etsource d’oedemes pulmo-naires. L’adjonction d’un agentosmotique réputé non toxique,

le glucose, a permis derésoudre le problème rapide-ment et est toujours utilisécomme moyen principal decontrôle de l’équilibre hydriquede nos jours. Contrairement àl’hémodialyse qui fait appel àune membrane artificielle, ladialyse péritonéale dépend dela membrane naturelle quientoure les viscères, le péri-toine. Les propriétés de ce der-nier permettent une dialyselente sans variation brutale del’hémodynamique ; la contre-partie est une qualité d’épura-tion instantanée faible quinécessitait des temps de dialyseprolongés d’environ 12 à14 heures trois fois parsemaine, interférant gravementavec la vie sociale. A l’opposé,les progrès technologiques dansla conception des membranesartificielles et le contrôle pré-cis de l’ultrafiltration avaientpermis dès le début des années70 de réduire les temps de dia-lyse en hémodialyse à trois fois4 heures par semaine. Dès lors

la dialyse péritonéale apparais-sait comme une méthodesecondaire, réservée unique-ment aux sujets à haut risquene pouvant pas supporterl’hémodialyse (personnes âgéeset ceux à risques cardio vascu-laires élevés en particulier). Lapublication en 1976 par Popo-vich et Moncrief d’une nou-velle technique de dialyse péri-tonéale continue et ambulatoire(DPCA) allait révolutionner latechnique et susciter unengouement parfois exagérée,la technique étant présentéed’emblée comme un véritablerein portable. Cet engouementfit place à la désillusion aucours de la décennie 80, enparticulier en raison d’un tauxd’infection péritonéale élevé etdes pertes fréquentes d’effica-cité de la membrane au longterme, des indications souventmal posées calquées à tort surcelles de la dialyse péritonéaleintermittente. Alors que certainspays ont atteint parfois jusqu’à70 % de leurs patients traitéspar Dialyse Péritonéale,d’autres dont la France (actuel-lement 9 %) sont restés à desniveaux d’indications trèsfaibles. Les raisons, souventextra medicales, de cette sousutilisation en France seront ana-lysées plus loin. La publicationdes nouveaux décrets régissantla prise en charge de l’insuffi-sance rénale chronique en sep-tembre 2002, devrait changerles choses et donner à nouveauà cette technique l’essor qu’ellemérite. Encore faudra-t-il quela mise en place de la tarifica-tion à l’acte ne soit pas détour-née de ses buts par les gestion-naires des établissements,parfois tentés de favoriser lesactivités supposées les plus ren-tables.

Principe de la dialysepéritonéale

Sous sa forme moderne et chezl’adulte, le principe consiste àintroduire dans la cavité péri-tonéale 1 à 3 litres de liquidede dialyse. Celui ci a une com-position voisine de celle duplasma, mis à part l’urée et lacréatinine qui vont donc diffu-ser passivement du milieu leplus concentré, le sang, vers lemilieu le moins concentré, ledialysat jusqu’à équilibre deconcentration. En adoptant unmodel mono compartimentalpour l’urée, chez l’anurique, laconcentration sanguine (CS) enurée est égale au taux de géné-ration de l’urée (G) par l’orga-nisme divisé par la quantité dedialysat (QD) saturé en uréedrainé pendant 24 h, soit :CS = G/QDSi on admet un taux de géné-ration d’urée habituel de 300mmol/24 h et que l’on consi-dère un taux d’urée de 30mmol/L comme acceptable,10 litres de dialysat par jourseront nécessaires soit cinqéchanges de 2 litres. En pra-tique les patients ont généra-lement une diurèse résiduelle,un taux de génération d’uréemoindre, de telle sorte queseulement 3 à 4 échanges de 2litres par 24 heures sont suffi-sants.

Habituellement le liquide intro-duit dans la cavité péritonéaleest saturé en urée en 3 à4 heures; la saturation est obte-nue d’autant plus lentementque le poids moléculaire dessubstances à épurer s’élève :ainsi la créatinine atteint lasaturation vers 6 heures, lesmoyennes molécules réputées

NÉPHROLOGIE

par le Docteur Christian Verger, président du RDPLFchef du service de dialyse, CH René Dubos - Pontoise

la dialysepéritonéalepéritonéale

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représenter les toxines uré-miques diffusent jusque vers 10ou 12 heures.

Le cathéter

L’abord péritonéal est effectuépar l’intermédiaire d’un cathé-ter implanté de manière défini-tive. Il s’agit d’une interventionqui se fait selon les équipessous anesthésie locale ou géné-rale, soit sous contrôle de lavue au cours d’une mini lapa-ratomie, ou bien sous coelio-scopie ; la pose aveugle au tro-card est beaucoup moinssouvent utilisée voire totale-ment abandonnée. Le sitecutané d’implantation varie,mais le plus souvent à traversles muscles droits de l’abdo-men à gauche ou à droite à2 cm sous la ligne horizontalequi passe par l’ombilic. Uneimplantation droite a l’avantagethéorique d’éviter les déplace-ments secondaires de cathétermaintenu en position déclivepar le sens du péristaltismeintestinal ; cet avantage n’estque théorique et non prouvé,par contre il peut gêner unetransplantation rénale qui se faithabituellement à droite, de tellesorte que beaucoup d’équipes,dont la nôtre, implante systé-matiquement à gauche, sansproblème de déplacementsecondaire particulier. Il y a eude nombreux travaux sur lestypes de cathéters à utiliser et latechnique d’implantation, pasd’études randomisées pro-bantes mettant en évidence un

avantage certain d’une tech-nique par rapport à une autrede telle sorte qu’il est admisque c’est avant tout la fidélisa-tion et l’expérience de l’opéra-teur qui prime. Le cathéter leplus utilisé est le cathéter deTenckhoff droit ou plus récem-ment sa version modifiée parl’équipe de Missouri, le cathé-ter en col de cygne (photo 1).Deux manchons en dacron,l’un pre péritonéal, l’autre souscutané sont disposés sur lecathéter : ils sont rapidementcolonisés par du tissus fibreuxqui permet la fixation du cathé-ter et prévient les contamina-tions extra luminales le long deson trajet à partir de la floreexterne.

La dialyse péritonéaleen pratique

Elle peut être soit manuelle dejour, soit automatisée, noc-turne.

La technique manuelle ou Dia-lye Péritonéale ContinueAmbulatoire (DPCA) consisteà introduire quatre fois par jour2 litres de dialysat ; le soluté dedialyse est livré à domicile dansdes poches plastiques : lors deséchanges le patient connectela poche à son cathéter parl’intermédiaire d’un prolonga-teur, draine le dialysat périto-néal de l’échange précédent etle remplace par du dialysatneuf. L’épuration des diffé-rentes molécules se fait par dif-fusion du milieu le plus

concentré vers le milieu lemoins concentré à travers lescapillaires, l’interstitium et lemésothelium. Ainsi la cavitépéritonéale contient en perma-nence 1 à 3 litres de dialysat,le temps de contact nécessaireà l’échange pouvant varier de 2à 14 heures habituellement. Lessolutés épurés et l’eau sous-traite dépendent de leur poidsmoléculaires et de l’osmolaritédu dialysat ainsi que du tempsde contact : ce qui est soustraitlors d’un temps de contactcourt est différent de ce qui estsoustrait lors d’un temps decontact prolongé de telle sorteque ces temps ne sont pas cri-tiques, peuvent varier d’un jourà l’autre en fonction de la viesociale du patient, l’importantétant de réaliser le nombred’échanges prescrits. Les mani-pulations prennent une demiheure à trois quart d’heure àchaque fois, soit deux à troisheures par jour, 14 à 16 h parsemaine.

La technique automatisée ouDPA (ou DPCC), consiste à lais-ser le dialysat en contact avecle péritoine de jour pendant 12à 16 heures et pratiquer deséchanges rapides durant lesommeil la nuit grâce à uncycleur qui introduit le dialy-sat et le draine automatique-ment selon un programme pré-défini, fonction du patient. Letemps de manipulation par lepatient est de 15 mn matin etsoir environ, soit 30 mn parjour, soit 3 à 5 heures parsemaine.

Retentissement social

Les temps consacrés à la dia-lyse selon les différentes tech-niques sont résumés ci dessous:

DPCA: 14 à 16 h par semaine,à horaires libresDPA: 4 à 7 heures par semaine,la dialyse se faisant de nuit, àhoraires libresHémodialyse en centre :12 heures par semaine aux-quels il faut ajouter 2 à6 heures de transport selon lescas. Les horaires sont fixesfonction de l’organisation ducentre de dialyse.

La dialyse péritonéale automa-tisée apparaît comme la tech-nique dont le retentissementsocial sur la journée est le plusfaible puisque le patient estlibéré de toute manipulation,ce qui explique qu’elle est sou-vent choisie par les sujets enpériode d’activité profession-nelle et attente de greffe.

Retentissement sur l’image corporelle

Les détracteurs de la techniqueont souvent mis en évidence leretentissement sur l’image cor-porelle du port permanent ducathéter de DP et réfutaientpour cette raison l’indicationchez des sujets jeunes. Ceconcept doit être nuancé etc’est avant tout le vécu dupatient et non la projection quele médecin fait de lui même s’ilétait malade qui doit être consi-dérée ; par ailleurs le retentis-sement sur l’image corporelleest fonction tout à la fois de lavision privée que le patient ena et de celle de l’entourage: uncathéter de DP peut être aisé-ment masqué sur la plage dansun maillot de bain, une fistuleartério veineuse est d’embléevisible quand les bras son nus.La photo 2 est évocatrice, met-tant en évidence deux abordsd’hémodialyse différents (unefistule très développée et uncathéter de Canaud) et unabord péritonéal. Pour impres-sionnant qu’elles soient cesphotos auraient pu donner uneimage différente si nous avionsmontré une fistule peu déve-loppée et un orifice de sortie

Photo 1 : En haut catheter de Tenchkoff droit en bas cathéter en col decygne. Deuxmanchons en dacron, l'un pre peritonéal l'autre sous-cutané, assurent la fixation etl'étanchéité. La partie intrapéritonéale doit être située dans le cul de sac de Douglas.La cathéter en col de cygne, de par sa courbure, limite les risque dedéplacementulterieur, de plus l'orifice de sortie cutanée est alors dirigé vers le bas et évite ainsil'accumulation de bactéries à son niveau.

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de cathéter infecté ! ceci poursouligner l’importance d’évitertout jugement a priori.

Le retentissementsur la morbiditéet mortalité :

Les travaux publiés à ce jour nepermettent pas de conclureavec un niveau d’évidence suf-fisant sur la supériorité d’unetechnique de dialyse par rap-port à l’autre, les patients étantsouvent très différents d’ungroupe à l’autre et les comorbi-dités associées ont des effets dif-férents selon l’âge et le sexe. Unconsensus s’est établi cepen-dant, depuis l’étude de Fenton,pour admettre en intention detraiter une meilleure survie lesdeux premières années de trai-tement quand celui ci débutepar dialyse péritonéale, quelque soit le traitement final. Ainsiil est généralement admis qu’undébut précoce par dialyse péri-tonéale assure une meilleuresurvie: aucune explication défi-nitive n’est apportée mais ilsemble que le maintien, plusprolongé qu’en hémodialyse,d’une diurèse résiduelle en dia-lyse péritonéale en soit un fac-teur déterminant.

En fait aucune technique d’épu-ration extra rénale n’est parfaiteet chacune apporte son lot decomplications spécifiques; plusque vouloir privilégier une tech-nique par rapport à l’autre, ilimporte d’avoir la possibilitéd’offrir aux patients l’éventaildes ressources thérapeutiqueset de les prescrire de manièreséquentielle en fonction del’état clinique du moment et ou

du contexte social. Médicale-ment, la dialyse péritonéalepourrait être prescrite de nosjours chez environ 50 % despatients, en pratique dans lescentres qui respectent le librechoix du patient ce sont 30 %d’entre eux qui sont en dialysepéritonéale. La moyenne fran-çaise est actuellement de 9 %!on peut donc considérer qu’aumoins 20 % des patients sontprivés anormalement d’un trai-tement qui leur conviendrait.

Le risque infectieux :

l’infection péritonéale demeureune complication préoccupanteet est responsable en France de22 % des causes de transfert enhémodialyse et de 3 % descauses de décès. Néanmoins lesaméliorations des systèmes deconnexion ont considérable-ment réduit le risque infectieuxévalué en France (données duRDPLF) à 1 épisode tous les 30à 40 mois. Les patients trans-plantés dans un délai de 2 ansont donc toutes les chances den’avoir jamais eu de complica-tion infectieuse péritonéale.Quoi que ces infections périto-néales fassent courir un risquecertain, diagnostiquées préco-cement elles se traitent rapide-ment par antibiothérapie intrapéritonéale. L’éducation dupatient est primordiale pourl’aider à reconnaître l’infection:en effet ces sujets sont à domi-cile et ce n’est donc pas lenéphrologue qui fait le dia-gnostic initial, mais bien lepatient lui même en tout pre-mier. L’éducation du patient,adaptée à ses possibilitésd’apprentissage nécessite uneéquipe d’infirmières entrainées

et motivées ayant à la fois descompétences techniquesimportantes mais aussi lapatience, le goût de l’enseigne-ment et des qualités humainesdéveloppées ; ces infirmièresdoivent être mises dans desconditions d’exercice qui leurpermettent d’être psychologi-quement disponibles. Les ten-tatives, dans un but de gestiondes ressources humaines, derecourir à des infirmière poly-valentes entre différents secteursde médecine aboutit systéma-tiquement à une proportionplus élevée d’échecs.

Les indications

Un document ANAES est encours de rédaction qui permet-tra de définir prochainement lesindications et contre indicationsde la dialyse péritonéale. Sansattendre ce document on peutcependant dire que la meilleureindication est le sujet jeune,avec une diurèse résiduelle eten attente de transplantation :ce sont des sujets en bon étatnutritionnel dont la fonctionrénale résiduelle assure uncomplément de qualité d’épu-ration et dont la transplantationsurvient avant que s’installel’anurie ou que ne survienneune complication. Les sujetsjeunes et anuriques ne peuventêtre maintenus en dialyse péri-tonéale que dans la mesure oùleur catabolisme et leur massemusculaire ne sont pas tropimportants et, en cas de sousdialyse modérée, que si unetransplantation intervient dansles deux ans maximum. Unsujet jeune de 80 kg anuriquen’a généralement que très peu

de chances d’être correctementépuré en dialyse péritonéale. Al’inverse une jeune femme, de40 kg, présentant une diurèserésiduelle sera une indicationde choix. Le sujet âgé est uneindication souvent retenue, sur-tout en France: cette indicationfait encore le sujet de querellesd’école, mais sont à prendre encompte dans cette populationl’isolement à domicile et leniveau d’autonomie, l’éloigne-ment entre le centre et le domi-cile, l’état nutritionnel, lespathologies associées : un sujetâgé vivant à 2 heures ou plusde transport du centre le plusproche sera mieux à domicilesurtout s’il est entouré. ; àl’inverse le même sujet âgé,dénutri, vivant seul, loin detoute famille, dépressif ouanxieux et habitant près d’uncentre d’hémodialyse, sera bienmieux en hémodialyse.

La dialyse péritonéale automa-tisée nocturne convient habi-tuellement mieux aux sujetsayant une activité socio profes-sionnelle normale, la DPCA auxsujets ne travaillant plus et sou-vent plus âgés, néanmoinschaque patient doit pouvoirconserver son libre choix. Enmoyenne les patients traités denuit en dialyse péritonéale auto-matisée sont de 10 ans plusjeunes que ceux en DPCA.

La France a l’avantage, par rap-port aux autres pays de disposerde la possibilité de recourir àdes infirmières libérales pouraider les patients non auto-nomes à domicile : à partir de70 ans ce sont 60 % despatients qui bénéficient de cetteaide. (figure 1)

La formation initialeet la surveillance à long terme

La dialyse péritonéale est unetechnique de domicile et néces-site une formation du patient,s’il n’est pas pris en charge parune infirmière. La formation dupatient est assurée par les infir-mières et prend habituellementdeux semaines sous formes deséances quotidiennes d’environune à deux heures. Au cours decette formation le patient

Photo 2 : retentissement de l’abord de dialyse sur l’image corporelle. A gauche fis-tules arterio veineuse développée pour hémodialyse, au centre cathéter de Canaudpour hémodialyse, à droite cathéter de dialyse péritonéale.

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apprend à manipuler stérile-ment, à faire le choix des diffé-rents solutés en fonction de sonstatut hydrique, à reconnaîtreles signes cliniques de surchageou de déshydratation, à recon-naître une infection péritonéale.Il reçoit également une infor-mation diététique. Par la suitele patient est habituellementsuivi en consultation externeenviron une fois par mois.L’équipe infirmière et médicaledoit pouvoir répondre en per-manence aux appels télépho-niques, souvent nombreux endébut de traitement et ce tempsdoit être pris en compte dans lagestion de la journée de travail.Un système de télésurveillancepar Internet a été mis au point àNancy et commence à être dif-fusé dans les centres, le systèmeDIATELIC : le patient disposed’un ordinateur à domicile avecune connexion Internet; il entrelui même les informations quile concerne et un systèmeexpert informe le néphrologueréférent ou le généraliste quandune complication risque de sur-venir. Ce sytème s’avère trèsefficace avec l’expérience,assure une très bonne coordi-nation ville-hopital et permetde limiter les hospitalisations oules consultations urgentes nonprogrammées.

Freins et encouragementsau développementde la dialyse péritonéale

Les freins au développement dela dialyse péritonéale tiennent àla formation et aux contraintesfinancières. La formation desnéphrologues à la dialyse péri-tonéale a longtemps été négli-gée dans le cursus universitairesoit par manque de motivationsoit faute de disponibilité, detelle sorte qu’une grande partiede l’enseignement post univer-sitaire dans ce domaine a étéassurée par l’industrie en colla-boration avec les centres pion-niers. Ces dernières annéescependant la dialyse péritonéalecommence a être pris plus sys-tématiquement en compte dansla formation des néphrologues.

Mais le principal frein est sansdoute financier! Les contraintesfinancières sont liées à l’absencede rémunération adéquate dusecteur privé, limitant à quelquesrares exceptions près, l’utilisa-tion de la technique au secteurhospitalier. La nouvelle tarifica-tion à l’acte montre déjà ses pre-miers effet pervers: avant mêmela parution des SROS onconstate dans certains hôpitauxdes prises de position de la part

des Directeurs et Présidents deCME qui imposent au néphro-logue le choix des techniques dedialyse dans un unique but derentabilité et non d’adéquationde l’offre de soin et de respectdes indications médicales: soitune incitation forte est faite àdévelopper l’hémodialyse encentre, soit à développer uni-quement des unités de dialysedites médicalisées, aux dépensde l’autodialyse et/ou de la dia-lyse péritonéale. Seule une tari-fication adaptée de la DP et uncontrôle efficace des modalitésde l’offre de soin par les orga-nismes de tutelle permettrontune prescription respectant à lafois le malade et le besoind’équilibre budgétaire des éta-blissements. Il est indispensablepour cela que les actes infirmiersqui consistent à former directe-ment les malades ou bien desinfirmières libérales pour leurprise en charge à domicile,soient valorisés par une tarifica-tion juste compensant la chargesalariale que l’établissementaccepte de supporter pour ledéveloppement des alternativesà l’hémodialyse en centre. Il estcertainement nécessaire que lespraticiens hospitaliers spéciali-sés en dialyse se mobilisent pourque l’exercice de leur art ne soitpas dicté par une gestion uni-

quement comptable dont lespatients sont les premières vic-times et qui va à l’encontre del’esprit des décrets de sep-tembre 2002.

En septembre 2002 au termed’une concertation large avecles différents représentants desmalades, des néphrologues etdes caisses de nouveaux décretsont été publiés modifiant lesmodalités de prise en charge del’insuffisance rénale chronique.Ces décrets ont pour but de don-ner accès aux patients àl’ensemble des techniques dedialyse: chaque centre de dia-lyse doit apporter la preuve qu’iloffre ce choix diversifié, dont ladialyse péritonéale, soit en pra-tiquant lui même toutes les tech-niques soit en établissant desconventions avec des établisse-ments proches les pratiquant. Lapreuve doit être apportée quechaque patient a reçu une infor-mation pre dialyse surl’ensemble des techniques. Ilappartient à chaque région sani-taire, au travers des SROS, dedéfinir les conditions dans les-quelles l’information des patientset l’offre de soin diversifiée serontréalisées. Aucune proportion dedialyse péritonéale n’est offi-ciellement recommandée, maisune moyenne nationale mini-mum de 15 % semble être rai-sonnable sachant que médica-lement 30 % au moins despatients pourrait en réalité êtredialysés selon cette technique.

Il faudra néanmoins se garder dedévelopper la dialyse péritonéalesans y associer une évaluationcontinue des résultats et de laqualité: deux outils sont d’ores etdéjà à la disposition des centres,le réseau REIN et le RDPLF(http://www.rdplf.org). Le pre-mier, sous l’égide de la SociétéFrançaise de Néphrologie, per-met l’évaluation épidémiolo-gique de l’ensemble des tech-niques, le second plus spécialiséet donc détaillé dans le domainede la dialyse péritonéale, est toutà la fois un outil d’évaluation etde prescription. REIN et RDPLFapparaissent donc comme com-plémentaires pour assurer undéveloppement optimisé de ladialyse péritonéale.

La DP ne pourra se développerqu’avec la mise en place devéritables centres d’information

Figure 1 : Influence de l’âge sur le degré d’autonomie des patients et la modalitéd’assistance à domicile (par un membre de la famille ou une infirmière libérale)(données du RDPLF).

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pluri disciplinaires pour l’insuf-fisance rénale avancée : cescentres doivent comporter unpersonnel médical et infirmierrompu aux différentes tech-niques de dialyse, ayant uneapproche à la fois psychosociale et médicale, aidés dediététiciennes, psychologues etassistante sociale. Pour qu’unpatient puisse assurer son trai-tement à domicile il doit enavoir compris les implicationset avoir établi un climat deconfiance avec l’équipe qui lesuivra, son consentement réel-lement éclairé ne peut êtreobtenu en une seule consulta-tion. Il est donc important quele corps médical, et les néphro-logues eux mêmes soient sensi-bilisés à la nécessité d’adresserlongtemps à l’avance leurpatients à de tels centres s’ils secréent, ou bien ils doivent ausein de leur établissementmettre en place de telle struc-tures. A une époque où, pourdes raisons purement finan-cières, une mutualisation sou-vent sauvage et imposée despersonnels se mettent en placedans les hôpitaux, il convien-drait de souligner l’importancede maintenir dans ces structuresun personnel stable, spécialisédont la motivation doit être sou-tenue par une reconnaissancedes compétences.

C’est probablement dans cedomaine que les propositionsfaites dans le rapport Berlandpourraient trouver le plus rapi-dement leur application : ladélégation de soins aux infir-mières d’une part, à des méde-cins généralistes d’autre part,auxquels serait assurée une for-mation adaptée par des centred’information thérapeutiquesreconnus, pourrait permettre undéveloppement important de ladialyse péritonéale dans lesmeilleures conditions de sécu-rité.La personne âgée et/ou dépen-dante pose un problème spéci-fique souvent dénoncé par leséquipes de dialyse péritonéale:en effet la législation actuellene permet pas une double tari-fication pour le prix de journéeen institution médicalisée d’unepart et la dialyse péritonéaled’autre part. Il est alors courantd’être dans l’obligation de trans-férer en hémodialyse despatients qui relèveraient médi-

calement davantage de la dia-lyse péritonéale, pour l’uniqueraison que l’on peut ainsi avoirun remboursement séparé entreles journées d’hospitalisation etles journées de dialyse encentre ! cette législation contri-bue ainsi à augmenter le coûtdes traitements et défavorise lesmalades qui se voient privésd’une méthode thérapeutiquequi leur serait mieux adaptée.

Les progrès et le futur

Pendant longtemps le seulagent osmotique utilisé était leglucose à des concentrationsvariant de 15 à 40 g par litre,les concentrations élevées étantutilisées pour soustraire unequantité d’eau plus importante,en fonction des besoins. Réputélongtemps non toxique, le glu-cose a cependant de nombreuxinconvénients à long terme : ildiminue les défenses périto-néales, altère la membrane enparticulier lors d’épisodes infec-tieux, apporte une charge glu-cidique responsable d’une prisede poids qui chez certains sujetspeut atteindre 10 kg en un an,nécessite un dialysat à pH acidepour éviter sa dégradation lorsdu processus de stérilisation.Les progrès récents ont permisla mise au point d’agents osmo-tiques plus bio compatibles,permettant une prescriptionadaptée aux besoins nutrition-nels et au maintien de labalance hydrique: les solutés àbase d’acides aminés d’une part

et ceux à base de polymères deglucose ; ces derniers dévelop-pent une pression colloide quipermet une ultrafiltration conti-nue pouvant dépasser10 heures de temps de contact,ils sont métabolisés en maltosenon utilisé et limitant la chargecalorique. De plus la mise aupoint de poche poly comparti-mentale permet d’utiliser untampon bicarbonate à la placedu lactate, plus physiologiqueet associé à un pH plus élevé.Enfin le contenant lui même despoches de dialyse, longtemps àbase de phtalates relargués dansles solutions, est progressive-ment remplacé par les maté-riaux à couches multiples sansphtalates, bio dégradables et biocompatibles.

La dialyse péritonéale estencore souvent considéréecomme une méthode de courtterme; cette notion perd de sonsens avec l’expérience et lesprogrès récents : il y a dans lemonde des patients traitésdepuis plus de 20 ans en dia-lyse péritonéale qui n’ont pasbénéficié au début des solu-tions actuelles. On peut doncconsidérer que la techniquepeut devenir une méthode delong terme. Elle demeure danstous les cas une méthode dechoix pour les jeunes enattente de transplantation et àl’autre extrême pour les per-sonnes âgées loin de toutcentre de dialyse quand ellesont un bon entourage ou uneaide à domicile. Ces résultats

doivent être analysés en fonc-tion de l’âge et des comorbidi-tés (figure 2).

La dialyse péritonéale est unedes techniques de dialyse lesmoins onéreuse pour la sociétéet c’est malheureusement cequi en limite paradoxalementle développement. Souhaitonsque les administrations de noshôpitaux prennent conscienceque leur mission est avant toutd’offrir aux patients la meilleurequalité de traitement et quel’offre de soin doit être faite enprenant compte l’avis des spé-cialistes. L’application de la tari-fication à l’acte est uneméthode de gestion adminis-trative et non une méthode deprescription médicale. C’est aupraticien spécialiste de définiren toute indépendance les trai-tements les mieux adaptés àl’état de leurs patients. Le res-pect de ces règles devrait contri-buer à une prescription pluslarge de la dialyse péritonéalecar elle assure au patients unegrande liberté de mouvement,facilitant sa vie socio profes-sionnelle. Elle permet d’assurerune meilleure survie en débutde traitement et doit s’intégrerdans un progamme completd’offre thérapeutique diversifiéeet adaptable à tout moment. Elledemande une participationactive du malade à son traite-ment, librement consentie, quine peut être obtenue que parune information pluridiscipli-naire réalisée longtemps avantle début de la dialyse. ■

Figure 2 : Rôle de l’âge et des comorbidités (ici le diabète) sur la survie technique àtrois ans en dialyse péritonéale (données du RDPLF)

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lithium ont fréquemment uneffet toxique sur le rein. Lamanifestation la plus com-mune et la mieux connue estun diabète insipide néphro-génique se manifestant parune polyuro-polydypsie.Une autre manifestation, long-temps mise en doute, maismaintenant bien reconnue, estle développement d’unenéphrite interstitielle chro-nique, pouvant, à la longue,entraîner une insuffisancerénale terminale (21). Onestime que 15 % des patientstraités par les sels de lithiumauront une réduction du DFG(22). Une étude menée enFrance a montré que la réduc-tion du DFG est corrélée à ladurée du traitement et audegré de fibrose interstielle(21), et ce, même en l’absencede tout épisode de néphro-toxicité aiguë et moyennantdes lithémies demeurant dansla fourchette thérapeutique.Dans un groupe de patientstraités en moyenne durant 20ans, la réduction annuelle duDFG est de 2 ml/min. L’arrêtdu traitement ne semble plusavoir d’effet sur la progressionde la néphropathie à partir dumoment où le DFG estdevenu inférieur à 40 ml/min.L’arrêt du traitement est parailleurs une décision poten-

tiellement grave de consé-quences sur le plan psychia-trique.« La toxicité rénale dulithium : y a-t-il un néphro-logue en psychiatrie ? » fut letitre, un peu provocatif, d’unexposé donné aux Journées denos Sociétés il y a 3 ans. Il atti-rait bien entendu l’attentionsur l’indispensable suivinéphrologique des patientstraités au long cours par lessels de lithium : Une mesureannuelle du DFG n’est pas unluxe chez ces patients.

Conclusion

Devant toute altération inat-tendue de la fonction rénalechez un patient hospitalisé ousuivi en consultation, ayons le« réflexe-médicament » en (ré)examinant la liste des médi-caments en cours, avec uneattention particulière (maispas exclusive) pour ceux quiont été introduits récemment.Chez les patients à risque (deplus en plus nombreux), n’uti-lisons les médicaments répu-tés néphrotoxiques quelorsqu’ils sont indispensables,adaptons la posologie à lafonction rénale pour les molé-cules à élimination rénale etassurons-nous qu’un suivirénal sera instauré. ■

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