Troubles de la vigilancemardi 29/01/2008

Livre II - La pratique …

Dr Sebastian PEASE

Service de Réanimation

Hôpital BEAUJON

sebastian.pease@bjn.aphp.fr

Anamnèse +++

Antécédents du patient : diabète sucré, épilepsie, maladie psychiatrique, voyages récents

Traitement en cours : insuline, ADO, psychotropes, morphiniques …

Circonstance de découverte du patient : intoxication médicamenteuse, salle de bain ou chauffage (CO), incendie en milieu confiné (CN)

Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC récente, céphalée ictale préalable, douleurs abdominales

Examen clinique

Température Examen cutané corps entier Examen pupillaire Réflexes du tronc cérébral Raideur méningée Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit inguéale Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy ROT RCP

Traitement en urgence

Prise en charge en urgence en milieu de réanimation pour intubation trachéale et ventilation mécanique

En attendant :• Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2• Liberté des Voies Aériennes Supérieures• Mise en Position Latérale de Sécurité• Oxygénothérapie au masque facial• Eliminer une hypoglycémie +++• Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura fulminans• Traitement de crises convulsives répétées (BZD)• Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines (flumazenil) ou

aux morphiniques (naloxone)

Examens complémentaires

1. Tomodensitométrie Cérébrale2. Etude LCR par Ponction Lombaire3. Électroencéphalogramme4. Imagerie Cérébrale par Résonance

Magnétique

Examens complémentairesGazométrie artérielleIonogramme sanguin, urée, créatinineRecherche toxique : éthanol, benzodiazépines,

barbituriques, antidépresseurs tricycliquesAutres :morphiniques

monoxyde de carbone

ammoniémie

corps cétonique urinaires

précurseurs des porphyrines

Traitement étiologique1. Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome extra-dural,

hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë)

2. Traitement d’un oedéme cérébral : mannitol (si tumoral = corticothérapie en +)

3. Correction d’un trouble métabolique

4. Traitement d’un état de mal épileptique

5. Antibiothérapie probabiliste d’une méningite ou méningo-encéphalite

6. Traitement antidote d’une intoxication :CO = O2 (hyperbare)

CN = hydroxycobalamine

Morphine = naloxone

BZD = flumazenil

Cas Clinique n°1

Accident de la circulation : piéton renversé par VL

Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR.

Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

Examen neurologique

Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite

Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

Questions Existe-t’il un signe de localisation ? Quel est le score de ce patient sur l’échelle de

Glasgow ?

Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche)

E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15

(on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)

Mise en condition ?

Oxygénothérapie Traitement anti-oedémateux cérébral

(mannitol) Intubation trachéale et ventilation

mécanique

Examens complémentaires ?

TDM cérébrale sans injection TDM du rachis cervical en même temps(tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise médullaire grave :

5 à 10 % des cas)

Résultats

Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal

Quel est le traitement spécifique à proposer ?

Évacuation neuro-chirurgicale

Cas Clinique n° 2

Homme 27 ans, toxicomane connu Amené aux urgences pour coma par SP Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur,

grogne, localise la douleur SpO2 90 % en air ambiant Pupilles en myosis VS, bradypnéique

Questions

Existe-t’il un signe localisation ? Quel orientation diagnostique vous permet l’examen

des pupilles et la bradypnée ?

NON

Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne)

Quel test diagnostic ?

Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)

Suite des questions

Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » …

Avez-vous une idée du niveau d’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

Réponse

Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : c’est de la cuisine …

Cas Clinique n°3

Femme de 51 an DID connu Malaise au centre commercial à 11 h Agité, tachycarde, en sueurs,

monoplégie du membre inférieur gauche

Amené aux urgences par SP

A l’admission aux urgences

Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

Questions

Score de Glasgow ? E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

Quel test diagnostic ?

Glucose IV 30 % Réveil rapide et complet

Cas Clinique n°4

Homme de 45 ans Découvert par SP suite ouverture de

porte pour personne ne répondant pas aux appels

Renfort SMUR pour personne inconsciente

Examen neurologique

Inconscient, calme Pupilles intermédiaires, réactive, pas d’ouverture des yeux à la

douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée Raideur de nuque

Questions

Score de Glasgow ? E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 Quelle orientation diagnostique procure

la raideur méningée ? Méningite ou hémorragie méningée

Citez deux éléments de l’examen clinique à rechercher

Température : fièvre ? Examen cutané : purpura

Réponse

T° 37,6 °C Pas de purpura Quelle est votre hypothèse diagnostique

? Hémorragie méningée Quel est l’examen complémentaire qui

confirmera cette hypothèse ? TDM cérébrale

Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …)

Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique

Transport médicalisé pour TDM

Cas Clinique n°5

Vous êtes toujours de garde aux urgences …

Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller …

Romain aime beaucoup les bonbons ..

Examen neurologique

Garçon de 4 ans Coma calme, pupilles

intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura

…

La suite …

A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit …

Valium® pour ses insomnies

Quel test diagnostic ?

Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®)

Gagné !

Cas Clinique n°6

Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR.

A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave.

Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

Quand tout à coup …

Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner …

Intoxication au CO

La suite …

A. Vous restez dans la cave ?

B. Vous quittez tout de suite la cave ?

C. Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

Suite et fin

Evacuation immédiate Oxygénothérapie normobare Transport médicalisé en caisson

hyperbare

Cas Clinique n°7

Appel SMUR pour coma à domicile Fille de 17 ans, sans ATCD Sortie en boîte de nuit la veille Sa mère n’arrive pas à la réveiller le

lendemain matin

Examen clinique

Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

Citer deux éléments que vous allez rechercher à l’examen clinique

Raideur méningéeOUI PurpuraOUI

Quel est votre diagnostic ?

Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans

Quel traitement réalisez-vous immédiatement ?

Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G

(Claforan® ou Rocéphine®)

En plus …

Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale

Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat

Déclaration obligatoire DDASS

En réanimation

On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR

Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ?

1. Signe de localisation

2. HTIC avérée (TDM, mesure de PIC)

3. Coagulopathie