tulang
DESCRIPTION
TULANG. OLEH : Dr. Sylvia Rahman, Sp. Rad. SISTEMA NEURO MUSKULOSKE LETAL. Neuro Muskulus Tulang atau skeletal meliputi : tulang pendek /vertebra, jari tangan dan kaki, tulang pipih /cranium, tulang panjang / extremitas atas dan bawah Sendi merupakan susunan dari muskulus dan tulang. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TULANG
OLEH :Dr. Sylvia Rahman, Sp.
Rad
SISTEMA SISTEMA NEURONEUROMUSKULOSKEMUSKULOSKELETAL
1.1. NeuroNeuro
2.2. Muskulus Muskulus
3.3. Tulang atau skeletal meliputi: tulang Tulang atau skeletal meliputi: tulang pendek/vertebra, jari tangan dan kaki, tulang pendek/vertebra, jari tangan dan kaki, tulang pipih/cranium, tulang panjang/extremitas atas pipih/cranium, tulang panjang/extremitas atas dan bawahdan bawah
4.4. Sendi merupakan susunan dari muskulus dan Sendi merupakan susunan dari muskulus dan tulangtulang
Neural: sistema syaraf Muskulus: sekumpulan jaringan otot (muskulus),
terdiri dari:
a. Muskulus fusiformis
b. Muskulus biceps
c. Muskulus biventer
d. Muskulus planus
e. Muskulus intersectus
f. Muskulus semipennatus
g. Muskulus pennatus Skeletal: kerangka tempat muskulus melekat
(insertio, origo)
Komponen Muskuloskeletal
Komposisi tulang:
20% air, 30% bahan organik, 45% in
organik
Organik terutama protein
In organik: 85% Ca phospat dan 10,5%
Ca carbonat radio opaq pada
tulang
TULANG
Osteoclast Osteoblast
(Bone Resorption) (Production)
Normal :
Struktur Tulang
Sel-sel pembentuk tulang
Osteoblast sel-sel tulang yang imatur
Osteocyte pembentukan tulang,
pemeliharaan matriks dan homeostasis
kalsium
Osteoklas bertanggung jawab untuk
resorpsi tulang
Osteopenia:
Osteoclast >/N Osteoblast N/<
Osteoclast </N Osteoblast N/<
Osteoclast terjadi penurunan Mineralisasi
Tumor tulang:
Pemeriksaan radiologi penting
D/ pasti PA (tergantung biopsi)
Beberapa Radiologi ex: osteochondroma
Kerjasama klinisi/ PA / Radiologi
Vertebral body Normal OsteoporosisOsteoporosis
ANATOMI RADIOLOGIANATOMI RADIOLOGI
1.1. Articular cartilageArticular cartilage
2.2. Subarticular of epiphyseSubarticular of epiphyse
3.3. EpiphysisEpiphysis
4.4. Epiphyseal lineEpiphyseal line
5.5. MetaphysisMetaphysis
6.6. DiaphysisDiaphysis
3.2.1.
4.
5.
6.
Pada anak:
Tulang panjang: epifise, metafise, diafise
Pada bayi:
Epifise ossifikasi (-) tidak terlihat
Tulang terdiri dari 3 komponen, yaitu:
Kortex
Spongiosa
Periost
Yang terlihat pada roentgen: korteks dan
spongiosa
Radang/neoplasma periost (iritasi) dan
terangkat reaksi periosteeal
Gambaran reaksi periosteal:
Lamelar
Sun ray appearance
Renda (irregular)
Pada pemeriksaan tulang, harus diperhatikan:
Besar tulang
Bentuk tulang
Kontur tulang
Densitas tulang
Korteks
Spongiosa
Reaksi periosteal
Jaringan lunak di sekitar tulang
Pembengkakan
Perkapuran
Penulangan
DIAGNOSTIK MUSKULOSKELETAL
1.1. Foto polos konvensionalFoto polos konvensional2.2. Radiography digitalRadiography digital3.3. Tomography konvensionalTomography konvensional4.4. Skintigrafi tulang (Bone Scintigraphy)Skintigrafi tulang (Bone Scintigraphy)5.5. Computerized tomography (CT-Scan)Computerized tomography (CT-Scan)6.6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging (MRI)7.7. Ultrasonography (USG)Ultrasonography (USG)
Tumor ganas: primer (±1%) dan sekunder (metastasis)
Primer
Usia: 15-20 tahun
Usia: > 40 tahun
Yang dinilai:
Umur penderita
Soliter/multipel terutama: soliter
Bagian tulang yang dikenai
Kelainan yang tampak:
- Destruksi, reaksi periosteal, ossifikasi
- Jaringan lunak sekitar
Batas lesi
Jinak Ganas
Batas tegas Batas tak tegas
Kortex menipis Destruksi
Rx. Periosteal (-) Rx. Periosteal (+)
Jenis-jenis Reaksi Periosteal
Membedakan tumor ganas & jinak
Destruksi korteks Reaksi periosteal Orientasi / aksis lesi Zona transisi
Zona transisi
Zona transisi sempit
batas yang tajam dan well-defined dan
merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang
lambat.
Zona transisi lebar
batas yang ill-defined dengan zona transisi yang
luas merupakan sebuah tanda pertumbuhan
yang agresif.
Pola destruksi tulang
Geografik Batas yang tegas dan tajam. Proses yang kurang agresif,
pertumbuhan yang lebih lambat, dan jinak. Zona transisi
sempit.
Moth-eaten Batas compang-camping. Pertumbuhan yang cepat.
Probabilitas tinggi malignansi.
Permeatif Lesi Ill-defined dengan gambaran ‘worm-holes’. Menyebar
melewati sumsum tulang. Zona transisi lebar. Lesi agresif
keganasan round cell.
Metastasis pada tulang
Yang paling sering:
Pelvis Columna vertebrae
Iga Femur
Humerus Proksimal
Tengkorak
Distribusi sesuai sumsum tulang merah
Metastasis jarang:
Tulang distal
Sendi siku
Sendi lutut
Gambaran radiologiGambaran radiologi
•OsteolitikOsteolitik
•OeteoblastikOeteoblastik
•CampuranCampuran
Lokasi / lesi tumor pada tulang
Tumor tulang :
Benigna
Malignant
Metastase
Primary soft tissue VS primary bone tumor
Tumor ganas yang sering
metastasis
a.Ca mamae:
2/3 ke tulang
Osteolitik
10% osteoblast
10% mixed
b.Ca prostat: osteoblastik
c.Ca paru: osteolitik
d.Ca ginjal: soliter dan osteolitik
Pemeriksaan radiologik pemeriksaan yang penting
dalam usaha menegakkan diagnosis tumor tulang.
Pemeriksaan radiologi diawali foto konvensional
Menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan
sekitar pemeriksaan CT scan atau MRI.
Pemeriksaan skening nuklir adanya metastasis .
Diagnosis pasti didasarkan pada hasil pemeriksaan
patologi anatomik.
Penentuan diagnosis tumor tulang kerjasama yang baik
antara ahli klinis, ahli patologi anatomis dan ahli radiologi.
Foto polos
Foto polos tulang memberikan gambaran tentang:
Lokasi lesi
Soliter atau multiple
Jenis tulang yang terkena
Sifat-sifat tumor
Batas
Uniform atau bervariasi, menyebabkan destruksi,
memberikan reaksi pada periosteum, jaringan lunak di
sekitarnya terinfiltrasi.
Sifat lesi
Tulang
Tumor ganas primer: 30% Tumor ganas tulang sekunder: 70 %
Lokasi Tumor Tulang Potongan Longitudinal
TUMOR JINAK
Macam-macam tumor jinak/benigna:
Chondroma
Osteochondroma
Kondroblastoma
Kondromiksoid fibroma
Osteoma dan osteoid osteoma
Simple bone cyst
Aneurisma bone cyst
Giant cell tumor
Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC
CHONDROMA
50% phalang (40% tangan dan 10% kaki)
Lesi radiolusen bintik-bintik kecil
Kalsifikasi (perkapuran)
Gambaran radiologi
Radiolusen dan batas tegas
Kadang-kadang pelebaran tulang korteks
tipis
(expansi)
Bila cepat besar dan sakit degenerasi
ganas
OSTEOCHONDROMA
•Tulang panjang lutut
•Tumbuh dari metastase
•Solier/ multipel diaphyseal aclasia
•Bisa malignant: 1% soliter dan 10%
multipel
Gambaran radiologi:
•Tumbuh menjauhi sumbu axis tulang
•Bertangkai/ penonjolan tulang
•Kortex dan spongiosa tulang normal
KONDROBLASTOMA
Sakit pada sendi pada epifise berhubungan
dengan
lempeng epifise
Gambaran radiologi:
Bayangan radiolusen
Bentuk bundar
Batas tegas
Kadang-kadang tepi sklerotik
Kalsifikasi (±50%)
Giant cell tumor
Abses brodie
Tuberkulosis tulang
KONDROMIKSOID FIBROMA
Anak-anak dan dewasa muda
Tulang panjang: metafise dan eksentrik
Paling sering: lutut
Gambaran radiologi:
Radiolusen, metafise
Eksentrik, batas tegas, kadang-kadang tepi
sklerotik
Kortex tipis (ok: ekspansi)
Reaksi periosteal (-)
Kadang-kadang soap bubble
Dd/ - GCT
- Aneurisma Bone Cyst
OSTEOMA
Jarang
Terdiri dari: tulang yang berdiferensiasi
baik
Lokasi: kalvarium dan sinus paranasal
Gambaran radiologi:
Bayangan opaq, bundar, batas tegas
Kecil, berasal dari kortex
OSTEOID OSTEOMA
Radiolusent dan nidus yang dens
Didahului dengan rasa nyeri yang intermitten
(bulan –
minggu
SIMPLE BONE CYST
Kista trulang (bukan neoplasma)
Soliter
Lokasi: metafise proksimal humerus, tibia,
femur
Etiologi: tidak diketahui
Gambaran radiologi:
Radiolusen pada tulang
Batas tegas
Tepi sklerotik
Kortex tipis menggembung keluar
ANEURISMA BONE CYST
Bukan neoplasma
Etiologi pasti tidak diketahui diduga oleh
karena:
gangguan sirkulasi darah
Usia: 5-20 tahun (±70%)Gambaran radiologi
Daerah radiolusen
Kortex sangat tipis menggembung
keluar
Batas lesi tegas sklerotik
Mirip dengan: Giant cell tumor
GIANT CELL TUMOR
Usia dewasa (30-45 tahun)
Setelah fusi tulang
Gambaran radiologis:
Radiolusen (ujung tulang panjang)
Batas tak tegas/ tegas
Meluas ke periartikuler (sendi (-))
Lesi ekspansif
Reaksi periosteal (-)
Kortex tipis
Bersepta-septa soap bubble
Giant Cell Tumor
80% jinak, 20% ganas Sinonim: osteoclastoma Insiden: 5 – 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang
jinak Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki –
laki Usia: 20 – 40 th Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus
proksimal (os sacrum 8%)
Lokasi yang sering:
Distal femur, radius
Proximal tibia
Dapat juga: ganas
(ekspansif, cepat dan zona transisi luas)
Grading
Grading secara histologik
Tingkat 1: Anaplasia sangat minimal
Tingkat 2: Anaplasia dengan tingkat
Tingkat 3: Anaplasia yang hebat
Grading secara
Tingkat 1: Pertumbuhan dan metastasis tumor lambat
Tingkat 2: pertumbuhan tumor cepat dan metastasis antara
11-50% dalam 5 tahun
Tingkat 3: Pertumbuhan sangat cepat, dalam 5 tahun lebih
50% sudah bermetastasis
Staging
Staging secara klinis
Staging operasi, kriteria ditentukan atas:
Grading operasi
G0 benign lesion
G1 low grade malignant lesion
G2 high grade malignant lesion
Lokasi operasi
T0 lesi jinak, intrakapsuler, intrakompartemen
T1 lesi intrakompartemen
T2 lesi ekstrakompartemen
Ekstensi
M0 belum terdapat metastasis
M1 sudah terdapat metastasis5
Enneking System untuk Staging Operasi pada Tumor Ganas Tulang dan Jaringan LunakStage Grade Site Metastasis
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
III G1 or G2 T1 or T2 M1
TUMOR GANAS
OSTEOSARKOMA Tumor ganas primer yang paling
sering Prognosa buruk Usia: 10-25 tahun Lokasi yang paling sering:
- Distal femur- Proximal tibia- Proximal humerus- Pelvis
Metafise cepat (homogen) paru Pria > wanita
Epidemiologi
Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun.
75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional,
25 % adalah osteosarkoma jenis varian. Osteosarkoma konvensional lebih
sering muncul pada Afrika Amerika daripada kaukasian.
Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria
Klasifikasi
Manifestasi klinik
Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak Pemeriksaan :
- pembengkakan lokal dan nyeri tekan disamping sendi. - Ukuran tumor dan derajat bengkak bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman lokasinya, berbatas tidak tegas.
Gambaran radiologi: Destruksi tulang (dari
medulla) Radiolusen (litik) / Mixed Batas tak tegas Reaksi periosteal
- Lamelar- Sun ray appearance
Segitiga Codman Meluas ke soft tissue Stadium awal DD/: Osteomyelitis
Reaksi periosteal perpendicular. (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atau hair-on-end (panah). (b). Diagram menunjukkan reaksi periosteal radial atau sunburst (panah). (c) Radiograf anteroposterior pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan reaksi periosteal perpendicular pada bagian proksimal femur
1. X-Ray tulang
Segitiga Codman. (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuk sudut dengan korteks. (b) Radiograf lateral pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan peniggian periosteum yang membentuk segitiga Codman (panah panjang). Perhatikan pembentukan tulang baru yang diinduksi tumor
X-Ray tulang :dibuat untuk mengetahui, apakah tumor sudah bermetastasis ke paru-paru atau belum bermetastasis sama sekali
SARKOMA EWING = MALIGNANT ROUND-CELL TUMOR
Usia: 5-15 tahun ( 5-30 tahun)Wanita > priaDiafiseLokasi yang sering: femur dan tulang-tulang
yang pipih (iga dan pelvis)
MetastasisCepat dan hematogen paru-paru dan tulang-
tulang lainnya
Mirip tumor primerRadiosensitif tidak kurabel
Ewing Sarkoma
Sinonim : Endothelioma tulang Endothelial myeloma
Insiden: 7 % dari seluruh tumor tulang primer. Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma,
chondro sarcoma) Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th
Perbandingan pria dan wanita 2 : 1 Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED
meningkat) Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia,
tibula)
Gambaran radiologi: Lesi permeatif di diafise Reaksi periost onion skin Fraktur patologis 5 % Tumor tulang yang sering metastase ke tulang
dibandingkan tumor tulang lain
Gambaran radiologis:
Lesi destruktif, infiltratif awal medula
radiolusen
Reaksi periosteal garis berlapis-lapis
(Onion peel appearance)
Cepat membesar, kaya vaskular
Soft tissue swelling >> (beberapa
minggu)
Ewing Sarcoma
Ewing’s sarcoma melibatkan femur proksimal. Tampak gambaran lesi lisis tulang dan reaksi periosteal.
Ewing’s sarcoma melibatkan femur proksimal. Tampak gambaran lesi lisis tulang dan reaksi periosteal.
FIBROSARCOMA
Wanita > pria
Usia: 20-80 tahun
Distal tulang panjang
Berasal dari sel spindle
Sulit dibedakan:
osteosarkoma
Radiologik Lesi destruksi medular (litik) eksentris Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari
tulang Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang Menjalar ke sistem limfatik
Multiple Myeloma
Paling sering diantara tumor tulang ganas 75%, usia antara 50 – 70 th, laki – laki lebih tinggi 2
: 1 Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula Fraktur patologi sering terjadi
Radiologik Bone scan lesi “cold area” Osteoporosis Punched out lesion Vertebra plana Rain drop skull
Metastase Tulang
Sering metastase tulang dari keganasan organ lain Tumor otak, karsinoma sel basal jarang metastase
ke tulang, selain itu mempunyai potensi metastase ke tulang
Insiden 70% metastase tulang 30% tumor ganas tulang 80% metastase tulang berasal dari payudara,
prostat, paru dan ginjal Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60% prostat,
25% paru Usia diatas 40 th Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur
Aspek Radioterapi pada tumor tulang primer malignantYang sering :- Osteosarcoma- Ewing Sarcoma- Chondrosarkoma
Metastase tulang dapat melalui:
a. Langsung ekstensi dari tumorb. Sistem limfatikc. Hematogen (tersering)
Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak ada hubungan dengan aktifitas osteoclast
Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal osteoid terhadap tumor.
Lesi campuran
Gambaran radiologi : 80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial,
terutama tulang belakang dan pelvis) selain itu di iga, kepala, femur, humerus
Jarang distal genu dan cubiti Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan
struktur trabekula 75% bersifat litik berupa moutheaten atau permeatif
15% osteoblastik, difus 10% lesi berupa soliter
Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat, biasanya berasal keganasan ginjal dan tiroid
Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai tempat metastase
Metastase tangan berasal dari karsinoma bronchogenik berupa ekstensif osteolisis
Secara klasik, untuk terapi tumor, termasuk tumor tulang yaitu :- Operasi- Radiasi dan kemoterapi- Bisa sendiri-sendiri atau kombinasi
Tumor tulang sebenarnya tergolong radioresisten, perlu dosis radiasi yang besar dibandingkan dengan tumor yang radiosensitif
Terapi radiasi tumor tulang mendahului amputasi, mempunyai 5 YSR lebih tinggi daripada amputasi saja
Pada osteosarcoma :- Penderita membutuhkan terapi operatif berupa amputasi. - Selain terapi operatif pada penderita diperukan terapi adjuvant berupa pemberian kemoterapi dan radioterapi
Pada Ewing sarcoma :- Sensitif terhadap radioterapi tetapi tidak curable- Kemoterapi lebih efektif daripada radioterapi
Terbaik :- Kombinasi kemoterapi pre operasi + eksisi luas (amputasi)- Radioterapi dan eksisi lokal- Kemoterapi selama satu tahun
Amputasi sebaiknya dihindari bila ditemukan metastasis di paru
Dosis radiasi untuk tumor primer sekitar 70 – 80 Gray.
Untuk tumor sekunder dapat diberikan dosis 30 – 45 Gray