trimestriel n° 32 s ommaire / janvier 2006à égalité de droit à exercer en france. cette demande...

S O M M A I R ECPPAP n° 1203 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : DUMAS TITOULET 42000 SAINT-ETIENNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

COORDINATION PRESSE : VÉRONIQUE VIARRE

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 32Décembre / Janvier 2006

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :DR PHILIPPE LAURENT

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

Officiel Santé • décembre/janvier 2006 • 3

En janvier 1998 paraissait le premier numérod'Officiel Santé sous le titre : Hôpital où vas tu?Huit ans plus tard grâce à votre fidélité, grâce ànos partenaires, aux auteurs et à toute l'équiperegroupée autour de Laurent de Villepin et deStephan Lellouch, Officiel Santé confirme sonrang prééminent à tous les niveaux d’échange etde réflexion du secteur santé. Hôpital où vas tu ?… Cette question posée aupremier jour, est toujours d’actualité et restesans réponse.Avec toute la rédaction je vous souhaite uneAnnée 2006 empreinte de joies et parsemée debonheurs. Souhaitons et agissons ensemblepour que l'hôpital retrouve en cette année nou-velle, le chemin du meilleur au profit de tous.

François Aubart,président de la CMH

5 Editorial La médecine française, l’Europe et le monde

7 Actualités 10 Un entretien sur la réforme du statut avec Jean Castex,

Pharmaceutiques directeur des hôpitaux

12 Statuts médicaux à l’hôpital : où en est-on ?

16 Public/privé : une convergence tarifaire faussée.une étude de la Fédération Hospitalière de France

20 La violence dans les hôpitaux : l’hôpital doit apprendre à se protéger…un entretien avec Patrick Vayne

23 Budget hospitalier : l’EPRD ou la douce potion de la trésorerie

25 Le contrat de bon usage des médicaments, produits et prestationspar le Pr Gilles Aulagner et le Dr Xavier Dode

29 Honoraires ou salaires médicaux ?par le Pr Guy Vallancien, Université Paris V

31 Editorial 32 Le SPH devient le SPHHU et s’engagedans la Fédération Française de Pneumologiepar Dr Philippe Laurent, secrétaire général du SPH

35 Monoxyde d’azote (NO) exhalé et suivi de l’asthmepar le Pr Anh Tuan Dinh-Xuan, hôpital Cochin APHP

38 Le tabagisme péri-opératoire : un défit majeur en 2006par le Pr B. Dautzenberg, la Pitié-Salpêtrière APHP

43 Evaluation du bon usage des médicaments anticancéreux à l’hôpitalpar le Dr Isabelle Debrix, Tenon, APHP

45 Diffusion pulmonaire des gaz : quoi de neuf ?par le Pr Hervé Guénard, SHU Bordeaux

49 Sarcoïdose sévèrepar le Pr Dominique Valeyre, Avicenne APHP

51 Somnolence résiduelle après traitement du syndrome d’apnées du sommeil, démarche diagnostique et thérapeutique.par le Pr Maria Pia D’Ortho, CHU Henri MondorCréteil

Dossier scientifique Pneumologie

Le mot du Rédacteur en chef

du Pr Bruno HoussetPrésident de la Sociétéde Pneumologiede Langue Française

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‘e‘

Les médecins à diplôme étranger hors union européenne demandent leur intégration

à égalité de droit à exercer en France. Cette demande survient alors que le ministre de la santé et des solidarités s’apprête à faire des annonces sur la démographie médicale.

Dans les années 1990, plus de 8 000 médecins à diplôme étranger sont arrivés en France.

Leur venue était attendue par les hôpitaux qui en dix ans avaient vu diminuer par deux

le nombre de leurs internes. Cheville ouvrière de l’hôpital, assurant les premières lignesd’accueil aux urgences et dans les salles

d’hospitalisation, les internes étaient devenus uneespèce en voie de disparition. Les 8000 médecinsà diplômes étrangers sont « naturellement » venus

les remplacer dans une organisation hospitalière oùchacun trouvait son compte. Les administrations

hospitalières disposaient là d’une main d’œuvremoins coûteuse comme « faisant fonction » que

l’interne disparu. La communauté médicale et sesresponsables assuraient dans leurs équipes cette

première ligne d’accueil et de prise en charge desmalades. Les tutelles et les maires étaient eux

soucieux de conserver la lumière allumée24 heures sur 24 dans leur hôpital.

A la fin de la décennie 90, des mesures statutairesont permis l’intégration d’une large majorité de

ces médecins et mis fin à une précaritéprofessionnelle souvent très longue. L’année 1999

devait être un tournant créant des procéduresnouvelles d’exercice pour les médecins à diplôme

étranger. Il n’en a rien été. La pompe aspirante acontinué de fonctionner à plein régime : réduction

du temps de travail, directives européennes,création des services d’accueil et d’urgences, ont

été autant de raisons de manquer de bras. Mais leparadoxe c’est qu’actuellement il n’y a jamais eu

autant de médecins exerçant en France (205 000).Ce constat masque en fait d’importantes fractures.

Les spécialistes sont essentiellement libéraux etdonc en nombre insuffisant pour faire fonctionnerles hôpitaux. La distribution géographique est trèsinégale. Certaines spécialités sont surreprésentées

alors que d’autres, essentielles, sont abandonnées.Tout ceci est le résultat de l’absence de lignes

directives et de suivi pour la formation et ladémographie médicale. Les pratiques de

contournement ont fait le reste et en 2006 il y a denouveau plus de 8 000 médecins à diplômes

étrangers qui travaillent dans les hôpitaux.

On pourrait se satisfaire de cette situation «qui permet aux hôpitaux de tourner » si elle était le fruit d’une politique d’attractivité et de promotion de la compétence. Hélas, au mieux cette situation résulte d’une attitudeinconséquente des décideurs, au pire elleconstitue une politique sciemment provoquéeparticipant à la déstabilisation du système.Comment peut-on accepter le maintien d’unnumerus clausus insuffisant au renouvellementdes générations et dans le même temps la réponsepositive à la demande des médecins à diplômeétranger de bénéficier de la plénitude d’exerciceen France sur la base de la seule validation des acquis de l’expérience ? Comment peut-onaccepter d’intégrer systématiquement les médecins venus se former en France alors que la qualification ainsi acquise va cruellementmanquer dans leurs pays d’origine ?

Ce problème récurrent doit être abordé avechumanité mais sans démagogie. Les décisions à venir devraient reposer sur cinq principes.• Le numerus clausus doit continuerd’augmenter pour atteindre au moins 8 000étudiants formés chaque année. Le nombred’autorisation d’exercice contournant ce flux de formation doit être très limité et encadré.• Les hôpitaux français doivent avoir unepolitique active de recrutement national et international sur la base de critères de compétence. Des mesures statutairesadéquates doivent être définies pour permettred’attirer en France les médecins les pluscompétents. L’Europe est particulièrementconcernée.• L’université médicale doit être au centre de la labellisation des compétences et de la validation des acquis de l’expérience.• La France doit rester un pôle de référence pourla formation des étudiants en médecine dans lemonde. Mais les étudiants venus en France pourune spécialisation médicale ne peuvent ensuitefaire défaut dans leurs pays d’origine.• La réorganisation territoriale et interne des hôpitaux est indispensable pour mettre fin au mercenariat et aux recrutements médicauxn’ayant pour seul objectif que d’assurerl’apparente continuité des soins. La redistributiondes spécialistes entre secteur public et privé doitêtre engagée. Elle pose des problèmes statutaires,de rémunération et de reconstitution de carrièrequi doivent être négociés.

François AUBART


LLLLAAAA MMMMÉÉÉÉDDDDEEEECCCCIIIINNNNEEEE FFFFRRRRAAAANNNNÇÇÇÇAAAAIIIISSSSEEEE,,,,

LLLL’’’’EEEEUUUURRRROOOOPPPPEEEE EEEETTTT LLLLEEEE MMMMOOOONNNNDDDDEEEE

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LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

CCCCOOOOOOOORRRRDDDDIIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉDDDDIIII CCCCAAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSSPPPPIIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse, Pr C. Gibert,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis/APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr P. Suter - CHG d’Argenteuil

Tél : 01 34 23 27 21

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitairesFNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat des pneumologueshospitaliersSPH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat de la médecinehospitalièreSMH

Président : Dr J.-L. BourdainTél : 01 34 97 40 68 - Fax : 01 34 97 42 91


Syndicat national despraticiens attachésSYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

DDDDÉÉÉÉLLLL ÉÉÉÉGGGGUUUUÉÉÉÉSSSS RRRRÉÉÉÉGGGGIIII OOOONNNNAAAA UUUUXXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMM HHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-NormandiePr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-NormandieDr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-ArdennesPr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-ArdennesDr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-NormandieDr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-NormandieDr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-RoussillonPr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-RoussillonDr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01

Langu.-RoussillonDr Charles ARICH CHU Nîmes 04 66 68 33 88

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Pr Ph. COURRIERE CAC Toulouse

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. MERCAT CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr F.X. LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22

6 • Officiel Santé • décembre/janvier 2006

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C IEL SANTEC IEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitairesSNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitairesCMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliersSCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des chirurgiensanciens CU et CESSNCACC

Président : Dr J.F. DilhasTél : 01 64 92 92 92


Syndicat des psychiatres de secteursSPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalièresSUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publicsSNMRHP

Président : Pr P.-E. BollaertTél : 03 83 85 14 94


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privésSNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat nationalde gérontologie cliniqueSNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88


Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20


FRANCE OXYGENEMonsieur Henri DUTOIT, Directeur de France Oxygènerépond à nos questions…

Officiel Santé - MonsieurDUTOIT, bonjour, cetteannée 2006, sera marquée,chez France Oxygène, parl’arrivé de l’informatique.En quoi consiste cetteinnovation ?Henri Dutoit - Cette inno-vation réside dans la miseen place d’un site internet.Il permet d’établir un lienpermanent entre le pres-cripteur, le prestataire et lepatient en facilitant unegestion du dossier du patient, comportant jusqu’à qua-rante pages. Cette innovation permet une simplificationde l’utilisation du dossier pour le médecin et un certainbénéfice final pour le patient. En ce sens Internet offreune grande liberté d’utilisation. Il peut permettre,notamment, un accompagnement de photos du patient etdu technicien qui l’a en charge, et ce pour chaque dos-sier. Le médecin peut, alors, visualiser ses interlocu-teurs.« …L’outil informatique va ainsi permettre au pneumo-logue d’être en prise directe avec le dossier patient, maisce qui est important, c’est que cela relève de gestes trèssimples… ».

O.S. - Qu’en es ‘il sur le terrain ?H.D. - Pour les pneumologues auxquels nous l’avons pré-senté, à l’hôpital comme en ville, nous avons reçu unaccueil favorable. De plus l’entreprise doit investir toutau long de cette période d’apprentissage qu’est 2006 dansdiverses réunions pédagogiques et de sensibilisations,dans la mesure où nous sommes la première société deprestataire à faire ce type de proposition. Pour faciliterla relation du médecin avec son patient, chaque visite dutechnicien donnera lieu à « une mise à jour » sur lanature de nos interventions.

O.S. - Vous etes très attaché à une réflexion collectiveavec les médecins afin de faire évoluer France Oxygène,pouvez vous nous en parler ?H.D. - Le projet est vraiment le fruit du feed-back despneumologues même si la décision de « penser un nouveloutil » pour nos clients a été collégiale. Nous avons tenucompte de ce qui nous a été rapporté par le prescripteur,mais aussi du « vécu » avec nos patients. La philosophiede l’entreprise a toujours été de réfléchir à apporter enpermanence « des plus » par rapport à nos concurrents : ils’agit certes d’une démarche commerciale, mais aussi du

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

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souci que nous avons de «bien faire »pour répondre aux attentes de ceuxqui nous font confiance. FranceOxygène avait, je crois, un fonctionne-ment satisfaisant au plan technique,mais il nous fallait améliorer encorel’environnement de nos prestations,en inventant un outil qui facilite le« quotidien ». L’outil informatique vaainsi permettre au pneumologued’être en prise directe avec le dossierpatient, mais ce qui est important,c’est que cela relève de gestes trèssimples. A partir d’un ordinateur lemédecin clique « France Oxygène » et,à la suite de son code, aura accès àtout ce qui concerne le patient surlequel il souhaite être informé : histo-rique, technique, visites des techni-ciens, observance. En fait un dossier« pratique », complet dans le cadred’un service gratuit.« …Il faut faire gagner du temps auxpneumologues et non bouleverser leshabitudes… »

O.S. - France Oxygène fête ses 10 ansen février 2006, cette innovation repré-sentera t’elle une réelle avancée pourvous?H. D. - C’est un service qui répond àune pratique moderne de la médecineoù chacun a bien conscience de la partcroissante de l’informatique tant enefficacité pour les informations/patientsqu’en gain de temps pour le praticien.Cependant le milieu médical n’étantpas homogène nous avons décidé deproposer un «kit prêt à l’emploi» répon-dant à des sensibilités informatiquesdiverses. Il faut faire gagner du tempsaux pneumologues et non bouleverserles habitudes.

Interview :NOVATECH France« Monsieur Ferreyrol, bonjour, vousêtes Directeur Exécutif de la SociétéNOVATECH…Arik Lellouch : Pouvez vous nousbrosser un portrait rapide deNOVATECH? Novatech est une société construitesur une activité qui a débuté il y aplus de 25 ans. Depuis 1994 nousavons reconstruit une entreprisedynamique, certifiée ISO 13485, ins-pectée par la FDA et dont les produitssont approuvés un peu partout dansle monde. Novatech est spécialiséedans la conception, la fabrication et ladistribution de dispositifs médicauximplantables ou non. Notre savoir-faire est orienté essentiellement d’unepart vers la transformation de la sili-cone et d’autre part vers la pneumolo-gie interventionnelle. Notre diffusionest mondiale et nous commercialisonsnos produits des Etat-Unis à la Chineet de l’Argentine au Japon en passantpar l’Europe bien sûr qui représenteune part importante de notre activitéinternationale.Depuis août 2003 l’actionnaire majo-ritaire de Novatech est la sociétéBESS PRO, à Berlin. Nous avonsdécidé d’emménager à La Ciotat pournous rapprocher de nos centres deréférences internationaux qui sontpour l’essentiel à l’AP-HM.« …notre diffusion est mondiale etnous commercialisons nos produitsdes Etat-Unis à la Chine et del’Argentine au Japon en passant parl’Europe bien sûr qui représente une

part importante de notre activité inter-nationale ».

A.L. : L’innovation, la recherchebiotechnologique et la qualitévous semblent correspondre àl’idée de NOVATECH?La qualité n’est même plus une ques-tion pour nous. Elle s’impose à nouscomme l’air est nécessaire à la respi-ration. Il est peu fréquent qu’unepetite entreprise comme la nôtre dis-pose d’un Responsable AssuranceQualité et d’un contrôleur qualité àtemps plein. Cela représente près de10 % de notre effectif salarié. De plustout le personnel est en permanencesensibilisé à la qualité globale que cesoit pour les produits mais aussi pourles services que nous rendons ou quenous vendons. Nous allons prochaine-ment recruter un(e) responsable desaffaires réglementaires car la régle-mentation devient de plus en plusprégnante et complexe tant en Francequ’à l’étranger. Il nous faut avancer àmarche forcée face à des mulitnatio-nales qui sont nos concurrents natu-rels mais qui disposent d’une armadade personnels très compétents. La R& D prend une part importante denotre travail. Nous avons notammentdéposé en Janvier de cette année unnouveau brevet pour une prothèsedite active qui permettra de délivrertrès localement un principe actifcomme un anti-inflammatoire ou unproduit de chimiothérapie. C’est unprojet à long terme mais nous avonsles moyens de le mettre en oeuvre encollaboration avec un ou plusieurslaboratoires pharmaceutiques. Nousavons également des projets trèsinnovants que nous menons au Japonmais il est encore trop tôt pour enparler. Cette recherche permanentede l’excellence nous oblige à unevision internationale c’est pourquoi laplupart de nos collaborateurs sont aumoins bilingues et le plus souventréellement trilingues y compris lescommerciaux « France » qui ont deszones élargies à l’international. Ledéveloppement à l’international se tra-duit également par une présence com-merciale forte sur chaque continentaussi bien auprès de nos distributeursque de nos clients (participation à denombreux congrès). Nous avons conclude nombreux accords de validationscliniques voire de développements denouveaux produits un peu partoutdans le monde (Canada, USA, Japon,Argentine) et nous avons bien l’inten-tion de continuer dans cette voie. Je


Addmedica se donne les moyens de rechercher, partout dans le monde, des solutionsthérapeutiques innovantes et adaptées et de mettre tout en oeuvre pour les procurer auxpraticiens et aux patients.La gamme de service d’addmedica comprend notamment :– L’étude des besoins en relation avec les praticiens et les associations de patients,– La recherche et le développement de produit,– L’enregistrement, l’importation et la mise à disposition de produits à travers les

canaux de distribution les mieux adaptés,– L’information, l’assistance technique, l’assurance qualité et la matériovigilance

requises par les produits.L’expertise des fondateurs de addmedica dans la commercialisation de produits de nicheau niveau européen permettra de faire de cette nouvelle société un partenaire de choixpour les entreprises souhaitant exploiter pleinement leurs opportunités de développe-ment en Europe.www.addmedica.com

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reviens de plusieurs déplacements àl’étranger d’où je ramène quelquesidées intéressantes.

A.L. : A qui s’adresse les produitsNOVATECH? Les produits Novatech s’adressentaux établissements de soins (hôpitauxet cliniques). La majorité de nosclients sont les pharmacies notam-ment pour tous nos produits à usageunique. Pour ce qui concerne nos pro-thèses nos interlocuteurs habituelssont les médecins poseurs avec les-quels nous entretenons des relationstrès techniques jusqu’à leur fabriquerdes prothèses sur mesure pour la tra-chée et les bronches. A ma connais-sance nous sommes pratiquement lesseuls à pouvoir proposer cette presta-tion dans le monde entier. Nousvenons de lancer une nouvelle gammequi s’adresse aux vétérinaires pour le

traitement du collapsus trachéal dupetit chien. Après avoir expérimenténos prothèses chez l’homme il étaitnormal que nous puissions les mettreen toute sécurité sur les animaux…

A.L. : Enfin, une actualité richeest à venir, pouvez vous nous enparler? Je vous en ai déjà trop dit. Il faut sim-plement souligné que seule l’innova-tion est la source de vie d’uneentreprise comme Novatech. Noussommes confrontés à une concurrencetrès forte et notre force est de nouspositionner sur des marchés de niches.Le problème est que nous sommessoumis à la contrefaçon qui ne vientpas toujours de Chine comme on pour-rait perfidement se l’imaginer. Notreaxe actuel de développement reste lapneumologie interventionnelle. Nousallons renforcer ce pôle de compétenceen nous intéressant plus particulière-ment à la détection précoce du canceret au diagnostic. Des protocoles d’éva-luations sont en cours et devraientdéboucher sur des lancements com-merciaux dès 2006 ou 2007. Il ne fautpas avoir les yeux plus gros que leventre mais il nous faut dépasser lescontraintes liées à l’effet de seuil. Labonne santé de l’entreprise et sa capa-cité à prendre de nouveaux marchésnous permettra de lancer de nouveauxprojets dans l’intérêt de nos clients etde leurs patients.

«Docteur CLOWN !»L’Association Docteur Clown organisechaque année plus de 600 interventionspar an dans les hôpitaux pédiatriquesde la région pour les enfants malades.

Toute l’équipe a eu le plaisir de par-ler des événements prévus dans lecadre de la semaine anniversaire des10 ans de docteur CLOWN, à savoir :

22 novembre 2005 :– 16h - distribution de 1 000 roses

aux personnels des services del’hôpital E. Herriot

– 18h - conférence de presse enprésence de Mimie Mathy (mar-raine) et de 3 professeurs deshôpitaux

– 19h - ouverture de la soirée de gala– 19h45 - discours en présence de

Gérard Collomb - Sénateur Mairede Lyon

– 20h15 - Présentation du film doc-teur CLOWN (22 mns)

– 20h45 - Débat et vernissage del’exposition

Les 23, 24 et 25 novembre 2005 :Exposition des photos de XavierPagès, des photos dédicacées par despersonnalités lyonnaises et des cartespostales reçues suite au lâcher de bal-lons du mois de mai place Bellecour.

Contact :Fabienne Defour - 06 71 12 36 [email protected] Thierry Pouzol - 06 86 10 91 [email protected]

Arik Son [email protected]

PORTRAIT DE 65 MEDECINS EXEMPLAIRESDANS UNE NOUVELLE PUBLICATIONDE L’AMM

Un ouvrage unique, présentant soixante-cinq médecins de cinquante-cinq pays aété publié en octobre par l’AssociationMédicale Mondiale (AMM). Ces prati-ciens ont été nommés par leurs associa-tions médicales nationales respectivespour les valeurs professionnelles qu’ilsincarnent et l’exemplarité dont ils fontpreuve dans la mise en œuvre des plushauts niveaux d’attention, d’éthique et descience médicale.Le Dr Yank Coble, président de l’AMM, aofficiellement lancé cet ouvrage à l’occa-sion de l’assemblée annuelle de l’AMM àSantiago, au Chili. Il a dit :“Tous ces médecins doivent être consi-dérés comme des héros – bien que souvent méconnus –, et tous illustrent au plus hautdegré, malgré la grande disparité des environnements et des circonstances, les trois fon-dements traditionnels de la profession médicale : l’attention, l’éthique et la science.

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Officiel Santé - La modernitéest synonyme de déconcentra-tion. Nous n’y sommes pasopposés. Mais sur le terrain, lesdirections hospitalières ontsouvent une conception mus-clée de la déconcentration, enconsidérant comme peu dechose le contenu des accordsnationaux et mêmes certainstextes réglementaires, voirecertaines de vos instructions.L’argument avancé est celui del’insuffisance budgétaire. Com-ment analysez-vous cettecontradiction?

Jean Castex - Depuis 2000, lesmesures relatives aux person-nels médicaux ont pour sourceles protocoles d’accord natio-naux conclus à la suite denégociations avec les organisa-tions syndicales des personnelsmédicaux hospitaliers. Ces pro-tocoles font l’objet d’un suivitrès régulier dans leur déroule-ment et leur montée en charge,au sein notamment de Comitésde suivi se réunissant plusieursfois par an.Des évaluations de la mise enœuvre des nouveaux disposi-tifs (ARTT médicale, organisa-tion de la permanence dessoins) sont donc faites, en par-ticulier à l’issue d’enquêtes lan-cées par la DHOS (Directionde l’hospitalisation et de l’orga-nisation des soins) sur le terrain,via les Agences régionales del’hospitalisation (ARH). Lesrésultats font l’objet de syn-thèses au niveau national, dif-fusées ou étudiées au sein deces comités.Les difficultés d’application destextes peuvent donc être évo-quées à cette occasion par lesorganisations syndicales.Quand des difficultés apparais-sent, nous pouvons, et nous

l’avons fait à plusieurs reprises,rappeler les règles aux direc-tions hospitalières, par lettre,voire circulaire, parfois signéepar le ministre lui-même (paie-ment des plages additionnelles,mise en œuvre des tableaux deservice).Mais je crois profondément quela solution passe par le renfor-cement du dialogue social auplan local, au sein des établis-sements bien sûr, mais égale-ment au niveau régional, sousl’égide des ARH. Certaines dif-ficultés de mise en œuvre pour-ront ainsi être résolues au seindes toutes nouvelles Commis-sions paritaires régionales(CRP), en cours d’installationauprès des directeurs d’ARH.En effet, ces Commissionsauront notamment pour rôle lamise en place, le suivi et larégulation du nouveau régimeet de l’organisation territorialede la permanence hospitalièredes soins et du suivi financierde la ressource médicale.

OS - La modernité c’est l’orga-nisation par territoire de l’offrede soin. Mais, dans le mêmetemps, la concurrence et laT2A favorisent la rivalité. Com-ment sortir de cette autrecontradiction?Nous sommes à 18 mois desélections présidentielles, cecalendrier est il compatibleavec le changement et lesréformes à l’hôpital ?

J. C. - La T2A favorise la com-pétitivité, qui ne doit pas êtreconfondue avec la rivalité. Lacompétitivité consiste à amé-liorer son efficience et à entrerdans une logique de perfor-mance. Elle suppose une visionstratégique du développementde l’établissement, en complé-

mentarité avec les autres éta-blissements du territoire desanté. Il y a des besoins desanté à satisfaire, les établisse-ments publics et privés yrépondent, la tarification vientrémunérer ces activités de soin.Les SROS (Schémas régionauxd’organisation sanitaire) ont unrôle de régulation : ils organi-sent la répartition de l’offre desoins afin de concilier lesbesoins de proximité et desécurité. Les objectifs quanti-fiés régulent à la fois les implan-tations, l’accessibilité et, pourcertaines activités, les volumes.Ils sont donc très complémen-taires de la T2A: celle-ci encou-rage un établissement à faire« plus » de ce qu’il sait bienfaire. Le SROS, avec les objec-tifs quantifiés, veille à ce quece qui est produit en termesd’activités de soins le soit aubon endroit, dans des condi-tions d’accessibilité et de sécu-rité satisfaisantes, et dans desvolumes qui respectent lesbesoins ainsi que les ressourcesprévues à cet effet.Il n’y a pas de contradictionentre T2A et organisation dessoins par territoire, mais unecomplémentarité de ces deuxoutils, qui doivent permettre lefonctionnement et la régulationdu système.

OS - La mise en œuvre de lanouvelle gouvernance anotamment pour objet de re-légitimer la place et le rôle desmédecins à l’hôpital. Mais, surle terrain, nombre de direc-tions sont très «prudentes» sursa mise en œuvre et nombrede médecins sont circonspects.Que propose la DHOS pourinfléchir cette évolution?

J. C. - La réforme de la gouver-nance hospitalière est uneréforme en profondeur car elleintroduit un mode de gestionpartagé à la tête de chaque éta-blissement (le Conseil exécutif)et une plus grande autonomiedes structures médicales (lespôles), dans le cadre de l’attri-

bution de nouvelles responsa-bilités.Il ne s’agit donc pas, en effet,de modifier simplement desprocédures, mais de transfor-mer les comportements pourque tous les acteurs de laréforme adoptent de nouvellesmodalités de coopération leurpermettant de travailler autre-ment, ensemble.On constate, bien sûr, au seindes établissements qui se sontengagés dans la réforme,notamment les établissementsanticipateurs, parfois quelquesdifficultés d’application, maisaussi des motivations fortespour construire collectivementl’organisation interne la pluspertinente et la plus efficiente.Par son ampleur et par les trans-formations qu’il induit dans lesorganisations et dans lesmanières de faire, le plan demodernisation de la gouver-nance nécessite une impulsionà la hauteur de l’enjeu et quiporte réellement les réformessur le terrain. C’est pourquoi undispositif d’accompagnement aété mis en place afin de mettreà disposition des établissementsde santé des outils, des infor-mations, des formations per-mettant de conduire le chan-gement dans les meilleuresconditions, en s’appuyant enparticulier sur les retoursd’expériences réussies des éta-blissements qui se sont lancésdans la réforme.


««LESLES TEXTESTEXTES SURSUR LALA RÉFORMERÉFORME DUDU STSTAATUTTUT SERONTSERONT

PUBLIÉSPUBLIÉS AUAU PRINTEMPSPRINTEMPS ......un entretien avec Jean Castex, directeur des hôpitaux

Officiel santé passe en revue les sujets qui préoccupent

la communauté hospitalière avec le patron de la Direction des hôpitauxet de l’organisation des soins (DHOS)

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OS - Quel va devenir le rôledes directions de soins infir-miers, kinésithérapiques etmédico-techniques avec cettenouvelle gouvernance?

J. C. - La réforme de la gouver-nance des établissements desanté prend en compte le soucilégitime des directeurs des soinsdes établissements de santé,qu’ils appartiennent à la filièreinfirmière, de rééducation oumédico-technique, d’être asso-ciés aux choix, discussions etdécisions qui concernent la viede l’hôpital.Cette réforme crée une Com-mission des soins infirmiers, derééducation et médico-tech-niques, qui se substitue à laCommission des soins infirmierset qui voit son rôle renforcé. Pré-sidée par le directeur des soinsinfirmiers, de rééducation etmédico-technique, coordonna-teur général des soins, ou àdéfaut par un directeur dessoins, cette instance nouvellesera consultée, notamment, surl’organisation des soins infir-miers, de rééducation etmédico-techniques et l’accom-pagnement des malades dans lecadre du projet de soins infir-miers, de rééducation etmédico-techniques, sur l’élabo-ration de la politique de forma-tion, la politique d’améliorationcontinue de la qualité et de lasécurité des soins, sur l’évalua-tion des pratiques profession-nelles, ainsi que sur le projetd’établissement et l’organisationinterne de l’établissement. Sonpoids institutionnel se trouverenforcé par le nouveau modede désignation de ses membres,qui seront désormais élus et nonplus tirés au sort comme dans lecadre de la Commission dessoins infirmiers.Enfin, le directeur des soins infir-miers, médico-techniques et derééducation, dont la qualité demembre de l’équipe de directionest réaffirmée par la réforme, estsusceptible de siéger à ce titre ausein du Conseil exécutif.

OS - La réforme du statut a faitl’objet de nombreux épisodesde désinformation pendant lapériode des élections profes-sionnelles. Pourtant, lors desséances de concertation, leconsensus a été de mise sur lesnouvelles modalités duconcours, le centre national degestion, la part complémentairevariable. Dès lors, quels sont les

changements qui vont être rete-nus et selon quel calendrier?

J. C. - Le Comité de suivi relatifà la mise en œuvre du relevéde décisions du 31 mars 2005s’est réuni le 12 décembre der-nier et a validé un certainnombre de propositions portantsur les travaux issus de 3 des 4groupes de travail techniques.D’autres réunions sont encoreprogrammées dans le cadre dece relevé et doivent, en prin-cipe, être closes début mars,compte tenu de la demandefaite par les organisations syn-dicales de prolonger le groupe«statut» par 2 réunions spéci-fiques sur la question des prati-ciens à temps partiel. Un nou-veau Comité de suivi sera alorsprogrammé pour la validationfinale des travaux des 4 groupesde travail.Au fur et à mesure de l’avan-cée des travaux des groupestechniques «part variable com-plémentaire et statuts », messervices préparent les modifi-cations rédactionnelles dudécret statutaire, du décret por-tant organisation du concoursdes PH, l’écriture du décret por-tant création de la commissionrégionale paritaire et, pour la partcomplémentaire variable, dudécret fixant la liste des primes etdes indemnités composant larémunération des PH, les prin-cipes conditionnant leurs condi-tions d’attribution de la part com-plémentaire variable ainsi quel’arrêté en fixant les montants etles seuils.Il faut passer par cette construc-tion juridique, notamment pourla part complémentaire variable,qui donne la base juridique etréglementaire encadrant la res-ponsabilité des receveurs hos-pitaliers.Les textes, une fois rédigés, serontadressés pour avis aux organisa-tions syndicales, puis transmis auConseil d’Etat. La perspectived’une sortie de ces textes au prin-temps semble réaliste.

OS - L’attractivité pour la méde-cine à l’hôpital est aussi fragilisépar l’absence d’avancée sur ledossier des retraites, aussi biencelui de l’lrcantec que celle desuniversitaires. Pourtant, làencore, le relevé de décision du31 mars fixait des objectifs et uncalendrier. Où en est on?

J. C. - La problématique de laretraite des personnels titulaires

HU fait l’objet d’un groupe detravail dédié. Une réunion alieu le 6 janvier en présencedes services de l’Educationnationale et les scénarios pro-posés à titre exploratoire lorsde la séance du 30 novembreseront développés.La problématique de l’assiettedes cotisations des personnelsmédicaux non HU, assujettis-sant à l’Ircantec les indemnitésliées à la permanence à domi-cile, fait l’objet d’une saisinedes ministres de l’Economie etde l’Education nationale par leministre de la Santé. Dans unsouci de simplification régle-mentaire, cette saisine proposeaux ministres un projet dedécret abrogeant les disposi-tions existantes relatives àl’assiette des cotisations Ircan-tec, actuellement fixées par 3décrets en Conseil d’Etat, etpermettant de déterminer cesrègles par un arrêté interminis-tériel. Le projet d’arrêté inté-grant les indemnités liées à lapermanence à domicile dans lanouvelle assiette a égalementété transmis.La réforme globale du régimede l’Ircantec est suivie quant àelle par les services du Premierministre.

OS - La communauté hospita-lière dénonce les reports decharges et les insuffisancesfinancières. Qu’elle est votreanalyse et quelles sont vos pro-positions?

J. C. - Les dépenses hospita-lières à la charge de l’assu-rance maladie sont comprisesdans l’ONDAM (Objectifnational des dépenses d’assu-rance maladie), fixé annuelle-ment par le Parlement, dansla loi de financement de lasécurité sociale (LFSS).L’ONDAM exprime ainsil’effort que la Nation est prêteà consentir pour couvrir lesdépenses de santé en généralet les dépenses hospitalièresen particulier. Or, cet effort estparticulièrement conséquentpuisque, depuis plusieursannées, la progression desdépenses des établissementsde santé est plus forte quecelle du PIB, ce qui veut direqu’une part toujours plusimportante de la richessenationale est consacrée à lasanté. Ainsi, en 2005, la partdes dépenses hospitalièrescouvertes par des recettes pro-

venant de l’assurance maladieaura progressé de plus de4,6 % par rapport à 2004,compte tenu du rebasageopéré en fin d’année.En contrepartie, les profes-sionnels de santé, qui dispo-sent ainsi chaque année demoyens accrus pour accom-plir leur mission, ont à rendrecompte de l’emploi qu’ils enfont.Dans ce cadre, la réforme de laT2A, applicable à l’ensembledes établissements de santé,publics et privés, a pourobjectifs d’assurer une plusgrande équité dans l’alloca-tion des ressources, qui tientcompte de l’activité médicalede chaque établissement, maisaussi de responsabiliser lesacteurs, qui par ailleurs sevoient accorder, par laréforme de la gouvernance,une plus grande autonomie.Il n’en reste pas moins que desétablissements rencontrent desdifficultés financières, se tra-duisant par des reports decharges. Rappelons toutd’abord que la pratique desreports de charges méconnaîtles principes budgétaires etcomptables d’annualité et desincérité des comptes. Elle est,de ce fait, irrégulière. Préci-sons par ailleurs que, s’il existedes reports de charges, il estégalement constaté des reportsde recettes, de sorte qu’unexamen objectif de la situa-tion doit conduire à prendreen considération les reports decharges nets des reports derecettes, lesquels peuvent,dans certains établissements,se révéler négatifs.Ces précisions étant appor-tées, il convient de soulignerque les reports de charges neconstituent pas un phéno-mène généralisé, mais sontconcentrés sur un nombrelimité d’établissements.La DHOS est bien évidem-ment très attentive à la situa-tion de ceux-ci : je rappelle àcet égard que 400 m€ ont étéconsacrés en 2004 à la résorp-tion des reports de charges,sous réserve pour les hôpitauxconcernés de souscrire avecl’ARH un contrat de retour àl’équilibre. En outre, ces éta-blissements ont vocation àbénéficier de l’ensemble desmesures de soutien prévuesdans le cadre du dispositifd’accompagnement desréformes. ■

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Depuis trois mois, plusieurs groupes

de travail réunissantles organisations syndi-cales ont été organisés

par la DHOS. Officiel Santé

en rapporte ici lesconclusions principales.

Statut de praticien hospitalier :simplification et sauvegarde del’indépendance

Le concours de praticien hospitalier vaêtre simplifié. Deux types de concourssont conservés mais les épreuvesécrites disparaissent. La réussite auconcours ouvre droit à la mise sur uneliste d’aptitude dont la validité sera de4 ans. Pendant ces 4 années, le prati-cien peut répondre à des offres depostes dans sa spécialité. Plusieurspublications annuelles seront effec-tuées par le centre national de gestion.Chaque poste sera proposé avec lapublication d’un profil de poste. Celui-ci définira les caractéristiques du posteà pourvoir et de l’organisation au seindu pôle. Le profil de poste sera proposépar le pôle et soumis à l’avis de la CMEavant la validation par le conseil exé-cutif. Le profil de poste ne constitue enaucun cas un contrat. Il n’aura doncpas à être signé par le candidat.

La nomination du praticien dans lecorps de PH et dans l’établissementreste fixé au niveau ministériel. L’affec-tation se fait au niveau local à condi-tion que les avis convergents de laCME et du conseil exécutif soient obte-nus. S’il y a avis divergent, le dossierremonte au plan national via la com-mission nationale statutaire.

Le groupe de travail a également discutéde la position nouvelle dite de « mise enrecherche d’affectation ». Il s’agit d’un

dispositif exceptionnel (au maximum 50praticiens concernés) déclenché à lademande du praticien ou de l’établisse-ment. La position de mise en recherched’affection relève du ministre après avisde la CME et de la commission natio-nale statutaire. Pendant cette mise enrecherche d’affectation, l’intéressé reste

en position d’activité. Cela signifie quele statut reste appliqué notamment avecses garanties financières. Durant unedurée de deux ans au maximum et enlien avec le centre national de gestion,une affectation nouvelle est recherchéeavec, le cas échéant, une formation réa-lisée.


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IRCANTEC et permanence des soins

Le relevé de décisions du 31 mars pré-voit l ’ intégrat ion des indemnitésd’astreinte à l’assiette de cotisationIrcantec à partir du 1er janvier 2005. Samise en œuvre nécessite l’abrogation

conseil d’état d’un décret de 1982 etd’un autre de 1987 au profit de lasignature d’un arrêté unique précisantl’assiette pour toutes les catégories depersonnel médical à l’hôpital.Cette procédure réglementaire lourdeest en cours et la mesure sera mise enœuvre rétroactivement.

Par ailleurs, un premier bilan de lamise en place des commissions pari-taires régionales a été réalisé. Nousrappelons aux lecteurs, que danschaque région, a été mise en place unecommission paritaire régionale quiassocie a parité les représentants syndi-caux et les représentants institution-nels . Cet te commission a uneresponsabilité et un champ d’interven-tion très large. Elle doit notammentsuivre les redéploiements financiersliés à la réorganisation des plans degarde et assurera également le suivi etles éventuels recours liés à la mise enplace de la part variable complémen-taires. Les représentants de nos organi-sat ions (CMH et SNAMHP) sontaccessibles par région sur le site cmh-hopital.org.

Part variable complémentaire(PVC)

La part variable complémentaire durevenu concerne en 2005 la psychiatrieet la chirurgie. Elle prend effet à comp-ter du 1er juillet 2005. Pour les psy-chiatres un système optionnel estproposé. Soit le praticien bénéficie dela PVC selon des critères qu’il convien-dra de déterminer, soit le bénéficed’une prime dite d’activité sectorielleet de liaison sera déclenché dès que 3demi journées au minimum serontconsacrées à ces activités.

La part variable complémentaireconcerne les praticiens à temps plein ettemps partiel y compris les hospitalouniversitaires. C’est un complément dela rémunération statutaire de base surla part hospitalière à hauteur de 5 % en2005 et qui atteindra 15 % au premierjuillet 2007. A partir de 2006 et pro-gressivement, tous les statuts et toutesles spécialités seront concernés. Le21 décembre 2005, nous avons étédestinataires d’un courrier de MonsieurXavier BERTRAND, Ministre de laSanté et des Solidarités, que nouspublions ci-dessous. ■


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Des divergences de coût

Les tarifs publics/privés ne sontpas bâtis suivant les mêmes cri-tères : l’une des différences fon-damentales et pénalisantes pourl’hôpital concerne la rémuné-ration des médecins. Pourl’hôpital, où le médecin est sala-rié, le salaire de ce dernier estincorporé dans le tarif, ce quin’est pas le cas pour les hono-raires des médecins libéraux tra-vaillant dans les cliniques com-merciales. Sans compter la priseen charge par l’Assurance Mala-die d’une partie des chargessociales des médecins de sec-teur I, charges qui ne sont doncpas prises en compte dans lesétudes de coûts.Le coût public est un coût inté-gré qui résulte d’une organisa-tion, où la plus grande partiedes coûts de prise en chargesont réalisés pendant le séjouret intégrés, et non pas exter-nalisés.A contrario, il est frappant deconstater que dans le secteurdu privé, la part des examensbiologiques et d’imagerie estextrêmement faible. La méde-cine moderne ne peut pas fonc-tionner sans biologie et/ou ima-

gerie. Ces examens sont doncréalisés « autour » du séjour,c’est-à-dire en dehors des cli-niques, dans des cabinets deradiologie et de laboratoires, etne pèsent donc pas sur les coûtsdes cliniques. Compte-tenu desvolumes, cela peut représenter10 à 15 % des coûts des séjoursen moyenne du secteur public.

Des champs d’activitétrop éloignés.

En médecine, le secteur publicréalise près de 80 % de l’hospi-talisation. Le secteur privé com-mercial n’effectue presque uni-quement que la prise en chargedes pathologies produisant des

actes, tels que les endoscopies,les coronarographies… Il s’agitdonc d’une médecine « instru-mentale».Le secteur public assure plus desdeux tiers de l’obstétrique enFrance, dont la très grandemajorité des niveaux II et III.En chirurgie en revanche, le sec-teur privé prend en charge plusde 55 % des hospitalisationscomplètes, et 75 % de la chi-rurgie ambulatoire. Cette répar-tition d’activité n’est pas neutreen terme tarifaire. En effet, lesGroupes Homogènes de Séjours(GHS) chirurgicaux ou de méde-cine «instrumentale» sont plushomogènes et donc font courirun risque financier beaucoupplus faible à ceux qui les réali-sent. Ils permettent en outre uneprotocolisation et une optimisa-tion des prises en charge beau-coup plus aisées.D’autrepart, l’analyse dutableau ci-dessous montre que


Déjà évoqué l’année dernière, le principe d’une convergence des tarifs entre l’hôpital public

et les cliniques privéesa ressurgi au détour d’un amendement adopté

par le parlement lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PFLFSS).

Cette convergence devra être effective sur la moitié des dépenses en 2008, et sur les trois quart en 2010.

Nous publions ci-dessous une étude de la FHF qui démontre le caractère profondément injuste de cetteconvergence tarifaire (le rapport complet et ses annexes

sont consultables sur le site www.fhf.fr.)

PPPPuuuubbbb llll iiii cccc //// pppprrrr iiii vvvvéééé ::::uuuunnnneeee ccccoooonnnnvvvveeee rrrrgggg eeeennnncccc eeee tttt aaaarrrr iiii ffff aaaa iiii rrrreeee ffff aaaauuuussss ssss éééé eeee

une étude de la Fédération Hospitalière de France

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le plus souvent, dans lesregroupements pathologiques,les cas les plus lourds (classifi-cation OAP) sont pris en chargepar l’hôpital public.

Le secteur public prend en charge les actes les plus coûteux et les moins rentables

Lorsque que l’on compare lesdépenses d’une structure hos-pitalière privée avec une struc-ture hospitalière publique, ilapparaît à première vue que,pour un ensemble choisi d’acti-vités médicales, autrement ditpour un même Groupe Homo-gène de Séjours (GHS, auquelest attribué un tarif), l’hôpitalpublic dépense plus que la cli-nique privée.Une analyse plus fine des acti-vités médicales qui composentle Groupe Homogène deSéjours (GHS) permet d’expli-quer aisément ce constat.Il existe plus de 10000 patho-logies, qui ont été regroupéesen 694 GHS. Ainsi, à l’intérieurd’un même GHS, se trouventdes pathologies nécessitant uneprise en charge plus ou moins

lourde. Lorsque l’on regarde àl’intérieur d’un GHS pourlequel le public coûte plus cherque le privé en apparence, onconstate que cela s’expliquepar le fait que public et privéne se positionnent pas sur lesmêmes pathologies à l’intérieurmême d’un GHS.Le tableau ci-dessous où ledegré de gravité des pathologiesaugmente de gauche à droiteillustre le fait que l’hôpitalassume la plus grande part despathologies les plus coûteuses.- Pour une même pathologie,certaines différences expliquentégalement le coût supérieurd’une prise en en charge dansun hôpital public.L’âge des patients : à l’intérieurdu faible champ d’activité com-parable, les patients présententdes profils différents. Même sicette différence se vérifie pourune minorité de patients, ellemérite d’être relevée car elleexplique une différence de coût.Ainsi, le public prend davan-tage en charge les grandsvieillards (plus de 85 ans) et lesgrands prématurés. Cette popu-lation demande des soins trèscoûteux, qui entraînent souventune durée longue de séjour.

La situation sociale des patients : le coût rela-tif à la précarité

La précarité est un facteur impor-tant parfaitement décrit dans uneétude sur la précarité des patientsdans les établissements sousdotation globale de financement.Cette étude a été réalisée par lamission PMSI et a montré quedans un échantillon d’établisse-ments, 10 % des séjours inscritsétaient 30 % plus coûteux, pourdes raisons uniquement socialeset non médicales.Conséquences: l’hôpital publicet le privé ne se positionnentpas sur les mêmes activités.Une convergence tarifaire n’adonc pas de sens, puisque laproduction du public et celledu privé est différente.On constate facilement que lavariabilité des pathologies trai-tées que l’on doit prendre encompte pour calculer les tarifsd’un établissement est beau-coup plus large que celle dusecteur privé.Ainsi, la moitié des centres hos-pitaliers (CH) ont besoin de 117GHS pour expliquer 80 % deleurs séjours (de plus de24 heures), alors que pour lesétablissements privés, la moi-tié des établissements a besoinde seulement 56 GHS pourexpliquer 80 % des séjours.Le surcoût lié au plus largeéventail de l’offre, s’il est cer-tainement important, n’est paschiffré (seule une étude écono-mique très complexe pourraitdéterminer les économies liéesau resserrement de l’offre dansle privé). Les différences detaille et d’activité rendent irréa-lisables l’identification d’unéchantillon comparable.Techniquement, pour mettre

au point la convergence tari-faire, il est nécessaire d’identi-fier un échantillon d’établisse-ments du privé et du public.Les établissements choisis doi-vent être à la fois représenta-tifs des établissements de santédans leur ensemble, et sem-blables entre eux.La BDHF (Banque de DonnéesHospitalières de France) a tentéde déterminer un échantillonde structures semblables, enprenant comme éléments decomparaisons le nombre de litsMCO (Médical–Chirurgie–Obs-tétrique) afin de voir commentceux-ci sont répartis entre lepublic et le privé, puisque laconvergence vise les activitésde MCO. On obtient le gra-phique ci-dessus :La représentation des établisse-ments nous montre une nettedifférence entre les établisse-ments privés et les hôpitauxpublics. Les deux types d’éta-blissements ne se trouvent pasau même endroit sur le gra-phique. Seulement une dizained’établissements privés ont lamême structure que des éta-blissements publics (pointsrouge vers le bas et sur ladroite). Seul cinq établisse-ments publics ont des structurescomparables aux privés.Les méthodes statistiques utili-sées (l’analyse en composantesprincipales et la classificationhiérarchique ascendante) nousmontrent que la taille et larépartition des lits par activitéMCO sont très significative-ment différentes entre les éta-blissements publics (de plus de50 lits MCO) et les établisse-ments privés. Il est impossiblede créer un échantillon d’éta-blissements comparables entrele public et le privé sur les cri-tères étudiés.

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La prise en compte desmissions d’intérêt général

Le financement des établisse-ments de santé est divisé endeux enveloppes : une enve-loppe tarifaire, qui concerne àla fois le public et le privé, pourlaquelle à chaque séjour estaffecté un tarif. Cela permet definancer l’établissement en fonc-tion de son activité réelle. C’estsur cette partie tarifaire qu’uneconvergence est envisagée.La seconde enveloppe est appe-lée MIGAC (Mission d’IntérêtGénéral et d’Aide à la Contrac-tualisation), et regroupe les mis-sions d’intérêt général qui béné-ficient à toute la population etdont l’existence ne doit pasdépendre de l’activité ou de larentabilité de l’hôpital. Cetteenveloppe MIGAC est doncexclue de la convergence tari-faire. Les activités d’intérêt géné-ral sont essentiellement assuréspar les hôpitaux publics (SAMU,SMUR, Plans sécuritaires,recours, enseignements, etc.)Aujourd’hui, certaines missionsd’intérêt général ne sont pas ouseulement partiellement finan-cées par les MICAG, malgré lesdemandes de la FHF. Le coût deces activités se retrouve donc pardans la partie tarifaire du finan-cement, ce qui a pour effet d’aug-menter artificiellement les coûtsdes hôpitaux par rapport à ceuxdes cliniques privées n’assurantpas ces missions d’intérêt général.C’est un élément qui permet decomprendre que la différence decoûts que l’on peut observerentre privé et public n’est pasdue à une moindre producti-vité du secteur public, maisbien à un problème dans lemode de financement des éta-blissements de santé et dans laconstruction des tarifs.

Les missions d’intérêtgénéral non prisesen compte dans les MIGAC

– Accessibilité des soins :l’hôpital accueille et prend encharge tous les usagers quelleque soit leur situation sociale.Cette obligation essentielle duservice public hospitalier a uneincidence directe sur ses coûts,en terme de durée de séjour, depoly-pathologies et de créancesirrécouvrables par exemple.Ces créances irrécouvrabless’élèvent à plus de 80 millionsd’euros pour la seule région Ile-de-France.Par ailleurs, l’hôpital financeles services sociaux (les assis-tantes sociales, par exemple)sur son propre budget, ce quiest l’une de ses spécificités. Sicertains services sociaux sontfinancés par les MIGAC,comme la « pass mobile », cen’est pas le cas de tous, et cetteparticularité du secteur publicengendre un coût non négli-geable pour les structurespubliques hospitalières.- Permanence des soins : L’acti-vité de garde sur place que l’onne retrouve quasiment pas dansles établissements privés peutreprésenter une charge trèsimportante pour les hôpitaux(d’une vingtaine de gardes ouastreintes dans un gros centrehospitalier à plusieurs dizainesde gardes et astreintes chaquenuit dans un CHU). Cela repré-sente un coût considérablepour l’hôpital, car l’activité nepeut pas, bien sûr, être optimi-sée. Une présence médicale ounon médicale 24 heures/24 et365 jours/365 coûte 5 fois pluscher par rapport à une activitédiurne les jours ouvrables.Soulignons que sous le vocableunique «urgences» se trouvent

des réalités variées. Les servicesd’urgence les plus completssont les SAU (Service d’Accueilet d’Urgence), et sont assuréspar 280 hôpitaux publics, et 3cliniques privées. Les autres ser-vices, tels que les UPATOU, nepermettent pas l’accueil de tousles patients 24h/24. Ils permet-tent en revanche une premièreprise en charge, qui se traduitsouvent par une réorientationen cas de difficultés vers un desSAU publics. Si ces différentsservices d’urgences sont com-plémentaires, il est cependantévident que les SAU, qui sontindispensables à la collectivité,sont à la charge des hôpitaux.L’hôpital est une structure quiaccueille tous les patients etqui représente 99,6 % desSAU. L’accessibilité et la per-manence des soins pour tous aun coût pour l’hôpital qui estsous-évalué

Les missions d’intérêtgénéral partiellement comprises dans les MIGAC

Il existe certaines activitéspropres à l’hôpital qui, parcequ’elles sont difficilementquantifiables ou identifiables,sont mal prises en compte dansle calcul des MIGAC. De cefait, le coût supplémentaire estsupporté par les hôpitaux dansla partie tarifaire du finance-ment sans que les tarifs n’aug-mentent.

– La participation des hôpitauxà de multiples actions de santépublique est fortement consom-matrice de temps et sous-esti-mée ou oubliée dans les bud-gets relatifs aux missionsd’intérêt général (centres deplanning familial, soins den-taires pour les plus démunis,formation diabétologie…).– L’activité non programmée,c’est-à-dire l’accueil et la priseen charge permanente de tousles usagers 24 heures sur 24 aune incidence directe sur lesdépenses de l’hôpital. Orl’hôpital prend en charge ungrand nombre d’activités non -programmées. Conséquence :tant que des activités d’intérêtgénéral ne seront pas recon-nues, évaluées et prises encompte, les coûts des hôpitauxseront surévalués par rapport àla réalité et aux tarifs prévalantdans le secteur commercial.Cela ne permet pas d’établirune comparaison équitablepublic/privé, et dans cette situa-tion la construction de tarifsconvergents est impossible.

Des contraintes de qualification et desécurité plus exigeantes

Les directives européennes surle temps de travail des méde-cins et sur le repos de sécuritéobligatoire ne s’appliquent pasaux médecins non salariés desétablissements privés. Si elle


Equivalent Temps Plein Hôpitaux Publics Hôpitaux privés Différence/100 lits sous OQN Privé/Public

Section MCO Section MCO en %

Sages femmes 4,53 3,67 19,98 %

Encadrement 4,29 3,58 16,56 %

Infirmières Spécialisées 5,54 3,87 30,14 %

Infirmières non Spécialisées 51,90 41,64 19,77 %

Aides Soignants 49,90 33,89 32,08 %

ASH et autres personnels 12,02 18,55 -54,33 %de services

Note : Une des illustrations récentes des différences de qualification qui exis-tent entre les secteurs hospitaliers public et privé est la question des aides dansles blocs opératoires : alors que l’on trouve des infirmières de bloc opératoire(IBODE) qualifiées dans le public, on trouve encore dans le privé des per-sonnes dépourvues de qualification.

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permet assurément unemeilleure sécurité ainsi qu’unemeilleure qualité des soins, lanouvelle réglementation issuede ces directives a un impacttrès lourd sur les structurespubliques et fausse donc lacomparaison entre ces deuxsecteurs ; il est d’ailleurs assezincompréhensible que cesnormes sécuritaires ne soientpas appliquées aussi dans lesétablissements privés.- Du personnel plus qualifiéL’analyse des ratios de person-nel montre que si les ratios depersonnel sont supérieurs dansle public pour les personnelsqualifiés, ils sont très nettementsupérieurs dans le privé pourles personnels non qualifiés(ASH) qui représentent un coûtmoindre. La qualification despersonnels, gage de qualité etde sécurité, est donc bien plusgrande dans les hôpitauxpublics.

Des coûts salariaux plus élevés dans le secteur public

Dans une étude sur les rému-nérations dans les établisse-ments de santé publiée enmars 2005, la DRESS souligneque le secteur public offre, àcaractéristiques identiques dessalariés, des salaires horaires enmoyenne plus élevés que leprivé.

En 2002, un salarié du secteurpublic percevait, « touteschoses égales par ailleurs», unsalaire horaire net supérieurd’environ 12 % à un salarié dusecteur commercial, et d’envi-ron 9 % à un salarié du privéparticipant au service public.Les coûts salariaux sont doncsupérieurs dans les établisse-ments publics, car le personnelest mieux rémunéré.

Par ailleurs, les promotions pro-fessionnelles sont beaucoupplus pratiquées dans le secteurpublic que dans le secteurprivé. Or, pour chaque promo-tion professionnelle l’établisse-ment finance à la fois les fraisde scolarité (et ce sur plusieursannées parfois) et les frais deremplacement, ce qui repré-sente un coût très élevé. ■

Jusqu’en 2004, un numerusclausus médical en berne apréparé une incontour-

nable pénurie médicale.Depuis 2004, une réévaluationde ce numerus clausus a étéengagée. Elle est cependantinsuffisante en l’état pour main-tenir le ratio de 330 méde-cins pour 100000 habitants quiest le taux actuel en France cor-respondant à la moyenne euro-péenne.Avant 1999, environ 10 000médecins à diplôme étrangerexerçaient de façon précairedans les hôpitaux. Ils ont faitl’objet d’une politique d’inté-gration statutaire progressive(statut de praticien adjointcontractuel, statut de praticienhospitalier et politique d’élar-gissement des autorisationsd’exercice). Persistent cepen-dant encore, des situationsiniques. Il en est ainsi notam-ment d’un bon nombre de pra-

ticiens exerçant sous le statutd’attaché associé dans desconditions qui doivent êtrerevues afin de les sortir d’unesituation de dépendance et deprécarité trop ancienne.Depuis 1999, une régulationthéorique des flux entrants demédecins à diplôme étrangerhors union européenne, a étémise en œuvre. Dans la réalité,une pratique de contournementmajeure est observée. Un grandnombre de médecins hors UEsont aspirés par les hôpitaux enmanque de bras. Le «pool des10000» s’est reconstitué. Cesmédecins, s’appuyant sur leprincipe de la «validation desacquis de l’expérience» et dela loi de modernisation de1992, souhaitent obtenir, pourla très grande majorité d’entreeux, une autorisation d’exer-cice. La demande contourne-rait ainsi le numerus clausus.Elle élargirait les objectifs de la

loi de 1992 qui cantonnaientla VAE aux personnels de santénon médecins.Une expression non démago-gique doit être trouvée pourrépondre à cette demande.La CMH demande que cetteréponse soit basée sur le res-pect de trois principes :• Le numerus clausus doitcontinuer à être élevé progres-sivement pour permettre unrenouvellement normal desgénérations.• Les hôpitaux doivent pouvoirfonctionner en attirant les pluscompétents issus de la méde-cine Française et internationale.Pour ce faire, une nouvelle pro-cédure d’autorisation (NPA) aété acceptée, mise en œuvre etencadrée. Sa contestationactuelle porte sur le fait qu’ellelimite, de façon excessive pourles intéressés le nombre desautorisations. Cependant touteélévation brutale du nombre deces autorisations seraient uneremise en cause des principesprécédents. C’est pourquoi uneconcertation avec toutes les par-ties doit déterminer le nombrede candidatures accepté annuel-lement• Enfin les règles de régulationdémographique, de contrôledes connaissances de la languedoivent être explicite. L’accèsaux statuts hospitaliers doit sefaire de façon transparente surla base des concours actuelssans passe droit mais sansexclusion inéquitable.La demande exprimée d’auto-risation d’exercice sur la basede la simple validation desacquis de l’expérience est inap-propriée à la situation actuelle.La France se doit, au sein del’union européenne, d’encou-rager une politique d’attractivitédes compétences médicalesinternationales de haut niveauen assurant conjointement uncontrôle de la qualité des for-mations et une régulation de ladémographie, Ces principessont indispensables pour lemaintien de la qualité de l’exer-cice médical en France. ■

UUUU NNNN CCCC OOOO MMMM MMMM UUUU NNNN IIII QQQQ UUUU ÉÉÉÉ DDDD EEEE LLLL AAAA CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNN AAAATTTT IIII OOOO NNNN MMMMÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHHOOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

MMMM ÉÉÉÉ DDDD EEEE CCCC IIII NNNN SSSS ÀÀÀÀ DDDD IIII PPPP LLLL OOOO MMMM EEEE HHHH OOOO RRRR SSSS UUUU NNNN IIII OOOO NNNN EEEE UUUU RRRR OOOO PPPP ÉÉÉÉ EEEE NNNN NNNN EEEE ::::refus d’une politique du puit sans fond au profit de celle

d’un recrutement international à la recherche de la promotion de la compétence

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Le sujet de la violence interroge aujourd’hui tout le monde hospitalier, même sison vécu est inégalement partagé selon les établissements et les services. Officielsanté a d’abord interrogé le responsable de la question au ministère de la santé

qui livre un état des lieux et des actions menées au niveau national. Urgentiste, responsable syndical et membre de l’Observatoire, le Dr François

Stierlé apporte ensuite son éclairage. Enfin, l’équipe des Urgences de l’hôpital deSaint-Denis témoigne de la réalité dans un service exposé au titre de sa fonction

comme de son environnement urbain difficile.

LLLLAAAA VVVVIIIIOOOOLLLLEEEENNNNCCCCEEEE

DDDDAAAANNNNSSSS LLLLEEEESSSS HHHHOOOOPPPPIIIITTTTAAAAUUUUXXXX

Officiel Santé - Brièvement,quel est l’historique desactions entreprises par leministère pour faire face auproblème de la violence dansles hôpitaux ?

Patrick Vayne : Le «protocoleAubry » comportait un volet« prévention des situations deviolence» et il a été suivi d’unepremière circulaire (1) datantdu 15 décembre prévoyant unbudget reconductible de 1000millions de francs pour finan-cer des projets de sécurisationdes sites. Un travail a été entre-pris avec les autres ministèresconcernés (police, justice, péni-tentiaire) visant l’accueil desprévenus et détenus dans leshôpitaux, mais aussi l’aména-gement des locaux hospitaliers.En décembre 2004, lesministres de l’Intérieur et de laSanté ont signé un protocolepour la réalisation de diagnos-tics à établir conjointement parles établissements hospitalierset la Police. Ces audits on étéfaits, et ils ont débouché essen-tiellement sur des mesures desécurisation passive: vidéo-sur-veillance et système de type PTI(protection des travailleurs iso-lés) avec des téléphones qui sedéclenchent automatiquement

dès que la personne se retrouveen position allongée et unnuméro d’appel direct vers lapolice pour équiper les per-sonnels qui sont dans des zonesà risque, tels que les urgences etles services psychiatriques. Aumois de septembre dernier, uncommissaire principal (M.William Besse) est arrivé à laDHOS pour faire l’interfaceentre les administrations del’Intérieur et de la Santé, et ilest chargé d’intervenir sur lessites où se produisent des inci-dents. Une circulaire du11 juillet 2005 indique que toutacte de violence survenantdans un établissement doit êtresignalé aux DRASS et aux ARH.Le dépôt de plainte doit êtresystématique, et les établisse-ments doivent accompagner lesagents dans leur démarche(pour leur protection, il estprévu que ces agents puissentd’ailleurs être domiciliés dansl’hôpital où ils travaillent).Dorénavant, un agent hospita-lier est assimilé à un agent desforces de l’ordre du point devue de la sanction qu’encourtcelui qui commet une violenceà son encontre. Le message quenous voulons faire passer estclair : c’est celui de la fin del’impunité.

OS - Au poste d’observationoù vous êtes, de quelles don-nées quantitatives disposez-vous pour cerner ce phéno-mène large de la violence àl’hôpital ?

P. V. : Depuis septembre der-nier, où le dispositif de remon-tée d’informations prévu par lacirculaire s’est mis progressive-ment en place pour devenirpleinement opérationnel àcompter du 1er janvier 2006,nous avons enregistré exacte-ment 476 signalements prove-nant des établissements publicshospitaliers. Bien entendu, ils’agit de faits de gravitévariable, allant des insultesjusqu’à des coups, et dans cetensemble le nombre de vio-lences caractérisées et volon-taires à l’encontre de person-nels est de l’ordre d’unequinzaine. Reste que nousavons la volonté de ne rien lais-ser passer : si on accepte sansrien faire l’insulte, on ouvre laporte à la gifle !

OS - Quelle typologie de cesactes de violence peut-onfaire?

P. V. : Il faut d’abord distinguerles actes ressortant de pro-blèmes psychiatriques (et parextension d’alcoolisme et detoxicomanie) selon une appré-ciation thérapeutique qui doitêtre faite: ces actes peuvent êtreconsidérés comme involon-taires, mais ils doivent être

signalés quand même, ne serait-ce que pour prévenir et prendredate en cas de récidive. La ques-tion à se poser est: le patient est-il au bon endroit, faut-il l’orien-ter vers un service spécialisé?Les actes les plus nombreux sontdes incivilités qui ne sont pas lefait des patients eux-mêmesmais plus souvent de leur entou-rage venu les accompagner oules visiter. Il y a aussi ceux qu’onappelle «les intrus»: ce sont lesvoyous venus chaparder dansles couloirs, les bureaux, lespharmacies et les parkings, ouencore des «bandes d’amis» oudes familles plus que nom-breuses qui créent parfois desdésordres.Il y a donc diverses catégoriesde violences : pour certaines,on peut remettre les choses enplace par la prévention ; pourd’autres, il faut activer la répres-sion. L’idée maîtresse de notreaction est que l’hôpital doitcontinuer à protéger les genstout en apprenant à se protéger

Patrick Vayne

««LL’’HOPITHOPITALAL DOITDOIT

APPRENDREAPPRENDRE ÀÀ SESE PROTÉGERPROTÉGER»»un entretien avec Patrick Vayne,

chargé de mission au ministère de la santé

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lui-même. Le monde hospita-lier n’a pas ce réflexe d’auto –protection, cela ne fait pas par-tie de la culture traditionnelledes soignants qui est empreinted’altruisme… une prise deconscience individuelle et col-lective est donc nécessaire

OS - Quels sont les services lesplus concernés?

P. V. : Nous sommes surtoutcentrés, bien sûr, sur lesurgences et la psychiatrie. Maisnous avons de plus en plus designalements en provenance desservices de maternité et de géria-trie. Généralement, les violencessont le fait d’accompagnants qui«pètent les plombs». En géria-trie, il peut y avoir des cas dedémence sénile précoce chezles patients, mais on observeaussi des violences de la part desfamilles qui retournent leurdésarroi et leur culpabilité surles personnels.

OS - Quels sont vos axes prio-ritaires d’action pour les moisqui viennent?

P. V. : Premièrement, la systé-matisation des remontées d’infor-mation, et nous nous engageonsen retour à communiquer régu-lièrement le récapitulatif desdonnées qui nous parviennent.Ensuite, le renforcement de lacoopération entre l’hôpital et lesforces de maintien de l’ordre(police et gendarmerie) : celaporte sur le suivi des plaintes,les mesures de prévention àgénéraliser, la mise en place oul’amélioration des protocolesd’intervention des forces del’ordre à l’intérieur de l’hôpitalpour en faciliter les modalitéspratiques, et des formationscommunes s’adressant aux per-sonnels hospitaliers et aux poli-ciers pour leur permettred’acquérir le même langage.Enfin, nous allons renforcer laformation des équipes de sécu-rité des hôpitaux: généralement,ces personnels sont issus desfilières de sécurité incendie, etl’enjeu est de faire en sorte queleur présence sur le terrainacquière une dimension plusclairement dissuasive pour lesauteurs de violence. ■

A comme attente : Elle est sou-vent longue, très longue mêmepuisqu’en certaines périodeselle peut atteindre entre 4 et6 heures en moyenne (mais cen’est pas le pire, puisqu’auxurgences pédiatriques del’hôpital voisin Robert Debré,il arrive que ce temps d’attentesoit de dix heures !). Bienentendu, cette attente est unfacteur de tensions, d’autantque certaines personnes ont dumal à comprendre le systèmede coupe -fil organisé pour laprise en charge rapide des casles plus urgents… qui, eux, nepeuvent pas attendre.

B comme banlieue: L’hôpital estau cœur d’une banlieue qui aété au centre des violencesurbaines qui se sont produites ennovembre dernier. Même si c’estrare, l’admission d’un jeune peutêtre l’occasion de l’arrivée d’unebande de sa cité, prompte à« tout casser». C’est ce qui estarrivé dernièrement lors de laprise en charge d’un jeune acci-denté de la route qui n’a pas sur-

vécu: ses amis ont mis a sac leservice, selon le même moderéactif qui les fait brûler des voi-tures. Les consignes sont alorsde ne pas intervenir.

C comme considération :Certes, ce sont les agents admi-nistratifs qui sont en premièreligne, mais le fait de porter uneblouse blanche n’est pas uneprotection. Le statut du méde-cin est complètement désacra-lisé: il peut arriver qu’il soit prisà partie alors même qu’il est entrain de soigner un autrepatient…

F comme Formation : Au-delàdes discours convenus sur la«nécessité de la formation», lespersonnels paraissent assezdubitatifs : «une fois revenu surle terrain, les conditions ne cor-respondent pas à la théorie» ditl’un. Pour une autre, la forma-tion serait surtout « un sas dedécompression, un temps dedialogue et de partage avec lescollègues ». Une troisièmetémoigne : « j’ai assisté à une

formation sur l’agressivité: pourmoi, ça n’a servi à rien et j’aiété surprise qu’on nousapprenne à faire du yoga! Cequi m’a le plus aidé, c’est la for-mation sur l’accueil et l’orien-tation parce que c’est bien lestade où le patient arrive auxurgences, éventuellement avecdes proches, qui est le momentclef : les conditions de sonentrée dans le système condi-tionnent tout le reste ». Unagent d’accueil regretted’ailleurs: «nous, on n’a pas de

AAAABBBBÉÉÉÉCCCCÉÉÉÉDDDDAAAAIIIIRRRREEEE DDDDEEEE LLLLAAAA

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AAAAUUUUXXXX UUUURRRRGGGGEEEENNNNCCCCEEEESSSS DDDDEEEE LLLL’’’’HHHHOOOOPPPPIIIITTTTAAAALLLL

DDDDEEEE SSSSAAAAIIIINNNNTTTT----DDDDEEEENNNNIIIISSSS

d’après les propos du Dr François Fraisse, chef du Pôle réanimation-urgences, du Dr François Sadourny - praticien hospitalier des urgences,

de Habsa Issouf - infirmière aux urgences pédiatriques, de Karina Benchabane auxiliaire puéricultrice aux urgences pédiatriques, de Mariette Dessim - agent

administratif à l’accueil des urgences, de Mme Demaison - psychologue aux urgences adultes

et de Valérie Lesignor-Ibrir - infirmière aux Urgences

Des membres de l’équipe du Pôleréanimation-urgences de l’hôpital ducentre hospitalier de Saint-Denis (93)

nous ont fait part de la réalité desproblèmes qu’ils vivent au quotidien.Leurs propos se retrouvent en partie

dans ce petit abécédaire…

François Fraisse

François Sadourny

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formation ; alors, on se formesur le tas, on se débrouillecomme on peut…».

G comme gardiens : l’hôpitalutilise les services d’une sociétéprivée de gardiennage. Unvigile en uniforme est ainsiemployé pour tout l’hôpital lematin, et deux l’après-midi.Leur présence a une fonctiondissuasive, et ils ne sont pashabilités à une fonction répres-sive. Concrètement, leur rôlesemble apprécié, d’autantqu’étant eux-mêmes issus descités voisines «ils jouent un peule rôle de grand - frère» aptes àcalmer les jeunes.

L comme locaux : Même sil’aménagement actuel du ser-vice ne date que de quelquesannées, cet aménagement n’apas vraiment été pensé en fonc-tion des problèmes rencontrésau quotidien : « toute la partieAccueil est à revoir» estime leDr Fraisse.

M comme moyens : « On estdémuni : on n’a pas assez demédecins et de chirurgienspour faire face à la centaine deconsultations à assurer chaquejour» estime une infirmière desurgences pédiatriques. Mais leresponsable du pôle pointe luisurtout «un déficit de person-nels soignants para-médicaux.Les moyens supplémentairesaccordées aux urgences s’appa-rentent à du saupoudrage : ilfaut dire que la forme de lob-bying médiatique et corpora-tiste menée par Patrick Pellouxpasse mal dans le reste de lacommunauté hospitalière, etque cela se retourne contrenous…».

P comme Police : «On a essayéà plusieurs reprises de passer uneconvention avec le commissa-riat, mais cela n’a pas abouti.Malgré le travail en communentrepris avec les représentantsdes forces de l’ordre, leur aideest très limitée, à l’image de ladisponibilité des agents. Finale-

ment, ils ne répondent pas oupeu à nos sollicitations et quandil y a des agents en uniforme quise trouvent là pour accompagnerun patient, ils refusent d’interve-nir pour faire cesser un troubleen disant qu’ils ne sont pas man-datés ou qu’ils ne sont pas dansleur circonscription!» témoignele chef du pôle. A l’hôpital deMarseille- nord, une antenne ducommissariat a été installée ausein même du service desurgences. Le Dr Fraisse n’en estpas à réclamer la même choseici, mais en tout cas, il souhaite«des liens plus resserrés avec lesforces de l’ordre, et unemeilleure disponibilité d’inter-vention».

V comme vidéo-surveillance :La salle d’attente et les couloirsde circulation du service sont

équipés de caméras de sur-veillance depuis maintenant unan et demi. Les caméras sontreliés à un PC central de sur-veillance mais, en pratique, iln’y a pas, loin de là, un agentde surveillance en permanencedevant les écrans de contrôle.Le système a surtout une fonc-tion d’archivage : les bandessont ainsi conservées 48 heuresavant d’être détruites. A priori,on peut penser que cette vidéo-surveillance est dissuasive. Entémoigne ce qui arrive sur leparking de l’hôpital : les voi-tures qui subissent des vols etdes dégradations sont celles quisont garées au-delà du péri-mètre de 100 mètres couvertpar les caméras. Problème : iln’y a pas assez de place pourtoutes les voitures du person-nel et des visiteurs à l’intérieurde ce périmètre ! ■


LELE POINTPOINT DEDE VUEVUE DUDU

DDRR FFRANÇOISRANÇOIS SSTIERLÉTIERLÉprésident du syndicat des urgences hospitalières,

service SMUR-Urgences du centre hospitalier de Mulhouse

« Dans nos servicesd’urgences, les personnelssont tous confrontés à del’incivilité qui est surtout le faitdes accompagnants. Il estbeaucoup plus rare, heureuse-ment, que nous ayons à faireface à de la violence physiquequi est souvent liée à des souf-

frances pouvant être assimilés à des problèmes psychia-triques. Les insultes sont fréquentes, et d’autant plusfréquentes que l’affluence est grande. Ces incivilités sont malvécues par les personnels. Le principe de base est de porterplainte, et les établissements doivent d’ailleurs soutenir etrelayer les dépôts de plainte de leurs personnels.Je participe à l’Observatoire national de surveillance des vio-lences à l’hôpital qui a été mis en place par le ministère, et ilme semble que le travail mené va dans le bon sens. Je distin-guerais deux priorités immédiates :– la désignation d’un psychologue référent dans chaque hôpi-

tal pour la prise en charge des personnels qui ont subi unépisode de violence et qui souhaitent pouvoir le consulter.

– la remontée des informations : je lance un appel à tous lescollègues pour qu’ils signalent tous les faits de violence auxstructures compétentes.

Une bonne information est indispensable parce que la réponseà ces problèmes est organisationnelle, donc elle se décline enterme de moyens et pas seulement en terme sécuritaire. »

Habsa Issouf

Karina Benchabane

Mariette Dessim

Madame Demaison

Valérie Lesignor-Ibrir

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La régularisation de pratiquesde gestion avancées

Il ne s’agit cependant pas d’unerévolution budgétaire et comp-table: l’EPRD régularise et donneune assise réglementaire à desméthodes de gestion déjà prati-quées par quelques établisse-ments «à la pointe», ceux, peunombreux il est vrai, qui prati-quaient la «trésorerie zéro» cou-plée avec la gestion de leursemprunts.

Une nouvelle liberté de gestion

La réforme de l’EPRD n’était peutêtre pas indispensable à la miseen œuvre d’un financement repo-sant sur l’activité. Le nouveau dis-positif EPRD affiche toutefois unelarge ambition. Il se veut d’abordapplicable à l’ensemble des éta-blissements autrefois financés pardotation globale (et pas seulementà ceux disposant d’un secteurM.C.O.). Il entend ensuite par-achever la réforme de la T2A,ainsi que celles de la nouvellegouvernance et du financementde l’investissement qui lui sontliées, en les portant à leurs consé-quences ultimes grâce à la pro-motion d’une logique financière,qui est aussi une logique de résul-tat. Il s’agirait en somme d’offriraux hôpitaux une liberté et dessouplesses de gestion accrues quiauraient pour contrepartie uneplus grande vigilance et respon-sabilité ainsi qu’une fiabilisationde leurs outils de prévision.

Une interdépendancegénéralisée des différentessphères de la gestion

Reconnaissons le : l’EPRD com-mence par apporter une nouvellerespiration à la gestion hospita-

lière ; il conduit tout d’abord àopérer un décloisonnement desdifférents secteurs de la gestion,en particulier ceux de l’exploita-tion et de l’investissement.L’EPRD permet d’assurer une véri-table communication entre cesdeux sections autrefois étanches.Il consacre même l’interdépen-dance généralisée de l’ensembledes sphères de la gestion: exploi-tation, investissement, recouvre-ment, paiement, liquidités, affec-tation et utilisation des résultats,provisions, dette à long terme…Les liens très forts qui s’établissententre ces différentes sphères per-mettent de mieux préciser lanature de l’EPRD; d’une certainemanière, elle est celle d’un granddocument financier unifié dontles éléments entrent en rapportsde communication et de réso-nance. Cette approche globale etsynthétique rend bien entenduobsolète la démarche budgétaireclassique, simple et sécurisante,enfermée dans l’espace confinéd’une négociation de moyens.

La trésorerie bilantielle,clé de la gestion

Sa cohérence et son homogé-néité, l’EPRD les doit à une res-source unificatrice, la trésorerie,qui fluidifie l’articulation entre lesdifférents pôles de la gestion etcommande leur variation.Chacun croit savoir ce qu’est latrésorerie et elle est le plus sou-vent assimilée, dans les établisse-ments hospitaliers, à sa manifes-tation immédiate, celle de latrésorerie au jour le jour et desliquidités.Pourtant, il existe une autredimension de la trésorerie, ditebilantielle ou structurelle, quirésulte des relations d’équilibredes grandes masses du bilan et,tout simplement, de la bonne oumauvaise santé financière del’établissement. Dans la conduite

à long terme de sa gestion, un éta-blissement cumule en effet (cer-tains diront thésaurise) des capi-taux et des ressources longues quilui procurent petit à petit desmarges de manœuvre financièresqui lui permettent de couvrir lesbesoins de ses cycles d’exploita-tion et d’investissement et qui ali-mentent sa trésorerie structurelle.

Le bilan, traduction de la richesse patrimonialed’un établissement

Ces ressources financières issuesdu bilan sont souvent méconnues(qui étudie ce document compli-qué?) ou inexploitées (il apparaîtsécurisant d’entretenir des liqui-dités stériles) ou inexistantes (lesinégalités patrimoniales entre éta-blissements riches et pauvres n’ontpas été étudiées mais elles sontsûrement considérables).Quoiqu’il en soit, l’un des princi-paux mérites de l’EPRD est deréintroduire dans la gestion hos-pitalière ce document essentielqu’est le bilan. Le bilan traduit lesforces et les faiblesses d’un éta-blissement, ses facteurs de risquemais aussi ses marges demanœuvre potentielles.A partir de là, le gestionnairepourra avoir deux préoccupations:• d’une part chercher à utiliserau mieux les marges demanœuvre financières dont il dis-pose sans porter atteinte bienentendu aux grands équilibres deson bilan.• d’autre part mettre en œuvreune politique de gestion favorisantl’enrichissement du patrimoine del’établissement.Cette seconde préoccupation estd’une certaine manière entière-ment nouvelle : qui s’est jamaispréoccupé de la qualité du bilan etde la richesse patrimoniale de sonétablissement? Il est pourtant sûrque la plupart des hôpitaux sontaujourd’hui fortement sous-capi-talisés (quasi-inexistence de fondspropres et provisions par rapportau secteur privé) et que leur valeurnette d’actif est très basse mêmepour les plus prestigieux d’entreeux.De nouvelles méthodes d’analysede la gestion sont donc appelées àse développer qui prendront encompte la solidité et la sécuritéfinancière d’un établissement.En attendant, un nouveau langage,issu de l’analyse financière, vatrouver droit de cité. Il faudra sefamiliariser avec des termes telsque le fonds de roulement (niveaude couverture des emplois longspar les ressources longues) et les

besoins en fonds roulement(besoins financiers générés par ledécalage entre le paiement desdettes et le recouvrement descréances). Ces nouveaux indica-teurs de l’équilibre bilantieldeviennent aujourd’hui aussiimportants que l’évaluation desmoyens budgétaires courants. Ilne s’agit plus seulement de calcu-ler le taux d’évolution du budgetmais il s’agit aussi d’anticiper lesflux financiers et de mesurerl’impact des décisions financièressur les grands équilibres de l’éta-blissement.De cette conception générale,patrimoniale, découlent ensuite,logiquement, le cadre, les règleset les modalités de gestion del’EPRD.

Architecture de l’EPRD

Sur le plan formel, la présentationdes documents budgétaires etfinanciers se trouve bouleversée:les anciens budgets primitifs etcomptes administratifs disparais-sent. Ils sont remplacés par uncompte de résultat retraçant lesopérations d’exploitation et untableau de financement pour lesopérations d’investissement; cesdeux documents sont reliés entreeux par un tableau de passage durésultat prévisionnel à la capacitéd’autofinancement prévisionnelle(CAF).La CAF est un document entière-ment nouveau et important quipermet d’articuler et de faire com-muniquer l’exploitation et l’inves-tissement autrefois rigoureuse-ment cloisonnés. De manièresimplifiée, la CAF correspond auxamortissements de l’établissementaugmentés ou diminués de sonrésultat de gestion. Elle traduitdonc l’ensemble des ressourcesinterne dégagées par l’activité del’hôpital qui lui permettront decouvrir ses besoins financiers sansfaire appel à des emprunts ou desapports extérieurs.

Règle de gestion des crédits évaluatifs

La disparition de la logique bud-gétaire conduit à libérer unegrande partie de la gestion cou-rante d’exploitation du carcan del’enveloppe limitative de crédits.Il s’agit là du bouleversement leplus radical apporté par l’EPRDpuisque se trouvent ainsi abrogésles principes rigoureux de lacomptabilité publique qui lient lefinancement d’une dépensed’exploitation ou d’investissement

La parution, le 30 novembre 2005, d’un nouveau décret financier relatif à l’EPRD (Etat

des Prévisions de Recettes et de Dépenses),accompagné d’une circulaire relative à la

nomenclature budgétaire et comptable,dépasse le cadre d’une simple réforme

technique et opère un véritable bouleversementdes règles de gestion de l’établissement desanté. Pour l’essentiel, ce bouleversement

conduit à transposer à l’hôpital les dispositions applicables au secteur privé, en

réintroduisant une dimension souvent occultée, celle de la trésorerie.

BBBB UUUU DDDD GGGG EEEE TTTT HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR ::::

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à la notion d’autorisation budgé-taire. Il n’y a désormais plus decontrôle du comptable sur la dis-ponibilité des crédits sur les cha-pitres évaluatifs et il est donc pos-sible d’engager une dépenseau-delà des crédits inscrits initia-lement à l’EPRD.Il existe cependant une exceptionnotable à ce principe des créditsévaluatifs: celle de la rémunéra-tion des personnels permanentsdont les crédits demeurent limita-tifs pour préserver la compétencedu conseil d’administration sur lesadaptations structurelles. S’agis-sant ainsi du personnel médical, larémunération des PH temps pleinet temps partiel, des praticiens atta-chés renouvelables de droit, desassistants, des PAC, et la perma-nence des soins demeurent sou-mis à des crédits limitatifs tandisque les emplois non permanents(CDD, internes…) font simple-ment l’objet de crédits évaluatifs.En outre l’autorisation de dépenserplus rencontre tout de même cer-taines limites. Celles-ci sontd’abord budgétaires et reprennentles principes d’équilibre tradition-nels: le dépassement des créditsautorisés doit ainsi être compenséepar des crédits disponibles sur unautre compte ou couverte par unerecette supplémentaire. Elles sontaussi financières, avec une appro-bation nécessaire de l’autorité detutelle dans l’hypothèse de la cou-verture de dépenses supplémen-taires par un déficit prévisionnelimpliquant une modification del’équilibre global de l’EPRD.Ces quelques restrictions mises àpart, il faut bien reconnaîtrequ’aucune structure publique nedispose désormais d’une libertébudgétaire comparable à celle deshôpitaux, ce qui n’est pas sansrisque et réclame une vigilanceaccrue de l’ordonnateur pouraméliorer le recouvrement de sesrecettes et suivre l’évolution de satrésorerie.

Une plus grande sincérité et transparence du résultat de gestion

Comme dans une entreprise, lerésultat de gestion va devenir unvéritable juge de paix et il récom-pensera ou sanctionnera directe-ment un établissement. Il donneraen outre une assez bonne traduc-tion de sa gestion économique.Le résultat à affecter dégagé parl’EPRD sera d’une étonnante sim-plicité puisqu’il résultera de lasimple confrontation dépenses/recettes. Il sera ainsi mis fin à lacomplexité et à l’opacité du résul-tat administratif qui était présentéau conseil d’administration toutà la fois tronqué du côté desrecettes (prise en compte d’unepartie seulement des recettes) etmanipulé ou ajusté du côté desdépenses: les reports de chargeset les reprises sur fonds propres et

provisions permettaient souventde masquer un résultat écono-mique déficitaire. Avec le résultatadministratif, seuls les expertspouvaient, après maints retraite-ments, s’y retrouver.Avec la mise en œuvre de l’EPRD,le résultat à affecter, conçucomme un simple soldecharges/produits, acquiert unenouvelle transparence et sincéritécomptables. Il constitue en outreun premier indicateur de la qua-lité de la gestion d’un établisse-ment.Finies les manipulations auxquelles nous avait habitués lacomptabilité publique: les reportsde charges sont des déficits dontla comptabilisation est presqueimmédiate (dès le début de l’exer-cice suivant) et n’est plus ren-voyée d’un exercice sur l’autre.Quant aux reprises sur fondspropres et provisions, leur impactsur la trésorerie est aussitôt enre-gistré en réduction de la capacitéd’autofinancement.Il deviendra vraiment difficile,voire impossible, de dissimulerun résultat déficitaire. Le résultat àaffecter aura ainsi une véritablesignification économique: il tra-duira sans artifices le plus oumoins bon ajustement descharges aux ressources dégagéespar l’établissement.Enfin, dans son affectation, lerésultat de gestion a un impactnon plus budgétaire mais finan-cier et s’exerçant directement etimmédiatement sur le niveau descapitaux propres de l’établisse-ment. Le résultat d’exploitation adonc une réelle incidence surl’investissement et la trésorerie del’établissement.

La trésorerie comme variabled’ajustement :

L’une des innovations majeuresde l’EPRD conduit à permettreune utilisation des ressources dela trésorerie et à en faire unevariable d’ajustement tant auniveau des dépenses d’exploita-tion que du financement desdépenses d’investissement.Il est ainsi possible d’inscrire dèsle début de l’année, au sein ducompte de résultat prévisionnel,un déficit équilibrant, par prélè-vement sur la trésorerie, lescharges d’exploitation de l’éta-blissement. Cette couverture défi-citaire est toutefois soumise àl’approbation de l’autorité detutelle.De même, le plan de financementdes investissements ne fait plussimplement appel à des res-sources budgétaires (subventions,amortissements, emprunts). Il peutégalement être alimenté par lerésultat excédentaire de gestion(par le détour de la CAF) et parprélèvement sur la trésorerie.A l’inverse, un résultat d’exploi-tation déficitaire, dont l’impact

était autrefois limité, réduiraimmédiatement la capacité del’hôpital à autofinancer ses inves-tissements.Dans ce nouveau contexte, desstratégies nouvelles de gestionémergent et trouvent des combi-naisons multiples:• Equilibre financier - quelle uti-lisation effectuer des ressourcesinternes dégagées par l’activité del’établissement: accroître l’effortd’investissement, conforter la tré-sorerie, rembourser les emprunts,provisionner les risques et déficitsultérieurs.• Déséquilibre financier - com-ment compenser une contractionde l’activité : par une réductiondes moyens de fonctionnementou par un prélèvement sur la tré-sorerie (ce qui implique une dimi-nution de la capacité d’autofi-nancement et donc de l’effortd’investissement, à moins d’unecompensation par augmentationdu recours à l’emprunt).

Une plus grande sophistication, mais une régression pédagogique

La gestion hospitalière trouve,avec l’EPRD, une nouvelledimension beaucoup plus sophis-tiquée que le système fruste dubudget global. Si les directeursfinanciers d’établissement hospi-talier exerçaient un métierjusqu’alors assez simple et sommetoute un peu ennuyeux, le nou-veau dispositif de l’EPRD ne peutque les ravir et va réveiller le fan-tasme de «golden boy» qui som-meille en chacun d’eux. L’utilisa-tion d’un nouveau jargonfinancier permettra d’entretenir lemythe d’une compétence inac-cessible. Il sera ainsi plus grati-fiant de préciser aux instances quela marge brute a significativementalimenté la CAF qui a été utiliséed’une part pour financer le PlanGlobal de Financement d’autrepart pour conforter le fonds deroulement, ce qui permet d’envi-sager le financement d’un déficitprévisionnel l’an prochain. Il n’estpas sûr que les administrateurs etles représentants des personnelss’y retrouvent immédiatementmais l’ambition pédagogiquen’est probablement pas au cœurde la réforme de l’EPRD, ce quiest peut-être regrettable dans lecontexte de la mise en œuvre dela nouvelle gouvernance.

Inquiétudes pour les équilibresfinanciers hospitaliers

Les stratégies les plus audacieusessont en outre désormais ouvertesaux gestionnaires, mais ceux-ci,de même que l’autorité de tutelle,ne sont pas tous infailliblementavisés. Il est vrai que de nombreuxgarde-fous sont mis en place,notamment une information qua-drimestrielle (activité, recettes,

dépenses) de l’ARH et des ins-tances. Cependant, les situationsbudgétaires des hôpitaux sontaujourd’hui au mieux médiocreset parfois même calamiteuses. Enoutre, la dimension financière etl’analyse du bilan peuvent êtreaisément manipulées: il est assezfacile de faire apparaître un fondsde roulement bien dimensionnéet des besoins en fonds de roule-ment modestes. L’ancien systèmede la dotation globale maintenaitdu moins l’assurance d’un équi-libre minimum qui permettait enparticulier d’assurer la rémunéra-tion des personnels. Avec l’EPRD,la qualification du risque hospi-talier se trouve considérablementaggravée et il ne faut pas exclurequelques catastrophes hospita-lières à la fin de chaque exercice.Comme il ne s’agira pas toujoursdes hôpitaux où la qualité dessoins est la plus médiocre, l’assu-rance-maladie sera amenée àjouer le rôle de pompier, ce quirisque de grever lourdement sonbudget.

Les ressources supplémen-taires issues de la trésoreriesont en tout état de causelimitées

Il faut enfin se féliciter que l’EPRDautorise un élargissement de l’uti-lisation de la trésorerie. Si le gou-vernement escomptait cependant,avec cette mesure, libérer des res-sources inemployées au profit deshôpitaux, il n’est pas sûr que cetteinitiative, louable dans son prin-cipe, soit couronnée de succès.Nous n’avons certes qu’uneconnaissance imparfaite des bilanshospitaliers, les seules études pro-duites émanant de la Direction dela Comptabilité Publique. Il seconfirme cependant que la ges-tion financière des hôpitaux s’estbeaucoup améliorée ces dernièresannées et que ceux-ci n’entre-tiennent plus, dans leur immensemajorité, de liquidités plétho-riques. Les établissements de taillesignificative (tous les CHU et laplupart des CHG) exploitent eneffet aujourd’hui toutes leursmarges de manœuvre financièresau travers d’une gestion active deleur trésorerie. En outre, la situa-tion financière de certains hôpi-taux (notamment ceux dont lesbilans sont alourdis par le poidsdes créances irrécouvrables), loind’être florissante, réclame plutôtdes mesures de redressement etde recapitalisation. Il ne fautd’ailleurs pas oublier que la miseen œuvre complète de la T2A,avec la facturation directe desGHS aux caisses d’assurance-maladie, va induire une augmen-tation des besoins de trésorerie desétablissements. Au total, les «res-sources cachées» de la trésorerierisquent d’être largement illusoireset de ne concerner que quelquespetits établissements. ■


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Force est de constater quede très longs mois de dis-cussions et de négociations

ont été nécessaires à l’élabora-tion des principes réglemen-taires, alors que quatre mois seu-lement ont été laissés auxnégociateurs du C.B.U pourconclure le contrat. En effet, cedernier devait être conclu avantle 1er janvier 2006 entre d’unepart l’Agence Régionale del’Hospitalisation (A.R.H.), repré-sentée par son directeur, etd’autre part le représentant légalde l’établissement de santé: leplus souvent le directeur pourun établissement public de santéou un établissement de santéprivé participant au servicepublic hospitalier, et le présidentdirecteur général pour les éta-blissements de santé privésconstitués en forme commer-ciale. Or, chacun doit immédia-tement considérer que ce sontde très longues années qui serontnécessaires pour tendre vers larecherche de perfection quitransparaît dans la démarche ini-tiée par l’intermédiaire du C.B.U.A l’aune des contrats d’objectifset de moyens, introduits par laloi portant réforme hospitalièreen juillet 1991 dans l’ordre juri-dique, imposés par l’ordon-nance portant réforme de l’hos-pitalisation publique et privéeen avril 1996, le contrat de bonusage relève parfaitement de lavolonté exprimée depuis aumoins deux décennies par lespouvoirs publics de moderni-ser leurs relations avec les éta-blissements de santé.En effet, l’article 1er du décretdispose que «Le contrat de bonusage des médicaments et deproduits et prestations fixe soncalendrier d’exécution et men-tionne les objectifs quantitatifset qualitatifs, ainsi que les indi-cateurs de suivi et de résultatsattendus nécessaires à son éva-

luation périodique.»Les chapitres du titre premierdu contrat type illustrent bienla volonté d’initier un mouve-ment qualitatif dans le champpharmaceutique au sein desétablissements de santé :• «Chapitre I – Améliorationet sécurisation du circuit dumédicament et des produits etprestations» ;• « Chapitre II – Développe-ment des pratiques pluridisci-plinaires ou en réseau et res-pect des référentiels» ;• «Chapitre III – Engagementsspécifiques aux spécialitéspharmaceutiques et aux pro-duits et prestations remboursésen sus des Groupes Homo-gènes de Séjours (G.H.S) dits«produits de la liste T.2.A.».Ce contrat constitue un outilessentiel pour les pouvoirspublics, leur permettant des’assurer que les produits inno-vants et coûteux sont utilisésavec pertinence par les profes-sionnels de santé. L’accès à cesproduits a été d’un point de vuebudgétaire « libéré»: il est évi-dent que les cliniciens sontaujourd’hui plus libres de lesprescrire, car «l’enveloppe» spé-cifique n’est plus « fermée »,même si elle prend place dansune autre «enveloppe fermée».Cette autonomie trouve la limitetraditionnelle de la vie adminis-trée: le contrôle de l’utilisationpour encadrer l’utilisation.Pour les produits de la listeT.2.A, le C.B.U. nous préciseque l’utilisation de chacun deces produits doit se faire, soitconformément à l’autorisationde mise sur le marché (AMM)pour les spécialités pharmaceu-tiques ou aux indications poséespar la liste prévue à l’articleL. 165-1 du Code de la SécuritéSociale pour les produits et pres-tations, soit en respectant lesprotocoles thérapeutiques défi-

nis par l’Agence Française deSécurité Sanitaire des Produitsde Santé (AFSSAPS), la HauteAutorité de Santé (HAS) ou l’Ins-titut National du Cancer (INCA).Ce cadre restrictif comportenéanmoins une soupapepuisque le décret nous précise« A défaut, et par exception,lorsque le prescripteur ne seconforme pas aux dispositionsprécédentes, il porte au dossiermédical l’argumentation qui l’aconduit à prescrire, en faisantréférence aux travaux des socié-tés savantes ou aux publicationsdes revues internationales àcomité de lecture «sur lesquelsil s’appuie.Cet encadrement, que l’on com-prend dans sa logique, génèrequelques angoisses pour la réa-lisation de sa mise en œuvre dèsla date de signature du-ditcontrat. De plus le décret risque,sur ce point, de poser quelquesdifficultés, en particulier dansles CHU où des équipes spécia-lisées utilisent des médicamentsdans des indications logiquessans d’autre alternative théra-peutique connue mais ne béné-ficiant pas encore de reconnais-sances significatives.Pour être en capacité d’appli-quer cette règle de façon systé-matique dés l’année 2006, lesétablissements doivent via leurCommission du Médicament etdes DIspositifs Médicaux Stériles(COMEDIMS) avoir :• réalisé un travail pédagogiqueauprès des médecins, pharma-ciens, infirmiers afin de leurexpliquer la nouvelle organisa-tion mise en place suite à cedécret ;• une organisation permettantaux médecins, pharmaciens etinfirmiers de pouvoir distin-guer les produits de la listeT.2.A.• réalisé pour chaque produitle thésaurus, d’une part, desindications validées d’embléepar le décret et, d’autre part,celui des indications n’entrantpas directement dans le cadredu texte mais que l’établisse-ment souhaite par exceptionsoutenir dans sa discussion

avec l’ARH lors de la signaturedu C.B.U.Sur ce dernier point on peutpréciser que la constitution deces référentiels locaux a unevertu pédagogique indiscutablepour les praticiens mais elle estégalement très chronophage eta un coût difficilement chif-frable pour la nation. On peutregretter, à ce titre, qu’un tra-vail exhaustif de ce type n’aitpas été réalisé au plan nationalpar l’HAS et l’INCA avant lasignature des premiers contrats,ce qui aurait eu le mérite demettre tous les établissementsde santé sur un pied d’égalité,lors de leur négociation avecleur ARH respective. Demanière plus générale on peuts’interroger sur la capacité desdifférentes A.R.H. à se coor-donner pour fixer pour chaqueétablissement des différentesrégions de notre beau pays letaux de remboursement pourl’année suivante sur des critèresobjectivement identiques.Par ailleurs, «bon usage» doitrimer avec bonne facturation carles produits remboursés en susdoivent d’une part être utilisés etfacturés à un patient donné dansdes indications reconnuescomme scientifiquement perti-nentes par l’ARH et d’autre partbénéficier d’une organisationassurant le suivi par patient desretours à la PUI en cas d’arrêt du

le contrat de bon usage des médicaments, le contrat de bon usage des médicaments, prproduits et produits et prestationsestations

par le Dr Xavier Dode et le Pr Gilles Aulagner

À l’heure où s’achèvent les signaturesdes premiers contrats de bon usage

«C.B.U.» des médicaments et des produits et prestations en application

du décret n° 2005-1023 du mêmenom, un premier bilan s’impose.

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Pr Gilles Aulagner

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traitement. Cela ne se fera passans modification des proces-sus de facturation actuels quis’arrêtent, particulièrementdans les établissements publics,le plus souvent à une factura-tion des spécialités pharma-ceutiques et des produits etprestations aux unités médi-cales. Ce point met en exerguela faiblesse des systèmesd’information et de comptabi-lité analytique dans cedomaine, en particulier dansles hôpitaux publics. En cas denon respect de ces prérequis,les sanctions prévues sontlourdes et pas toujours adap-tées. En effet au delà de la pos-sibilité de fixer en cas de non-respect des engagementssouscrits par l’établissement, letaux de remboursement desproduits de la liste T.2.A, pourl’année suivante dans une four-chette comprise entre 70 % et100 %, le décret prévoit un sys-tème de sanction ciblé au casoù la facturation en sus d’unproduit n’est pas conforme auxlimitations du champ de priseen charge. En effet pour un pro-duit donné, si plus de troissignalements ont été enregis-trés par l’A.R.H. pour un éta-blissement donné au cours d’unexercice, le taux de rembour-sement pour cet établissementdu ou des produits concernésest alors fixé pour l’année sui-vante, à un taux inférieur à95 %. Avoir moins de 3 nonconformités sur une année dansun établissement de taillemoyenne semble déjà un chal-lenge important mais vouloirappliquer le même niveaud’exigence pour des établisse-ments comme les CHU qui uti-lisent massivement ces produitspeut être interprété comme unevolonté délibérée de limiter lesbudgets de ces derniers.Pour éviter ces sanctions lesétablissements vont devoir sedoter d’un système d’assurancequalité permettant, première-ment, d’assurer un contrôlequantitatif et qualitatif des infor-mations saisies à tous lesniveaux du circuit, deuxième-ment, de maintenir à jour lesréférentiels validés par leurCOMEDIMS et, troisièmement,de filtrer, à défaut de les empê-cher, les prescriptions de pro-duits de la liste T2A quin’entrent pas dans le champdes indications retenues dansle Contrat de Bon Usage.Dans cette organisation, lesoutils informatiques mis à la

disposition des différents pro-fessionnels de santé doiventêtre adaptés à leur pratique etdoivent avoir pris en compte,dans leur évolution, les exi-gences du décret.Un système d’information per-formant est un outil essentielpour la sécurisation du circuit dumédicament. Cette sécurisationimpose de considérer l’ensembledu processus, ce qui constitueun challenge tant son impact esttransversal. Sur ce point on peutregretter que l’analyse pharma-ceutique des prescriptions ne soitpas clairement citée dans cedécret comme moyen permet-tant la sécurisation du circuit dumédicament. L’oubli, voirel’éviction s’explique peut être parl’embarras du législateur àdemander la généralisation del’analyse pharmaceutique desprescriptions à moyens humainsquasi constants ce qui sembleêtre, il est vrai, un pari difficile àrelever.le décret précise égalementque,• la préparation des traite-ments anticancéreux doit êtrecentralisée et sous la responsa-bilité d’un pharmacien. Ce quiva obliger certains établisse-ments à se réorganiser• la prescription initiale d’unmédicament désigné comme«orphelin» par la Commissioneuropéenne, en dehors des casde spécialités pharmaceutiquesbénéficiant d’autorisations tem-poraires d’utilisation, ne peuts’exercer que sur avis d’un centrede références de la maladie encause, lorsqu’un tel centre existe.Pour ces centres labellisés, la dif-ficulté réside, d’une part, dansleur capacité lorsqu’ils existentà être connus par le médecinlambda confronté ponctuelle-ment à ces maladies rares et,d’autre part, dans leur capacité àremplir leurs missions de façonpérenne alors qu’ils ne disposentparfois que d’une équipe très res-treinte.Pour conclure ce décret contientencore des zones floues sur lamise en œuvre de certainspoints d’autant que pour rendreopérationnelles des dispositionslégislatives ou réglementaires,« le diable se cache toujoursdans les détails». Cependant, cedécret participe à la mise enœuvre d’une réforme qui est uneréforme positive pour ce quitouche au champ des dépensesmédico- pharmaceutiques, carelle permet une liberté et uneégalité d’accès aux innovationsthérapeutiques pour les patients.Dans ce nouveau système, la

régulation de l’utilisation se faiten premier lieu sur le « bonusage» basé sur l’Evidence BaseMedecine avant de se faire surdes aspects budgétaires. Parailleurs, ce décret exhorte lesétablissements de santé à pro-gresser dans la sécurisation ducircuit du médicament.Néanmoins, satisfaire dès 2006à l’ensemble des points duC.B.U. est inenvisageable. Letravail nécessaire pour mettreen œuvre dès 2006 les enga-gements prévus à l’article 4, ence qui concerne produits de laliste T.2.A, est déjà conséquent.Il faut également noter que sice décret rétablit des principesde prise en charge égalitaire enterme d’accès aux traitementscoûteux via le remboursementà l’euro prêt en cas de respectdes dispositions réglementaireset d’une signature du CBU, cesdispositions entraînent de facto,compte tenu des contraintesinduites, une rupture d’égalitédans la capacité des établisse-ments, qu’ils soient publics ouprivés, à les mettre en œuvre.En effet, agir selon les règles duCBU dépend :• d’une densification mini-male de personnels pharma-ceutiques présents dans les éta-blissements pour déployer unprojet médical autour du cir-cuit du médicament• d’une capacité à déployerfinancièrement, techniquementet humainement l’informatisa-tion du dossier patient,• du niveau d’informatisationdu circuit du médicament etdes dispositifs médicauximplantables dans toute sacomposante.Enfin, si ce décret contient en luiune épée de Damoclès pour lesétablissements qui sont des pres-cripteurs de médicaments et dedispositifs médicaux implan-tables de la liste dite T2A et queces derniers ont un intérêt finan-cier manifeste à agir, quid desétablissements qui, de par leuractivité, ne sont pas ou peuconcernés par les sanctions dudécret. Pour ces derniers, làencore, il y a une rupture d’éga-lité. Aucune pression n’est pré-vue dans le décret pour lescontraindre à appliquer les textesalors que ceux-ci prennent encharge une population souventplus exposée à l’iatrogénie médi-camenteuse mais sur des classesthérapeutiques non visées par laliste. Ainsi, les établissementsvisés par la liste se retrouventdoublements contraints. Ils doi-vent pour pouvoir bénéficierd’un remboursement optimal :

• tracer et surveiller le bonusage des produits et moléculesde la liste T2a et,• contrainte supplémentaire,assurer d’une part, la qualité ducircuit du médicament et le res-pect du développement des pra-tiques pluridisciplinaires ou enréseau et d’autre part, le respectdes référentiels.Cette double contrainte consti-tue bien une rupture d’égalitépar l’argent alors que la problé-matique de santé publiquecouvre toutes les classes théra-peutiques, qui ne sont pas for-cément directement coûteuses.Les ARH conscientes, d’une part,de la situation des établissementsde santé par la réalisationd’enquêtes via des question-naires et, d’autre part, du che-min qu’il reste à parcourir pouratteindre la cible, doivent avoirune approche pragmatique pourse prononcer sur les élémentsincontournables à mettre enplace en priorité. Ces élémentsincontournables devront repré-senter une sorte de « socle deréférence». De son coté, chaqueétablissement aura à mener uneprofonde réflexion pour formali-ser la mise en œuvre du pland’action pluriannuel sur lequelil s’est engagé à la signature ducontrat, car ce plan d’action serala base de travail et de réflexiondu directeur de l’ARH pour fixerle taux de remboursementl’année suivante.En définitive, l’instauration ducontrat de bon usage constitueune avancée importante enmatière de lutte contre les effetsiatrogènes des produits de santéqui, ne l’oublions pas, touchentprès de 2 % des malades hospi-talisés (enquête ENEIS).Ces contrats vont donner uneimpulsion extrêmement forte àla sécurisation du circuit dumédicament et des dispositifsmédicaux implantables. Ils vont,de plus, faire rentrer la notion deEBM (Evidence Based Medicine)dans la prescription de ces pro-duits et donc amener une ratio-nalisation de leur utilisation.On peut, cependant, regrettervivement que l’on ait voulu sur-ajouter un prix administré à cesproduits qui entraîne:• d’ores et déjà, une augmen-tation de l’ordre de 5 à 6 % desprix des médicaments et dispo-sitifs médicaux implantables• des effets pervers multiplesnotamment sur l’acquisition desparts de marché• un transfert financier nonnégligeable des hôpitaux publicsvers l’industrie pharmaceutiqueet le budget de l’état. ■


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Au XXIe siècle, nombrede médecins restentattachés au paiement

à l’acte, les honoraires étantvécus comme un rempartcontre les dérives d’une orga-nisation administrée et étati-sée de la productionmédicale. Le paiement àl’acte offre la liberté d’exer-cer selon son propre rythme,sans rien devoir à personnedans l’organisation de sonemploi du temps. En échangede sa prise ne charge, lemalade s’oblige à une recon-naissance pécuniaire dumédecin qui l’aide et qui lesoigne. En payant lui-mêmeson médecin, il l’honore maisen même temps il se l’appro-prie. Il élimine enfin le risquede voir certains médecins,une fois salariés, ne plus sefatiguer à la tâche, rassuréspar leur feuille de paye men-suelle.Tous ces arguments sontdignes et recevables, mais leshonoraires ont leur défaut,dont un faible tarif (enmoyenne de 30 % inférieuraux autres pays européens)de remboursement des actespuisque la manne financièredes cotisations reste limitée.Le seul moyen de maintenirleur niveau de vie a doncconsisté, pour certains méde-cins, à multiplier les actes enremplaçant le temps d’écouted’examen du malade par desprescriptions rapides et sou-vent inappropriées de bilansbiologiques, d’imageries etde médicaments au cours deconsultations de plus en plusbrèves. Conséquence : le sys-tème de payement à l’acte

dans une économie de santéadministrée a engendré uneinflation perverse d’actesmédicaux que nombre demédecins dénoncent en privésans oser l’avouer en public.Le salariat est-il la solutionmiracle ? Son avantage évi-dent est la déconnexion durevenu de la production desoins du volume d’actes et deprescriptions fournie. Le sala-riat libère le praticien del’angoisse d’assurer unnombre d’actes croissantspour maintenir son niveau devie. Mais payer le médecinau salaire dans le cadre degrilles et d’indices obsolètesqui ne tiennent compte ni dela quantité ni de la qualitédes actes fournis est désespé-rant. Le salariat hospitalierpousse subrepticement au« ronron » d’une rente desituation inacceptable à lafois pour les malades qui enpâtiront (listes d’attente),pour les médecins les plustalentueux et entreprenants(défaut de valorisation per-sonnelle) et pour les finan-ceurs soucieux du bon usagede leurs deniers (baisse derentabilité). Il favorise lesmédiocres qui font leur petitboulot, juste leur petit boulot,sans récompenser lesmeilleurs ni pénaliser lesmauvais et les paresseux.Enfin, le principe même degrilles salariales nationalesest inique en raison desgrandes disparités de lacherté de la vie selon lesrégions, notamment l’habitat.

Existe-t-il un moyen alternatifqui allie la performance à la

reconnaissance de l’engage-ment personnel en évitant lesdangers des deux modes depayement sus décrits. ? Oui,le contrat basé sur un accordentre le médecin et le payeurpour une production médi-cale donnée, évaluée et rétri-buée à sa vraie valeurmarchande. N’en déplaiseaux nostalgiques d’unemédecine libérale devenuesubventionnée, et aux parti-sans d’une médecine totale-ment socialisée qui freinetout effort et progrès, la voiedu contrat renouvelable créeune double dynamique auservice du système de soins(financement et efficience) etdu praticien (reconnaissanceindividuelle).Ce contrat à durée détermi-née comprendrait troisclauses : la première seraitune autorisation à exercerdélivrée par les agencesrégionales de santé en fonc-tion de la démographie médi-cale locale, la deuxièmedélimiterait un nombred’actes minimum à assurerpar le médecin lui assurantun revenu, et enfin une assu-rance en responsabilité civileet une retraite donnée s’il res-pecte l’engagement pris etaccepte une évaluation de laqualité de sa prestation. Qu’ilveuille en faire plus parcequ’il a une réputation parti-culière liée à une technicitépropre ou à un dévouementsupérieur, le contrat seraitrevu à la hausse en fonctionde cet engagement supplé-mentaire, tout comme ildéclinerait les actions de pré-vention, de formation conti-

nue ou tout autre démarched’intérêt sanitaire général jus-tifiant d’un supplément finan-cier.Enfin, la troisième clausedéfinirait les délégationsd’actes possibles du médecinvers des assistants qui leseconderaient, sachant quenombres de tâches rempliesaujourd’hui par les praticiensne demandent pas un niveaubac + 12. Il vaut mieux peude médecins très bien forméset utilement secondés qu’unearmée de praticiens réduitsau rang de prestataires à toutfaire. Un même contrat per-mettrait au médecin d’exer-cer aussi bien dans lesstructures privées quepubliques, facilitant d’autantla création de réseaux desoins. Des commissionsfinancières régionales regrou-pant payeurs et praticiensnégocieraient le montant desrevenus en tenant compte del’activité et de la qualitémédicale de chaque prati-cien, comme le font lesentreprises à partir d’objectifsclairement établis.Sans une révision complètedes schémas de rémunéra-tion des médecins, nous nesortirons pas des compromisindignes qui obèrent ledéveloppement d’une distri-bution efficace des soins surle territoire. Lançons dèsmaintenant des expérimenta-tions régionales, nous ver-rons bien qui signera lecontrat ! S’il est juste dansl’évaluation personnelle dumédecin et attractif financiè-rement, i l intéressera lesmeilleurs. ■

TTTTrrrriiiibbbbuuuunnnneeee lllliiiibbbbrrrreeee

HHHHoooonnnnoooorrrraaaa iiii rrrreeee ssss oooouuuu ssss aaaa llll aaaa iiii rrrreeee ssss mmmmééééddddiiii ccccaaaauuuuxxxxpar le Pr Guy Vallancien, Université Paris V- René Descartes

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D O S S I ED O S S I E RRScie

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PNEUMOLOGIE

2222000000006666une bonne année !

En ce début d’année 2006, la BPCOreste une préoccupation majeuredes pneumologues. Après les

recommandations de prise en chargepubliée en 97 et actualisées en 2003, ledébut de l’année 2005 a été marqué parune conférence d’experts sur la réhabili-tation respiratoire des patients atteints deBPCO. Cette année a été clôturée pardeux événements importants : la publica-tion du plan d’action contre la BPCO etla finalisation du plan « qualité de viedes personnes atteintes de maladieschroniques».Ces éléments ne peuvent rester à l’étatde réflexions mêmes pertinentes. Lamise en oeuvre pragmatique, quoti-dienne, de ces propositions et recom-

mandations suppose, au-delà du soutienmoral et intellectuel, un engagementpolitique fort se traduisant par une miseà disposition de moyens. En effet com-ment promouvoir la mesure du souffle,la réhabilitation respiratoire, sans fournirdes outils de mesure pour l’un et sansvaloriser l’acte de réentraînement àl’exercice pour l’autre.L’année 2006 sera une année de miseen oeuvre d’un plan national de luttecontre la tuberculose, plan réclamédepuis plusieurs années afin de coor-donner et d’homogénéiser au niveaunational les pratiques de lutte antituber-culeuse. Là aussi un engagement poli-tique et financier est nécessaire pouroptimiser l’organisation et les modes defonctionnement.Un troisième événement d’importancesera la mise en place dès 2006 de nou-velles modalités de FMC, et l’organisa-tion de l’évaluation des pratiquesprofessionnelles avec là aussi une indis-pensable adaptation des pneumologuesface à situation nouvelle qui devraitmodifier en profondeur les relationsentre médecins et laboratoires pharma-ceutiques.Ce sont là à trois défis immédiats maisbien d’autres enjeux seront à traiter col-lectivement dans les mois et années quiviennent. Face à ces différents enjeux ilest apparu opportun est nécessaire demettre en place une structure de coordi-nation et d’information, la fédérationfrançaise de pneumologie (FFP). Uneréflexion sur l’avenir de la pneumologiea été initiée conjointement par la SPLF etle SAR dans le cadre d’un livre blanc dela pneumologie qui sera très prochaine-

ment disponible. Le livre blanc devientun projet de la FFP et la publication dece travail collectif constituera un véri-table acte fondateur de la fédération.Il est essentiel qu’à travers la FFPl’ensemble de la profession puisse sefaire entendre d’une voix forte et unieafin de peser sur la politique de santépublique (valorisation du réentraîne-ment, préparation à la pandémie degrippe aviaire par exemple) et continuede promouvoir une campagne grandpublic de mesure du souffle. Les cam-pagnes menées en 2005, qu’il s’agissede la semaine de Bourges ou de CapitalSouffle, ont touché une partie impor-tante de la population et ont permis desensibiliser l’opinion à l’importance dusouffle dans la vie quotidienne. D’autresprojets de ce type seront menés cetteannée afin de contribuer à faire régres-ser ce fléau qu’est le tabagisme, sourcede handicap, de souffrance et de mort.La fédération française, organismed’information et de coordination n’a paspour objectif de se substituer aux struc-tures existantes. La SPLF poursuivra sesengagements dans les domaines de larecherche et de la formation en déve-loppant des interfaces fortes avec lesinstitutions de recherche (Journées derecherche respiratoire, Fondation derecherche) et en élaborant des pro-grammes de formation pertinents etinnovants.L’année 2006 sera plus riche encoreque l’année 2005 en projets et réalisa-tions pneumologiques.

Professeur Bruno Houssetprésident de la SPLF

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Ala fin d’une année écoulée et avantde changer de statut il est utile de voirsi les actions menées et celles proje-

tées restent bien conformes à l’esprit du syn-dicat des Pneumologues Hospitaliers (SPH).Il n’est donc pas inutile d’en rappeler les fon-dements : défendre les intérêts profession-nels, matériels et moraux des médecins etd’autre part, concourir à l’étude et à l’appli-cation de toutes les questions ou décisionsconcernant les maladies de l’appareil respi-ratoire et la tuberculose en France. Le SPH adonc clairement deux lignes d’objectifs àdéfendre ou faire évoluer. Certains, transdis-ciplinaires, communs à tous les praticienshospitaliers, et d’autres qui concernent plusspécifiquement la pneumologie.Jusqu’à ce jour le SPH s’est beaucoup pluspréoccupé des premiers, faute peut être designaux clairs de la communauté des pneu-mologues hospitaliers quant aux objectifsspécifiques à cibler.Cependant, dans un hôpital en proie à desbouleversements structurels, où le serviceclassique va s’intégrer dans le pôle, où le tra-vail d’interface avec d’autres spécialités ou

d’autres structures de prise en charge horshôpital prend de plus en plus d’importance etalors que les effectifs de pneumologues vontfondre très rapidement, il était impératif queles pneumologues définissent clairementleurs champs d’aptitude professionnels etcoordonnent leurs forces pour faciliter la réa-lisation leurs ambitions. La création de laFédération Française de Pneumologie (FFP)va permettre de définir les enjeux et faciliterles décisions du SPH quant aux objectifs àdéfendre. Enfin, l’ouverture du syndicat àl’ensemble des catégories de pneumologuesexerçants à l’hôpital devrait en accentuer lareprésentativité et la capacité d’action.

Lutter pour changer

La défense des objectifs transdisciplinaires,concernant par exemple le statut des prati-ciens hospitaliers, le fonctionnement deshôpitaux, la retraite, nécessitent une uniondes syndicats professionnels en intersyndi-cale (CMH), seule reconnue par les autoritéspubliques comme interlocuteur. Les objectifsdu SPH dans la CMH sont de réformer l’hôpi-tal pour éviter sa sclérose tout en restaurantune autorité médicale. Notre adhésion n’estpas formelle et correspond pour le SPH à uneaction dans la CMH tant au niveau de la par-ticipation à la réflexion de son bureau, quedans des missions spécifiques nationales ourégionales pour lesquelles, certains d’entrenous sont mandatés. Cette année les élec-tions professionnelles nationales ont assurénotre représentativité, bien qu’un soutien plusferme des pneumologues, nombreux et doncpotentiellement influents auraient été sou-haitable pour accroître notre crédibilité. Ilnous appartient de vous convaincre de l’effi-cacité de notre action pour que le taux d’abs-tention ne soit pas encore la prochaine foissupérieure à 50 %!Parmi les actions menées cette année cer-taines méritent un éclairage. La réforme dustatut du praticien hospitalier ne peut se pen-ser sans avoir en perspective les multiplesréformes hospitalières (réforme de la gou-vernance, de la tarification à l’activité…)d’une part et d’autre part la diminution àvenir, inéluctable, du nombre des médecins,à laquelle les pneumologues n’échapperontpas.Certains ont contesté les choix fait de la gou-vernance qui donne une autorité gestion-naire aux médecins hospitaliers. Mais vaut-il mieux laisser à une administration, déjà

omniprésente et dont la puissance ne fait quemonter d’année en année, de décider de lapolitique médicale des hôpitaux? On diraque la CME avait ce rôle d’organisation, maisle plus souvent elle ne servait que dechambre d’enregistrement d’accords forma-lisés ailleurs dans des huis clos peu démo-cratique ou de champ de bataille à des com-bats perdus ne satisfaisant que les amateursde belles joutes oratoires. L’instauration duConseil Exécutif, paritaire, et la nécessité pourcelui-ci de contracter avec les pôles sousautorité médicale oblige à une clarté du débatmédical dont nous ne pouvons que nous féli-citer. Certes, l’élaboration du contrat n’estpas une sinécure mais, nous ne pouvions pascontinuer à avoir une politique de dévelop-pement médical «au feeling».La réforme du statut des praticiens a fait hur-ler certains et dire que l’on était en train dedémembrer le statut des PH. Il s’agit là d’unevéritable politique de désinformation car lespraticiens hospitaliers seront toujours nom-

llee SSyynnddiiccaatt ddeess PPnneeuummoolloogguueess HHoossppiittaalliieerrss((SSPPHH))

Le SPH devient le SPHHU et s’engage dans la Le SPH devient le SPHHU et s’engage dans la Fédération Française de PneumologieFédération Française de Pneumologie : :

Lutter pour changer/Changer pour lutter/Se rassembler pour être efficace.Lutter pour changer/Changer pour lutter/Se rassembler pour être efficace.

Dr Philippe LaurentSecrétaire Général du

Syndicat de Pneumologues Hospitaliers.

SYNDICASYNDICATT DESDES PNEUMOLOGUESPNEUMOLOGUES

HOSPITHOSPITALIERSALIERS66, boulevard Saint Michel - 75006 PARIS

Conseil d’administration du SPHDr Ph. LAURENT, Secrétaire Général, Pau, Pr B.MELLONI, Trésorier, Limoges, Pr B. DAUTZENBERG, Secrétaire Généraladjoint, Paris, Dr F. BLANCHON, Meaux,Dr P. MEEKEL Troyes,Dr M. RUFFENACH, Sarrebourg,Pr D. VALEYRE, Bobigny

Dr Philippe LAURENTCentre Hospitalier de Pau4, boulevard Hauterive64046 PAU

tél : 05.59.92.47.23 - fax : 05.59.92.50.06E-mail : [email protected]

Cotisation : 40 Euros : A adresser àPr. Boris MELLONICHU Hôpital du Cluzeau23, avenue Dominique Larrey87042 LIMOGES - cedex

tél : 05.55.05.68.81 - fax : 05.55.05.68.15E-mail : [email protected]

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més sur concours national en fonction deleurs seules aptitudes et seule leur affectationdépendra du choix des hôpitaux. Mais n’est-ce pas là la moindre des logiques que lesmédecins d’un établissement choisissent lecollègue avec lequel ils vont travailler et qu’ilslui précisent, sans que cela soit opposable,les objectifs à réaliser ensemble? Que la nomi-nation soit entérinée par les directeurs, nechangera pas grand chose à ce qui se passeactuellement. L’interdépendance des méde-cins de l’équipe, tout en respectant l’indé-pendance professionnelle, ne relève plus dudébat mais de la constatation d’un état de faitlié, et à la complexification de la médecine,et de la nécessité de continuité des soins.La mise en disponibilité d’un praticien, éven-tualité rare en termes de probabilité, est enca-drée dans un processus démocratique où lesmédecins gardent un véritable pouvoir dedécision. Sa mise œuvre suppose, que le pôledu praticien concerné, le conseil exécutif etla CME qui examinera son cas, donc majo-ritairement ses collègues, aient donné leuraval avant que son dossier ne soit transmis parle directeur, à une juridiction constitué demédecins, le conseil de Discipline. CeConseil de Discipline a été, je le rappelle,élu démocratiquement lors des élections syn-dicales nationales du printemps dernier. Ceuxlà même qui disent, que nous sommes dansune situation propice aux abus de pouvoir,démontrent ainsi la faible estime qu’ils ontde la capacité de jugement et d’action poli-tique des praticiens hospitaliers!

Si nous prônons une politique du contratavec les autorités politiques, il faudrait cepen-dant que celle-ci respecte la notion qui enest sous jacente, c’est à dire un équilibre dedroit et de devoir. C’est loin d’être le casactuellement et la critique qui pourrait nousêtre faite n’est pas de formaliser des accordsde réforme mais de ne pas nous assurer queces réformes soient mises en application ouqu’elles le soient pleinement. Il y a actuelle-ment un fort malaise syndical vis-à-vis auto-rités politiques et ministérielles car de nom-breux accords ne sont pas suivit d’effet. Letexte sur les gardes et astreintes est actuelle-ment bafoué, les enveloppes financièresallouées sont nettement inférieures à ce quiserait nécessaire. L’application de l’accordsur la part variable salariale risque de suivrele même chemin.Les atermoiements, dans les négociations encours, pour la reconnaissance du temps hos-pitalier dans la constitution de la retraite desuniversitaires et les tentatives d’atteinte à laretraite des praticiens des hôpitaux (IRCAN-TEC) constituent des sujets de lutte sur les-quels nous ne pourrons pas céder. Il fautsavoir que le SPH est engagé grâce à Domi-nique Valeyre dans la représentation CMHqui négocie actuellement pour la retraite despraticiens hospitaliers et universitairesEn ce qui concerne l’IRCANTEC, certes, legouvernement a ajourné sa décision maisnous devons rester vigilants car pour l’ins-tant les négociations après avoir été repous-sées viennent juste de reprendre. Nous exi-

geons, une transparence des comptes del’IRCANTEC (audit) et la présence des syn-dicats médicaux au sein de son conseil degestion; si nous ne sommes que 2 % des coti-sants nous fournissons 15 % des cotisations.Nous exigeons qu’in fine l’équilibre descomptes de l’IRCANTEC soit assuré à l’ave-nir et que les retraites des médecins des hôpi-taux soient alignées sur un taux équivalent àceux de la fonction publique.

Changer pour lutter

La réforme du statut de notre syndicat et notreengagement dans la jeune Fédération Fran-çaise de Pneumologie découle de notrevolonté de mieux représenter et défendre lespneumologues hospitaliers.La raréfaction des médecins pneumologuesinéluctable d’une part, le désir de beaucoupet non seulement des femmes de travailler àtemps partiel vont à l’avenir contribuer àbrouiller la vision que nous avions de l’hôpi-tal. Le schéma simple d’un hôpital public oùla fonction médicale est uniquement assu-rée par les praticiens hospitaliers plein tempsne correspond plus à la réalité. Aux hospita-liers temps plein exclusif ou non, s’ajoutentdes praticiens temps partiel (plus ou moins),des attachés dont certains ont des durées detravail hospitalier plus long que certains despraticiens hospitaliers temps partiel, sanscompter tous ceux au statut précaire quel’hôpital va chercher actuellement hors CE

PNEUMOLOGIE

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sans se soucier outre mesure de la qualité deleur formation et de leur aptitude à exercer.La multiplicité de nos statuts défit l’entende-ment; elle ne résulte que des hasards de l’his-toire et non d’une volonté cohérente et nousaffaiblit dans nos établissements comme pou-voir médical. Cette multiplicité des statuts nepourra pas durer et une réforme unifiant lagestion des praticiens hospitaliers est inéluc-table. L’évolution statutaire des attachés dansles dernières années est là pour témoignerde ce mouvement. Comme tous les prati-ciens travailleront ensemble dans des struc-tures à direction médicale, il a paru évidentà notre conseil d’administration d’ouvrir leSPH à l’ensemble de ceux, qui concourentpar leur travail à développer la pneumolo-gie dans l’hôpital public. Dans nos nouveauxstatuts, nous avons toutefois veillé à ce que lespraticiens travaillant exclusivement dans leservice public restent majoritaires au niveaudu conseil d’administration.Nos statuts seront présenté pour discussionet approbation en Assemblée générale Extra-ordinaire le 30/01/06 au CPLF ; le SPH setransformant en SPHHU (Syndicat des Pneu-mologues Hospitaliers et Hospitalier-Univer-sitaires.Le SPH a œuvré à la création de la FédérationFrançaise de Pneumologie dont il est membrefondateur. L’institution de cette fédérationqui couvre l’ensemble des acteurs de pneu-mologie, sociétés savantes de prévention(SPLF, CNMR) et les syndicats de pneumo-logues privés et publics, était absolumentnécessaire. Elle va permettre en coordonnantdes forces jusque là séparées, tout en res-pectant la mission et l’identité de chacun, decréer une puissance de «lobbying» pour pro-mouvoir et faire advenir des projets qui

concernent fortement et spécifiquement lespneumologues.La réalisation d’un «Livre Blanc» de la pneu-mologie par la FFP qui sera prochainementdiffusé, décrit les capacités professionnellesactuelles notre discipline, les situe par rapportaux besoins des patients et par rapport auxgrands objectifs de santé publique. A partir decette analyse, nous pourrons discerner lescadres prospectifs sur lesquels nous allonsnous engager à évoluer pour peu que lesautorités publiques elles mêmes s’impliquent.De tels outils descriptifs et conceptuels sontdes éléments fondamentaux pour asseoir letravail contractuel syndical à venir.La montée des contraintes réglementairesqui encadrent de plus en plus notre profes-sion ne nous permet plus d’être dispersés.Les lois sur la Formation Médicale Continue(FMC), et l’évaluation des pratiques profes-sionnelles (EPP) nécessitent la mise en placed’un contrôle par des Organismes Agrées(OA). Si nous ne nous en occupons pas, cesOA deviendront l’instrument de sociétés deservice dont les motivations et les buts ris-quent de nous échapper. De même, la miseen place de l’accréditation médicale desmédecins (système d’évaluation nationaleindividuelle sur une base déclarative desrisques liés aux actes) doit être contrôlée parles pneumologues eux mêmes. Seule l’unionde tous, dont les syndicats, nous permettrad’avoir la puissance et la crédibilité néces-saires pour mettre en place et gérer de telsorganismes.Les effectifs médicaux doivent constituer unede nos préoccupations à venir majeures. Lenombre des pneumologues à former estmatière à débat, car ce nombre n’a pas devaleur «absolue». Pour le déterminer il faut

non seulement évaluer le besoin en soin despatients mais aussi dire dans quelles struc-tures ces soins doivent être administrés et parqui ils doivent l’être. L’organisation de l’admi-nistration des soins en pneumologie, la délé-gation d’actes à d’autres catégories de soi-gnants, requiert donc de façon urgente uneréflexion de tous pour structurer ensuite nosdemandes, faute de quoi nous risquons desubir des organisations «de fortune».Ces quelques exemples suffisent à démon-ter la nécessité de la mise en commun denos potentialités dans la FFP et ainsi de ne pasêtre une spécialité laissée pour compte der-rière des spécialités mieux organisées quiauront su dégager des objectifs clairs et mettreen place des forces efficaces pour les pro-mouvoir. Le FFP va donc constituer le creu-set réflexif apte à dégager les axes stratégiquesmajeurs de notre discipline, obligeant, encoreplus qu’avant, le SPH à lutter pour les pro-mouvoir.

Se rassembler pour être efficace

Les taches à venir sont donc nombreusespour le SPHHU, mais celui-ci ne pourra res-ter un instrument de promotion au servicedes pneumologues que si ceux-ci le sou-tiennent fortement. Adhérer en nombre pourenrichir le débat interne tout en asseyantnotre légitimité, s’impliquer dans la vie dusyndicat, sont des garants indispensablesd’une action efficace.Je vous invite à venir à notre session syndicalede formation qui sera suivie de notre assem-blée générale (cf. encadré ci-contre) et d’uneassemblée générale extraordinaire ou serontsoumis aux votes nos nouveau statuts. ■

La Session «Communication» du SPH aura lieu le lundi 30 janvier 2006 de 8h30 à 10h00amphi Iris, niveau Méditerranée et sera suivit de l’assemblée générale.

GT26 : SPH – Session Communication 08:30 - 10:00

1/ «La Pneumologie Hospitalière demain : les «pourquoi» d’une mutation obligatoire.» Pr. Christos Chouaïd (CHU Saint AntoineParis)L’allongement de la durée de vie des patients, leur vieillissement, la montée en nombre des maladies chroniques d’une part et la ten-dance à la spécialisation d’autres part sont deux données qui vont moduler la place de la pneumologie hospitalière de demain.La pneumologie à l’hôpital ne peut se contenter de son rôle évident dans le curatif elle devra œuvrer à engager des actions concer-nant la prévention secondaire et tertiaire pour les maladies chroniques, développer le palliatif. Une conception plus large de type«santé publique» des besoins de santé en pneumologie peut-elle favoriser le développement de l’hôpital sans mettre en péril l’outilconstruit dans le passé par les pneumologues spécialistes?

2/ La T2A: «Vers une meilleure gestion hospitalière ou une sélection des patients?» Pr. Alain Vergnenègre (CHU de Limoges)La convergence des tarifications entre hospitalisation publique et privée, est elle admissible tant que les outils de comparaison(GHS) prennent aussi mal en compte les polypathologies et les dépendances qui sont le lot de beaucoup de nos patients. La T2A consti-tuera-t-elle un outil de clarification de gestion hospitalière ou nous incitera t’elle à sélectionner les «meilleurs patients» nous détour-nant de la mission publique de l’hôpital attendu que «Les missions de service public hospitalier sont définies par l’égalité d’accèsde tous à celui-ci, quels que soient leurs droits sociaux»?

3/ Réforme du statut du Praticien Hospitalier : «Pourquoi une part complémentaire variable du salaire» Dr. F. Aubart, Présidentde la CMH.La réforme du statut des Praticiens Hospitaliers introduit une part salariale variable. Le principe de l’égalité intangible des salairesquelque soit les compétences et l’engagement défavorise les acteurs les plus dynamiques du service public et les éloigne de l’hôpi-tal. La part variable, acceptée par la CMH dont le SPH fait partie intégrante, peut-il constituer un élément dans le maintient de la com-pétitivité et de la qualité des soins données à l’hôpital public ? Cette réforme porte-elle atteinte aux principes sous-jacents à la notionde statut unique des praticiens hospitaliers?

GT27 : SPH – AG 10:00 - 11:00

Assemblée générale du SPH puis Assemblée Générale Extraordinaire : Approbation des nouveaux statuts.

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Le monoxyde d’azote (NO)est à la fois un radical libredérivé de l’oxygène (RLO)

et un médiateur paracrine syn-thétisé par de nombreuses cel-lules de l’organisme. De par sanature chimique, le NO est éga-lement assimilable à un vasodi-latateur nitré endogène dontl’importance physiologique jus-tifie l’utilisation thérapeutiquedepuis plus d’un siècle des déri-vés nitrés dans le traitement desmaladies cardiovasculaires. Laplace et l’importance du NO enphysiologie respiratoire sont deconnaissance beaucoup plusrécente [1]. Il existe néanmoinsaujourd’hui de nombreux argu-ments en faveur d’un rôle impor-tant du NO dans la modulationdu tonus bronchique et la phy-siopathologie de l’asthme. Cesarguments sont de quatre ordres:1. le NO est un gaz extrêmementdiffusible. Il est donc, par excel-lence, un médiateur de la com-munication intercellulaire dansles voies aériennes;2. le NO est synthétisé par denombreuses cellules pulmo-naires, notamment l’épithéliumbronchique et les neurones dusystème non adrénergique – noncholinergique inhibiteur (NANCi)de l’appareil broncho-pulmo-naire;3. le muscle lisse bronchiquepossède des enzymes activablespar le NO;4. la production endogène duNO peut être modifiée par deuxdes principales caractéristiquesaccompagnant, ou causant, denombreuses maladies broncho-pulmonaires, à savoir l’inflam-

mation bronchique, d’une part,et le tabagisme, d’autre part.

Biologie du NO

Biosynthèse du NOLa biosynthèse du NO, à partirde la L-arginine et de l’oxygènemoléculaire, est sous la dépen-dance d’une famille d’enzymes,les NO synthases (NOS), dont lestrois isoformes (NOS-1, NOS-2et NOS-3) diffèrent entre elles parleurs fonctions, leurs localisationscellulaires et leurs caractéristiquesbiochimiques [2, 3] :• Les isoformes NOS-1 et NOS-3 sont respectivement expriméesà l’état physiologique par les cel-lules nerveuses et endothélialeset appartiennent, de ce fait, à lafamille des NOS «constitutives».• A l’inverse, l’isoforme NOS-2est inductible car sa présencen’apparaît que dans des étatspathologiques tel le choc sep-tique ou les maladies inflamma-toires chroniques.La stimulation des isoformesconstitutives (NOS-1 et NOS-3),qui fait suite à l’activation de lacalmoduline par l’augmentationtransitoire du calcium intracellu-laire, se traduit par la productionbrève de très faibles quantités deNO. A l’opposé, l’induction dugène de la NOS-2 (normalementabsente de la cellule) donne lieuà la synthèse de novo de cetteprotéine qui, une fois présente,devient continuellement active.De ce fait, l’activité de la NOS-2est responsable d’une produc-tion beaucoup plus importanteen comparaison avec la produc-tion physiologique du NO pro-venant de l’activité des NOSconstitutives.

Cibles moléculaires du NOLes principaux effets physiolo-giques du NO sont dus à l’aug-mentation de la concentrationintracellulaire d’un second mes-sager nucléotidique, le guanosinemonophosphate cyclique(GMPc). Le GMPc est synthétisépar l’isoforme soluble de la gua-nylate cyclase lorsque celle-ci estactivée par le NO (Figure 1).L’augmentation de la concentra-tion intracellulaire de GMPcactive les protéines kinasesdépendantes du GMPc (PKG).

Les PKG contrôlent, par des réac-tions de phosphorylation, l’acti-vité de nombreuses protéinescibles, dont les canaux potas-siques, la phospholambane, laprotéine CFTR, etc…A l’inverse, la plupart des effetsdélétères du NO sont due à la for-mation de radicaux libres dérivésde l’oxygène (RLO), tel le per-oxynitrite (ONOO –), produit dela réaction du NO avec l’anionsuperoxyde (O2 –). Les RLO sontresponsables du stress oxydantimposé à la cellule et de la cyto-toxicité qui en résulte. Dans dessituations extrêmes, la formationde l’anion ONOO – à partir duNO peut aboutir à l’apoptose ouà la nécrose cellulaire.Ainsi, les effets biologiques duNO, loin d’être univoques, nedépendent pas tant de la naturechimique du NO qu’à la naturede la cible moléculaire surlaquelle le NO agit.

Physiologie du NO

NO et innervation bronchiquepar le système NANCiLa NOS constitutive neuronaleest présente dans les fibres inner-vant le muscle lisse bronchique,les glandes sous-muqueuses desvoies aériennes, les vaisseauxbronchiques les ganglions para-sympathiques intramuraux et lesganglions sympathiques des voiesaériennes. L’immunomarquagede la NOS semble plus importantdans les voies aériennes proxi-males que distales. Lors de ladépolarisation axonale, l’influxde calcium active la NOS neuro-nale, ce qui entraîne la synthèse,puis la libération, du NO à partirdes fibres nerveuses du NANCi.La stimulation électrique induitune nette relaxation du musclelisse trachéobronchique isolé.Cette relaxation demeure insen-sible à l’effet de l’atropine, du pro-pranolol et de l’indométacine.Cette composante broncho-dila-tatrice d’origine neuronale est parailleurs insensible à l’action pro-téolytique de l’α-chymotrypsine.Le neuromédiateur mis en jeun’est donc ni un dérivé choliner-gique, ni un dérivé adrénergique,ni un dérivé prostanoïde, ni unneuropeptide. La nature de ceneuromédiateur a été mise en évi-

dence avec des expériences uti-lisant des analogues de la L-argi-nine qui, en inhibant la NOS,supprime la relaxation précé-demment observée [4]. Le NOest donc responsable de la relaxa-tion bronchique induite par lastimulation des fibres nerveusesdu système NANCi, encore appe-lées fibres «nitroxidergiques».

NO et réactivité du musclelisse bronchiqueL’effet modulateur du NO sur letonus bronchique peut être éva-lué de deux façons:1. en testant l’effet broncho-dila-tateur du NO;2. en évaluant les conséquencesde l’inhibition de la synthèse, oude l’effet, du NO endogène surle tonus bronchique.

Effet broncho-dilatateur du NOL’inhalation de 80 parties par mil-lion (ppm) de NO pendant 10minutes entraîne une faible aug-mentation de la conductance desvoies aériennes chez l’asthma-tique avec une obstruction bron-chique spontanée ou induite parla métacholine. La réversibilitéde l’obstruction bronchique obte-nue avec le NO est partielle, à ladifférence de la réversibilité quasitotale observée avec un agonisteβ2-adrénergique. Ainsi, bien queprésent l’effet broncho-dilatateurdu NO est modeste en compa-raison à celui des β2 mimétiques.En revanche, le NO n’a aucuneffet ni sur le tonus bronchiquede base du sujet sain, ni sur l’obs-truction bronchique du bronchi-teux chronique.

Conséquences de l’inhibition duNO sur le tonus bronchiqueLa suppression de la synthèse duNO par des inhibiteurs de la NOSn’a aucun effet sur le tonus bron-chique de base. En revanche, unesuppression chronique de la syn-thèse du NO endogène pourraitparticiper à la genèse d’unehyperréactivité bronchique nonspécifique.

NO et inflammationbronchique

NO et stress oxydatifEn présence d’O2 –, le NO, quiest également un composé radi-calaire, est métabolisé en anion

PNEUMOLOGIE

par le Pr Anh Tuan DINH-XUAN, service de physiologie, hôpital Cochin APHP

monoxyde d’azote (NO)exhalé et suivi de l’asthmeexhalé et suivi de l’asthme

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peroxynitrite (ONNO –)(Figure 2), dont la cytotoxicitéest une cause d’hyperréactivitébronchique expérimentale. Laproduction en excès du NOrésultant de l’expression de laNOS inductible par des cellulesinflammatoires des voiesaériennes a donc une doublesignification :1. l’excès de NO dans les voiesaériennes peut être considérécomme un reflet de l’inflamma-tion bronchique ;2. le NO et les RLO, formés àpartir du NO, constituent unesource d’agression du métabo-lisme cellulaire par le stressoxydatif qu’ils induisent. Lacytotoxicité du NO est enmajeure partie due à l’inhibitiond’enzymes impliquées dans larespiration mitochondriale et/oudans la réplication de l’ADN.

NO exhalé : marqueurde l’inflammation bron-chiquePlusieurs arguments plaident enfaveur d’une relation étroiteentre l’augmentation du NOdans l’air expiré et l’inflamma-tion bronchique :1. il existe une évolution paral-lèle entre la concentration duNO exhalé et l’inflammationdes voies aériennes, notamment

au cours des infections viralesdes voies aériennes supérieures,le NO augmentant à l’acmé dela maladie pour revenir à la nor-male avec la régression dessymptômes ;2. un traitement par des gluco-corticoïdes inhalés réduit la pro-duction excessive du NO chezdes patients asthmatiques en laramenant à un niveau compa-rable à celui des sujets sains.Ces différentes observations ontété le point de départ de plu-sieurs études dont les résultats,publiés au cours de ces trois der-nières années, ont permis demieux préciser l’apport de lamesure du NO exhalé dans lesuivi de la maladie asthmatique.En 2006, les principales conclu-sions concernant la place etl’intérêt de cet examen dans lediagnostic et le suivi de la mala-die asthmatique peut se résumerainsi :1. La concentration fraction-naire du NO dans l’air expiré(FENO) est augmentée chez lessujets asthmatiques par rapportaux témoins sains. Au delà de13 ppb (parties par milliard),l’existence d’un asthme est for-tement probable [5].2. L’augmentation de FENO aune sensibilité et une spécificitésupérieures à celles obtenues

avec la mesure du débit expira-toire de pointe, du volumeexpiré maximal à la premièreseconde (VEMS) et du rapportVEMS sur capacité vitale forcée(CVF) [6]. Dans ce contexte, lamesure du NO exhalé présenteles mêmes valeurs de sensibilitéet de spécificité que celles obte-nues avec le comptage des poly-nucléaires éosinophiles dansl’expectoration induite [6].3. Les variations de FENO per-mettent de détecter les modifi-cations infra-cliniques del’inflammation bronchique [7].4. La mesure du NO exhalépermet d’ajuster la corticothé-rapie inhalée à l’état clinique dupatient asthmatique aussi bienchez l’adulte [8] que chezl’enfant [9].5. Chez l’enfant asthmatiquesevré de corticoïdes inhalés, lamesure répétée du NO exhalé

permet de prédire les rechutes(avec la survenue de nouvellescrises d’asthme) [10].Cependant :1. l’augmentation de la concen-tration du NO exhalé n’est passpécifique à l’asthme mais seraitplutôt liée à l’inflammation desvoies aériennes telle que l’onpeut trouver dans d’autres mala-dies comme la dilatation desbronches (Tableau) ;2. toutes les maladies inflam-matoires des voies aériennes nesont pas obligatoirement asso-ciées à une augmentation de laconcentration du NO exhalé.Citons la bronchite chroniquepost-tabagique et la mucovisci-dose où la concentration du NOdans l’air expiré est soit dimi-nuée (tabagisme chronique) soitpeu différente (mucoviscidose)par rapport aux valeurs nor-males. ■

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PNEUMOLOGIE

Figure 1 : Les cibles moléculaires du NO.

Figure 2 : Les produits d’oxydation du NO.

Augmentation de la concentration du NO expiré

Maladies inflammatoires des voies aériennes :asthme de l’adultedilatation des bronchesinfections viralesrhinite allergique

Maladies inflammatoires du parenchyme pulmonairealvéolite infectieusesclérodermie systémique

Syndrome hépato-pulmonaireExercice physique/hyperventilation isocapnique

Diminution de la concentration du NO expiré

Tabagisme chroniqueSyndrome de KartagenerCauses iatrogènes (corticoïdes, analogues de la L-arginine)

Tableau: Conditions associées à une modification de la concentration du NO dans l’air expiré

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Un quart des françaisfument quotidienne-ment du tabac [1]. La

récente conférence d’expertssur le tabagisme péri-opératoire[2] a estimé que 2 des 8 mil-lions d’actes chirurgicaux effec-tués chaque année en Franceconcernaient des fumeurs.Le tabagisme augmente le risquedes complications générales enpéri-opératoire. La descriptionde ces complications est décritedans le rapport des experts dela conférence sur le tabagismepéri-opératoire [3], mais defaçon plus récente les compli-cations du site opératoire liéesau tabagisme ont été décrites.

Complications du siteopératoire

La survenue de ces complica-tions chirurgicales chez lesfumeurs est liée à l’inhalationdes nombreux toxiques de lafumée du tabac.Au sein de ces toxiques, lemonoxyde de carbone (CO)

joue un rôle de premier plan.Il se lie à l’hémoglobine 200fois mieux que l’oxygène,réduisant la capacité de trans-port d’oxygène. La fumée altèreégalement les cellules endo-théliales, bloque les enzymesde la réparation cellulaire etaugmente la viscosité du sang.L’hypoxie et l’altération de lamicrocirculation induite par lafumée du tabac a un rôle néga-tif sur la cicatrisation de la peauet des autres tissus. La consom-mation d’une cigarette entraîneune diminution de la microcir-culation cutanée mesurée audoppler de 38 % chez lesfumeurs avec un temps deretour à la normale de 5minutes et de 28 % chez lessujets habituellement non-fumeurs avec un temps deretour à la normale de 2minutes [4]. Ces phénomènesexpliquent les complicationschirurgicales observées : retardde cicatrisation et infections desplaies opératoires, retards deconsolidation osseuse, lâchagesde sutures vasculaires, suturesdigestives ou de paroi.

Retard de cicatrisationL’effet du tabagisme sur l’infec-tion des plaies a été étudié dansun essai sur des volontairessains non malades qui ontaccepté une plaie provoquéeen région sacrée. Cet essai ran-domisé contrôlé [5] a montréque le taux d’infection d’uneplaie provoquée était de 12 %chez les fumeurs et de 2 %chez les non-fumeurs (p <0,05). Le risque d’infection desex-fumeurs ne diffère pas decelui des non-fumeurs.Des études anciennes avaientmontré l’effet délétère de lacigarette sur la cicatrisation desgreffes de peau ou des transfertsde lambeau musculaire avec

un taux de nécrose partielletrois fois supérieure chez lesfumeurs [6-8].Ce risque de retard de cicatri-sation est lié essentiellement àl’exposition actuelle à la fuméedu tabac.En chirurgie orthopédique unessai clinique randomisé estime[9] que le taux de complicationsopératoire est de 31 % chez lesfumeurs persistants alors qu’iln’est que de 5 % chez lesfumeurs abstinents de tabacdepuis 2 mois (p = 0,01). Lesmêmes auteurs observent, aprèsplastie de la hanche et du genou,que le tabac est le facteur derisque le plus important de com-plications du site opératoire(hématome, infection, collection)et est associé à un doublementdu nombre d’hospitalisation pro-longée plus de 15 jours.L’effet sur la cicatrisation a étéétudié sur une série de 425patientes opérées pour cancerdu sein [10] qui a montré uneassociation significative entrel’usage du tabac et les infec-tions, l’épidermolyse ou lanécrose de lambeaux cutanés.Dans une étude rétrospective ila été noté 39 % de complica-tions de cicatrisation chez lesfumeuses, 25 % pour chez lesex-fumeuses récentes et 26 %chez les non-fumeuses [11].L’étude de deux grandes sériesde patients (6 387 et 4 000patients) opérés des coronaires apermis d’établir que le tabac étaitun facteur de risque importantd’infection sternale superficielleou de médiastinite [12, 13].

Micro chirurgie et chirurgievasculaireLes micro chirurgiens confrontésaux anastomoses de vaisseauxinférieurs à 1 mm ont été les pre-miers à dénoncer les méfaits dutabac [14]. Les réimplantations

digitales sont ainsi plus souventcompliquées chez les fumeurs[15]. Il en est de même au coursdes transplantations hépatiques[16] où l’incidence de compli-cations vasculaires est plus éle-vée chez les fumeurs que chezles non fumeurs (17,8 % contre8 %, p = 0,02).Dans les essais randomisés deprothèse vasculaire et les étudesprospectives le risque d’échecdu pontage en rapport avec lapoursuite du tabac et multipliépar 3.1 (IC 95 % : 2,3-4,8 p<0,0001) selon une méta-analyserécente. Il existe une relation sta-tistique entre le taux de per-méabilité des pontages etl’importance du tabagisme.L’arrêt du tabac restaure un tauxde perméabilité comparable àcelui des non-fumeurs, tandisque la poursuite du tabagismeen postopératoire peut êtrerendu responsable de 57 % deséchecs de la chirurgie de pon-tage vasculaire chez le fumeur(IC 95 %, 50 %-64 %°) [17].

Complications digestivesIl existe chez les fumeurs sou-mis à une chirurgie colorectaleavec anastomoses un risqueplus élevé de lâchage d’ana-stomose (RR = 3,2 ; IC95 %= 1,4-7,0) que chez les non-fumeurs sur une étude série de333 patients [18].Le risque de hernie sur cicatricede laparotomie est 4 fois plusimportant chez les fumeurs quechez les non fumeurs. (OR 3,9IC 95 %: 1,8-8,5) [19].

Retard de consolidationosseusePlusieurs études montre le rôletrès important du tabagisme surla survenue d’un retard deconsolidation osseuse. Sur 183fractures diaphysaires de jambefermées ou ouvertes de grade I

par le Pr Bertrand Dautzenberg, service de pneumologie, GH Pitié-Salpêtrière APHP

le tabagisme péri-opératoire :un défi majeur en 2006 pour les un défi majeur en 2006 pour les

hospitaliers et les autres soignantshospitaliers et les autres soignants

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suivies jusqu’à consolidationcomplète, la durée moyenne deconsolidation était de 269 jourspour les fumeurs, contre 136jours chez les non-fumeurs [20].Une étude montre un délaimoyen de consolidation de 32semaines chez les fumeurs et28 semaines chez les non-fumeurs (P < 0,05). Les opéra-tions secondaires d’aide à laconsolidation étaient plus fré-quentes chez les fumeurs(26 %, versus 18 %) [21].Dans une étude prospective sur200 opérés d’une ostéotomietibiale, le risque relatif de déve-lopper un retard de consolida-tion pour les fumeurs comparéaux non-fumeurs est de 2,7 [22].Le risque relatif de développerune pseudarthrose était de 8,1.Le risque de développer unepseudarthrose après arthrodèsedu pied a été relevé 2,7 fois plusimportant chez les fumeurs quechez les non-fumeurs sur unesérie de 160 patients [23].Parmi 357 patients ayant subiune arthrodèse lombaire L4-L5ou lombo-sacrée L5-S1 associéeà une ostéosynthèse, le taux denon fusion était de 14,2 % chezles non-fumeurs, contre 26,5 %pour les patients qui continuaientà fumeur après la chirurgie (P <0,05) [24].

Le bénéfice de l’arrêt dutabac en pré opératoire

Les délais de survenue desbénéfices de l’arrêt ne sont pasles mêmes pour les différentescomplications potentielles. Ilexiste même pour l’encombre-ment respiratoire, une aggrava-tion initiale avant que ce risquene se réduise. Une analysecomplète est donc nécessairepour préciser le délai optimumd’arrêt du tabac avant une inter-vention chirurgicale.

Les bénéfices de l’arrêtsur le risque respiratoireLa fumée du tabac a un effetanesthésique sur la muqueusebronchique conduisant lefumeur à tolérer dans ses voiesrespiratoires une quantité desecrétions importantes sanstousser. Avec l’arrêt du tabac, lasensibilité retrouvée desbronches fait que l’encombre-ment provoque une toux vio-lente qui contribuera au désen-combrement et au nettoyagedes voies respiratoires, phéno-mène qui nécessite un certain

délai. Les études sont concor-dantes pour montrer une aug-mentation de la toux et del’encombrement bronchiquedurant les 7 à 14 premiersjours après l’arrêt du tabac.L’intensité et la fréquence deces symptômes rejoint leniveau du non fumeur après 8semaines. Cependant l’aggra-vation de l’encombrement, dela toux et des complicationsrespiratoires qui peut êtreobservée en préopératoire nedoit pas faire oublier les autresbénéfices de l’arrêt du taba-gisme en préopératoire (postopératoire ?), même en casd’arrêt tardif. La diminution dutaux de monoxyde de carbone(CO) et les conséquencesbénéfiques de l’arrêt du tabacsur l’oxygénation, en particu-lier du myocarde et de la cica-trice opératoire est un desnombreux bénéfices d’unarrêt, même tardif.

Bénéfice de l’arrêt sur lesrisques du site opératoireMoller dans une étude rando-misée contrôlée [9] chez despatients subissant une arthro-plastie de hanche ou de genoua montré qu’un programmed’arrêt du tabac 6-8 semainesavant une intervention chirur-gicale réduit la morbidité post-opératoire de plus de 50 %. Lesrésultats montrent un taux decomplications postopératoiresde 18 % dans le groupe avecintervention et de 52 % dans legroupe contrôle (p < 0,0003).L’effet le plus significatif portesur les complications liées auxplaies opératoire (5 % dans legroupe intervention contre31 % dans le groupe contrôle,p = 0,001) et la nécessité d’uneré intervention (4 % contre15 %, p = 0,07).Les atteintes du site opératoireen excès chez le fumeur sontles retards de cicatrisation, lesinfections de la cicatrice et dusite opératoire, les lâchages desutures digestives, les éventra-tions, les nécroses de lambeauxde plastie ; les lâchages desutures vasculaires, les throm-boses et les retards de consoli-dation osseuse.Dans une étude portant sur 188malades opérés de la sphèreORL [25], il est montré unediminution et importante durisque de complications du siteavec l’arrêt du tabac. Cetteamélioration est d’autant plusimportante que le tabagisme a

été arrêté précocement. Ainsien prenant les fumeurs persis-tants pour contrôle, le risquerelatif de complications du sitede l’infection est de 0,31 (IC95 %: 0,08-1,24) chez les absti-nents de moins de 21 jours. Labaisse est significative au delà de21 jours d’arrêt du tabagismepuisque le risque relatif baisse à0,17 (IC 95 %; 0,04-0,75) chezceux qui ont quitté entre 21 et56 jours le tabac et 0,17 (IC 95 %: 0,05-0,60) chez les ex-fumeursayant arrêté depuis plus de 8semaines et 0,11 (IC 95 %, 0,03-0,51) chez les non-fumeurs.Une étude sur la reconstructiondu sein [26] retrouve 39,4 % decomplications locales chez lesfumeuses, 25 % chez les quit-teuses de moins de 21 jours et25,9 % chez les non-fumeurs.Les nécroses surviennent dans7,7 % des cas chez les fumeuses,2,6 % des cas chez les quitteusesde 3 - 21 derniers jours et 1,5 %chez les non fumeuses.Trois études incluses dans laméta-analyse de Willigendael[17] sur les thromboses de pro-thèses artérielles concernent leseffets de l’arrêt lors du séjour enchirurgie avec maintenance del’abstinence dans la périodepostopératoire. Ces études mon-trent une baisse significative durisque de thrombose. (P <0,003;95% CI, 79 % à 96 %).Dans une étude sur la fusionlombaire après chirurgie [27],la non fusion est observée dans14,2 % des cas chez les non-fumeurs et 26,5 % chez lesfumeurs. Chez les quitteurs demoins de 6 mois, le taux de nonsuture est de 17,1 %. Le retourau travail chez les non-fumeurssurvient dans 71 % des cas,53 % chez les fumeurs et 75 %chez ceux qui ont quitté letabac dans les 6 mois précé-dant la chirurgie.

Effets sur la durée de séjourDans une étude de Moller [9],la durée de séjour en orthopé-die des fumeurs a été de 13jours (8-65) contre 11 jours (7-55) pour les non fumeurs. Ladurée de séjour en dehors desservices d’orthopédie est éga-lement significativement aug-mentée (p<0,001).Une étude sur 408 patients vuspour intervention sus-mésoco-lique [28] rapporte une duréede séjour hospitalier de 16 ± 7jours pour les fumeurs contre8,9 ± 6 jours pour les ceux quiont arrêté (p<0,05) et une aug-

mentation de la durée de séjouren soins intensifs : 82,6 ± 2jours contre 6,8 ± 6 jours pourceux qui ont arrêtés.

Nacessité d’une prise encharge du tabagisme

Une intervention chirurgicaleest un moment privilégié pourmotiver les patients à unedémarche de santé. Le patientest intéressé par sa santé et auxpossibilités de diminuer lesrisques opératoires à un niveauaussi faible que possible. Lerisque opératoire induit par letabac est beaucoup plus élevéque d’autres facteurs de risquequi inquiètent les patients. Lebénéfice d’un arrêt du tabac 6-8semaines avant l’intervention etdurant la phase de cicatrisationfait disparaître totalement cerisque. Aussi il est nécessaireque toutes les unités de chirurgiemettent en place une procédureafin d’identifier précocementavant l’intervention tous lesfumeurs et qu’une aide à l’arrêtsoit organisée. Une analyse descircuits conduisant les maladesà la chirurgie dans l’unité etl’identification des contactsdirects ou indirects ayant lieuplus de 8 semaines avant l’inter-vention doit être en particulierêtre conduite (Figure 1).

Repérage précocedes fumeursLe repérage des fumeurs parl’interrogatoire est le plus sou-vent suffisant.La mesure du CO expiré, si elleest disponible, est un outil moti-vant pour le patient et un outilde suivi de l’arrêt ou de la réduc-tion du tabagisme très utile.

Premier message tabacLe premier message à délivrerest simple, il comporte 4points :

PNEUMOLOGIE

• Les fumeurs ont trois fois plus decomplications de cicatrices, restenten moyenne plus souvent hospitali-sés, ont plus de risque de passer enréanimation que les non fumeurs.• Arrêter de fumer 6-8 semainesavant l’intervention et durant laphase de cicatrisation annule l’excèsde risque dû au tabagisme.• Se faire aider augmente leschances d’arrêt.• Un arrêt plus tardif ou une simpleréduction du tabagisme substituéréduit également le surrisque maisne l’annule pas.

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PNEUMOLOGIE

Organiser la prise encharge de l’arrêtDurant cette phase pré-opéra-toire, il faut s’efforcer d’organi-ser l’accompagnement desfumeurs vers un arrêt rapide et

d’intégrer cet arrêt dans la pré-paration chirurgicale.Chaque unité de chirurgie peutorganiser, comme elle le veut,la prise en charge de l’arrêt. Lesréponses sont multiples faisant

appel à l’un ou l’autre des inter-venants possibles:• Une infirmière (si possiblediplômée de tabacologie) peutorganiser une prise en chargehebdomadaire des fumeurs

dans le centre avec une heured’accueil de groupe puis desentretiens individuels si néces-saire.• Un anesthésiste ou un autreintervenant peut organiserdans l’unité de chirurgie uneconsultation de tabacologiepour les opérés avec une pre-mière consultation de 30-45minutes, puis un suivi hebdo-madaire de 15-20 minutesjusqu’à l’intervention et unefois après l’intervention.• Une consultation de tabaco-logie peut être le partenaire pourun accueil sans délai, un suivirapproché et un échange d’infor-mation sur la situation chirurgi-cale et la situation du tabagisme(annuaire http://www.oft-asso.fr).• A défaut d’une organisationle patient peut être redirigéavec une lettre type vers sonmédecin traitant ou sonmédecin spécialiste pour lesuivi de l’arrêt.• Les personnels prenant encharge l’acte chirurgical et sapréparation (chirurgien, anes-thésiste) peuvent recevoir laformation minimale pourprendre en charge eux mêmeles fumeurs.• La ligne tabac info service0825 309 310 peut être unsupport des autres prises encharges, ou peut être utiliséeseule par les unités chirurgi-cales n’ayant pas la possibi-lité d’organiser autrement laprise en charge.

Connaître le niveaude dépendanceLe test de Fagerstrôm permet demesurer la dépendance à lanicotine.Les sujets à dépendancemoyenne et forte sont ceux quibénéficient le plus d’une médi-calisation de l’aide à l’arrêt dutabac. La dose de substitutionnicotinique initiale doit être suf-fisante. (Tableau I)Les conseils d’adaptation deposologie après la prise initialeet de prise des traitements sontles mêmes qu’en dehors de lapériode opératoire.

Si l’arrêt ne peut êtreobtenu, proposer la réduction du tabagismeL’alternance de substituts nico-tiniques et de cigarettes en vuede la réduction du tabagismeest une alternative à l’arrêtcomplet si celui-ci ne peut êtreobtenu, mais l’arrêt completest toujours préférable et la

Arbre de décision pour la prise en compte du tabagisme péri-opératorie par chacune des unités de chi-rurgie française.

Tableau I : Exemple de proposition d’adaptation de la posologie initiale des substituts nicotiniques àréevaluer rapidement en fonction des symptômes de manque (sous dosage) ou de surdosage.

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réduction du tabagisme nesupprime pas complètement lesurrisque opératoire bien qu’ille réduise. On essayera régu-lièrement de transformer cetteréduction du tabagisme enarrêt complet.

L’organisationd’un arrêt tardifPour les fumeurs qui n’ont pasété vus ou qui ignoraient qu’ilsallaient subir une interventionavec un délai de 8 semaines, laprise en charge du tabagismeest néanmoins justifiée.La prise en charge répondraaux mêmes critères que la priseen charge 8 semaines avantl’intervention. On peut attendrede cet arrêt une diminutionimportante des risques opéra-toires mais non une disparitioncomplète du surrisque lié autabagisme.

Maintenir l’arrêt en postopératoireLe maintien en post opératoirede l’abstinence tabagiquedurant toute la phase de cica-trisation est particulièrementimportant. Si l’unité de chirur-

gie travaille avec des servicesde soins de suite, une procé-dure d’accueil des fumeurs etanciens fumeurs doit être orga-nisée.Le courrier de l’unité de chi-rurgie ou la fiche de transmis-sion précisera le statut taba-gique, la date de l’arrêt, letraitement mis en œuvre etl’importance de la poursuite del’abstinence jusqu’à la fin de lacicatrisation.

Conclusion

L’organisation de la prise encharge du tabagisme péri-opé-ratoire attendu de toutes lesunités de chirurgie devrait sen-siblement diminuer les compli-cations opératoires, diminuerles coûts des actes chirurgicauxchez les fumeurs et contribuerainsi pour les hôpitaux et l’assu-rance maladie à un meilleurcontrôle des dépenses de santépour un investissement trèsfaible en regard des bénéficesattendus de la prise en comptede cette cause évitable de com-plications opératoires. ■

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PNEUMOLOGIE

Introduction

L’Autorisation de Mise sur leMarché (AMM) précise les indi-cations, les posologies, lesmodalités d’administration etles conditions de surveillancedes médicaments. L’obtentiond’une AMM en France est unedécision de l’agence du médi-cament faisant suite à lademande d’une firme pharma-ceutique. Elle est accordée parle directeur de l’agence dumédicament pour une durée de5 ans renouvelable après avisde la commission consultativeconstituée d’experts. Dans lapratique, un médicament com-mercialisé peut être prescritpour des indications différentesde celles de l’AMM, selon desposologies différentes, par uneautre voie d’administration, etpour des durées différentes.La cancérologie est une disci-

pline potentiellement concer-née par cette pratique en rai-son de la rareté et de la gravitéde certaines situations cliniqueset de l’absence d’alternative (1).L’augmentation constante desdonnées scientifiques publiéesen cancérologie est à l’origined’une demande croissante desmédecins et des patients quisouhaitent bénéficier des inno-vations thérapeutiques les plusrécentes y compris dans desindications non validées parl’AMM. Il existe alors un déca-lage entre les indications del’AMM et la pratique clinique.

Objectif

La communauté médicale del’hôpital Tenon et, en premierlieu les cancérologues, ont sou-haité qu’une enquête de pra-tique soit menée, afin d’identi-fier et d’analyser les causes desécarts entre la prescription desanticancéreux en pratique cli-nique et les indications figurantdans le libellé de l’AMM.L’analyse des prescriptions horsAMM a été réalisée par desexperts extérieurs et indépen-dants.

Patients et méthodes

En novembre 2002, toutes lesprescriptions de chimiothéra-pies anticancéreuses adminis-trées par voie injectable ont étérelevées et ont fait l’objet d’uneanalyse systématique (2).L’enquête de pratique était fon-dée sur un questionnaire éla-boré par le groupe de travail du

Comité du médicament(COMED) de l’Hôpital Tenon.La fiche de recueil comportaitles données suivantes : naturedes médicaments anticancé-reux prescrits, type de cancer(localisation, type histologique,stade) situation clinique (néoad-juvante, adjuvante, métasta-tique), nature des chimiothéra-pies antérieures, inclusion ounon dans un essai clinique. Lelibellé des indications retenuespar la commission d’AMM en2002 a constitué le critère prin-cipal d’analyse. Les posologies,durées de traitement et moda-lités d’administration ont étéexclues du champ de l’étude.Le groupe de travail pluridisci-plinaire désigné par le COMEDa proposé la mise en place d’uncomité d’experts externes pourl’analyse des prescriptions horsAMM (3).Parmi les 17 experts contactéspar courrier, tous avaientaccepté le principe d’une éva-luation qui devait se dérouler àl’hôpital Tenon en présence desprescripteurs, du pharmaciencoordonnateur de l’étude, desprésidents du COMED, du pré-sident du Comité ConsultatifMédical (CCM) et du directeurde notre établissement. Afinque les experts puissent procé-der à l’analyse de ces prescrip-tions, un document de travailcomportant l’ensemble desprescriptions hors AMM leuravait été adressé avant laréunion. Sur chaque fiche figu-rait le résumé du cas cliniquecorrespondant à la prescriptionhors AMM et quatre questions.Le résumé avait été effectué àpartir des dossiers médicaux

par le coordonnateur de l’étudeet validé par l’ensemble desprescripteurs. Chacun desexperts avait une quinzaine defiches, sélectionnées dans sondomaine d’expertise, à analy-ser personnellement.Pour chaque cas, les quatrequestions (Q) auxquelles cor-respondaient deux réponses (Aet B) étaient les suivantes :Q1 : Cette prescription vousparaît elle réellement hors duchamp de l’AMM?A (hors AMM), B (dans le cadrede l’AMM)Q2 : Cette prescription vousparaît-elle justifiée scientifi-quement ?A (justifiée), B (injustifiée)Q3 : Cette prescription vousparaît-elle justifiée clinique-ment ?A (justifiée), B (injustifiée)Q4 : Existait-il une alternativepossible et satisfaisante dans lecadre de l’AMM?A (alternative au moins équi-valente), B (pas d’alternative)

Résultats

Pendant la période fixée 396prescriptions ont été enregis-trées. 33 % (124/396) d’entreelles étaient prescrites ni dans lecadre de l’AMM ni dans lecadre d’un essai clinique.Au terme de cette réunion, lesprescriptions ont été classéesen 5 groupes.Groupe I (40 %) :Prescriptions justifiées scien-tifiquement (Q2 = A) sansalternative possible et satisfai-sante dans le cadre de l’AMM(Q4 = B) :

par le Dr IsabelleI Debrix, ph-pharmacie, hôpital Tenon APHP

évaluation du bon usagedes médicaments anticancéreux des médicaments anticancéreux

à l’hôpitalà l’hôpital

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Groupe II (23 %) :Prescriptions justifiées scientifi-quement (Q2 = A) avec une alter-native possible et satisfaisantedans le cadre de l’AMM (Q4 = A)Groupe III (7 %) :Prescriptions non justifiéesscientifiquement (Q2 = B) avecune alternative possible et satis-faisante dans le cadre del’AMM (Q4 = A)Groupe IV (18 %) :Prescriptions non justifiéesscientifiquement (Q2 = B) etsans alternative possible etsatisfaisante dans le cadrel’AMM (Q4 = B)Groupe V (12 %) :Prescriptions pour lesquellesaucun consensus n’a été obtenuni à l’issue de la réunion miseen place à Tenon, ni par circu-lation ultérieure du manuscrit.

Discussion

Afin d’augmenter la partd’objectivité que l’on peutattendre d’une telle évaluation,le groupe de travail du COMEDavait souhaité la mise en placed’un audit externe par desexperts indépendants. Cettedémarche volontaire visait àobtenir un consensus entreexperts. Elle était d’autant plusnovatrice qu’elle avait été effec-tuée à partir des prescriptionsobservées en pratique cliniqueen présence de la direction denotre établissement, du prési-dent du CCM et des prescrip-teurs qui avaient accepté qu’unregard extérieur soit porté surleurs propres pratiques.Ces résultats font apparaître troiscatégories de prescriptions selonleurs pertinences scientifiques :celles qui sont justifiées, cellesqui ne le sont pas et celles pourlesquelles aucun consensus n’apu être obtenu entre experts.

Prescriptions scientifiquementjustifiées:Elles correspondaient auxgroupes I et II et représentaient62 % (77/124) des prescriptionshors AMM. Ces résultats illus-trent l’existence d’un décalageentre les données de la science etles indications de l’AMM. Troisraisons peuvent être à l’originede ce décalage:- Le faible nombre de médica-ments anticancéreux ayant

obtenu l’AMM dans certaineslocalisations tumorales.- Le cadre très restrictif des libel-lés d’AMM limités à certainessituations cliniques ou à cer-taines associations de chimio-thérapie- Le temps nécessaire à la priseen compte par l’AMM de nou-velles avancées thérapeutiques

Prescriptions non justifiéesscientifiquementElles correspondaient auxgroupes III et IV et représentaient26 % (32/124) des prescriptionshors AMM. Celles pour les-quelles les experts avaient consi-déré qu’une alternative théra-peutique ayant l’AMM étaitpossible (groupe III) étaient mino-ritaires et représentaient 7 %(9/124) de l’ensemble des pres-criptions hors AMM. Si l’on sereporte aux résultats de l’enquêtede pratiques effectuée ennovembre 2002 concernant 396prescriptions [1], les prescrip-tions du groupe III ne représen-taient que 2 % de l’ensemble del’ensemble des chimiothérapiesprescrites dans notre hôpital.Pour les prescriptions de chi-miothérapie du groupe IV(23/32) qui représentaient 18 %de l’ensemble des prescriptionshors AMM de cet échantillonpour lesquelles aucune alterna-tive thérapeutique ayant l’AMMn’était disponible, les expertsavaient suggéré le recours auxsoins palliatifs. Cette option sou-lève alors la question de l’arrêtde la chimiothérapie notammentlorsque celle-ci est prescrite àdes stades avancés. La décisionde poursuivre ou de suspendreune chimiothérapie est com-plexe car elle fait intervenir denombreux affects dans une situa-tion où déterminer le rapportbénéfice-risque est difficile. Elledoit prendre en compte le projetde vie du patient, le bénéfice dela chimiothérapie, le contrôledes effets secondaires, et les cri-tères économiques.

Prescriptions inclassablesQuinze prescriptions n’ont paspu faire l’objet d’un consensusentre experts et restent ainsiinclassables. Cette absence deconsensus portait essentielle-ment sur la justification scienti-fique des prescriptions, certainesd’entre elles étant considérées

comme justifiées par certainsexperts ou au contraire commeinjustifiées par d’autres. Les situa-tions cliniques à l’origine d’unetelle discordance étaient dessituations pour lesquelles peud’anticancéreux ont fait la preuvede leur efficacité soit en raisonde la localisation tumorale trai-tée (sarcome, carcinome de siteprimitif inconnu) soit en raisondu stade avancé de la maladie(ovaire, col, estomac). Celamontre qu’il est parfois difficilede se mettre d’accord sur la défi-nition de ce qui est scientifique-ment justifié et de ce qui fait laforce d’une preuve scientifique.

La prescription hors AMM estdonc bien une réalité quoti-dienne le plus souvent scienti-fiquement validée. La mise enplace d’une organisation spé-cifiquement dédiée à la pres-cription hors AMM est souhai-table. Si la prescription horsAMM n’est pas illicite, d’autantqu’elle a été discutée au seind’une réunion pluridiscipli-naire, la décision reste néan-moins individuelle et revienttoujours au médecin référent.Par ailleurs, la prise en comptedes aspects économiquesdevient incontournable. Eneffet, avec la mise en place dela tarification à l’activité, uneréduction des taux de rem-boursement est possible si l’éta-blissement ne respecte pas lecontrat de bon usage des médi-cament facturés en SUS.Ce travail intégré dans unedémarche institutionnelle a per-mis d’évaluer les pratiques aprèsla commercialisation des médi-caments. La démarche mise enplace devrait conduire à la dimi-nution des prescriptions non jus-tifiées. Une réflexion reste néan-moins à mener pour chercher àréduire le plus possible le champdes prescriptions hors AMM. Eneffet, l’AMM est une décision del’agence qui fait suite à la

demande d’une firme. Or, rienn’oblige une firme à déposer unedemande d’AMM dans une indi-cation donnée ou à demanderune extension d’AMM dans dessituations différentes de cellesayant conduit à la commerciali-sation du médicament. Les libel-lés d’AMM étant de plus en plusrestrictifs, on peut alors s’attendreà ce que les utilisations horsAMM soient de plus en plus fré-quentes. Ainsi, pour limiter lechamp des prescriptions horsAMM, il semblerait souhaitableque l’expérience thérapeutique,lorsqu’elle est positive, et lesrecommandations des sociétéssavantes soient prises en comptelors de la révision des libellésd’AMM. Cependant ni l’AMM,ni les recommandations médi-cales n’auront jamais la réacti-vité suffisante pour supprimer entemps réel les prescriptions horsAMM justifiées. C’est pourquoile développement d’étudesd’évaluation des médicamentsen pratique clinique conduitespar des experts externes et indé-pendants est nécessaire.

Conclusion

La mise en place d’un auditexterne par des experts indé-pendants de l’hôpital qui l’aconduit a permis de classer lesprescriptions hors AMM selondes critères objectifs. Sept pourcent des chimiothérapies horsAMM, soit 2 % de l’ensembledes chimiothérapies injectablesprescrites en novembre 2002,n’étaient pas scientifiquementjustifiées alors qu’une alternativethérapeutique au moins aussisatisfaisante et ayant l’AMM étaitdisponible. Cette démarche derégulation qualitative médicaleinitiée par le COMED de notreétablissement s’inscrit dans lecontrat de bon usage des médi-caments que chaque établisse-ment doit définir. ■

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2. Debrix I, Andre T, Flahault A, Kalu O, Gligorov J, Lotz JP et al. Evalua-tion du bon usage des anticancéreux: les limites des indications AMM.Bull Cancer 2004, 91, 437-33.

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PNEUMOLOGIE

La capacité de transfert duCO est un examen deroutine de la fonction res-

piratoire qui a montré son inté-rêt dans de nombreuses patho-logies pulmonaires. C’est en faitun test global de la fonctiond’échangeur respiratoire dupoumon qui tient en compte demultiple variables : facteurmembranaire pulmonaire,volume capillaire pulmonaire,distension alvéolaire qui ralen-tit la diffusion du CO en phasegazeuse, hétérogénéité des dis-tributions de la perfusion et dela ventilation. Cette liste n’estpas limitative. Tel quel il s’agitd’un test non spécifique de laqualité de l’échangeur pulmo-naire.La modélisation proposée parRoughton et Forster (J. Appl.Physiol ; 11 : 290-302, 1957) apermis une analyse comparti-mentale du transfert du CO. LeCO inhalé, comme l’oxygène,rencontre plusieurs résistances

en série, la première est lamembrane alvéolaire puis leplasma enfin la membrane duglobule rouge. Il y a donc enfait ici trois résistances en série:membrane, plasma, membranedu globule rouge (GR). Lasomme de ces trois résistancesest appelée Rm. Le facteurmembranaire ou conductancemembranaire (Dm) est soninverse, c’est le débit de CO tra-versant la membrane pour unedifférence de pression unitaire.L’ordre de grandeur de DmCO

est de 30 à 50 ml/min pour unmmHg de différence de pres-sion. (figure 1)Après la traversée de la mem-brane du globule rouge le COrencontre une moléculed’hémoglobine avec laquelleil réagit à une vitesse connue(θCO). La vitesse de réaction aété mesurée en fonction de laPO2 par différents auteurs dansdes conditions variées (solutionétendue, globule rouge entier,

pH entre 7 et 8, etc..). La valeurclassiquement acceptée, bienque discutable car obtenuedans des conditions extra phy-siologiques, est celle de Rough-ton et Forster, celle qui devraitêtre utilisée plus courammentest celle de Forster (Cf pour lesréférences de ces équationsHughes et Bates Respir PhysiolNeurobiol. ; 138 : 115-142,2003). Le débit de CO transférédans les GR dépend de la quan-tité d’hémoglobine dans lesGR, donc de la concentrationen hémoglobine et du volumecapillaire pulmonaire Qc. Sil’on admet que la concentra-tion en hémoglobine est nor-male et si θCO est exprimé pourune concentration normale enhémoglobine, la résistance à lafixation sur l’hémoglobine,RHb, est θCO*Qc. Les résis-tances, membranaire au pas-sage du CO puis à sa fixationsur l’hémoglobine, étant ensérie s’ajoutent. La résistancetotale, Rt, est donc Rm+RHb.La conductance étant l’inversede la résistance, la conductanceglobale est donc (1/Dm)+(1/θCO*Qc). C’est cetteconductance qui est habituel-lement mesuré sous le vocablede diffusion ou transfert du CO(TLCO). Les anglo-saxonsemploient l’abreviation DLCO.Pour tenir compte de la concen-tration en hémoglobine il fautremplacer le deuxième termepar 1/ [θCO*Qc*(Hmes/Hbref)]ou Hbref est la valeur de réfé-rence pour laquelle les normesde valeur de Qc ont été établieset Hbmes la valeur mesuréechez une personne donnée.Cette correction est nécessairechez les malades ayant une

concentration en hémoglobineen dehors de la normale.

Calculs de Qc et Dm

Pour résoudre l’équation deRoughton et Forster quicontient deux inconnues Dmet Qc, il faut obtenir deuxvaleurs de transfert en modi-fiant la valeur de θCO. Celle cipeut être en effet modifiée enfaisant respirer un mélangeenrichi en oxygène. Un autreprocédé décrit plus récemment(Guénard et coll. Respir Phy-siol ; 70 : 113-120, 1987.) estde mesurer le transfert simul-tané de deux gaz. Les deux gazsont le NO et le CO. Le NO aune réactivité très élevée avecl’hémoglobine rendant lavaleur de 1/ αNO négligeable.En somme dés que le NO afranchi la membrane du glo-bule rouge il est capté instan-tanément par une moléculed’hémoglobine quelle que soitla concentration en hémoglo-bine. Il faut atteindre desconcentrations en hémoglobinetrès basse pour que le transfertdu NO dépende de celle ci(Borland et coll J Appl. Physiol.2006 à paraître). La concentra-tion de NO inspiré étant faible(40ppm), il suffit de peu demolécules d’hémoglobine pourque le transfert au GR soit total.Le transfert du NO est donc enpratique indépendant duvolume capillaire, de laconcentration en hémoglobineet du débit cardiaque. La limi-tation du transfert du NO nevient que des propriétés de lamembrane : TLNO=DmNO.La relation entre DmNO et

par le Pr Hervé Guénard, laboratoire de physiologie, CHU de Bordeaux

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diffusion pulmonaire diffusion pulmonaire des gaz :des gaz :

quoi de neuf ?

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DmCO est basée sur une loiphysique simple, la loi de Gra-ham : la diffusibilité d’un gazest proportionnelle à sa solubi-lité et inversement proportion-nelle à la racine carrée de sonpoids moléculaire. Dans cesconditions le NO apparaît deuxfois plus diffusible que le CO:DmCO=DmNO/2.

Technique du double transfert

La seule résistance au transfertdu NO étant la membrane et sadiffusibilité dans celle-ci étantle double de celle du CO, ladiminution de la concentrationdu NO dans l’alvéole pendantl’apnée est environ 4 à 5 foisplus rapide que celle du CO.Pour éviter d’avoir à mesurerdes traces de NO dans le gazexpiré il est nécessaire de rac-courcir la durée de l’apnée de10 à 4 secondes. Dans cesconditions avec 40 ppm de NOdans le gaz inspiré quelquesppm de NO sont retrouvés dansle prélèvement de gaz alvéo-laire. L’analyseur de NO doitavoir une sensibilité de l’ordrede 0,1ppm.Pour le transfert du CO lemélange standard est utilisé :2000ppm de CO, 10 %d’hélium et 21 % d’oxygène.Le NO est ajouté juste avant la

mesure de façon à éviter toutecontamination par un dérivéoxydé du NO. Aucune trans-formation de ce type n’a étéobservée en stockant unmélange air/NO pendant 10minutes. Néanmoins pour évi-ter tout problème il parait pru-dent de faire les manœuvresrapidement après réalisation dumélange. Le NO est stocké sousforme comprimé à la concen-tration de 450ppm dans del’azote. L’introduction de cegaz dans le mélange standardde diffusion dilue tous les autresgaz. Si une concentration de 40ppm est recherchée la dilutionest de 9 %. La concentration enoxygène inspirée passe donc de21 à 19 % ce qui réduit la PO2capillaire moyenne d’environ10mmHg. Si une PO2 cap de100mmHg est habituellementchoisie avec le simple transfertil faut donc afficher une valeurde 90 mmHg si le double trans-fert est utilisé. Cette correctionn’affecte pas beaucoup lavaleur de θCO et du volumecapillaire pulmonaire.

Intérêt clinique du doubletransfert NO/CO

Le facteur membranaire (Dm)est fonction de la surfaced’échange efficace. Celle ci estfonction pour un individu

donné du volume pulmonaireet de l’âge (Figure 2). On peutimaginer que le poumon aug-mente de surface avec levolume non seulement parceque la surface des alvéoles aug-mente mais aussi parce que lamembrane se déplie (Weibel).Dm est aussi fonction del’épaisseur de la membrane quise réduit physiologiquement àl’inspiration. En pathologie lamembrane peut fortements’épaissir (syndrome interstitiel,insuffisance cardiaque chro-nique) ou être infiltrée (oedèmeinterstitiel cardiogénique, mala-dies inflammatoires). Ne pasoublier que dans Dm est incluel’épaisseur du plasma et de lamembrane du GR. Bienqu’aucune maladie affectantces deux caractéristiques nesoient reconnues actuellement

comme responsable d’unemodification de Dm, il n’est pasexclu que celles ci puissentjouer un rôle (augmentation duvolume capillaire, hémopa-thies).Les normes de Dm peuvent êtresimplifiées en rapportant lesvaleurs au volume alvéolaire(Dm/VA). Ce rapport est indé-pendant du genre sexuel et nedépend plus que de l’âge. Larelation entre Dm/VA et âge (de20 à 80 ans) est très proche dela linéarité :Dm/VA = -0.0454.Âge + 14,3(ml.min-1mmHg-1.l-1 )Le volume capillaire est nor-malement fonction du volumepulmonaire et de l’âge, commepour Dm le genre sexueln’intervient pas une fois lesdeux variables précédentesprises en compte. Qc/VA = -0,0986.Age + 19,732 (ml.l-1).Ilest possible que la relations’écarte de cette linéarité chezdes personnes très âgées. Làcomme ailleurs, les normes despersonnes âgées apparaissenttrès dispersées.

En pathologie le volume capil-laire apparaît augmenté lorsquela pression capillaire moyenneest augmentée, c’est à dire enpratique lorsque la pressionauriculaire gauche est aug-mentée. L’insuffisance car-diaque gauche ou globale estdonc la cause essentielle d’aug-mentation du volume capil-laire. Une surcharge hydriqueextracellulaire qu’elle qu’ensoit la cause entraînera uneaugmentation du volume san-guin central, de la pressioncapillaire et donc du volumecapillaire pulmonaire.

Figure 2 : valeurs de Dm rapportées à la capacité pulmonaire totalechez des sujets sains (ml par minute par mmHg et par litre devolume pulmonaire). La régression polynomiale en fonction de1‘âge n’apporte pas grand-chose par rapport à la régressionlinéaire dont la pente est en moyenne plus faible.

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PNEUMOLOGIE

Les facteurs de diminution duvolume capillaire sont nom-breux, ils peuvent schémati-quement résulter d’une des-truction, d’une obstruction oud’une compression. Ces élé-ments peuvent s’associer aucours de l’évolution de lamaladie.La destruction peut être unphénomène physiologique. Levieillissement entraîne une des-truction progressive du lit capil-laire pulmonaire bien plusmarquée que dans n’importequel autre organe. Chezl’adulte jeune le volume capil-laire est de l’ordre de 100ml,chez l’octogénaire il peut êtreréduit à 10ml, ce qui constitueen soit un facteur limitantd’activité. Le vieillissementn’est pas homogène dans lapopulation, ceci est peut êtrelié à l’existence de profils géné-tiques particuliers. De nom-breux gènes conditionnent levieillissement ce qui expliquecertainement, au moins en par-tie, la dispersion des normesde Dm et Qc pour un âgedonné. L’association d’un pro-fil génétique particulier à unfacteur de risque comme letabac accentue la détériorationfonctionnelle (Spira et coll. AmJ Respir Cell Mol Biol. ; 31 :601-610, 2004)Toute les maladies chroniquesou aiguës susceptible dedétruire la structure pulmo-naire peuvent réduire levolume capillaire (emphysèmesecondaire, syndromes inter-stitiels, infections,..). Dans cecadre les maladies détruisantle poumon de façon homogène(alvéoles et capillaires) sont à

distinguer d’autres qui détrui-sent soit le capillaire soitl’alvéole produisant ainsi deszones ventilées non perfuséesou perfusées non ventiléescomme dans la majorité desemphysèmes secondaires.L’obstruction capillaire peutêtre secondaire à une obstruc-tion artérielle par embolie pul-monaire ou par thromboseartérielle comme dans lesBPCO, elle peut être aussi liéeà la présence d’éléments figu-rés du sang obstruant les capil-laires que ce soit les globulesblancs des hémopathies ou lesagrégats plaquettaires activéspar les IGE dans l’asthme (Tay-tard et coll. Am RevRespir.Dis. ; 134: 983-5, 1986).La compression des capillairesou des artérioles peut être liéeà une insuffisance de pressionintracapillaire (Pcap). Unebaisse du débit cardiaque, unehypovolémie, vont entraînerune réduction de cette pressionet un collapsus des parois descapillaires. C’est ce qui sepasse physiologiquement ausommet des poumons en posi-tion assise pendant la diastole.Afin de réduire ce phénomèneon peut d’une part faire lesmesures en position couchéeet d’autre part demander aumalade de s’hydrater à lademande avant la mesure. Lacompression peut être aussid’origine externe liée à la pré-sence localisée d’un élémentcompressif (bulle d’emphy-sème, tumeur,...). Elle peut êtreliée aussi à une proliférationcellulaire ou extracellulaire dis-séminée qui enserre les capil-laires (syndromes interstitiels,

maladies inflammatoires,hémopathies,..). La compres-sion pourrait être aussi liée àl’existence de fibres muscu-laires lisses pericapillaires qui,en se contractant, pourraientcomprimer les vaisseaux.Le tableau suivant résume defaçon schématique les diffé-rentes circonstances physiopa-thologiques susceptibles demodifier les transferts du NOet du CO.

Indications

Les indications de la mesuresont de trois ordres :- détection d’une anomaliefonctionnelle pouvant orienterun diagnostic,- bilan fonctionnel d’une mala-die identifiée,- évaluation de l’opérabilitéavant exérèse pulmonaire.Toute diminution de 25 % dutransfert du CO correspond àune pathologie pulmonaire cer-taine quel que soit le contexteclinique. Par contre l’absencede diminution n’exclut pas unepathologie pulmonaire ; ladiminution du facteur mem-branaire dans l’insuffisancecardiaque peut être «compen-sée» par une augmentation duvolume capillaire pulmonaire.La TLCO et ses composantespeuvent être un élément majeurdu suivi du malade, si ces élé-ments sont les plus perturbésdu bilan.La TLCO fait partie des exa-mens préopératoires qui déter-minent pour partie l’opérabilitédu malade. Une valeur de Qcou de TLCO inférieure à 40 %de la normale est une contre-indication opératoire. On nepeut passer outre que si l’exé-rèse est limitée et si la VO2 maxest supérieures à 15ml/min/kg.

Perspectives

Les perspectives de progrèsdans le domaine son multiples.Sur le plan théorique un autremodèle que celui de Roughtonet Forster doit être élaboré. Ilest en effet difficile d’admettreque les valeurs de Dm et de Qcsoient indépendantes. Peut on

concevoir une membrane fonc-tionnelle sans capillaire ou uncapillaire fonctionnel sansmembrane ? Le problème estd’arriver à un modèle simplequi soit applicable à l’EFR.Sur un plan théorique le débatse poursuit sur la significationde Dm, facteur qui inclus ounon la diffusion intra plasma-tique des gaz (Chakraborty etcoll. J. Appl. Physiol ; 97 :2284-2302, 2004). Ces dis-cussions qui apportent beau-coup sur le plan conceptueln’ont pas beaucoup deconclusions pratiques dans lamesure où nous ne disposonspas de moyens expérimentauxpour valider les théories. Ilserait d’un grand intérêt detrouver un troisième traceurde diffusion, ne serait ce quepour vérifier la validité desdeux autres.Sur le plan clinique le test dediffusion a des indications dansde nombreuses pathologies. Ilmériterait une utilisation plusétendue et systématique dansces pathologies. Il faut remar-quer que la méthode utiliséeimplique une détermination dela capacité vitale et de la capa-cité pulmonaire totale. Ces ren-seignements (diffusion, CV etCPT) sont globalement suffi-sants dans le suivi des maladiesnon obstructives.

Remerciements

De nombreux collégues et étu-diants en thése ont apporté leurconcours au développement del’exploration fonctionnelle res-piratoire par la diffusion. Il fautrappeller que le Pr Daniel Bar-geton est à la source duconcept de la détermination deDm et Qc par deux traceurs. LeDr Bernard Aguilaniu a parti-cipé largement au développe-ment de la méthode. Rim Dridi,Sonia Rouatbi et Stéphane Glé-net, dans le cadre de leursthéses, ont réalisés beaucoupde mesure dans des conditionsexpérimentales variées. Enfinrien ne serait fait rapidementsans la Société Medisoft qui aconstruit le premier appareilcommercial de double transfertde NO/CO. ■

Réduction de Dm Augmentation de Dm▼TLNO ++ ▼ TLCO + TLNO ▲++ TLCO ▲+-▼ de surface ▲de surface

- toutes les maladies pulmonaires - hyperinflation- ▲ d’épaisseur

- inflammations- oedème

Réduction de Qc Augmentation de QcTLNO et TLCO ▼ TLNO et TLCO ▲

- destruction (homogène ou non) augmentation de Pcap :- obstruction (embolie, thrombose) - insuffisance cardiaque- collapsus (diminution de Pcap) - hypervolémieou compression.

Physiopathologie des modifications de Dm et de Qc

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PNEUMOLOGIE

Résumé

La sarcoïdose est une affectiongrave ou potentiellement sévèredans 20 % des cas. La sévéritéest liée dans la moitié des cas àune atteinte de l’appareil respi-ratoire. Elle résulte habituelle-ment mais non exclusivementdu développement de lésionsde fibrose pulmonaire (stade IV)et de nombreux tableauxd’insuffisance respiratoire peu-vent être réalisées. Deux com-plications respiratoires sont par-ticulièrement graves :l’hypertension artérielle pul-monaire disproportionnée et lagreffe d’un aspergillome pul-monaire avec son risqued’hémoptysie massive. Lesautres atteintes graves sont oph-talmologiques, cardiaques,encéphaliques, rénales ouORL. Certaines atteintes cuta-nées affichantes comme lelupus pernio constituent un cal-vaire pour les patients. Unehypercalcémie peut être au pre-mier plan chez 5 % despatients. Il y a un traitement trèsefficace à condition d’êtredonné au bon moment, auxbonnes doses et pour une duréeadéquate, son monitorage étantessentiel pour le pronostic. Letraitement de référence est lacorticothérapie mais d’autrestraitements peuvent être très

utiles notamment lorsque l’évo-lution est prolongée.La mortalité est comprise entre0,5 et 5 % des cas mais un han-dicap fonctionnel se voit défi-nitivement dans près de 15 %des cas.La sarcoïdose conserve encorela réputation d’une affectionlatente découverte fortuitementlors d’une radiographie thora-cique réalisée fortuitement etdont l’évolution est «bénigne»et spontanément favorable. Celaétait vrai il y a une trentained’années lorsque les pratiquesde dépistage radiologique pul-monaire systématique étaientsystématiques. Actuellement, laplupart des cas reconnus sontsymptomatiques. La moitié despatients nécessitent un traite-ment général le plus souventpar des corticoïdes pour auminimum un an. Environ 20 %des cas peuvent être considé-rés comme sévères car ils met-tent potentiellement en eu lepronostic vital ou le pronosticfonctionnel. Dans la moitié deces cas, la sévérité résulte d’uneinsuffisance respiratoire etcelle-ci se rencontre surtout encas de fibrose pulmonaire(stade IV) sous des expressionsextrêmement variées –syn-drome restrictif, obstructif oumixte avec habituellement unechute de la capacité de trans-fert du CO-, d’un cœur pulmo-naire chronique, d’hémoptysiessévères liées une fois sur deux àla greffe d’un aspergillome. Par-fois le retentissement respira-toire est sévère en raison de laprofusion ou de la topographiedes lésions granulomateusesdans des endroits critiques (œil,coeur, cerveau, rein ou sphèreORL). Certaines formes cuta-nées particulièrement affi-chantes (lupus pernio) peuventreprésenter un calvaire pour lespatient(e)s. Enfin, dans 5 % descas, on observe une hypercal-cémie liée à la production nonfreinable de calcitriol au coursde formes disséminées et dansces cas on retrouve volontiersun facteur déclenchant -expo-

sition solaire estivale, régimealimentaire anormalementriche en produits laitiers voire laconsommation de dérivés de lavitamine D. Le traitement de lasarcoïdose est suspensif per-mettant en 6-8 semaines larégression des lésions granulo-mateuses mais une baisse ouun arrêt trop rapide de la poso-logie entraîne un rebond de lamaladie. La corticothérapie àbase de prednisone ou predni-solone est le traitement de réfé-rence permettant un contrôlede la maladie dans près de90 % des cas. D’autres traite-ments sont également efficaces– antipaludéens de synthèse etimmuno-suppresseurs- mais ilssont moins constamment etplus lentement efficaces. Ils ontleur place comme traitementd’épargne en corticoïdeslorsque le traitement doit êtreprolongé sur plusieurs annéesà une posologie élevée, en casd’effet secondaire ou de contre-indication ou d’échec des cor-ticoïdes. Il est exceptionneld’avoir recours au thalidomideet à l’infliximab. Les traitementssymtomatiques ou hormonauxsustitutifs peuvent être d’ungrand appoint. Il peut enfin arri-ver qu’une transplantationd’organe s’avère nécessaire(poumon, coeur, cour-poumon,foie ou rein).

Rappel pathogénique

La sarcoïdose est une maladiesystémique de cause inconnueliée à une stimulation immuni-taire incontrôlée aboutissant àla formation de granulomes ausein des organes atteints. Lesgranulomes sont formés demacrophages, de cellules épi-thélioïdes, géantes et de lym-phocytes T principalementCD4. Habituellement, ils sedéveloppent dans les territoiresriches en structures lympha-tiques comme les ganglionsintrathoraciques et le poumonqui sont touchés dans plus de90 % des cas. Dans le poumon,

les territoires riches en struc-tures lymphatiques sont lesvoies aériennes bronchiques,les septa périlobulaires et lesespaces sous-pleuraux, les cloi-sons alvéolo-capillaires étantainsi relativement épargnées.Ainsi, dans près de la moitié descas, une profusion relativementimportante de granulomes peutêtre bien supportée sans com-promettre les échanges gazeux,d’autant que la maladieconcerne surtout les 2/3 supé-rieurs des champs pulmonaires,épargnant relativement lesbases, là où la circulation pul-monaire est la plus importante.Les lésions granulomateusesdeviennent mal toléréeslorsqu’elles sont « anormale-ment profuses» et réduisent leslumières alvéolaires, en casd’atteinte bronchique marquéeoù lorsque se développe uneatteinte vasculaire sévère revê-tant parfois la forme d’une véri-table maladie veino-occlusive.Le plus souvent les granulomesrégressent en quelques mois etsans séquelles. Lorsque la mala-die se prolonge sur plusieursannées, le risque d’une fibrosepulmonaire augmente avectoutefois une grande variabilitéindividuelle. La fibrose se déve-loppe à partir de la périphériedes granulomes de façon cen-tripète. Les médicaments per-mettent en contrôlant le proces-sus granulomateux d’empêcherle développement de la fibrosequi, elle, une fois installée estirréversible. Le mode d’actiondes médicaments est bienmieux connus depuis les pro-grès récents sur la pathogéniede la sarcoïdose. Il y a uneréaction immunitaire de profilTh1 au niveau des organesatteints et certaines cytokines,notamment le TNFα, l’IFNγ etl’IL2, jouent un rôle clé. Onaccorde au TNFα un rôle pivoten particulier dans les formesles plus sévères. Les médica-ments utilisés ont un impactexclusif ou non exclusif en inhi-bant la production de TNFα.Néanmoins, comme la cause

par le Pr Dominique Valeyre, service de pneumologie, hôpital Avicenne APHP

sarcoïdose sévère

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de la sarcoïdose est inconnue,leur effet est purement suspen-sif avec rebond systématiquelorsque le traitement est tropcourt.

Expession clinique

Atteintes respiratoiressévèresLes atteintes respiratoires peu-vent se voir à un stade peuavancé (stade I, II, ou III) de lasarcoïdose. Il y a une dyspnéed’effort subaigüe, souvent unetoux sèche et parfois untableau d’allure pseudo-asth-matique. L’examen cliniqueest relativement pauvre auniveau thoracique (l’ausculta-tion de râles crépitants étantrare) mais permet dans la moi-tié des cas de retrouver dessignes extrathoraciques asso-ciés qui vont aider au dia-gnostic. Les deux examensclés sont la radiographie dethorax qui montrent desimages évocatrices ou dumoins compatibles et l’explo-ration fonctionnelle respira-toire. On peut observer unsyndrome restrictif marquéavec une baisse franche de lacapacité de transfert du CO etdes troubles francs de l’héma-tose à l’exercice, ou bien unsyndrome obstructif oulorsqu’il y a un contraste entreune dyspnée et une spiromé-trie normale une hypertensionpulmonaire. En cas de syn-drome obstructif, il faudra pré-ciser le mécanisme : sténosedes grosses bronches parl’atteinte granulomateuse,compression ganglionnaire ouatteinte plus diffuse parfoisprédominante au niveau bron-chiolaire. L’endoscopie bron-chique et la tomodensitmétrieavec coupes expiratoires sontalors très utiles pour préciserle ou plus souvent les méca-nismes en cause. Le traitementest habituellement très effi-cace à ces stades.En fait, les formes les plussévères se voient au stade IV.Plusieurs notions sont alorsimportantes à connaître. Selonl’aspect en tomodensitomé-trie, le stade IV réalise plu-sieurs tableaux anatomo-fonc-tionnels avec des pronosticsdifférents. Le plus fréquent,observé dans 50 % des cas estune fibrose péribroncho-vas-

culaire à prédominance proxi-male et touchant surtout leslobes supérieurs : i n’est pasétonnant d’observer un syn-drome mixte avec une com-posante obstructive parfois aupremier plan du fait des cou-dures et torsions sur lesgrosses voies aériennes qui enrésultent. Un deuxième aspectréalise de grandes opacitéshilo-périphériques parfoisimpressionnantes mais endéfinitive volontiers bien tolé-rées. La forme la plus sévèreréalise un rayon de miel et desbronchectasies par tractionsingularisé par sa topographieprédominant dans les lobessupérieurs, contrairement à lafibrose pulmonaire idiopa-thique. Dans ce cas, le reten-tissement est habituellementgrave avec un syndrome res-trictif et des troubles deséchanges gazeux particulière-ment marqués. L’échographiecardiaque est particulièrementindiquée car c’est à ce stadeque l’on peut retrouver avecune certaine fréquence unehypertension artérielle sou-vent plus prononcée (on ditqu’elle est disproportionnée)que ne le laisserait penser lafonction respiratoire et lagazométrie.Parmi les autres complicationsfigure le développement delésions de destruction ou decavitation qui peuvent faire lenid d’infection aspergillaire,beaucoup plus souvent asper-gillome qu’aspergillose semi-invasive.

Atteintes extra-respiratoires sévèresAtteintes extra-respiratoiressévèresLes complications extra-respi-ratoires sont diverses. Ellespeuvent s’accompagner ounon d’une atteinte respiratoiresévère. L’atteinte ophtalmolo-gique est la plus fréquente decelles-ci (jusqu’à 30 %). Lesformes les plus sévères sontl’uvéite postérieure et lanévrite optique. Une atteintecardiaque clinique se voitdans 5 % des cas : elle peutdonner des troubles de laconduction auriculo-ventri-culaire ou intraventriculaire(surtout bloc de branche droitcomplet), des troubles del’excitabilité surtout ventricu-laires, une insuffisance car-

diaque congestive, plusieursde ces manifestations voireune mort subite qui peut êtrerévélatrice. L’atteinte car-diaque peut être révélatrice etle diagnostic est difficile si laradiographie ne montre pasd‘atteinte médiastino-pumo-naire. Elle peut être décou-verte lors de l’investigationdiagnostique d’une sarcoï-dose, elle peut enfin être dif-férée soulignant l’importancedu suivi clinique et électro-cardiogaphique. En cas desuspicion d’atteinte cardiaque,il faut demander une échogra-phie et un Holter ECG et recou-rir selon les cas à la scinti-graphie myocardique deperfusion voire à l’IRM car-diaque. Il peut être néces-sa i re de recour i r à uneexploration hémodynamiqueavec coronarographie voire àla biopsie endomyocardique.Les atteintes neurologiquescentrales peuvent donner destableaux très variés : insuffi-sance neuro-endocrine antéet/ou post-hypophysaire, défi-cit neurologique, épilepsiefocale ou généralisée, troublesdes fonctions cognitives, symp-tomatologie psychiatrique,hydrocéphalie ou syndromemédullaire. Les atteintes despaires crâniennes surtout le VII,les atteintes périphériques etsurtout l’atteinte méningée s’yassocient variablement. Lesatteintes musculaires donnentdes tableaux multiples parmilesquels l’atteinte amyotro-phiante des racines qui touchesurtout les femmes à l’âge de laménopause est la plus difficileà contrôler. L’atteinte rénaleest tubulo-interstitielle et lediagnostic est évoqué sur undécalage de la créatininémie.L’atteinte ORL est grave loca-lement et parce qu’elles’intègre dans des formes mul-tisystémiques, chroniques etréagissant difficilement auxtraitements usuels. Elleconcerne surtout la sphèrerhino-sinusienne et plus rare-ment le larynx. L’hypercalcé-mie se voit surtout en cas deformes polyviscérale en pleineévolution. Elle résulte de l’acti-vation des cellules macropha-giques et épithélioïdes des gra-nulomes qui s’exprime entreautres par une expressionaccrue de certaines enzymesdu métabolisme de la vitamine

D et ce en dehors de tout retro-contrôle négatif par la PTH.

TraitementLe traitement est initié d’embléeou dans un deuxième temps sil’état initial est peu alarmantmais en cas de progression pré-occupante. Le traitement a pourobjectif de contrôler le processusgranulomateux et permet larégression de tous les signes enrapport. On débute le plus sou-vent par 0.5 mg/kg/24h sur 3mois avec en cas de réponse,une décroissance à répéter tousles 3 mois, la durée minimumde traitement étant 12 mois. Lespatients doivent être surveillésrégulièrement pour ne pasméconnaître un échappement.Les antipaludéens de synthèsesont surtout intéressants en casd’atteinte cutanée et pourd’autres atteintes (poumon; foie)lorsqu’un résultat n’est pasattendu à brève échéance etqu’il n’y a pas d’inconvénient àcourir le risque d’un possibleéchec. Les immuno-suppres-seurs – avant tout méthotrexateà faible posologie hebdoma-daire mais aussi azathioprine-sont surtout utiles comme trai-tement d’épargne en corticoïdesdans les formes prolongées ouen cas d’échec, d’intolérance oude contre-indication des corti-coïdes. Le thalidomide (donnéen ATU et en respectant les pré-cautions et les contre-indicationsstrictes) peut être très efficace encas de lupus pernio résistant auxautres traitements. L’infliximabpeut être proposé à titre excep-tionnel et à condition d’avoiréliminé toute arrière pensée derisque tuberculeux dans des casgravissimes et inaccessibles auxautres médicaments. De nom-breux autres traitements peu-vent aussi s’avérer nécessairesselon les cas: oxygénothérapie,EES, IEC, β-bloquants, anti-arythmiques, défibrillateurimplantable, traitement hor-monal substitutif, traitementantiépileptique. Chez certainspatients, une transplantationpeut être proposée en cas dedéfaillance d’organe non acces-sible aux traitements médicaux.Le traitement des infectionsaspergillaires est difficile. La chi-rurgie d’exérèse d’un aspergil-liome est souvent impossiblepour des raisons fonctionnelles.La place des antifongiques est àdéterminer. ■

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PNEUMOLOGIE

La somnolence se définitcomme la propension às’endormir, à des

horaires ou dans des circons-tances où le sujet devrait êtreéveillé. Avant d’aborder leproblème de la somnolencerésiduelle du syndromed’apnées du sommeil traité, ilparait nécessaire de dire unmot de la somnolence dans leSAS avant son traitement.Celle-ci est fréquente, elleferait même partie pour cer-tains du syndrome. Cepen-dant elle n’est pas toujoursrapportée par les patients,même dans les syndromesd’apnées du sommeil (SAS)modérés à sévères. La présen-ce de la somnolence commeélément syndromique du SASn’est peut être d’ailleurs paspertinent, car tous les patientsne l’identifient pas commetelle ou souffrent d’autressymptômes témoignant d’unedysfonction diurne, et peu-vent employer les termes demanque d’énergie, fatigue,

etc… En outre, certainspatients ne rapportant pas desomnolence diurne excessivese plaignent en revanched’altérations de la mémoire àcourt terme, de troubles de laconcentration et de l’atten-tion, de manques du manquedu mot,… tous témoins detroubles des fonctions cogni-tives {Mazza, 2005 #2692}.La somnolence n’est pas doncpas toujours présente, ellen’est aussi pas toujours aiséeà identifier derrière le voca-bulaire du patient, enfin ellen’est pas aisée à mesurer (voirplus bas). Elle est certaine-ment multifactorielle, et à SASégal, au moins en termed’index d’apnées – hypo-pnées, la variabilité entrepatients est grande. Quellequ’en soit sa(ses) cause(s),quand elle est présente, elleest le plus souvent sensible autraitement du SAS et disparaîtlorsque le SAS est corrigée…mais pas toujours.En effet, selon les centres, etselon les études, la proportionde patients restant somnolentsaprès traitement du SAS estentre 5 et 12 %. Elle estimportante à reconnaître carses conséquences sontmajeures : la somnolence està l’origine de 30 % des acci-dents mortels de la voiepublique, et augmente lerisque d’accidents du travail.Enfin, la somnolence diurneexcessive retentit fortementsur la qualité de vie despatients, en altérant leur viesociale et professionnelle.Le SAOS étant une cause desomnolence, il est logiqueque l’on retrouve chez cespatients un risque plus élevéd’accidents, dans la vie cou-

rante, dans la vie profession-nelle et au volant : 24 % desSAOS dans une étude rappor-taient s’être endormi aumoins une fois au volant, et lerisque d’accidents pour despatients dont l’IAH était> 15/h était multiplié par 7 à 8dans d’autres études. De plus,dans le cadre de la conduiteautomobile, la somnolencepose un problème médico-légal, puisqu’elle constitue unmotif d’inaptitude (arrêté de21 décembre, publié au JO du28 décembre 2005) (voir ci-dessous).

1. Etiologies

1.1. Mauvaise adaptationdu traitement

Lorsque la somnolence diur-ne excessive persiste, ouréapparaît sous traitement, ilfaut en premier lieu encontrôler l’efficacité. Tous lesévénements respiratoiresanormaux doivent avoir dis-paru, évidemment les apnées,les hypopnées (l’indexd’apnées hypopnées doit êtrenormalisé, c’est à dire êtreinférieur à 5/h), mais aussi leslimitations de débit, la venti-lation paradoxale et les ron-flements. Ce contrôle nécessi-te au minimum unepolygraphie ventilatoire noc-turne, au mieux une polysom-nographie complète, incluantl’évaluation de l’architecturedu sommeil, sa fragmenta-tion, corticale (éveils etmicro-éveils corticaux, selonla définition de l’AmericanSleep Disorder Association,ASDA) et autonomique (varia-tion de la fréquence car-

diaque). La polysomnogra-phie a de plus l’avantage depermettre de rechercher lespathologies associées.La cause d’inefficacité la plusévidente pour la ventilationen pression positive continue(PPC) est une pression appli-quée inférieure à la pressionefficace. Si la pression appli-quée par la machine est déjàimportante, il pourra être utiled’envisager une ventilation endeux niveaux de pression afinde ménager le confort dupatient.Il faut aussi être vigilant àl’existence de fuites nonintentionnelles importantes,qui vont favoriser l’inefficaci-té de la ventilation, et aussicontribuer à perturber le som-meil du patient.Enfin, le point crucial estl’observance au traitement :combien de temps le patientutilise vraiment sa machines’il est traité par PPC? L’inter-rogatoire oriente, mais il estnécessaire « d’interroger » lesmachines, car les patients sur-évaluent le plus souvent leurobservance. Les modèlesrécents de machine permet-tent une mesure précise del’observance, qui ne reposeplus sur le seul compteur.Une étude multicentriqueeuropéenne signée de Pépinet coll. montrait en effet quel’observance selon les centresvarie de 288 ± 129 min à 360± 110 min 1 mois après l’ini-tiation du traitement, et queseulement 72 à 80 % despatients étaient observants, labonne observance étant défi-nie par une utilisation de plusde 4h/j, plus de 5 jours parsemaine. Le corollaire est que20 à 28 % de patients

par le Pr Marie-Pia d’Ortho, service de physiologie, hôpital Henri Mondor Créteil APHP

du syndrôme d’apnées du sommeil,du syndrôme d’apnées du sommeil,démarche diagnostique et thérapeutiquedémarche diagnostique et thérapeutique

somnolence résiduelle après traitement

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n’étaient pas observants…peu étonnant dans ces condi-tions qu’ils restent somno-lents, d’autant qu’une étudede Meurice et coll avait mon-tré la corrélation entrel’observance et la correctionde la somnolence.

1.2. Pathologies associées

Une fois les causes « respira-toires » él iminées, i l fautrechercher les causes asso-ciées de somnolence. La réa-lisation d’une polysomno-graphie complète, commementionné plus haut, per-mettra d’identifier un syn-drome de mouvementspériodique de jambes, asso-cié ou non à un syndrome dejambes sans repos, lequelsemble être une des causesles plus fréquentes de som-nolence résiduelle. L’interro-gatoire peut orienter si desimpatiences de jambes ysont associées, ou si leconjoint rapporte un som-meil agité et a constaté lesmouvements périodiques dejambes… ou de bras.L’interrogatoire devra déter-miner le chronotype dupatient (du matin, du soir,court , moyen, gros dor-meur), et ses rythmes veille –activité/repos – sommeil,afin d’identifier une priva-tion chronique de sommeil,le plus souvent imposée parun rythme professionnel (tra-vail posté, longs trajets ouheure de prise de fonctionparticulière imposant de selever très tôt ou de se cou-cher tard…), ou orienter versun décalage de phase. Il fautégalement faire un inventai-re exhaust i f des médica-ments, qui permet parfoisd’identifier une somnolence« iatrogène ».Il faut aussi penser à ladépression, malheureusementfréquente dans le SAS, et quiparfois se manifeste par unehypersomnie.Enfin, plus rarement le patientpeut être porteur d’une patho-logie «primitive» de la vigilan-ce, narcolepsie, typique ouatypique, et hypersomnie idio-pathique. Là encore l’interro-gatoire donnera des orienta-tions. Le score à l’échelled’Epworth (voir ci-dessous) estvolontiers très élevé (> 17), etl’on cherchera pour la narco-lepsie les cataplexies, typiquesde la narcolepsie, ainsi que les

hallucinations hypnago-giques/hypnopompiques et lesparalysies du sommeil toute-fois moins spécifiques. Lanotion de temps de sommeilallongé associé à des siestesnon rafraîchissantes et à uneivresse du sommeil feront évo-quer l’hypersomnie idiopa-thique.

2. Evaluationde la somnolence, outilsdu diagnostic étiologique

2.1. Evaluationde la somnolence

Le premier outil pour évaluerla somnolence est bien sûrl ’échelle d’Epworth. El leconsiste en la description de8 situations de la vie couran-te, en regard desquelles lepatient doit coter de 0 à 3 lerisque qu’il a de s’endormir(figure 1). Un score supérieurou égal à 11 indique l’exis-tence d’une somnolencediurne excessive. D’autreséchelles existent mais celle-ci est largement diffusée etvalidée. Bien sûr elle peutêtre mise en défaut, et la cor-rélat ion avec la mesureobjective de la somnolencepar tests itératifs de latenced’endormissement (TILE)n’est pas parfaite.Des tests diurnes peuventêtre réalisés en laboratoire desommeil, mesure de la som-nolence par TILE, et évalua-tion de la vigilance par testsde maintien d’éveil (TME).Les TILE mesurent la latenced’endormissement lors decinq tests successifs durant30 minutes, répartis sur lajournée, alors que le patient,appareillé par polysomno-graphie, est al longé dansl’obscurité et a pour consignede se détendre et de ne pasrésister au sommeil. La laten-ce moyenne est calculée,supérieure 10 minutes, elleest normale, et inférieure à 8minutes elle témoigne dunesomnolence diurne excessi-ve. Les TILE permettent ausside constater l’apparition dusommeil paradoxal, qui signela narcolepsie.Pour les TME, le patient estassis dans un fauteuil confor-table, avec une lumière faibledisposé proche du sol, et sur-tout, il a pour consigne derésister au sommeil à chaquetest, qui dure 40 minutes. Là

encore la latence moyenneest calculée, elle doit êtresupérieure à 30 minutes pourêtre normale. Les TME sontutiles pour répondre aux pro-blèmes médico-légaux quepose la somnolence, notam-ment lorsque le patientconduit pour motif profes-sionnel. Elles ne sont toutefoispas forcément suffisantescomme le montre une étuderécente effectuée chez despatients SAS, chez lesquelsdes tests fonctionnels cogni-tifs et exécutifs pouvaient êtrealtérés alors que les MWTétaient normales.Le test d’Osler représente unealternative intéressante auxTME : moins lourd à mettre enœuvre, car il ne requiert pasde polysomnographie, et n’estréalisé qu’une fois dans lajournée, ses résultats sontfiables et comparables à ceuxde TME.

2.2. Diagnostic étiologique

La polysomnographie est biensûr le premier examen à effec-tuer pour le diagnostic étiolo-gique d’une somnolence rési-duelle, elle pourra d’ailleursêtre prolongée sur 24 heuresen cas de suspicion d’hyper-somnie idiopathique. Les TILEseront utile en cas de doutesur une narcolepsie sousjacente.

L’actimétrie (figure 2), en enre-gistrant les mouvements dupoignet grâce à un accéléro-mètre inclus dans un boîtierpermet d’avoir un reflet durythme veille – sommeil dupatient exploré, sur une pério-de prolongée, et sera utilementcomplétée par un agenda desommeil. Elle est utile pour lediagnostic des hypersomnies,et pour identifier les privationschroniques de sommeil, lesdécalages de phase etc…

Prise en chargethérapeutique

3.1. Education,informationL’éducation du patient et soninformation sont au premierplan de la prise en charge thé-rapeutique.L’éducation vise à améliorerl’observance du patient. Elleporte sur l’utilisation de lamachine, l’utilisation del’humidification, la fixationdu masque, si le patient esttraité par PPC. Elle se faitconjointement avec le presta-taire de service, et est utile-ment complétée par un suiviétroit, au minimum télépho-nique, voire par des outilspédagogiques type vidéo oubrochure.

Figure 1 : Echelle de somnolence d’Epworth. Huit situations de la viecourante sont décrites, en regard desquelles le patient doit coter de0 à 3 le risque qu’il a de s’endormir. Un score supérieur ou égal à11 indique l’existence d’une somnolence diurne excessive.

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PNEUMOLOGIE

Il est crucial aussi d’informerle patient sur les consé-quences médicolégales de lasomnolence, en particulierpour la conduite automobile.Depuis 1997, la somnolenceest identifiée par un arrêtépublié au Journal Officielcomme une contre-indicationà la conduite (classe IV desaffections « pratiques addic-tives – neurologie – psychia-trie »), qu’elle soit « d’originecomportementale, organique,psychiatrique ou iatrogène ».Cet Arrêté a été modifiérécemment, et a introduitheureusement la possibilitéde reprise de la conduite«…un mois après l’évaluationde l’efficacité thérapeutique(pression positive continue,chirurgie, prothèse, drogueséveillantes… », pour unedurée temporaire de un an(Arrête du 21 décembre 2005publié dans le JO du28 décembre 2005, NQREQUS0600620A).

3.2. TraitementLe traitement de la somnolen-ce résiduelle sera étiologique,chaque fois que possible :

adaptation de la ventilationnocturne, prévention/correc-tions des effets indésirablescontribuant à altérer l’obser-vance au traitement, traite-ment des affections associées.En cas de syndrome des

jambes sans repos/mouve-ments périodiques de jambes,les agonistes dopaminer-giques sont recommandés enpremière ligne après avoircorrigé une éventuelle caren-ce ferrique.

Enfin, si malgré toutes cesmesures prises, la somnolen-ce persistai t , i l faut alorsenvisager un trai tementéveillant pharmacologiquepar modafinil (Modiodal®),lequel a obtenu récemmentl’AMM pour le traitement dela somnolence résiduelle dusyndrome d’apnées du som-meil traité depuis fin 2004.Son efficacité y a été prouvéepar plusieurs études, et sonuti l isat ion ne semble pascompromettre l’observance àla ventilation nocturne. Soninstauration se fera à posolo-gies progressives, la posolo-gie moyenne se situant entre200 et 400 mg par jour.

Conclusion

Pour conclure, la somnolen-ce résiduelle après traitementdu SAS n’est pas rare, il fautla rechercher en raison desrisques accidentels qu’ellefait courir, et des problèmesmédico-légaux qu’elle pose.Son diagnostic étiologiquesuppose de réaliser au mini-mum une polysomnographie,complétée par d’autres inves-t igations en fonction del’orientation étiologique.Enfin, le traitement sera étio-logique chaque foi que pos-sible, éventuellement com-plété d’un trai tementéveillant pharmacologiquepar Modiodal en cas de som-nolence persistante. ■

Figure 2 : Actimétrie. La partie (A) de la figure montre l’actimètre, sous forme du boîtier, attaché au poi-gnet non dominant du patient, qui doit le porter 24h sur 24 plusieurs jours d’affilée. La partie (B) de lafigure montre un résultat type, chaque ligne correspond à 48 heures. L’activité y est indiquée par destraits verticaux, dont la hauteur est proportionnelle à l’intensité du mouvement, les périodes de repos(sommeil) correspondent aux périodes sans activité. Sur cet exemple on constate que ce patient somno-lent dort peu (de deux heures, par exemple les deuxième et troisième jours, à six heures, par exemple lequatrième jour) et a des horaires très irréguliers avec un sommeil anarchique.

Figure 3 : Proposition d’arbre diagnostic et thérapeutique devant une somnolence diurne excessive rési-duelle sous traitement du syndrome d’apnées du sommeil. SJSR/MPJ : syndrome des jambes sansrepos/mouvements périodiques de jambes, tt : traitement

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