trimestriel n° 33 s ommaire / avril 2006 - cmh-hopital.org files ommaire cppap n° 1203 t 81023...

S O M M A I R ECPPAP n° 1203 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : DUMAS TITOULET 42000 SAINT-ETIENNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

COORDINATION PRESSE : VÉRONIQUE VIARRE

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 24 ET 25

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 33Mars / Avril 2006

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR PHILIPPE DESCAMPS

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

Officiel Santé • mars/avril 2006 • 3

A vos agendas !Praticiens hospitaliers, vers quel exercice allons-nous? C’est à cette question que nous proposonsde réfléchir et de débattre, ensemble et avec denombreux invités, les 13, 14 et 15 septembreprochains à Strasbourg pour les 1ères rencontresConvergences santé hôpital. Retenez donc cesdates sur vos agendas.En attendant, Officiel santé continue sa mis-sion d’information et de débat dans un espritconstructif et non sectaire en donnant la paroleà de nombreux acteurs de la communauté hos-pitalière. Constitution et découpage des pôles,financement de l’hôpital par l’assurance mala-die, politique économique du médicament,grippe aviaire, médecins à diplômes horsUnion Européenne, dossier médical personnel :tels sont les sujets d’actualité que vous retrouve-rez traités dans ce numéro pour un copieuxmoment de lecture que nous faisons en sorte derendre enrichissant.

François Aubart,président de la CMH

4 Editorial Statuts : pas de compromis sur l’indépendanceprofessionnelle

25 Actualités 5 L’Assurance Maladie, la « maîtrise médicalisée » et l’hôpitalpharmaceutiques un entretien avec Frédéric van Roeckenghem

directeur de la CNAM-TS

6 Où va la politique économique du médicament ?un entretien avec Noël Renaudin, président du comité économique des produits de santé (CEPS)

7 Des décisions importantes… et des questions sans réponsepar le Pr Gilles Aulagner

8 Budget hospitalier :l’EPRD ou la douce potion de la trésoreriepar Jean-Pierre Graffin, directeur des financesde l’hôpital Simone Veil

12 Réforme de la gouvernance : un long fleuve pas tranquille un débat entre Denis Debrosse (chargé de mission DHOS) et François Aubart (président de la CMH)

13 Organisation en pôle des blocs opératoires :sur le fil du bistouripar le Dr François Aubart

15 Grippe aviaire par le Pr Bruno Lina et le Pr Jean-Philippe Derenne

18 Médecins à diplômes étrangersun entretien avec Jamil Ahmis, président de la fédérationdes praticiens de santé

19 Les fruits d’une politique incohérente de 30 ans de recrutementpar le Dr Ph. Laurent, secrétaire général du SPH

20 Le point de vue du SNAM HP et de la CMHpar le Pr R. Rymer, président du SNAM HPet par le Dr F. Aubart, président de CMH

21 Le dossier médical personnelpar le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU

29 Editorial 29 À quoi sert le collège national des gynécologueset obstétriciens français ?par le Pr J. Lansac, président du CNGOF

30 Choix des pôles en gynécologie obstétrique :risque majeur ou atout pour notre spécialitépar le Pr Ph. Descamps, le Dr Ph. Gillardet le Pr J. Lansac

32 La coeliochirurgie, de l’ère des pionniers à l’enseignement européenpar le Pr Gérard Mage, CHU Clermont-Ferrand

40 Grandeur et servitude de l’échographie obstétricale en 2006par le Dr Catherine Lépinard, CHU Angers

46 L’infertilité et sa prise en charge thérapeutique en 2006par le Dr J. Belaisch-Allart, CHI Sèvres

Dossier scientifique Gynécologie - Obstétrique

Le mot du Rédacteur en chef

du Pr Jacques Lansacprésident du collège national des gynécologues et obstétriciens français

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4 • Officiel Santé • mars/avril 2006

editorial

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Dans une interview au journal le Monde *,Monsieur Jacques MARSEILLE, professeur

d’histoire de l’économie à la Sorbonne,expliquait :

« Le syndicalisme en France est faible et divisé,alors qu’il est uni et représente les deux tiers

de la population active dans les autres démocraties. Les corps intermédiaires n’existent

pas : la Révolution française les a tous brisépour établir une relation directe entre l’état et le citoyen. Il est donc assez logique que

ce soit la rue qui ait pris la place du Parlementen France, d’autant plus que la moitié

des français ne participe pas à la vie politique :20 à 30 % ne vote pas, 15 % vote

pour l’extrême droite et 10 % pour l’extrêmegauche. C’est ce que j’appelle des français

« inutiles » qui ne participent pas à la vie politique du pays, sauf sous la forme

de la contestation ; la France est ainsi devenuele modèle de l’absence de réelle démocratie,

en tout cas d’une réelle incapacité à la discus-sion, à la réforme ou au compromis ».

Quoique chacun pense de cette analyse, forceest de constater que l’hôpital correspond bien à un lieu où la réforme est à la fois nécessaire,

attendue mais difficile voir impossible. L’un des sujets d’actualité porte sur la place

et le rôle des médecins à l’hôpital. La réformetelle que nous la souhaitons, vise à remettre

la responsabilité médicale au centre

des organisations afin de faire battre en retraite la bureaucratie et de rompre les hiérarchiepesantes verticales.

Dans ce contexte, le sujet des affectationsmédicales dans les pôles est central. La nomination doit rester de la responsabilitédu ministre. L’affectation doit aussi être garantede l’indépendance professionnelle. L’administration ne peut se prévaloir d’un autre rôle que de celui de signer le procès verbal d’installation.

Dans le même temps, la communauté médicaledoit pouvoir adapter son fonctionnement aux organisations nouvelles indispensables.Cela signifie que lorsque les lignes, les frontières et les limites des organisationsmédicales changent à l’intérieur de l’hôpital ou entre les hôpitaux, le statut doit à la fois êtrele garant de l’indépendance professionnellemais doit permettre de disposer des moyensd’adaptation dès lors qu’ils sont consensuels.Cela signifie que lorsque le pôle, la CME et le Conseil Exécutif sont d’accord sur uneaffectation (ce qui est le cas dans 95 % des cas)l’affectation doit être simplifiée et déconcentréesans pour cela dépendre du directeur.

François AUBART

* le Monde, édition du 25.03.06

Statuts :Statuts : PPPPAAAASSSS DDDDEEEE CCCCOOOOMMMMPPPPRRRROOOOMMMMIIIISSSS

SSSSUUUURRRR LLLL’’’’IIIINNNNDDDDÉÉÉÉPPPPEEEENNNNDDDDAAAANNNNCCCCEEEE PPPPRRRROOOOFFFFEEEESSSSSSSSIIIIOOOONNNNNNNNEEEELLLLLLLLEEEE !!!!

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Officiel Santé - En jan-vier 2006 le Conseil de laCNAMTS a souhaité s’impli-quer dans le «développementde la Maîtrise Médicalisée àl’Hôpital ». Cet objectif est-ilcompatible avec la gouver-nance nationale de l’hôpital ?Remet-il en cause la place etle rôle de la direction deshôpitaux et de l’organisationdes soins ?

Frederic van Roeckenghem -La situation financière del’Assurance Maladie reste pré-occupante, même si l’onconstate une nette diminutiondu déficit depuis la mise enœuvre de la réformed’août 2004. En tant qu’assu-reur solidaire en santé, l’Assu-rance Maladie doit veiller àl’utilisation des ressources quisont consacrées à notre sys-

tème de soins, et garantir à sesassurés la qualité, l’efficienceet l’accès aux soins. Cette res-ponsabilité a été renforcée parla loi du 13 août 2004 qui,dans son article 1er, lui aconfié de nouvelles missions :«veiller à la coordination, à laqualité des soins, à leur répar-tition homogène sur le terri-toire, y compris pour les éta-blissements de santé ».C’est dans ce sens, à l’instardes programmes de maîtrisemédicalisée réalisés en villeen 2005, que l’AssuranceMaladie souhaite aujourd’huiélargir cette démarche àl’hôpital, en concertation avecl’Etat et la communauté hos-pitalière. En effet la maîtrisemédicalisée, qui repose surl’engagement des profession-nels de santé à bien utiliser lesressources collectives, ne peutêtre limitée aux seuls soins deville, compte tenu de la partprépondérante des établisse-ments de santé dans l’offre desoins. Cet objectif de maîtrisemédicalisée à l’hôpital neremet nullement en cause lagouvernance nationale del’hôpital, ni la place et le rôlede l’Etat et de la DHOS. Bienau contraire, chacun est dansson rôle et exerce ses missionsdéfinies par les textes pourapporter sa contribution à uneffort collectif destiné à pré-

server notre système d’assu-rance maladie. On peutdavantage parler de complé-mentarité.

OS - La loi prévoit que vosinterlocuteurs essentielssoient les Fédérations Institu-tionnelles (en particulier laFHF) ; qu’en est-il du dialogueavec la communauté médi-cale hospitalière ?

F. v. R. - La loi 2004-210 du13 août 2004 prévoit que lesaccords cadres nationaux tri-partites soient signés entrel’Etat, l’Union Nationale desCaisses d’Assurance Maladie

et les Fédérations Nationalesreprésentatives des établisse-ments de santé. Mais nousavons voulu aussi aller au-delà pour mettre en placenotre programme d’actions,car la réforme ne pourra réus-sir qu’à travers l’engagementdes professionnels et descaisses d’assurance maladiejusqu’au niveau local. C’est laraison pour laquelle nousavons associé, aux coté desFédérations Hospitalières, lesConférences des Directeurs etdes CME à nos travaux. Troisréunions ont déjà eu lieu pourprésenter les outils et laméthode et recueillir lesremarques des participants. La

un entretien avec Frédéric van Roeckenghem, directeur de la CNAM-TS

Comment l’Assurance Maladie compte-elle élargir la démarche

de « maîtrise médicalisée » et du « parcours de soins coordonné »

à l’hôpital ? Réponse de son directeur.

L’ASSURANCE MALADIE, LA «MMAITRISE MMÉDICALISÉE» ET L’HHOPITAL

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validation des différents outilsse fera en commun.

OS - Le parcours de soinscoordonné a du mal à êtreperçu à l’hôpital commesource d’amélioration de laqualité, quels argumentsapporteriez-vous à la com-munauté médicale hospita-lière pour tenter de laconvaincre. Concrètement,comment l’hôpital est-il inté-gré à ce « parcours desoins » ?

F. v. R. - La réforme de l’Assu-rance Maladie a pour objectifde faire évoluer les modes derecours aux soins et obtenirune meilleure efficience. Elleles rapproche de ceux exis-tants dans les plupart desautres pays. L’enjeu est d’orga-niser autour du médecin trai-tant désigné par le patient, lesdifférents niveaux de recoursaux soins et améliorer la coor-dination entre les profession-nels de santé.Le parcours de soins coor-donnés vise à mettre en pra-tique une meilleure circula-tion des informations entre lesdifférents médecins, praticienshospitaliers et médecins libé-raux, qui soignent un mêmepatient.Il est certain que nous devonssans doute accentuer nosefforts, avec les services del’Etat, pour davantage expli-quer les modalités du parcoursde soins à l’hôpital. Il est aussicompréhensible que la miseen œuvre pratique d’uneréforme de cette ampleurnécessite parfois des ajuste-ments qui seront réalisés au filde l’eau. J’ai bien perçu, parexemple, que les nouvellesmodalités de remplissage duprotocole de soins lié aux ALDgénéraient des interrogationsauxquelles nous allonsrépondre. Nous allons doncdéployer des actions de com-munication au plus près duterrain pour expliquer les nou-velles règles du jeu. ■


Officiel Santé - Quelle est votrevision de la politique du médi-cament et des dispositifs médi-caux stériles à l’hôpital?

Noël Renaudin - L’objectif essen-tiel de toute politique en cedomaine doit être, à l’hôpitalcomme en ville, de rechercherle meilleur usage des produits,ce qui inclut leur usage le pluséconomique, à résultat équiva-lent pour les malades. Le resteest accessoire ou marginal.

OS - Pourquoi un organismeaussi important que le vôtren’est-il pas plus en relationaucune avec les Commissionsdu Médicament et des Disposi-tifs Médicaux Stériles des Hôpi-taux et avec les représentantsdes Praticiens Hospitaliers,médecins ou pharmaciens?

N. R. - Nous le souhaiterions.Mais le CEPS est un organismede très petite taille qui ne peutpas matériellement entretenir derelations organisées continuesavec un grand nombre d’institu-tions. Il est cependant ouvert àdes relations plus suivies avecceux, médecins ou pharmaciensnotamment, qui connaissentbien l’hôpital, surtout depuisqu’il est chargé par la loi de cer-taines responsabilités sur la for-mation des prix dans ce secteur.

OS - De nombreux interve-nants dont Monsieur FrédéricVAN ROEKEGHEM, Directeurde la CNAM, constate undérapage important des pres-criptions ambulatoires réali-sées par les médecins hospi-taliers. De même, la presseprofessionnelle souligne ledérapage de certains produits(EPO). N’avez-vous pas le sen-timent que ces dérapages sonten partie dus à la sortie de laréserve hospitalière de cer-tains médicaments de manie-ment difficile ?

N. R. - Je ne le pense pas. LeCEPS constate au contraire quel’évolution des ventes des médi-caments «sortis en ville» commeles EPO ou les immunosuppres-seurs est exactement du mêmeordre que la tendance antérieure.Cela n’est pas surprenant carc’est ce qu’on avait constaté delongue date pour les médica-ments du « double circuit » :médicaments du VIH puis, plusrécemment, des hépatites.

OS - Les médicaments et lesdispositifs médicaux implan-tables remboursés en sus desGHS dans le cadre de la T2Aont, compte tenu des consta-tations réalisées par les CRLCCet certains CHU, des prix supé-rieurs en moyenne de 5 à 6 %

à ce qui était pratiqué jusquelà. Quelles peuvent être lesexplications ? Ces augmenta-tions sont contre balancées parcertaines réductions.

N. R. - Ceci n’est vrai que parrapport aux prix obtenus pourcertains médicaments par cer-tains hôpitaux. C’est lecontraire qui est vrai quand onraisonne France entière etensemble du marché, publicet privé confondus. Spécifi-quement, pour les dispositifsmédicaux implantables, lesentreprises compensaient sou-vent des prix bas pratiqués àl’égard des établissementspublics par des prix élevés dutarif LPPR. La nouvelle méca-nique tarifaire, qui s’estaccompagnée dans plusieurscas de baisses du tarif de laLPPR (stimulateurs cardiaques,stents prochainement), a néan-moins entraîné parfois deshausses de prix dans le public.Mais en moyenne, l’assurancemaladie paye moins cher, cequi est l’essentiel.

OS - Depuis que ces prix sontadministrés, les fournisseursmaintiennent leur tarificationstrictement aux prix adminis-trés, sauf rares exceptions. Leprix n’étant plus un facteurd’évolution des parts de mar-ché, qu’est-ce qui guidera cesévolutions ? N’y a-t-il pas deseffets pervers (marges arrières,autre, …) ?

N. R. - C’est vrai. L’administra-tion des prix peut avoir des effetspervers. Le CEPS s’efforce des’acquitter de sa mission en limi-tant autant que possible lechamp de ces effets.

Dans les hôpitaux, on s’interroge sur certains effets de la nouvelle

politique économique suivie en matière de médicaments.

Le président de l’organisme qui joueun rôle clef en la matière a accepté

de répondre aux questions d’Officiel santé.

un entretien avec Noël Renaudin,président du comité économique des produits de santé (CEPS)

OU VA LA POLITIQUE ECONOMIQUEDU MMÉDICAMENT ?

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OS - N’avez-vous pas lacrainte qu’en matière de dis-positif médical innovant, cettepolitique favorise les grandesmultinationales anglo-saxonnes plutôt que les petitesPME françaises et que l’onconnaisse ce que l’on a vécuavec le médicament, c’est-à-dire une perte progressived’influence de la France dansle marché mondial ?

N. R. - Je ne vois pas pourquoi.Et ceci d’autant moins que laprééminence des multinatio-nales non françaises dans le dis-positif médical s’est établie aucours d’une longue période deliberté des prix dans les hôpi-taux publics.

OS - Beaucoup d’hospitaliersont le sentiment que cettepolitique de médicament (sor-tie de la réserve hospitalière,prix administrés, augmenta-tion des prélèvements sur leslaboratoires) a amené untransfert non négligeable dubudget des hôpitaux publicsvers les entreprises du médi-cament et le budget général dela sécurité sociale. Que leurrépondez-vous ?Quelle valeur ajoutée estimezvous que le pharmacienapporte, car ce n’est pas qu’unacheteur de produits de santémais un acteur de santé auxcotés du médecin et au servicede la santé des patients?

N. R. - J’ai la conviction quela valeur ajoutée du pharma-cien à l’hôpital, y compris danssa fonction d’acheteur, estbeaucoup moins de négocierles prix que de choisir ce qu’ilfaut acheter. C’est aussi, et sansdoute avant tout, d’organiser lebon usage des produits. Danscette perspective, les enjeux desanté sont bien entendu priori-taires. Mais même au plan éco-nomique, les retombées dubon usage des produits sont àcoup sûr supérieures à cequ’on peut attendre de la négo-ciation des prix. ■

DESDES DÉCISIONSDÉCISIONS IMPORTIMPORTANTESANTES……ETET DESDES QUESTIONSQUESTIONS SANSSANS RÉPONSERÉPONSE

par le Pr Gilles Aulagner

Au cours des 18 mois qui se sont écoulés, un certain nombre de décisionsen matière de politique économique des médicaments et des dispositifsmédicaux stériles ont été prises par le Gouvernement et par le ComitéEconomique des Produits de Santé qui ont un rôle majeur sur l’hôpital :sortie de la réserve hospitalière d’un certain nombre de médicaments,prix administrés pour les produits de santé remboursés en sus des GHS.

Sortie de la réserve hospitalière (1) :Au décours de la transposition en droit français d’une directive européennelimitant le droit de prescription des médecins, le Gouvernement en a pro-fité pour sortir de la réserve hospitalière toute une série de produits.

Pour un bon nombre de médicaments, c’est un travail qui aurait dû être fait depuis 15 ans et qui était par-faitement légitime.Pour d’autres, cette sortie pose toute une série de problèmes médicaux et en tout état de cause, entraîneune augmentation de consommation importante et un risque sanitaire probable.Elle se traduit par une perte d’environ 200 millions d’euros pour les budgets hospitaliers publics et parune augmentation de chiffres d’affaires au moins égale pour les industriels du médicament. Afin que cettemesure n’impacte pas trop le budget de l’Assurance Maladie, elle a été contre balancée par l’augmenta-tion de la taxe sur les médicaments.Il s’agit donc bien d’un transfert des budgets hospitaliers publics vers le budget général de l’AssuranceMaladie.Nous sommes frappés que dans l’interview ci-joint, l’un des principaux responsables de cette politiqueminimise ces résultats ou cherche à les occulter. Il est d’ailleurs significatif qu’il ne réponde pas aux ques-tions concernant cette importante question.

Prix administrés des produits de santé remboursés en sus de la T2A :D’un marché de prix libre, sain et transparent où les parts de marché étaient régulées en fonction du prix,on est passé à des prix administrés fixés nationalement. Cette mesure s’est traduite, pour les CHU et lescentres de lutte contre le cancer (qui représentent environ 70 % du marché de ces produits) par une haussedes prix de 5 à 6 % qui pénalise ces institutions.Plus grave, sur un marché qui était sain, on a, de ce fait, plaqué des effets particulièrement pervers. Eneffet, si les parts de marché ne se régulent pas en fonction du prix, elles s’achètent ailleurs de façon ins-titutionnelle (et l’on crée, dans le domaine public, des marges arrières ce qui a fait l’objet d’une régula-tion récente pour nos collègues officinaux) ou ailleurs (…).

Questions restées en suspens :Les deux questions ci-dessous sont restées en suspens et n’ont pas reçu de réponse. Peut-être n’étaient-elles pas claires.En tout état de cause, il nous semblait que la stricte notion du prix est maintenant obsolète dans le cadrede la tarification à l’activité. Il ne faut plus strictement raisonner en fonction du prix (même si nousdevons maintenir notre action forte sur la qualité de nos achats) mais intégrer le produit de santé dansle GHS voir dans l’avenir avec les agences régionales de santé dans le parcours de soins du patient. Lesparamètres durées d’hospitalisation, diminution de l’iatrogénèse, amélioration du pronostic vital, qualitéde vie, reprise du travail,….et prise en compte des acteurs sociaux dans le retour à domicile doivent émer-ger dans un contexte global de dépenses de santé et de soins efficients pour le patient. Les pratiques hos-pitalières en terme de prescription de produits de santé en accord avec les référentiels (Afssaps, HAS,INCA, et autres sociétés savantes) et de médecine de ville doivent être superposables. Le patient dans sonparcours de soin est en ville et/ou à l’hôpital, en HAD,….. Chacun des acteurs de santé ne doit plus rai-sonner en terme de «chapelle» mais en intégrant, à l’aube du DMP et des réseaux formalisés pour lesgrandes pathologies, l’ensemble des coûts affectés à un patient quel que soit le lieu de son traitement.– Ne s’intéresser qu’au prix n’est il pas réducteur avec la notion de GHS. En effet le prix des produits desanté est souvent faible mais il peut avoir une incidence forte notamment sur la durée de séjour ou encas de prescription inappropriée.– A quand une harmonisation des pratiques hospitalières et de ville avec l’avènement des réseaux et dansla perspective du parcours de soin des patients ?

On ne peut que regretter que les éclaircissements que nous attendions ne soient pas apportés soit parméconnaissance de l’hôpital, soit par minimisation des conséquences. A vous de juger.

(1) «Sortie de la réserve hospitalière» : il s’agit de médicaments qui ne peuvent être achetés que par lespharmacies hospitalières et éventuellement rétrocédés c’est-à-dire dispensés à des malades ambulatoires.

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La régularisation de pratiques de gestionavancées

Il ne s’agit cependant pasd’une révolution budgétaire etcomptable : l’EPRD régulariseet donne une assise régle-mentaire à des méthodes degestion déjà pratiquées parquelques établissements « à la

pointe », ceux, peu nombreuxil est vrai, qui pratiquaient la« trésorerie zéro » coupléeavec la gestion de leursemprunts.

Une nouvelle liberté de gestion

La réforme de l’EPRD n’étaitpeut être pas indispensable à

la mise en œuvre d’un finan-cement reposant sur l’activité.Le nouveau dispositif EPRDaffiche toutefois une largeambition. Il se veut d’abordapplicable à l’ensemble desétablissements autrefois finan-cés par dotation globale (etpas seulement à ceux dispo-sant d’un secteur M.C.O.). Ilentend ensuite parachever laréforme de la T2A, ainsi quecelles de la nouvelle gouver-nance et du financement del’investissement qui lui sontliées, en les portant à leursconséquences ultimes grâce àla promotion d’une logiquefinancière, qui est aussi unelogique de résultat. Il s’agiraiten somme d’offrir aux hôpi-taux une liberté et des sou-plesses de gestion accrues quiauraient pour contrepartie uneplus grande vigilance et res-ponsabilité ainsi qu’une fiabi-lisation de leurs outils de pré-vision.

Une interdépendancegénéralisée des différentes sphères de la gestion

Reconnaissons le : l’EPRDcommence par apporter unenouvelle respiration à la ges-tion hospitalière ; il conduittout d’abord à opérer undécloisonnement des diffé-rents secteurs de la gestion, enparticulier ceux de l’exploita-tion et de l’investissement.L’EPRD permet d’assurer unevéritable communicationentre ces deux sections autre-fois étanches. Il consacremême l’interdépendance

généralisée de l’ensemble dessphères de la gestion : exploi-tation, investissement, recou-vrement, paiement, liquidités,affectation et utilisation desrésultats, provisions, dette àlong terme… Les liens trèsforts qui s’établissent entre cesdifférentes sphères permettentde mieux préciser la nature del’EPRD ; d’une certainemanière, elle est celle d’ungrand document financier uni-fié dont les éléments entrenten rapports de communica-tion et de résonance. Cetteapproche globale et synthé-tique rend bien entendu obso-lète la démarche budgétaireclassique, simple et sécuri-sante, enfermée dans l’espaceconfiné d’une négociation demoyens.

La trésorerie bilantielle,clé de la gestion

Sa cohérence et son homogé-néité, l’EPRD les doit à uneressource unificatrice, la tré-sorerie, qui fluidifie l’articula-tion entre les différents pôlesde la gestion et commandeleur variation.Chacun croit savoir ce qu’estla trésorerie et elle est le plussouvent assimilée, dans lesétablissements hospitaliers, àsa manifestation immédiate,celle de la trésorerie au jourle jour et des liquidités.Pourtant, il existe une autredimension de la trésorerie,dite bilantielle ou structurelle,qui résulte des relationsd’équilibre des grandesmasses du bilan et, tout sim-plement, de la bonne ou mau-


BBBB UUUU DDDD GGGG EEEE TTTT HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR ::::

llll ’’’’EEEEPPPPRRRRDDDD oooouuuu llll aaaa ddddoooouuuucccc eeee ppppoooo tttt iiii oooonnnn ddddeeee llll aaaa tttt rrrr éééé ssss oooorrrreeee rrrr iiii eeee

La parution, le 30 novembre 2005, d’un nouveau décret financier relatif à l’EPRD (Etat

des Prévisions de Recettes et de Dépenses),accompagné d’une circulaire relative à la

nomenclature budgétaire et comptable,dépasse le cadre d’une simple réforme

technique et opère un véritable bouleversementdes règles de gestion de l’établissement desanté. Pour l’essentiel, ce bouleversement

conduit à transposer à l’hôpital les dispositions applicables au secteur privé, en

réintroduisant une dimension souvent occultée, celle de la trésorerie.

par Jean-Pierre Graffin, directeur des finances de l’hôpital Simone Veil

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vaise santé financière de l’éta-blissement. Dans la conduite àlong terme de sa gestion, unétablissement cumule en effet(certains diront thésaurise) descapitaux et des ressourceslongues qui lui procurent petità petit des marges demanœuvre financières qui luipermettent de couvrir lesbesoins de ses cycles d’exploi-tation et d’investissement etqui alimentent sa trésoreriestructurelle.

Le bilan, traduction de la richesse patrimo-niale d’un établissement

Ces ressources financièresissues du bilan sont souventméconnues (qui étudie cedocument compliqué ?) ouinexploitées (il apparaît sécu-risant d’entretenir des liquidi-tés stériles) ou inexistantes (lesinégalités patrimoniales entreétablissements riches etpauvres n’ont pas été étudiéesmais elles sont sûrementconsidérables).Quoiqu’il en soit, l’un desprincipaux mérites de l’EPRDest de réintroduire dans la ges-tion hospitalière ce documentessentiel qu’est le bilan. Lebilan traduit les forces et lesfaiblesses d’un établissement,ses facteurs de risque maisaussi ses marges de manœuvrepotentielles.A partir de là, le gestionnairepourra avoir deux préoccupa-tions :• d’une part chercher à utili-ser au mieux les marges demanœuvre financières dont ildispose sans porter atteintebien entendu aux grands équi-libres de son bilan.• d’autre part mettre enœuvre une politique de ges-tion favorisant l’enrichisse-ment du patrimoine de l’éta-blissement.Cette seconde préoccupationest d’une certaine manièreentièrement nouvelle : qui

s’est jamais préoccupé de laqualité du bilan et de larichesse patrimoniale de sonétablissement ? Il est pourtantsûr que la plupart des hôpi-taux sont aujourd’hui forte-ment sous-capitalisés (quasi-inexistence de fonds propreset provisions par rapport ausecteur privé) et que leurvaleur nette d’actif est trèsbasse même pour les plusprestigieux d’entre eux.De nouvelles méthodes d’ana-lyse de la gestion sont doncappelées à se développer quiprendront en compte la soli-dité et la sécurité financièred’un établissement.En attendant, un nouveau lan-gage, issu de l’analyse finan-cière, va trouver droit de cité. Ilfaudra se familiariser avec destermes tels que le fonds de rou-lement (niveau de couverturedes emplois longs par les res-sources longues) et les besoinsen fonds roulement (besoinsfinanciers générés par le déca-lage entre le paiement desdettes et le recouvrement descréances). Ces nouveaux indi-cateurs de l’équilibre bilantieldeviennent aujourd’hui aussiimportants que l’évaluation desmoyens budgétaires courants.Il ne s’agit plus seulement decalculer le taux d’évolution dubudget mais il s’agit aussid’anticiper les flux financierset de mesurer l’impact desdécisions financières sur lesgrands équilibres de l’établis-sement.De cette conception générale,patrimoniale, découlentensuite, logiquement, lecadre, les règles et les moda-lités de gestion de l’EPRD.

Architecture de l’EPRD

Sur le plan formel, la présenta-tion des documents budgétaireset financiers se trouve boule-versée: les anciens budgets pri-mitifs et comptes administratifsdisparaissent. Ils sont rempla-

cés par un compte de résultatretraçant les opérationsd’exploitation et un tableau definancement pour les opéra-tions d’investissement ; cesdeux documents sont reliésentre eux par un tableau depassage du résultat prévision-nel à la capacité d’autofinan-cement prévisionnelle (CAF).La CAF est un document entiè-rement nouveau et importantqui permet d’articuler et defaire communiquer l’exploita-tion et l’investissement autre-fois rigoureusement cloison-nés. De manière simplifiée, laCAF correspond aux amortis-sements de l’établissementaugmentés ou diminués de sonrésultat de gestion. Elle traduitdonc l’ensemble des res-sources interne dégagées parl’activité de l’hôpital qui luipermettront de couvrir sesbesoins financiers sans faireappel à des emprunts ou desapports extérieurs.

Règle de gestion des crédits évaluatifs

La disparition de la logiquebudgétaire conduit à libérerune grande partie de la ges-tion courante d’exploitationdu carcan de l’enveloppe limi-tative de crédits. Il s’agit là dubouleversement le plus radi-cal apporté par l’EPRDpuisque se trouvent ainsi abro-gés les principes rigoureux dela comptabilité publique quilient le financement d’unedépense d’exploitation oud’investissement à la notiond’autorisation budgétaire. Iln’y a désormais plus decontrôle du comptable sur ladisponibilité des crédits sur leschapitres évaluatifs et il estdonc possible d’engager unedépense au-delà des créditsinscrits initialement à l’EPRD.Il existe cependant une excep-tion notable à ce principe des

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crédits évaluatifs : celle de larémunération des personnelspermanents dont les créditsdemeurent limitatifs pour pré-server la compétence duconseil d’administration surles adaptations structurelles.S’agissant ainsi du personnelmédical, la rémunération desPH temps plein et temps par-tiel, des praticiens attachésrenouvelables de droit, desassistants, des PAC, et la per-manence des soins demeurentsoumis à des crédits limitatifstandis que les emplois nonpermanents (CDD, internes…)font simplement l’objet de cré-dits évaluatifs.En outre l’autorisation dedépenser plus rencontre toutde même certaines limites.Celles-ci sont d’abord budgé-taires et reprennent les prin-cipes d’équilibre traditionnels :le dépassement des créditsautorisés doit ainsi être com-pensée par des crédits dispo-nibles sur un autre compte oucouverte par une recette sup-plémentaire. Elles sont aussifinancières, avec une appro-bation nécessaire de l’autoritéde tutelle dans l’hypothèse dela couverture de dépensessupplémentaires par un défi-cit prévisionnel impliquantune modification de l’équi-libre global de l’EPRD.Ces quelques restrictionsmises à part, il faut bien recon-naître qu’aucune structurepublique ne dispose désor-mais d’une liberté budgétairecomparable à celle des hôpi-taux, ce qui n’est pas sansrisque et réclame une vigi-lance accrue de l’ordonnateurpour améliorer le recouvre-ment de ses recettes et suivrel’évolution de sa trésorerie.

Une plus grande sincérité et transparence du résultat de gestion

Comme dans une entreprise,le résultat de gestion va deve-

nir un véritable juge de paixet il récompensera ou sanc-tionnera directement un éta-blissement. Il donnera enoutre une assez bonne tra-duction de sa gestion écono-mique.Le résultat à affecter dégagé parl’EPRD sera d’une étonnantesimplicité puisqu’il résultera dela simple confrontationdépenses/ recettes. Il sera ainsimis fin à la complexité et àl’opacité du résultat adminis-tratif qui était présenté auconseil d’administration tout àla fois tronqué du côté desrecettes (prise en compte d’unepartie seulement des recettes)et manipulé ou ajusté du côtédes dépenses : les reports decharges et les reprises sur fondspropres et provisions permet-taient souvent de masquer unrésultat économique défici-taire. Avec le résultat adminis-tratif, seuls les experts pou-vaient, après maintsretraitements, s’y retrouver.Avec la mise en œuvre del’EPRD, le résultat à affecter,conçu comme un simple soldecharges/produits, acquiert unenouvelle transparence et sin-cérité comptables. Il constitueen outre un premier indica-teur de la qualité de la gestiond’un établissement.Finies les manipulations auxquelles nous avait habitués lacomptabilité publique : lesreports de charges sont desdéficits dont la comptabilisa-tion est presque immédiate(dès le début de l’exercice sui-vant) et n’est plus renvoyéed’un exercice sur l’autre.Quant aux reprises sur fondspropres et provisions, leurimpact sur la trésorerie estaussitôt enregistré en réduc-tion de la capacité d’autofi-nancement.Il deviendra vraiment difficile,voire impossible, de dissimu-ler un résultat déficitaire. Lerésultat à affecter aura ainsiune véritable significationéconomique : il traduira sansartifices le plus ou moins bon

ajustement des charges auxressources dégagées par l’éta-blissement.Enfin, dans son affectation, lerésultat de gestion a un impactnon plus budgétaire mais finan-cier et s’exerçant directementet immédiatement sur le niveaudes capitaux propres de l’éta-blissement. Le résultat d’exploi-tation a donc une réelle inci-dence sur l’investissement et latrésorerie de l’établissement.

La trésorerie commevariable d’ajustement :

L’une des innovationsmajeures de l’EPRD conduit àpermettre une utilisation desressources de la trésorerie età en faire une variable d’ajus-tement tant au niveau desdépenses d’exploitation quedu financement des dépensesd’investissement.Il est ainsi possible d’inscriredès le début de l’année, ausein du compte de résultat pré-visionnel, un déficit équili-brant, par prélèvement sur latrésorerie, les charges d’exploi-tation de l’établissement. Cettecouverture déficitaire est tou-tefois soumise à l’approbationde l’autorité de tutelle.De même, le plan de finance-ment des investissements nefait plus simplement appel àdes ressources budgétaires(subventions, amortissements,emprunts). Il peut égalementêtre alimenté par le résultatexcédentaire de gestion (parle détour de la CAF) et par pré-lèvement sur la trésorerie.A l’inverse, un résultat d’exploi-tation déficitaire, dont l’impactétait autrefois limité, réduiraimmédiatement la capacité del’hôpital à autofinancer sesinvestissements.Dans ce nouveau contexte, desstratégies nouvelles de gestionémergent et trouvent des com-binaisons multiples :• Equilibre financier - quelleutilisation effectuer des res-

sources internes dégagées parl’activité de l’établissement :accroître l’effort d’investisse-ment, conforter la trésorerie,rembourser les emprunts, pro-visionner les risques et défi-cits ultérieurs.• Déséquilibre financier -comment compenser unecontraction de l’activité : parune réduction des moyens defonctionnement ou par un pré-lèvement sur la trésorerie (cequi implique une diminutionde la capacité d’autofinance-ment et donc de l’effortd’investissement, à moinsd’une compensation par aug-mentation du recours àl’emprunt).

Une plus grande sophistication, mais une régressionpédagogique

La gestion hospitalière trouve,avec l’EPRD, une nouvelledimension beaucoup plussophistiquée que le systèmefruste du budget global. Si lesdirecteurs financiers d’éta-blissement hospitalier exer-çaient un métier jusqu’alorsassez simple et somme touteun peu ennuyeux, le nouveaudispositif de l’EPRD ne peutque les ravir et va réveiller lefantasme de «golden boy» quisommeille en chacun d’eux.L’utilisation d’un nouveau jar-gon financier permettrad’entretenir le mythe d’unecompétence inaccessible. Ilsera ainsi plus gratifiant depréciser aux instances que lamarge brute a significative-ment alimenté la CAF qui aété utilisée d’une part pourfinancer le Plan Global deFinancement d’autre part pourconforter le fonds de roule-ment, ce qui permet d’envisa-ger le financement d’un déficitprévisionnel l’an prochain. Iln’est pas sûr que les adminis-trateurs et les représentantsdes personnels s’y retrouvent


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immédiatement mais l’ambi-tion pédagogique n’est proba-blement pas au cœur de laréforme de l’EPRD, ce qui estpeut-être regrettable dans lecontexte de la mise en œuvrede la nouvelle gouvernance.

Inquiétudes pour les équilibres financiershospitaliers

Les stratégies les plus auda-cieuses sont en outre désor-mais ouvertes aux gestion-naires, mais ceux-ci, de mêmeque l’autorité de tutelle, nesont pas tous infailliblementavisés. Il est vrai que de nom-breux garde-fous sont mis enplace, notamment une infor-mation quadrimestrielle (acti-vité, recettes, dépenses) del’ARH et des instances. Cepen-dant, les situations budgétairesdes hôpitaux sont aujourd’hui

au mieux médiocres et parfoismême calamiteuses. En outre,la dimension financière etl’analyse du bilan peuvent êtreaisément manipulées : il estassez facile de faire apparaîtreun fonds de roulement biendimensionné et des besoins enfonds de roulement modestes.L’ancien système de la dota-tion globale maintenait dumoins l’assurance d’un équi-libre minimum qui permettaiten particulier d’assurer larémunération des personnels.Avec l’EPRD, la qualificationdu risque hospitalier se trouveconsidérablement aggravée etil ne faut pas exclure quelquescatastrophes hospitalières à lafin de chaque exercice.Comme il ne s’agira pas tou-jours des hôpitaux où la qua-lité des soins est la plusmédiocre, l’assurance-maladiesera amenée à jouer le rôle depompier, ce qui risque de gre-ver lourdement son budget.

Les ressources supplémentaires issues de la trésorerie sont entout état de cause limitées

Il faut enfin se féliciter quel’EPRD autorise un élargisse-ment de l’utilisation de la tré-sorerie. Si le gouvernementescomptait cependant, aveccette mesure, libérer des res-sources inemployées au profitdes hôpitaux, il n’est pas sûrque cette initiative, louabledans son principe, soit couron-née de succès. Nous n’avonscertes qu’une connaissanceimparfaite des bilans hospita-liers, les seules études produitesémanant de la Direction de laComptabilité Publique. Il seconfirme cependant que la ges-tion financière des hôpitauxs’est beaucoup améliorée cesdernières années et que ceux-cin’entretiennent plus, dans leurimmense majorité, de liquidi-

tés pléthoriques. Les établisse-ments de taille significative(tous les CHU et la plupart desCHG) exploitent en effetaujourd’hui toutes leurs margesde manœuvre financières autravers d’une gestion active deleur trésorerie. En outre, lasituation financière de certainshôpitaux (notamment ceuxdont les bilans sont alourdis parle poids des créances irrécou-vrables), loin d’être florissante,réclame plutôt des mesures deredressement et de recapitali-sation. Il ne faut d’ailleurs pasoublier que la mise en œuvrecomplète de la T2A, avec lafacturation directe des GHS auxcaisses d’assurance-maladie, vainduire une augmentation desbesoins de trésorerie des éta-blissements. Au total, les « res-sources cachées» de la tréso-rerie risquent d’être largementillusoires et de ne concernerque quelques petits établisse-ments. ■

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Denis Debrosse : La réalité hos-pitalière est très contrastée, etmon boulot, c’est de mettre enévidence les recettes du succèsdans les établissements qui mar-chent bien. Les besoins ontchangé - importance croissantede la gériatrie, développementde la prise en charge en ambu-latoire, etc… – et nous nesommes plus dans la période oùles hôpitaux étaient dans unephase de croissance tous azi-muts qui s’appuyaient sur l’aug-mentation des recettes. Dès l’ins-

tant où un établissement nes’adapte pas, il est en difficulté etil faut impérativement l’aider às’en sortir car nous avons uneobligation de service public surl’ensemble du territoire.Aujourd’hui, l’enjeu est dechanger de braquet. Dans leshôpitaux, les cadres dirigeantssont en gros acquis à laréforme, il reste à en acquérirle savoir-faire et la capacitéd’entraîner les autres. On lesait : la perspective du change-ment fait peur. Sur notre échan-tillon des 150 plus gros établis-sements, les Conseils exécutifssont mis en place dans 90 %des cas. S’agissant des pôles, laproportion est probablement de5 à10 %, mais ils sont en ges-tation dans les 25 CHU.

François Aubart : on observeun grand écart entre ce que l’ondit dans les instances du minis-tère et ce que l’on vit et ressentaujourd’hui dans les hôpitauxoù la gouvernance paraît cap-tée par une certaine aristocratiedirectoriale et médicale. Est-ceune réalité ou un risque? Com-ment vous positionnez-vousface à cette possible dérive quiternirait l’image de la réforme?

D.D. : La réforme est écrite – etvous êtes bien placés pour lesavoir puisque vous avec négo-cié le protocole d’accord -, ellereste à mettre en œuvre sur leterrain. Ce qui avance, c’est lerenforcement des relationCME/Direction. Le chantier quiest devant nous, c’est la miseen place des pôles.

F.F.: A propos du Comité exécu-tif, l’ordonnance prévoit la nomi-nation de ses représentants médi-caux sur proposition de la CME.Or, la réalité n’est pas conforme!

D.D. : Je n’ai pas été alerté decette dérive… Si c’est le cas,c’est peut-être le fait de ce quevous appelez l’aristocratie hos-pitalière. Le cœur de l’hôpital,c’est le médecin ; ne pas entenir compte, ce n’est pas bon.Mais sans doute, certaines tra-ditions ne sont-elles pas évi-dentes à changer.

F.A. : Aujourd’hui, les CE sontdonc en place et les hôpitauxsont en train de procéder audécoupage des pôles avec desciseaux d’or. De fait, la logiquede ces découpages est parfoismédicale, parfois non. Commentpeut-on, dans les semaines quiviennent, promouvoir un moded’emploi commun à tous.

D.D. : Les établissements sontautonomes et attachés à cetteautonomie: il n’y a donc pas demodèle à suivre impérativement.Le dispositif d’accompagnement

prévoit le suivi de 10 établisse-ments qui «vont bien» pour faireconnaître leur expérience, enplus de notre site web qui est unoutil important de partage.D’autre part, deux organismesde conseil sont chargés d’unemission d’expertise et d’auditpour aider à faire des recom-mandations.

F.A.: D’accord pour l’autonomie,mais la loi ne doit-elle pas s’appli-quer à tout le monde, et quid dusuivi des recommandations? Jeprendrais deux exemples. La psy-chiatrie, d’abord: les textes pré-voient que les secteurs peuventconstituer un pôle, mais sur leterrain deux visions s’opposent:celle des directions qui souhai-tent agréger les secteurs, et celledes médecins qui plaident plu-tôt pour le maintien des secteurs.Que fait-on ? Deuxièmeexemple : la chirurgie. Le groupede travail organisé par la DHOSSpropose en gros que les blocsopératoires se regroupent pourse constituer un pôle autonome.Cette proposition a été validéepar le ministère, mais elle a dumal à s’imposer partout… Tout


RRRRéééé ffff oooorrrrmmmmeeee ddddeeee llll aaaa ggggoooouuuuvvvveeee rrrrnnnnaaaannnncccc eeee ::::uuuunnnn llll oooonnnngggg ffff llll eeeeuuuuvvvveeee tttt rrrraaaannnnqqqquuuuiiii llll llll eeee

un entretien entre Denis Debrosse (chargé de mission DHOS) et François Aubart (président de la CMH)

LLEE DISPOSITIFDISPOSITIF DD’’ACCOMPACCOMPAGNEMENTAGNEMENT

DESDES RÉFORMESRÉFORMES HOSPITHOSPITALIERESALIERES

Co-auteur du rapport «Réforme de la gouvernance» du plan «Hôpi-tal 2007», Denis Debrosse est un homme qui connaît bien le terrainpuisqu’il a occupé pendant trente ans la fonction de directeur dansdivers hôpitaux et cliniques. C’est sans doute cette expérience qui luivaut aujourd’hui d’avoir été choisi par Jean Castex pour être le chef deprojet du dispositif d’accompagnement des réformes. Un dispositif quicompte trois missions principales. D’abord, la communication, ausens plein du terme puisqu’il s’agit à la fois d’informer les cadres et pra-ticiens hospitaliers sur la mise en oeuvre de la «nouvelle gouver-nance», mais aussi de capter leur expérience in vivo et de leur per-mettre de l’échanger entre eux, le tout par le biais du site Internetwww. reformes-hospitalieres.com qui frise déjà le millier d’utilisa-teurs inscrits. Ensuite, la formation des cadres et des responsables axéesur la mise en place pratique des réformes: six formations «respon-sables de pôle» sont programmés dans les semaines qui suivent àNice, Strasbourg, Rennes, Chartres, Avignon et Toulouse et cettedémarche se poursuivra partout avec des sessions s’adressant à tousles cadres sur les thématiques de la gouvernance et de la démarche dequalité. Enfin, une mission de diagnostic, d’appui et d’accompagnementvisant particulièrement les établissement ayant des difficultés.

Dans les hôpitaux, c’est en ce momentque se concocte la mise en place concrète

de la réforme de la gouvernance. Dans quelles conditions et quel est l’état

d’esprit qui anime les différents acteurs?Le dialogue ci-dessous permet

de se faire une idée des embûches qui parsèment la route.

François Aubart

Denis Debrosse

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se passe dans certains établisse-ments comme s’il y avait une«récupération» de la réforme auprofit de projets de découpage«ciblés ». Il y a donc un chocentre l’autonomie des établisse-ments et la loi dont le rôle estd’édicter des principes communspour éviter la «loi de la jungle».

D.D. : Effectivement, la loi doits’appliquer. Mais elle neconfond pas avec les recom-mandations. Il faut rappeler aussique toutes ces décisions sontsoumises aux instances. Lesmeilleurs vecteurs de la réforme,ce sont les professionnels eux-mêmes qui doivent porter lespotentialités de la réforme et ensolutionner les difficultés. Vousqui êtes chirurgien, n’est-ce pasà un autre chirurgien à qui vousferez le plus confiance pour vousparler de ce qui marche et de cequi ne marche pas.

F.A. : La Mission que vous ani-mez n’a-t-elle pour feuille deroute de réduire l’écart qui peutrésulter de la loi et de l’autono-mie reconnue aux établisse-ments, et d’assurer la cohérenced’ensemble de la réforme.

D.D.: Il faut admettre le principede réalité: la réforme doit s’amé-nager sur le terrain. Si elle vientd’en haut, ça ne marchera pas! Ilreste que le ministère est garantde la qualité des soins et de lacontinuité du service public,donc de la cohérence. Les ARHont un rôle important à jouer :elles ont une mission de régula-tion et qui doivent se donner lesmoyens de veiller à la cohérenced’ensemble du système.

F.A. : Une autre difficulté estl’impact financier de la T2A surles établissements qui est plus unmotif d’inquiétude que d’enthou-siasme…

D.D. : Certes, l’hôpital aujour-d’hui ce n’est pas Oui-Oui aupays des réformes. Faire un pro-jet d’établissement, c’est faire deschoix, et si un établissement subitla T2A sans rien changer, il vaêtre mal! Affronter la T2A, c’estautre obligé de bien gérer,d’autant que la circulaire 2006sur la question est très structu-rante, et qu’elle s’ajoute à l’EPRD.C’en est fini de la stratégied’autrefois des Directions quitablait sur l’augmentation conti-nue des recettes. Aujourd’hui,c’est la maîtrise des dépenses. Lasolution, c’est une meilleureorganisation. ■

ChirChirurgie :urgie :

Organisation en pôleOrganisation en pôledes blocs opératoirdes blocs opératoires :es :

ssssuuuurrrr llll eeee ffff iiii llll dddduuuu bbbb iiii ssss tttt oooouuuurrrr iiii

Chacun le sait : lesblocs opératoires sontdes lieux où règne la

haute tension. Lieux fermés ettechnologiques, les blocs opé-ratoires forment un exempleparadoxal ou la passion côtoiela procédure. Si beaucoups’accordent pour reconnaîtreles insuffisances de leurs orga-nisations, beaucoup sont aussifrileux à l’idée de changementqui redéfinirait les territoiresde chacun. Pour autant, lamise en place des pôles estmaintenant arrivée dans sadernière ligne droite. Les blocsopératoires n’y échappent pas.L’objectif de cet article estd’ouvrir quelques pistes, dedéfinir quelques principes etde rappeler quelques recom-mandations.

A la demande du Ministre de laSanté, un groupe de travail dit« équipes opératoires », s’estréuni à la DHOS jusqu’au moisde juin dernier en vue de fairedes proposition concernantl’organisation et le fonctionne-ment des bloc opératoires.Nous y avons participé. Dansun premier temps, les représen-tants des équipes chirurgicalesd’une part et celles des équipesd’anesthésie d’autre part ont tra-vaillé séparément. Rapidement,les organisations concernées(syndicales, professionnelles,scientifiques et la DHOS) sesont réunies pour élaborer dematière consensuelle une sériede huit propositions.

Dans un courrier adressé le21 décembre 2005 au prési-

dent du SNAM HP et de laCMH, le Ministre a indiqué :« les recommandations effec-tuées au titre des groupes« équipes opératoires » et« haute technologie » sontretenues. Il s’agit en particu-lier de la constitution despôles autonomes médicotechniques pour laquelle unerecommandation sera faite parinstruction, du financementprioritaire pour l’informatisa-tion des blocs opératoiresdans le cadre du soutien àl’investissement hospitalier etdu soutien au recrutementprioritaire des infirmiers debloc opératoire ».

Le lecteur trouvera en enca-dré les huit propositions quiconstituent cette recomman-dation. Naturellement, qui ditrecommandations ne dit pasapplication univoque sur toutle territoire. Pour autant, ellesdoivent nous servir de bous-sole.

Dans un établissement, mêmesi certains blocs gardent leursspécificités et se consacrent àune activité dédiée, le regrou-pement fonctionnel de tous lesblocs opératoires de l’établis-sement dans un pôle uniqueparait frappé de bon sens. Cepôle « bloc opératoire » doitêtre autonome. Ses fonctionset ses responsabilités sont eneffet particulières et suffisam-ment complexes pour justifiercette autonomie aussi bienvis-à-vis des autres activitésmédico techniques que desdifférents pôles cliniques.

En pratique, faisons l’effortd’analyser la nature d’un telchangement, essayons de dis-cerner ses avantages et sesinconvénients. L’objectif estque le pôle bloc opératoirepuisse passer contrat avec lespôles d’utilisateurs que sontles chirurgiens et les anesthé-sistes. Dans un contrat interpôles seront ainsi définis lesmoyens que le bloc opératoireoffrira aux cliniciens concer-nés. Cela signifie que sera misà disposition un nombre déter-miné de plages opératoiresavec le personnel non médi-cal qui constitue pour partiel’équipe opératoire. Ce mêmecontrat inter pôle devra définirun niveau d’activité corres-pondant à cette « location» deplages opératoires.

Naturellement, des clausesd’adaptation devront être défi-nies pour que, de façon tri-mestrielle par exemple, desmodifications puissent avoirlieu en fonction de variationnon prévue ou non anticipéed’activités.

Comme tous les pôles, le pôlebloc opératoire disposera d’unbudget 0. Celui-ci sera consti-tué de la somme du budget enpersonnel au temps 0 auquelsera ajouté les dépenses hôte-lières, les dépenses médi-cales… etc.

Comme pour tous les pôles,un contrat devra être signéentre le pôle bloc opératoireet la direction. Ce contratfixera les évolutions en fonc-

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tion d’indicateurs de qualitéet d’indicateurs d’activité.

Les structures de chirurgieambulatoire d’une part et lesunités de stérilisation d’autrepart devront être fonctionnel-lement intégrées à ces pôles.S’agissant de la stérilisation, ilfaudra bien sûr que les propo-sitions de mise en œuvre soientcompatibles avec le respect destextes sur les pharmacies àusage intérieur. Ceci laissecependant des possibilitésd’adaptation tout à fait utiles.

Le responsable du pôle blocopératoire doit être un méde-cin (anesthésiste ou chirur-

gien) positionné de façonindépendante. Quelle que soitsa spécialité, ce responsablene pourra être à la foismembre d’un pôle clinique etresponsable du bloc opéra-toire. Cette indépendance estindispensable à la légitimitéde son action. Elle s’appuierasur un conseil de pôle au seinduquel seront présents etreprésentés tous les chirur-giens et anesthésistes notam-ment organisés dans les diffé-rents pôles cliniques.

On le voit, ces changementssont considérables. Ils peuventparfaitement être détournés deleur objectif principal qui est

celui de participer au sauvetagede la chirurgie hospitalièrepublique. Bien sur, une organi-sation sous tutelle administra-tive ou un découpage en pôletémoin des rivalités d’hierconstituerait un échec patent. Al’inverse, une organisation réno-vée transparente et fondée surla promotion de la qualité maisaussi de l’activité est indispen-sable pour sortir de l’ornière.

Chacun sait que la part de lachirurgie hospitalière publiqueest passée sous la barre des40 % que chacun considèrecomme une borne limite pourla pérennité de nos structures.Cette nouvelle organisation en

pôle ne constitue pas l’alpha etl’oméga des attentes deséquipes opératoires. Malheu-reusement aussi les ministressuccessifs interviennent tropsouvent sous forme d’engage-ments qu’ils peinent à mettreen œuvre dans leur calendrierqui sont électoraux et non chi-rurgicaux.

Les chirurgiens sont sur le fildu bistouri. A nous de nousemparer de tout ce qui peutêtre utile pour promouvoir lachirurgie et les équipes opé-ratoires.Vive la chirurgie hospitalière !

Dr François Aubart


ORGANISAORGANISATION DES BLOCS OPERATION DES BLOCS OPERATOIRESTOIRES ;;LALA FEUILLEFEUILLE DEDE ROUTEROUTE DUDU MINISTEREMINISTERE DEDE LALA SANTÉSANTÉ

(21(21 DÉCEMBREDÉCEMBRE 2005)2005)

1. Mettre en place rapidement, dans tous les établissements de santé ayant une autorisation d’activité de chirurgie, un système infor-matisé de gestion des blocs opératoires venant en support d’une organisation structurée.

2. Créer un pôle autonome médico-technique regroupant tous les blocs opératoires de l’établissement, y compris ceux dédiées à lachirurgie ambulatoire et quelles que soient les spécialités chirurgicales. S’agissant de la stérilisation, sachant son activité essen-tiellement liée aux blocs opératoires, un contrat interpole devra permettre les intégrations fonctionnelles dans le respect des textessur les pharmacies à usage intérieur.

3. Investir le responsable du pôle d’activité de toute l’autorité nécessaire à la réalisation de ses fonctions.

Les propositions 2 et 3 doivent être rendues opérationnelles au regard de l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridiquedes établissements de santé.

Concernant la coordination des activités :

4. Définir la composition minimale de l’équipe opératoire en fonction de l’acte opératoire en fonction de l’acte opératoire, selon la typo-logie de la CCAM.

5. Elaborer des référentiels de gestion, d’organisation et d’utilisation des blocs opératoires et s’assurer de leur respect dans le cadrede la certification.

6. Développer un dispositif d’opéré vigilance, en introduisant dans l’ensemble des activités opératoires une traçabilité et un systèmede vigilance des événements ayant un impact sur la sécurité de l’opéré en lien avec le futur système de déclaration d’évènementsindésirables graves et en lien avec l’accréditation des médecins.

Concernant l’exercice des différents métiers :

7. Revaloriser les métiers des équipes opératoires (notamment le métier des IBODE) au travers de la formation et de la rémunérationavec définition d’indicateurs permettant de suivre l’efficacité de ces mesures et faire du recrutement des infirmières au bloc opéra-toire un objectif prioritaire.

8. Engager une réflexion sur une nouvelle répartition des tâches entre les intervenants au bloc opératoire en tenant compte du rôle del’interne au sein de l’équipe.

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Plus de 40 pays sont offi-ciellement atteints au22 mars 2006. Il appa-

raît donc que non seulementl’épizootie n’est pas contrôléeet que du fait des couloirs demigration des oiseaux sauvageset des activités humaines, cetteépizootie s’est considérable-ment étendue. La position par-fois considérée comme alar-miste de l’OMS sur le risque depandémie résulte de l’impuis-sance à maîtriser cette épizoo-tie, ce qui fait de l’alerte AH5N1 une pandémie annon-cée. Cette catastrophe, si ellesurvenait, pourrait résulter deplusieurs mécanismes. Sil’émergence du virus chezl’homme se passe comme pourla pandémie de 1918 (Grippeespagnole), cela signifie qu’il yaura une transmission directede l’oiseau à l’homme d’unvirus qui se sera adapté à sonnouvel hôte (1). Si cette émer-gence se déroule comme en1957 ou en 1968 (Grippe Asia-tique et Grippe de Hong-Kong),elle sera le fruit d’un réassorti-ment génétique (échange desegments de gènes) entre levirus aviaire et un des virus

humain, ce réassortiment pou-vant se faire au cours d’une co-infection chez le cochon (2).Deux mécanismes peuventdonc provoquer l’introductiondu virus chez l’homme: le réas-sortiment ou l’introductiondirecte.Le réassortiment génétiquechez le cochon a entraînél’apparition des deux derniersvirus pandémiques. A chaquefois, il y a eu introduction desegments de gène de virusaviaires dans un virus conser-vant un fond génétique de typevirus humain (2). Ces assem-blages ont créé des virus dontle taux d’attaque était élevé,mais qui ont induit une mor-talité nettement inférieure acelle observée lors de la pan-démie de 1918 ou il n’y avaitpas eu de réassortiment. Cettedifférence est-elle due au faitqu’il était conservé des seg-ments de gène humains, ou estelle liée au fait que ces virusne portaient pas de détermi-nants de virulence présentschez H1N1? La question resteaujourd’hui ouverte mais forceest de constater qu’en termede mortalité, ces virus réassor-

tants étaient moins agressifsque le virus A H1N1 de 1918.C’est l’expérience des deuxprécédentes pandémies liés ades virus ayant subi ce méca-nisme efficace d’adaptationqui nous incite a surveiller detrès près les élevage de cochondans les zones de forte endé-micité du A H5N1. L’appari-tion de cas chez ces mammi-fères, et l’installation dephénomènes épidémiques liésà la mise en route d’une épi-démie par transmission directede cochon à cochon seraitalarmante. Une surveillanceétroite des élevages est doncréalisée.

En cas d’introduction directedu virus de l’oiseau versl’homme, c’est l’expositionrépétée aux virus aviaireshébergés par les volailles infec-tées qui entraîne l’apparitiondes premiers cas humains. C’estce que nous observons actuel-lement dans quatre pays d’Asie(Vietnam, Cambodge, Thaï-lande et Indonésie). L’humani-sation du virus pourra se fairepar l’acquisition de mutationsd’adaptation, notamment auniveau du site récepteur (RBS).Cette région de l’hémaggluti-nine est différente chez les virusaviaires et les virus humain; cesdifférences sont responsable aumoins en partie de la spécifi-cité d’hôte des virus. C’est donccette région de l’hémaggluti-nine qui est analysée en détailchez les virus isolés des cashumains. Aujourd’hui, les virusA H5N1 qui ont été détectéschez l’homme ont tous

conservé un RBS de typeaviaire ; aucune modificationd’adaptation n’ayant été détec-tée. Le deuxième élément étu-dié de près sont les possiblescas de transmission interhu-maine. En effet, nous nesommes pas certains que le faitque le RBS reste de type aviairesoit un facteur limitant absolude la possibilité de l’adaptationdu virus aviaire à l’homme. Desétudes récentes réalisées sur levirus A H1N1 de 1918 confir-ment que ce virus était un virusstrictement aviaire, avec unRBS de type aviaire, mais quece RBS était capable de se lieraux acides sialiques humains(3). Enfin, la co-circulation desvirus humains classiques (AH1N1 et A H3N2) risque deposer aussi un autre problème.En effet, le mécanisme de réas-sortiment génétique décrit chezle cochon peut, en théorie,aussi de passer directementchez l’homme. En cas de co-infection, il est parfaitementimaginable que l’homme jouele rôle de creuset pour le viruspandémique. C’est la connais-sance de ce risque qui tant àfaire se renforcer la vaccinationhumaine vis-à-vis des virusclassiques (A H1N1 et AH3N2). L’absence ou la réduc-tion des cas d’infection avec lagrippe classique permet deréduire très significativement lerisque d’émergence d’un réas-sortant directement chezl’homme.Aujourd’hui, l’introductionexceptionnelle de virus AH5N1 chez l’homme démontreque ce virus n’est pas adapté à

par le Pr Bruno Lina, CNR des virus influenza région sud, HCL, UMR CNRS 5537

Depuis fin 2003, une épizootie sansprécédent est observée en Asie du sud

est. En été 2005, nous avons eu la mauvaise surprise de voir que

des oiseaux de certaines provincesrusses étaient aussi endémiques pour

le virus A H5N1 et depuis début 2006,l’épizootie touche des pays

Asiatiques, Européens et Africains.

GGGGRRRR IIII PPPP PPPP EEEE AAAAVVVV IIII AAAA IIII RRRR EEEE

ccccoooonnnnnnnnaaaa iiii ssss ssss aaaannnncccc eeee ssss vvvv iiii rrrroooo llll oooogggg iiiiqqqquuuueeee ssss eeee ttttpppp llll aaaannnn aaaannnntttt iiii ----ppppaaaannnnddddéééémmmmiiii eeee ::::

uuuunnnn éééé ttttaaaa tttt ddddeeee ssss llll iiii eeeeuuuuxxxx

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l’homme. En 30 mois, seuls185 cas ont été recensés, avecune mortalité particulièrementimpressionnante (104 cas soitun taux de mortalité > à 57 % ace jour). Même si la pandémien’est pas inéluctable, le risquede la voir d’installer est impor-tant.

Le plan des pouvoirspublics français

Depuis 1993, les pouvoirspublics réfléchissent sur un«plan pandémique». Ce plan,aujourd’hui décliné pour AH5N1 est élaboré pour pouvoirêtre adapté pour n’importe quelvirus influenza émergent. Ceplan est disponible en ligne(www.grippeaviaire.gouv.fr)Le plan comporte un certainnombre de mesures sanitaireset organisationnelles qui doi-vent permettre de faire face àune potentielle catastrophe

sanitaire. En effet, les modèlesétablis par l’Institut de VeilleSanitaire à partir des informa-tions collectées durant les pan-démies de 1918, 1957 et 1968montrent que cette pandémiese fera en plusieurs vagues (2 à3), séparées de plusieurssemaines, avec un tauxd’attaque allant de 25 à 60 %et un taux de mortalité variantde 0,5 à 2 %. Dans cecontexte, l’objectif préparé estd’être capable dans cecontexte de catastrophe sani-taire de maintenir le tissu dela société (transports, servicespublics indispensables, four-nitures alimentaires, etc.) etsurtout de conserver à tout prixla capacité de répondre à lademande de soins en villecomme à l’hôpital. En effet, unsurcroît de prestations médi-cales sera demandé, sansréduction du fond d’activitémédical ; les autres maladieset pathologies resteront au

même niveau et devront conti-nuer a être prise en chrage cor-rectement.Afin de faire face a cet afflux depatients grippés, des mesuresdoivent permettre de répondrerapidement à la demande (priseen charge thérapeutique rapidedes patients, maintien a domi-cile des patients ne nécessitantpas l’hospitalisation, tri despatients aux urgence, gestiondes formes sévères, organisa-tion des hôpitaux) et d’autres,préventives, doivent permettrede réduire l’impact de la pan-démie (utilisation intense maisciblée des antiviraux, mesuresbarrières systématiques, confi-nement des cas et développe-ment du principe du port desmasques). Afin d’être capablesd’appliquer ces mesures pré-ventives, certaines actions doi-vent être prises en amont, avantle début de la pandémie. Pourne pas être pris au dépourvu, ilest indispensable d’avoir enstock avant le début de la pan-démie l’ensemble du matérielnécessaire à l’installation de cesmesures préventives (masques,traitement). Elles doivent per-mettre d’éviter des cas et deralentir la diffusion de l’épidé-mie. C’est cette préparation quia fait grand bruit ces derniersmois, notamment du fait de soncoût. La dernière mesure qui aété prise est la commande de40 millions de traitement vac-cinaux avec le vaccin préparéavec la souche pandémique.Ce vaccin ne sera disponibleque lors de la seconde phase

de la pandémie, lorsque le virusresponsable de la pandémiesera identifié, et que le vaccinaura été préparé par les pro-ducteurs. Statistiquement,40 millions seront suffisants carenviron 15 à 20 millions depersonnes auront déjà faitl’infection à la fin de la pre-mière vague. Le vaccin ne seradisponible que pour la secondevague car la productiondemandera de 5 à 8 mois aprèsle début de la pandémie.

Le plan pandémique Françaiset l’état de préparation de laFrance vis-à-vis du risque pan-démique sont considéréscomme très bons par l’OMS.Cela signifie qu’un certainnombre de problèmes sontrésolus, mais pas tous. L’orga-nisation pratique concernant laprise en charge des patients enest au début ; des séances deformation pour l’ensemble desacteurs de santé sont prévus dèsmars 2006. Les exercices deterrain ou d’organisation res-tent nécessaires afin de testerle plan et d’identifier les diffi-cultés de son application. Clai-rement, mieux nous serons pré-parés, moins cette pandémiefera de décès. Rappelons nousjuste qu’il s’agit, comme pourd’autres catastrophes, un évé-nement annoncé, inéluctable.La seule différence par rapportau multiples pandémies grip-pales décrites depuis le XVe

siècle est que pour la premièrefois nous ne la subirons passans préparation. ■


1. Glaser L, Stevens J, Zamarin D, Wilson IA, Garcia-Sastre A, Tum-pey TM, Basler CF, Taubenberger JK, Palese P. A single aminoacidsubstitution in 1918 influenza virus hemagglutinin changes receptorbinding specificity. J Virol., 2005; 79: 11533-11566

2. Scholtissek C. Source for Influenza pandemics. Eur J Epidemiol.1994 ; 10 : 455-458

3. Gamblin SJ, Haire LF, Russell RJ, Stevens DJ, Xiao B, Ha Y, VasishtN, Steinhauer DA, Daniels RS, Elliot A, Wiley DC, Skehel JJ. Thestructure and binding properties of the 1918 influenza haemagglu-tinin. Science, 2004 ; 303 : 1838-1842

BBiibblliiooggrraapphhiiee

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Officiel Santé - Où en est-onaujourd’hui (début mars) del’évolution de la grippeaviaire?

Jean-Philippe Derenne - L’évo-lution de l’épizootie est celleque l’on pouvait anticiper, etelle est en tout cas conforme àcelle que nous décrivions dansnotre livre (1). Nous sommesdans une phase d’expansion dela maladie, avec des dangerspour l’aviculture. Ensuite,comme on pouvait le craindre,la maladie s’étend au mammi-fère, en l’occurrence un chat aété touché : cela n’est pas sur-prenant car une expériencemenée au Pays-bas avaitdémontré que cette contami-nation était possible chez lechat, par voie aérienne, commepar voie digestive. Le virus ades niches écologiques enexpansion. Une étude Thaïlan-daise non publiée a recensé 8chats et 160 chiens contami-nés. C’est le saut d’espèce quiest dangereux, et des étudessont nécessaires pour l’étudier.En tout état de cause, puisquela contamination du chat estavérée, la restriction de leurmouvement serait une bonnechose. La transmission occa-sionnelle du chat à l’hommeparaît en effet possible, même sielle est peu probable de façongénéralisée…

OS - Le plan gouvernementalvous paraît-il bien calibré pourrépondre à la menace?

J.-Ph. D. - Il a été amélioré parrapport au précédent, mais ilreste très centralisé et il restedonc encore beaucoup de tra-vail pour le décliner. Ainsi,pour ce qui concerne les hôpi-taux, il faut faire rapidement leschoses suivantes :1/ Définir le contenu du savoircommun à tous les médecins àacquérir sur la grippe, c’est-à-dire essentiellement de la Pneu-mologie d’urgence, et ceci pourassurer une formation adéquateaux soignants.2/ Prévoir la constitutiond’équipes mobiles de pneumo-logie pour la prise en chargedes malades.3/ Prévoir la séparation deshôpitaux en deux parties, dontune consacrée à la grippe, etl’autre réservée aux autres soinsurgents. Identifier le nombre delits disponibles pour recevoirles malades grippés, et recher-cher les autres bâtiments quipeuvent être utilisés en com-plément pour ce faire. Déter-miner et rationaliser les filièresd’accès à l’hôpital pour lesmalades grippés. Prévoir lalogistique (stocks de masquespour les soignants et médica-ments), sécuriser les espaces desoins en prévision de possibles

débordements et préparer lesconditions de la mobilisationdes soignants – cela signifie enparticulier prévoir des systèmesde garde pour les nombreusesfemmes médecins et infirmièresqui ont des enfants et qui nepourront pas les laisser toutseuls… Bref, il faut recenser lesbesoins et identifier les solu-tions concrètes et précises poury répondre.

OS - La Ville de Paris a aussiun plan…

J.-Ph. D. - Oui, mais il évitesoigneusement de parler deschoses importantes, et je penseévidemment à la circulation. Acause d’un parti -pris idéolo-gique anti-voiture, Paris risquefort d’être paralysé par unembouteillage inextricable encas d’épidémie obligeant à lafermeture des transports encommun. A l’heure actuelle,par exemple, la circulationautour de la Pitié Salpetrière estun vrai casse-tête, et on peutdonc imaginer ce qu’elle sera

alors. Parce que des vieshumaines sont en jeu, il est toutsimplement honteux de la partde la mairie de Paris de conti-nuer à poser des obstacles enbéton dans les rues ou les voiesdu futur tramway pour y inter-dire à tout jamais le passage desvoitures…

OS - L’effort est-il suffisant enmatière de médicaments?

J.-Ph. D. - L’objectif est deconstituer une réserve de 40 mil-lions de traitements. Sera-ce suf-fisant ? C’est difficile à dire…cela dépend si l’on fait un effortstratégique pour la mise au pointde nouvelles formes de traite-ment et de vaccins (thérapiegénique, etc.) Le président Busha débloqué 3 milliards de dol-lars pour cela; a priori, la Francen’est pas mal placée avec ungéant comme Pasteur-Sanofipour contribuer à cet effort auniveau mondial, sous réserveque l’on consacre un investisse-ment politique et financier à lahauteur du défi. ■

un entretien avec le Pr Jean-Philippe Derenne, chef de service pneumologie-réanimation au CHU La Pitié-Salpetrière, co-auteur du livre « Pandémie : la grande menace».

Quoi de neuf sur le front de la grippeaviaire, et surtout comment

se préparer à la survenue d’une épidémie humaine? Officiel

santé fait le point avec l’un des meilleurs spécialistes

de la question

GGGGRRRR IIII PPPP PPPP EEEE AAAAVVVV IIII AAAA IIII RRRR EEEE

.... .... .... cccc eeee qqqquuuu’’’’ iiii llll rrrreeee ssss tttt eeee àààà ffff aaaa iiii rrrreeee !!!!

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Les trois filières d’intégration proposéespar la FPS

D’après un entretien avec JamilAhmis, président de la Fédéra-tion des praticiens de santé(FPS, affiliée à l’INPH), chirur-gien pédiatre au CHI de Créteil

I l y a aujourd’hui environ6 000 PADHUE (praticiensà diplôme hors de l’Union

Européenne) employés dans leshôpitaux sans autorisationd’exercice, dont 5000 arrivésaprès la date fatidique dejuillet 1999. Il est temps deregarder la réalité en face et detraiter ces praticiens avec plusde dignité. S’ils sont dans cettesituation de «hors la loi», c’estqu’ils se sont retrouvés piégésentre les besoins des hôpitauxpour qui ces praticiens repré-sentent une main d’œuvre bonmarché, corvéable à merci etles pouvoirs publics qui ont prisbeaucoup de retard pour orga-niser le concours NPR (nou-velle procédure de recrute-ment) prévu par la loi de 1999en même temps que l’interdic-tion de tout nouveau recrute-ment (sauf pour les praticiensen cours de formation pouvant

être recrutés avec un statut deFFI – comme « faisant fonctiond’interne»). La date butoir dejuillet 1999 n’a plus de justifi-cation ni de légitimité.Le premier concours NPR n’aété organisé qu’en 2005, et ilne portait que sur 200 postesdans la moitié des spécialités.La session 2006 s’annonce plusouverte puisqu’elle devraitporter sur 700 postes, toutesspécialités confondues (y com-pris les sage-femmes et lespharmaciens). Dans le détail,concernant les 6000 PADHUEexerçant sans autorisation, nousproposons le dispositif suivant :• la liste A (concours avecquota et 3 ans de stages) : elledoit s’adresser aux 3 000 FFIarrivés après juillet 1999 et aux1000 associés ayant moins detrois d’exercice, également arri-vés après 1999. Cette épreuvede type A devrait rester ouverteà toutes les spécialités, avec 4possibilités de concourir et unquota important (en rapportavec le différentiel existantentre le numerus clausus actuelqui est de 7000 et les besoinsen nouveaux médecins estimésà 9 000), ceci pour offrir lesmeilleurs chances de réussite àces candidats de réussir et ainside sortir du blocage dont ilssont victimes.• la liste B (examen, sansquota, pas de stage): outre lesréfugiés politiques et les apa-trides, cet examen devrait êtreouvert aux PADHUE arrivésaprès juillet 1999 et exerçantdepuis plus de trois ans avec unstatut d’associés (environ 1000praticiens), et à ceux arrivésavant juillet 1999 et exerçantdepuis moins de 10 ans (envi-ron 500). Pour l’instant, le minis-tère propose de limiter l’accès àcette liste aux seuls praticiensarrivés avant juillet 1999.

• Une liste C, du type de lacommission dite «des 10 ans»créée par la loi CMU devantlaquelle étaient autorisés à seprésenter les candidats ayantexercé depuis plus de 10 anset ayant échoué au moins unefois aux épreuves PAC/et ouCSST. Cette commission n’arendu qu’uns seul verdict enaccordant 155 autorisationsd’exercice sur les 300 dossiersétudiés. De l’avis général desmembres de cette commis-sion, beaucoup de dossiersétaient d’une très bonne qua-lité ; pourtant ces candidatsavaient échoué à l’examen(sans doute du fait de leur âgequi les éloigne de ce typed’épreuve…). Les 500 PAD-HUE arrivés avant 1999 etexerçant depuis plus de 10 ansdevraient selon nous bénéfi-cier de cette liste C parcequ’ils méritent de faire l’objetd’une considération particu-lière au regard des servicesrendus aux hôpitaux françaiset de leur parcours profes-sionnel particulièrement long.Trois possibilités s’offriraientà la commission chargéed’évaluer le parcours médicalet l’expérience des candidats :1/les juger méritants et leuraccorder la plénitude ded’exercice et de qualification,2/ juger le parcours du candi-dat insuffisant et lui proposerdes recommandations enmatière de stages de perfec-tionnement théoriques et pra-tiques dans une démarchevisant à l’obtention de l’auto-risation d’exercice, 3/ juger lecandidat non méritant etl’orienter vers la liste B.

Enfin, concernant les CSST,notre proposition (reprise parle ministère) est d’exonérer desévaluations écrites de la NPRles PADHUE (environ 200médecins et 10 dentistes) ayantobtenu la moyenne à l’écrit et àl’oral sans obtenir l’autorisationd’exercice, pour leur permettrede passer directement devantles commissions d’autorisationsans autre épreuve écrite. ■


DDDDéééébbbbaaaatttt

mmmmééééddddeeeecccc iiiinnnnssss àààà ddddiiiippppllllôôôômmmmeeeessss éééé tttt rrrraaaannnnggggeeeerrrr ssss((((hhhhoooorrrr ssss UUUUnnnniiiioooonnnn EEEEuuuurrrrooooppppééééeeeennnnnnnneeee))))

Les négociations se poursuivent autourdes modalités et du nombre d’autorisation

d’exercice à délivrer aux médecins à diplômes étrangers. Officiel santé

à recueilli trois points de vue sur la question.

De quoi s’agit-il,ou plutôt de quoidevrait-il s’agir ?

la question posée cejour, par les PADHUE

est triple : pourquoien avons nous

besoin, de combienen avons nous

besoin et quellescompétences

doivent-ils avoir ?

Le Syndicat des Pneumo-logues Hospitaliers constateavec regret les résultats

d’une incohérente politique derecrutement médical développéedepuis 30 ans. La situation desPraticiens à diplômes extra euro-péens est l’illustration doulou-reuse de l’incapacité de nos diri-geants tant politiques quemédicaux à définir une prospec-tive des besoins médicaux quidépasse une année!

Mais en fait à quoi a t’on assisté?A une succession de décisionsqui ont eu pour principe uniquela contrainte du «Numerus Clau-sus». Celui-ci a été mis en placedans une perspective proprementmalthusienne visant à défendreles médecins d’une compétitionliée au « surnombre ». Il a étéensuite paré des vertus «d’agentrégulateur des dépenses desanté». L’idée simpliste était quele médecin fait la dépense, alorsque l’on avait tous les indicateursau rouge pour montrer que lapopulation vieillissait, que lesmaladies chroniques augmen-taient, que le niveau de vie et lavolonté des Français les ame-naient à demander eux même dusoin. Bref, le système a été prisen tenaille entre les effectifsmédicaux insuffisants et desbesoins de santé incompres-sibles. Les hôpitaux ont donc«fonctionnés» avec des méde-cins à diplôme extra européen,majoritairement étrangers, bienque ceci ne soit pas exclusif, cer-tains européens exclus du sys-tème des études médicales parle numerus clausus (en Francemais aussi en Belgique) s’étant

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expatriés pour faire leurs étudesmédicales.La situation était devenueexplosive en 1999 et un pre-mier train de mesure a permisde régulariser la situation pourbon nombre des PADHUE(PAC…). Mais depuis, quellesréflexions et quelles actionspolitiques a t’on mis en place?Paradoxalement, le relèvementdu numerus clausus s’est faiteavec lenteur alors que la miseen place de la RTT et le déve-loppement du temps partiel, nefaisait qu’accélérer l’effondre-ment du temps médical dispo-nible. On a secondairementdans l’urgence, ciblé des disci-plines en faillite (obstétrique,anesthésiologie, psychiatrie…)paupérisant ainsi la formationdes autres disciplines etaujourd’hui alors que les témoi-gnages des insuffisances s’accu-mulent on veut ignorer que c’estla démographie de toutes lesdisciplines qui va s’effondrer enmême temps.Comme Secrétaire général duSPH, je citerais l’exemple de lapneumologie dont l’apparentesanté cache un déficit d’effectifà venir sidéral. ! Alors que lapathologie pulmonaire est épi-démiologiquement montante(Cancer, BPCO, infection pul-monaire…), les effectifs ont déjàcommencé à diminuer et vonts’effondrer dans 10 ans. Lenombre d’internes en pneumo-logie formé est totalement insuf-fisant pour remplacer les par-tants menaçant la pérennité dusystème de prise en chargepneumologique, un des plusanciens en France, dont lecaractère social n’est pas àdémontrer. Alors quelles solu-tions si ce n’est de recruter desPADHUE puisque le déficit demédecins est patent non seule-ment en France mais dansl’Europe Communautaireentière ?Pour les médecin à diplômenon européen a été mis enplace en 1999 une procédurede recrutement (NPA: NouvelleProcédure d’Autorisation) maiscelle ci a été constammentcontournée avec des recrute-ments «sauvages» aboutissant à

la formation d’une nouvellegénération de PADHUE. A ladifférence de la génération pré-cédente il faut dire que cesmédecins sont entrés dans lesystème en sachant pertinem-ment que si il ne passait pas parla NPA il ne pourrait pas avoirun plein exercice.Un état de droit qui accepte destravailleurs sans contrat pendantdes années pour réaliser un tra-vail dont il a besoin ne peutignorer les services rendus.Cependant s’agissant de l’éva-luation des compétences ontpourrait estimer qu’elles ont étéappréciées par les médecinschefs de service concernés,mais cela n’est pas suffisant. Lescontraintes de nécessitéd’emploi peuvent amener à descompromis qui ne sont pas tou-jours acceptables.Les PADHUE entrés en activitéentre 1999 et 2002 doiventdonc passer par la voie de laNPA, épreuve qui tient comptedes compétences et des servicesrendus. Pour ceux qui viennentaprès, connaissant les déficitsmédicaux à venir, il est absolu-ment nécessaire de mettre enplace de façon formelle unenouvelle NPA (NNPA) sansaucune possibilité de contour-nement initial.Ce système doit être totalementintégré avec le numerus clau-sus national et basé sur les cri-tères de compétences et decapacités linguistiques. Il fautcalculer des effectifs prévision-nels de médecin par année etpar discipline au concoursnational pour définir par défautle nombre de postes qui serontmis au concours de la NNPA.Ce concours serait à troisniveau: admissibilité, admissionconcours PH, confirmation parune commission ordinale. Sil’on estime que les besoins sontde 8 000 médecins par an, ledifférentiel avec le numerusclausus devrait être affecté auxPADHUE. Il me paraît fonda-mental que cette évaluation desbesoins soit révisée régulière-ment non seulement globale-ment mais par discipline.Pour la pneumologie, la Fédé-ration Française de Pneumolo-

gie qui regroupe tous les inter-venants de pneumologie, asso-ciations savantes et syndicats,est à même de déterminer leséléments qui conditionnent lenombre de médecins nécessairepour prendre en charge la santépneumologique des Français.Notons qu’il n’est pas suffisantde penser ce nombre en termede renouvellement des généra-tions, il faudra aussi tenircompte des évolutions des tech-niques et des possibilités de tra-vailler « autrement » en déve-loppant en particulier lestransferts de compétence.Il faut espérer que les négocia-tions en cours au niveau minis-tériel permettrons de résoudrede la façon la plus juste le pro-blème des médecins PADHUEet de mettre en place un véri-table concours adossé et com-plémentaire au système duconcours français. Le problèmeà venir des PADHUE ne pourrase résoudre que si le nombre demédecin au numerus claususn’est plus abordé de façon dog-matique mais est basé sur desprévisions réalistes des besoinsde santé des citoyens.Le Syndicat des pneumologueshospitaliers constate avec effroiles résultats d’une incohérentepolitique de recrutement médi-cal débutée il y a environ 30ans. La situation des Praticiensattachés à diplômes extra euro-péens est l’occasion doulou-reuse de mettre en évidencel’incapacité de nos dirigeantstant politiques que médicaux àavoir su définir une politiqueprospective des besoins médi-caux qui dépasse une année !Si la gestion des effectifs médi-caux avait été justement éva-luée, les arguments auraientalors dû conjuguer deuxcontraintes, l’une purementmédicale de compétencesmédicales et linguistiques,l’autre de nature plus politique,accueillir dans le cadre decoopération avec des paysétrangers des médecins pourdes durées contractuelles limi-tées. Le système serait complétépour ceux qui voudraient s’ins-taller définitivement en France,par la mise en place d’un exa-

men (sur connaissances et ser-vices rendus), avec un objectifnumérique limité déterminé enfonction du numerus claususnational. Ce nombre aurait duêtre une variable dont le calculaurait comporté autant d’élé-ments de politique étrangèreque de politique médicale.Mais en fait à quoi a t’onassisté ? A une succession dedécisions qui ont pour termeminimal commun « NumerusClausus» avec des arrières pen-sée extrêmement variables enfonction des gouvernements, dedroite et de gauche, qui se sontsuccédés depuis son instaura-tion en 1970. Le numerus clau-sus a été initialement mis enplace dans une perspective pro-prement Malthusienne visant àdéfendre les médecins d’unecompétition liée au «surnombre». Il a été ensuite paré des ver-tus « d’agent régulateur desdépenses de santé». L’idée sim-pliste étant que le médecin faitla dépense, alors que l’on avaittous les indicateurs au rougepour montrer que la populationvieillissait, que les maladieschroniques augmentaient, quele niveau de vie et la volontédes Français les amenaient àdemander eux même du soin.Bref, le système a été pris entenaille entre les effectifs médi-caux insuffisants et des besoinsde santé incompressibles. Lesystème régulateur a donc« fonctionné» avec appel à desmédecins à diplôme extra euro-péen, majoritairement étrangersbien que ceci ne soit pas exclu-sif, certains européens exclusdu système des études médi-cales par le numerus clausus (enFrance mais aussi en Belgique)s’étant expatriés pour faire leursétudes médicales.La situation était devenueexplosive en 1999 et un premiertrain de mesure a permis de régu-lariser la situation pour bonnombre des PADHUE (PAC…).Mais depuis, quelles réflexionset quelles actions politiques at’on mis en place?Paradoxalement, l’ouverture dunumerus clausus s’est faite avecune lenteur remarquable alorsque la mise en place des RTT et

par le Dr Philippe Laurent, centre hospitalier de Pau, secrétaire général du syndicat des pneumologues hospitaliers (SPH)

LLLLEEEESSSS FFFFRRRRUUUUIIIITTTTSSSS DDDD’’’’UUUUNNNNEEEE PPPPOOOOLLLLIIIITTTTIIIIQQQQUUUUEEEE IIIINNNNCCCCOOOOHHHHÉÉÉÉRRRREEEENNNNTTTTEEEE DDDDEEEE

DDDDEEEE 33330000 AAAANNNNSSSS DDDDEEEE RRRREEEECCCCRRRRUUUUTTTTEEEEMMMMEEEENNNNTTTT !!!!

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le développement du temps par-tiel, ne faisait qu’accélérer l’effon-drement du temps médical dis-ponible. On a secondairementdans l’urgence, ciblé des disci-plines en faillite (obstétrique,anesthésiologie, psychiatrie…)paupérisant ainsi la formation desautres disciplines et aujourd’huialors que les indices desmanques s’accumulent on nes’est toujours pas rendu compteque c’est la démographie detoutes les disciplines qui allaits’effondrer en même temps.En tant que Secrétaire général duSPH, je citerais l’exemple de lapneumologie dont l’apparentesanté cache un déficit d’effectifà venir sidéral. ! Alors que lapathologie pulmonaire est épi-démiologiquement montante(Cancer, BPCO, infection pul-monaire…), les effectifs ont déjàcommencé à diminuer et vonts’effondrer dans 10 ans. Lenombre d’internes en pneumo-logie formé est totalement insuf-fisant pour remplacer les par-tants ; le système de prise encharge pneumologique, un desplus anciens en France dont lecaractère social n’est pas àdémontrer est en danger. Alorsquelles solutions si ce n’est derecruter des PADHUE puisque ledéficit de médecins est patentnon seulement en France maisdans l’Europe Communautaireentière?En ce qui concerne les médecinà diplôme non européen en1999 a été mis en place uneprocédure de recrutement (NPA:Nouvelle procédure d’autorisa-tion) mais celle ci a été constam-ment contournée avec des recru-tements «sauvages» aboutissantà la formation d’une nouvellegénération de PADHUE. A la dif-férence de la génération précé-dente il faut dire que ces méde-cins sont entrés dans le systèmeen sachant pertinemment que siil ne passait pas par la NPA il nepourrait pas avoir un plein exer-cice.La contractualisation pour lesPADHUE actuellement en postene peut pas reposer que sur desconsidérations technique et lin-guistique elle comporte aussi unvolet éthique. Un état de droitqui accepte des travailleurs sanscontrat pendant des années pourréaliser un travail dont il a besoinne peut ignorer les services ren-dus. Pour les compétences ontpourrait estimer qu’elles ont étéjugées par les médecins qui lesont employés et mais cela nepeut suffire, les contraintes denécessité d’emploi pouvant ame-ner à des compromis qui ne sontpas toujours acceptables.

Les PADHUE entrés en activitéentre 1999 et 2002 doivent doncpasser par la voie de la NPA,épreuve qui tient compte descompétences et des services ren-dus. Pour ceux qui viennentaprès, connaissant les déficitsmédicaux à venir, il est absolu-ment nécessaire de mettre enplace de façon formelle une nou-velle NPA (NNPA) sans aucunepossibilité de contournement ini-tial.Ce système doit être totalementintégré avec le numerus claususnational et basé sur les critèresde compétences et de capacitéslinguistiques. Il faut calculer deseffectifs prévisionnels de méde-cin par année et par disciplineau concours national pour définirpar défaut le nombre de postesqui seront mis au concours de laNNPA. Ce concours serait à troisniveau: admissibilité, admissionconcours PH, confirmation parune commission ordinale. Leconcours doit comporter uncontrôle de connaissance, unentretient avec le candidat; il estnécessaire qu’il y ai un test deconnaissance de la langue Fran-çaise. Enfin, on devra tenircompte des services rendus etdes efforts de formation tant auplan médical qu’au plan de

l’apprentissage de la langue.Si l’on estime que les besoinssont de 8000 médecins par an, ledifférentiel avec le numerus clau-sus sera affecté aux PADHUE. Ilme paraît fondamental que cetteévaluation des besoins soit révi-sée régulièrement non seulementglobalement mais par discipline.La mission Berland sur les effec-tifs médicaux devrait être annua-lisée, elle devra impliquer lesreprésentants médicaux univer-sitaires/non universitaire et syn-dicaux de chaque discipline ens’attachant à ce que les besoinsde l’ensemble des hôpitaux, uni-versitaire ou non, soient correc-tement évalués.Actuellement, le nombred’interne en formation par disci-pline est décidé au niveau dechaque région par les ARH sanstenir compte de l’ensemble desbesoins nationaux. Il s’agit làd’un système aveugle sans légiti-mité qui doit cesser pour laisserplace à un système centralisé àun niveau national à laquelle par-ticipe les représentants dechaque discipline. Il faut parailleurs empêcher impérative-ment les établissements de soinsde combler leurs trous de per-sonnels médicaux directementavec des PADHUE qui n’auront

pas passer le concours classant.Pour la pneumologie, il est cer-tain que la Fédération Françaisede Pneumologie qui regroupetous les intervenants de pneu-mologie, associations savantes etsyndicats, est à même de déter-miner les éléments qui condi-tionnent le nombre de médecinsnécessaire pour prendre encharge la santé pneumologiquedes Français. Notons qu’il n’estpas suffisant de penser cenombre en terme de renouvelle-ment des générations mais aussitenir compte des évolutions destechniques et des possibilités detravailler «autrement» en déve-loppant en particulier les trans-ferts de compétence.Il faut espérer que les négocia-tions en cours au niveau minis-tériel permettrons de résoudre dela façon la plus juste le problèmedes médecins PADHUE et demettre en place un véritableconcours adossé et complémen-taire au système du concoursfrançais. Le problème à venir desPADHUE ne pourra se résoudreque si le nombre de médecin aunumerus clausus n’est plusabordé de façon dogmatiquemais est basé sur des prévisionsréalistes des besoins de santé descitoyens. ■


LLEE POINTPOINT DEDE VUEVUE DUDU SNAM HP SNAM HP ETET DEDE LALA CMHCMHpar le Pr Roland Rymer, président du SNAM HP et le Dr François Aubart, président de la CMH

Le SNAM HP et la CMH ont participé le 9 février à une réunion de concertation provoquée par leministre de la santé et des solidarités autour de la situation des médecins à diplôme hors unioneuropéenne. Nos organisations ont transmis oralement et par écrit des propositions et souhaitéque la méthodologie soit clarifiée. En effet toute décision sur ce sujet a un impact sur l’ensembledu système de santé.

La loi CMU instaurant la Nouvelle Procédure d’Autorisation (NPA) ouverte aux médecins disposant dediplômes étrangers indique que le nombre d’autorisations d’exercice offert chaque année est déter-miné par le ministre de la santé en tenant compte des besoins de santé publique.Il convient donc d’évaluer le nombre de médecins nécessaires pour répondre aux besoins de santépublique en France. Pour permettre le maintien de la densité médicale actuelle (330 pour 100 000h,densité qui est à la moyenne des densités européennes), chacun s’accorde pour dire que le numerusclausus doit être de 7500 à 8000 par an.Dès lors, le nombre « d’autorisations NPA » ne saurait excéder chaque année la différence entrel’objectif (par exemple 7 500 ou 8 000) et le numerus clausus de l’année en cours. Par exemple :numerus clausus 6500, évaluation des besoins7500: possibilité d’accueil de 1000 médecins horsunion européenne.S’agissant de la NPA les procédures méritent d’être améliorées. Les épreuves auxquelles seront sou-mis les candidats doivent comporter une admissibilité et une admission :– Admissibilité

Ecrit comportant deux épreuves de spécialitéCette admissibilité est un examen pour lequel la moyenne est requise à l’ensemble des deuxépreuves médicales. Le jury sera paritaire, hospitalo-universitaire, praticien hospitalier

– AdmissionOral dont le jury est encore paritaire H et HU.Il s’agit d’un concours puisque le nombre de place est limité sur la base du bilan annuel desbesoins de santé publique. Les reçus bénéficieront d’une feuille de route précisant :– La durée de formation éventuellement nécessaire : de 0 à 5 ans.– Les modalités de cette formation, pratique et théorique…

Admis, le médecin se présentera devant une commission de qualification. de 1ère instance duconseil de l’ordre. Cette commission pourra décider de qualifier directement les candidats.Elle pourra demander un cursus complémentaire. Elle pourra donner un avis négatif, auquel cas ilpourra être fait recours à la commission d’appel du conseil de l’ordre.

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L’une des causes de dys-fonctionnement du sys-tème de santé réside dans

la non-communication, au bonmoment, à la bonne personne,de la bonne information ce quientraîne des pertes de chancespour le patient. Il faut inaugurerune nouvelle ère dans les rap-ports entre les professionnelsde santé et les patients.

DMP : ces 3 lettres qui signi-fient Dossier Médical Person-nel, devraient permettre unemise en place en juillet 2007pour tous les français de plusde 16 ans. C’est l’une desmesures phares de la nouvelleréforme de l’assurance maladieet le prolongement, voir unenouvelle jeunesse en laminantles dernières réticences, de laloi du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et la qualitédu système de santé. Le DMPappartient au patient et va luipermettre de recevoir des docu-ments médicaux qui leconcerne dans un classeurélectronique sécurisé. Mais lespatients seront-ils réellementlibres de refuser l’accès à leurdossier personnel ? puisqu’encas de refus il pourrait êtremoins bien remboursé.Ce DMP est créé auprès d’unhébergeur de données de santéà caractère personnel agréédans les conditions prévues àl’article L 1111-8 du CSP Il est

en phase d’expérimentation,après avis de la CNIL et ducomité d’agrément, dans 13régions avec l’aide de 6 consor-tiums industriels candidats àl’hébergement dans le cadre dudécret du 4 janvier 2006 relatifà l’hébergement des donnéesde santé, de l’arrêté du 7 février2006 fixant la composition ducomité d’agrément des héber-geurs de données et du décretdu 4 mars 2006 relatif au dos-sier médical personnel. Cetteexpérimentation concerne30 000 dossiers de patientsréels, 1500 professionnels libé-raux, 68 établissements desoins publics et privés et 37réseaux de soins.Le DMP sera hébergé (par unhébergement agréé de donnéesmédicales) sur un serveur natio-nal accessible par Internet. Côtésécurité, le DMP ne sera acces-sible qu’avec l’accord dupatient, sa carte Vitale et lacarte CPS du professionnel desanté (médecin, pharma-cien,…). Les informations cryp-tées circuleront sur le réseauhaut débit sécurisé. La nouvellecarte Vitale comportant photoet éléments de biométrie serala clef qui permettra l’accès. Ledossier médical ne sera passtocké sur la puce de la carteVitale.Un partenariat public privé(PPP) pourrait peut être s’envi-sager à condition de s’accorder

sur ce type d’investissement carla facture pourrait approcher1 milliard d’euros!!!. La gestiondu DMP est évaluée à 10 euros(peut être 15-20 euros ?) parpatient et par an ce qui repré-sente 0,5 % de la dépensemoyenne de santé. Néanmoinsil est encore trop tôt pour éva-luer les gains (financiers traça-bilité,…..) générés par un teldispositif.Le DMP devrait améliorer lacoordination des soins, la qua-lité et la continuité des soinsc’est à dire la prise en chargeglobale et harmonieuse dupatient par les différents acteursde santé rencontrés au cours duparcours de soin de ce patientgage d’un bon niveau de santé.Il doit contenir des informationsqui permettent le suivi des acteset prestations de soins ce quidevrait favoriser le contrôle dela tarification à l’acte. Le DMPcorrectement rempli devraitêtre un outil indispensable duparcours de soins des patientsdans un contexte d’hyper spé-cialisation de la médecine et denomadisme du patient ce quirequière toujours plus de coor-dination. Ce DMP devrait amé-liorer la chaîne de confianceentre les acteurs et diminuer lesexamens inutiles et redondants.Pour que le concept de DMPdevienne une réalité quoti-dienne il est impératif de res-pecter trois conditions : unedoctrine claire et stable, unpilote bien identifié doté d’uneforte légitimité et d’une centra-lisation du commandement ;une stratégie et des moyens enadéquation avec les enjeux.Le DMP devra répondre à troisgrandes difficultés : identifica-

tion unique du patient, appro-priation par les professionnelsde santé, masse critique dedonnées pertinentes et parta-geables.L’art L 161-36-1 du CSS définitle DMP et intègre un volet spé-cialement destiné à la préven-tion. C’est un changementcomportemental du patientplus conscient de son capitalsanté, avec des informationspersonnalisées et actualiséessur ses risques et plus observantdans ses traitements et ses rap-pels vaccinaux.Ce DMP pourra être consultéet enrichi à tout moment partout professionnel de santé dansle respect des règles déontolo-giques qui lui sont applicablesà condition que le patient l’yautorise. (art L 161-36-2 duCSS). Par professionnel de santéon entend : tous les médecinshospitaliers et libéraux, les ser-vices d’urgence, les infirmiers,les pharmaciens, les kinésithé-rapeutes., l’assurance maladiequi dans le cas de sa missionde contrôle médical et dans lerespect de la réglementation envigueur pourra obtenir descopies des pièces du dossieravec l’accord du médecin trai-tant et du patient. Certains pro-fessionnels pourront avoir unaccès limité à certaines don-nées. Un décret en conseild’état fixera les conditionsd’accès aux différentes catégo-ries d’informations du DMP (artL 161-36-4 du CSS). La partieproduits de santé du dossiermédical personnel sera doncenrichie par les pharmaciens.L’adhésion aux conventionsnationales régissant les rapportsentre les organismes d’assu-

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU, pharmacien des hôpitaux, CHU Bichat Claude Bernard, AP-HP

Depuis plusieurs mois nous entendonsbeaucoup parler du DMP. Le DMP

a été créé par la loi du 13 août 2004relative à l’assurance-maladie

et est piloté par le GIP-DMP

LLLLEEEE DDDDOOOOSSSSSSSSIIIIEEEERRRR

MMMMÉÉÉÉDDDDIIIICCCCAAAALLLL PPPPEEEERRRRSSSSOOOONNNNNNNNEEEELLLL

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rance maladie et les profes-sionnels de santé (art L 162-5du CSS) et son maintien sontsubordonnées à la consultationou à la mise à jour du DMP.Le DMP va rendre un grand ser-vice lorsque vous voyez un pro-fessionnel de santé pour la pre-mière fois: le travail à faire pourreconstituer l’histoire médicalesera grandement simplifié. Il y aaura moins de risques d’oublisou d’erreurs.Le DMP doit s’insérer dans unparc informatique très inégalselon qu’il s’agit de la méde-cine de ville ou de l’hôpital. Ace jour les hôpitaux équipés dudossier médical électroniquesont trop peu nombreux et soncontenu reste à finaliser et àharmoniser même si l’ANAESa émis des recommandationsen particulier par l’arrêté du5 mars 2004 homologuant lesrecommandations pour la par-tie clinique.Le DMP intégrera t-il des don-nées médico-administratives oudes données purement médi-cales ? Il devrait y avoir troisgrands volets :– la prescription médicale,– la prescription des examenscomplémentaires (biologie,radiologie,...) qui est difficile àstandardiser vue la diversité deslaboratoires, des disciplines,des types de références et fau-dra t-il stocker la totalité desdonnées ?– l’observation médicale maiscelle ci peut être variable etdevra nécessiter d’homogénéi-ser les dossiersLe problème de la confidentia-lité des données est essentiel ;il ne faudrait pas que des don-nées tombent entre les mainsd’acteurs autres que les profes-sionnels de santé de façon àpréserver la vie privée des indi-vidus et la confidentialité desdonnées. L’accès au DMP estinterdit lors de la conclusiond’un contrat relatif à une pro-tection complémentaire enmatière de couverture des fraisde santé et à l’occasion de laconclusion de tout autre contratexigeant l’évaluation de l’étatde santé. Le DMP n’est pasaccessible dans le cadre de la

médecine du travail (art L 161-36-3 du CSS), ni par lesmutuelles ou la police.Le cadre d’interopérabilité estun élément clef du dispositifcompte tenu du nombre impor-tant de systèmes qui devrontcommuniquer entre eux. Lesnomenclatures des formats doi-vent être limitées.

Quel rôlepour les pharmaciens ?

La première ébauche du DMP(décret 2006-143 du 9 février2006) disposait que les infor-mations sont à usage des méde-cins (art R 162-1-10 du CSS)alors que les informations misesà disposition de ces dits méde-cins portent sur des médica-ments dispensés ou des presta-tions servies (art L 162-22-7 duCSS) ceci n’est bien sur pasacceptable pour assurer com-plètement la sécurité sanitairedu patient.L’un des rôles essentiels duDMP consiste à permettre aupharmacien une analyse phar-maceutique de l’ordonnanceintégrant tous les produits desanté, élément essentiel del’acte de dispensation, en inté-grant les paramètres cliniques,physiologiques, diagnos-tics,…du patient. Il va per-mettre notamment d’éviter lesinteractions médicamenteuseset les examens redondants.Une action raisonnée dans lalutte contre l’iatrogénèse, res-ponsable de 12 000 hospitali-sations par an et entre 8 000 et11000 décès, soit plus que lesaccidents de la route ne peutêtre envisagée si les pharma-ciens sont exclus de la partietraitement. Le pharmacien,comme tous les autres profes-sionnels de santé, est doncconcerné. Le dossier pharma-ceutique est la partie du DMPdans laquelle sont stockéestoutes les données concernantles produits de santé. Dans lecadre de la coordination dessoins, il permet aux autres pro-fessionnels de santé, et notam-ment aux médecins, de dispo-ser de ces informations pour

mieux prescrire. Il est aussiconçu pour devenir véritableoutil professionnel utilisablepar le pharmacien pour luipermettre d’améliorer encoresa dispensation.Le DMP intégrera l’historiquepharmaceutique du patient,c’est-à-dire tous les produits desanté dispensés en officine ou àhôpital dans le cadre de sonparcours de soins.Quelles informations du DMPseront accessibles aux phar-maciens ? Le décret fixant lecontenu du DMP n’est tou-jours pas finalisé. Doivent êtredisponibles : le descriptif despathologies et des facteursphysiologiques, les compterendus médicaux, l’imagerie,les résultats d’analyses biolo-giques, les médicaments dis-pensés, les facteurs de risquedu patient (allergie, hyperten-sion…) et des informations surla prévention. Nous avonsécrit au GIP-DMP pour leurdire que pour bien remplirnotre mission de dispensationdes produits de santé, nousdevons disposer de l’ensembledes médicaments dispensés àl’hôpital et en ville, mais éga-lement des résultats d’analysesbiologiques et de dosages demédicaments pour permettreun suivi thérapeutique et desinformations sur le profil dupatient intégrant les élémentsdiagnostics, physiopatholo-giques et les facteurs derisque,Le DMP permettra d’améliorerle « service pharmaceutiquerendu».– L’iatrogénèse. Les médecins,en consultant le DMP de leurpatient au moment de rédigerleur prescription, auront unaperçu complet des traitementsdéjà dispensés, les informationssur les opinions pharmaceu-tiques écrites.– Redondance des soins. enmaîtrisant le nomadisme despatients avec la multiplicationdes prescriptions éventuelle-ment contradictoires.– Alerte sanitaire et traçabilité.Les alertes des autorités desanté seront accessibles,d’autant que nous avons

demandé que les numéros delots figureront dans le code CIP.– Suivi thérapeutique et adap-tation de posologies. Le DMPdevrait permettre un suivi thé-rapeutique notamment despatients chroniques associé àune éducation thérapeutique.

Conclusion

Un certain nombre de ques-tions restent encore en suspens:en cas d’urgence sera t il pos-sible qu’un médecin du SAMUaccède au dossier sans dispo-ser obligatoirement de votrecarte sésame vitale ?peut on imaginer qu’un patientait accès à son dossier sur Inter-net et puisse masquer certainesdonnées ?comment faire pour qu’unmédecin donné n’ait pas accèsà l’ensemble de vos donnéesmédicales ? qui devra tenir àjour le DMP? Le médecin réfé-rent ? le pharmacien référent ?Il est prévu qu’un profession-nel de santé qui refuserait decompléter le DMP puisse êtrepénalisé financièrement (art L162-1-14 du CSS)Le DMP aura donc pour objec-tifs principaux : d’améliorer lasanté des patients et l’efficacitédes soins, de faciliter le partagedes informations entre lepatient et les professionnels desanté dans le respect du secretmédical, de soigner mieux endépensant moins. Les pharma-ciens aux cotés des médecinset des autres professionnels desanté seront des acteurs essen-tiels dans ce dispositif à lacondition nécessaire de dispo-ser de toutes les informationsnécessaires à la dispensationdes produits de santé dans lecadre de leur bon usage.L’intérêt d’un tel dossier peutservir pour le contrôle des pra-tiques des professionnels desanté mais aussi pour celui despatients. Il convient à chacund’entre nous de faire que cedossier soit un plus pour lasanté du patient en dehors detoutes considérations de sanc-tions ou strictement écono-miques. ■


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LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

CCCCOOOOOOOORRRRDDDDIIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉDDDDIIII CCCCAAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSSPPPPIIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse, Pr C. Gibert,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis/APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr P. Suter - CHG d’Argenteuil

Tél : 01 34 23 27 21

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitairesFNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat des pneumologueshospitaliersSPH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat de la médecinehospitalièreSMH

Président : Dr J.-L. BourdainTél : 01 34 97 40 68 - Fax : 01 34 97 42 91


Syndicat national despraticiens attachésSYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

DDDDÉÉÉÉLLLL ÉÉÉÉGGGGUUUUÉÉÉÉSSSS RRRRÉÉÉÉGGGGIIII OOOONNNNAAAA UUUUXXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMM HHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-NormandiePr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-NormandieDr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-ArdennesPr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-ArdennesDr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-NormandieDr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-NormandieDr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-RoussillonPr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-RoussillonDr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01

Langu.-RoussillonDr Charles ARICH CHU Nîmes 04 66 68 33 88

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Pr Ph. COURRIERE CAC Toulouse

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. MERCAT CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr F.X. LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22


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C IEL SANTEC IEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitairesSNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitairesCMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliersSCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des chirurgiensanciens CU et CESSNCACC

Président : Dr J.F. DilhasTél : 01 64 92 92 92


Syndicat des psychiatres de secteursSPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalièresSUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publicsSNMRHP

Président : Pr P.-E. BollaertTél : 03 83 85 14 94


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privésSNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat nationalde gérontologie cliniqueSNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88


Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20


ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

AMOENAPorter un soutien gorge juste après une ablation mammaireest désormais possibleParce qu’il y a différentes périodes dans la vie d’une femmeopérée d’un cancer du sein, Amoena poursuit sa rechercheafin de répondre à tous les besoins des femmes opérées dusein. La nouvelle gamme lingerie Amoena propose le soutien-gorge postopératoire Sandra alliant douceur et féminité.Un soutien gorge conçu pour les premiers jours qui suiventl’opérationJusqu’à présent, une femme opérée du sein devait patienterplusieurs semaines avant de pouvoir reporter un soutiengorge. C’est pourquoi Amoena a créé un soutien gorge post-opératoire spécialement étudié pour procurer un double bienêtre aux femmes :– un bien être physique : avec une matière souple et douce

pour respecter la fragilité de la peau et ne pas causer dedouleur sur les tissus cicatriciels. La face interne est 100 %coton pour plus de confort. Il possède de larges bretellesdouces. De plus, il s’agrafe sur le devant pour faciliter samise en place et éviter de devoir faire des mouvements degrande amplitude pouvant être douloureux.

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Un Centred’InnovationTechnologique,inauguré à Rennes

Le département de cardiologie etmaladies vasculaires du CHU de

Rennes et l’Université de Rennes 1, sesont associés pour créer un Centred’Innovation Technologique (CIT) spé-cialisé en cardiologie, chirurgie cardio-vasculaire ainsi qu’en chirurgie dusystème respiratoire et de l’explora-tion du système nerveux en anesthé-siologie et en néonatologie. Le CIT aété inauguré le 17 février 2006 àRennes.

Labellisé par le Ministère de laRecherche, le CIT donnera une nouvelleimpulsion aux partenariats initiésdepuis plusieurs années avec le mondeindustriel et le milieu de la recherche,pour mettre au point de nouveaux trai-tements en matière de cardiologie,notamment dans le traitement del’insuffisance cardiaque. Les avancéestechnologiques dans ce domaine ont per-mis par exemple la mise au point de sti-mulateurs pour resynchroniser lacontraction du coeur et de défibrillateurspour prévenir le risque de mort subite.Le CIT s’appuie sur un partenariatavec des équipes de recherche del’Université Rennes 1 et de l’INSERM(Groupe de Recherche Cardio-Vasculaire et Laboratoire Traitementdu Signal et de l’Image, UMR 642), denombreuses équipes cliniques du CHUainsi que des partenaires industriels

Le Guide Dialogued’AnitaCare« AnitaCare, fabricant reconnu pourses produits de haute qualité, conçoit


CONGRES SOFMIS 2006CLERMONT-FERRAND (63)AUVERGNELes 1er 02 03 juin 2006AU POLYDOME« INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES et bonnes pratiques ensénologie Dépistage Diagnostic Traitements»

Ce congrès habituellement centré, par ses origines, sur l’imageriedu sein sera cette année élargi aux différents intervenants ayant laresponsabilité de la prise en charge des maladies du sein.Il sera centré sur les nouvelles technologies et les avancées danstous les domaines.Il apparaît aujourd’hui que la gestion de cette pathologie doit êtremultidisciplinaire, et que chacun doit être au courant des pra-tiques et des problèmes que posent le dépistage, le diagnostic, etles différentes phases thérapeutiques qu’elles soient chirurgi-cales, oncologiques ou radiothérapiques. Cette multidisciplinaritéimplique une collaboration étroite avec tous les partenaires tantdans le domaine technique que thérapeutique, les frontièresn’étant plus actuellement étanches. Une place particulière serafaite à la chaîne numérique et à tous les avantages organisation-nels et fonctionnels qu’elle offre.Une formation des manipulatrices (teurs) sera organisée conco-mitamment aux journées de la SOFMIS, y seront abordés les pro-blèmes de positionnement, de contrôle qualité et de procéduresde prélèvement, avec cours théoriques et ateliers pratiques.

Pour tout renseignements:Catherine DAUPHIN - Congrès SOFMIS2006ARDOC - 7, rue Edith Piaf - 63039 Clermont-Ferrand

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en interne des articles parfaitementadaptés les uns aux autres : prothèsesmammaires externes, l ingeries etmaillots de bain dans l ’objectifd’apporter de nouvelles solutions auxfemmes opérées du sein. Ses produitssont le fruit de plus de 30 ans d’expé-rience et offrent le maximum deconfort au porté.Le guide Dialogue est proposé aux pro-fessionnels de la santé (chirurgiens,oncologues, sénologues, radiologues,gynécologues, etc.) pour venir en aideà leurs patientes en quête d’informa-tions indispensables pour leur bien-être.Le guide accompagne les femmes opé-rées du sein avec ses conseils compé-tents, ses diverses informations richeset variées, et ses exemples de soinsindividuels. Il comporte également desadresses utiles d’associations et decentres de lutte contre le cancer.

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tuelles à soutenir, et encourager lespatients dans l’organisation de leursdéplacements ;

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Dans le cadre du Congrès del’European Research Organizationon Genital Infection and Neoplasiaqui s’est déroulé à Paris du 23 au26 avril dernier, le laboratoireGlaxoSmithKline a initié des sympo-siums :Le lundi 24 avril 2006 de 11 h 30 à13 h 00 Sur « The value of vaccines :extending the success to HPV».

Le mercredi 26 avril 2006 de 11 h 30 à13 h 00 sur « Vaccinating womenagainst Cervical Cancer : the role ofthe gynaecologist» ce qui montre uneréelle implication du laboratoire dansdla pathologie.Tout ceci s’est déroulé au Palais desCongrès - Porte Maillot, 2 place de laporte Maillot - 75017 Paris

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Le stéthoscope électronique 3M™ Littmann® E3000, l’innovation d’une gamme de référence

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Deux études cliniques démontrent l’efficacité du modèle 3M™ Littmann® E3000

Des études cliniques contrôlées en double aveugle ont prouvé l’efficacité du stéthoscope élec-tronique 3M™ Littmann® E3000. L’identification des sons cardiaques et pulmonaires s’esteffectuée dans une salle où l’intensité sonore était comprise entre 70 et 75 dB.100 cardiologues ont testé le nouveau stéthoscope démontrant que la fréquence de détectiond’un souffle d’insuffisance aortique de grade II était cinq fois supérieure à celle des stétho-scopes acoustiques classiques. De la même façon, la fréquence de détection de bruits pulmo-naires anormaux relevée par 137 cliniciens s’est avérée deux fois supérieure à celle destéthoscopes cardiologiques acoustiques.

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D O S S I ED O S S I E RRScie

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Son objectif premier est de promouvoir en France unepolitique sanitaire dans le domaine des soins à donneraux femmes en gynécologie, obstétrique, reproduction et

médecine fœtale. Cette politique de soins, que ce soit dans lesecteur public ou privé, est développée en concertation avecles pouvoirs publics, l’Ordre des médecins, le Syndicat natio-nal des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof), lessociétés savantes (Société française de médecine périnatale,Société française de gynécologie, Société de chirurgie gyné-cologique et pelvienne) Cette politique est développée auniveau local et régional dans le cadre des réseaux, mais aussiau niveau national et international en lien avec l’EuropeanBoard and College of Gynaecology and Obstetrics (EBCOG) etla Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique(FIGO).Dans cet esprit d’amélioration de la qualité des soins, le CNGOFparticipe à la formation initiale et continue, à l’évaluation despratiques professionnelles des gynécologues-obstétriciens, en

organisant des sessions de formation en concertation avec l’Asso-ciation des gynécologues-obstétriciens en formation (AGOF).Cette formation des internes est évaluée par des comités de visiteeuropéens. La formation continue est organisée autour de ses-sions de formation pour les gynécologues-obstétriciens, les méde-cins généralistes et les sages-femmes en exercice ainsi que parla publication de documents, de CD-rom ou de DVD. Le CNGOFélabore et promeut des règles de bonne pratique clinique (RPC)validées par la Haute Autorité de santé, des recommandations surle choix des matériels et participe à des actions de prévention durisque.

Quels sont ses moyens ?

Le CNGOF comporte actuellement près de 2000 membres àjour de leur cotisation sur les 5 000 gynécologues-obstétriciensinscrits à l’Ordre des médecins ou les 3 500 qui participent auxjournées annuelles. Les membres du CNGOF élisent un conseild’administration de 56 membres comportant pour chaque région2 représentants pour les CHU, 1 pour les hôpitaux généraux et1 pour le secteur privé.Au conseil d’administration siègent aussi des membres coop-tés, dont un représentant :• du Conseil national de l’ordre des médecins• du Conseil national des universités• de la Société française de médecine périnatale• de la Société française de gynécologie• du SYNGOF• de l’AGOF• et le rédacteur en chef du Journal de Gynécologie Obsté-

trique et biologie de la reproduction (Masson éditeur).Ce conseil élit un bureau de 15 membres et le Président.

Des commissions permanentes assurent le fonctionnement duCNGOF et suivent les différents dossiers :• Vie professionnelle privé/ public : dossiers AUDIPOG, T2A,

plan périnatal, nomenclature CNAM, tarification, évaluationdes pratiques professionnelles

• Vie universitaire : coordination des DES, comités de visiteEBCOG, échanges, université virtuelle

• Vie des écoles : sages-femmes et cadres sages-femmes• Actions de formation : journées FMC, RPC, publications :

livres, CD-ROM, DVD• Actions de recherche : groupes de recherche en gynécolo-

gie-obstétrique• Actions internationales : accueil des AFS, AFSA, relations

avec MAE (programme Vietnam, Cambodge), WHO, UNFPA,EBCOG, FIGO, Société de gynécologie-obstétrique de languefrançaise, Société africaine de gynécologie (SAGO), Gyné-cologie sans frontière

• Actions gestion du risque : information des patientes, pro-gramme de gestion des risques, liens avec EBCOG litigationcomittee, évaluation du matériel, recommandations pour l’uti-lisation des matériels

• Actions de communication : revue de gynécologie-obstétrique

GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE

ÀÀ qquuooii sseerrtt llee CCoollllèèggee NNaattiioonnaall ddeess GGyynnééccoolloogguueess eett OObbssttééttrriicciieennss FFrraannççaaiiss ??

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choix d es


La nouvelle gouvernancehospitalière se met pro-gressivement en place à

l’horizon «Hôpital 2007». Lesenjeux qu’elle sous-entendimpliquent de nouvelles moda-lités de gestion de l’Hôpital. Lamise en place des pôles doitpermettre, par la création deconseils exécutifs, d’associerdirecteurs et praticiens dans lamise en œuvre des orientationsfondamentales de l’établisse-ment. Une démarche decontractualisation a déjà étéinstaurée et certains d’entrenous ont servi de servicespilotes.La vocation des pôles est de sedoter d’une masse critique suf-fisante afin de constituer lesupport d’une gestion dite«déconcentrée». Le but ultimeétant évidemment l’améliora-tion de la prise en charge despatientes qui doit rester aucentre de nos préoccupations.Cette nouvelle gouvernancehospitalière repose sur un tré-pied: les pôles, le conseil stra-tégique et le contrat. Elleimplique une nouvelle organi-sation interne, un exécutif et unmode de management respon-sabilisant, associant de façonplus étroite médecins et admi-nistratifs.La création d’un pôle doit êtreanimée à la fois par les objec-

tifs médicaux (évaluation de lapratique professionnelle, quali-té des soins) et par des objectifsde gestion (T2.A, contrat, orga-nisation médico-technique). Ilest aussi indispensable que cepôle représente une taille suffi-sante au sein de l’Hôpital.De notre point de vue, l’objec-tif médical doit être au centredu débat. C’est pourquoi nouspensons qu’il est préférable deconstituer les pôles en regrou-pant des familles apparentées,par exemple le cœur, le pou-mon ou le cerveau. Un pôle defamilles apparentées (homo-gènes) aura des objectifs médi-caux communs, son influenceau sein de la communauté hos-pitalière en sera d’autant plusgrande et sa gestion d’autantplus efficiente. Il permettra deréaliser une mise en communde moyens à la fois techniqueset humains. A contrario, unpôle, dont l’objectif prioritaireserait la gestion, risqueraitd’engendrer des mariagescontre nature. La taille critiqueserait de fait atteinte, mais lesintérêts divergents et les inéluc-tables conflits humains le fragi-liseraient, et de fait, relègue-raient les objectifs médicauxau second plan. Il ne serait plusalors question de mise en com-mun de moyens techniques ethumains, mais plutôt de miseen parallèle, ce qui nous éloi-gnerait de l’objectif initial.En ce qui concerne notre spé-cialité, nous pensons que lepôle idéal devrait associerGynécologie Obstétrique,Reproduction Humaine,Médecine Fœtale et Orthogé-nie, plus ou moins la Néonata-logie et éventuellement laPédiatrie selon la taille des ser-vices et du pôle ainsi constitué.A titre d’exemple, lorsquel’équilibre est établi entre lesservices de Gynécologie-Obs-tétrique et de Pédiatrie (le plussouvent dans les structures de

* pôle gynécolo*

Dr Philippe Gillard

Pr Philippe Descamps

(Masson éditeur), European Journal, site Web, relations avec lesmédias grand public• Ethique : en collaboration avec l’Académie de médecine et laCNOM

Des réunions scientifiques sont organisées :• Nationales : annuelles à Paris début décembre : 3 500 partici-

pants en décembre 2005 – Associées à une réunion des internesde gynécologie-obstétrique : la Jn’GOF, à laquelle participent400 internes

• Régionales : trois fois par an dans chaque région, auxquellesles internes présentent leurs travaux de recherche

Le CNGOF publie tous les ans différents documents :• Les mises à jour en gynécologie-obstétrique (diffusion Vigot

- 28 volumes)• Les mises à jour en gynécologie médicale• Les mises à jour en gynécologie pour le médecin de famille• Des films vidéo et DVD de techniques chirurgicales ou obs-

tétricales• Des CD-ROM ou DVD d’échographie en gynécologie-obsté-

trique• Des recommandations pour la pratique clinique depuis 1996• Le Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie de la repro-

duction (éditions Masson)• Le polycopié de la Conférence nationale des professeurs des

universités destiné aux étudiants de DCEMII.

Le CNGOF a participé à la rédaction des Standards Options dela Fédération des centres de lutte contre le cancer (SOR) pour lescancers gynécologiques et mammaires.Enfin, le CNGOF assure le conseil éditorial d’une collectiond’ouvrage destinés aux gynécologues-obstétriciens, aux géné-ralistes, aux sages-femmes et publiés par les éditions Masson (2à 3 ouvrages par an).

Quels sont les projets du CNGOF ?

Le Collège se veut fédérateur et souhaite rassembler tous lesgynécologues-obstétriciens français, de façon à ce que la pro-fession unie ne présente qu’un seul interlocuteur aux pouvoirspublics. Nos problèmes sont nombreux : démographie, perma-nence des soins sur l’ensemble du territoire, formation initiale etcontinue, évaluation des pratiques professionnelles, gestion durisque, sécurité de la naissance, assurances…

Devant ces problèmes, l’union fait la force ! Elle n’empêche pas ladiversité et le dynamisme de notre discipline qui peut s’exprimerdans les sociétés plus spécialisée en médecine périnatale (SFMP),oncologie (SFOG), reproduction (FFER), uro-gynécologie, chirur-gie gynécologique et pelvienne. Dans ces sociétés nous travaillonsavec d’autre disciplines, avec lesquelles nous avons des liens pri-vilégiés : pédiatres, chirurgiens viscéraux ou urologues, biolo-gistes de la reproduction, radiothérapeutes ou oncologues, patho-logistes, psychologues…

La gynécologie-obstétrique n’a pas à rougir. Elle a apporté beau-coup aux patientes et aux autres disciplines médicales : la cœlio-chirurgie, le diagnostic anténatal, la procréation médicalementassistée, l’uro-gynécologie. Elle doit poursuivre ces progrès danstoutes les directions sans éclater.

Le CNGOF propose de fédérer les actions «politiques», tout en lais-sant aux sociétés leur dynamisme « technique».

Professeur Jacques Lansacprésident du collège national

des gynécologues et obstétriciens français

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d es pôles en gynécologie obstétrique :


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petite ou moyenne importan-ce), il semble logique de créerun Pôle Femme-Enfant.Lorsque la structure pédia-trique est très importante et quele service de GynécologieObstétrique ne représentequ’une petite partie du pôle,cette solution est à l’évidencedélétère pour notre spécialité.Lorsque l’activité Gynéco-Obstétricale est importante, ilest préférable de s’autonomiseren y associant éventuellementla Réanimation Néonatale, afinde ne pas constituer un «mégapôle» ingérable. Quoiqu’il ensoit, les choix devront se faireau cas par cas en tenant comp-te des contraintes locales, his-toriques, géographiques ethumaines, qui vont générer deschoix politiques différents enfonction de chaque établisse-ment.La formation de ces pôles doitconduire à une responsabilisa-tion des acteurs du pôle. Ilsdeviennent les gestionnaires de« leur » PME. Nous sortons del’ère du système «administré»(et déresponsabilisant !…) pourentrer dans l’ère du système«managé».Nous devons également, toutau long de la construction despôles, chercher à conserverl’unité de notre spécialité. Cecigarantira la qualité de la priseen charge de nos patientes toutau long de leur vie. Cette unitéde la spécialité, bénéfique pourles patientes, le sera égalementpour la formation des futursspécialistes. En effet, la scissionde notre spécialité ne répon-drait pas aux contraintes desanté publique inhérentes ànotre système de soins, carl’activité de la majorité de nosfuturs spécialistes se fera ausein de Centres HospitaliersGénéraux et de Cliniques, oùdes gardes mixtes, d’obsté-trique et de chirurgie gynécolo-gique, devront être assurées. Il

faut rappeler que la démogra-phie médicale (cf. rapportNicolas et Durez de 1998) (1)et l’évolution sociologique despratiques professionnelles(récupération des gardes, fémi-nisation de notre spécialité,etc…) ne nous incitent pas àdiviser par deux le nombre despécialistes qui devront faireface, dans les années qui vien-nent, à la prise en charge denos patientes, tant d’un pointde vue obstétrical que chirurgi-cal.Par ailleurs, il faut insister surles problèmes de formation desspécialistes : Que penser de laformation chirurgicale desfuturs obstétriciens qui devrontassurer un jour ou l’autre unehystérectomie d’hémostase ?Que penser également de laprise en charge de nospatientes dans un Centred’AMP noyé dans un pôle deChirurgie Générale ou d’Endo-crinologie ? Cette organisationdes soins ne peut pas, à l’évi-dence, répondre aux besoinsde la population féminine denotre pays.Enfin, le fait de rester unis, etd’avoir comme objectif priori-taire la prise en charge optimi-sée des patientes, nous permet-tra d’avoir une influence plusimportante au sein des ins-tances dirigeantes de notrepays, et de peser sur les orien-tations de Santé Publique.Nous devons également, lorsde la constitution de ces pôles,préserver la vocation d’Hôpitalpublic, et ainsi de respecter lescontraintes auxquelles sontsoumis les Hôpitaux compara-tivement aux Cliniques. Il fau-dra donc, à l’avenir, trouverdes clefs de pondération dansl’évaluation comptable de nospôles et ne pas considérer larentabilité comme uniqueobjectif. Néanmoins, il ne fautpas oublier, à l’ère de la T2.A,que notre spécialité est « ren-

table » pour un directeurd’hôpital, ce qui nous donnedu poids dans la négociation!Voici donc le pôle idéal et lespièges à éviter à nos yeux. Exis-te-t-il des formulesalternatives? Il en existe beau-coup, déjà diversement répar-ties sur notre territoire : « PôleObstétrical et Pédiatrique» ou«Obstétrico-Néonatal», «Pôlede Chirurgie Générale » inté-grant la Gynécologie, « Pôledes spécialités» regroupant les« petites spécialités » commel’ORL, l’Ophtalmologie, laChirurgie Plastique, et la Gyné-cologie Chirurgicale…Bien sûr, nous ne sommes pasfavorables à ce type de confi-guration puisque, outre lesinconvénients déjà cités (scis-sion de notre spécialité ou dilu-tion dans de grands pôles),cette organisation expose laChirurgie Gynécologique àdevenir le parent pauvre dupôle Chirurgical, et l’Obsté-trique le parent pauvre du pôleObstétrico-Pédiatrique.Au total, la constitution d’unpôle commun Gynécologiqueet Obstétrical doit permettre laformation de véritables « spé-cialistes de la femme» qui vontpouvoir l’accompagner de lafaçon la plus adaptée possibleau fil des évènements de sa vie(infertilité, IVG, grossesses,échographies, amniocentèses,accouchements, césariennes,kystes de l’ovaire, GEU,fibromes, prolapsus, cancersdu sein, cancers gynécolo-giques, ménopause). Nousavons, sous l’égide du CollègeNational des Gynécologues

Obstétriciens de France, ini-tialisé en juillet 2005 uneenquête sur la constitutiondes pôles sur notre territoire.Il est difficile pour l’instantd’en tirer des conclusionsdéfinitives, mais nous pou-vons globalement affirmerque le choix de réaliser unpôle Gynécologique et Obs-tétrical plus ou moins associéà une unité de RéanimationNéonatale, voire à un servicede Pédiatrie, en fonction descontraintes locales et de lataille des services, semble êtrede loin majoritaire. Plusieursde nos collègues ont expriméune volonté politique fermede ne pas diluer ou scindernotre discipline. Tous, évi-demment, plaident pour uneunité géographique mais quin’est pas toujours réalisableau sein de nos institutions.En conclusion, nous pensonsqu’un pôle doit être organisépar « familles apparentées »avec des objectifs médicaux aucentre du débat, de façon àatteindre une taille raisonnableen évitant le « méga Pôle ».Nous sommes persuadés quele maintien de l’unité de notrespécialité est une chose essen-tielle dans l’intérêt despatientes que nous traitons (etdes spécialistes que nous for-mons !…), la Gynécologie-Obstétrique devant occuperune place prépondérante ausein du pôle. Evidemment,chacun devra tenir compte descontraintes qui lui sont impo-sées localement qu’elles soienthumaines, historiques ou géo-graphiques. ■


par Philippe Descamps*, Philippe Gillard*, Jacques Lansac**

ôle gynécologie-obstétrique, reproduction humaine, médecine fœtale et orthogénie, CHU Angers.** président du collège national des gynécologues obstétriciens français.

1. NICOLAS G., DUREZ M.: Rapport sur l’adéquation entre les besoinshospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie, février 1998.



risque majeur ourisque majeur ouatout pour notre spécialitéatout pour notre spécialité

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L’histoire de la coeliochi-rurgie est exemplaire à lafois de la rapidité de

l’évolution des techniques chi-rurgicales et de l’intricationentre les nouvelles technolo-gies qu’elles concernent l’ins-trumentation, les énergies,

l’image et la chirurgie moderne.La coeliochirurgie a révolutionnéla chirurgie gynécologique defaçon incontestable mais a aussiimposé de nouveaux critères deréférence pour te bloc opéra-toire, les techniques chirurgi-cales, la formation des chirur-

giens, des anesthésistes et despersonnels de bloc, et l’informa-tion des patientes.

Un peu d’histoire

La coeliochirurgie est née engynécologie dans les années

1970 avec le traitement conser-vateur de la grossesse extra-uté-rine (GEU) dont te premier casa été réalisé par Hubert Manhesen 1973. Les premières séries deGEU traitées coelioscopique-ment ont été rapportées dansnotre équipe par Jean Luc Pouly

par le Pr Gérard MAGE, chef de service, CHU Clermont-Ferrand

Photo 1 : Grossesse ampullaire gauche

Photo 3 : Aspiration du contenu tubaire

Photo 2 : Incision de la trompe

Photo 4 : Vue finale

la coeliochirurgie,de l’ère des pionniersde l’ère des pionniers

à l’enseignement européen à l’enseignement européen

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(1) et furent accueillies parl’ensemble de la communautégynécologiques avec scepti-cisme et incrédulité. La peur del’échec, l’angoisse du risque chi-rurgical, en particulier hémorra-gique, la certitude de séquellestubaires irréversibles, l’empor-taient sur l’innovation chirurgi-cale. Peu de chirurgiens réputésde cette époque prédisaient lemoindre avenir à la coeliochi-rurgie. Pour eux, la coelioscopieétait diagnostique, la laparoto-mie thérapeutique.Il aura fallu beaucoup de persé-vérance, de conviction et decourage à notre équipe, dirigéepar M.A. Bruhat, pour poursuivrecette option chirurgicale. Il fautbien admettre qu’à cette époquele matériel endoscopique étaittrès réduit et qu’il fallait croireles pionniers sur parole, puisqueseules quelques diapositivesprises durant le geste chirurgicalattestaient de la réalité de cettechirurgie.L’apparition des caméras dansles années 1980 en permettantde transmettre les images del’intervention sur un écran a faitsauter le verrou de la confiden-tialité de la coeliochirurgie. Ildevenait enfin possible de mon-trer l’intervention à tous ceux quivoulaient bien s’y intéresser. Laréalité de cette technique éclataitenfin au grand jour ! Dans lemême temps, te matériel chirur-

gical progressait rapidementavec la mise au point des instru-ments actuels ciseaux, pinces àpréhension, nouvelles énergies,en particulier la coagulationbipolaire.La coeliochirurgie restait cepen-dant limitée à la chirurgie desannexes trompes, ovaires, péri-toine et ses séquelles telles lesadhérences, ou sa pathologiecomme l’endométriose. Lesecond progrès arrivait avecl’abord du rétropéritoine parDaniel Dargent (2), puis DenisQuerteu (3). Cet espace ouvraitle champ des applications onco-logiques actuelles. Il restait à réa-liser l’hystérectomie, avec HarryReich (4), l’hystérectomie élar-gie avec Michel Canis (5), le trai-tement des prolapsus avecArnaud Wattiez (6), la pelvecto-mie avec Christophe Pomel (7).La boucle était bouclée : leslimites techniques n’existaientplus, d’autant que les autres spé-cialités chirurgicales, en parti-culier digestives, nous avaientemboîté le pas, avec la cholé-cystectomie, puis ta chirurgiecolique.Que retenir de cette période despionniers que j’ai eu la chancede vivre en première ligne, si cen’est que le progrès est enmarche, qu’il démode déjà leprésent et que rien n’est jamaisacquis en matière de techniqueschirurgicales et d’innovation.

Les spécificités de la chirurgie endoscopique

La quasi totalité de la chirurgiegynécologique pelvienne peutrelever d’une approche endo-scopique ; ainsi, dans notre

équipe, depuis plusieursannées, plus de 90 91. despatientes sont opérées par cetabord. Pour arriver à ce résultatil faut accepter que la chirurgieendoscopique ait des spécifici-tés qui doivent être expliquéeset comprises par tous ceux qui


Photo 5 : Kyste dermoide de l’ovaire

Photo 6 : Incision de la corticale ovarienne

Photo 7 : Kyste disséqué, non rompu,

placé dans un sac pour extraction

Photo 8 : Vue finale

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participent au geste chirurgicalde près ou de loin. Ces spécifi-cités créent des contraintesmais génèrent aussi des avan-tages dont certains sont tout àfait inattendus 1 Maîtriser lescontraintes ouvre donc desperspectives de bénéfices trèsimportants pour les patientes.Par définition, la coelioscopiecrée un espace opératoire sansouvrir la paroi : l’intervention alieu dans un espace fermé et

restreint au volume de disten-sion pariétale créé par le pneu-mopéritoine. Cette restrictionde l’espace chirurgical imposeune première nécessité abso-lue : une excellente installationde la patiente et un choix judi-cieux de l’emplacement du tro-cart optique et des trocarts opé-ratoires. L’ergonomie du gestechirurgical est entièrementsous-tendu par cette installationqui, par ailleurs, est un moment

potentiellement à risques :presque 1/3 des complicationsgraves, notamment vasculaireset digestives, y surviennent quelque soit le type de chirurgieprévue (8). Il reste à apporterdans cet endobloc les instru-ments permettant les gestes debase de toute chirurgie que sontla dissection, la section,l’hémostase et les fluides :lavage et aspiration. La chirur-gie se fera dans ce milieu ferméqui, limitant les contaminations

bactériologiques, la dessicationpéritonéale et des organes parl’air ambiant, crée un milieuatraumatique propice à la cica-trisation. L’application des prin-cipes de la microchirurgiemanipulation atraumatique destissus, dissection douce ethémostase rigoureuse) se fait defaçon naturelle en coeliosco-pie et ajoute au caractère peutraumatisant de cette chirurgie.Nous trouvons (à l’explicationde la qualité des suites opéra-

toires et de la rapidité de récu-pération des patientes.La vision endoscopiquecontraignante a priori pour lechirurgien, qui doit s’habituerà travailler sur écran, possèdedes avantages indéniables.L’effet loupe de l’endoscopiemagnifie l’image jusqu’à 10 foiset permet une vision quasimicrochirurgicale, y comprisdans le traitement de patholo-gies lourdes. L’écran est parailleurs partagé par tous. Laconfidentialité de la laparoto-mie, par exemple, n’est plus demise. Tous les acteurs d’un blocopératoire peuvent suivre ledéroulement de l’interventionqu’il soit satisfaisant ou com-pliqué. Ce « partage du gestechirurgical facilite l’enseigne-

Photo 9 : Pédicule utérin après dissection

Photo 1 0 : Coagulation bipolaire du pédicule utérin

Photo 11 : Vue de l’artère utérine après section


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ment bien sûr mais permetaussi à tous de s’adapter immé-diatement à la situation chirur-gicale surtout si elle revêt uncaractère urgent.Des résultats inattendus sontapparus : une cicatrisation tis-sulaire d’excellente qualité aété notée dès les premiers trai-tements de la grossesse extrau-térine et s’est confirmée par lasuite. Le moindre traumatismepéritonéal induit moins d’adhé-rences postopératoires. La chi-rurgie atraumatique trouve làses avantages. Plus surprenant


Photo 12 : Après dissection,isolement des vaisseaux iliaques internes et externes et de leur branche

Photo 14 : Bloc ORI, vue générale Photo 15 : Le chirurgien sélectionne sur écran tactile les réglages de lacolonne vidéo.

Photo 13 : Après avoir récliné les vaisseaux iliaques,origine du nerf obturateur et du tronc lombo sacré


Photo 1 6 : Le chirurgien sélectionne sur écran tactile

les images.

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est la fiabilité de l’hémostase.La mise au point des systèmesde coagulation bipolaire apermis l’hémostase de vais-seaux de plus en plus volumi-neux. L’exemple parfait est lacoagulation de l’artère utérinetors de l’hystérectomie. Ledoute sur la fiabilité de cettehémostase a fait place à laconfiance puis à la référence àtel point que la coagulationbipolaire et ses dérivés, lathermofusion, ont trouvé leurapplication en laparotomie eten chirurgie vaginale en rem-placement des ligatures au fil.La constatation de moindresdouleurs postopératoires aprèscoagulation plutôt que liga-ture a fini de convaincre lesderniers détracteurs. La nou-velle connaissance de l’ana-tomie est aussi une avancéede la coelioscopie. La qualitéde la vision des camérasnumériques, la possibilité desuivre aisément les plans declivage anatomique, s’asso-cient à la vision - loupe - pourapporter au chirurgien unevision anatomique nouvellequ’il n’avait pas par laparoto-mie. Cette nouvelle visionnous a obligé à réapprendrel’anatomie et ouvre des pers-pectives comme le respect del’innervation et de la fonctiondes organes, en particulier lavessie ou le rectum.

Quelles sont les indications en 2006 ?

Certaines indications sont deve-nues des gold standards (9) : laGEU (10) (photos 1,2,3,4), lapathologie kystique bénigne del’annexe (11) (photos 5,6,7,8),la chirurgie de l’infertilité (12,13) incluant l’endométriosedans sa forme péritonéale ouovarienne (14) et la stérilisationtubaire.Dans l’hystérectomie (15, 16)(photos 9, 10, 11) et le prolap-sus (17,18), les indications separtagent avec la voie vaginaleet dans les myomectomies (19)avec la laparotomie selon descritères objectifs ou d’école.En oncologie, retenons que letraitement du cancer de lendo-mètre (20) et la lymphadénec-tomie iliaque (21) (photos 12,13) sont en passe de deveniraussi des gold standards. Lescraintes d’une disséminationpéritonéale induite par le pneu-mopéritoine ont très longtempsfreiné la diffusion de l’endo-scopie dans ce domaine. Fortheureusement, de grandesséries en urologie (22), en chi-rurgie digestive (23) ont mon-tré une survie équivalente à unabord traditionnel par laparo-tomie. Bien sûr, la recherche sepoursuit sur ce thème (24), enparticulier sur les modificationsdes caractéristiques du pneu-

mopéritoine pour limiter, dimi-nuer voire annuler ce risquepotentiel de dissémination car-cinologique.D’autres indications existent etsont réalisées dans des centresd’excellence : le traitement deslésions endométriosiques de lacloison rectovaginale (25), teshystérectomies élargies ou tespelvectomies, le bilan des can-cers de l’ovaire avancés en vuedu choix entre une chirurgiepremière ou une chimiothéra-pie première, la cure des fis-tules vésico ou uretérovaginales(26), les curages tombo-aor-tiques qu’ils soient réalisés parvoie intra ou rétropéritonéale(27). Enfin la recherche du gan-glion sentinelle pour les can-cers du col et de l’endomètreconstitue une voie derecherche intéressante (28).Toutes ces indications plusrécentes, ou non complètementvalidées, trouveront leur placedans la chirurgie de demain quidevra être de plus en plus mini-invasive.

Quels sont les enjeuxdu futur ?

Deux grands enjeux nous atten-dent : la technologie et l’ensei-gnement.L’enjeu technologique est par-tagé entre les médecins et lesgrandes compagnies qui ontdécidé de s’investir dansl’endoscopie. Les perspectivessont multiples, qu’elles tou-chent à la qualité ou à la nou-veauté des instrumentations,mais surtout à l’image à traversdes systèmes intégrés commel’ORI de Karl Storz *. (photos14, 15, 16). La combinaison del’image et de la chirurgie ouvreles perspectives de la réalitéaugmentée, nous donnant la

vision transtissulaire desorganes sous-jacents. La com-binaison des images transmises,de la robotique, de l’électro-nique nous introduit dans laréalité virtuelle et la chirurgieà distance. Ces interventionsactuellement spectaculairesseront-elles banales demain ?La lutte contre les infectionsnosocomiales nous obligera-t-elle à utiliser des instruments àusage unique décriés pour leurprix, mais devenus obligatoires,voire à exclure le chirurgien etses aides de la salle d’opérationlaissant la place aux robots 1Ces questions ne sont pas réso-lues mais l’endoscopie est prêteà y répondre.L’enseignement est un déficapital pour le futur : les nou-veaux chirurgiens devrontapprendre, non seulement lesindications justes adaptées auxpathologies, mais aussi la nou-velle vision de l’anatomie pro-curée par la coelioscopie, lagestuelle chirurgicale et maîtri-ser les nouvelles technologies.L’endoscopie se prête de façonexcellente à cet enseignement,qu’il soit sur pelvic trainer, suranimal vivant, ou sur simula-teur virtuel. La valeur de cesentraînements dans le cursusdu chirurgien en formation aété établi dans de nombreusesétudes (29). Des programmesd’enseignement adaptés ont étémis en place dans des centresde formation comme celui duCICE ** (Photo 17) à Clermont-Ferrand. La diffusion de cetenseignement moderne à tousles chirurgiens en formation estle défi à relever dans les annéesqui viennent pour que l’endo-scopie opératoire puisseprendre toute sa place dans lachirurgie du futur. ■

Photo 17 : Entraînement sur pelvic trainer(Centre International de Chirurgie Endoscopique)

* Kart Storz - Endoskope. GmbHKG - Tuttlingen - Allemagne.

** CICE - CEN-N - Faculté deMédecine. Bâtiment 3 C. 28, PlaceHenri Dunant. 63003 Clermont-Ferrand - Cedex 1.

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L a prescription d’un Traitement Hormonal Substitutif de laMénopause (THS ou THM) a été profondément bouleverséeau cours de ces 3 dernières années. Les résultats et surtout la

médiatisation à outrance des études WHI (1) et MWS (2), notam-ment, ont conduit à une profonde remise en cause de la balancebénéfices-risque de ce traitement tant de la part de nos autorités desanté, que de beaucoup de médecins. Les patientes, ont retenu dudébat qui était pourtant pour la communauté scientifique américainede savoir si le THM protégerait ou non les femmes des maladiescardio vasculaires, que le fait de prendre un THM pouvait donner 30à 40 % de risque d’avoir un cancer du sein!!! Elles en ont conclu qu’àce prix mieux valait encore souffrir en silence! Les femmes méno-pausées l’ont tellement cru qu’entre septembre 2002 et juillet 2004,au fil des publications (WHI, MWS…) et de leur retentissementmédiatique, environ 750000 femmes en France ont interrompu leurTHS, soit plus de 40 % des femmes traitées!La consultation de ménopause est alors devenue un face à face par-ticulier où les symptômes à prendre en charge se sont retrouvésdans l’étau d’un médecin ébranlé dans ses convictions et une patienteterrifiée par le spectre du cancer du sein préférant «tout docteur, maispas des hormones!»En guise de «tout», c’est en fait de pas grand-chose dont le thérapeute dispose pour prendre en charge les symp-tômes de la ménopause. Si on réduit les conséquences de la carenceestrogénique aux seules bouffées de chaleur, ce dont le médecindispose se réduit à un neuroleptique, un acide aminé, des antidé-presseurs (hors AMM), des isoflavones de soja dont l’efficacité estsouvent sujette à caution et parfois non dénués d’effets secondaires.Les estrogènes restent le médicament majeur de l’ensemble du cor-tège des troubles associés à la carence estrogénique.Aujourd’hui, pour permettre à nouveau une prise en chargesereine des troubles de la ménopause, il faut avant tout que lesmédecins soient de nouveau convaincus eux-mêmes du bienfondé de leur prescription de THS. C’est le passage obligé pourretrouver demain des patientes ménopausées confiantes en leurmédecin et convaincues de la fiabilité de sa prescription.

Le bien fondé: le THS est recommandécomme traitement de 1ère intention des symptômes de la ménopausepar les autorités de santéL’ensemble des travaux, confirmés par les autorités de santé, per-mettent d’affirmer que le traitement hormonal est le plus efficace etcelui de 1ère intention pour prendre en charge l’ensemble du syn-drome climatérique. «Chez une femme présentant des troubles du cli-matère gênants ou perçus comme tels, les THS sont recommandéscomme traitement de 1ère intention» (Afssaps mai 2004) (3). Plusrécemment (janvier 2006) dans sa mise au point sur le Traitementmédicamenteux de l’ostéoporose post ménopausique, l’Afssapsconfirme la place de 1èreintention du THS pour prévenir le risque frac-turaire chez la femme de 50 à 60 ans associant un risque accru et dessymptômes climatériques. Le THS est ainsi le seul traitement à la foisefficace sur les bouffées vasomotrices, les signes génito-urinaires, lepsychisme, tout en freinant la perte osseuse.

Quel THS?Tous regroupés sous la même appellation de «THS», les traite-ments hormonaux ne sont pourtant ni tous identiques, ni tous

vraiment «Substitutifs» comme le suggère pourtant le S de THS.Ainsi pour les estrogènes: en France l’estradiol naturel est pré-féré aux populaires estrogènes conjugués équins oraux améri-cains. Cependant à molécule identique, l’estradiol, des diffé-rences importantes existent suivant que la voie d’administrationsoit orale ou cutanée (pas d’effet de premier passage hépatique).En ce qui concerne les progestatifs, indispensables pour protégerl’endomètre des femmes non hystérectomisées, là aussi les molé-cules et les effets semblent différents, suivant que l’on s’adresseà la progestérone elle-même ou à un de ses dérivés.

La vraie question reste: peut on extrapoler à tout type de THS leseffets indésirables d’un type particulier de traitement composéd’estrogènes conjugués équins oraux associés ou non à de l’acé-tate de médroxyprogestérone (MPA)? Deux études d’observationfrançaises menées par l’INSERM, l’étude E3N et l’étudeESTHER semblent répondre non.

THS et risque de cancer du sein : l’étude E3N

Menée dans le but d’identifier les facteurs de risque de cancer dusein dont le THS chez la femme ménopausée, l’étude E3N estmenée auprès d’une cohorte considérable constituée de 100000adhérentes à la MGEN. Les premiers résultats de l’étude E3Npubliés en avril 2005 (5), portaient sur l’analyse d’un effectifd’environ 55000 femmes ménopausées avec un suivi moyen de6 ans. Ils montraient que le risque relatif (RR) de cancer du seindépendait du type de THS, et en particulier du type de progesta-tif associé aux estrogènes.

Traitement hormonal de la ménopause: vers le retour au calmeQuand le traitement hormonal naturel sort du lot…

De nouvelles données émanant de l’INSERM n’observent ni augmentation du risque de cancer dusein, ni du risque thromboembolique veineux chez les femmes ménopausées traitées par un THSassociant de l’estradiol administré par voie cutanée et de la progestérone naturelle micronisée

Les progestatifs du THS (les + fréquents)

Progestérone Progestatifs de synthèse différents de la progestérone

Dérivés de la progestérone Dérivés de la testostéronePrégnanes : dydrogestérone Acétate de noréthistérone(rétroprogestérone), acétate (NETA)

Progestérone naturelle de chlormadinone, acétate de micronisée médroxyprogestérone (MPA),

acétate de cyprotéroneNorprégnanes : acétate de nomégestrol, promégestone

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Alors que l’association d’un progestatif de synthèse aux estro-gènes augmente de façon statistiquement significative le risquerelatif de cancer du sein (RR = 1,4 ; IC 95 % 1,2-1,7) ce n’est pasle cas de la progestérone naturelle micronisée, du moins après4 ans de traitement (RR = 0,9 ; IC 95 % 0,7-1,2).Ces résultats demandaient cependant à être confirmés pour desdurées de traitement plus longues. De nouveaux résultats issus duprolongement du suivi des patientes de l’étude E3N (près de70000 femmes) ont été présentés en octobre 2005 (6), lors ducongrès mondial de la ménopause. Après un suivi moyen de 7,7ans et une durée moyenne de traitement de 5,5 ans, se confirmeune augmentation globale du risque relatif de cancer du sein sousTHS (RR = 1,4 ; IC 95 %: 1,2 – 1,6). Il est confirmé aussi que lerisque varie en fonction du type de THS. Le seul traitement aveclequel il n’est pas observé d’augmentation du risque associe laprogestérone naturelle aux estrogènes (cutanés en majorité) (RR= 1,0). En revanche, l’association d’un progestatif de synthèse auxestrogènes (voie orale ou cutanée) augmente statistiquementsignificativement le risque de cancer du sein (le RR varie de 1,3pour la dydrogestérone à 1,8 pour les norprégnanes). Ces donnéesrassurantes à long terme pour les traitements intégrant la pro-gestérone naturelle sont d’autant plus importantes que la duréed’un THS est assujettie à la durée des symptômes qui peuventchez certaines femmes persister bien plus de 5 ans.Avec l’Afssaps on peut donc écrire que «des données suggèrentque le sur-risque de cancer du sein pourrait varier en fonctiondu type de THS».

THS et risque thromboembolique veineux:étude Esther

ESTHER, menée également par l’INSERM, a pour objectifd’évaluer l’impact du THS vis-à-vis de la maladie veineusethrombo-embolique (MVTE).Les premiers résultats publiés en 2003 dans le Lancet, montraientque les femmes ménopausées traitées par estrogènes oraux avaientun risque de MVTE multiplié par 4 (augmentation statistiquementsignificative) alors que ce risque n’était pas modifié chez les femmestraitées par des estrogènes administrés par voie cutanée par rap-port aux femmes non traitées. Ces résultats sont cohérents avec lesdonnées biologiques montrant une activation de la coagulation sousestrogènes oraux, activation attribuée à l’inondation estrogéniquesupraphysiologique du foie lors du premier passage hépatique.L’augmentation du recrutement et de nouvelles analyses ont per-mis aussi d’évaluer l’impact thrombotique de différents proges-tatifs, et de la voie d’administration des estrogènes chez lesfemmes à risque de thromboses (obèses ou présentant une muta-tion thrombogène).Communiquées dès avril 2005 (8), ces données nouvelles souli-gnent l’importance du choix du progestatif associé aux estrogènesvis-à-vis du risque de MVTE. Si l’association de progestérone natu-

relle micronisée ou d’un progestatif prégnane aux estrogènes cuta-nés n’augmente pas le risque de MVTE, l’association d’un pro-gestatif norprégnane (acétate de nomégestrol ou promégestone)l’augmente significativement (RR = 2,8 ; IC 95 %: 1,5 – 5,1). Cesrésultats encore préliminaires suggèrent un effet délétère propre dece type de progestatif sur l’hémostase. L’équipe de l’étude ESTHERsouligne ainsi, pour la première fois, l’importance du choix du pro-gestatif à associer aux estrogènes cutanés vis-à-vis de la MVTE.

Impact du poids et des mutations thrombogènesDes études ont montré que les femmes obèses, en surcharge pon-dérale, ou présentant une thrombophilie (facteur V Leiden, muta-tion 20210A de la prothrombine,…) pouvaient atteindre des niveauxde risque thrombotique veineux extrêmement élevés si elles utili-saient des estrogènes oraux. Ceci est confirmé par une nouvellepublication Esther (9): les femmes porteuses d’une mutation throm-bogène et utilisant des estrogènes oraux ont un risque de thromboseveineuse multiplié par 25 alors qu’un traitement par estrogènestransdermiques ne modifie pas leur risque de base.Il semble clair pour les chercheurs que les estrogènes par voieorale ne devraient plus être prescrits aux femmes présentant unrisque augmenté de thrombose veineuse. Ces données soulignentà la fois l’importance de l’évaluation du risque cardiovasculaireet en particulier du risque thrombotique veineux avant toute pres-cription de THS, et celle du choix du THS dans prise en chargedes troubles climatériques de la ménopause chez les femmes àrisque thrombotique augmenté.

THS: ne plus chasser le naturel !Le Pr JC Colau (Paris) a conclu récemment «compte tenu de cesétudes récentes, il n’y a donc pas d’argument probant pour pres-crire d’autres molécules que l’estradiol 17 béta par voie cutanéeassocié à la progestérone naturelle micronisée».Le traitement hormonal de la ménopause THM pour être vraimentSubstitutif (THS) devrait rester aussi proche que possible de laphysiologie: il reste logique de vouloir mimer la nature en admi-nistrant aux femmes ménopausées des hormones «naturelles»identiques à celles de la sécrétion ovarienne. On peut aujourd’huiestimer que ce type de THS «naturel» offre la meilleure balancebénéfices risque aux femmes ménopausées : un plateau béné-fices bien pourvu couplé à une bonne tolérance.

Une enquête du service presse d’Officiel Santé

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L’échographie obstétri-cale, développée depuisles années 80, est l’un

des piliers du diagnostic pré-natal.Le diagnostic prénatal est définipar la loi de bioéthique de1994 comme « l’ensemble despratiques médicales ayant pourbut de détecter in utero chezl’embryon ou le fœtus uneaffection d’une particulière gra-vité » (article 13 de la loi 94-654 du 29 juillet 1994 du Codede la Santé Publique).Il faut rappeler que dès 1975,l’interruption volontaire de lagrossesse pour motif thérapeu-tique, avait été autorisée à touteépoque de celle-ci, par la loiVeil du 17 janvier, s’« il existeune forte probabilité quel’enfant à naître soit atteintd’une affection d’une particu-lière gravité reconnue commeincurable au moment du dia-gnostic». (Art 162-12). Cette loia été possible car le fœtus n’a,aux yeux de la loi française,aucune existence légale et cen’est qu’à la naissance qu’ilacquiert le statut de citoyenfrançais. Ce « hiatus » permetéventuellement de causer lamort d’un fœtus in utero puisde déclencher l’accouchementsans s’exposer au crime d’assas-sinat. Cette interruption volon-taire de la grossesse sedénomme alors « interruptionmédicale de grossesse» (IMG).La loi de bioéthique de 1994reprend exactement les termesde la loi Veil de 1975 pour ce

qui est de la pathologie fœtaleautorisant une IMG et préciseque l’un des deux médecinsdonnant leur accord pour uneIMG doit être un médecin exer-çant dans un Centre Pluridisci-plinaire de Diagnostic Prénatal(CPDPN), l’autre étant unexpert médecin, habilité prèsd’une Cour d’appel ou de laCour de cassation. La créationdes CPDPN ne sera cependanteffective que le 28 mai 1997.Leur rôle sera d’établir un dia-gnostic, un pronostic et uneconduite à tenir en face d’uneanomalie congénitale.

Les intervenants et les techniques du diagnostic prénatal : la mèdecine fœtale :

Si la première échographie obs-tétricale a été effectuée en 1958,c’est seulement au début desannées 70 qu’est apparue lamédecine fœtale (officialisée parla loi de bioéthique de 1994 défi-nissant le diagnostic prénatal),nouvelle discipline médicaledont les intervenants sont obsté-triciens, échographistes, généti-ciens, biologistes, psychiatres,chirurgiens et médecins néona-taux. La particularité tout à faitremarquable de cette discipline,unique au sein de toute la méde-cine, est d’avoir la possibilitélégale d’interrompre la vie: eneffet, l’interruption volontaire degrossesse (IVG) possible jusqu’à12 puis 14 semaines d’aménor-

rhée est un droit accordé auxfemmes depuis la loi Veil de1975 mais ne relève aucune-ment d’une décision médicale.

Historique et techniques :

– 1958 : date de la premièreéchographie obstétricale endeux dimensions (échographie2D: un seul plan de coupe endeux dimensions va permettred’effectuer un balayage com-plet du foetus) : depuis la nuitdes temps la connaissance del’enfant commençait avec l’arri-vée du nouveau-né et voilà toutà coup le fœtus dévoilé etaccessible durant toute la gros-sesse : le fœtus est devenu unpatient et la médecine fœtaleest née… Mais il faudra attendreles années 80 pour que l’amé-lioration des qualités techniquesdu faisceau ultrasonore per-mette l’apprentissage puis lerepérage par l’opérateurd’images assez fines pour uneétude morphologique fœtaleapprofondie. Puis viendral’abord physiologique grace auxdopplers étudiant les flux, etenfin le 3D en complément del’échographie 2D. L’échogra-phie 3D est d’un apport tout àfait modeste pour l’étude de lamorphologie fœtale et quelqueséchographistes se sont investis àla promouvoir auprès de leursconfrères depuis plus d’unequinzaine d’années sans beau-coup de succès.– 1969 : date de la premièreamniocentèse : le prélèvement

de liquide amniotique à partir de16 semaines d’aménorrée parponction abdominale permet lesrecherches chromosomiques,géniques de biologie molécu-laire sur les cellules foetales, etaussi de biochimie sur le liquideamniotique. Les amniocentèsessont toujours faites sous contrôleéchographique depuis lesannées 80. Le résultat d’uncaryotype est donné en unequinzaine de jours.

– 1976 : date de la premièrefoetoscopie : observationdirecte du fœtus grace à un sys-tème optique traversant la paroiabdominale maternelle et l’uté-rus jusque dans le sac amnio-tique. Cette technique a étésupplantée par l’échographiedont les performances se sontbeaucoup améliorées et qui,elle, ne présente aucun risquede fausse couche.

– 1982 : date de la premièreponction de sang foetal auniveau du cordon, sous écho-graphie, pour une étude directechromosomique, génique,recherche d’anomalies san-guines, biologiques, infec-tieuses. Cette technique est plusdélicate et l’évolution des pra-tiques s’est faite vers une aug-mentation des examens soitdans le liquide amniotique paramniocentèse simple, soit dansle sang maternel.– 1983 : date de la premièrebiopsie de villosités choriales,sous contrôle échographique,

par le Dr Catherine Lépinard, échographiste, centre pluridisciplinaire diagnostic prénatal, CHU d’Angers

gynécologue-obstétricien, centre d’échographie La Fayette,90 bis rue de Létanduère, 49000 Angers

grandeur et servitudede l’échographiede l’échographie

obstétricale en 2006obstétricale en 2006

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permettant d’examiner les cel-lules dès 12 semaines d’aménor-rhée, donc plus précocement.

– 1990 : l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) céré-brale fœtale devient une autretechnique de connaissance ducerveau fœtal, complémentairede l’échographie lorsqu’une ano-malie a été décelée lors de celle-ci. L’IRM va être aussi utilisée parla suite pour les malformationsdes organes intra thoraciques etabdominaux (hernies de cou-poles, coelosomies, omphalo-cèles, anomalies digestives…)

L’échographie dans la médecine fœtale :

La France est reconnue commeétant le pays au monde le plusavancé en matière de diagnos-tic prénatal, que ce soit dans ledomaine de l’échographie oude la génétique.

On sait que presque 3 % desenfants à la naissance présententune malformation plus ou moinsgrave, et pas toujours décelable àl’échographie. On estime à 60 %le taux de dépistage effectif desmalformations par l’échographieen France. Les malformations lesplus graves sont, souvent maispas toujours, les plus accessiblesau diagnostic car mieux repé-rables et aussi parce qu’elles sontplus systématiquement recher-chées. Les avancées technolo-giques et la meilleure connais-sance du fœtus induisent unerecherche échographique desmalformations de plus en pluspoussée et précoce tant il est vraique les IMG sont encore beau-coup plus mal vécues à la foispar la patiente et par l’équipemédicale à mesure que le termede la grossesse avance.En mars 2006, en ce quiconcerne les maladies hérédi-taires, 1869 anomalies phéno-typiques sont accessibles à undiagnostic certain par analysemoléculaire et 3737 anomalies

phénotypiques sont plus oumoins suspectes de transmis-sion mendélienne, sans basemoléculaire connue, donc sanspossibilité de diagnostic sûr.Ces chiffres donnent une idéede l’incertitude diagnostique etdonc pronostique dans laquellese trouve l’échographiste quidétecte chez un fœtus plusieursanomalies phénotypiques diffi-ciles à relier entre elles et n’évo-quant pas un diagnostic évident.Ces anomalies peuvent cepen-dant faire partie d’un tableaurare, grave, peut-être possible àétiqueter avec certitude par unerecherche spécifique (maislaquelle?) de biologie molécu-laire par amniocentèse, le dia-gnostic pouvant dans certainscas mener à une décisiond’interrompre la grossesse. Oncomprend à quel point cet essaid’approche diagnostique, sou-vent longue et pas toujours fruc-tueuse est angoissante à la foispour les médecins et les parents.La situation est complètementdifférente en post natal. A cestade, le diagnostic ne va paschanger l’avenir de l’enfant etne peut en aucun cas être unarrêt de mort pour lui.

De nouveaux pouvoirs,donc de nouveaux enjeuxéthiques et moraux? :

Un nouveau pouvoir, de vie etde mort sur le fœtus est doncoctroyé aux médecins par lesurgissement de la médecinefœtale et la possibilité d’inter-rompre une grossesse. Ce pou-voir est octroyé, in solidum, auxparents, qui dépendentd’ailleurs des médecins par latransmission du savoir. Cettenouvelle situation entraîne denouvelles responsabilités, et denouveaux enjeux moraux per-sonnels et donc sociétaux.

Le diagnostic prénatal écho-graphique pose, de manièreabsolument récurrente, la ques-tion de l’acceptable et de

l’inacceptable en terme de qua-lité de vie. De plus, la décisionva être prise après la confron-tation de deux points de vuedifférents, celui du corps médi-cal et celui des parents.Beaucoup de cas sont problé-matiques et un consensus estde plus difficile à obtenir ausein même de l’équipe médi-cale décisionnelle du CPDPNcar les points de vue sont dif-férents selon les disciplines.Quant à l’attitude des parents,elle peut varier d’un extrême àl’autre pour une même malfor-mation et il peut, de plus, exis-ter un conflit au sein du couplesur la décision à prendre. Oncomprend donc que, dansnombre de cas, pour des mal-formations graves mais pasobligatoirement léthales, il nepeut y avoir une réponse uni-voque pour une malformationdonnée (par exemple une car-diopathie complexe, noncurable mais opérable avec unrésultat et une qualité de viealéatoires : les chirurgiens car-diaques vont dire ce qu’ilsespèrent obtenir, souvent sanscertitude, et les parents vontdevoir décider s’ils acceptentet se sentent prêts à assumer detels aléas. La décision estencore plus difficile à prendrelorsque c’est un pronostic pluslointain qui est en jeu : « celadevrait aller bien durantquelques années… mais on nesait combien… »). L’équipemédicale a à prendre encompte l’idiosyncrasie dechaque couple.Nos systèmes de valeursinfluent sur notre morale, c’est-à-dire sur les règles d’actionfonctionnant comme normes denotre société, et il est bien évi-dent que ces systèmes devaleurs varient avec les avan-cées technologiques car celles-ci créent des situations incon-nues jusqu’alors. Par exemple,une prolongation artificielle dela vie à tout prix du fait de pro-grès technologiques ne paraitplus acceptable alors que la vie

devait être respectée, justementà tout prix, avant ces avancéestechnologiques; de même la vied’un fœtus devait être respec-tée à tout prix avant la dépéna-lisation de l’IMG et de l’IVG. Leproblème de l’interruption dela vie par IMG n’a pû surgir qu’àla suite de l’apparition de tech-niques mettant en évidence desanomalies fœtales : l’échogra-phie et la génétique. Ces tech-niques ont donc complètementchangé notre morale c’est-à-direnos règles d’action, même sil’éthique elle-même, quiconcerne les principes de cettemorale, n’a pas varié: le respectde la vie reste un des principesfondateurs de notre éthiquemais il ne peut plus se concré-tiser par une attitude univoquecar il existe un éclatement dessituations.

Le dévoilement du fœtus :une nouvelle prise en charge psychologiquede la grossesse et conséquemment des nouveaux-nés :

Il faut aussi parler, à coté dupouvoir de vie et de mort sur lefœtus donné aux médecin, del’autre pouvoir de l’échogra-phie qui est celui du dévoile-ment du futur enfant. L’écho-graphie nous a fait tout à coupappréhender, « voir » le fœtuset c’est le premier et le seul exa-men qui lui est consacré. C’estdonc un tout nouveau fonc-tionnement du psychismehumain qui émerge, aussi bienpour les médecins que pour lesparents. Notre perception de lagrossesse est bouleversée. Celaentraine une prise en chargepsychologique complètementdifférente et de la grossesse et,par suite, des nouveaux-nés.

«Le prénatal est bien le premierchapitre de la biographie vraiede la personne humaine et nonun préambule, une préhistoire»dit Missonnier.


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Nous prêtons une meilleureattention à l’impact des toutpremiers liens dans l’élabora-tion psychique de l’enfant :l’importance de la dysparenta-lité précoce, dysfonctionne-ment des toutes premières rela-tions mère-nouveau né, estactuellement connue et leséchographistes doivent avoirconscience que c’est un travailde prévention qu’ils peuventaccomplir lors des examensprénataux, et en particulier lorsdes échographies.

– Lorsque la grossesse est nor-male, l’examen échographiquepermet aux parents de rencon-trer leur enfant, c’est un apportpositif dans le processus deparentalité.La prévention précoce des ava-tars de la parentalité se situe àdeux niveaux : au niveau del’attitude active de l’échogra-phiste et au niveau du com-portement parental où il existeune sémiologie à décrypter : cesont les « clignotants » décritspar Missonnier.

– L’échographiste doit essayerde respecter l’élaboration fan-tasmatique des patientes quisont en train d’accéder à laparentalité. Les images d’écho-graphie donnent soudain réa-lité au fantasme et la mèrescrute l’attitude, le visage, lesréactions de l’échographiste.Elle veut s’assurer que sonenfant idéal imaginaire collebien à cette représentation dela réalité qu’est l’échographie.L’échographiste risque d’être ledestructeur de l’enfant parfait,d’autant plus que son but est larecherche de malformationsalors que le couple vient,encore souvent, seulementpour «admirer» le futur bébé,sans avoir trop conscience del’importance de cet examen dupremier, deuxième, ou troi-sième trimestre de la grossesses’attachant à affirmer la nor-malité du fœtus. L’échogra-phiste effectue la sonorisation

de l’image, or, dans un film,c’est la bande son qui donnel’ambiance ! Le ton, le choixdes mots, tout a une significa-tion, perçue avec une extrêmeacuité par la future mère. Cer-tains mots sont à évacuer de lapart de l’échographiste lors del’examen (doute, anomalie.) :leur impact est très fort et risquede peser sur le fœtus duranttoute la grossesse puis sur lenouveau-né, même si tout estfinallement parfaitement nor-mal. Un changement brutaldans l’attitude de l’échogra-phiste est aussi immédiatementsource d’angoisse pour lapatiente. La maitrise du com-portement de l’échographisteest donc capitale.

– Au niveau du comportementparental : l’échographie est unesorte de rituel initiatique depassage, avec un pouvoird’influence se situant entredeux polarités extrèmes : soitune dynamique positive duprocessus de parentalité, soitune sidération psychique ouencore une identification pro-jective pathologique par résur-gence traumatique. C’est àl’échographiste de reconnaîtreles réactions parentales inap-propriées comme: évitement,sidération, effusion émotion-nelle sans motif apparent,crainte démesurée de malfor-mation, ou de nuire au bienêtre fœtal ou encore crainted’un fœtus destructeur, relationtrop dépendante avec l’écho-graphiste, ou au contraireconflictuelle… etc. Le coupleou la personne impliquée doitêtre orientée vers une consul-tation psychothérapique.

– En cas d’anomalie fœtale,cet examen devient le lieud’une grande angoisse, de laperte des repères, d’une bles-sure narcissique profonde.L’ambivalence maternelles’exprime souvent à cemoment très sensible et lapatiente peut parler d’inter-rompre la grossesse même

pour une malformationmineure. Il faut connaîtrel’intensité toute particulière dutraumatisme psychologiquelors de malformations trèsvisibles modifiant le schémacorporel comme les malfor-mations des membres ouencore les fentes labiales pourlesquelles le traumatisme estsi intense que les mères par-lent de monstre : l’atteinte àl’intégrité du visage de leurenfant lui fait perdre sonhumanité. C’est un des méritesde l’échographie de permettredans ce cas à la mère de sepréparer, de réinvestir sonenfant et d’être moins vulné-rable à la naissance à cettesituation d’effroi, de paniqueet de rejet de leur bébé.L’attitude de l’échographiste encas de malformation a unegrande importance. Certainesconclusions hâtives, prononcéesdans cette période au plus hautpoint sensible, sont irrécupé-rables et risquent de marquer àvie cet enfant dans le psychismedes parents. L’annonce de l’ano-malie est une période critiqueaussi pour l’échographiste quidoit à la fois contrôler au maxi-mum ses doutes, ses émotions,et laisser parler ses qualitéshumaines, ne pas être seulementcelui qui décrit une anomalie.Enfin il faut savoir que le trau-matisme d’une malformationpeut venir réactiver puissam-ment des traumatismes anciensrefoulés : le soutien psychothé-rapique est capital et c’est là quese joue sûrement une partieimportante pour l’enfant à venir.

Quels buts pour l’échographie obstétricale?

L’apparition de l’échographieobstétricale a permis de visua-liser le fœtus et donc d’effec-tuer un dépistage des malfor-mations fœtales. Comme c’estsouvent le cas pour une tech-nique médicale émergente, le

niveau technique s’est rapide-ment amélioré au cours desannées et l’échographie préna-tale a connu une diffusion trèsrapide, sans aucun contrôle dequalité et avec un décalagedans la réflexion éthique.Mais comment aurait-il pû enêtre autrement ? Il a fallu eneffet brutalement toutapprendre sur le fœtus, cegrand inconnu, et tout s’estdonc fait nécessairement enmême temps et dans ledésordre :– devoir apprendre la corréla-tion anatomo-échographiquedes images– devoir apprendre les parti-cularités possibles d’un fœtusqui ne sont pas des anomalies :les fœtus, comme les nou-veaux-nés, sont tous différents,et se pose aussi pour eux sou-vent le dilemme «anomalie ouparticularité ? », ceci non seu-lement sur l’aspect physiqueextérieur comme chez les nou-veaux-nés mais aussi sur lesorganes !.- devoir apprendre à recon-naître, puis évaluer, les malfor-mations et à en donner un pro-nostic alors que l’on ne connaîtmême pas encore leur histoirenaturelle ! Un avis pronostiqueautorisé ne peut être donnéqu’après l’étude de cohortesd’enfants présentant ces mal-formations et qui ont été dépis-tés in utero, ce qui prend desannées.– et enfin avoir la surprise dedécouvrir que les malforma-tions peuvent être évolutivesavec un pronostic pouvant sedégrader ou s’améliorer encours de grossesse ; parexemple une Tétralogie de Fal-lot évoluant vers une atrésiepulmonaire, une ventriculo-mégalie cérébrale évoluant versune hydrocéphalie, ou àl’inverse un anasarque foeto-placentaire au 2e trimestre serésorbant totalement au coursdu 3e trimestre et sans étiologiereconnue. Comment dès lors,dans certains cas, donner un

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pronostic fiable lors de l’écho-graphie du 2e trimestre ?

On apprend encore tous lesjours, avec une précision crois-sante, le fœtus normal et anor-mal. Mais pour quels buts exac-tement ? :La Médecine se définit comme:« L’ensemble des connais-sances scientifiques et desmoyens mis en œuvre pour laprévention, la guérison ou lesoulagement des maladies,blessures ou infirmités».L’apparition de l’échographieobstétricale a fait naître l’espoird’interventions amenant au trai-tement précoce et à la guérisonde maladies ou infirmitésfœtales.Il a fallu vite déchanter car lenombre de situations où lefœtus peut être traité in uteroest très réduit, avec de plus unrisque iatrogène non négli-geable de perdre la grossesse

en cas d’intervention : supres-sion au laser des anastomosesdans les syndromes transfuseur-transfusé des jumeaux mono-choriaux, décompression devolumineux kystes thoraciquesmenaçant l’avenir pulmonairedu foetus, obturation de la tra-chée fœtale en cas de herniediaphragmatique pour provo-quer la croissance pulmonaire.Par contre le risque iatrogèneest moindre dans le cas de trai-tement par injection intra-amniotique d’hormones thy-roïdiennes en cas de goitre, etinexistant en cas de droguesdonnées à la mère pour traiterles troubles du rythme car-diaque fœtal.Le rôle de l’échographie s’estdonc surtout réduit à « la pré-vention ou le soulagement» desinfirmités et maladies fœtales. Laprévention des infirmités ne peuts’effectuer que par leur dépis-tage, pouvant aboutir à l’IMG,

dont la décision et le processussont soumis à la loi. Quant ausoulagement des infirmités etmaladies, il se conçoit par unemeilleure prise en charge à lanaissance du nouveau-né dontl’état pathologique est dejàconnu. (par exemple un fœtusprésentant une transposition desgros vaisseaux, qui pourraitdécéder une demi-heure aprèsla naissance par absence de priseen charge immédiate de sa car-diopathie si le diagnostic n’a pasété fait en prénatal).

Le problème des limitesde l’examen échographique :

Le problème de l’équilibreentre le «pas assez d’investiga-tions » ou « trop d’investiga-tions », consubstantiel à lamédecine, surtout contempo-raine, prend toute son acuité en

médecine fœtale puisque c’estla vie du fœtus qui peut endépendre, en raison à la fois dela dangerosité des examensproposés (amniocentèse) et dela possibilité ultime d’une IMG.Le reproche est fait aux écho-graphistes d’une fuite en avantqui consiste à faire une étudemorphologique du fœtus tou-jours plus détaillée, sans réflé-chir aux conséquences délé-tères possibles, en particulieraux doutes qui vont inélucta-blement survenir plus souvent àl’issue d’un examen morpho-logique très poussé : la sensibi-lité se fait en effet au détrimentde la spécificité.Il est vrai que la connaissancede la morphologie et physiolo-gie fœtales s’affine de jour enjour et comment en pourrait-ilen être autrement? D’une part leprogrès technique est inéluctableet incontrolable, d’autre part a-t-on jamais décidé de stopper l’uti-


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lisation d’une technique médi-cale sans dangerosité reconnuecar elle devenait trop perfor-mante, trop sensible? Il s’élèvetoujours des voix pour fustigerles effets délétères des progrèstechniques, mais cela a toujoursété en vain si les effets béné-fiques sont estimés supérieurs,ce qui est le cas pour l’échogra-phie fœtale, à la fois du point devue des médecins du prénatalmais aussi des parents pour les-quels l’importance de l’écho-graphie n’est plus à démontrer.Le débat, par exemple, sur lanon détection, volontaire, des«anomalies mineures» semblecomplètement obsolète. Eneffet, une anomalie phénoty-pique peut être mineure etamener au diagnostic d’une desanomalies héréditaires gravesdont il a été question plus haut.L’examen précis des doigts,entre autres, fait encore débator la détection, par exemple,d’une triphalangie du poucechez un fœtus a conduit au dia-gnostic de syndrome de Fan-coni avec pancytopénie etrétrospectivement à ce mêmediagnostic chez le frère ainédécédé alors qu’un diagnosticétiologique n’avait pas été fait.Ce diagnostic a permis auxparents de choisir d’inter-rompre cette 2e grossesse et dedébuter une 3e grossesse enayant la certitude d’une possi-bilité diagnostique et donc de

ne pas avoir un 3e enfant vivantet atteint.

Le problème des limites toujoursrepoussées de l’examen mor-phologique se posera toujourscar il ne sera jamais possibled’effectuer un examen exhaus-tif du fœtus, la technique, et laconnaissance du fœtus étant enperpétuel progrès.

L’échographiste peut donc tou-jours se trouver dans la situationde n’avoir pas vu une anomaliequi était, peut-être, visible, enparticulier par un confrère plusexpérimenté que lui.Il est devenu impossible d’explo-rer tout ce qui pourrait être vusur chaque fœtus: dans l’état desconnaissances actuelles il fau-drait de 2 à 3 heures si l’on veutexplorer tout ce qui est connu.Par exemple un examen céré-bral approfondi, par voie abdo-minale et endovaginale à larecherche de calcificationsd’origine infectieuse ou d’uneanomalie de la gyration prendenviron une heure à un écho-graphiste expérimenté et cetterecherche est impossible pourun échographiste de premierniveau, or le fœtus peut très bienêtre atteint alors que la mère n’aprésenté aucune symptomatolo-gie susceptible d’amener à uneéchographie de référence.Autre exemple: une étude de lacontinuité ano-rectale à larecherche d’une atrésie ano-rec-

tale n’est pas habituelle; elle peutêtre possible, pas toujours cepen-dant, et seulement dans debonnes conditions de positionfœtale, par un échographisteexpérimenté. Elle ne peut deve-nir systématique pour un écho-graphiste de premier niveau.Une plainte a encore été dépo-sée pour non dépistage d’uneatrésie ano-rectale…Un autre problème de limites estla finesse des signes décelés,confinant à la particularité : ledépistage de la trisomie 21 pèselourdement sur l’échographistecar c’est souvent le seul etunique sujet d’inquiétude évo-qué par la patiente lors de laconsultation, or les signes écho-graphiques de trisomie peuventêtre très mineurs, (voire absents):doit-on prendre, sur des signeséchographiques insuffisammentprédictifs le risque d’une amnio-centèse qui dans 1 % des caspeut entrainer la perte de la gros-sesse ou pire la naissance d’ungrand prématuré avec de lourdesséquelles neurologiques?Chaque examen morpholo-gique est un challenge pourl’opérateur puisque la qualitéd’une vie peut en dépendre. Lapression est d’autant plusimportante que l’échographieest de plus en plus ressentiecomme un «passeport de nor-malité du fœtus » par lesparents. Le contrat moral passéavec la patiente veut que lemédecin se donne tous lesmoyens, mais ces moyens peu-vent aussi être délétères et c’estle cas de conscience journalierdes échographistes.

La compétence des échographistes :

Le problème des limites pose, defait, ainsi que l’on vient de levoir, le problème de la compé-tence des échographistes :l’échographie est un examen dif-ficile, demandant une expé-rience qui s’acquiert lentement,et connu pour être opérateur

dépendant: tout se joue dans latête de l’opérateur qui interprètel’image que lui donne une coupefine issue de la sonde qu’ildéplace sur le fœtus. Il «recons-truit» dans sa tête le fœtus à par-tir du balayage qu’il effectuegrace à cette coupe unique. Il nereste de plus, que très peu detraces de l’examen, impossiblesà juger par un autre médecin :seulement quelques clichésn’illustrant encore une foisqu’une interprétation de l’opéra-teur, qui peuvent montrer desimages construites et artéfactées,et un compte rendu dont on nepeut être sûr de la valeur ducontenu. Ceci est tout à fait dif-férent des examens radiolo-giques, comme l’IRM parexemple, pour laquelle l’examenest contenu en entier dans les cli-chés, interprétables par n’importequel médecin spécialisé.L’échographie est un examenopérateur-dépendant maisaussi un examen fœtus-mèredépendant : la mobilité plus oumoins grande du fœtus et deses positions, l’abondance duliquide amniotique, l’épaisseurde la paroi abdominale mater-nelle sont autant de facteurslimitant les possibilités d’uneexploration. On voit que l’onest loin d’une vision «panop-tique » du foetus, croyanceencore répandue chez lespatientes, et même chez cer-tains médecins !

L’échographie dans lesCentres Pluridisciplinairesde Diagnostic Prénatal :

La création effective des CPDPNdate du 28 mai 1997. Ils sont aunombre de 45, agréés à donnerun avis sur la conduite à tenir encas de pathologie fœtale et leurconsentement ou non dans lescas de demandes d’IMG.Leur rôle est, tout particulière-ment, d’apprécier en consciencesi le risque théorique encourupar le fœtus (ou par la mère dufait de la grossesse) justifie ou

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non d’interrompre celle-ci.Cette tâche est éminement diffi-cile. Que l’on parle de handicapphysique ou mental, la notionde qualité de vie inacceptableest très subjective, que ce soitpour les médecins ou les parents.Non seulement les termes de laloi sont, délibérément et heu-reusement, assez flous (« forteprobabilité d’une affection d’uneparticulière gravité reconnuecomme incurable au moment dudiagnostic»), ce qui laisse unelatitude au jugement des méde-cins et augure donc de difficul-tés, mais aussi parce que lanotion de risque d’une particu-lière gravité est éminemmentsubjective pour les couples quiont un avis personnel sur lerisque qu’ils acceptent de cou-rir pour leur enfant. (toute gros-sesse étant de toutes façons uneprise de risque).

Les généticiens, échographistes,et obstétriciens sont les pour-voyeurs des cas examinés dansles CPDPN et donc les intermé-diaires avec les parents. Leséchographistes sont en premièreligne pour l’annonce d’une mal-formation au couple et c’est làque prend place leur expérienceprofessionnelle, à la fois tech-nique et médicale, et aussi leurqualité humaine. La manièredont est faite la premièreannonce de l’anomalie est capi-tale pour la suite. L’échogra-phiste qui annonce une anoma-lie morphologique ou unpronostic grave doit être absolu-ment sûr de lui ou doit immé-diatement demander un autreavis, sans affirmer un diagnosticdont il n’est pas sûr. Il est en effettrès difficile, pour ne pas direimpossible, de revenir en arrièreune fois le doute mis dans l’espritde la patiente, surtout si l’on aparlé d’IMG de manière abusive.C’est le rôle des échographistesde référence des CPDPN derevoir ces fœtus, de faire le pointsur les anomalies morpholo-giques et de faire la synthèseavec les autres intervenants pour

une attitude cohérente adaptée àchaque cas. Le but des CPDPNest d’éviter les dérives, dont lespolarités extrèmes seraient d’uncôté un eugénisme visant à uneperfection physique du foetus etde l’autre un refus d’accordd’IMG devant un fœtus atteintde malformation léthale ou, pire,pouvant survivre dans des condi-tions épouvantables. C’est doncun rôle d’équilibre, qui peut êtreobtenu grâce aux incessants va-et-vient entre les divers interve-nants spécialistes des malforma-tions atteignant le fœtus, et avecle couple. L’aide de psychiatresrompus à ces problèmes préna-tals est importante, nous per-mettant de mieux comprendrela position éthique, la situationémotionnelle forcément en rap-port avec les antécédents per-sonnels de chaque couple etdonc de nous « décoller » denotre éthique et perception per-sonnelles, pour un meilleurjugement de l’idiosyncrasie dechaque couple.

Le diagnostic prénatalface à la justice et le risque d’un eugénismede précaution :

Les acteurs du diagnostic préna-tal, et tout particulièrement leséchographistes, subissent lamontée en puissance d’un risqued’eugénisme de précaution :risque de demande d’interrup-tion de la grossesse au moindredoute sur la normalité du fœtusafin de ne prendre aucun risquemédico-légal. Cette attitude estinduite:

– d’une part par les futursparents lors de la découverted’une anomalie morphologique:il leur est le plus souvent difficiled’apprécier la gravité de la mal-formation, ils angoissent sur lespathologies associées possiblesmais non décelables et ne sup-portent pas la destruction de leurfantasme d’enfant pafait. C’est là

où le rôle de régulation desCPDPN est capital. La consulta-tion sur l’Internet devientd’ailleurs un élément importantà prendre en compte, les couplescroyant s’y approprier un savoiret donc une possibilité de juge-ment de la situation patholo-gique de leur fœtus. Ils en res-sortent souvent affolés etprévoyant le pire, dans un mael-strôm d’informations qu’ils n’ontpû décoder par rapport au casspécifique de leur fœtus. Uneenquête récente auprès d’unesoixantaine de professionnels dela naissance montre une forteaugmentation des demandesd’interruptions médicales degrossesse par les parents en casd’anomalie

– d’autre part par les échogra-phistes eux-même devant la judi-ciarisation croissante du dia-gnostic prénatal à la suite del’arrêt Perruche du 17 novembre2000 : en 1982, madame Per-ruche, enceinte, pense avoircontracté la rubéole, une erreurdu laboratoire d’analyses ladéclare immunisée et son fils néhandicapé. Les parents se tour-nent vers la justice, et la Cour decassation, en 2000, accorderéparation à l’enfant du préju-dice résultant de son handicap« dès lors que les fautes com-mises par le médecin et le labo-ratoire ont empêché sa mèred’interrompre sa grossesse». Cetarrêt provoque un grand émoichez les intervenants de la méde-cine fœtale et en particulier chezles échographistes même s’ilsn’ont pas été mis en cause dansle cas précis.Deux ans plus tard, la loi sur ledroit des malades du 4 mars2002 vient pondérer l’arrêt de laCour de cassation de nov 2000 etdéclare que «nul ne peut se pré-valoir d’un préjudice du seul faitde sa naissance» Désormais, seulle handicap dû à une faute médi-cale (faux négatif fautif), et nonle handicap dû à une absence dediagnostic (faux négatif), peutdonner lieu à réparation.

Il faut remarquer que cette loifait une confusion entre patho-logie et handicap: elle parle de«handicap non décelé durant lagrossesse» alors que le diagnos-tic prénatal est un diagnostic cli-nique: il décèle une pathologieet non le handicap qui en est laconséquence et qui ne peut êtreévalué à priori au moment dudiagnostic. De plus, la ligne dedémarcation entre le «faux néga-tif fautif » et le « faux négatif »n’est pas objective et elle ne peutêtre que labile suivant les magis-trats. Nombre d’échographistesl’ont bien compris qui ont cesséleur activité d’échographie obs-tétricale soit lors de l’arrêt Per-ruche, soit à la suite de cette loi«anti arrêt Perruche» de 2002.Ils y ont été conduits par cettejudiciarisation évidente de leurdiscipline (entrainant de plusimmédiatement l’envolée deleurs primes d’assurances…).Le médecin qui, n’ayant pasdétecté une malformation, n’apas permis à une patiented’accéder à une IMG devient leresponsable de cette malforma-tion, comme s’il l’avait créée,puisqu’il risque fort de se fairecondamner par la justice pour«faux négatif fautif». Ce genrede condamnation possiblesemble emblématique de lavision que se fait notre sociétédu dépistage prénatal…Dernier «incident juridique»: lacour de cassation a jugé le24 janvier 2006 que l’applica-tion rétroactive de la loi de 2002« anti arrêt Perruche » étaitincompatible avec la Conven-tion Européenne des Droits del’Homme. Les actions engagéesdevant la justice avant la loi de2002 sont donc jugées selon lajurisprudence Perruche de 2000.Le rapport du Comité NationalTechnique de l’Echographie deDépistage Prénatal (créé par Ber-nard Kouchner en 2001) renduen avril 2005 dont le but est dedéfinir le contenu exact oppo-sable de chaque examen


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l’infertilité


La fréquence exacte del’infertilité en Franceest mal connue et les

publications sur ce pointsont anciennes. On estimequ’environ 15 % des couplesconnaissent un problèmed’infertilité. La plus récentepublication épidémiologiqueen France, celle de Thon-neau (1), estimait que 1/3des infertilités seraient d’ori-gine féminine, les troublesde l’ovulation venant au pre-mier plan devant les infertili-tés tubaires, 1/5 des infertili-tés seraient d’originemasculine, 40 % seraientmixtes et 10 % inexpliquées.Les consultations d’infertilitésont en constante augmenta-tion pour plusieurs raisons,au premier rang desquellesvient le recul de l’âge du

désir d’enfant (figure 1). Ledésir tardif de maternité esten effet devenu un phéno-mène de société, il est lié àune meilleure maîtrise de lacontraception, aux carrièresféminines, mais aussi désor-mais aux secondes unions,de plus en plus fréquentes.La chute de la fertilité avecl’âge est souvent méconnuepar les médecins, et mécon-nue voire niée par lespatientes. Leridon vient dedémontrer qu’une patientequi veut un enfant à 30 ansa 93 % de chances de l’obte-nir dans sa vie entière, maisqu’une patiente qui com-mence à vouloir un enfant à40 ans n’a que 65 % dechances de l ’obtenir(tableaux 1 et 2, [2]).Contrairement aux idéesreçues, l’Assistance Médica-le à la Procréation (AMP) nepermet pas de lutter contrecette chute de la fertilité cartous les résultats de tous lestraitements sont liés à l’âgede la femme. La prise encharge de l’infertilité se doitdésormais avant tout de tenircompte de l ’âge de lafemme.

Bilan

La Référence MédicaleOpposable concernantl’infertilité autorise la priseen charge de l’infertilité au

bout d’un an de rapportsréguliers, avant en cas detroubles patents chezl’homme ou chez la femme,ou si la femme a plus de 35ans. On ne devrait donc plusvoir de femmes ayant foisleurs trois règles par an quiont at tendu (ou que leurmédecin a fait attendre ?)deux ans de rapports régu-liers avant toute exploration.Contrairement à la définitionprécédente dans laquellepour parler d’infertilité, il fal-lai t deux ans de rapportsréguliers, on admet doncactuellement qu’au bout deun an de rapports régulierson peut commencer lesexplorations.Les examens de premièreintent ion sont toujours,même en 2006, la courbe detempérature, le test post coï-tal ou test de Huhner et lespermogramme. On nedevrait donc plus voir defemmes ayant subi tous lesexamens de l ’ infer t i l i téjusque et y compris, la coe-l ioscopie sans que leurconjoint ait été exploré. Endeuxième intention, l’écho-graphie, l’hystérographie, lesdosages hormonaux, l’hysté-roscopie et la cœlioscopie(en dernière intention) sont àproposer. Toutefois , uneétude de la CPAM du Midi-Pyrénées (3) a récemmentdémontré que ces recom-mandations n’étaient pas

tout à fait suivies puisqueparmi les femmes ayant reçudu citrate de clomifène prèsd’un t iers n’avai t pas eud’hystérographie, ni de sper-mogramme avant la pres-cription d ‘un inducteur del’ovulation ! Au terme dubilan, on doit pouvoir cernerau mieux le problème : infer-t i l i té d’origine féminine :ovulatoire, cervicale oumécanique, ou infert i l i téd’origine masculine, oumixte, voire faute de causedécelée, infertilité inexpli-quée.

Prise en chargethérapeutique

Elle est fonction de l’étiolo-gie. Les infertilité d’originehormonale relèvent desinducteurs de l’ovulation àl’exception des insuffisancesovariennes prématurées etdes ménopauses précoces oule seul recours est le dond’ovocyte. L’AFSSAPS a émisen 2004 des recommanda-tions sur le bon maniementdes inducteurs de l’ovula-tion, recommandations encours de réactualisation.Le message le plus importantde ces recommandations,celui sur lequel le groupe detravai l s ’est lourdementappesanti, est qu’il ne fautplus utiliser les inducteurssans avoir au préalable

par le Dr Joëlle Belaisch-Allart,chef du service de gynécologie obstétrique et reproduction humaine, CHI Sèvres

et sa prise en charge et sa prise en charge thérapeutique en 2006thérapeutique en 2006

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apprécier l’état du sperme etdes trompes. En clair, on nedevrait plus voir de femmesrecevant, au bout d’un and’infertilité, du citrate declomifène, voire des gona-dotrophines urinaires ourecombinantes, sans qu’unbilan ait été fait, ce qui était

trop souvent le cas, commerévélait dans l’étude de laCPAM du Midi Pyrénées (3).En cas d’infertilité d’originetubaire, la coel ioscopies’impose le plus souvent etpermet de faire la part desindicat ions directes defécondation in vitro (obtura-

tion tubaire bifocale, pelvismult i -adhérentiel ) ou decoelio chirurgie (adhérencespéritubo ovariennes, phimo-sis tubaire).En cas d’infertilité cervicale(test post coïtal négatif), lastimulation de l’ovulationassociée aux inséminations

intra-utérines s’impose.En cas d’infertilité masculineselon la sévéri té destroubles, on aura recours soità la stimulation de l’ovula-tion associée aux insémina-tions intra-utérines, soit à lafécondation in vitro, soit à lamicro inject ion ( ICSI )d’emblée selon la sévéritédes troubles. Un test dit demigration survie (obligatoireavant toute inséminationintra-utér ine) permet dedéterminer la thérapeutiquela plus adaptée. Contraire-ment aux idées reçues, i ln’est pas obligatoire de pas-ser d’abord par l’insémina-tion intra-utérine. Si le testde migration survie ne per-met pas après préparationd’obtenir au moins 1.106 despermatozoïdes mobiles, ilfaut passer d’emblée enfécondation in vitro, voire enl’ICSI et savoir prendre encompte la tératospermie.En cas d’infertilité sans causeévidente on peut proposer lerecours aux inséminationsintra-utérines (IIU) et en casd’échec la FIV. Plusieursméta analyses ont démontréque les inducteurs de l’ovu-lations seuls (non associésaux IIU) ne sont pas la théra-peutique adaptée dans cecas (AFSSAPS, 2004)

Problèmes spécifiquesà l’assistance médicaleà la procréation (AMP)

Aucune pratique médicalen’est aussi encadrée par la loique l’AMP. La loi dite debioéthique de juillet 1994,revue en août 2004, définitles conditions dans lesquellesl’AMP peut s’exercer. L’AMPcomprend les inséminationsintra-utérines (IIU), la fécon-dation in vitro (FIV) et lamicro injection (ICSI). La loidu 06 août 2004 a créé


Figure 1 : France, 1900-2000 : âge moyen à la maternité (toutes naissances et premières naissances)(Léridon, 2004).

Âge de la femme en début de tentative

30 35 40

Pour 100 femmes de chaque âge :a Succès : conceptions (NV) en 12 mois 75,4 66,0 44,3b Retard : conceptions (NV) en 12-23 mois 10,9 12,3 12,7

c Retard : conceptions (NV) en 24-35 mois 3,0 3,9 4,7

d Retard : conceptions (NV) en 36-47 mois 1,4 1,7 2,0

e Total conceptions (NV) en 4 ans (a+b+c+d) 90,7 83,9 63,7Total conceptions (NV) vie entière 93,9 85,9 65,1

Au moins 1 fausse-couche avant NV (p.100 NV) 14,4 145,7 16,3

Âge Y de recours à l’AMP (en cas d’échec) 34 ans 38 ans 42 ans

Pas de conception à l’âge Y (échecs) 9,3 17,8 43,0

Tableau 1 : Taux de succès (naissances vivantes) sans AMP,selon l’âge de la femme en début de recherche de conception :

résultats d’un modèle (Léridon, 2004)

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l’Agence de Bio Médecine(ABM) qui, entre autres mis-sions, agréée désormais lespraticiens autorisés à prati-quer l’AMP. Les AgencesRégionales d’Hospitalisationautorisent le centre clinico-biologique à fonctionner.L’ABM collecte les résultatsde tous les centres. La loi luidonne aussi pour mission lesuivi des femmes ayant béné-ficié d’une AMP et des bébés,ce qui n’est pas sans souleverquelques problèmes. S’ i lpeut être utile de retrouverquelques années plus tard lesfemmes ayant bénéficié detel ou tel traitement (voirel’exemple du Dist i lbene)faut-il « marquer » (stigmati-ser) les enfantsAMP ? Les dif-férents conseils de l’ABM(conseils d’orientation,d’administration et médicoscientifique) réfléchissentactuellement à la moinsmauvaise façon de faire.

Le guide des bonnes pra-tiques cliniques et biolo-giques en assistance médica-le à la procréation paru auJournal Off iciel enfévrier 1999, qui précise lespoints non définis dans la loide bioéthique, est en coursde réactual isat ion parl’Agence de Bio Médecine. Ilva plus loin que la loi et pré-cise tous les détails de la pra-tique de l’AMP et des locauxqui sont utiles. Fallait-il vrai-ment légiférer sur une scien-ce aussi récente que l’AMP(1er bébé éprouvette né aumonde, Louise Brown, en1978, en France, Amandineen février 1982) certainsmédecins s’interrogent.D’après la loi, l’homme et lafemme (les femmes seules ouhomosexuelles sont légale-ment exclues de l’AMP) doi-vent être vivants, en âge deprocréer (ce qui ne veut pasdire grand-chose puisqu’on

peut comprendre jusqu’à lamort pour l’homme, jusqu’àl’âge moyen de la ménopau-se pour la femme : 51 ans ?),mariés ou en mesured’apporter la preuve d’unevie commune au moins de 2ans. En clair , bien qu’uncouple sur deux ne soit pasmarié actuellement en Fran-ce, une AMP est autorisée lelendemain du mariage, maisseulement après 2 ans de viecommune en l’absence depassage devant le maire ! LePACS n’a pas été pris encompte dans la loi du 06août 2004.Les dons d’ovocyte et desperme doivent être ano-nymes et gratuits. Les mèresporteuses sont interdites.Vérité en France n’est pas loiau-delà des frontières. Lenomadisme procréatique,condamné par certains, per-met aux françaises de bénéfi-cier de don d’ovocyte non

anonyme en Belgique, ou detrouver des jeunes don-neuses anonymes mais rétri-buées en Espagne. Lesfemmes seules ou homo-sexuelles sont égalementacceptées dans de nombreuxpays européens. Si la libertéest restreinte en France, enrevanche il faut soulignerque les françaises bénéfi-cient d’une prise en chargepar la Sécurité Sociale quileur est favorable : 4 tenta-tives (une tentative s’entendavec une ponction et trans-fert d’embryon) sont totale-ment prises en charge pourl’obtention d’une grossesseen milieu hospitalier.

Résultats de l’AMPen France

Comme le démontre le der-nier rapport FIVNAT, depuisl’année 2000, la proportiond’ICSI réalisées en France estdevenue supérieure à celledes FIV pour at teindre53,3 % en 2002 (4). Parallè-lement les indicat ionstubaires de la FIV vont enrégressant : elles représen-tent désormais moins de40 % des FIV classiques.L’âge des candidates àl’AMP ne cesse d’augmenter,actuellement 51 % des can-didates à la FIV ont plus de35 ans alors que la premièrechute des taux de succès sur-vient des 35 ans et près de30 % ont plus de 38 ans ! Lasituation est à peine meilleu-re en ICSI avec 40 % de plusde 35 ans et 21 % de plus de38 ans ! Les françaises n’ontpas recours t rop vi te àl’AMP, la durée moyenned’infertilité avant le recoursà la FIV étant de 4,8 ans etde 4,7 ans avant ICSI.Les résultats français sontsont souvent accusé d’êtreinférieurs aux résultats améri-

Âge de la femme en début de tentative

30 35 40

Âge Y de recours à l’AMP (en cas d’échec) 34 ans 38 ans 42 ans

Pour 100 femmes de chaque âge :a Pas de conception à l’âge Y (échecs) 9,3 17,8 43,0

Conceptions (NV) avec AMP :Succès : conception avant 1 an 2,0 3,0 5,1

Retard : conception à 12-23 mois 0,8 1,2 2

b Nombre total de conceptions (en 2 ans) 2,8 4,2 7,1

c Taux de succès apparent de l’AMP (%) = 100*b/a 30,1 23,6 16,5

Pas de conception à l’âge Y+2 (=a-b) 6,5 13,6 35,9

Conceptions qui seraient survenues spontanément (sans AMP)d Nombre total en 2 ans 1,4 2,5 6,7

Taux de succès réel de l’AMP (%) = 100*(b-d)/a 15,1 9,6 0,9

Tableau 2 : Taux de succès (naissances vivantes) avec AMP,selon l’âge de la femme en début d’AMP : résultats d’un modèle

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cains ou nordiques. Les amé-ricains transfèrent in utéro unnombre d’embryons plus éle-vés que nous sans craindreles grossesses multiples, pourdes raisons essentiellementfinancières (la patiente payeson traitement et les taux desuccès doivent être maxi-mum). La comparaison avecles pays nordiques (Suède,Danemark) est plus compli-quée. De par leurs excellentsrésultats ces pays ont déve-loppé le transfert del’embryon unique pour éviterles grossesses gémellaires. S’ilne faut pas diaboliser les gros-sesses gémellaires, il n’en estpas moins vrai que le butd’un traitement de l’infertilitéest d’obtenir un enfant enbonne santé, aussi en appa-rence le plus simple en FIVserait donc de ne déposerqu’un embryon dans la cavi-té utérine, d’où la mode du« single embryon tranfer ».Tout le problème réside dansle taux de succès obtenuavec le transfert d’un seulembryon. Dans les pays nor-diques, fervents adeptes dutransfert unique, les taux degrossesse dépassent les 30 %après transfert d’un seulembryon dans les cas sélec-tionnés (femmes de moins de35 ans, avec plusieurs beauxembryons (ce qui permet dechoisir le meilleur) lors depremières ou secondes tenta-tives). En France, d’après lesdernières données FIVNAT51 % des candidates à la FIVont plus de 35 ans ! Une tellepolitique nécessite de plus detrès bon résultats en congéla-tion or le taux de grossessefrançais est de 14,2 % pardécongélation et de 14,6 %par transfert (environs 80 %des embryons résistants à ladécongélation) dans les der-nières données FIVNAT.La qualité des équipes fran-çaises est souvent mise encause en oubliant qu’un bon

laboratoire coûte cher (enmatériel et en particulier ennombre d’incubateurs pourne pas ouvrir les porte tropsouvent et déstabiliser lesconstantes physiques del’incubateur, et en personnel)et que la politique dans lesecteur privé comme dans lesecteur public en France estaux restrictions permanentes.La devise actuelle est « tou-jours plus d’activité toujoursmoins de moyens » au nomde la sacro sainte tarificationà l’activité (T2A) ! Autre fac-teurs expliquant nos résultatsmoyens, il se fait beaucoupplus d’AMP par millionsd’habitants dans les pays nor-diques qu’en France (961 parmillion en France contre1830 au Danemark). Il estévidemment plus facile detraiter des femmes « peuinfertiles » pour ne pas direpresque fertiles !Dernier et non des moindresproblèmes faut-il publier,afficher les performances dechaque centre ? La transpa-rence des résultats fait égale-ment partie des débatsactuels. I l y a quelquesannées un magazine grandpublic avait publié le classe-ment des centres FIV françaisavec des résultats « bruts » : letaux de succès par ponctionsans tenir compte de l’âge dela femme de l’ indicationetc… Cela avait suscité uncertain émoi dans les centreset chez les patientes. Le rap-port FIVNAT 2004 démontrequ’il existe des disparitésentres les centres et que lestaux de succès vont de moinsde 10 % à plus de 30 % degrossesses cliniques parponction ! Les résultats lesplus bas s’observant dans lescentres qui ne pratiquent pasICSI et dans la plupart despetits centres. Il ne serait pasillogique que les patientessoient informées des résultatsdu centre où elles s’adressent

Il faudrait toutefois disposerd’un bon indicateur, pourcompare r les centres car lesrésultats sont fonction nonseulement de la qualité ducentre mais aussi despatientes prises en chargeNous avons à Sèvres en 2005présenté une étude compa-rant 2 types de stimulation del’ovulation ou les taux degrossesse étaient de 40 et43 % par groupe et avec lesmêmes cliniciens et lesmêmes biologistes présentéun étude ou le taux de succèsest de 14 % par ponction !Que faut-il conclure quenous sommes un excellentcentre (première étude) ouune très mauvais (deuxièmeétude) ? En réalité dansl’étude comparant les 2 typesde stimulation n’ont étéincluses que des femmes demoins de 38 ans lors de leurpremière tentative, tandis quele second travail porte sur les« mauvaises répondeuses »c’est à dire des femmes ayanteu leur première tentativeannulée pour réponse ova-rienne insuffisante et quenous reprenons avec unedemi-dose d’analogue ago-niste du GnRH ! Cet exempledémontre bien combien il estdifficile de juger objective-ment les centres d’AMP. La

population sélectionnée idéa-le permettant la comparaisonentre les centres n’est pasaisée à cerner Si la transpa-rence brute est érigée endogme par nos instances,tous les « mauvais cas » (lescouples dont les chances sontestimées faibles ou nulles)seront refusésLa transparence est une armeà double tranchant, à manieravec précaution. Elle risqued’aboutir à l’inverse de l’effetqualité souhaité : certainscentres désertés par lespatientes plus ou moins bieninformées ne recevraient plusque des cas de plus en plusmauvais, refusés par lesautres centres et s’enfonce-raient dans la spirale inferna-le des mauvais résultats. Al’inverse d’autres centressélectionneraient de plus enplus et auraient certesd’excellents résultats maisseraient réservés à de rares« happy few ».L‘année 2005 a été marquéepar la création de l’Agencede Biomédecine (ABM).C’est à l’ABM que revientdésormais la collecte et ladif fusion des résultats del ’AMP en France et leurpublication espérons qu’ellele fera avec la plus grandesagesse ! ■



1. THONNEAU P, PATUREAU J, MOYSE C, MARCHAND S, TAL-LEC A, FERIAL ML, LANSAC J, LOPES P, TABASTE JM, DUCOTB: Infertility in France : results of a multicenter survey in threeFrench departments (1988-1989) Contracept Fertil Sex (Paris).1992 ; 20:27-32.

2. LERIDON J. Can assisted reproduction technology comperisatefor the material decline in fertility with age. Human Reprod,2004, 19, 1548-1553.

3. BIGOUROUX V., ROUSSEL H, SOUCHE A, BOURREL R,SCIORTINO V. The use of clomiphene citrate in ambulatorymedicine practice in the Midi-Pyrenees area : compliance tonational guidelines applicable to infertility diagnosis and to pres-cription and monitoring rules applicable to clomiphene citratetreatments. Gynecol Obstet Fertil. 2004 ; 32 : 954-60.

4. FIVNAT, Dossier FIVNAT, édition 2004, brochure Organon


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échographique donne quelqueespoir sans pour autant êtreencore suffisamment avalisé enpratique chez les échographistesni connu des futurs parents.

Les médecins du prénataldans l’étau :

Si, pour éviter les poursuites judi-ciaires, les médecins du dia-gnostic prénatal sont guêtés parun eugénisme de précaution, ilsencourent aussi le risque judi-ciaire contraire, à savoir êtrepoursuivis pour cet eugénismemême.Le « rappel à la loi » infligé le9 décembre 2005 par le procu-reur de la République du Tribu-nal de Grande Instance de Parisà trois médecins du CPDPN deNecker spécialistes du diagnos-tic prénatal et de renomméeinternationale augure de nou-velles difficultés entre les méde-cins du prénatal et la justice. Cecentre avait accordé une IMG,

à leur demande, aux parents,pour une hernie de coupolegrave de leur fœtus en 2001. Lepôle santé publique du tribunalde grande instance de Paris aestimé que la malformationconstatée n’était pas suffisantepour justifier l’IMG.Que penser du fait qu’un jugepuisse contester l’évaluation pro-nostique des médecins de ceCPDPN fonctionnant justementselon la loi ? N’est-ce pas à lacommission d’agrément de cesmédecins de se retourner contreeux en cas d’IMG abusive et nonà la justice? La contestation dela décision d’IMG est une ingé-rence de la justice dans la méde-cine fœtale, discipline hautementspécialisée, difficile, sensible eten évolution constante.Le ministère de la santé, cinqjours plus tard, a reconnu quecette affaire, la première dugenre, relevait d’un «dysfonc-tionnement de la justice». Cecine peut diminuer l’inquiétudedes acteurs du prénatal, qui a,au contraire, encore monté d’un

cran à cette occasion. Les jugesne semblent pas comprendreque l’exercice de ce métier diffi-cile, et où il y a beaucoup depression, se fait mieux dans lasérénité: une épée de Damoclesn’aide pas à prendre lesmeilleures décisions pour lesfœtus, car elles risquent d’êtrebiaisées par d’autres considéra-tions que médicales. Les méde-cins du prénatal ne cherchentpas à se dérober devant leurs res-ponsabilités: ils voudraient pou-voir travailler sereinement.Il est loisible, par ailleurs, de sedemander si cette affaire de «rap-pel à la loi» n’est pas en rapportavec une tentative d’intimidationde la part du lobby anti IMG quiconsidère non recevable le faitd’interrompre la vie d’un fœtus,quelle que soit la gravité de lapathologie dont il est affecté, cecicontrairement à la loi.En conclusion, comment leséchographistes et les autresmédecins du prénatal pour-raient-ils exercer sereinementleur métier, sans repères sur leur

rôle exactement définis, ballotésentre les risques judiciaires defaux diagnostic négatif (fautif ounon fautif, la ligne de démarca-tion entre les deux étant émi-nemment subjective), ou aucontraire d’eugénisme de pré-caution ? Le rôle diagnostiqueexact des échographistes doitêtre défini, à la fois au sein deleur discipline et de la médecinefœtale, et ceci en accord avecles juristes sur une interprétationclaire de la loi.Le paradigme de la connais-sance a envahi notre sociétéqui est assaillie par la multipli-cation des savoirs, desrecherches, des progrès tech-niques. Mais plus la connais-sance avance moins il existe demodèle unificateur et plus il estdifficile pour chacun d’impo-ser un point de vue. La tensionentre la justice et la médecinemet en exergue la différence deleurs points de vue, reflet del’évolution de notre sociétésécuritaire vers toujours plus deresponsabilité putative. ■

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